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A Psicologia no Tratamento Cirrgico da Obesidade Simone Dallegrave Marchesini CRP: 08/04760

1. Das diferenas do raciocnio psicolgico. O ano de 1879 considerado o registro do primeiro Laboratrio de Psicologia Experimental da Universidade de Leipzig. Wilhelm Wundt foi o homem que mais marcou nessa poca, pois coordenava esse centro internacional de formao de psiclogos. Segundo Goodwin (2005) tambm por ele fundado. No sec. XIX as Faculdades alems eram as mais respeitadas do mundo, tendo como modelo a Universidade de Berlim (1809). A Faculdade Filosfica (Philosophische Fakultt) foi o centro da nova universidade. Wundt insistia em libertar a Psicologia de especulaes metafsicas. O objeto de estudo da Psicologia Experimental so as sensaes passveis de mensurao, repetio e comprovao. So as sensaes tteis, audio, sensaes de luminosidade, gustao, olfao, percepes espaciais, curso das representaes estticas, processos passveis de experimentao, processos de ateno, sentimentos e afetos, processos de associao e memria, etc. Em 1881 Freud estava se formando em Medicina na Faculdade de Viena e em 86 estava clinicando. Segundo Goodwin (2005) (19) seu mtodo de cura era a hipnose clssica, que usava de sugestes para induzir seu paciente a um estado rebaixado de conscincia. Ao longo do seu trabalho, Sigmund Freud percebeu que algumas pessoas cediam s sugestes e eram facilmente hipnotizadas, enquanto outras tinham um apego vigilncia, uma verdadeira resistncia sendo refratrios ao mtodo. Ainda nesse perodo, Freud se preocupava com a eliminao do sintoma e o alvio do sofrimento. O acesso s experincias dolorosas s quais emoes e libido haviam se prendido, estava na base do processo de cura. Atravs da liberao catrtica dos afetos condensados na experincia do passado que ocorria o desaparecimento, pelo menos temporrio, do sintoma. Freud seguiu em frente e passou a no mais sugestionar em busca da origem do sintoma, mas a perseguir a histria do sujeito atravs de uma rememorao sistemtica do histrico do 1
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Wundt considerado o pai da Psicologia

Cientfica, cujos experimentos j haviam sido iniciados em Heidelberg num laboratrio

problema relatado, at chegar ao contedo psicolgico nele aprisionado. Foi no contato com uma paciente que, a pedidos, Freud parou de indagar durante o relato da queixa e permitiu a associao livre, mtodo que o conduziu ao inconsciente. Freud percebeu que o sintoma tinha uma funo e que estava a servio de um compromisso entre foras opostas; entre o desejo inconsciente e a censura introjetada, entre o qual o Eu consciente ficava como Joo Bobo tentando se equilibrar. neste ponto que reside a mxima das psicologias psicanalticas: ficar com o sintoma para atravs dele chegar ao compromisso inconsciente. Ficar com o sintoma??? Ento vamos deixar o nosso paciente obeso? Embora o mtodo da psicanlise tenha sido reinterpretado e usado de diferentes formas pelos sucessores de Freud, outras vises e tentativas de explicar o psiquismo humano foram surgindo com o passar do tempo. A dcada de 1990 a 2000 foi considerada a dcada do crebro e mltiplos estudos se direcionaram para a descoberta das funes cerebrais relacionadas ao comportamento humano. Estas descobertas propiciaram o avano da psicofarmacoterapia e a melhoria na qualidade de vida de muitas pessoas antes julgadas descontroladas e incapacitadas de viver em sociedade. Poder relacionar mudanas fisiolgicas e circuitos cerebrais a comportamentos do ser humano ainda toca em resistncias dos psiclogos e outros profissionais da rea de sade. Como nos tempos de Wundt, muito do psicolgico est correlacionado ao metafsico ou ainda se prende exclusivamente ao que foi aprendido. Grobstein (2007)
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chama a ateno para o avano, nos ltimos cinqenta anos, que

ocorreram na compreenso do ser humano enquanto entidade biolgica. Foi nesse perodo que os mecanismos genticos e hereditrios passaram a serem esclarecidos e compreendidos como ligao entre humanos e demais organismos vivos. Comportamentos especficos puderam ser relacionados a reas funcionais especficas do crebro e a compreenso do desenvolvimento da personalidade entendida como resultante do gentico e do ambiente agindo sobre a expressividade do gen.

