SANTA CASA DE BELO HORIZONTE ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO

Acolhimento Diagnstico de trabalho de parto Idade gestacional Esttica fetal Condies maternas Condies fetais Proporo feto-plvica

ACOLHIMENTO DIAGNSTICO DE TRABALHO DE PARTO: O incio do TP se caracteriza por contraes regulares, que aumentam progressivamente em frequncia e intensidade, acompanhadas de apagamento e dilatao do colo. Internao hospitalar quando houver diagnstico de trabalho de parto ativo: 2/10/25 Colo 50% apagado, dilatao de 3-5cm. Quando houver dvida com relao ao diagnstico, observao durante 2 horas. Idealmente, internar as pacientes com gestaes no complicadas somente na fase ativa do TP (4 cm ou mais de dilatao) para diminuio dos riscos de serem submetidas a intervenes desnecessrias.

Diagnstico correto da fase ativa do trabalho de parto Contraes em intervalos regulares (pelo menos 2 a cada 10 minutos e que se mantenham neste ritmo por mais de 2 horas) e que levem a alteraes plsticas no colo (apagamento e dilatao) Diminuio progressiva do intervalo entre as contraes Aumento progressivo da intensidade das contraes

Desconforto no abdmen que no cessa com medicao Apagamento e dilatao cervical (pelo menos 4 cm) acompanhados de contraes uterinas em intervalos regulares

A conduta deve ser expectante na fase latente do TP, que pode durar 20 h nas primigestas e 14 h nas multparas ADMISSO Feito o diagnstico de Trabalho de Parto a paciente ser internada e admitida no Pr-Parto, com o preenchimento do pronturio. Anamnese Verificar intercorrncias do pr-natal atravs de anlise cuidadosa do carto de Pr-Natal. Avaliao das condies maternas exame fsico completo ECTOSCOPIA, CARDACA), AR MUCOSAS, ACV (P.A., PULSO, AUSCULTA

EXAME LOCAL (VULVA, VAGINA)

Avaliao das condies fetais e avaliao da pelve materna ESTTICA FETAL (situao, posio, apresentao) MANOBRAS DE LEOPOLD (2 METADE DA GRAVIDEZ) MEDIDA DO FUNDO UTERINO e AUSCULTA DO BCF AVALIAO DO TRAJETO SSEO-BACIA SSEA MATERNA (estreito superior, mdio e inferior da pequena bacia) ALTURA DA APRESENTAO FETAL (planos de DE LEE) AVALIAO DAS VARIEDADES DE APRESENTAO E POSIO

Em caso de sangramento vaginal e suspeita de amniorrexe, o exame especular obrigatrio. Solicitar os exames complementares que se fizerem necessrios para atualizao ou complementao do Pr-Natal: GS, Rh, VDRL, teste rpido HIV, etc.

Tricotomia, realizar apenas tonsura dos pelos pubianos Recomendao baseada em evidncias: (D): no deve ser realizado de rotina por se mostrar ineficaz. Enteroclisma no dever ser feito de rotina, ser realizado apenas se a paciente o desejar Recomendao baseada em evidncias: (D): No deve ser realizado de rotina por se mostrar ineficaz. No dever ser feito acesso venoso de rotina. Alimentao Considerar o risco de aspirao do contedo gstrico se houver necessidade de anestesia geral. Aps 18 semanas toda gestante deve ser considerada de estmago cheio. Nos procedimentos eletivos, recomenda-se jejum de 8 horas. Recomendao baseada em evidncias: (C): no existem argumentos consistentes. Posio da paciente durante o trabalho de parto A mobilidade adequada da parturiente influencia de maneira positiva o trabalho de parto: aumenta a tolerncia dor, evitando o uso de frmacos, e melhora a evoluo da dilatao, diminuindo a durao da fase ativa do trabalho de parto

Higiene da parturiente: Banho de chuveiro liberado e tem sido utilizado, de forma emprica, para aliviar a dor do trabalho de parto.

PRIMEIRO PERODO OU FASE DE DILATAO:

CONCEITO: Inicia-se com a instalao do trabalho de parto e termina com a dilatao completa do colo uterino. DURAO: Varivel, mas em mdia a fase ativa dura at 6 horas (5 a 12 h) nas multparas e at 12 horas (8 a 18 h) nas primparas. FASES: Esse perodo compreende 2 fases distintas: a fase latente e a fase ativa.

