ESOFAGO

El esfago es un conducto cilndrico muscular cubierto por mucosa que une la faringe como el estomago. GENERALIDADES Origen Se lo ubica en el borde inferior del musculo constrictor inferior de la laringe, situado frente al borde inferior del cartlago cricoides, a nivel de la 6ta o 7tma vrtebra cervical. Este origen se desplaza una vrtebra segn la posicin de la cabeza flexionada o extendida y durante los movimientos de deglucin. Trayecto El esfago ocupa la regin prevertebral en el tercio inferior del cuello. Penetra en seguida el trax, situado en la regin posterior del mediastino superior, al que recorre verticalmente, por delante de la concavidad prevertebral, separndose de la columna a partir de la 4ta o 5ta vertebra torcica. El esfago presenta inflexiones en el sentido transversal. Ubicado en la lnea mediana a nivel de la 1era a la 4ta vertebra torcica, ocupa casi el plano medio prevertebral, luego desva a la derecha, dejando lugar para la aorta, que alcanza el lado izquierdo de la columna vertebral. Luego el esfago se desva a la izquierda a partir de la 7tma vertebra torcica. De estas inflexiones surgen dos curvas laterales; primero cncavo a la derecha , despus otra inferior, cncava a la izquierda antes de atravesar la porcin muscular del diafragma, en su trayecto abdominal se orienta hacia la izquierda y llega al estomago. Terminacin El esfago se abre en la parte medial del tercio superior del estomago por el orificio del cardias. Este se halla situado a la izquierda de la lnea mediana, a la altura de la 10ma u 11va vertebra torcica.

Longitud, Forma y Dimetro En el adulto, el esfago, trmino medio, 25 a 30 cm: 5 cm en la regin cervical, 16 a 20 en el trax, 1 cm para la travesa diafragmtica 3 cm en el abdomen. La longitud no es constante, varia con la situacin del origen y su terminacin. En la flexin y la extensin de la cabeza, el extremo superior vara unos 4 cm de acuerdo con la situacin de la laringe; el extremo inferior sigue los movimientos del diafragma, por ellos est situado ms bajo de la inspiracin. El esfago presenta, pues, una longitud mxima en la extensin de la cabeza y la inspiracin. Cuando esta vacio, su cavidad interior (luz del esfago) es estrecha, tiene la forma de una hendidura transversal de 5 a 12 mm y sus paredes se encuentran en contacto entre s. En su porcin ms inferior los pliegues mucosos dan a esta luz una forma estrellada. Distendido, el esfago tiene la forma de un cilindro muy alargado que presenta tres estrechamientos: cricoideo, torcico (broncoartico) y frnico (diafragmtico), separados por zonas ligeramente dilatadas. La parte terminal en el abdomen adopta una forma de embudo, cuya base, dirigida hacia abajo, corresponde al estomago. Constitucin anatmica Est formado por la adventicia, el musculo esofgico, la submucosa, y la mucosa. La pared esofgica considerada en su conjunto, est constituida para favorecer la progresin el bolo alimenticio hacia el estomago. Es sensible a las agresiones qumicas (ingestiones de custicos o cidos). Puede ser asiento de tumores, con ms frecuencia malignos que benignos. Adventicia Formada por tejido conjuntivo, excepto en la regin del receso verterbromediastinico, donde las pleuras lo revisten parcialmente. Musculo esofgico Es un musculo liso, mezclado en su extremo superior con algunas fibras estriadas provenientes del musculo constrictor inferior de la faringe. Este musculo est formado por dos capas: A. Una capa longitudinal externa, aparente y vigorosa. B. Una capa circular profunda, delgada.

