Josi 7/05/08

Prof. Hernández Boluda

27. SND. MIELOPROLIFERATIVOS (2)

POLICITEMIA VERA, MIELOFIBROSIS Y
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Nota: la introducción de esta clase viene en el tema anterior de Javi… no pondré mucho rollo al
principio…

Los síndromes mieloproliferativos son unas enfermedades

hematológicas que dan un aumento a la producción y el número de
células maduras en sangre periférica.

Los tres en los que me voy a centrar son:

1. Mielofibrosis primaria (MP): en la medula se produce FRIBROSIS,
se produce como consecuencia de la célula hematológica que
sufren una transformación neoplásica. Es reversible.
2. Policitemia Vera (PV): es la proliferación de eritrocitos
(eritrocitosis) lo cual genera una POLIGLOBULIA.
3. Trombocitemia esencial (TE): es una proliferación de
megacariocitos…generara una TROMBOCITOSIS.

Estas enfermedades se producen por la alteración del gen de la

tirosina cinasa.

La célula hematológica no funciona de forma autónoma, actúan los

factores de crecimiento, esas moléculas no pasan directamente al
núcleo, ya que van a través de 2º mensajeros (por medios de unión a
ligando).
Los factores de crecimiento (eritropoyetina y trombopoyetina) y el
JAC-2 que es la tirosina cinasa y es aquí donde existe el estimulo para
la fabricación de sangre.
Una mutación en la secuencia de cadena en el punto V617F, generara
las alteraciones que en un 90% de los casos ocasionara policitemia
vera y en un 50% entre las otras dos enfermedades…dependerá de la
zona donde se produzca la mutación.

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Y como toda enfermedad tienen sus complicaciones:

1. trombosis: los tres tipos de enfermedades, es la principal
causa de muerte. Se da por un aumento de proliferación y las
células resultantes tienen defectos, actúan todos los grupos de
células, así pues; Hematíes(en la PV solo, produce un aumento
de viscosidad, lo cual endentece el flujo), Plaquetas (en las tres
enfermedades, si están aumentadas se pueden agregar y
formar coágulos y aumentan el riesgo de trombosis); Leucocitos
(debido a sus características genotípicas se suelen unir con las
plaquetas y endotelio provocando daño endotelial)
2. hemorragias: son MUCOCUTANEAS, son debidas a efectos en
plaquetas en MP cuando hay muchas se puede dar un Von-
Willebrand adquirido (que impide el coagulo 1º y por eso hay
hemorragia)
3. leucemizacion: el 30% de las mielofibrosis, siendo esta la de
mejor pronostico.

Composición de la sangre:

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El 45% de la sangre son elementos formes…cuando se produce una

alteración en estos por un aumento del numero se producen las
enfermedades.
Como bien sabéis los elementos formes y el que nos atañe hoy es el
eritrocito que tiene una forma bicóncava, anular (blablabla) y su
función será el transporte de O2 a las células (a que no lo sabíais
aun??).

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Durante la eritropoyesis hay un mecanismo de feed-back, por el cual

cuando hay hipoxia hay secreciones en el riñón, que producirán la
liberación de EPO, que va a la medula y forma componentes de la
serie roja.

La EPO va a los receptores de la célula eritroide se una al JAC-2 y va al

interior de la célula (explicado antes) donde dará la formación de las
células sanguíneas…si este gen esta mutado actúa
independientemente y produce las siguientes enfermedades (voy a
detallar las tres del principio).

POLICITEMIA VERA (PV):

Es un aumento de la serie roja, por lo tanto del número de hematíes

en sangre, lo cual genera una eritrocitosis y eso una POLICITEMIA.

En PV es un incremento innecesario para el organismo, hay

circunstancias que el volumen plasmático estará disminuido y por lo
tanto el hematocrito aumentado (serán normales).

Causas de eritrocitosis:

Primarias Secundarias
Congénitas Alteración del Hemoglobina
receptor de la EPO anómala
Adquiridas Policitemia Vera Hipoxia, alteración de
la EPO (alteración
renal o snd.