A concluso, at o presente, de que o crebro no algo fixo e determinado no ato do nascimento, ou em nenhum outro ponto da vida, mas est sendo continuamente mudado em uma via ou outra, num processo ativo de interao com o meio. Grobstein (2007) (20) destaca o surgimento de obras de Skinner e Monod no mesmo ano de 1971, em que a primeira dava destaque s influncias das experincias vividas pelo indivduo na determinao do comportamento e valorizava processos de condicionamento, treinamento e aprendizagem sobre as determinaes de como um ser humano viria a ser. A segunda obra, de Monod, via o ser humano como produto e resultado de seus genes. Mas claro para os neurocientistas da nova era (Grobstein, 1994; Carpenter, 1999; Glimcher, 2005; Maye et al.2007) (20) que embora todos os seres humanos compartilhem de um crebro idntico em suas estruturas, ningum compartilha de crebros iguais. As influncias genticas e ambientais sofridas por cada sujeito exercem a neuroplasticidade: o crebro de qualquer indivduo vivente est em constante mudana e no se iguala a nenhum outro. H uma variabilidade intrnseca nas respostas do sistema nervoso que o predispe a responder a um mesmo estmulo com uma variao de uma ocasio a outra. Seria quase como um apelo espiritual, segundo Grobstein (2007) mas de fato, no ! Se h uma variabilidade intrnseca, como podemos prever o comportamento de um indivduo aps um procedimento especfico?
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1. Avaliao Psicolgica.

A avaliao psicolgica vem sendo exigncia de convnios mdicos que esto custeando o tratamento cirrgico da obesidade. A confirmao profissional da aptido do sujeito para ser submetido operao exigida apesar das afirmaes de neurocientistas (Grobstein, 2007) (20) de que o comportamento humano no previsvel. Um profissional da sade mental deve afirmar que nenhum quadro psicopatolgico est presente ou em caso de sua existncia, no se agravar aps a operao. Cabe a ele, 3

ainda, garantir que o paciente capaz de seguir orientaes e recomendaes mdicas em curto e longo prazo. Segundo Bauchowitz (2005)
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o nmero de cirurgias baritricas realizadas por ano

aumentou em 500% nos ltimos 10 anos (dados norte-americanos), visto que tratamentos tradicionais no mostraram resultados para casos de superobesidade. Nos estudos realizados a preocupao foi sempre demonstrar se a presena de psicopatologia pr-operatria mantm relao com a perda de peso ps-cirrgica e com a manuteno dos resultados. A obesidade global, a globesidade
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, passou a ser uma nova perspectiva sobre o

estar gordo e deu ao excesso de peso um potencial letal. O obeso grau III quase atingiu estatuto de estgio terminal. Livingston (2012) (23) questionou a magnitude desta fora letal e mostrou que somente diminuir o IMC ou emagrecer no resolve o problema; preciso focar em onde a gordura est localizada. Esta observao remete aos resultados em longo prazo e aos hbitos alimentares que podem ou no fazer acmulo de gordura abdominal, a gordura perigosa, mesmo aps o procedimento. Os autores Sencan, Wertheimer & Levine(33) num estudo piloto de 2011 resgataram a importncia da relao do paciente com o seu mdico no que concerne aderncia ao tratamento. O incentivo e persuaso do paciente adeso s medicaes e retornos com a equipe multidisciplinar esto de posse do cirurgio. Foi ele a quem o paciente obeso foi pedir sua salvao. Foi com o mdico, em primeira instncia, que se estabeleceu o lao de compromisso. Cushing & Metcalfe (2007) (10) ressaltam que mesmo apesar deste vnculo, os dados declaram que apenas 60% das recomendaes so lembradas e que se a explicao no for clara e compreensvel a pessoa tende a permanecer com suas velhas informaes, mesmo que distorcidas. No ano de 2006 foi publicado no peridico especializado Obesity Surgery um estudo que mostrou o modelo holands de avaliao psicolgica e seus resultados
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. Embora

ele tenha sido realizado com amostra de pacientes submetidos banda gstrica ajustvel, caractersticas relacionadas perda rpida de peso se assemelham quelas do grupo submetido ao by-pass gstrico. Este estudo passou a fazer parte de uma publicao maior que recebeu o ttulo de Psicologia Baritrica, coordenada por van 4

Hout (2008). Temas importantes so citados numa reviso de literatura (Bocchieri, Meana & Fisher, 2002; Halverson, Zuckerman, Koehler et al., 1981; Hsu, Benotti, Dwyer et al., 1998) que mostra a realidade subjetiva ps-baritrica:
No entanto, nem todos os pacientes experimentem estas melhorias e existem tambm resultados negativos. Alguns estudos referem piora em questes sexuais com histrico de casos de divrcio, enquanto outros referem incio de relacionamentos e casamentos. Os pacientes talvez tenham dificuldades de adaptao ao aumento da demanda social e aceitao das dramticas mudanas em seu crculo social. Observam mudanas em seu estilo de vida, aumentam seu crculo social e mudam seus comportamentos alimentares; estes s vezes se tornam incompatveis com os relacionamentos mantidos no perodo anterior operao. Os amigos podem reagir com inveja ou sentirem-se ameaados pela perda rpida de peso do paciente e de suas atividades sociais que giram em torno de alimentos, que podem se tornar embaraosas. Finalmente, os pacientes podem sentir ressentimento aps a aceitao social sbita pela simples perda do peso. (38)

No Brasil resultados prximos foram levantados por Marchesini (2010) (26) de um servio privado de Cirurgia Baritrica e Metablica de Curitiba. No campo da sexualidade alguns casos sofreram prejuzo pela sobra excessiva de pele e falta de condies financeiras para operaes plsticas consideradas estticas. A impossibilidade de eliminar a vergonha perpetuou o retraimento do indivduo e favoreceu o sentimento de mais uma falncia.

