Você está na página 1de 15

rea: Gesto socioambiental em diferentes setores.

Sistema de Gesto Ambiental (ISO 14001) e Sistema de Gesto da Qualidade (ISO 9001): um survey nos hospitais de grande porte do Brasil e de Portugal.
Silvia Helena Boarin Pinto, Fernanda Engbruch, Evelyn Martins Costa, Beatriz Leon de Oliveira

Resumo: O objetivo deste trabalho analisar a implantao de sistemas de gesto ambiental, ISO 14001, e tambm, do sistema de gesto da qualidade, ISO 9001, nos grandes hospitais brasileiros e portugueses, realizando uma anlise crtica da adoo das normas. O tema relevante no cenrio atual, pois os grandes hospitais investem quantias significativas em diversos programas de gesto ambiental e da qualidade e apresentam dificuldades para avaliar o impacto estratgico, bem como o respectivo valor agregado dos mesmos. A metodologia adotou elementos da anlise quantitativa, isto , uma pesquisa do tipo survey, cujas informaes foram coletadas atravs de um instrumento estruturado. O universo de pesquisa analisado, no caso brasileiro, so os hospitais citados no anurio da Revista Exame - 500 Melhores e Maiores Empresas Brasileiras (2009) e da relao 1.000 Maiores Organizaes do Brasil do Valor Econmico (2009); no caso portugus, da Revista Exame denominado 500 Maiores e Melhores de Portugal (2009), partindo-se do pressuposto de que esses hospitais, possuem os embries dos modelos emergentes de gesto ambiental e de qualidade. A seguir, as respostas obtidas por meio de questionrios foram analisadas com o a uxlio de um programa estatstico. Os resultados indicam que a adoo da ISO 14001 e da ISO 9001 ainda pouco significativa nos grandes hospitais brasileiros. No entanto, o programa Seis Sigma foi verificado em diversos casos. No ambiente portugus, a norma ISO 9001 bastante implementada, entretanto a norma ISO 14001 no apresenta a mesma constncia. Os dados coletados indicam que um novo programa, denominado Acreditao Hospitalar, est sendo bastante adotado nos grandes hospitais do Brasil e de Portuga l. Palavras-chave: ISO 9001; ISO 14001; Qualidade. Abstract: The aim of this study is to analyze the implementation of environmental management systems based on international standard ISO 14001, and also, the quality management system, based on ISO 9001, hospitals in large Brazilian and Portuguese, making a critical analysis the adoption of standards and also for its maintenance. The theme is relevant in the current scenario, because the large hospitals invest heavily in various environmental management programs and quality and was difficult to assess the strategic impact as well as its value the same. The methodology adopted elements of quantitative analysis, ie, a survey research, data were collected using a structured instrument. The total research examined, in Brazil, are the hospitals cited in the yearbook "Exame Magazine - 500 Brazilian Best Big Companies" (2009) and for "1000 Major Organizations of Brazil's Valor Economico (2009), in the case Portuguese, the "Exame Magazine" called "500 Biggest and Best" of Portugal (2009), starting from the assumption that these hospitals have the embryos emerging models of environmental management and quality. Next, the responses obtained through questionnaires were analyzed with the aid of a statistical program. The results indicate that the adoption of environmental management systems based on ISO 14001 and quality management systems according to ISO 9001 is still negligible in the large Brazilian hospitals. However, the Six Sigma program has been verified in several cases. Portuguese environment, ISO 9001 is implemented fairly, however ISO 14001 does not show the same constancy. The data collected indicate that a new program, called Hospital Accreditation, is being adopted in very large hospitals in Brazil and Portugal.

1. Introduo A ampliao dos sistemas de sade, pblico e privado, o crescimento da complexidade do atendimento, o aumento da exigncia dos clientes e com o policiamento mais intenso da mdia em relao aos casos de omisso tm fortalecido a importncia de uma gesto mais efetiva sobre os recursos do setor e a qualidade do atendimento. Nesse contexto, diferentes tcnicas e ferramentas, muitas vezes utilizadas no setor industrial, tm sido adaptadas para a rea de servios. Dentre estes mtodos ou ferramentas, destaca-se o foco na qualidade. Ferramentas que esto com grande destaque e interesse na rea de servios mdicos so: as normas internacionais ISO 9001 e ISO 14001, a Acreditao Hospitalar e o Seis Sigma. Em hospitais, por exemplo, o programa Seis Sigma tem auxiliado na reduo de custos, nos erros mdicos e aponta um aumento significativo de desempenho (HEUVEL, 2005 e 2006). Estudo conduzido por Kwak e Anbari (2006) legitimou que diversos setores de servios vm implantando o programa Seis Sigma, dentre eles o setor de sade, de bancos e de pesquisa e desenvolvimento. Os autores relatam que o setor financeiro tem verificado diversas melhorias aps a adoo do programa Seis Sigma, tais como: melhorias nos pagamentos automatizados, reduo de defeitos da documentao para concesso de crdito, melhorias na veracidade de relatrios bancrios, reduo das listas de defeitos dos servios e reduo na variao da performance dos servios. Devido ao alto custo financeiro, os hospitais da rede pblica no Brasil no conseguem implementar ferramentas e tcnicas da qualidade. J os hospitais particulares esto investindo quantias significativas em programas consagrados da rea da qualidade (SOARES e SANTOS, 2001). A adoo de normas internacionais como a ISO 9001, a ISO 14001 ou o Seis Sigma verificada em diversos hospitais (REVERE e BLACK, 2003). A principal dificuldade indicada pela gerncia o controle dos projetos, conforme afirmaes a seguir: as metas de projetos no esto alinhadas com as metas estratgicas do hospital; falta de padronizao para avaliar a eficcia de um projeto sobre os custos; e escassez de informaes confiveis quanto ao status dos projetos em andamento. Os servios mdicos prestados pelos hospitais so bastante similares s empresas de manufatura: altos volumes esto envolvidos, os procedimentos so repetidos de maneira continua e os processos so altamente dependentes de equipamentos diversos. Portanto, os diversos programas consagrados de melhoria da qualidade utilizados na s organizaes industriais, tambm podem ser implementados nos hospitais (TRUSKO et al., 2007). Dentre os novos programas de qualidade especficos para hospitais, destaca-se a Acreditao Hospitalar, cujo objetivo o de despertar a confiana nos procedimentos do hospital e de garantir a fiscalizao dos servios hospitalares para seus clientes e para a comunidade como um todo. Pode ser definida como uma avaliao e certificao da qualidade de servios de sade, voluntria, peridica e reservada. Pesquisas indicando a adoo de programas de qualidade nos grandes hospitais brasileiros e portugueses ainda so escassas. Nesse contexto, o objetivo desse artigo identificar quais os principais programas de qualidade esto sendo implementados nos grandes hospitais no Brasil e em Portugal e quais os benefcios e obstculos encontrados. O artigo est estruturado em cinco sees. As sees 2 e 3 apresentam a sntese da discusso terica dos programas de qualidade e a abordagem metodolgica proposta para a pesquisa de campo, respectivamente. A seo 4 demonstra os resultados do levantamento feito em 17 hospitais brasileiros de grande porte e tambm em 10 hospitais portugueses. Finalmente, a seo 5 traz as concluses, limitaes e recomendaes para futuros trabalhos.