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Paraneoplasico)

Características generales:

• Edad mediana: 60 años (7% < 40 años)

• 50% asintomático al diagnóstico
• Prurito acuagénico: síntoma importante, los basofilos liberan
histamina y por eso se da prurito. Aumentando con el baño (de
ahí lo de acuagenico).
• Complicaciones:
– Trombosis (arterial y venosa): 40%
– Sintomatología de oclusión microvascular: 60%: lo
generan las plaquetas, produciendo dolor de cabeza,
petequias…
– Hemorragia: 15%
– Evolución mielofibrótica: 10% (a 10 años): formación de
fibras en la medula ósea.
– Evolución a leucemia aguda : 10% (a 10 años)

• SRV mediana: 15 años (mortalidad x 1,7 veces/población

control)
» Sin tratamiento: 18 meses

Manifestaciones:

• Coloración rojo-oscura de piel y mucosas

• Incremento viscosidad sanguínea
• Trombosis: el síntoma principal de esto es la
isquemia y el ICTUS.
• Plétora facial: por aumento del hematocrito.

(El mecanismo de la trombosis:

se produce un aumento de la
masa, luego da un
enlentecimiento,
posteriormente un
desplazamiento de leucocitos y
plaquetas dando un daño al
endotelio y formando el tapón)

Criterios de la OMS para el diagnostico de PV:

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 A1: Volumen eritrocitario > 25% del valor normal

o Hb > 18,5 g/dL en hombres o > 16,5 g/dL en
mujeres

 A2: Mutación del gen JAK-2

 B1: Panmielosis medular

 B2: Niveles de EPO sérica bajos

 B3: Crecimiento endógeno de colonias eritroides in

vitro

Diagnóstico de PV si se cumple: - A1+A2 y un criterio B

- A1 + dos criterios B

Diagnostico:

Nivel 1:
 Historia clínica y repetir hemograma
 Medir saturación de oxígeno arterial
 Bioquímica general
 Niveles de EPO
 Estudio molecular (JAK-2)
 Radiografía de tórax
 Ecografía abdominal

Nivel 2: ante la sospecha muy fundada:

 Biopsia de médula ósea: se ven como
burbujas blancas, y al estar aumentado el
número de progenitores no se ven esas
burbujas, suelen estar aumentados los
eritrocitos y las plaquetas.
 Estudio citogenético
 Cultivo de progenitores eritroides: si no hay EPO y crecen
colonias es patognomónico de PV.
 Estudios funcionales respiratorios

Tratamiento:

En pacientes de bajo riesgo (menores de 60 años y sin antecedentes

tromboticos):
 Corrección de factores de riesgo CV.
 Sangrías hasta normalizar el hematocrito.

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 AAS infantil (a dosis bajas 100mg/d.

En pacientes de alto riesgo (mayores de 60 años y con antecedentes

tromboticos):
 Corrección de factores de riesgo CV.
 Sangrías hasta normalizar el hematocrito.
 AAS infantil (a dosis bajas 100mg/d.
 HU: disminuir el número de plaquetas y leucocitos.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL (TE):

Es un aumento del número de plaquetas.

Las plaquetas son componentes sanguíneos con función hemostática.

Su forma es discoide y no poseen núcleo y cuando se activan adoptan
una forma esférica.

Normal
“superguerrer”

La vida medio es corta de 9 a 10 días.

Secuestro esplénico: 30% de la masa plaquetar (puede alcanzar el
90% en casos de esplenomegalia masiva). Recuento plaquetario: 150
– 400 x 109/L

Regulación de las plaquetas:

La trombopoyetina que es la que estimula la maduración se estimula

constantemente en el hígado, se une a los megacariocitos y
plaquetas, así pues si hay muchos hay mucha trombopoyetina
circulante libre y se disminuye ese estimulo.

Trombocitiosis:

Primaria Secundaria
Familiar Infecciones o procesos

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inflamatorios
Clonal Anemia ferropénica
Hemorragia aguda
Anemia hemolítica
Esplenectomía
Rebote post-trombopenia
Asociada a neoplasias
Fármacos (vincristina, ATRA, fact.
crecimiento)

Tendremos que excluir la secundaria antes de sospechar una

primaria.

Patogénesis:

Fibroblastos--- IL-6---- hígado---- aumento trombopoyetina----

Trombosis.

Patogenia familiar:

Se produce una mutación en el receptor, es mas frecuente en

afroamericanos.