Fig.1 Resultados obtidos com os questionrios em 46 pacientes em ps-cirrgico

ABCD Arq Brs Cir DIG 2010; 23 (2): 108-113 5

1.1 Perspectiva da Pessoa O Consenso Brasileiro Multissocietrio em Cirurgia da Obesidade (2006) (9) descreveu a equipe multidisciplinar como:
um grupo de profissionais de reas diversas, trabalhando em harmonia de aes e objetivos, visando avaliar, orientar e seguir os pacientes portadores de obesidade mrbida em programas de cirurgia baritrica, dividindo tarefas com o cirurgio, zelando pela proteo da boa relao mdico-paciente e contribuindo na conquista e manuteno dos bons resultados, como tambm na resoluo das situaes de complicaes ou insucessos. (pg17)

A experincia clnica tem demonstrado que o servio multidisciplinar necessita de uma perspectiva de uma viso de homem. Um paradigma que exera a regncia geral de seus componentes em torno de um conceito de pessoa humana. Perspectivas discordantes tendem a causar erros interpretativos, comunicaes truncadas e mensagens duplas que sero interpretados pelo paciente como falta de coeso na equipe. A compreenso da obesidade como doena causada pelo acmulo de tecido gorduroso que se concentra principalmente no tronco e atinge rgos internos, prejudica o funcionamento natural dos sistemas endcrino, nervoso, imunolgico, sexual, psicolgico, vascular e sseo constitui o primeiro ponto de encontro. No menos importante compreender o ser humano como complexo no cindido, em que mudanas bioqumicas implicam em mudanas comportamentais e emocionais, de modo concomitante e no causal, visando romper com a perspectiva cartesiana mente/corpo. Em compreendendo o homem total, todas as especialidades so integradas para o bem estar do paciente. De acordo com o Consenso Multissocietrio (2006) (9), algumas doenas psiquitricas relacionadas rea alimentar so relacionadas com o surgimento ou o agravamento da obesidade, ou ainda agravadas pela presena da obesidade. So elas: Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (TCAP); depresses com aumento do apetite; uso de psicofrmacos que aumentam o apetite e/ou o sono ou que incrementem a ingesto calrica como efeito colateral; sndromes j bem estabelecidas que aumentem a ingesto alimentar (e.g.: Sndrome de Prader Willi); quadros psiquitricos que prejudiquem a 6

adeso ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor, esquizofrenia, abuso de drogas, outras); outros transtornos alimentares; Fobia Social; Transtornos do Humor. Dois pontos se destacam nessa recomendao de normas de conduta: As doenas psiquitricas associadas devem passar por avaliao de um profissional qualificado que indicar tratamento e acompanhamento ps-operatrio. Outras situaes psiquitricas devero ser avaliadas individualmente para que os benefcios do tratamento cirrgico da obesidade superem os custos no campo da sade mental. O segundo ponto ressalta que no h contra-indicao cirrgica em casos psiquitricos, cabendo equipe a avaliao e deciso por cada caso individualmente.

1.2 Testagem Psicolgica At hoje no se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada Cirurgia Baritrica, i.., uma formao em Psicologia Baritrica. Ainda no existem construtos tericos exclusivos ou mtodo de avaliao universal para avaliar o candidato ao procedimento. Diferentes abordagens tericas integrando servios de cirurgias adaptam seus modelos proposta baritrica. Os modelos mais prximos so o da Psicologia Hospitalar e Especializaes em Transtornos Alimentares. Os instrumentos mais utilizados
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foram os inventrios de sintomas (55.5%) sendo o

Inventrio de Depresso de Beck o mais aplicado. Um tero dos servios baritricos entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory; 22.2%). Outros servios utilizavam questionrios de qualidade de vida, checklists de sintomas de Transtornos Alimentares e/ou de abuso de substncias. Abaixo a lista dos testes e inventrios:

Fig.2 Testes mais utilizados para avaliao psicolgica em cirurgia baritrica 1.3 A Entrevista Psicolgica A entrevista com o psiclogo faz parte da avaliao psicolgica ou em si a prpria avaliao de acordo com os critrios de cada equipe multidisciplinar. Por abordar um tema especfico da vida do sujeito, a obesidade e a busca pela cirurgia, na grande maioria constitui-se de entrevista semidirigida. Trata-se de uma conversa em que o entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central. Perguntas bsicas calcadas na investigao que se deseja fazer so previamente estruturadas. Atravs delas, o entrevistador pode retornar ao fator de motivao do encontro. A boa entrevista psicolgica no se limita linguagem verbal, mas recorre observao de todos os comportamentos, movimentos corporais, direcionamentos do olhar e sinalizaes que possam estar falando do entrevistado. Das comunicaes que no se referem ao contedo do discurso, a apresentao pessoal do entrevistado, de como se pronuncia, seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua fala sinalizam funcionamentos da personalidade. A interferncia do entorno como agente de distrao; o olhar direto para o entrevistador. A postura do entrevistado, sua capacidade de permanecer sentado, a presena de inquietao, dizem da velocidade do funcionamento de seu crebro. A movimentao das pernas, dos ps, das mos. A presena de comportamentos como roer unhas, enrolar os cabelos, cutucar feridas ou se 8

coar constantemente. A capacidade de ouvir, de aceitar orientaes. A presena de linearidade no seu discurso e conectividade entre as idias. A colaborao com respostas ou negativas s indagaes. De um possvel modelo de entrevista:

Fig.3 Modelo de Entrevista Psicolgica (semi-estruturada. Marchesini, SM)

2. O Mundo Obesognico Lustig (2006)


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em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os crebros

infantis famintos refora a responsabilidade conjunta da gentica e do meio ambiente. Segundo o autor, no apenas o setor infantil, mas todas as faixas etrias nos ltimos trinta anos sofreram aumento no ndice de massa corporal e o ambiente se transformou mais que a gentica neste mesmo perodo. Lustig(25) refora a teoria da responsabilidade ambiental na medida em que crianas de dois anos de idade esto apresentando sobrepeso e obesidade e no se encaixam na categoria responsabilidade individual. O que atualmente a Neurocincia est mostrando, atravs do estudo de hormnios e

neurotransmissores, que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade so iguais. Com exceo da aparncia, o indivduo obeso e o faminto apresentam em comum: cansao, mal estar, perda da motivao, depresso, atividade reduzida. De Vogli (2011)(12)chamou a ateno para as foras globais da sociedade que esto moldando comportamentos de um modo geral. Ressaltou a importncias da oferta que a criana recebe desde pequena, no somente em sua casa, mas no entorno social. De acordo com o estudo publicado na revista Sade Pblica Crtica por De Vogli (2011)(12), dos 26 pases considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo Monetrio Internacional, Estados Unidos e Canad foram os vencedores em restaurantes fast-food per capita. Os valores foram de 7,52 e 7,43 por 100.000 pessoas respectivamente enquanto o Japo ficou com a proporo de 0.13 para cada 100.000 moradores. Embora a pesquisa ressalte uma correlao no causal entre o ambiente e a obesidade, aponta para a responsabilidade poltico-ambiental quanto popularidade e consumo de refrigerantes e alimentos industrializados. Tambm ressalta a importncia da perda progressiva do interesse pela prtica esportiva nas escolas, trabalhos mais sedentrios, excesso de tempo gasto com televiso e computadores associados a fatores gentico-hereditrios. O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de nvel Secundrios) da Escola de Cincias da Sade da Austrlia analisou a influncia da exposio dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens. Segundo os pesquisadores (Scully, Wakefield, Niven, Chapman, Crawford & Pratt, 2011)
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jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos televiso mais de

2h/dia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense, nutrient-poor foods), isto , alimentos no nutritivos ricos em calorias. O estudo tambm revelou que o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto em larga escala precedido de um comercial assistido no ltimo ms. Foram 13 os pases que chegaram concluso de que o nmero de comerciais de alimentos industrializados no nutritivos so em maior nmero nos horrios de pico de audincia infantil. A vulnerabilidade dessas crianas vinha sendo usada pelo marketing na produo de um mundo mais gordo, lento, cansado, doente e improdutivo.

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Segundo Dr. Robert H. Lustig (2006)(25) as semelhanas no sistema nervoso central entre a obesidade e a fome so maiores do que se pode supor. O funcionamento do hipotlamo, mais especificamente o hipotlamo ventro-medial, e sua capacidade de fazer a transduo do sinal da leptina exercem influncia nos dois quadros: a desnutrio e a obesidade. A leptina um hormnio produzido pelas prprias clulas gordurosas que emite os sinais primrios de esgotamento energtico ou saturao mxima de energia para o hipotlamo. Sendo assim a leptina d gordura uma funo autoreguladora. Na fome isso ocorre por que no h gordura corporal e, portanto a leptina est deficiente. Na obesidade o motivo uma disfuno, por que h resistncia leptina. O endocrinologista explica ainda, que para a infelicidade dos que vivem em dieta, os nveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h), mas a gordura corporal no reduz no mesmo intervalo de tempo. Adam & Epel (2007)
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ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulao do stress

