18 MAR 08 | Revisin

Hipotensin ortosttica neurognica

Una tpica demostracin de falla del sistema simptico vasopresor.

Dr. Freeman R. Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira N Engl J Med 2008;358:615-24

Introduccin La hipotensin ortosttica es una reduccin en la presin arterial sistlica de 20 mm Hg o una reduccin de la presin arterial diastlica de 10 mm Hg durante los 3 primeros minutos de bipedestacin y constituye una tpica demostracin de falla del sistema simptico vasopresor. Habitualmente no se acompaa de taquicardia compensadora. Una variante de hipotensin ortosttica es la hipotensin ortosttica retardada, que ocurre despus de 3 minutos de bipedestacin y puede representar una forma leve o precoz de disfuncin simptica adrenrgica. La hipotensin ortosttica aumenta su prevalencia con la edad por reduccin de la respuesta barorefleja, disminucin de la distensibilidad cardaca y atenuacin del reflejo vestibulosimptico. La hipotensin ortosttica es ms frecuente en personas internadas en hogares de ancianos que en personas de la misma edad que viven en sus hogares. Caractersticas fisiolgicas y clnicas La bipedestacin desva entre 500 a 1000 ml de sangre hacia las extremidades inferiores y hacia la circulacin esplcnica. La disminucin del retorno venoso y del llenado ventricular son cambios hemodinmicos que provocan un reflejo de respuesta compensadora iniciada en los barorreceptores del seno carotdeo y del arco artico. Esto produce una inhibicin vagal y aumento de la actividad simptica con aumento de la resistencia perifrica, el retorno venoso al corazn y el volumen minuto que limitan la cada de la presin arterial. Cuando estos mecanismos son inadecuados se produce la hipotensin ortosttica con los siguientes sntomas:

Mareo. Presncope. Nusea.

Fatiga. Visin borrosa. Retardo cognitivo. Dolor de nuca por isquemia del trapecio y msculos del cuello.

Menos frecuentemente el paciente puede tener disnea o precordialgia. La hipotensin ortosttica puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento antihipertensivo y la hipertensin en decbito supino puede ocurrir como tratamiento de la hipotensin ortosttica. Causas de hipotensin neurognica ortosttica Las causas de hipotensin ortosttica neurognica incluyen a trastornos del sistema nervioso autnomo perifrico, muchas veces centrado en ciertos rganos como la vejiga, el intestino, etc. La enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y falla autonmica pura son otras causas de hipotensin ortosttica y estn englobadas como sinucleionpatas por la presencia de una alfasinucleina, una pequea protena que precipita en el citoplasma de las neuronas. La disfuncin del sistema autnomo perifrico se encuentra en neuropatas de las pequeas fibras perifricas como se observa en la diabetes, amiloidosis, neruropatas secundarias a problemas inmunitarios o inflamatorios y la disautonoma. Evaluacin Lo primero que hay que descartar al evaluar a un paciente con hipotensin ortosttica es la deshidratacin, la prdida de volemia, el consumo de frmacos (antihipertensivos, antidepresivos), reduccin del volumen minuto cardaco (ej., pericarditis constrictiva, cardiomiopata y estenosis artica), trastornos endocrinos (insuficiencia suprarenal, feocromocitoma) y vasodilatacin excesiva (mastocitosis sistmica y sndrome carcinoide). Al confeccionar la historia clnica hay que tener en cuenta las causas centrales de disfuncin autnoma perifrica mencionada en el captulo anterior. Se registrar la presin arterial con el paciente en decbito dorsal y al menos 3 minutos despus de permanecer en bipedestacin. En ausencia de una patologa aparente, se realizar un hemograma completo, glucemia, monograma, inmunoelectroforesis, valores de vitamina B12 y de cortisol durante la maana.

Dentro de las pruebas del sistema nervioso autnomo se incluyen la evaluacin del:

Sistema nervioso parasimptico: frecuencia cardaca incluyendo variaciones con la respiracin y la maniobra de Valsalva. Sistema simptico colinrgico: respuesta termorreguladora de la sudoracin y prueba cuantitativa del reflejo del axn sudomotor. Sistema simptico adrenrgico: presin arterial en respuesta a la maniobra de Valsalva y prueba de la cama oscilante con determinaciones latido a latido de la presin arterial.

