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Ano XIII Nmeros 4 e 5 jul-out/2008

O papel do farmacutico comunitrio no aconselhamento ao paciente


Emlia Vitria da Silva, Janeth de Oliveira Silva Naves e Jlia Vidal

1. Introduo Medidas educativas dirigidas populao, para aumentar o conhecimento dos pacientes sobre sua enfermidade e melhorar a adeso ao tratamento, esto entre as estratgias para promoo do uso racional dos medicamentos.1 O aconselhamento farmacutico, ao orientar o uso adequado dos frmacos, uma destas medidas. Do ponto de vista da sade pblica, as farmcias so importantes locais para busca de atendimento e possvel porta de entrada de pacientes no sistema de sade; os farmacuticos so os profissionais de sade mais disponveis para a populao em geral.2 Neste contexto, os servios farmacuticos so to relevantes para o cuidado ao paciente quanto os servios providos por outros profissionais de sade.3 Isto proporciona aos farmacuticos comunitrios a oportunidade de prover aconselhamento aos pacientes, interagir e discutir suas necessidades, fornecer informao sobre medicamentos e sobre o cuidado de doenas, incluindo a busca de outros profissionais. Portanto, suas aes apiam o sistema de sade e adquirem confiana pblica. As razes, princpios e tcnicas de aconselhamento ao paciente realizado por farmacuticos, na farmcia comunitria, foram delineados na publicao Counselling, Concordance and Communication. Innovative Education for Pharmacists,a resultado da parceria entre a Federao Internacional de Farmcia (FIP) e Federao Internacional de Estudantes de Farmcia (IPSF)4. O texto a seguir est fundamentado nessa publicao e tem o propsito de disseminar fundamentos do processo de orientao ao paciente e melhorar o uso dos medicamentos. Ao final deste artigo, apresentado um caso clnico onde descrito como o aconselhamento ao paciente pode contribuir para o seu estado de sade. 2. O aconselhamento farmacutico Aconselhamento entendido como um processo individualizado de escuta ativa e centrado no paciente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, neste caso, farmacutico e paciente, visando ao resgate dos recursos internos do indivduo, para que este tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao.5 O aconselhamento objetiva fortalecer as habilidades do paciente na conduo do seu tratamento e na soluo de problemas para melhorar ou manter sua sade e qualidade de vida.6 Na farmcia comunitria, o aconselhamento um processo de troca de informaes entre paciente e farmacutico, em que este ltimo orienta o primeiro sobre aspectos de cuidados em sade e uso dos seus medicamentos. De acordo com o entendimento atual, deve ser um processo interativo e bidirecional de comunicao, em que os
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participantes so convidados a dar respostas e a solicitar informaes adicionais, se assim o desejarem. Esta atividade traz grandes benefcios aos pacientes e proporciona maior reconhecimento ao farmacutico; o paciente torna-se capaz de reconhecer a necessidade dos medicamentos para a manuteno de sua sade e bem estar. Alm disso, fortalece o relacionamento entre o profissional da sade e o paciente, o que cria uma atmosfera de confiana e pode aumentar a adeso ao tratamento. 7 Embora haja entendimento corrente de que o objetivo do aconselhamento seja a promoo da adeso, esta abordagem est sendo substituda por um modelo mais recente de interao entre profissional da sade e paciente, denominado concordncia. A concordncia fundamentada em um novo conceito de transmisso de informao entre o farmacutico e o paciente. Nesta abordagem, o papel do farmacutico apoiar o paciente na construo do seu prprio conhecimento e de atitudes com vistas ao uso dos seus medicamentos. O paciente deve ser considerado como um conhecedor de sua prpria doena e do medicamento utilizado, sendo orientado nesse sentido. Contudo, isto no minimiza o papel do farmacutico como especialista no uso de medicamentos, mas, ao contrrio, favorece uma significativa interao entre ele e o paciente, necessria para promover e apoiar o convvio adequado com a doena. No aconselhamento ao paciente, o farmacutico pode orient-lo sobre o uso correto dos medicamentos prescritos e no prescritos, com vistas a melhorar os efeitos teraputicos e reduzir a probabilidade de aparecimento de efeitos adversos e toxicidade. Pode tambm informar sobre cuidados com a sade e higiene de modo a prevenir complicaes e doenas e/ou melhorar seu estado geral. O aconselhamento pode ser focado em um paciente individual, geralmente com base em uma receita especfica, ou ser direcionado a grupos de auto-ajuda, grupos de portadores de doenas especficas, turmas de escolares, associao de moradores ou outros. O aconselhamento deve criar condies para que se estabelea uma interao satisfatria em que no apenas sejam oferecidas informaes, mas que tambm seja um espao para que os pacientes verbalizem suas dvidas, dificuldades e necessidades. 3. Os benefcios do aconselhamento ao paciente O usurio de medicamentos necessita de aconselhamento farmacutico e se mostra, em geral, amplamente receptivo ao mesmo.6 Embora as aes de aconselhamento no sejam exclusivas dos farmacuticos, como estes realizam a dispensao de medicamentos, tm a oportunidade e responsabilidade, inclusive tica, de aconselhar o paciente antes que ele inicie o tratamento. O Quadro 1 apresenta os potenciais benefcios do aconselhamento s duas partes envolvidas.

