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SNDROME NEFRTICA Gianna Mastroianni Kirsztajn Aparecido Bernardo Pereira Corresponde a uma sndrome edematosa secundria a hipoalbuminemia, que

por sua vez secundria a proteinria; esta geralmente de grande magnitude. Elevaes de colesterol e triglicerdeos so freqentemente encontradas, mas no so essenciais para o diagnstico. Na investigao de um paciente com sndrome nefrtica, necessrio, antes de mais nada, caracterizar a sndrome, o que se faz atravs do exame de urina, determinao de proteinria de 24 horas e eletroforese de protenas ou, simplesmente, dosagem de albumina srica. A eletroforese de protenas teria a vantagem de fornecer informaes adicionais; alm da hipoalbuminemia, ela poderia detectar alteraes proticas secundrias, tais como elevaes de alfa-2 e beta-globulinas, que se constituem num indcio indireto de que a hipoalbuminemia j tem algum tempo de durao; a presena de nveis normais ou elevados de gamaglobulina sugere tratar-se de sndrome nefrtica secundria ou associada a infeces crnicas, hepatopatias crnicas ou doenas auto-imunes. Eventualmente, tambm com base em alteraes presentes na eletroforese de protenas, pode-se suspeitar de mieloma mltiplo como doena causadora da sndrome nefrtica. Deve-se tambm determinar a creatinina srica e/ou a depurao de creatinina e os nveis sricos de colesterol e triglicerdeos. Uma vez estabelecido que se trata de uma sndrome nefrtica, importante fazer-se um esforo para estabelecer sua etiologia. Os exames de triagem a serem feitos nesta etapa incluem: glicemia de jejum (pensando em nefropatia diabtica que se apresente como sndrome nefrtica), exame de fezes (pacientes com esquistossomose podem apresentar leso glomerular com sndrome nefrtica), pesquisa de anticorpos antinucleares, inclusive anti-DNA (sndrome nefrtica pode ser o quadro de apresentao do lpus eritematoso sistmico), sorologia para sfilis, pesquisa de HBsAg e de anticorpos anti-HBc (hepatite B), de anti-HCV (hepatite C) e, eventualmente, de anti-HIV (em pacientes pertencentes a grupos de risco para AIDS) ou exames especficos para outras doenas infecciosas, com base na suspeita clnica. Se os antecedentes epidemiolgicos para esquistossomose forem positivos e o exame de fezes no demonstrar a presena de ovos de S. mansoni, deve-se fazer bipsia de valva retal para diagnstico. Neoplasia uma possibilidade a ser aventada, particularmente em pacientes idosos, mas a extenso da investigao deve ser julgada criteriosamente. Deve-se tambm avaliar se a glomerulopatia que est evoluindo com sndrome nefrtica normo ou hipocomplementmica e se a ativao do complemento se faz pela via clssica ou alternativa; assim, as determinaes de CH50, C1q, C3 e C4 devem ser realizadas. A presena de proteinria significativa e persistente evidncia de leso renal importante e justifica a investigao, quer se caracterize ou no uma sndrome nefrtica completa. Antes de comentarmos as propostas teraputicas bsicas, vale salientar que, em se tratando de sndrome nefrtica secundria, o tratamento preferencialmente dirigido ao controle ou cura da doena de base, quando existirem recursos para tal, como por exemplo: tratamento especfico para sfilis, drogas antivirais e/ou imunomoduladoras no manuseio das hepatites B e C, quimioterapia ou outras medidas em caso de neoplasias. A dieta do paciente com sndrome nefrtica, que mantm funo renal normal, dever ser hipossdica e normoprotica. A ingesto de lquidos tambm dever ser controlada. Os diurticos devem ser usados com parcimnia para evitar hipotenso e insuficincia renal aguda. D-se preferncia aos diurticos com ao na ala de Henle. Pacientes em anasarca podem requerer a administrao endovenosa dessas drogas; o uso concomitante de expansores plasmticos estar indicado em pacientes com evidncias clnicas de depleo do volume intravascular. O tratamento da sndrome nefrtica primria no adulto tema sujeito a controvrsias, exceto quando o diagnstico de doena de leses mnimas (DLM) estabelecido. Neste caso, h consenso quanto necessidade de tratamento, face aos altos percentuais de resposta observados em crianas e adultos com esta doena sendo a corticoterapia a primeira opo. J no que se refere glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), estudos mais antigos mostravam percentuais de remisso mais baixos que os atuais; falava-se em 10 a 20% de remisso mantida com tratamento. Mais recentemente, em estudo retrospectivo que envolvia pacientes com GESF idioptica e sndrome nefrtica tratada com corticide e/ou imunossupressor, observou-se que menos de um tero dos pacientes obtiveram remisso completa em 8 semanas. Assim, fazendo-se o tratamento clssico com prednisona por 8 semanas apenas, um considervel nmero de pacientes capazes de responder corticoterapia