atravs dos mecanismos de recompensa. Fisiologicamente, o alto nvel de cortisol liberado pelo padro estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina, da leptina e no NPY (neuropeptdio Y). O estresse crnico interfere nas respostas do apetite, do metabolismo e da alimentao, de acordo com os autores. A vigilncia fica maior, a libido diminui, a presso arterial e o batimento cardaco aumentam, e toda corrente sangunea se disponibiliza para irrigar os msculos, corao e crebro. Nessas circunstncias seria um paradoxo pensar em comer, uma vez que todo organismo est em alerta para o ataque ou para a fuga pela ao da adrenalina. Mas no somos animais e atribumos significado e valor ao agente estressor. Sendo assim, suportamos algumas situaes por necessidade, como o caso do trabalho, competio de mercado, casamento em crise, situaes familiares, sobrevivncia ou at mesmo a prpria condio da obesidade, em si, estressora. Em outro estudo Epel, Lapidus, McEwen & Brownnel (2001)
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o comportamento de comer,

como resposta ao estresse dirio, foi analisado entre as mulheres. Cinqenta e nove mulheres no perodo anterior menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse como situao de controle. As mulheres que responderam ao estresse com maior liberao de cortisol tenderam a consumir maior nmero de calorias no dia estressor do que as que respondiam com menor secreo do mesmo hormnio. Aquelas mulheres que liberaram muito cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia. Quanto maior o consumo alimentar, maior foi a tendncia de manifestar humor negativo. De acordo com as concluses desse estudo os indivduos que reagem com muita liberao de cortisol aos eventos estressores dirios so aqueles que respondero com busca alimentar, principalmente, mas no somente, de doces.

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A concentrao excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acmulo da gordura no abdmen, chamada de gordura visceral, que predispe s doenas associadas obesidade. Uma das possveis explicaes para que isso ocorra que o metabolismo intra-abdominal dessa rea de tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticides, comparada com outras regies. Com a presena da insulina, os altos nveis de cortisol impedem a mobilidade dos lipdios e favorecem o acmulo direto dos lipdios ou indiretamente, inibem a lipoltica do hormnio do crescimento.

3. O que a Psicologia tem com isso? Num estudo realizado por Garg, Wansink & Inman (2007)
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variaes discretas no estado

afetivo e sua relao com o consumo alimentar afetado ou no pelas informaes nutricionais dos produtos consumidos foram correlacionados. A idia foi avaliar se a informao nutricional poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influncia de variaes emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforadores (gratificao imediata X adiamento do prazer). Segundo Garg et all (2007)
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pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hednicos como ameaas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam o humor (comparados aos grupos controle). Os autores chegaram concluso que a busca de alimentos que propiciam gratificao imediata, de densidade calrica elevada e baixo teor nutricional, feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa posio passiva diante dele, ou seja, sem ao. A interpretao do ambiente como ameaador ou animador depende do estado emocional da prpria pessoa e a indstria alimentcia h muito se aproveita desses fatores para vender seus produtos.

A capacidade de administrar as prprias emoes uma aprendizagem; um treinamento dirio e infindvel que ocorre medida que o ser humano experimenta novas situaes dirias. Cada vivncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas adaptativas s quais o homem, na interao com outros homens, transforma e transformado. Nessa interao o ser humano manifesta a sua natureza humana atravs de comportamentos e emoes. Em uma conferncia sobre Alimentao e Dependncia em Connecticut (2007)
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durante o Rudd Center Addiction Meeting conexes entre a comida e as dependncias

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qumicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para discusso. Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard, PhD em Pesquisa Biomdica; Satya Kalra, PhD e Professora Emrita do Instituto do Crebro da Universidade da Florida; Marlene Schwartz, PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de Poltica Alimentar e Obesidade; Elissa Epel, PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de Avaliao, Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califrnia em So Francisco e por fim Wayne K. Goodman, MD, Diretor da Diviso de Pesquisa translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH). Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a alimentao como dependncia mesmo tema calcados nas afirmaes de Volkow (2002),
de que as adies e os circuitos do sistema de recompensa no crebro mantm relaes entre si. O discurso de abertura de Volkow(2002), teve o tema: Mecanismos Cerebrais comuns em Dependncia e Obesidade: Insights a partir de Neuroimagem (8).

A existncia de semelhanas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados. O ponto central da dinmica da dependncia e da necessidade do reforo o controle do impulso. A fora da obsesso pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que a capacidade de controle. A experincia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar vergonha, culpa, raiva, frustrao, depresso e at desistncia de controlar o impulso. nessa desistncia que encontramos muitos casos de Obesidade Mrbida. A seguir, modelo de questionrio: MOVE (Managing Overweight / Obesity in Veterans Everywhere) do Programa do Servio de Controle Clnico do Peso do Sistema de Sade de So Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e apresentado num artigo de Rutledge & Adler & Friedman (2010) (31).