2. Programas de Qualidade Conforme Carvalho e Paladini (2005), a norma ISO 9001 representa uma reunio de procedimentos, padres e requisitos para o funcionamento de um sistema de gesto da qualidade, podendo ser aplicada a produtos e servios, independentemente do porte ou setor da organizao. A norma representa um referencial mundial no comrcio internacional e tambm na implementao e manuteno de sistemas da qualidade nas organizaes em todo o mundo. A estrutura da norma apresentada em dez captulos (introduo, escopo, referncias normativas, termos e definies, sistema de gesto da qualidade, responsabilidade da administrao, gesto de recursos, realizao do produto, medio, anlise e melhoria). No ano de 2008, a norma ISO 9001 foi revisada com o objetivo de, basicamente, corrigir alguns termos e buscar esclarecer o sentido da descrio de alguns requisitos, sem acrescentar ou excluir nenhuma clusula. A quantidade de certificados da ISO 9001:2008 emitidos em todo o mundo de aproximadamente 1.000.000 (um milho) em 176 (cento e setenta e seis) naes. O acrescimento do nmero de certificados entre o ano de 2007 e 2008 foi de 3%. Os pases com mais empresas certificadas so, em ordem decrescente: China, Itlia, Espanha, Japo, Alemanha, Reino Unido, ndia, Estados Unidos, Frana e Coria (THE ISO SURVEY, 2008). Apesar do rpido aumento do nmero de empresas certificadas em todo o mundo, o impacto da certificao ISO 9001 no desempenho permanece controverso. Alguns estudos salientam os benefcios da certificao na melhoria da qualidade e tambm no desempenho comercial, entretanto existem dvidas sobre outras melhorias. Controvrsias ilustram a complexidade e os paradoxos relacionados medio do desempenho organizacional (BOIRAL e AMARA, 2009 e CHOW-CHUA et al., 2003). Segundo os autores existem quatro tipos de configurao de certificaes ISO 9001, sendo: certificao efetiva, que abrange o bom desempenho nos critrios tradicionais de eficcia ISO 9001; certificao cerimonial, cuja aplicao da norma melhora a performance comercial e de qualidade, mas tambm gera resistncia e significativos problemas de execuo que so expressos principalmente pela burocracia processual e falta de comprometimento individual; certificao gerencial, que pode ser caracterizada como de gesto, porque no identifica muitos problemas internos e bem integrada em prticas de gesto, porm no contribui para a melhoria do desempenho; e certificao ineficaz, onde existe fraco desempenho e problemas significativos de implementao da ISO 9001. Estudo conduzido com 2.880 organizaes certificadas com a ISO 9001 na provncia de Quebec (Canad) mostrou que, de acordo com a tipologia proposta, apenas a configurao efetiva correspondete ao alto desempenho e aos poucos problemas internos parece ser realmente eficaz. Esta configurao abrangeu cerca de um quarto dos casos estudados. Para essas empresas, a certificao ISO 9001 parece ser uma forma eficaz de melhorar o desempenho geral. A configurao ineficaz incluiu 27% dos casos estudados esteve associada com o baixo desempenho, altos nveis de problemas internos e sua implementao levou a resultados insatisfatrios. Apenas 18% dos casos estudados foram caracterizados pelo bom desempenho, mas ainda com altos nveis de problemas internos; 28% dos casos indicaram desempenhos fracos, mas sem problemas internos significativos de implementao. Estudo conduzido por Lagrosen (2007) com gestores da qualidade em empresas de manufatura da Sucia, salienta que as maiores dificuldades na adoo da norma ISO 9001 esto relacionadas com fatores humanos, ou seja: resistncia da cultura organizacional da empresa; pouco comprometimento e participao dos colaboradores envolvidos e tambm da direo das organizaes; e problemas de compreenso dos requisitos da norma. Aspectos relativos aos custos de implantao e ao tempo dispendido com a adoo da norma tambm foram citados, porm em menor intensidade.

Outro programa de qualidade que pode ser utilizado em instituies prestadoras de servios mdicos a norma internacional ISO 14001, que indica elementos para um Sistema de Gesto Ambiental (SGA) eficaz. aplicvel a todos os tipos e tamanhos de organizao e teve sua origem na norma inglesa BS 7750, da mesma forma que a ISO 9001 foi criada a partir de outra norma inglesa, a BS 5750. objetivo da ISO 14001 equilibrar a proteo ambiental, a preservao do meio ambiente e o controle da poluio com as necessidades socioeconmicas da populao. No inteno que ela seja utilizada como barreira comercial no-tarifria. Existem questionamentos sobre a eficcia de um SGA, entretanto h diversos benefcios da adoo da norma, como: o interesse em fortalecer a imagem da empresa para adquirir ou ampliar mercado; o cumprimento a legislaes, normas e regulamentos relativos ao meio ambiente, que esto cada vez mais rigorosos; manter boas relaes com os stakeholders; diminuio nos custos e nos desperdcios; e aprimoramento de novas tecnologias (SEIFFERT, 2008 e PHENG e KWANG, 2005). A norma est dividida de maneira que as primeiras partes so introdutrias e visam apresentar a norma e seus objetivos; aps a introduo, h o item 3 Termos e Definies, item 4 Requisitos do sistema de gesto ambiental, que so os itens auditveis. Na sequncia, o anexo A traz as orientaes adicionais sobre o uso da norma e o anexo B traz a matriz de correlao entre as normas ISO 9001 e ISO 14001 (BRIGGS, 2006). A correta identificao dos aspectos ambientais e da avaliao dos impactos ambientais relativos s atividades, processos e produtos desenvolvidos pelas organizaes uma das etapas mais relevantes da implementao de um SGA. O estabelecimento consciente deste subsistema particularmente crtico, porque determinar a sua abrangncia e robustez (PDER, 2006). Os pilares do Sistema de Gesto Ambiental, baseado na ISO 14001 esto fundamentados em: preveno substituindo correo; planejamento de todas as atividades, produtos e processos; definio de critrios; coordenao e integrao entre todas as partes envolvidas; monitorao contnua e tambm melhoria contnua (BRIGGS, 2006). Um aspecto importante da ISO 14001 que a norma no estabelece critrios determinados para o desempenho ambiental que as empresas devem cumprir, ou seja, eles sero definidos pela prpria empresa ou governo. A norma indica que a organizao deve se comprometer em atender os requisitos legais que se relacionam com os aspectos ambientais (CARVALHO e PALADINI, 2005). Os certificados da norma ISO 14001 emitidos no mundo ultrapassam o nmero de 190.000 (cento e noventa mil), em aproximadamente 155 (cento e cinquenta e cinco) pases. O crescimento do nmero de certificados entre os anos 2007 e 2008 foi de 20%. O pas com mais certificados emitidos , novamente, a China, seguida por: Japo, Espanha, Itlia, Reino Unido, Coria do Sul, Alemanha, Estados Unidos, Sua e Romnia (THE ISO SURVEY, 2008). A norma ISO 14001 acarreta para as organizaes certificadas diversas vantagens como a possibilidade das empresas se estruturarem nas prticas de gesto ambiental a partir de um quadro referencial reconhecido mundialmente, incentivando as preocupaes com o meio ambiente e tambm melhora a imagem da empresa perante seus clientes e a sociedade em geral (BOIRAL, 2006). Entretanto, a adoo da norma ISO 14001 fornece subsdios para a fundam entao de excelentes sistemas
de gesto ambiental nas organizaes e no deve representar instrumento de marketing voltado para melhorar a imagem da organizao. Seu propsito auxiliar a gesto socialm ente responsvel das empresas, atendendo s expectativas sociais (clientes e sociedade) com transparncia e coerncia.