A Fase Latente antecede a fase ativa, com contraes uterinas que praticamente no promovem dilatao ou apagamento cervical, so de pequena intensidade. Trata-se de uma fase intermediria entre as contraes de Braxton-Hicks do terceiro trimestre e o trabalho de parto propriamente dito. A Fase Ativa inicia-se com dilatao cervical em torno de 3 a 4 centmetros. Geralmente a dilatao aumenta em 0,8 a 1,5 cm/hora Neste momento inicia-se o registro grfico obrigatrio da evoluo do trabalho de parto no PARTOGRAMA, que a representao grfica do TP, permitindo o acompanhamento de sua evoluo, documentar, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correo destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenes desnecessrias O partograma permite acompanhar sua evoluo, documentar, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correo destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenes desnecessrias. No Partograma a dilatao cervical inicial marcada no ponto correspondente do grfico, traando-se na hora imediatamente seguinte a Linha de Alerta e em paralelo, quatro horas aps, assinala-se a Linha de Ao, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto. CONDUAO: Avaliao da DINMICA UTERINA: frequncia, durao e intensidade das contraes uterinas em perodos de 10 minutos, em intervalos nunca superiores a 60 minutos e menores no final do primeiro perodo. Controle dos BATIMENTOS CARDIO-FETAIS (BCF), que deve ser realizado com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler, a cada 30 minutos para baixo risco, de 15 em 15 minutos para alto-risco e de 5 em 5 minutos no perodo expulsivo. Devero ser auscultados antes, durante e aps a contrao uterina. Os BCF devem ser rtmicos, com frequncia entre 120 e 160 batimentos por minuto, sem desaceleraes, chamadas DIP ou desaceleraes intra-parto.

Controle peridico dos SINAIS VITAIS MATERNOS. TOQUES VAGINAIS: sero realizados o menor nmero possvel (geralmente 3 toques so suficientes), e idealmente no realizar em intervalos menores que 2 horas (PARTOGRAMA). A cada toque observar a dilatao, apagamento do colo uterino, estado da bolsa dgua e progresso da descida do plo ceflico. AMNIOTOMIA: dever ser realizada preferencialmente na fase de acelerao mxima da fase ativa (aps 5-6 cm). Ser mais precoce quando houver distcias funcionais ou em IG 40 sem. para avaliao do liquido amnitico

Recomendao baseada em evidncias: Amniotomia precoce (D): no deve ser realizada de rotina.

Prova de trabalho de parto: Indicada em primigestas, com gestao a termo, apresentao ceflica, em trabalho de parto, quando houver dvida sobre a proporo feto-plvica. Estimular contraes (ocitocina/amniotomia) at padro de 3-4/10/30-40. Avaliar por 2-5 horas. Se o plo ceflico no atinge o plano zero de De Lee aps esse perodo, fica caracterizada desproporo feto-plvica OCITCICOS: NO DEVEM SER USADOS DE ROTINA, sendo usados para correo de contraes hipoativas, ineficazes, ou incoordenadas quando necessrio, e aps a anestesia peridural. Quando encaminhar a paciente sala de parto? Dilatao completa do colo (em nulparas) ou dilatao de 6-8 cm (em multparas), com padro de contraes entre 5-6/10/60.

ANALGESIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO: Mtodos de alvio da dor: Medicamentoso Anestesia peridural:

Efeito prolongado; controle da intensidade e extenso do bloqueio; ausncia de depresso respiratria materna e fetal; e versatilidade em situaes como cesariana de urgncia. Anestesia peridural contnua oferece a melhor analgesia intra-parto Momento da analgesia: A dor o que determina o momento da analgesia. A dilatao cervical importante apenas para a escolha da medicao e dose a ser usada. Bloqueio combinado raqui-peridural:

Consiste na injeo de opiide subaracnideo e a passagem de cateter peridural no mesmo procedimento Raquianestesia:

No perodo de dilatao s est indicada para uso de opiides. O uso de anestsicos leva perda da prensa abdominal com dificuldade na progresso fetal e retardo do perodo expulsivo. Mtodos farmacolgicos regionais:

Bloqueio do nervo pudendo: via transvaginal e perineal. Utiliza lidocana 0,5-1% ou bupivacana a 0,25% ambas com adrenalina Volume: 10 ml de cada lado Formas no medicamentosas de alvio da dor: banho, uso da bola, massagens feitas pelas doulas, entre outras.