no seria identificado. Tem-se demonstrado que, nessa doena, a resposta a tratamento , em geral, observada aps 12 a 16 semanas de tratamento. Diante disso, um curso mais prolongado de corticoterapia deve ser seriamente considerado em todos os pacientes nefrticos com GESF primria nas quais o uso de corticide no esteja contra-indicado. Por fim, consideramos que, tanto em DLM, como em GESF, um curso com mltiplas recidivas, crticodependncia e, especialmente, crtico-resistncia, constituiu-se em indicao para medicamentos imunossupressores. Dados conflitantes no que tange ao sucesso teraputico com o uso de corticide e drogas imunossupressoras, aliado aos efeitos colaterais dessas drogas e ao curso natural em geral benigno, mantm a discusso quanto adequao de tratar ou no pacientes com glomerulopatia membranosa (GNM). Muitos preferem no lanar mo de qualquer tratamento imunossupressor. Alguns autores sugerem que sejam tratados apenas pacientes em risco de progresso de doena, pois est bem definido que pacientes com GNM e dficit de funo renal estabelecido tm risco alto de desenvolvimento de doena renal terminal. Outros acreditam que todos os pacientes devem ser tratados. Ponticelli et al., por exemplo, observaram que, em pacientes com GNM idioptica, o uso de metilprednisolona e clorambucil alternadamente por 6 meses ou metilprednisolona isoladamente determinava no s reduo da proteinria, como melhora da funo renal em pacientes com insuficincia renal. No que se refere glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), no se deve esquecer que a maioria dos estudos relacionados ao tratamento desta doena relata pouco sucesso teraputico na preveno de dano renal. Tem-se sugerido o uso de prednisolona isoladamente ou associaes dessa droga com imunossupressores, anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios, com resultados controvertidos. A realizao de bipsia renal diante de sndrome nefrtica em adultos a conduta apropriada para aqueles que acreditam que o tratamento deve ser institudo de acordo com o tipo histolgico. Alguns autores acreditam que se poderia tratar esses pacientes com corticide e, apenas se no houvesse resposta, indicar a bipsia, como se faz com crianas. Vale salientar que, nessa faixa etria, a predominncia da DLM facilita tal conduta, assim como o conhecimento de que a quase totalidade desses pacientes so crtico-sensveis. Em adultos, a freqncia de glomerulonefrites outras que no respondem to bem a tratamento ganha importncia; alm disso, no se pode esquecer que a necessidade de um curso intensivo de tratamento em algumas delas, como j comprovado no caso da GESF, refora o valor de obter-se uma bipsia renal para subsidiar o tratamento. Quando bipsia renal no se encontra disponvel ou se partidrio da realizao de bipsia renal apenas aps um falha inicial de tratamento, poder-se-ia lanar mo do uso seqencial de esterides e drogas imunossupressoras em todos os pacientes com sndrome nefrtica idioptica, excluindo aqueles com depurao de creatinina inferior a 50 ml/min ou pacientes que apresentem contra-indicaes ao uso de alguma dessas drogas, excludos portadores de diabetes mellitus e neoplasias. Numa primeira etapa, o paciente pode ser submetido a corticoterapia, administrando-se prednisona 1 mg/kg/dia (num esquema dirio nas primeiras 4 semanas e, em seguida, a mesma dose total administrada em dias alternados por mais 4 semanas). Com este esquema os efeitos colaterais tendem a ser menores. Se a remisso completa for alcanada nesse perodo, reduz-se paulatinamente a droga (com retirada total em cerca de 16 semanas). Se durante as 8 semanas for observada melhora clnica e/ou tendncia a reduo da proteinria, sem que se negative totalmente, prolonga-se o tratamento por mais 4 semanas, para s ento iniciar-se a retirada gradual. Se no houver qualquer resposta s primeiras 8 semanas de tratamento, usualmente se suspende a droga em mais 4 semanas. Numa segunda etapa, podemos utilizar drogas citotxicas, como ciclofosfamida (2 mg/kg/dia), usada em geral por 2 meses, ou azatioprina (2 mg/kg/dia), que poderia ser administrada por perodo mais prolongado (variando habitualmente de 3 a 6 meses). No caso de leses mnimas, damos preferncia ao uso de ciclofosfamida, mas o uso de clorambucil (0,1 a 0,2 mg/kg/dia) tambm tem sido recomendado. Se as drogas das etapas anteriores no foram capazes de induzir remisso e, eventualmente tambm como segunda alternativa, pode-se utilizar a ciclosporina por um perodo tambm de 3 a 6 meses. Neste caso, os nveis sangneos da droga devem ser acompanhados face ao seu potencial nefrotxico. Caso nenhum desses tratamentos seja bem-sucedido, a administrao de inibidor da enzima conversora de angiotensina tem sido preconizada na tentativa de reduzir a proteinria, fator de mau prognstico na evoluo de doena renal . Um recurso adicional na conduo do tratamento parece ser a dosagem urinria de protenas de baixo peso molecular, como a beta-2-microglobulina (b2M) e a protena transportadora do retinol (RBP), as quais so livremente filtradas pelo glomrulo e reabsorvidas a nvel de tbulo proximal com uma eficincia superior a 99%. Diante de um dano tubular, seus nveis aumentam na urina. Considerando-se que a leso tbulo-

intersticial teria um papel preponderante na evoluo da nefrite rumo a insuficincia renal, acreditamos que o encontro e a manuteno de nveis elevados dessas protenas na urina, traduzindo uma leso tbulointersticial, seja um indicador de m resposta a tratamento, assim como de mau prognstico quanto preservao da funo renal. A abordagem teraputica da sndrome nefrtica poder ser facilitada com a adoo do tratamento seqencial, particularmente se orientado pela dosagem de marcadores de funo tubular, permitindo decidir at quando insistir com o tratamento.