A verso em ingls deste livreto est disponvel para download gratuito na pgina da IPSF http://www.ipsf.org

Os novos telefones do Cebrim/CFF: Para solicitao de informao sobre medicamentos, ligue (61) 3255-6596 ou 3255-6589. Para tratar de assuntos gerais ou falar com a Gerncia Tcnica, ligue (61) 3255-6550.

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Quadro 1 Benefcios do aconselhamento ao paciente
Benefcios ao paciente Torna-se capaz de tomar decises apropriadas sobre regime teraputico de medicamentos prescritos e no prescritos. Entende a utilidade dos medicamentos para manter ou promover seu bemestar. Compreende as orientaes para lidar com os possveis efeitos adversos e interaes medicamentosas. Torna-se mais informado e participativo no tratamento de sua doena e no manejo do seu autocuidado. Benefcios ao farmacutico Satisfao por servir ao paciente e contribuir para seu bem-estar. Satisfao por cumprir plenamente sua obrigao profissional. Melhora a confiana do paciente nos servios prestados pelo farmacutico. Aproximao com outros provedores de cuidados sade e reconhecimento como tal.

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demarcadas e identificadas para atividades de dispensao, venda ou fornecimento de produtos que no exigem prescrio e para outros itens especficos que possa comercializar. Caso a rea de dispensao no garantir privacidade suficiente, deve haver uma sala destinada ao aconselhamento. O ideal uma sala com isolamento acstico, para garantir privacidade aos usurios. Outra opo seria uma rea separada, visivelmente identificada como rea de Aconselhamento ao Paciente, com um aviso indicando que o farmacutico est disponvel para este servio. 4 6. Aspectos e informaes a serem considerados no aconselhamento Na atividade de aconselhamento, os profissionais de sade devem reconhecer cada paciente como ser humano nico, com histrias de vida, problemas de sade, contexto social e necessidades especficas. No existem roteiros ou manuais para se estabelecer um aconselhamento farmacutico efetivo, mas algumas recomendaes podem ser dadas para que este processo seja mais produtivo. De acordo com o perfil de cada paciente, itens diferentes podem ser abordados, com maior ou menor nfase, mas o contedo bsico a ser enfocado deve abranger a discusso sobre as enfermidades apresentadas, seu tratamento e hbitos saudveis de vida. Durante o processo, importante fazer com que o paciente reflita sobre os determinantes de sua sade e de suas doenas e que compreenda sua participao ativa no processo teraputico. Com relao ao tratamento farmacolgico, durante o aconselhamento o paciente deve receber informaes objetivas como dose, durao do tratamento, forma de administrao, uso de dispositivos, possveis reaes adversas, entre outras. Deve tambm receber informaes mais especficas como o porqu da utilizao, os benefcios de seu uso e os riscos da no utilizao. Deve-se avaliar o contexto social do paciente e sua rotina de vida e de trabalho. As percepes e crenas com relao doena e ao tratamento tambm precisam ser investigadas. No Quadro 2, apresentado um exemplo de caso clnico em que o aconselhamento proporcionou melhora na sade do paciente.

Fonte: Adaptao de Reddy MVSPP , Vaidya R. How community pharmacists can promote patient counseling. In: International Pharmaceutical Students Federation, International Pharmaceutical Federation. Counseling, Concordance and Communication. Innovative Education for Pharmacists. 2005. p. 29-36.