Esta musculatura, por la preponderancia de las fibras longitudinales, exige cuidado en las suturas quirrgicas. Submucosa Comprende un plano celuloso adherente a la mucosa, que asi se puede deslizar con respecto al plano muscular. Mucosa Espesa y resistente, dispone de un epitelio pavimentoso estratificado y glndulas seromucosas. RELACIONES El esfago est rodeado por una vaina celulosa (adventicia) periesofagica, por intermedio del cual contrae sus relaciones, que se dividen en: cervicales, torcicas, diafragmticas y abdominales. Porcin cervical del esfago Este rgano se encuentra en la parte ms profunda de la regin infrahioidea mediana, entre el cuerpo de la sexta vrtebra cervical y el borde superior de la 2 da vertebra torcica. Atrs El esfago est separado de la columna vertebral por los msculos y la hoja prevertebral de la fascia cervical. Entre esta y el esfago se interpone una capa de tejido celular laxo, limitado lateralmente por tabiques sagitales, que se continan hacia arriba con el tejido celular retrofaringeo y hacia abajo con el tejido retroesofgico del mediastino superior. Los tabiques sagitales del esfago forman las paredes laterales del espacio retroesofgico (retrovisceral de henke), comprendido entre el esfago y la hoja prevertebral de la fascia cervical. El tejido laxo de este espacio favorece los movimientos del esfago con respecto al plano vertebral, constituyendo un sistema de deslizamiento. Adelante El esfago est en contacto con la cara posterior (pared membranosa) de la trquea, a la que rebasa ligeramente a la izquierda de la 7ma vrtebra cervical. Aqu toma contacto con la cara posterior del lbulo izquierdo de la glndula tiroides y con la glndula paratiroides inferior izquierda. En el Angulo traqueoesofagico se encuentra el nervio

larngeo recurrente izquierdo, cruzado en sentido lateral por la arteria tiroidea inferior, que llega a la glndula tiroides a la altura de la parte inicial de la glndula tiroides. Lateralmente A la derecha, la trquea rebasa el borde derecho del esfago, aislndolo de los elementos y rganos vecinos. A la izquierda, la arteria cartida comn izquierda esta ms prxima al borde esofgico que a la derecha. A ambos lados forma con la trquea la pared medial de la regin esternocleidomastoidea. Los bordes del esfago son seguidos, casi en el mismo plano, por el tronco simptico cervical a esta altura; la arteria tiroidea inferior cruza horizontalmente su direccin, y la siguen las arterias tiroideas medias e inferiores. El nervio larngeo recurrente derecho sigue el borde derecho del esfago. El nervio larngeo recurrente izquierdo, como se ha visto, transita en el ngulo traqueoesofgico. Ms arriba, ambos desaparecen cubiertos por el borde inferior del musculo constrictor inferior de la laringe. Porcin torcica del esfago. El esfago torcico se extiende desde la 2da hasta la 9na vertebra torcica. A su entrada en el trax, el esfago siempre es retrotraqueal, pasa entre dos capsulas pleurales. Esta separado de la cpula pleural izquierda por el arco del conducto torcico, que cruza su borde izquierdo a la altura a la altura del comienzo de la arteria subclavia izquierda. En el trax propiamente dicho se pueden distinguir relaciones posteriores, anteriores y laterales .estas ltimas son diferentes a la derecha y la izquierda. Relaciones posteriores Entre el esfago y la columna vertebral, el plano celuloso descrito en el cuello se prolonga en el mediastino superior y en el posterior hasta el hiato esofgico del diafragma. Los msculos prevertebrales llegan hasta la 2da o 3era vertebra torcica. El espacio retroesofgico contiene al conducto torcico. En la parte posterior del mediastino, las arterias intercostales posteriores derechas pasan por detrs del esfago, del conducto torcico y de la vena cigos. Las venas hemicigos y hemicigos accesoria cruzan la cara posterior de la aorta, del conducto torcico y del esfago, de izquierda a derecha para terminar en la vena cigos.

