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PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS OHIGGINS

ONICOMICOSIS: CLINICA Y TRATAMIENTO EN PACIENTES ADULTOS

APROBADO POR:

CIRA

RESOLUCION N: 486 /22-Febrero de 2012.-

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I. GRUPO DE TRABAJO:

Nancy Leiva Contardo Carmen Gloria Gonzlez Fuentes Paulina Aros Garay Mario Quintanilla M. Cristin Vera Leyton

Dermatloga Dermatloga Univ. de Chile Asesora G.Hospitalaria Asesor Asesor

Hospital Regional Univ. de Chile R.M DSS OHiggins DSS OHiggins DSS OHiggins

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II. OBJETIVOS Definir pautas de tratamiento para la infeccin por hongos de las uas de manos y pies (Onicomicosis) en los diferentes niveles de complejidad de atencin en salud. Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de atencin en salud. Definir mecanismo de resolucin de contingencias y controversias clnicas. III. ALCANCE Este documento debe ser aplicado en todos los establecimientos de la red pblica de salud de la regin de OHiggins.

IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO: Mdicos que trabajan en los establecimientos de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS. OHiggins.

V. DEFINICIN La onicomicosis es la infeccin de las uas por cualquier hongo (Dermatofitos, Cndida y Mohos). Corresponde a la patologa ungueal ms frecuente (constituye el 20 al 50% de las onicopatas). Puede ser causada por diferentes agentes, siendo los dermatofitos del gnero Trychophyton los ms frecuentes (90% de los casos). El concepto actual es que la onicomicosis corresponde una infeccin crnica de difcil tratamiento, ya que la ua constituye una fuente endgena de reinfeccin. La infeccin generalmente se inicia en el borde libre de la ua (hiponiquio), desde donde se extiende hacia proximal determinando cambios visibles al examen fsico. Sin embargo, la naturaleza asintomtica de esta patologa, genera que en un gran nmero de casos la consulta sea tarda, lo que permite la progresin de la onicomicosis junto con cambios importantes del aparato ungueal.

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VI. EPIDEMIOLOGIA Las La epidemiologa de la Onicomicosis es variable. Constituye una patologa infrecuente en poblacin infantil. Por el contrario, en adultos, la prevalencia puede variar entre el 2 a 13 %, siendo ms frecuente en hombres. Entre el 70 a 80% de los casos se afectan las uas de los pies, siendo ms frecuente en el 1 y 5 ortejo. Las uas de las manos se afectan en menor medida (27%), siendo infrecuente la infeccin concomitante de manos y pies (3%). No es infrecuente que la onicomicosis se asocia a otras micosis superficiales, en especial a Tia pedis. VII. ETIOLOGA El organismo aislado con mayor frecuencia es el Trychophyton rubrum (85%), seguido por Trychophyton mentagrophytes. Menos del 10% de las onicomicosis son causadas por hongos del gnero levadura y hongos no dermatofitos. VIII. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO En su mayora las onicomicosis son asintomticas, por lo que el paciente consulta principalmente por razones cosmticas. Por lo tanto la anamnesis debe ir dirigida a pesquisar factores de riesgo, tales como: Uso de calzado oclusivo Humedad Inmunosupresin Enfermedad vascular perifrica Diabetes Se debe preguntar dirigidamente por el uso tratamientos previos (orales como tpicos) y consignar todos los medicamentos que el paciente est utilizando (para evaluar una posible interaccin medicamentosa con antimicticos). Clnicamente las onicomicosis se presentan de 4 formas: 1. Subungueal Distal. Forma ms frecuente. Se presenta como manchas blancas, amarillas o cafs en regin distal de la ua, desde donde avanza hacia proximal. Generalmente se observa hiperqueratosis, dando el aspecto de una ua gruesa, pero quebradiza.

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2. Proximal Subungueal. En este caso, los hongos penetran desde el pliegue proximal de la ua, manifestndose como leuconiquia (ua blanca) que crece desde la cutcula hacia distal. 3. Blanca Superficial. Buen pronstico. Se observa leuconiquia o manchas blancas bien delimitadas de aspecto rugoso, en la superficie de la ua. 4. Distrfica total. Alteracin completa de la ua tanto en su arquitectura como grosor, uas que se rompen y desmoronan.

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Si bien, las onicomicosis constituyen las onicopatas ms frecuentes, existen una serie de diagnsticos diferenciales entre los cuales se incluyen algunas enfermedades sistmicas. Dentro de los diagnsticos diferenciales deben incluirse: Psoriasis ungueal Liquen ruber plano Dermatitis crnica Acrodermatitis enteroptica Hipertiroidismo Exostosis subungueal Genodermatosis Onicotilomanias Onicogrifosis X. NIVEL DE ATENCION: 1. TRATAMIENTO NIVEL PRIMARIO: 1.1. Ingresos: Primario, a travs del ingreso de APS Secundario: Derivacin desde los diferentes Servicios Clnicos. 1.2. Criterios Diagnsticos: Examen fsico compatible ms micolgico y/o cultivo de hongos positivo(s).