4. Capacitao para o aconselhamento No contexto atual da educao e capacitao farmacuticas, de modo geral, a formao e qualificao em habilidade de comunicao e aconselhamento so deficientes. Essas so, contudo, necessrias para aconselhar, educar e motivar os usurios a respeito de seus medicamentos. Assim, os cursos de graduao e de ps-graduao em farmcia deveriam conter em seu currculo mnimo estes dois fundamentos. Alm do contedo inovador, o curso de formao para o aconselhamento deveria adotar metodologias apropriadas de ensino, como abordagens intelectualmente desafiadoras, prticas pedaggicas reflexivas, discusso de temas pertinentes e dramatizao. Conferncias e leitura de textos de referncia so recursos normalmente utilizados em cursos de formao. Adicionalmente, atividades de encenao de roteiros contendo boas prticas de aconselhamento e de comunicao, aprendizagem fundamentada na experincia por meio de encenao com pacientes, fictcios ou reais, em autntico ambiente de farmcia, podem ser teis. 5. Recursos teis para melhorar o aconselhamento Para alcanar melhores resultados no aconselhamento ao paciente, recomenda-se combinar informao oral e escrita. Como as bulas dos medicamentos muitas vezes podem no ser compreensveis para os usurios, pode ser necessrio o uso de outros materiais educativos para reforar a comunicao e ter certeza de que o paciente sabe como utilizar seus medicamentos. Os materiais desenvolvidos para o aconselhamento ou que so relatados na literatura incluem, por exemplo: Slides de educao ao paciente, que podem ser apresentados durante as sesses de aconselhamento; Panfletos educativos (instrues escritas ou impressas); Materiais que auxiliam a adeso, tais como contadores, cortadores de comprimido, inaladores, monitores de glicemia, etc.; Fichas de medicamentos, listando todos os medicamentos que o paciente est usando, com as respectivas posologias; Pictogramasb relacionados com medicamentos podem ajudar na comunicao com alguns grupos de pessoas, especialmente se houver a barreira da lngua ou linguagem, baixa habilidade de leitura ou deficincia visual. importante levar em considerao a falta de habilidade de leitura e deficincia visual do paciente quando for selecionar os materiais apropriados para o aconselhamento. 2 Deve ser criado um ambiente para aconselhamento ao paciente. Este dever contribuir para que o paciente se sinta confortvel e propenso a pedir conselho. A farmcia dever ter reas, claramente
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Quadro 2  Descrio de um caso clnico e o aconselhamento especfico


C., 48 anos, hipertenso e portador de diabete melito tipo 2, h 15 anos, apresenta-se ao programa multidisciplinar de educao em diabetes com presso arterial alta e glicemia ps-prandial no controlada, excedendo 300 mg/dl em verificaes sucessivas. C. fazia uso de glibenclamida 5 mg, uma vez ao dia, insulina NPH 10UI, ao dia, e enalapril 20 mg, duas vezes ao dia, apesar de sua prescrio conter posologia e formas de utilizao diferentes. Em atendimento individual, a farmacutica pde verificar que o C. no aderia ao tratamento: utilizava enalapril e glibenclamida de maneira irregular e usava quantidade de unidades de insulina inferior prescrita (20 UI pela manh e 10 UI noite). A justificativa para a diminuio da dosagem de insulina era o medo de sofrer hipoglicemia, que j fora experimentada algumas vezes, e a crena negativa de que pacientes com diabetes s utilizam insulina quando esto em estgio muito grave. Durante a entrevista farmacutica, foi perguntado como era a sua rotina diria. Observou-se que C. era sedentrio e tinha um tipo de trabalho com horrios irregulares, passando todo o dia fora de casa, o que acarretava hbitos alimentares inadequados, como omisso de refeies e consumo de alimentos inadequados, como refrigerantes, sanduches e frituras. A partir destas constataes, comeou-se um trabalho integrado entre a farmacutica, uma nutricionista e uma educadora fsica. Foi tambm recomendado que C. procurasse o mdico para uma avaliao, pois a ltima consulta havia acontecido h quase um ano. O enfoque do acompanhamento farmacutico se concentrou em explicaes sobre a importncia de C. compreender o que hipertenso e diabetes e a necessidade do tratamento contnuo; compreender a funo de cada um de seus medicamentos e como utiliz-los, e os mecanismos de hiperglicemia e de hipoglicemia. Foi observado que C. atribua a causa da hipoglicemia apenas ao uso de insulina, mas no percebia que a omisso de refeies tambm poderia acarContinua

Pictogramas so imagens grficas padronizadas que ajudam na orientao de instrues sobre medicamentos, precaues e advertncias a pacientes e consumidores. Exemplos de pictogramas desenvolvidos pela Farmacopia Americana (USP) esto disponveis em http://www.usp.org/audiences/consumers/pictograms/

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Continuao

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balhos em andamento, mesmo que incipientes, sejam divulgados por meio de artigos cientficos ou comunicaes breves em congressos. 8. Referncias Bibliogrficas
1. World Health Organization. Promoting rational use of medicines: core components. Geneva: World Health Organization; 2002. 2. Naves JOS, Merchan-Hamann E, Silver L. Orientao Farmacutica para DST: Uma proposta de sistematizao. Cinc Sade Colet. 2005; 10(4): 1005-1014. 3. World Health Organization. International Pharmaceutical Federation. The role of the pharmacist in the fight against the HIV-AIDS pandemic: a joint declaration between the WHO and FIP . Genebra: OMS; 1997. 4. International Pharmaceutical Students Federation, International Pharmaceutical Federation. Counseling, Concordance and Communication. Innovative Education for Pharmacists; 2005. 5. Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Assistncia em Planejamento Familiar: Manual Tcnico. 4edio. Braslia. Ministrio da Sade; 2002. 6. Brando A. Entrevista/Divaldo Lyra Jnior. Comunicao paciente/farmacutico: um instrumento libertrio e essencial no trabalho do profissional e na promoo da sade. Pharmacia Brasileira. Janeiro-Fevereiro, 2005; p. 6-10. 7. Marin N, Luiza VL, Osrio-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S. (org.). Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003. p. 239-60.

