Uso de Vasodilatadores en El Niño Crítico

XXVI Congreso de la SECIP SALAMANCA, 12 al 14 de Mayo de 2011
Mesa Redonda: Soporte hemodinmico del nio crtico Moderador: Francisco Ruza Conceptos bsicos en la teraputica hemodinmica
Francisco Ruza
Fluidos cuntos? cules?

Carmen Ramil
Drogas presoras.
Javier Gil
Drogas dilatadoras.
Ignacio Ibarra
Salamanca 2011
Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras
Nitratos
ICAD / shock cardiognico IECAs Bloqueantes adrenrgicos perifricos

Hidralazina NOi Shock sptico
Antagonistas del calcio
Inhibidores de la fosfodiesterasa 3
Nitroprusiato
Inhibidores de renina
Antagonistas vasopresina Beta estimulantes
Agonistas de los canales de potasio Crisis hipertensivas
Profilaxis/tratamiento vasoespasmo Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 asociado a HSA

Bloqueantes adrenrgicos centrales
ARA2
BNP recombinante
Hipertensin pulmonar
Sensibilizadores del calcio
Anti endotelina Anlogos a prostaciclina
Salamanca 2011
Nitratos IECAs Hidralazina
Vasodilatadores puros Bloqueantes adrenrgicos perifricos

NOi Venosos
Antagonistas del calcio
Nitroprusiato
Antagonistas vasopresina Beta estimulantes
Inhibidores de renina
ArterialesAgonistas de los canales de potasio Mixtos ARA2

Bloqueantes adrenrgicos centrales
Inodilatadores
Sensibilizadores del calcio
BNP recombinante
Pulmonares selectivos Anti endotelina

Anlogos a prostaciclina
Salamanca 2011
Normal
ndice cardiaco (l/m/m2)
Vasodilatadores venosos Capacitancia venosa VTD ventricular PCP
2 Bajo gasto ICC Congestin pulmonar 12 20
PTVI (mmHg)
Salamanca 2011
VOLUMEN MINUTO (fraccin de eyeccin)
Normal
Vasodilatadores arteriales RVS Gasto cardiaco
PAM = GC x RVS
Insuficiencia
POSTCARGA (TAM, estrs pared ventricular)
Salamanca 2011
Vasodilatadores mixtos Inotrpicos Congestin Gasto cardiaco Gasto Congestin cardiaco
Normal
Inodilatadores
ndice cardiaco (l/m/m2)
VD venosos 2 Bajo gasto ICC Diurticos Congestin pulmonar 12 20
PTVI (mmHg)
Salamanca 2011
2 aos, MCD, FEVI 25%, en tto con digital, dirticos, IECAs

1 mes con cansancio, ortopnea y tos nocturna, sin alteraciones analticas relevantes Remitido para evaluacin preTx cardiaco
Exploracin: FC 120 l/m (RS) TA: 86/60 mmHg Hepatomegalia (3 cm) Crepitantes bibasales
Salamanca 2011
Evaluacin hemodinmica: PVC: 14 mmHg; PCP: 23 mmHg PAP: 50/26 mmHg IC: 2.4 l/m/m2
IRVS: 1700 dynas/scm-5
Tratamiento diurtico? Vasodilatadores? Inotrpico? Inodilatador?
Salamanca 2011
INOTRPICOS
mmHg 150
B A
PRESION VI
100 VSC VSB VSA
50
20
40
60
80
ml
VOLUMEN VI
Salamanca 2011
VASODILATADORES
mmHg 150
VSA
PRESION VI
100
VSB
VSA 50 VSB
20
40
60
80
ml
VOLUMEN VI
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INODILATADOR Dobutamina
Milrinona
Levosimendn
Salamanca 2011
DOBUTAMINA Catecolamina sinttica: Efecto predominante 1
1 y 2 cardiacos
1 y 2 perifricos (dosis )
AMPc VO2
Dependencia de receptores
Cronotrpico Arritmognico Resistencias perifricas?
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DOBUTAMINA
Salamanca 2011
DOBUTAMINA
Dobutamina
No dobutamina
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DOBUTAMINA
Salamanca 2011
DOBUTAMINA
Salamanca 2011
DOBUTAMINA
Salamanca 2011
DOBUTAMINA
Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low Output Heart Failure Study (CASINO).
J Am Coll Cardiol 2004; 43 (Suppl. 1): 206A207A. (Abstract).
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DOBUTAMINA
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DOBUTAMINA
Salamanca 2011
DOBUTAMINA
Salamanca 2011
MILRINONA
Inhibidor de la PDE III Evita la degradacin del AMPc Menor incremento del VO2 Sin efectos o adrenrgicos Menor efecto inotrpico Menor efecto cronotrpico Mayor efecto vasodilatador Efecto lusitrpico
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MILRINONA
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MILRINONA
Salamanca 2011
MILRINONA
Salamanca 2011
MILRINONA
Salamanca 2011
MILRINONA
Salamanca 2011
MILRINONA
Salamanca 2011
MILRINONA
ARRITMIAS
Apoptosis Ca2+ mediada Eficiencia miocrdica (W/VO2)
ISQUEMIA MIOCRDICA
VO2 miocrdico Hipoperfusin coronaria (PAM)
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LEVOSIMENDAN
Sensibilizador al calcio Acelera enlaces actina-miosina Aumenta la fuerza de contraccin No modifica niveles de AMPc No incremento del VO2
No aumenta la [Ca2+]
Lusitrpico Efectos prolongados Apertura canales K (VD)
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LEVOSIMENDAN
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LEVOSIMENDAN
LIDO
CASINO
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LEVOSIMENDAN
REVIVE-2: Randomized Evaluations of Levosimendan
The secondary end point of 90-day all-cause mortality was 15.1% in the levosimendan group and 11.6% among controls. However, Packer noted, the trial had not been designed with the power to assess mortality.
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LEVOSIMENDAN
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LEVOSIMENDAN
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LEVOSIMENDAN
Salamanca 2011
LEVOSIMENDAN
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LEVOSIMENDAN
Estudio aleatorizado, doble ciego
58 pacientes con fallo