A norma ISO 14001 no estabelece um a relao de requisitos absolutos par a o desem penho am biental. Cada empresa deve identificar os aspectos ambientais que deve controlar e aqueles que possa influenciar positivam ente ou negativam ente. A metodologia Plan-Do-Check-Act (PDCA), tam bm adotada pela norma ISO 900 1, utilizada para o gerenciamento dos processos em busca da melhoria contnua (BRIGGS,

2006). J o programa de qualidade Seis Sigma nasceu na Motorola na dcada de 80 e se difundiu em empresas de grande porte como General Electric, Allied Signal e Citibank. Esse programa apresenta vrias caractersticas de programas tradicionais da rea de qualidade, como o pensamento estatstico e a anlise e soluo de problemas, apresentando uma preocupao com o uso sistemtico das ferramentas estatsticas. O Seis Sigma promove um alinhamento estratgico da qualidade, desdobrada em projetos prioritrios. Existe grande nfase na relao custo-benefcio dos projetos de melhoria, cujos ganhos, em algumas empresas, somam cifras expressivas. Ressalte-se que a metodologia proposta bastante disciplinada e prescritiva, direciona o desenvolvimento de processos, produtos e servios com um ndice de 3,4 defeitos por milho (GOWEN et al., 2008 e ROTONDARO, 2002). Segundo Perez-Wilson (2000), o Seis Sigma representa: uma estatstica, uma medida, uma estratgia, um objetivo, uma viso, um benchmark e uma filosofia. Completa dizendo que o programa Seis Sigma um nvel otimizado de performance que se aproxima do zero defeito em um processo de confeco de um produto, servio ou transao. Apesar do Seis Sigma ser relativamente novo como programa de melhoria da qualidade, so utilizadas ferramentas estatsticas que j so conhecidas h anos para alcanar o zero defeito. No entanto, a abordagem e a forma de impleme ntao aplicadas so nicas e eficientes. Com o surgimento da abordagem Seis Sigma, o uso do pensamento e mtodos estatsticos passou a sinalizar oportunidades de ganhos financeiros advindos da melhoria de desempenho organizacional (PANDE et al. 2001). Para Pyzdek (2003), pode- se definir Seis Sigma como uma estratgia gerencial disciplinada e altamente quantitativa, que tem como objetivo aumentar drasticamente a lucratividade das empresas, por meio da melhoria da qualidade de produtos e processos e do aumento da satisfao de clientes e consumidores. A filosofia do programa Seis Sigma enfatiza um controle estatstico da qualidade que tenta definir os padres da excelncia operacional. O Seis Sigma orientado para preveno, tornando-se um dos principais impulsos para a medio da melhoria contnua e para a fixao de nveis referenciais competitivos. As aes de um programa Seis Sigma esto nos processos, como projetos de produtos e servios, medidas de desempenho, melhora da eficincia e da satisfao do cliente. Um dos elementos da infra-estrutura do Seis Sigma a formao das equipes para executar projetos que contribuam fortemente para o alcance das metas estratgicas da empresa. O mtodo DMAIC serve como base para o desenvolvimento desses projetos. O DMAIC refere-se a uma estratgia de trabalho dos dados estatsticos para melhoria dos processos. DMAIC uma sigla de cinco fases interligadas: Definir (definir com preciso o escopo do projeto), Medir (determinar a localizao ou foco do problema), Analisar (determinar as causas de cada problema prioritrio), Melhorar (propor, avaliar e implementar solues para cada problema prioritrio), e Controlar (garantir que o alcance da meta seja mantido a longo prazo) (KUMAR e SOSNOSKI, 2009 e MOOSA e SAJID, 2010). Perez-Wilson (2000) aponta o foco em processos, o entendimento de variao e o uso de dados para subsidiar aes como componentes chaves que deveriam ser desenvolvidas e