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Fig.4 MOVE (Managing Overweight / Obesity in Veterans Everywhere)

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Atravs da aplicao do questionrio MOVE em candidatos cirrgicos e pacientes j operados Rutledge & Adler & Friedman (2010)(31)queriam verificar diferenas entre esses dois grupos. De fato, detectaram a presena dessas diferenas, mas descobriram que elas precediam em muito o perodo de avaliao psicolgica pr-cirrgica. Pacientes baritricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e apresentaram maior tendncia de comportamento alimentar rpido, que caracteriza a impulsividade e necessidade de gratificao imediata. Essas caractersticas esto tambm presentes em consumidores de lcool e outras drogas. 4.1 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse nvel de obesidade? A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doena em 1995. Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al. (2000)(6) passou a preocupar tambm a regio Pacfico-asitica. Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenas que mais matam no mundo segundo a OMS. A necessidade mudanas mais amplas para alm de questes individuais e que abarquem elementos sociais, culturais, polticos e fsicos do ambiente esto cada vez mais evidentes. Os comportamentos alimentar, sexual, consumo de bens suprfluos bem como outros costumes que so distorcidos pela ao scio-ambiental devem receber maior ateno das Polticas Pblicas. No plano individual e familiar, as responsabilidades vm sendo trazidas s televises e outdoors. Em campanha americana televisiva
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, extremamente controversa, uma

criana pergunta me por que ela gorda. A me tambm obesa e com feio deprimida e incapaz suspira em silncio diante da pergunta do filho. A campanha antiobesidade gerou polmica, pois refora o preconceito de que o indivduo obeso preguioso, desleixado, passivo e incapaz. Tambm clipe Break The Habit(38) dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma me injetando herona na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando em um sanduche de hambrguer. O desfecho se d com um questionamento aos pais: Voc no injetaria drogas em seus filhos, ento por que voc os alimenta com isso? Embora chocante e gerador de resistncia Break The Habit (38) trata de um dos temas mais difceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso; a mudana de 15

hbitos. fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA infinitamente mais fcil que submeter-se mesma restrio numa confeitaria. Os estmulos visuais e olfativos reforam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso, e incitam gratificao dos circuitos hednicos. A literatura psicolgico-psiquitrica quase unnime quanto melhoria na qualidade de vida do operado baritrico. Segundo Pataky, Carrard, & Golay (2011)(29) os achados de anos anteriores foram reafirmados. Outras constataes anteriores como a falta de clareza dos quadros psiquitricos especficos relacionados obesidade mrbida tambm se repetiram. Ainda existem controvrsias sobre a classificao dos transtornos alimentares aps a cirurgia baritrica e se os sintomas podem assim se classificarem. Segundo Foster, Wadden, Vogt & Brewer (1997)(15), nos incios dos servios de Cirurgia Baritrica, os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham expectativas de perder em torno de 32% de seu peso corporal em um ano de tratamento de tratamento clnico. Com as tcnicas cirrgicas esse sonho tornou-se possvel e at foi superado, mas tornou-se comum ouvir, em entrevistas pr-operatrias, pessoas com 40 kg a perder considerarem a possibilidade de no necessitarem de cirurgias plsticas. O que estas expectativas irrealistas querem dizer das caractersticas de nossa clientela? Existem Hipteses de maior incidncia de Transtornos do Humor, Transtornos Ansiosos, Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), Sndrome do Comer Noturno (NES), Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (TCAP), Sndrome da Deficincia da Recompensa (RDS), Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Muitos desses quadros psiquitricos podem aparecer juntos, pois dividem mecanismos cerebrais, circuitos neurais e neurotransmissores. Alguns quadros alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos pacientes, bem como histrico de Transtorno do Pnico. Importante entender que ao escutar a histria da pessoa e pensar em diagnstico, estamos diante de um enredo cinematogrfico e no de uma foto isolada. 4.2 Descrio e Discusso dos Diagnsticos

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Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gstrico foi avaliado antes da cirurgia e em perodos de 6, 12 e 24 meses aps o procedimento. O estudo realizado por White, Kalarchian, Masheb, Marcus & Grilo (2010)
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se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC). O estudo tem aspecto interessante por avaliar a impulsividade e a compulso implicadas na perda de controle sobre um objeto especfico que a comida. A impulsividade e a compulso so aspectos envolvidos em alguns Transtornos do Humor, nas doenas do espectro ObsessivoCompulsivo, no TDAH, nos Transtornos Alimentares, na Sndrome da Deficincia de Recompensa, NES e outros. O estudo de White et. al. (2010) (39) encontrou 61% dos pacientes candidatos cirurgia baritrica com LOC. Destes 50 eram homens e 311 mulheres. Em 6 meses as queixas de perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31%. Completado o primeiro ano este grupo cresceu para 36% e em dois anos subiu para 39%. Interessante observar o retorno dos padres alimentares, mas tambm dados como a desistncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa: dos 361 apenas 311 (86.1%) foram avaliados aos 6 messes, 294 (81.4%) aos 12 meses e 171 (47.4%) aos 2 anos de cirurgia. A falta de adeso parece seguir o mesmo padro das demais doenas crnicas em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivao se desgasta no processo.