retar esta manifestao. Aps a desmistificao do uso da insulina, ele passou a utiliz-la na posologia recomendada, bem como passou a usar regularmente os outros medicamentos em horrios pela manh e noite. Com a prtica regular de atividade fsica e o seguimento das recomendaes da nutricionista para uma alimentao regular, depois de trs meses de seguimento C. passou a manter os nveis de presso arterial e de glicemia ps-prandial normais.

7. Consideraes finais Apesar dos reconhecidos benefcios que o aconselhamento apropriado pode trazer ao paciente, pouca ateno dada ao desenvolvimento de habilidades de comunicao, ponto fundamental para esta prtica. Contudo, possvel desenvolv-las continuamente, por meio de educao permanente ou treinamento em servio. Alm disso, algumas atitudes podem fazer a diferena e ser benficas para mudar o cenrio atual, como, por exemplo, esquecer mitos sobre o comportamento passivo do paciente, adotar uma nova abordagem e centrar o atendimento no paciente. Outro aspecto importante, que parece no ser corrente no Brasil, o registro e documentao das atividades. importante que os tra-

Evidncia Farmacoteraputica c d
Telbivudina para tratamento de pacientes com hepatite B crnica
Utilidade Eventual: frmaco oferece modesta vantagem em relao aos existentes. Pode ser til em alguma situao clnica eventual.e Sebivo (Novartis); comprimido revestido com 600 mg.

Hepatite uma doena inflamatria heptica, de manifestao aguda ou crnica, que comumente decorre de infeco viral. Na hepatite viral aguda, a inflamao tem incio sbito, durao de algumas semanas a seis meses e pode ser assintomtica e no aparente ou fulminante e fatal. A hepatite viral crnica, menos comum que a forma aguda, tem durao de seis meses, no mnimo, a dcadas e pode no apresentar sintoma ou leso heptica importante.1 Em alguns casos, a inflamao contnua lesa o fgado lentamente e pode
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causar cirrose, necrose heptica, insuficincia heptica e carcinoma hepatocelular.2 O vrus da hepatite B (VHB) do tipo DNA; os vrus da hepatite A, C, D e E so do tipo RNA.2 Em indivduos infectados, o VHB est presente principalmente no soro, smen e saliva; a disseminao se d principalmente atravs de contato ntimo sexual, transfuses de sangue, transmisso vertical 2,3 e por uso de drogas injetveis. O VHB infecta cerca de 350 a 400 milhes de pessoas no mundo.3 No Brasil, estimouse que a populao portadora do VHB seria de 4.780.000 em 2006;4 em 2007, o Ministrio da Sade registrou cerca de 14 mil casos da doena.5 A probabilidade de evoluo de hepatite B aguda para crnica varia em funo da idade em que o vrus adquirido; superior a 90% em recmnascidos, por volta de 50% na primeira infncia e inferior a 10% em adultos.2,6 O VHB expressa trs protenas antignicas de relevncia no diagnstico e monitoramento clnico da hepatite: i) antgeno de superfcie

A Seo Evidncia Farmacoteraputica resultado do Projeto Avaliao de Medicamentos Novos no Brasil, do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos (Cebrim). Coordenao: Dr. Rogrio Hoefler. Consultores: Dra. Alessandra Carvalho Goulart, Dr. Aroldo Leal da Fonseca, Dr. Carlos Cezar Flores Vidotti, Dra. Emlia Vitria da Silva, Dra. Isabela Judith Martins Benseor, Dra. Liana Holanda Leite, Dr. Marcus Tolentino Silva, Dr. Paulo Srgio Dourado Arrais, Dr. Tarcsio Jos Palhano. Metodologia e principais limitaes: Para a elaborao deste texto so consultados artigos cientficos e documentos tcnicos que representam a melhor evidncia disponvel, na ocasio, em fontes como: The Cochrane Library, Bandolier, Therapeutics Initiative, Ficha de Novedad Teraputica (Cadime), Prescrire International, Australian Prescriber, Rational Assessment of Drugs and Research, Medline, IDIS, Lilacs, Scielo, Drugdex, Anvisa, rgos regulatrios internacionais. A qualidade dos ensaios clnicos avaliada pelo mtodo proposto por Jadad (Jadad AR, et al.Controlled Clin Trials 1996;17:112), sendo considerados apenas os ensaios clnicos randomizados, escritos em ingls, espanhol ou portugus, que alcanam pelo menos trs pontos no algoritmo proposto por Jadad. Antes de publicado, o texto elaborado no Cebrim submetido reviso pelos consultores.