SEGUNDO PERODO OU PERODO EXPULSIVO:

Inicia-se com a dilatao cervical completa e termina com a expulso do feto. Durao: geralmente de at 30 minutos nas multparas e at 50 minutos nas primparas. O ideal que nunca ultrapasse 1 hora Posio da paciente: Laborie-Duncan (posio ginecolgica habitual) Bonnaire-Bud (com hiperflexo das coxas sobre o abdome) O parto em posies verticais ou semiverticalizadas poder ser aceito como apropriado se a maternidade possuir condies apropriadas para tal e houver aceitao da paciente. Antissepsia dos genitais e colocao de campos estreis Toque vaginal, para avaliao do colo, variedade de apresentao fetal, altura da apresentao, necessidade de episiotomia, e avaliao da intensidade dos fenmenos plsticos fetais (bossa, amoldamento, acavalgamento de parietais). Avaliao sinais vitais maternos, BCF e dinmica uterina. Nessa fase devem ser incentivados os puxos maternos espontneos. Anestesia local pelo bloqueio do nervo pudendo dever ser feita nesse momento, se a peridural no tiver sido feita no primeiro perodo e se for realizar epsiotomia. Episiotomia

Dever ser feita nos perneos ntegros com pouca elasticidade e com risco de laceraes e nos partos em que se use o frcipe. Poder ser mdio-lateral ou mediana em casos selecionados. Cateterismo vesical, sempre que for ser usado o frcipe, ou quando a paciente for incapaz de esvazi-la espontaneamente, devido presso do plo ceflico. Frcipe de Alvio ou Profiltico ser usado sempre que houver prolongamento excessivo do segundo perodo, para evitar sofrimento fetal. O frcipe de alvio feito com o feto sempre na variedade de apresentao OP, plo ceflico visvel na vulva no intervalo das contraes. Sada do feto. Nesse momento o obstetra funciona apenas como orientador da deflexo do plo ceflico, protegendo o perneo e evitando o desprendimento abrupto, causador de laceraes. Posteriormente orientar o desprendimento das cinturas escapulares e plvica do feto. Cuidados imediatos ao RN. Aspirao das vias areas fetais, estmulo ttil, clampagem do cordo umbilical, identificao e manuteno da temperatura corporal fetal. A clampagem ser feita imediatamente nas mes Rh negativas e HIV + ou aps cessarem as pulsaes (mes Rh positivas).

TERCEIRO PERODO OU SECUNDAMENTO:

Manejo ativo do 3 perodo do parto Usar de rotina ocitocina, (imediatamente aps o desprendimento do ombro usar 10 UI (2amp. Intramuscular); fazer trao controlada do cordo umbilical e massagem uterina. Durao: Corra MD (2004): 10 minutos RCOG (2007): Manejo ativo: 30 minutos Reviso do canal de parto e sutura de laceraes No se faz curetagem uterina de rotina. Epissiorrafia, por planos (mucosa vaginal, msculo, subcutneo e pele) com fio Vicryl 2-0 ou categute 2-0 cromado. Uso de antibioticoprofilaxia: no justificvel nos partos normais. Usar em bolsa rota por mais de 12 horas, trabalho de parto acima de 12 horas, manipulao excessiva (excesso de toques [mais que 5]), extrao manual da

placenta, curetagem ps parto, uso de frcipe, obesidade mrbida (IMC > 40), diabetes em insulinoterapia, uso de corticoterapia, pacientes HIV +, parto em condies inadequadas de anti-sepsia Nesses casos, deve ser feita dose nica de Cefalotina, 1 grama por via endovenosa. ANORMALIDADES DO TERCEIRO PERODO: Hipotonia uterina. Deve ser corrigida com massagens uterinas, ocitcicos (ocitocina ou derivados da Ergotamina) e misoprostol Hemorragias genitais Laceraes do canal de parto, inseres anmalas da placenta e a reteno de restos placentrios Nos casos de insero anmala da placenta, trata-se conforme grau de acretismo: Placenta Acreta simples - extrao manual da placenta e curetagem uterina. Placenta Increta e Percreta - laparotomia e histerectomia.

QUARTO PEODO OU PERODO DE OBSERVAO

Geralmente relaciona-se a primeira hora que se segue ao parto. Observar sangramento genital, involuo uterina e estado geral da paciente.