Cuando el diagnstico no es claro se puede recurrir a los estudios por imgenes (resonancia magntica, tomografa computada con emisin de fotones) empleando istopos radiactivos como la amina sipaticomimtica marcada 123Imetaiodobenzilguanidina. Tratamiento La hipotensin ortosttica neurognica produce gran discapacidad, pero se puede mejorar sustancialmente con medidas no farmacolgicas y cuando es necesario, con algn tipo de medicacin. La Tabla 1 muestra las estrategias teraputicas no farmacolgicas. Tabla 1. Estrategias teraputicas no farmacolgicas.
Procedimiento Cambios posturales en etapas graduadas Evitar maniobras que aumentan la presin intratorcica (esfuerzos isomtricos, tos) y reemplazarlas por ejercicios isotnicos Comentario Requieren un perodo de adaptacin Estas maniobras disminuyen el retorno venoso y el volumen minuto cardaco

La excesiva inactividad Evitar el decbito supino prolongado exacerba la hipotensin ortosttica Estas maniobras reducen Realizar contramaniobras como el robo sanguneo hacia agacharse, andar en cuclillas, y poner la periferia y aumentan los msculos en tensin el retorno venoso al corazn Elevar la cabecera de la cama 10-20 grados Reducir o interrumpir los antihipertensivos, los diurticos, los Esta maniobra reduce la hipertensin durante el decbito supino Puede ser necesario aceptar cierto grado de

bloqueadores de los receptores alfa (para el tratamiento de la hipertrofia de prstata), los antianginosos, los antidepresivos y lo santiparkinsonianos Utilizar cors elstico y medias elsticas

hipertensin en decbito supino para mantener una tolerancia durante la bipedestacin Reducen el robo sanguneo hacia la periferia y la regin esplcnica Comidas en pequeas cantidades evitando los hidratos de carbono. Suprimir el alcohol Se recomienda 10 g de sodio x da y 2-2,5 litros de lquidos x da La ingestin rpida de 500 cc de agua aumenta la presin arterial entre los 5 y 15 minutos

Reducir la hipotensin posprandial

Aumentar la ingesta de lquidos y de sal

Beber agua con rapidez

Tratamiento farmacolgico El objetivo del tratamiento farmacolgico est enfocado ms a controlar los sntomas que en restaurar una presin arterial normal. La Tabla 2 presenta los frmacos y su mecanismo de accin. Tabla 2. Tratamiento farmacolgico de la hipotensin ortosttica neurognica
Agente Mecanismo de accin Dosis Comentarios Puede requerir aporte suplementario de potasio

Aumenta la absorcin del 9-alfasodio y aumenta la 0,05-0,3 fluorohidrocortisona sensibilidad mg/da vascular a las catecolaminas Agonista del adrenoreceptoralfa-1

Midodrina

No tomarla dentro de las 2,5-10 4 horas mg/2-4 previas al veces x da decbito supino No tomarla dentro de las 30-60 mg 4 horas 3 veces x previas al da decbito supino 25-50 mg No tomarla

Pseudoefedrina

Agonista adrenoreceptoralfa-1 Agonista

Efedrina

adrenoreceptoralfa-1

3 veces x da

dentro de las 4 horas previas al decbito supino Controlar estrechamente los lquidos y electrolitos

Desmopresina

Anlogo de la vasopresina

Aerosol nasal 5-40 g/da.Frmula oral: 100800 g/da 25-75 U x kg de peso, subcutnea 3 veces x semana

Eritropoyetina

Aumenta la masa de glbulos rojos y el volumen central de sangre

Suele requerir aporte suplementario de hierro Su mximo efecto se logra durante la bipedestacin

Piridostigmina

Inhibidor de la acetilcolinesterasa, 30-60 mg aumenta a nivel 3 veces x ganglionar la da transmisin simptica

Todos los agentes mencionados en la Tabla 2 poseen efectos adversos que el mdico debe sealar al paciente. La European Federation of Neurological Societies, public recomendaciones para el tratamiento de la hipotensin ortosttica. Conclusiones Una cada de la presin arterial sistlica de 20 mm Hg o de la diastlica de 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de la bipedestacin es diagnstico de hipotensin ortosttica. Las recomendaciones son las siguientes:

La historia clnica y los estudios de laboratorio estarn enfocados para descartar las causas no neurolgicas (deshidratacin, anemia aguda, trastornos endocrinos). Descartar la existencia de otros cuadros de alteracin del sistema nervioso autnomo. Si es necesario, recurrir a estudios por imgenes con radioistopos para descartar otras causas que no sean falla pura del sistema nervioso autnomo. Suspender o disminuir frmacos antihipertensivos. Enfatizar los enfoques no farmacolgicos. El paciente deber llevar un diario de control registrando los valores de la presin arterial y los sntomas que puedan surgir.