El nervio vago derecho se aproxima cada vez ms hacia abajo y se sita en la cara posterior del esfago. Los troncos simpticos derecho e izquierdo son mas laterales, en un plano posterior, por delante de las cabezas de las costillas, aplicados a ellas por la pleura parietal. Relaciones anteriores Son diferentes arriba y abajo. Arriba El esfago se relaciona sucesivamente con la cara posterior de la trquea, luego de su bifurcacin. En este lugar, est en contacto con la cara posterior del bronquio izquierdo, unido a este como a la trquea. En el ngulo traqueoesofagico izquierdo asciende el nervio larngeo recurrente izquierdo, con los glangios linfticos que lo acompaan. En el ngulo de bifurcacin traquel se ubican los ganglios traqueobronquiales inferiores. Abajo El esfago se relaciona con la cara posterior del pericardio fibroso que corresponde al seno oblicuo del pericardio y la aurcula izquierda .el nervio vago izquierdo tiende a colocarse en la cara anterior del esfago. Relaciones derechas Estas se hallan en tres segmentos por el arco de la vena cigos. A. Arriba de la vena cigos: el esfago es rebasado por la trquea. El borde derecho se relaciona con la pleura parietal, porcin mediastinica, que lo separa del lbulo superior del pulmn derecho. B. A nivel del arco de la vena cigos: el esfago es cruzado hacia atrs hacia adelante por la vena cigos, que describe su arco, y por la arteria bronquial derecha, originada de la 4ta arteria intercostal aortica derecha. El nervio vago derecho, que a cruzado la cara lateral de la trquea, pasa medial al arco de la vena cigos y alcanza as el borde derecho del esfago. Para luego entrar en contacto con el bronquio de la raz pulmonar derecha. C. Debajo del arco de la vena cigos: el nervio vago derecho, que se dirige hacia la cara posterior del esfago, atraviesa en forma de X alargada su borde derecho. La vena cigos queda por detrs y lateral. Aqu la pleura parietal de deprime entre la vena y el esfago. Formando el receso verterbromediastinico.

Relaciones izquierdas Estn divididas en tres segmentos por el arco artico, de mayor calibre que el arco artico, de mayor calibre que el arco de la vena cigos. A. Por encima del arco artico. el esfago se relaciona con la arteria cartida comn izquierda, situada algo por delante de el; algo por detrs del tronco de esta, el borde izquierdo del esfago, se pone en contacto con la arteria subclavia izquierda. Entre ambas arterias desemboca el nervio vago izquierdo, hacia la cara anterior de la aorta. B. A nivel del arco artico: el esfago es rechazado hacia la derecha por esta enorme arteria, cuyos latidos se observan en la esofagoscopia. Debajo del arco artico pasa el nervio larngeo recurrente izquierdo, que se dirige hacia el ngulo traqueoesofgico izquierdo. C. Debajo del arco artico: por su borde izquierdo, el esfago se relaciona con el espacio situado entre la raz pulmonar izquierda adelante y la aorta descendente atrs. La pleura se deprime entre estos dos elementos y forma un receso vertical, poco profundo, que se denomina receso interaorticoesofagico, unido por detrs del esfago al receso verterbromediastinico derecho por un tejido conjuntivo ms o menos espeso: el ligamento interpleural de (morosow) ambos recesos y el ligamento mencionado son muy variables en presencia y entidad. TRAVESIA DIAFRAGMATICA El hiato esofgico es un orificio muscular del diafragma que constituye un esfnter funcional extremo para el esfago. Numerosos trabajos han tratado de establecer la relacin entre el esfago y el diafragma: el ligamento frenoesofagico, entre el esfago y las formaciones musculares y conjuntivas adyacentes. Los dos nervios vagos atraviesan el hiato esofgico aplicado: el derecho a la cara posterior y el izquierdo a la cara anterior del esfago. La travesa diafragmtica del esfago, situada por arriba y delante de la travesa de la aorta, est en relacin atrs con la regin mediastinica posterior. La aorta ocupa el centro de esta regin; tiene por detrs al conducto torcico y a los nervios esplacnicos, a la derecha, la vena cigos y a la izquierda la hemicigos.

PORCION ABDOMINAL DEL ESOFAGO En su trayecto abdominal se orienta hacia la izquierda y llega al estmago. Termina en el orificio del cardias, a nivel de la dcima u onceava vrtebra torcica. La longitud del esfago es de 25 a 30 cm. en el adulto: 5 cm. en la regin cervical, 16 a 20 cm. en el trax, 1 cm. para atravesar el diafragma y 3 cm. en el abdomen. El esfago presenta cuatro estrechamientos: unin de laringe con esfago, a nivel del cayado artico, del bronquio principal izquierdo, y frnico (diafragmtico, rodeado por el pilar derecho del msculo). La parte terminal es en forma de embudo, para dar origen al estmago. El esfago est conformado por cuatro capas: adventicia, msculo esofgico, submucosa y mucosa. Relaciones de la porcin abdominal del esfago: El peritoneo cubre la cara anterior del esfago. Est oculto por el lbulo izquierdo del hgado. El borde derecho se relaciona con el vestbulo de la transcavidad de los epiplones. El borde izquierdo se contina hacia la vertiente derecha de la curvatura gstrica mayor. El nervio vago anterior est en la cara anterior del esfago. Las ramas esofgicas de la arteria gstrica izquierda y las ramas superiores de la arteria gstrica posterior, de la arteria esplnica, se aplican a las caras anterior y posterior del esfago.