cardiaco agudo tratados con levosimendan 58 pacientes con fallo
cardiaco agudo con tto

convencional
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Salamanca 2011
La indicacin para el uso de inotrpicos debe ser el bajo gasto (o congestin sin respuesta a VD y diurticos)
Su valoracin debe ser fundamentalmente clnica

Dado que evaluar la hipoperfusin puede ser difcil, la PA se utiliza como criterio para el uso de inotrpicos No se recomienda su uso en pacientes con ICAD que estn
normotensos
La ecografa no debe utilizarse como criterio para iniciar tratamiento o valorar su eficacia
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El tratamiento inicial de pacientes normotensos y/o sin

signos de bajo gasto deben ser los vasodilatadores Debe asegurarse una precarga adecuada
En pacientes que se mantienen hipotensos pese al uso de

inodilatadores, deben utilizarse otros inotrpicos y/o vasopresores para asegurar un adecuada presin de
perfusin
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Todo esto se puede aplicar a los nios?
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VASODILATADORES Nitroglicerina
Nitroprusiato
Nesiritide
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NITROGLICERINA
Vasodilatador venoso puro til en pacientes con congestin pulmonar No aumenta el gasto cardiaco Vasodilatador coronario directo Va inhalada
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NITROGLICERINA
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NITROPRUSIATO
Vasodilatador arterio-venoso El ms rpido y potente conocido Disminuye congestin y aumenta gasto (precarga conservada) Especialmente til en pacientes con contractilidad disminuida Riesgos derivados de: Potente efecto hipotensor
Toxicidad cianhdrica
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NITROPRUSIATO
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NESIRITIDE
Anlogo sinttico BNP

Fraccin de filtracin glomerular
Inhibe la reabsorcin de Na+ Vasodilatador sistmico y coronario (GMPc) Inhibe tono simptico Inhibe la secrecin de renina No comercializado en nuestro pas
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NESIRITIDE
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NESIRITIDE
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NESIRITIDE
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NESIRITIDE
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NESIRITIDE
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NESIRITIDE
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SEPSIS/SHOCK SPTICO
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SEPSIS/SHOCK SPTICO
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SEPSIS/SHOCK SPTICO
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SEPSIS/SHOCK SPTICO
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Fluidos cuntos? cules?

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

ICAD / shock cardiognico IECAs Bloqueantes adrenrgicos perifricos

Antagonistas del calcio

Antagonistas vasopresina Beta estimulantes

Agonistas de los canales de potasio Crisis hipertensivas

Profilaxis/tratamiento vasoespasmo Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 asociado a HSA

Anti endotelina Anlogos a prostaciclina

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Nitratos IECAs Hidralazina

Vasodilatadores puros Bloqueantes adrenrgicos perifricos

Antagonistas del calcio

ArterialesAgonistas de los canales de potasio Mixtos ARA2

Pulmonares selectivos Anti endotelina

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ndice cardiaco (l/m/m2)

Vasodilatadores venosos Capacitancia venosa VTD ventricular PCP

2 Bajo gasto ICC Congestin pulmonar 12 20

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VOLUMEN MINUTO (fraccin de eyeccin)

Vasodilatadores arteriales RVS Gasto cardiaco

POSTCARGA (TAM, estrs pared ventricular)

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Vasodilatadores mixtos Inotrpicos Congestin Gasto cardiaco Gasto Congestin cardiaco

ndice cardiaco (l/m/m2)

VD venosos 2 Bajo gasto ICC Diurticos Congestin pulmonar 12 20

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2 aos, MCD, FEVI 25%, en tto con digital, dirticos, IECAs

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IRVS: 1700 dynas/scm-5

Tratamiento diurtico? Vasodilatadores? Inotrpico? Inodilatador?

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100 VSC VSB VSA

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DOBUTAMINA Catecolamina sinttica: Efecto predominante 1

Cronotrpico Arritmognico Resistencias perifricas?

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

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Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

J Am Coll Cardiol 2004; 43 (Suppl. 1): 206A207A. (Abstract).

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

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Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

Soporte hemodinmico del nio crtico: Drogas dilatadoras

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Apoptosis Ca2+ mediada Eficiencia miocrdica (W/VO2)