Classificao do medicamento Novidade Teraputica Especial: frmaco eficaz para uma situao clnica que no possua tratamento medicamentoso adequado. Melhora Teraputica de Interesse: frmaco apresenta melhor eficcia e (ou) segurana em relao aos existentes. Utilidade Eventual: frmaco oferece modesta vantagem em relao aos existentes. Pode ser til em alguma situao clnica eventual. No Apresenta Novidade: frmaco no oferece vantagem em relao aos existentes. Experincia Clnica Insuficiente: os ensaios clnicos e a literatura disponvel sobre o frmaco so insuficientes e no permitem estabelecer concluses significativas.

Coordenador: Radif Domingos Farmacuticos: Carlos Cezar Flores Vidotti (Gerente Tcnico) Emlia Vitria da Silva Rogrio Hoefler CFF Conselho Federal de Farmcia Cebrim Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Secretria: Valnides Ribeiro de Oliveira Vianna Elaborao: Emlia Vitria da Silva

Reviso Carlos Cezar Flores Vidotti Rogrio Hoefler FARMACOTERAPUTICA Informativo do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Cebrim SBS Qd. 01 Bl. K Ed. Seguradoras 8 andar Fones: (61) 3255-6550/3255-6596/3255-6589 Fax: (61) 3321-0819 CEP 70093-900 Braslia-DF e-mail: cebrim@cff.org.br home page: http://www.cff.org.br

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(HBsAg); ii) antgeno do cerne do nucleocapsdeo (HBcAg) e; iii) antgeno nuclear (HBeAg).2 A presena do HBeAg indica replicao e infectividade viral e, geralmente, est associado cargas virais elevadas no soro e doena heptica ativa.7 A persistncia do marcador HBsAg por mais de 6 meses no soro define o diagnstico de infeco crnica pelo VHB. O aparecimento do anticorpo antiHBs e o desaparecimento do HBsAg indicam cura da infeco.8 Geralmente, a hepatite B crnica apresenta duas fases ao longo da vida. Na primeira fase, ocorre replicao viral pronunciada e, ento, na tentativa de eliminar o vrus, o sistema imunolgico destri os hepatcitos com conseqente elevao das transaminases glutmicapirvica (TGP ou ALT) e glutmicaoxalactica (TGO ou AST). Em pacientes infectados no perodo perinatal, pode haver uma fase inicial de imunotolerncia, na qual, apesar da alta replicao viral, no existe resposta imunolgica e por isso no h elevao de transaminases ou atividade histologia. A segunda fase caracterizada por replicao viral baixa ou indetectvel, com normalizao das transaminases e atenuao da atividade inflamatria.7 Na transio da primeira para a segunda fase, chamada de soroconverso, ocorre a negativao do HBeAg com surgimento de antiHBe no soro; uma pequena proporo dos pacientes que sofrem soroconverso persiste com nveis de VHB e TGP elevados. Nesses pacientes, em que o HBeAg no preditivo de replicao clinicamente relevante, so necessrios testes de quantificao viral. Porm, no existe consenso sobre que ponto de corte deveria ser utilizado para definir replicao significativa. Cargas virais abaixo de 105 cpias/mL estariam associadas a portadores assintomticos e valores acima de 105 cpias/mL estariam associados a hepatite crnica em atividade.7 O National Institutes for Health (NIH, EUA), estabelece a carga viral acima de 105 cpias/mL como parmetro para o diagnstico de hepatite B crnica. Contudo, o monitoramento contnuo deste parmetro se mostra mais importante do que um nico valor de corte arbitrrio na avaliao do prognstico e da determinao da necessidade de tratamento. Estudos realizados demonstram que quanto mais baixa a carga viral menor a incidncia de complicaes hepticas.9 As manifestaes clnicas mais comuns da hepatite B crnica so fadiga e ictercia persistente ou intermitente. As complicaes associadas cirrose, que ocorrem na fase terminal, incluem: ascite, edema, sangramento por varizes gastresofgicas, encefalopatia heptica, coagulopatia ou hiperesplenismo. Os distrbios extrahepticos incluem artralgias e artrite (comuns), leses purpricas, glomerulonefrite e vasculite generalizada (raras).2 As caractersticas laboratoriais da hepatite B crnica no permitem distino adequada entre hepatite histologicamente leve e grave. Elevaes das transaminases tendem a ser moderadas na hepatite B crnica, mas podem flutuar na faixa de 1001.000 U e a TGP tende a estar mais elevada que a TGO; entretanto, uma vez estabelecida a cirrose, a TGO tende a exceder a TGP . Nos casos graves, ocorrem elevaes moderadas da bilirrubina srica (310 mg/dL), hipoalbuminemia e prolongamento do tempo de protrombina.2 A prioridade de tratamento recai sobre pacientes com replicao ativa do vrus, devido ao risco de dano heptico e conseqente cirrose.7,10 Dessa forma, o tratamento da hepatite B crnica tem por objetivo suprimir a replicao do vrus e promover a remisso da doena heptica, mesmo que no se obtenha a eliminao do vrus. A negativao sustentada dos marcadores de replicao viral ativa (HBeAg negativo e carga viral abaixo de 30.000 cpias/mL) resulta em remisso clnica, bioqumica e histolgica.2,10,11 Os parmetros utilizados para avaliar a resposta ao tratamento incluem normalizao da TGP srica, diminuio dos nveis sanguneos de VHB, perda de HBeAg com ou sem deteco de antiHBe e melhora na histologia heptica. Porm, h controvrsias na defif g h i j