VAZCULARIZACION E INERVACION ARTERIAS Son numerosas y se escalonan en toda la longitud del conducto. Se originan de las arterias vecinas: En el cuello: Las arterias esofgicas superiores son proporcionadas por las arterias tiroideas inferiores, ramas del tronco tirocervical de la arteria subclavia. En el trax: las arterias esofgicas medias provienen directamente de la aorta, las arteria bronquiales y de las arterias intercostales, de la rama esofagotraqueal de la arteria tiroidea inferior que desciende por la cara lateral de la trquea, cerca de su cara posterior. Esta rama se anastomosa en la parte derecha con la arteria bronquial, mientras que a la izquierda lo hace con ramas originadas de la aorta. En el abdomen: las arterias esofgicas inferiores provienen de las arterias frnicas inferiores y de la gstrica posterior. De estas arterias, todas de pequeo dimetro, se originan de una red de submucosa, bastante pobre, que traduce la poca actividad funcional del esfago a este nivel.

VENAS Provienen de un plexo submucoso desarrollados obre todo en la porcin inferior, que comunica ampliamente, abajo, con el plexo submucoso del estomago. Aparece en la superficie del esfago a niveles variables y termina: En el cuello, en las venas tiroideas inferiores. En el trax, en las venas frnicas superiores, bronquiales, pericardicas, y finalmente por medio de la vena cigos, en el sistema cava superior. En el abdomen, drenan en la gstrica izquierda por intermedio de sus colaterales, gastroesofgicas, tributarias del territorio de la vena porta heptica.

LINFATICOS El sistema linftico del esfago tiene un gran inters. Se describen dos plexos capilares que se originan, uno en la mucosa y otro en la capa muscular. En el sentido longitudinal, este plexo se contina hacia arriba con los linfticos de la faringe. En el extremo inferior, en la zona del cardias, la comunicacin entre el sistema linftico del esfago y del estmago est discutida. De estos capilares linfticos que constituyen el componente mucoso y muscular, se desprenden troncos colectores que forman un plexo linftico periesofgico, el que por ltimo, desemboca en ganglios paraesofgicos que se escalonan a lo largo del rgano. Se consideran siete grupos ganglionares periesofgicos: 1) los ganglios de la cadena yugular interna; 2) ganglios de la arteria tiroidea inferior; 3) ganglios peritraqueales derechos e izquierdos; 4) ganglios intertraqueo-brnquicos; 5) los ganglios posteriores del ped- culo pulmonar derecho; 6) ganglios del grupo mediastinal posterior y 7) ganglios de la regin celaca Se describen dos circuitos para la circulacin dela linfa. Por un lado, desde su punto de origen en la submucosa pueden atravesarla capa muscular y desembocaren ganglios regionales segmentarios respetando una distribucin metamrica. Por otro lado, merced a las amplias conexiones entre los plexos, la corriente linftica puede distribuirse hacia arriba o hacia abajo en distancias variables, para luego desembocaren ganglios alejados del sitio de origen. Esto explica la distribucin aparentemente caprichosa delas metstasis del carcinoma esofgico. NERVIOS Aseguran una inervacin sensitiva, poco desarrollada, y una inervacin motora, parasimptica y simptica. El sistema parasimptico llega al esfago por el nervio larngeo recurrente izquierdo. En el segmento suprabronquial, los nervios se originan directamente del vago derecho; aqu, del lado izquierdo, son proporcionados por el nervio larngeo

recurrente izquierdo, ramo del vago. Algunos ramos llegan al esfago y se dividen en ramos cortos, que los penetran por su cara posterior y anterior. En el segmento infrabronquial, los ramos de ambos vagos, muy ramificados y comunicado entre si, se reparten por sus paredes antes de penetrarlo. El simptico adopta las vas de los nervios vasculares y llega al esfago con las arterias. El esfago abdominal tambin recibe ramas directas de los nervios esplacnicos.