4.2.1 Transtorno de Compulso Alimentar Peridico O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado, pois descreve exatamente o que ocorre com a pessoa que sofre desta compulso. um descontrole, exatamente por ser uma compulso, cujo foco a alimentao e que ocorre de perodos em perodos. Para estabelecer critrios diagnsticos, foi estabelecido que a pessoa devesse comer, num perodo de duas horas, uma quantidade exagerada de alimentos com a sensao de perda de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade. O ato alimentar veloz e a pessoa descreve dissociao psicolgica, pois no momento em que come no se concentra em outra coisa alm do fato de querer comer mais. A freqncia de dois episdios semanais, no mnimo. Ocorre numa percentagem de 30% 17

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas, Lopesa, Coutinho & Appolinario (2001)(16). Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa, apesar de comer at se sentir empanzinada, no engaja em comportamentos compensatrios. Isto quer dizer, ela se sente culpada pelo montante que comeu, mas no induz vmitos, toma laxante e/ou diurticos. No vai s academias de ginstica para queimar calorias com exerccios fsicos. Num estudo recente Tessier, Zavorsky, Kim, Carli, Christou & E.Mayo1 (2012)
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concluram que no possvel afirmar que a presena de TCAP seja significativa na qualidade de vida de pacientes aps a cirurgia baritrica, embora admitam como limitao do estudo uma amostra pequena. O mtodo de avaliao foi o teste WeightRelated Quality of Life: IWQOL-Lite, que auto-aplicvel e composto de 31 itens separados em 5 categorias distintas: desempenho fsico, auto-estima, vida sexual, estresse dirio e trabalho. Os pesquisadores destacam que a presena de 6% de americanos obesos fez com que a avaliao da qualidade de vida relacionada ao peso (WRQL) tenha se tornado essencial na populao norte-americana. Escala de Compulso Alimentar Peridica:

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Fig.5 Escala de Compulso Alimentar Peridica 4.2.2 Transtornos do Humor Os Transtornos do Humor envolvem as variaes disfuncionais do humor que vo para cima e para baixo ou se misturam. Eles se apresentam em vrias combinaes e em vrias intensidades diferentes. O excesso de diagnsticos tem recebido crticas por vrios setores sociais e miditicos, mas necessrio ressaltar que nem todo indivduo diagnosticado necessariamente necessita ser medicado. Muitos sintomas hipomanacos (levemente manacos) ou distmicos (cronicamente e levemente depressivos) podem estar adaptados e funcionais de acordo com a profisso e o estilo de vida da pessoa, no constituindo para ela e seus pares um problema. Sellbom & Gunstad (2012) (34) em estudo sobre seqelas cognitivas relacionadas obesidade admitiram que ainda no existam, at o momento, concluses acerca das disfunes cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade, mas mudanas neuropatolgicas podero ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso. Shelton (2011) ressaltou a presena e importncia de mecanismos inflamatrios no desenvolvimento da depresso. O tecido gorduroso rico em fatores geradores de inflamao e j foi constatada uma relao em dupla direo entre obesidade e depresso. 20

A depresso necessita de sintomas especficos para ser diagnosticada, mas hoje ela j extremamente conhecida e tratada. Doenas a ela relacionadas como Fibromialgia, Sndrome da Fadiga Crnica e a prpria Obesidade que tm tido maior resistncia de aceitao.

Fig.6 Sintomas para detectar presena de depresso http://pplware.sapo.pt/internet/internet-vs-depressao/

Segundo Ahmed, Blair & McIntyre (2011)(3) a literatura que relaciona transtorno bipolar do humor obesidade severa e ao seu tratamento cirrgico ainda pequena. Numa viso retrgrada do distrbio, o bipolar seria o indivduo longilneo, taquipsquico, que pelo dispndio de muita energia tenderia magreza. Com as novas perspectivas espectrais da doena que lhe permite ter dimenses e variaes de expressividade, houve uma adaptao ao entendimento do Transtorno Bipolar. muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade. A agitao e a eletricidade que geram inquietao e fazem com que a pessoa busque a comida como meio de se tranqilizar pertence ao perodo alto do Transtorno Bipolar (moderado). O alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustrao das expectativas exacerbadas dos perodos de elao em que o envolvimento em atividades excessivo. Em estado hipomanaco muito raro que uma pessoa busque auxlio. Sua procura por terapia ocorre, na maioria das vezes, em seus perodos de perda de prazer e rendimento. Uma boa recordao da histria do paciente importante para que no se caia na iluso de tratar um bipolar como unipolar (depresso). O erro diagnstico implica em danos para o paciente e para a conduta teraputica, bem como para os resultados em termos de ganho ou perda de peso. Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espao de tempo experimentam mudanas metablicas que afetam diretamente o funcionamento de seu psiquismo. Ainda constitui material para estudos futuros a incidncia de

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mania/hipomania aps a cirurgia baritrica. Existem apenas especulaes sobre o perodo eufrico que sucede a operao.

Fig.6 Sintomas para detectar presena de Hipomania/Mania

Checklist para sintomas de Mania/Hipomania. Instrumento de auto-avaliao adaptada.