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: 30-12-13 Prxima Reunin:Abril/2012 1.3. Exmenes a solicitar en caso de sospecha de Onicomicosis: Micolgico directo y Cultivo de hongos (medios agar dextrosa de Sabouraud y agar micosel) * Hemograma Pruebas Hepticas

*El resultado de los exmenes depender de la calidad de la muestra y experiencia del observador. El resultado del cultivo de hongos demora en promedio 30 das. 1.4. Procedimiento Clnico: Se debe informar al paciente de la sospecha diagnstica que se tiene y solicitar los exmenes sealados en el punto 1.3. Si se confirma la sospecha clnica con los exmenes microbiolgicos en un paciente con Hemograma y pruebas hepticas basales NORMALES y que NO cumple con ninguno de los criterios enumerados en el punto 1.6, puede iniciarse tratamiento descrito en las pautas. 1.5 Tratamiento: Existen una serie de factores a considerar antes de iniciar una terapia para onicomicosis tales como: agente causal, enfermedades concomitantes del paciente, posibles interacciones medicamentosas, consumo excesivo de alcohol, efectos adversos de los medicamentos antifngicos, edad del paciente, probabilidad de cumplimiento y seguimiento con exmenes de laboratorio, extensin y gravedad de la enfermedad. -Tratamiento tpico. Debe ser considerado como concomitante a la terapia sistmica. El uso de cremas y lacas constituye un coadyuvante al tratamiento sistmico, reservando su uso como monoterapia slo en aquellos pacientes en quienes est contraindicada la terapia oral. Lacas: Ciclopiroxolamina 8%: Uso 1 vez al da por mnimo 4 meses o hasta mejora clnica Amorolfina 5%: Uso 1 vez por semana por 6 meses en uas de manos y 9 meses en uas de pies.

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Cremas: El uso de cremas se encuentra desaconsejado debido a su baja penetracin en la ua. Pueden ser utilizadas una vez terminado el tratamiento para evitar recidivas. -Tratamiento Sistmico. Terbinafina. Es el agente ms efectivo contra dermatofitos y el nico antimictico oral con efecto fungicida, logrando una cura micolgica en el 76% de los casos. Altamente lipoflica y con excelente penetracin en la ua, logra mantener niveles teraputicos por 2-3 semanas posterior a la suspensin. Puede administrarse 1 vez al da con o sin alimentos. Presentacin: Comprimidos de 250 mg por 28 30 comprimidos. Dosificacin: 250 mg al da por 6 semanas en onicomicosis de manos y 12 semanas en onicomicosis de pies. Monitorizacin de tratamiento: -Hemograma y pruebas hepticas basales: En caso de presentar alteraciones en exmenes basales, NO se debe iniciar la terapia, debiendo derivarse el paciente los especialistas correspondientes. -Control entre las 4-6 semanas de tratamiento con pruebas hepticas: En caso de alteracin de pruebas hepticas con el tratamiento oral, este debe ser SUSPENDIDO, independiente del valor de las transaminasas. Se debe controlar con nuevas pruebas hepticas, las que de resultar nuevamente alteradas, se recomienda evaluacin por Gastroenterologa para estudio de hepatopata y a Dermatologa para definir alternativas de tratamiento. En caso de normalizacin de pruebas hepticas, derivar el paciente a Dermatologa para definir alternativas de tratamiento. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, antecedentes de enfermedad heptica, clearence de creatinina <50ml/min, hipersensibilidad a la droga.

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Interacciones: Terfinafina presenta interacciones con los siguientes medicamentos: Antidepresivos tricclicos, Tramadol, Barbitricos, Tamoxifeno, Saccharomyces boulardii, Codena, Ciproterona, Ciclosporina, Nebivolol, Rifampicina, Cimetidina, Valerato de estradiol, etc. Efectos adversos: >10%: cefalea 1-10%: Rash, fiebre, diarrea, vmito, dispepsia, nauseas, alteraciones del gusto, dolor abdominal, alteraciones de pruebas hepticas, tos, linfocitopenia. <1%: Pancreatitis, anafilaxia, falla heptica, rabdomiolisis, Steven Johnson, Necrolisis epidrmica txica, exacerbacin psoriasis, trombocitopenia, disminucin agudeza visual. Fluconazol: Agente fungisttico (no fungicida), metabolizado por el sistema de Citocromo P450 (lo que determina que presente importantes interacciones medicamentosas), excretado en el 90% por la orina y slo 2% por las heces, debiendo por tanto ajustarse la dosis por clearence de creatinina, no siendo afectada su absorcin por las comidas. Actualmente, NO se encuentra aprobado para el tratamiento de Onicomicosis en Estados Unidos. Las tasas de curacin de onicomicosis con Fluconazol son inferiores a Terbinafina, por lo tanto se desaconseja su utilizacin a nivel de atencin primaria. Debido a su naturaleza hidroflica (no se acumula en la ua), se debe mantener el tratamiento por periodos prolongados de 6 a 9 meses. Dosificacin: 150 mg. de Fluconazol semanal por 6 a 12 meses. Monitorizacin: Control con pruebas hepticas y Hemograma antes de iniciar tratamiento. Luego se deben realizar controles peridicos de pruebas hepticas, mensual por los primeros 3 meses, luego cada 3 meses. En caso de presentar el paciente alteraciones basales o durante el seguimiento en sus exmenes de laboratorio, se debe suspender tratamiento y derivar a especialista. 7 UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS

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Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal, alteraciones hepticas, interaccin de medicamentos (en especial Clopidogrel, Quetiapina y Cisaprida). Interacciones: Benzodiazepinas, budesonida, antagonistas del Calcio, carbamazepina, carvedilol, ciprofloxacino, clopidogrel, cisaprida, colchicina, ciclosporina, estatinas, macrlidos, fenotoina, inhibidores de proteasa, quetiapina, rifampicina, entre otros. Efectos Adversos: Existen menos estudios que determinan la real incidencia de efectos secundarios a Fluconazol. Sin embargo, se describen: -Cardiovascular: Angioedema, Arritmias (prolonga QT) -Nervioso: 2-13% cefaleas, vrtigo. -Metablico: Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, Hipokalemia. -Hematolgico: Leucopenia y Trombocitopenia. -Gastrointestinal: nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, hepatitis, colestasia, ictericia, elevacin de las transaminasas, falla heptica. -Dermatolgico: Dermatitis exfoliativa -Signos de mal pronstico para tratamiento de Onicomicosis: Existen una serie de hallazgos en la anamnesis y examen fsico que confieren a la onicomicosis mal pronstico al tratamiento convencional. -Compromiso >50% de la ua o hiperquetatosis >2mm. -Compromiso lateral significativo. -Distrfica total -Ms de 1 agente infeccioso involucrado -Inmunosuprimidos o pacientes con alteraciones de la circulacin perifrica. 1.6 Criterio o Condiciones de referencia a especialidad.

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: 30-12-13 Prxima Reunin:Abril/2012 -Paciente con sospecha clnica de onicomicosis con exmenes micolgicos negativos. -Paciente con alteracin basal de exmenes de laboratorio. -Paciente con pruebas hepticas alteradas durante el seguimiento (ver seccin 1.5). -Paciente con antecedentes de enfermedad renal o heptica. -Paciente con polifarmacia que incluya medicamentos que interactan con Terbinafina. -Mala respuesta al tratamiento (habindose completado en los tiempos descritos en el punto 1.5) -Recidiva -Onicomicosis por agentes No Dermatofitos. -Presencia signos de mal pronstico

2. TRATAMIENTO NIVEL SECUNDARIO: 2.1. Procedimiento Clnico: Se analizar caso a caso, para determinar el tratamiento a seguir. El cual puede incluir uso de otros antimicticos sistmicos, combinacin de tratamientos, terapia en pulsos, tratamiento quirrgico (onisectoma parcial/total) y avulsin qumica. 2.2. Criterios De Alta: -Paciente que completa tratamiento con 100% ausencia de signos clnicos (no repetir micolgico) o paciente con micolgico negativo ms cambios ungueales <10%.-

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CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIN DERMATOLOGA REGIN OHIGGINS

DSS. OHIGGINS - REFERENCIA DERMATOLOGA
Microrea Sn. Fernando H. San Fernando Microrea Cachapoal Hospital R. Rgua.

Microrea Sta. Cruz H. Santa Cruz H. Litueche H. Marchigue H. Pichilemu H. Lolol

C. Litueche C. Lolol C. Pumasnque C. Sta. Cruz C. Chpica C. Peralillo C. Paredones C. Navidad C. La Estrella C. Palmilla C. Pichilemu

Microrea C. de la Fruta H. Rengo

H. Nancagua H. Chimbarongo

H. Graneros H. Conco

H. San Vicecente H. Peumo H. Pichidegua

C. Requnoa C. Olivar Mediana Complejidad C. Lo Miranda C. Doihue C. Nancagua (2)C. San Fdo. C. Chimbarongo C. Placilla (6)C. Rgua C. Coltauco C. Machal C. Codegua C. Mostazal

MUNICIPALIDADES

Baja Complejidad

Alta Complejidad
C. Pichidegua C. Peumo (2) C. Malloa (2)C. Rengo C. Quinta Tilcoco C. Las Cabras C. San Vicente

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ELABORADO POR:

NOMBRE

CARGO Matrona DSS OHiggins Odontlogo DSS OHiggins

FIRMA

Paulina Aros Garay

Mario Quintanilla Muoz

Cristin Vera Leyton

Psiclogo DSS OHiggins

REVISADO POR: NOMBRE Carlos Herrera Soto Hctor Muoz Arancibia M Anglica Moreno Muoz CARGO Jefe Unidad de Programas y Protocolos Director APS Sub-Director Mdico

FIRMA

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APROBADO POR: NOMBRE Cristin Gabella Petridis M Anglica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Mantelli Franulic CARGO Director DSS OHiggins Subdirector Mdico DSS OHiggins Director Hospital Regional Directora Hospital Sn. Fernando FIRMA

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