PROBLEMAS DE CONDUCTA

- Introduccin
Las conductas agresivas, de oposicin, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo en la poblacin infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los lmites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difcil de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestin en funcin de la edad del nio. El hecho de que consideremos la manifestacin de dicha conducta como trastorno leve (no clnico) o trastorno ms severo (clnico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo de intervencin. Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clnicos, la intervencin psicolgica se dirige a informar y asesorar a los padres (tcnicas de dominio de contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clnico, el psiclogo adems deber trabajar directamente con el nio en tareas de evaluacin e intervencin como parte del tratamiento. En esta seccin se analizaran las caractersticas generales de los trastornos clnicos de conducta. Para ver informacin sobre los problemas habituales de conducta en la infancia (problemas de conducta) pulsar sobre el enlace.

2- Los primeros signos

-Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al 7%, de los nios en edad escolar cumple los criterios diagnsticos de T.D.H.A.(Trastorno Dficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta. Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la larga se podran convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente:

3- Evolucin
Edad 6 a 12 meses 12 a 18 meses 18 a 24 meses Manifestaciones o signos Algunos autores afirman que pueden aparecer ya algunas conductas parecidas a la agresin. Pueden establecerse conductas de empujar o golpear para obtener algo. Se empiezan a observar ya conductas que pueden ser clasificadas de hostiles o agresivas hacia otros.

30 a 36 meses

36 a 48 meses 5 a 6 aos

Se reducen las conductas agresivas que tienen como finalidad obtener alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la agresividad verbal y las amenazas. Repertorio de conductas obstinadas e intransigentes. Problemas de atencin. Crueldad con los animales, comportamientos de oposicin, mentiras, pequeos hurtos, etc...

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares sitan a estos nios en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una deteccin e intervencin precoz. -Segn estudios epidemiolgicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos (clnicos) en la etapa preescolar se sita alrededor del 4 al 9% de la poblacin.

4- Caractersticas bsicas de los T.C.

-Trasgresin de las normas sociales. -Agresividad. -Impulsividad. -Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros. -Carcter manipulador. -Permanencia en el tiempo de las conductas. -Falta de respuesta a los premios y el castigo. -Carcter inapropiado para su edad.

5- Factores de mal pronstico

-Comienzo de los T.C. a corta edad. -Variedad, frecuencia y amplitud de los sntomas. -Asociacin con el T.D.A.H. -Ausencia de pautas educativas en la familia. -Nivel econmico y socio-cultural desfavorecido. -Presencia de violencia y maltratos en el entorno prximo. -Historia de conducta delictiva en la familia.

6- Etiloga
-Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interaccin de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiolgica y de muchos tipos diferentes de estresores ambientales. -Desde la bioqumica se seala el problema de la autorregulacin del sistema nervioso

autnomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estaran implicadas en la manifestacin de agresividad. An no verificado del todo, algunos investigadores apuntan a la presencia de un nivel ms elevado de testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondra a episodios disruptivos con mayor facilidad. -Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan como factores de alto riesgo para la gnesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente sealar la influencia de los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohlicos, etc).

7- Comorbilidad y patologas asociadas

-Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a nios con T.D.A.H. -Muchos de los nios afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) lmite. Esta asociacin entre T.C. y C.I. lmite no sera consecuencia del fracaso escolar ya que se da a edades muy tempranas. -Existe una alta correlacin entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la rea verbal. -Problemas cognitivos precederan a los trastornos de la conducta. -La disfuncin del lbulo frontal en los T.C., implicara problemas de memoria, razonamiento abstracto y de concentracin. -Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clnicos cmo depresin, ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en reas especficas como la lectura, escritura o clculo.

8- Pautas de intervencin
-Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de sntomas que van desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a manifestaciones comportamentales de agresividad fsica extrema. Se ha comentado ya la multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su gnesis y expresin. Hoy por hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, segn muchos estudios, es la combinacin del tratamiento farmacolgico con la psicoterapia (en aquellos casos que la medicacin est indicada). Se han utilizado, segn la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o anti-psicticos. La medicacin, aunque puede mejorar muchos de los sntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de atencin...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las tcnicas cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en la modificacin de comportamientos disruptivos y/o agresivos. -La intervencin es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluacin y el anlisis funcional de la conducta o conductas problemticas. -La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener informacin, pero sta, no suele estar expresada en trminos conductuales sino en trminos de su propia interpretacin. Puede ocurrir tambin que haya discrepancias entre diferentes

miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situacin de que el nio sea etiquetado como "problemtico", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres, ningn compromiso. A estas alturas ya se habrn establecido un marco de interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan slo a la perpetuacin del problema. -El nio nos aportar su punto de vista, siendo necesaria la utilizacin de autoregistros a la hora de analizar su conducta y obtener informacin acerca de sus consecuencias (positivas o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, adems, fomentar la autoobservacin y el aumento de conciencia, por parte del nio, del problema. Otra fuente de informacin necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se manifiestan tambin en este mbito.

Es importante sealar tambin que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los nios o jvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras de vinculacin, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta disruptiva siendo su causa principal o acompaando a otros factores de riesgo. Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra pgina: Trabajndo el vnculo afectivo con nuestros hijos.