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Fig.6 Checklist de Sintomas de Hipomania/Mania adaptao do Original Angst et Al. http://psykiatri.se/skalosr/Angst-orkt05.pdf De modo simplificado a Ciclotimia o modo mais tnue de Bipolaridade enquanto a Distimia a verso mais branda (e crnica) da Depresso. Para diagnsticos mais precisos necessria a consulta de manuais especficos como o CID-10 (Classificao Internacional de Doenas) e o DSM (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais) que vir, em breve, em sua V edio.

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4.2.3 Transtornos de Dficit de Ateno e Hiperatividade De acordo com Schmitz, Polanczyk & Rohde (2007)(32) , por muito tempo se considerou que o TDAH fosse um transtorno presente apenas em crianas e adolescentes, vindo a melhorar no perodo adulto. Outro grupo de pensamento defendia que essas crianas hiperativas com dficit de ateno seriam os adultos bipolares do futuro. Controvrsias e diferenas entre escolas americanas e europias geraram correntes distintas de interpretao do mesmo distrbio. fato que elementos semelhantes como, impulsividade, inadequao social, agitao psicomotora, incapacidade de permanecer parado, investimento em foco especfico de prazer, so elementos comuns. Estes quadros psicopatolgicos envolvem circuitos neurais e neurotransmissores que se interconectam, sendo muitas vezes difcil uma separao precisa. Os Critrios Diagnsticos so descritos no DSM IV-TR e suas caractersticas principais segundo Elliot (2003)(13) se concentram nas chamadas funes executivas. Essas funes so centrais no planejamento e na organizao dos comportamentos. Fundamentalmente esto ligadas ao amadurecimento do crtex do lobo prefrontal e esto altamente envolvidas na capacidade de desenvolver estratgias para resolver problemas.

Fig.7 DSM IV-TR Critrios Diagnsticos para TDAH

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Altfas (2001/2002)(5) apresentou um estudo no qual relacionou o TDAH aos pacientes baritricos. De acordo com o autor, que se baseou em estudos anteriores, a prevalncia do uso de drogas em portadores de TDAH maior do que na populao em geral. A explicao para este fato a tentativa de automedicao que a pessoa portadora desse transtorno faz na tentativa de aliviar seus sintomas. Altfas (2001/2002) (4) atribuiu presena do TDAH um papel importante na falha de resultados da cirurgia baritrica. Seu estudo mostrou uma prevalncia de 27,4% de TDAH na amostra total (215 pacientes) com associao obesidade grau III.

Escala para avaliao do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) (28)em adultos:

2.3.4 Transtornos da Ansiedade A grande maioria dos pacientes obesos afirma que come por ansiedade. Mas poucos tm noo das diferentes classificaes que a ansiedade recebe. Nesta categoria de transtornos existe o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC); o Transtorno do Pnico; o Transtorno de Stress Ps Traumtico (TEPT); o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e o Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia Social (TAS).

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Cada tipo de ansiedade tem suas caractersticas e necessita de tratamento adequado. Medicaes psiquitricas que regulam a qumica cerebral desses quadros, quando usadas por longos perodos, tendem a desenvolver fissuras por carboidratos e doces. A classe medicamentosa dos Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS) pode fazer ganho progressivo de peso, embora no incio da terapia reduzam promovam emagrecimento pela ao sobre a ansiedade.

Fig.9 Esquema simplificado de identificao das ansiedades Marchesini, SD

A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado como uma das melhores tcnicas para diminuir a ansiedade. A correo de conceitos e idias automticas e disfuncionais, que seguem padres pr-estabelecidos de formao de acordo com o funcionamento do perfil ansioso, tem se mostrado eficaz no alvio dos vrios quadros descritos no esquema acima. 2.3.5 Sndrome do Comer Noturno

O comer noturno foi introduzido por Stunkard et al. em 1955. Seus critrios diagnsticos envolviam uma hiperfagia no final da tarde, concentrando mais que 50% das calorias totais consumidas no dia, associada de anorexia matutina. Presena de insnia com sensao de tenso, incmodo ou ansiedade ao deitar. O comer noturno s vezes sobreposto compulso alimentar e outras vezes considerado um distrbio do sono. A sndrome das pernas inquietas e o sonambulismo esto relacionados ao comer noturno, uma vez que envolvem inquietao ao deitar e comer exerce efeito de induo do sono. Harb, Caumo & Hidalgo (2008)(22) traduziram e adaptaram o Questionrio do Comer Noturno que foi publicado nos Cadernos de Sade Pblica. Este tema se torna de

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interesse para os profissionais do Tratamento Cirrgico da Obesidade na medida em que existem afirmativas - Allison, Grilo, Mashe & Stunkard, (2005) (4) - de que 27% da populao que procura cirurgia para obesidade preenchem critrios para o quadro.

Fig.10 Questionrio do Comer Noturno http://www.scielosp.org/img/revistas/csp/v24n6/17t2.gif

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