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nio de nveis de VHB sricos que indiquem resposta teraputica aceitvel.9 Estudos que avaliam eficcia teraputica para esta doena deveriam considerar uma carga viral abaixo de 300 cpias/mL como desfecho,12 inclusive, estudo em andamento j adota este parmetro como desfecho primrio.13 A hepatite B pode ser prevenida pelo rastreamento prnatal com vacina e imunoglobulina para os recmnascidos de mes HBsAg positivas, e vacinao da populao em geral.4 As opes de tratamento farmacolgico atualmente disponveis para a hepatite B crnica so alfainterferona, alfapeginterferona, lamivudina, adefovir, entecavir e telbivudina.2 Telbivudina um anlogo da timidina trifosfato que inibe competitivamente a transcriptase reversa e a DNA polimerase virais.3,14 Um ensaio clnico randomizado, duplocego, envolvendo 1367 portadores de hepatite B crnica ativa, 921 pacientes HBeAg positivos e 446 HBeAg negativos, sem tratamento prvio com anlogo de nucleosdeo, com idade entre 16 e 68 anos, comparou lamivudina (100 mg/dia) a telbivudina (600 mg/dia), ambas em monoterapia, durante dois anos. O desfecho primrio considerado foi resposta teraputica, definida como a reduo dos nveis de VHB no soro para valores abaixo de 105 cpias/mL, juntamente com a normalizao dos nveis sricos de TGP ou diminuio da deteco de HBeAg. Os pacientes foram divididos conforme presena ou no de HBeAg. No primeiro ano do estudo, telbivudina foi mais eficaz que lamivudina para o desfecho primrio entre os pacientes HBeAg positivos (75,3% versus 67,0%, respectivamente), RRf = 0,75 (IC95%g:0,610,92), ph= 0,005, NNTi = 11,9 (IC95%:739), mas no entre os pacientes HBeAg negativos (75,2% versus 77,2%, respectivamente), p = 0,62.15 Com o prosseguimento do estudo por mais um ano, demonstrouse eficcia significativamente maior da telbivudina em relao lamivudina tambm entre pacientes HBeAg negativos.16 Outro ensaio clnico randomizado, duplocego, comparou eficcia e segurana da telbivudina (400 ou 600 mg/dia) e da associao telbivudina (400 ou 600 mg/dia) + lamivudina (100 mg/dia) da lamivudina (100 mg/dia), em 104 indivduos com hepatite B crnica compensada, HBeAg positivos.17 O desfecho primrio considerado foi resposta teraputica, definida como no estudo anterior.15 Resposta teraputica foi alcanada em 77%, 53% e 63% dos pacientes tratados com telbivudina, lamivudina e terapia combinada, respectivamente; no entanto, as diferenas no foram estatisticamente significativas. O desenvolvimento de resistncia ocorreu em 4,5%, 15,8% e 12,2% dos pacientes sob tratamento com telbivudina, lamivudina e terapia combinada, respectivamente.17 Um ensaio clnico randomizado, aberto, envolvendo 136 portadores de hepatite B crnica, HBeAg positivos, sem tratamento prvio com anlogo de nucleosdeo, com idade entre 18 e 60 anos, que comparou telbivudina ao adefovir, no encontrou diferena estatisticamente significativa na reduo dos nveis iniciais de VHB.18 Limitaes relevantes foram observadas nos estudos analisados, entre as quais podem ser citadas: nenhum deles comparou telbivudina a interferona; os valores de carga viral considerados como desfecho primrio foram pouco rgidos (abaixo de 105 cpias/mL), cerca de 80% dos indivduos includos eram asiticos, sobretudo chineses.9 A telbivudina parece ser ao menos to eficaz quanto a lamivudina em pacientes no submetidos a tratamento prvio contra hepatite B, mas seu uso em pacientes que j tenham feito uso de anlogo de nucleosdeo limitado pela resistncia cruzada apresentada com a lamivudina.17 Outro aspecto relevante o elevado custo do novo tratamento. O valor j estimado para aquisio de telbivudina para 30 dias de tratamento de R$ 805,90.19 ltima reviso: 30.06.2008