Los estilos conversacionales en los T.C.

-Con los nios que presentan T.C. la conversacin no es fcil ni por parte de los padres, de maestros o incluso el terapeuta. Estn acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una forma conflictiva, de oposicin a los interlocutores. En el proceso de escolarizacin de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define como "ritualizacin del conflicto". Ello hace referencia a que se da una cierta cristalizacin de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los interlocutores tiene sobre el otro (nios T.C./Profesores, educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los participantes los empuja hacia la confrontacin. Las representaciones que tienen de s mismos y del otro llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situacin sobre la base de sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se imposibilita la construccin de un marco de referencia compartido por las dos partes. -Al hablar con un nio con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo, pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones,

conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal. -Suele ser frecuente que nos encontremos con nios o nias que no respeten una mnima estructura de participacin. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y se consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la confianza mutua. -As pues, el reto principal para padres, educadores o maestros ser encontrar las formas y los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la experiencia comn sirve de base para establecer un sistema de interpretacin e interaccin ms compartido.

Algunas tcnicas de intervencin

-Independientemente de la utilizacin de la palabra para intentar llegar a soluciones en las manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de la misma, se deber establecer un plan de intervencin concreto, determinando los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra est limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a sndromes genticos que cursan con dficits cognitivos severos), la intervencin ser bsicamente a nivel de modificacin de conducta. -Antes de proceder a la intervencin se deber haber concretado los siguientes puntos: 1-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cmo). 2- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgi, cuando se produce, duracin....) 3-Anlisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisin y/o mantenimiento de la conducta (antecedentes-consecuencias). 4-Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, especficas, a corto, medio y largo plazo). 5-Evaluar la motivacin hacia el "cambio" no tan solo del nio sino tambin de la familia. Sus expectativas, nivel de colaboracin, habilidades y recursos personales, etc...Hay que establecer sistemas de comunicacin ms eficaces entre las partes, evitando las interacciones coercitivas. 6-Escoger de inicio las tcnicas ms simples, con alta probabilidad de eficacia, pero adaptados al funcionamiento de la familia. 7-Plantear a la familia una explicacin razonada en base a la evaluacin efectuada y los principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva. 8-Establecer reuniones peridicas supervisadas por el terapeuta para analizar los cambios y la evolucin del problema. -A continuacin se exponen algunas de las tcnicas cognitivo-conductuales para la intervencin en los Trastornos de conducta. Se expondrn de forma muy general, ya que, cada trastorno, en funcin de sus caractersticas, requerir de tcnicas adaptadas a las

exigencias particulares del caso. 1-Moldeamiento de la conducta. Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta ensea, paso a paso, mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que deseamos establecer. 2-Economa de Fichas. Estas tcnicas resultan muy tiles para el establecimiento de conductas alternativas de colaboracin en casa y actividades cotidianas. Bsicamente consiste en entregar reforzadores (puede ser algn tipo de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la conducta deseada. Posteriormente y segn un plan trazado con anterioridad, se intercambiarn por un premio mayor. El principal reto de sta tcnica es que una vez retiremos los reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por s solos las conductas en cuestin. 3-Coste de la respuesta. Puede aplicarse conjuntamente con la economa de fichas. Consistira en la retirada de alguno de los reforzadores entregados contingentemente a la aparicin de la conducta no deseada y previo acuerdo por las partes. 4-Tiempo Fuera. Contingentemente a la emisin, por parte del nio, de la conducta inadecuada, se le retira del lugar o separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando procede a separar al nio, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o fsica y dicindole que en cuanto corrija su actuacin volver a la situacin de inicio. Esta tcnica puede provocar reacciones emocionales colaterales y debe utilizarse con prudencia en funcin de la edad del nio y el tipo de conducta. 5-Reestructuracin Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol. Mediante estas tcnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones problema. Se ensea al nio a controlar y modificar las ordenes verbales interiorizadas que pueden estar formando parte de la gnesis del problema. Para que el nio aprenda a comportarse de forma ms apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma de comportarse le traer mayores beneficios. 6-La Relajacin. La relajacin puede ser til, en algunos casos, como complemento del tratamiento teraputico. Se ensea al nio estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados niveles de activacin fisiolgica que suelen preceder a la conducta agresiva. 7-Contrato Familiar. Especialmente til para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto con sus padres y otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas estn muy difciles en las interacciones familiares, el Contrato Conductual, establecer por escrito una serie de acuerdos, pactados de comn acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que regular nuevas formas de interaccin. El adolescente puede obtener as una serie de beneficios (p.e. llegar un poco ms tarde el fin de semana sin recibir broncas) pero tendr que comprometerse a mantener limpia su habitacin o a estudiar un determinado tiempo. El Contrato debe especificar claramente todas estas circunstancias y deber ser firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta. 8-Habilidades Sociales.

El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los ms utilizados en el tratamiento de las conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es ensear al nio conductas ms eficaces que puedan ser empleadas en distintas situaciones sociales. Habilidades como conversar, relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la coercin. 9-La Intencin Paradjica