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Patogenia esencial:

Mutación en el gen V617F

Características generales:

• Edad media: 60 años (10-20% < 40 años)

• 50% asintomático al diagnóstico
• Complicaciones:
– Trombosis (arterial): 30%
– Sintomatología de oclusión microvascular: 30-40%
– Hemorragia: 5%
– Abortos: 35% de los embarazos
– Evolución a otro SMPC (PV, MI): 10%
– Evolución a leucemia aguda (LA): < 5% (casi siempre
tratados con QT)
• Causas de muerte: trombosis (3%), LA (1%), hemorragia (0,3%)
• Esperanza de vida similar (o ligeramente reducida) a la
población control

Diagnostico diferencial:

PRIMARIA
REACTIVA
Causa evidente de trombocitosis No
Generalmente sí
Elevación VSG/PCR/IL-6 No Sí
Isquemia microvascular Característica
No
Fenómenos trombóticos Riesgo aumentado
No
Hemorragias Riesgo aumentado
No
Esplenomegalia En torno 40%
No

Hematología 27 9
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Frotis SP Plaquetas gigantes

Plaquetas normales
Función plaquetar Puede ser anormal
Normal
Estudio medular Anormal morfol/distrib megas
Normal
Mutación gen JAK-2 Frecuente
No

Diagnostico:

Nivel 1:
 Historia clínica/exploración física
 Repetir hemograma
 Bioquímica (ferritina, VSG/PCR)
 Estudio molecular (JAK-2)

Nivel 2: ante sospecha:

 Estudios isotópicos
 Aspirado/biopsia de médula ósea: hay
un aumento de los receptores
eritroides.
 Cultivo de progenitores mieloides
 Estudio citogenético

Criterios de la OMS para el diagnostico de TE:

 Plaquetas mantenidas > 450 x 109/L

 Biopsia medular compatible
 Ausencia criterios diagnósticos de otros SMPC o SMD
 Mutación gen JAK-2, o en su ausencia, descartar trombocitosis
reactiva

Tratamiento:

Riesgo bajo: (Edad < 60 No antec. Trombosis, No fact. riesgo

cardiovascular, Plaquetas < 1.500.000):
Evitar la trombosis, no hay un tratamiento específico, AAS opcional.

Riesgo alto: (Edad > 60, Antec. Trombosis, Plaquetas > 1.500.000)

Hematología 27 10
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Evitar trombosis, HU (Anagrelida en monoterapia opcional, si único

criterio de tto. es la trombocitosis), AAS.

Riesgo intermedio: no hay consenso, se trata de evitar los factores de

riesgo CV y se asocia AAS.

MIELFIBROSIS PRIMARIA (MP):

Es una fibrosis de la medula ósea.

Características clínicas:

 Sint. constitucional
 Esplenomegalia : muy típico. Se
produce porque maduran aquí los
progenitores eritroblasticos.
 Hepatomegalia
 Hb < 10 g/dL
 Sind. leucoeritroblástico
 Blastos SP > 1%
 En sangre periférica:

La exploración de esta patología será por medio de la anamnesis y la

exploración física más el hemograma (frotis de sangre).

Exploraciones complementarias:

• Bioquímica (LDH, ácido úrico)

• Aspirado medular con estudio citogenético
• Biopsia medular: se observan fibras de
reticulina y colágena.
• Estudios moleculares (bcr-abl, JAK-2)

Criterios de la OMS para el diagnostico de MP:

 A1: Fibrosis medular

 A2: Ausencia criterios diagnósticos de PV, LMC y SMD
 A3: Marcador de clonalidad (p.e., mutación gen JAK-2), o en su
ausencia, descartar fibrosis reactiva a proceso
inflamatorio o neoplásico

 B1: Sind. Leucoeritroblástico (leucocitos inmaduros mas

eritroblastos.
 B2: LDH sérica elevada
 B3: Anemia
 B4: Esplenomegalia palpable

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Diagnóstico de MP requiere: 3 criterios A + 2 B

Tratamiento:

 Abstención terapéutica (wait & see)

 Quimioterapia (hidroxiurea)
 Anabolizantes/factores de crecimiento
 Esplenectomía (casos seleccionados)
 Trasplante de progenitores hematopoyéticos

Factores pronostico:

Un paciente de igual edad o inferior a 55 años dependerá de:

 Sintomatología constitucional
 Hb < 10 g/dL
 Blastos sangre periférica > 1%

Único tratamiento favorable para este tipo de enfermos es el

trasplante alogenico teniendo los siguientes datos:

Edad Supervivencia a 5 años

> 45 años 14 %

< 45 años 62 % (se

suelen ver anemias en 2-

3 años)

Nota: ya se que parece que se queda un poco corta la patogenia de la TE pero es lo

q hay…en clase no dijo nada mas…y en el Harrison no pone nada…así q sorry pero
eso es lo que tenemos.

Hematología 27 12