RR = Risco Relativo. IC 95% = podese afirmar que h probabilidade de 95% de que o intervalo obtido inclua o real valor da mdia (ou proporo) da populao. Quando o intervalo de confiana calculado para dados apresentados como risco relativo (RR), se o intervalo englobar o valor 1 que representa ausncia de risco inferese que no h diferena estatisticamente significativa entre os grupos experimentais. p = a quantificao da probabilidade de que as diferenas observadas tambm possam ser decorrentes de erro aleatrio. Se a probabilidade for pequena (neste caso p < 0,05), assumese h diferena estatisticamente significativa entre os grupos experimentais. NNT = Nmero de pacientes necessrio tratar para se obter um desfecho clnico (neste caso, alcanar resposta teraputica). valor calculado para esquema de 600 mg/dia de telbivudina e considerando preo mximo ao consumidor com 19% de ICMS. 19

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Referncias
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Texto Informativo
Interaes entre medicamentos e suco de toranjal
Vincius Elord Zen Morita e Emlia Vitria da Silva A grapefruit uma fruta muito utilizada, nos Estados Unidos da America, para fazer sucos e bebidas no alcolicas. No Brasil, conhecida como toranja ou pomelo. Esta fruta, e seu suco, podem interagir com alguns medicamentos. Este tipo de interao foi descoberta acidentalmente quando tal suco foi utilizado para mascarar o gosto do lcool em um estudo de interao entre felodipino e etanol. Em razo disso, vrios estudos in vitro e in vivo foram conduzidos para esclarecer esse fenmeno. Vrias furanocumarinas presentes na fruta (por exemplo: bergamotina e 6,7dihidroxibergamotina) foram identificadas como inibidoras das enzimas do citocromo P450 CYP3A. Tais estudos evidenciaram que um simples copo de 200 ml do suco causa diminuio significativa no metabolismo dos substratos das enzimas CYP3A.1 Os medicamentos administrados por via oral que so substratos para CYP3A e tm baixa biodisponibilidade, devido ao extenso metabolismo entrico de primeira passagem, so susceptveis a interao com suco de toranja.1 Alm da ao do suco de toranja nas enzimas CYP3A, h cada vez mais evidncias de que ele tambm interfere na atividade de transportadores de efluxo e influxo no intestino.1,2 O Quadro 2 apresenta relao das principais interaes entre o suco de toranja e alguns medicamentos. Em caso de uso destes medicamentos, deve-se evitar o consumo do suco de toranja.

Quadro 1 Interaes entre suco de toranja e medicamentos


Medicamentos Anti-malricos5 Interao / efeito Aumento nos nveis sricos de artemter e lumefantrina, podendo levar ao aumento dos efeitos farmacolgico e adversos,5 como distrbios gastrintestinais menores, tontura, neutropenia e zumbido no ouvido.7 Aumenta da concentrao plasmtica da cisaprida, aumentando os riscos ocorrncia de efeitos adversos, incluindo arritmias cardacas graves. Pode haver aumento nos nveis sricos do sirolimo, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos,5 como distrbios gastrintestinais, tremor, acne, disfuno renal, hiperlipidemia, edema perifrico, cefalia e hipertenso.7 Pode haver aumento nos nveis sricos de vardenafil, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos5, entre eles eventos cardiovasculares graves.7 Aumento de at trs vezes na biodisponibilidade de felodipino, anlodipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino e nitrendipino,4 podendo levar a efeitos adversos, como cefalia, tontura e edema perifrico.6 Pode haver aumento nos nveis sricos da buspirona, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos,3 como tontura, cefalia e sonolncia.6 Gravidade Grave* Mecanismo Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais. Inibio das CYP3A4 intestinais. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais.
Continua
l

Cisaprida3

Grave*

Sirolimo5

Grave*

Vardenafila5 Bloqueadores dos canais de clcio4 Buspirona3

Grave*

Moderada**

Moderada**

Texto elaborado por sugesto da farmacutica Valdete Aparecida de Melo, que trabalha em uma farmcia comunitria, em Braslia.