usadas nas atividades dirias de gerenciamento. Variabilidade um conceito fundamental tratando-se de Seis Sigma. A definio da variabilidade do processo dentro do cenrio do Seis Sigma a distncia de -3 sigma a +3 sigma na curva de distribuio de freq uncia de determinada resposta do processo. Alguns dos benefcios da implementao do Seis Sigma relatados na literatura podem ser resumidos nos seguintes itens: a diminuio dos custos empresariais; o aumento significativo da qualidade e da produtividade em produtos e servios; o potencial acrscimo no nmero de clientes e sua reteno; a eliminao das atividades que no agregam valor ao processo; e a benfica mudana cultural promovida na empresa. Um dos principais fatores de insucesso do Seis Sigma a falta de interpretao correta da filosofia e, consequentemente, a disseminao de seus conceitos para todas as reas envolvidas prejudicada (OLEXA, 2003 e WELCH, 2003). A literatura sobre os casos de sucessos do programa Seis Sigma indica sua adoo por grandes empresas e muitas vezes em organizaes manufatureiras (BOARIN PINTO et al., 2006). Alm disso, tambm foram verificados casos de implantao do referido programa no setor de servios, mais especificamente na rea da sade, isto , em grandes hospitais, a saber (ANTONY et al., 2007; e DREACHSLIN e LEE, 2007): a) Heuvel (2006) et al. relatam a implementao do Seis Sigma no Hospital Red Cross em Beverwijk, localizado nos Pases Baixos, com 384 leitos, 900 funcionrios e um oramento de 70 milhes de dlares. O hospital implantou programas de melhoria da qualidade como a certificao ISO 9001 em 2000, porm no conseguia quantificar os ganhos financeiros dos programas de qualidade. Os principais problemas verificados antes do Seis Sigma foram: os projetos no estavam alinhados com as metas estratgicas do hospital; no havia uma sistemtica para determinar a relevncia de um projeto e sua contribuio a longo prazo; e no havia um procedimento padronizado para avaliar os ganhos financeiros dos projetos. Basicamente, o hospital no tinha uma abordagem padronizada de gerenciamento dos projetos. A cada novo projeto, a abordagem, a documentao do projeto e o planejamento tinham que ser desenvolvidos individualmente. A adoo do Seis Sigma foi facilitada pela contratao de uma empresa de consultoria, que realizou os treinamentos internos e acompanhou o desenvolvimento dos diversos projetos. Exemplos de projetos bem sucedidos: reduo no nmero de dias de internao para pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, melhorando a qualidade dos servios prestados e possibilitando a internao de mais pacientes, com ganho financeiro de 40.000 dlares; reduo no nmero de erros nas faturas internas do hospital trouxe ganho financeiro de 200.000 dlares. Cabe ressaltar que em todos os projetos no houve perda de qualidade nos servios prestados pelo hospital, ou seja, houve apenas melhorias nos processos e os pacientes no sofreram nenhum prejuzo, sendo que na grande maioria, houve ganho de qualidade para os envolvidos. b) O Hospital Froedtert Memorial Luteran, em Milwaukee (USA), obteve uma reduo de 15,8% para 2,9% das discrepncias na aplicao de medicao intravenosa em seus pacientes (PETASNICK, 2008). c) O Hospital Kentuckys Commonwealth Health Corporation , em Bowling Green (USA), adotou projetos Seis Sigma que trouxeram economias de 1,2 milhes de dlares, aumento de desempenho da radiologia em 33%, diminuindo em 21,5% o custo por procedimento radiolgico em 2001 (THOMERSON, 2001). No ano de 2002, o hospital investiu aproximadamente 900.000 dlares no Seis Sigma e os projetos culminaram em ganhos que excederam 2,5 milhes de dlares (LAZARUS e STAMPS, 2002). d) O Hospital Johns Hopkins (USA) introduziu o Seis Sigma com os objetivos de melhorar a segurana, qualidade e eficincia do sistema de atendimento do hospital; estabelecer uma

cultura de melhoria contnua em seus processos; e tambm promover um ampla disseminao dos resultados e conhecimentos adquiridos. Um dos projetos obteve reduo de desperdcio de sangue para menos de 2% das unidades processadas, acarretando um apro veitamento de mais de 2.500 unidades e um ganho financeiro superior a 500.000 dlares em 2004 (SCHMIDT, 2008). e) O Hospital New York-Presbiterian (USA) implantou o Seis Sigma com o propsito de aumentar a lucratividade; melhorar o rendimento e a eficincia dos departamentos de internao e emergncia. Um dos projetos acarretou uma diminuio na varincia no tempo de internao dos pacientes em 13% no campus de Cornell e em 26% no de Columbia, em 2004 (SCHMIDT, 2008). f) A Clnica Mayo (USA) estabeleceu o Seis Sigma com a inteno de melhorar e demonstrar a qualidade e a segurana de seus servios e tambm de aumentar a lucratividade. Um dos projetos ocasionou uma drstica reduo de 45 para apenas 3 dias do tempo de ciclo entre o contato inicial do paciente com o Rochester Transplant Center e a primeira consulta, em 2006 (SCHMIDT, 2008). Estudos conduzidos por Moosa e Sajid (2010) com 12 (doze) organizaes que implantaram o Seis Sigma, indicaram que um quarto das mesmas obtiveram melhorias significativas co m o programa. Os principais motivos para o insucesso da metodologia so a incorreta implantao e definies vagas sobre os objetivos dos programas de qualidade. Os autores afirmam que o Seis Sigma uma abordagem positiva para a melhoria da qualidade, entretanto requer a participao ampla dos gestores e que somente bons treinamentos e a contratao de pessoal especializado no suficiente. necessrio que os projetos estejam alinhados com as estratgias da empresa e sejam bem conduzidos pelos coordenadores do programa, alm de treinamentos diversos com foco na utilizao prtica das ferramentas da qualidade. Alm dos programas de qualidade citados anteriormente, que so tradicionais da rea de manufatura, a Acreditao Hospitalar uma metodologia de avaliao da qualidade particular da assistncia mdico-hospitalar, ou seja, da avaliao dos recursos institucionais que ocorre de maneira voluntria, peridica e reservada. A Acreditao foi desenvolvida pelo Ministrio da Sade, atravs da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar (MBAH) foi baseado, para sua concepo, no Manual de Acreditao da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e adaptado realidade brasileira. o nico programa nacional de avaliao e certificao externa da qualidade de servios de sade com uma viso sistmica de hospital; um sistema cujas estruturas e processos so interligados, sendo que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e, consequentemente, no resultado final do produto oferecido, isto , na assistncia prestada (ONA, 2010). A criao da Acreditao, conforme Quinto (2000) e Soares e Santos (2001), ocorreu devido necessidade da construo de um instrumento de avaliao especfico para a rea mdica. Os principais problemas verificados so: a falta de uma tradio na auto-avaliao e rigorosa reviso dos processos internos nos hospitais; o baixo impacto dos tradicionais programas de garantia da qualidade; a dificuldade dos gestores hospitalares de decidirem sobre procedimentos inadequados realizados pelos colaboradores; a carncia de informaes factveis sobre a eficincia, a adequao e a eficcia dos servios da rea de sade; e a crescente presso externa sobre os servios de sade. Portanto, a Acreditao no Brasil e nos demais pases uma ao coordenada por uma organizao ou agncia no governamental encarregada do desenvolvimento e atualizao da sua metodologia. O principal objetivo educativo, voltado para a melhoria contnua, sem finalidade de fiscalizao ou controle oficial, no devendo ser confundido com os