6
Continuao

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XIII Nmeros 4 e 5 jul-out/2008

Carbamazepina3

Pode haver aumento nos nveis sricos da carbamazepina, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos,3 como leucopenia, agranulocitose, eosinofilia e hiponatremia.6 Pode haver aumento nos nveis sricos da ciclosporina, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos,3 como disfuno renal, hipertenso, cefalia, hirsutismo e distrbios gastrintestinais.6 Toranja pode aumentar os nveis sricos de atorvastatina, cerivastatina, lovastatina e sinvastatina, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos, inclusive rabdomilise. Pode haver diminuio nos nveis sricos do itraconazol, podendo levar a perda do efeito farmacolgico. Pode haver aumento nos nveis sricos do saquinavir, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos,3 como diarria, desconforto abdominal e nusea.6 Pode haver aumento nos nveis sricos do tacrolimo, provocando aumento dos efeitos farmacolgico e adversos,4 como disfuno renal, tremor, diarria, nusea, hipertenso, desequilbrio na glicemia, hipercalemia e infeces.6

Moderada**

Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais e hepticas. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais e hepticas. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais. Diminuio da absoro de itraconazol. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais. Provavelmente pela inibio das CYP3A4 intestinais.

Ciclos porina3

Moderada**

Estatinas3 Itraco nazol3 Saqui navir3

Moderada** Moderada** Moderada**

Tacrolimo4

Moderada**

* Interao grave com potencial de trazer risco de vida ao paciente ou causar alguma alterao irreversvel. ** Os efeitos da interao podem causar uma piora no estado clnico do paciente. Tratamento adicional ou hospitalizao podem ser necessrios.

Produtos que contm toranja, no Brasil O farmacutico deve orientar os pacientes que fazem uso dos medicamentos acima a evitarem o consumo da toranja e de seus derivados. No Brasil, existem alguns produtos que contm suco de toranja, como as bebidas Schweppes Citrus e Fanta Citrus. O paciente deve ser orientado a estar atento composio dos produtos, principalmente os ctricos, que for consumir, buscando as expresses suco de toranja, suco de grapefruit ou suco de pomelo. Referncias
1. Kirby BJ, Unadkat JD. Grapefruit Juice, a Glass Full of Drug Interactions? Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2007may;81(5):631-3.

2. Glaeser H, Bailey DG, Dresser GK, Gregor JC, Schwarz UI, McGrath JS et al. Intestinal Drug Transporter Expression and the Impact of Grapefruit Juice in Humans. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2007 mar;81(3):362-9. 3. Tatro DS. Drug Interaction Facts. 3th ed. St. Louis (United States): Facts and Comparisons; 2002. 4. Stockley IH. Drug Interactions. 5th ed. Cambridge (Great Britain): Cambridge University Press; 1999. 5. British National Formulary. London: Pharmaceutical Press (verso on-line); Disponvel em: http://www.medicinescomplete.com/mc/bnf/current/. Acesso em 03.06.2008. 6. American Society of Health-System Pharmacists. AHFS Drug Information 2007. Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists; 2007. 7. Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, 2008. Disponvel em: www.portaldapesquisa.com.br. Acesso em 03.06.2008.

Novas Publicaes
Formulrio Teraputico Nacional e Formulrio Modelo da OMS / WHO Model Formulary
Os formulrios teraputicos so publicaes que contm informaes sobre uso, posologia, efeitos adversos, contra-indicaes e precaues dos medicamentos. Normalmente, so elaborados com base em listas de medicamentos essenciais. Trazem, ainda, orientaes sobre a seleo de medicamentos adequados para vrias doenas. Recentemente, dois formulrios de grande importncia foram lanados. Como anunciado na edio deste boletim, foi lanado pelo Ministrio da Sade, no dia 24 de setembro de 2008, o Formulrio Teraputico Nacional (FTN), que traz informaes objetivas sobre os medicamentos da Rename (Relao Nacional de Medicamentos Essenciais). O Ministrio da Sade pretende distribuir mais de 50 mil exemplares para as equipes de Sade da Famlia, unidades do Programa Farmcia Popular, gestores de sade e entidades de classe e outros profissionais. Alm da verso impressa, uma verso eletrnica est disponvel para consulta no stio do Ministrio da Sade http://www. saude.gov.br Os interessados em baixar o arquivo do Formulrio, na ntegra, podem faz-lo no endereo http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ formulario_terapeutico_nacional_2008.pdf O FTN mais um recurso que pode ser utilizado pelos profissionais da sade, incluindo o farmacutico, para melhorar a assistncia ao paciente e promoo do uso racional dos medicamentos. No cenrio internacional, foi disponibilizada nova edio do Formulrio Modelo da OMS, elaborado para informar sobre os medicamentos constantes na Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS. Este formulrio est disponvel para download no endereo http://www.who.int/selection_medicines/list/en/, na opo WHO Model Formulary.