procedimentos de licenciamento e aes tpicas de Estado. As principais vantagens da Acreditao so: a segurana para os pacientes e profissionais, a qualidade da assistncia e a construo de equipes de melhoria contnua dos processos. Alm disso, um instrumento til de gesto, pois fornece critrios e objetivos concretos adaptados realidade brasileira, representando uma alternativa para a melhoria contnua. Os maiores interessados pelo processo de Acreditao so: os gestores dos hospitais, os profissionais da rea de sade, as organizaes de sade, o governo e a sociedade (ONA, 2010). A distribuio do MBAH em critrios explcitos de avaliao possibilita um diagnstico interno das atividades do hospital, estimula o processo de educao continuada e de melhorias para a qualidade no ambiente hospitalar. O Sistema Nacional de Acreditao considera que os padres contidos no MBAH estejam adaptados a todas organizaes hospitalares, de qualquer tamanho ou grau de complexidade. Esses padres foram elaborados em trs nveis, correlacionados e de complexidade crescente, de modo que um nvel superior s alcanado quando o anterior for plenamente atendido. No nvel 1, as exigncias contemplam o atendimento dos requisitos bsicos da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e nos servios da organizao de sade a serem avaliados, com recursos humanos adequados complexidade, qualificao adequada dos profissionais e responsvel tcnico com habilitao correspondente para as reas de atuao institucional. O princpio bsico do nvel 1 a segurana. No nvel 2, as exigncias contemplam as evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia referentes documentao em geral, aos colaboradores, ao treinamento, ao controle, s estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial e s prticas de auditoria interna. Em conjunto com a segurana, o princpio bsico do nvel 2 a organizao. No nvel 3, as exigncias contm evidncias de polticas institucionais de melhoria contnua como estrutura, novas tecnologias, atualizao do corpo tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios. Neste nvel devem existir evidncias objetivas de utilizao da tecnologia da informao, da disseminao global e sistmica das rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelncia. Portanto, unindo os nveis anteriores, os princpios bsicos do nvel 3 so: segurana, organizao e prticas de gesto da qualidade (ONA, 2010). O processo de avaliao composto por uma comisso formada por um mdico, uma enfermeira e um profissional com perfil de administrador, com atribuies de avaliar os dados obtidos por meio da observao direta, da documentao, da medio ou de outros meios para verificar a veracidade das informaes. Aps a concluso das avaliaes emitido um relatrio de avaliao pela instituio acreditadora e elaborado o parecer final. A organizao aprovada por esse sistema de avaliao receber o Certificado de Organizao Acreditada, conforme determinao da ONA, e o mesmo possui validade de dois anos para os nveis 1 (Acreditada) e 2 (Acreditada Plena), e de trs anos para o nvel 3 (Acreditada com Excelncia). O total de organizaes hospitalares acreditadas por meio da Metodologia da Acreditao Hospitalar soma 130 nas diversas regies brasileiras. Do total dos hospitais, 35 (27%) esto na categoria Acreditada, 52 (40%) na Acreditada Pleno e 43 (33 %) com Acreditada com Excelncia, o que demonstra que a maioria dos grandes hospitais esto adotando as categorias mais complexas de Acreditao (ONA, 2010). No cenrio portugus a Acreditao Hospitalar de responsabilidade do Instituto Portugus de Acreditao-IPAC, criado pelo Decreto Lei 125 de 2004, com as funes de reconhecer a competncia tcnica dos agentes de avaliao da conformidade (entidades que efet uam calibraes, ensaios, inspees e certificaes) de acordo com referenciais internacionais. Para o desenvolvimento das atividades de Acreditao o IPAC possui diversas comisses tcnicas, e recorre a uma bolsa de auditores e peritos externos. Possui uma Comisso Consultiva representativa das vrias partes interessadas na atividade de Acreditao, e que

supervisiona a imparcialidade da sua atuao, bem como a sua orientao estratgica (IPAC, 2010). 3. Metodologia A pesquisa quantitativa possui como principal caracterstica, a formulao de hipteses com variveis associadas, a partir de uma determinada teoria, possibilitando a mensurao das mesmas. A avaliao de cada hiptese utiliza ferramentas estatsticas, que contribuiro com o pesquisador na deciso de aceit- las ou recus- las (BRYMAN, 1995). O referido autor indica que a validao das hipteses deve estar focada em: mensurabilidade; causalidade; generalizao e reproduo do experimento estudado. Nesta pesquisa, foi utilizada uma pesquisa quantitativa do tipo survey. Segundo Babbie (2007), a adoo desse tipo de pesquisa permite a elaborao clara e rigorosa de um modelo lgico, possibilitando ao pesquisador documentar processos causais mais exigentes. O autor tambm indica a possibilidade da generalizao, atravs do entendimento da populao da qual a amostra foi retirada. O autor demonstra tambm que neste tipo de pesquisa os estudiosos possuem, sua disposio, um grande nmero de variveis, proporcionado aos pesquisadores uma situao bastante favorvel para uma anlise criteriosa da relevncia de cada uma delas, podendo quantific-las e process-las com auxlio de programas estatsticos. Entretanto, o pesquisador no possui controle sobre os eventos comportamentais e tambm no opina na realizao das respostas, pois existe uma sistemtica delimitada na qual podero ser utilizadas anlises estatsticas para a avaliao dos dados. A presente pesquisa do tipo survey foi elaborada visando responder aos questionamentos presentes nas hipteses listadas a seguir: H1) Os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam programas de qualidade como as normas internacionais ISO 9001, a ISO 14001 e o Seis Sigma; H2) Os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam ou esto em processo de implantao da Acreditao Hospitalar; e H3) Os grandes hospitais brasileiros e portugueses que mais investiram em qualidade, pela adoo de programas consagrados da rea de qualidade, obtiveram xito nos indicadores de desempenho da qualidade e, tambm, no retorno financeiro sobre o investimento realizado (ROI). O universo de pesquisa utilizou como base os grandes hospitais brasileiros e portugueses que constam da relao das maiores empresas, considerados potencialmente como aqueles de maior experincia na adoo de programas de gesto da qualidade, como a norma ISO 9001, a ISO 14001, o Seis Sigma e a Acreditao Hospitalar. As fontes brasileiras utilizadas nesta pesquisa foram os anurios das maiores e melhores empresas do peridico Valor Econmico e da Revista Exame, anos de 2006, 2007 e 2008. O objetivo de utilizar as duas bases de vrios anos foi a possibilidade de aumentar a quantidade de hospitais na amostra. No caso portugus, foi utilizada a publicao da Revista Exame denominada 500 Maiores e Melhores de Portugal, ano base de 2009. A publicao da Exame no Brasil utilizou para a criao da relao das 500 Maiores e Melhores os seguintes indicadores de anlise de desempenho (EXAME, 2009): Ativo total ajustado; Capital Circulante Lquido; Controle Acionrio; Crescimento das Vendas; EBITDA; Empregados; Endividamento a Longo Prazo; Endividamento Geral; Excelncia Empresarial; Exigvel a Longo Prazo; Exigvel Total; Exportao; Giro do Ativo; Impostos sobre Vendas; Liderana de Mercado; Liquidez Corrente; Liquidez Geral; Lucro Lquido Ajustado; Lucro Lquido Legal; Margem das Vendas; Mediana; Nome das Empresas; Passivo Circulante; Patrimnio Lquido Ajustado; Patrimnio Lquido Legal; Produtividade; Receita Lquida; Rentabilidade do Patrimnio; Riqueza Criada; Riqueza criada por Empregado; Vendas em Dlares.

O anurio do Valor Econmico no Brasil empregou para a elaborao da relao das 1000 maiores empresas os seguintes indicadores de anlise de desempenho (VALOR ECONMICO, 2009): Receita Lquida; Nome das Empresas; Sede (estado); Setor de Atividade; Variao (valores apurados em determinada poca); Origem do Capital; Lucro Lquido; Margem Lquida; Rentabilidade do Patrimnio; Lucro da Atividade; Lucro Financeiro; Lucro No Operacional; EBITDA; Ativo Total; Patrimnio Lquido; Endividamento Oneroso; Nvel de Endividamento Geral; Nvel de Endividamento Oneroso; Liquidez Corrente; Crescimento Sustentvel; Gerao de Valor; Giro do Ativo; Margem da Atividade; Rentabilidade; Porcentagem; Mdia Setorial; e Mediana. A relao da Exame de Portugal adotou um conjunto de indicadores e ndices economicofinanceiros que permite fazer um retrato das principais empresas e setores de atividade. Os termos tcnicos utilizados no anurio foram: Ativo Lquido; Ativo Circulante; Autonomia Financeira; Capital Prprio; Consumos Intermedirios; Controle dos Acionistas; Crescimentos das Vendas; Endividamento; Indicadores Mdios; Liquidez Geral; Lucros; Nmero de Trabalhadores; Passivo; Passivo Circulante; Produtividade do Trabalho; Rentabilidade do Ativo Lquido; Rentabilidade das Vendas; Resultado Corrente; Setor; Local da Sede; Solvncia; Valor Acrescentado Bruto (VAB); VAB por Vendas; Variao de Produes; e Vendas. A utilizao de diversas bases para a coleta de dados teve como objetivo aumentar a quantidade de hospitais pesquisados. O instrumento de pesquisa utilizado na coleta das informaes, nos dois pases para a realizao deste projeto, foi elaborado conforme as seguintes etapas: O questionrio foi construdo com base no levantamento bibliogrfico promovido na primeira fase da pesquisa, o que possibilitou identificar as principais caractersticas dos programas de qualidade estudados neste trabalho ; O instrumento de pesquisa inicial foi composto por 10 (dez) indagaes, sendo alterado aps o pr-teste, conforme a proposta de Cooper e Schindler (2002), visando excluir as perguntas com dupla interpretao e, tambm, melhorar a formulao das mesmas. O pr-teste foi aplicado em um hospital, durante uma entrevista, que possibilitou uma vasta verificao do todo o instrumento, sendo que 05 (cinco) perguntas foram modificadas; Inicialmente, o instrumento apresenta uma carta explicativa, apresentando os objetivos da pesquisa, tempo de preenchimento do questionrio, o tipo de tratamento dos dados, a garantia de sigilo dos nomes dos hospitais e os nomes e telefones para conta to entre os hospitais e os pesquisadores. O instrumento de pesquisa em sua configurao final contm dois blocos de perguntas. O primeiro bloco destina-se a caracterizar o hospital e o respondente da pesquisa. O segundo bloco, composto de 10 (dez) questes fechadas, destina-se anlise comparativa dos programas de gesto da qualidade sob diversos aspectos (tipos de programas adotados, motivos de implantao, dificuldades e facilidades verificadas, valores investidos, resultados obtidos, dentre outras); O questionrio foi enviado aos hospitais atravs de mensagem eletrnica, destinado ao departamento de qualidade. O endereo eletrnico do responsvel pela rea de qualidade foi obtido atravs de ligao telefnica ao setor de qualidade do hospital. O objetivo de enviar o questionrio diretamente ao gestor da qualidade foi o de possibilitar maior retorno pesquisa, pois mensagens enviadas aos setores de apoio ao cliente ou SAC -Servio de Atendimento do Consumidor poderiam no ser encaminhadas diretamente ao responsvel pela rea de qualidade.

A pesquisa abrangeu 17 (dezessete) grandes hospitais do Brasil e 10 em Portugal. O envio dos questionrios foi iniciado em julho de 2009 e o trmino da pesquisa ocorreu em agosto de 2010, totalizando treze meses de coleta de dados. A anlise e o tratamento dos dados resultantes deste levantamento utilizaram o seguinte procedimento: foram verificados todos os questionrios recebidos, analisando problemas de preenchimento e corrigindo-os antes da insero das respostas no programa estatstico de computador. O objetivo foi estabelecer estatsticas descritivas da amostra e testar as hipteses formuladas na pesquisa. 4. Anlise dos resultados A quantidade de grandes hospitais brasileiros que constam nas duas bases de dados pesquisadas de 17 (dezessete), sendo que 100% participou da pesquisa. A quantidade de grandes hospitais portuguese que constam da base adotada de 10 (dez), sendo que 100% participou da pesquisa (20% enviou o questionrio totalmente preenchido e 80% participou atravs de contatos telefnicos com o setor de qualidade e tambm com anlises das informaes contidas no portal dos mesmos na Internet ). Cabe ressaltar que, por motivo de confidencialidade assumido com todos os hospitais, os nomes dos mesmos no sero divulgados. A Tabela 1 indica a quantidade e os programas de qualidade adotados pelos hospitais que responderam pesquisa. No caso brasileiro, o Seis Sigma, a norma ISO 9001 e a Acreditao Hospitalar so os mais adotados e em 47,1% dos grande hospitais no existem programas de qualidade implantados. No caso portugus, somente a norma ISO 9001 merece destaque, no sendo verificada nenhuma implantao do Seis Sigma e da norma ISO 14001 em 20% dos grandes hospitais no existe nenhum programa de qualidade estabelecido. A classificao de outros programas de qualidade destaca- se a filosofia Lean (produo enxuta); os Prmios da Qualidade (PNQ-Prmio Nacional da Qualidade para o caso brasileiro, o PEX-SPQPrmio de Excelncia - Sistema Portugus da Qualidade, as normas ISO 17025 (exigncias gerais para a competncia dos laboratrios de testes e calibrao ) e ISO 15189 (que estabelece os requisitos da qualidade e competncias particulares para laboratrios clnicos) . Cabe salientar que na Tabela 1 existem hospitais com mais de um programa de qualidade implantado.
Quanti dade de programas de quali dade nos hos pitais Caso brasileiro Caso portugus ISO 9001 04 (23,5%) 08 (80,0%) ISO 14001 02 (11,8%) --Acreditao Hospitalar 03 (17,6%) 02 (20,0%) Seis Sig ma 06 (35,3%) --Outros 04 (23,5%) 01 (10,0%) Nenhum programa 08 (47,1%) 02 (20,0%) Tabela 1: programas de qualidade no Brasil e em Portugal. Fonte: os autores (2010). Programas de Quali dade

Quando foi analizado o envolvimento da direo dos hospitais na implantao dos programas de qualidade, foi verificado na caso brasileiro mais de 80% e no caso portugus, 100%, como alto. As principais dificuldades na implantao dos programas de qualidade verificadas nos hospitais brasileiros foram: a confeco de documentos especficos dos programas; a

disponibilidade de tempo dos colaboradores para participar das atividade relacionadas com os programas; a disponibilidade de recursos financeiros; a apurao dos ganhos e dos gastos com o programa (compatvel com o estudo realizado por Boarin Pinto (2006)); o manuseio das ferramentas e tcnicas estatsticas da qualidade; a seleo e priorizao de projetos; a complexidade das operaes realizadas pelo hospital; e o foco no cliente. No cenrio portugus os obstculos foram: a confeco e a atualizao dos documentos especficos dos programas; a realizao das auditorias internas; a disponibilidade de tempo dos colaboradores para participar das atividade relacionadas com os programas; a disponibilidade de recursos financeiros; a no utilizao de consultorias especializadas na rea para apoiar os programas; a falta de softwares de apoio para os programas de qualidade; a no existncia de um histrico de adoo de programas de qualidade; o manuseio das ferramentas e tcnicas da qualidade; a seleo e priorizao de projetos; e a complexidade das operaes realizadas pelo hospital. Os principais motivos que levaram os hospitais brasileiros a implantar os programas de qualidade foram em primeiro lugar o alinhamento com as estratgias do negcio e em segundo lugar a iniciativa prpria da organizao para melhorar a qualidade e a produtividade do hospital. No caso portugus o alinhamento com as estratgias do negcio e a iniciativa prpria da organizao para melhorar a qualidade e a produtividade do hospital foram apontados com a mesma intensidade. Os resultados mais significativos ocasionados pelos programas de qualidade, no caso brasileiro, para as normas ISO 9001 e ISO 14001 foram: ganhos de qualidade e de produtividade. Para a Acreditao Hospitalar foram: ganhos financeiros, melhoria na qualidade e na produtividade, e maior satisfao dos clientes internos e externos. Para o Seis Sigma foram: ganhos financeiros, de qualidade e de produtividade. No caso portugus, para a norma ISO 9001 foram: ganhos financeiros, de qualidade, de produtividade, melhoria na satisfao dos clientes internos e externos, e aumento da participao no mercado. 5. Concluso O estudo realizado nos grandes hospitais brasileiros demonstrou que existe uma tendncia de que o programa Seis Sigma e a Acreditao Hospitalar devem ser amplamente estudados e difundidos nos prximos anos, devido aos ganhos financeiros proporcionados e s melhorias na qualidade das diversas atividades realizadas. A partir dos dados coletados, verifica-se que a maioria dos grandes hospitais brasileiros, ou seja, 59% no adotam programas de qualidade e 12% esto em fase de implantao, portanto, a hiptese H1 (os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam programas de qualidade como as normas internacionais ISO 9001, a ISO 14001 e o Seis Sigma ), considerada como no verdadeira. Com relao hiptese H2 (os maiores hospitais do Brasil e de Portugal adotam ou esto em processo de implantao da Acreditao Hospitalar; ) e analisando os dados coletados, temos aproximadamente 17,6% dos hospitais brasileiros pesquisados e 20% dos portugueses possuem ou esto implantando a Acreditao Hospitalar. Portanto, a hiptese H2 deste trabalho tambm consid erada como no verdadeira, entretanto cabe salientar que a adoo da Acreditao Hospitalar uma prtica recente e que deve ser bastante estudada e introduzida nos hospitais. Com relao hiptese H3 (os grandes hospitais brasileiros e portugueses que mais investiram em qualidade, pela adoo de programas consagrados da rea de qualidade, obtiveram xito nos indicadores de desempenho da qualidade e, tambm, no retorno financeiro sobre o investimento realizado (ROI) ), pode-se afirmar que a mesma

cons iderada como verdadeira, pois a grande maioria dos hospitais que adotou programas de qualidade indicou melhorias na qualidade e tambm ganhos financeiros com os mesmos no Brasil e em Portugal. Analisando a perspectiva de futuro para os programas de qualidade nos hospitais estudados, observa-se que a Acreditao Hospitalar e o Seis Sigma so os programas com maiores possibilidades de ampliao para outras reas ou unidades nos hospitais brasileiros. J no caso portugus, o cenrio aponta somente para a adoo da Acreditao Hospitalar e a manuteno da norma de gesto da qualidade ISO 9001. A norma de gesto ambiental ISO 14001 no foi verificada nos hospitais portugueses e nos grandes brasilieros, a sua adoo no significativa. Avaliando as ferramentas da qualidade empregadas pelos hospitais brasileiros que adotaram programas da qualidade, temos o CEP-Controle Estatstico do Processo, Ciclo PDCAPlanejamento, Execuo, Controle e Anlise, o Diagrama de Pareto, o Histograma, o Diagrama de Causa e Efeito, o Diagrama de Disperso, o Box Plot, o Teste de Hipteses, o 5S (Seiri-descarte; Seiton-arrumao; Seisso- limpeza; Seiketsu-sade; e Shitsuke-disciplina) e o DMAIC-Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar. No caso portugus, as ferramentas mais trabalhadas nos grandes hospitais foram: FMEA-Anlise de Modo e Efeito da Falha, CEP-Controle Estatstico do Processo, Diagrama de Causa e Efeito, Histograma, Diagrama de Pareto, Diagrama de Disperso, Box Plot, 5S (Seiri-descarte; Seiton-arrumao; Seissolimpeza; Seiketsu-sade; e Shitsuke-disciplina), PDCA-Planejamento, Execuo, Controle e Anlise e o DMAIC-Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar. Comparando-se os dois pases, tendo como base a utilizao das ferramentas da qualidade, verifica-se que no existem grandes discrepncias. Comparando o cenrio brasileiro com o portugus, verifica-se que os grandes hospitais do Brasil esto implementando os programas de qualidade consagrados da rea de qualidade (Seis Sigma, a Acreditao Hospitalar, a ISO 9001, a ISO 14001 e outros), entretanto, em Portugal foi verificado apenas alguns dos programas de qualidade (ISO 9001 e a Acreditao Hospitalar). Este estudo apresenta as limitaes inerentes ao mtodo de pesquisa adotado, isto , os resultados obtidos no devem ser generalizados, porm, acredita-se que os mesmos possam contribuir significativamente para um maior e melhor entendimento dos fatores que exercem influncias nos programas de melhoria da qualidade adotados nos grandes hospitais brasileiros e portugueses. A atual pesquisa abordou apenas os grandes hospitais brasileiros e portugueses. Uma possvel extenso repetir este levantamento nos pequenos e mdios hospitais no Brasil e em Portugal. Outro futuro projeto seria a aplicao da atual metodologia em outros pases, como a Espanha e a Argentina, objetivando a comparao entre naes. Referncias:
ANTONY, J., ANTONY, F. J., KUMAR, M., CHO, B. R. Six Sig ma in service organizations: benefits, challenges, difficult ies, co mmon myths and success factors. International Journal of Quality & Reliability Management , Vol.24, n.3, p.294-311, 2007. BABB IE, E. R. Basics of social research . USA : Cengage Learning International, 2007. BOARIN PINTO, S. H.; CARVALHO, M. M., LINDA, L. H. Implementao de programas de qualidade: u m survey em empresas de grande porte no Brasil. Gesto & Produo, Vol.13, n.2, p.191-203, 2006. BOIRAL, O. La cert ification ISO 14001: une perspective no-institutionnel. Management International, Montreal , Vol. 10, n. 3, Printemps, 2006.

BOIRAL, O., AMARA, N. Parado xes of ISO 9000 performance: a configurational approach. The Quality Management Journal , Vol. 16, n. 3, p.36-60, 2009. BRIGGS, S. L. K. Clarify ing the intent of ISO 14001. Quality Progress, Vo l. 39, n.2, p.76-77, Feb, 2006. BRYMAN, A. Research methods and organization studies. London: Routledge, 1995. CARVALHO, M. M., PALADINI, E. P. Gesto da qualidade: teoria e casos. Rio de Janeiro : Ed itora Campus, 2005. CHOW-CHUA, C.; GOH, M., WAN, T. B. Does ISO 9000 cert ification improve business performance? International Journal of Quality & Reliability Management , Vo l. 20, n.8, p.936-953, 2003. COOPER, R. D., SCHINDLER, P. S. Mtodo de pesquisa em administrao. 7. ed. Rio de Janeiro: Bookman, 2002. DREACHS LIN, J. L., LEE, P. D. Applying Six Sig ma and DMAIC to diversity initiatives. Journal of Healthcare Management , Vo l.52, n.6, p.361-374, Nov./Dec, 2007. EXAME. Melhores e maiores. As 500 maiores empresas do pas. Exame, edio especial, 2009. EXAME. Melhores e maiores. As 500 maiores empresas de Portugal. Exame, edio especial, 2009 (b). GOWEN, C. R., STOCK, G. N. MCFADDEN, K. L. Simu ltaneous imp lementation of Six Sig ma and knowledge management in hospitals. International Journal of Production Research , Vo l. 46, n. 23, p. 67816795, December, 2008. HEUVEL, J. V.; DOES, R J. M. M, B IS GAARD, S. Hospital implementa o Seis Sigma. Six Sigma Forum Magazine, p.11-14, Fev., 2005. HEUVEL J. V.; RONALD, J. M. M., KONING, K. Lean Six Sig ma in a hospital. International Journal of Six Sigma and Competitive Advantage, Vo l.2, n.4, p.377-388, 2006. IPAC INSTITUTO PORTUGUS DE ACREDITAO. <http://www.ipac.pt/>. Acesso em: 08/03/2010. Funo acreditao. Disponvel em: The ISO survey -2008.

ISO-INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR S TANDARDIZATION. Disponvel em: <http://www.iso.ch>. Acesso em: 20/04/2010.

KWAK, Y. H., ANB ARI, F. T. Benefits, obstacles, and future of Six Sig ma approach . Technovation: The International Journal of Technological Innovation, Entrepreneurship and Technology, Vol.26, n.5, p.708-715, Sep. 2006. KUMAR, S., SOSNOS KI, M. Using DMAIC Six Sig ma to systematically imp rove shopfloor production quality and costs. International Journal of Productivity and Performance Management , Vol. 58, n. 3; p.254-267, 2009. LAGROS EN, S. Quality management and environment: exp loring the connections. International Journal of Quality & Reliability Management, Vol. 24, n. 4, p.333-346, 2007. LAZARUS, I. R., STAMPS, B. The promise of Six Sig ma. Managed Healthcare Executive , Vol.12, n.1, p.2730, 2002. MOOSA, K., SAJ ID, A. Crit ical analysis of Six Sig ma imp lementation. Total Quality Management , Vol. 21, n. 7, p.745-759, July 2010. OLEXA, R. Flying high with Six Sig ma. Manufacturing Engineering , Vo l. 130, n. 2, p. 69-73, 2003. ONA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO. O que a acreditao. Disponvel em: <http://www.onaeducare.org.br/site/internal_institucional.jsp?pagesite=oqe>. Acesso em: 15/ 04/ 2010. PANDE, P. S., NEUMAN R. P., CAVANAGH, R. R. Estratgia Seis Sigma. Como a GE, a Motorola e outras grandes empresas esto aguando seu desempenho. Rio de Janeiro: Quality mark, 2001. PEREZ-WILSON, M. Seis Sigma compreendendo o conceito, as implicaes e os desafios. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2000. PETASNICK, W. Featured organization: Froedtert Hospital. AS Q Six Sigma Forum Magazine, May., 2008. PHENG, S. L., KWANG, K. G. ISO 9001, ISO 14001 and OHSAS 18001 management systems: integration, costs and benefits for construction companies . Architectural Science Review , Vo l. 48, 2005.

PDER T. Evaluation of environ mental aspects significance in ISO 14001. Environmental Management, Vo l. 37, n.5, p.732-743, 2006. PYZDEK, T. 6-Sig ma a u m passo da perfeio. HSM Management, p.86-90, maio/junho, 2003. QUINTO N. A. Q. Processo de acreditao: a busca da qualidade nas organizaes de sade. Porto Alegre: Dacasa Editora, 2000. REVER E, L., B LACK, K. Integrating Six Sig ma with Total Quality Management: a case example for measuring med ication errors. Journal of Healthcare Management, Vol. 48, n.6, p.377-391, 2003. ROTONDARO, R. G. Mtodo bsico: uma viso geral (Org.). Seis Sigma estratgia gerencial para a melhoria dos processos, produtos e servios. So Pau lo: Atlas, 2002. SCHMIDT, E. Healing healthcare. ISixSigma Magazine , Vo l. 4, n. 1, p. 24-31, January/February, 2008. SEIFFERT, M. E. B . Environ mental impact evaluation using a cooperative model for imp lementing EMS (ISO 14001) in small and mediu m-sized enterprises. Journal of Cleaner Production (corrected proof), 2008. SOARES , D., SANTOS, J. Gesto da mudana estratgica na sade no Brasil: u m modelo para iniciar a implementao de estratgias de qualidade orientadas para o cliente. Revista de Administrao Pblica, Vol. 35, n.1, p.7-27, Jan./Fev., 2001. THOMERS ON, L. D. Co mmonwealth health corporation adopts six sigma approach. Journey for Excellence: Kentuckys. Annual Quality Congress Proceedings, p.152-158, 2001. TRUS KO, B. E.; PEXTON, C.; HARRINGTON, H. J.; GUPTA, P. Improving healthcare quality and cost with Six Sigma. Financial Times Press, 2007. VALOR ECONMICO. 1.000 maiores empresas do Brasil. Valor Econmico , edio especial, 2009. WELCH, J. Os difusores: GE e Jack Welch. HSM Management, n. 38, p. 86-90, May/June, 2003.