EMBARAZO ECTPICO 1.

DEFINICION: Es el embarazo que ocurre cuando el blastocisto se implanta y desarrolla fuera del endometrio que reviste la cavidad uterina.

El termino embarazo ectpico no es sinnimo de embarazo extrauterino, pues, como se ver el producto ectpico puede implantarse en el cuello uterino (que no forma parte de la cavidad uterina). Se habla de embarazo heteroectrpico al embarazo gemelar donde coexiste un feto ectpico con otro de implantacin normal. FRECUENCIA: Varia segn el lugar y tipo de poblacin estudiada. La incidencia es mayor en nulparas entre los 25-34 aos de edad. 2. CLASES: 2.1.- EMBARAZO ECTPICO TUBRICO: Cuando se implanta a nivel de la trompa de Falopio. Es la localizacin mas frecuente (96%-98&), con ubicacin preferencial en la trompa izquierda. Dependiendo de la posicin de la trompa dodne se lleva a cabo la implantacin se subclasifica en: AMPULAR: 56%. A nivel de la ampolla (1/3 externo de la trompa) ISTMICO: 28% en la porcin media y ms estrecha de la trompa. INFUNDIBULAR: 16%. En la fimbrias del pabelln de la trompa. INTERSTICIAL O CORNUAL: 4%. En la porcin de trompa que recorre la pared del tero. 2.2.- EMBARAZO ECTPICO OVRICO: 2,9 %, generalmente en la cara externa del ovario, peude ser: PRIMARIO: Cuando la niracin desde el inicio se realiza en la superficie del ovario. Los siguientes se considera criterios diagnosticos (criterios de Spielgerber): o o Trompas y fimbrias intactas y sepradas del ovario. El Saco gestacional debe estar unido por el ligamento uteroovrico, y debe de mostrarse que existe tejido ovrico en las paredes del saco gestacional. o El saco gestacional debe ocupar la posicin correspondiente al ovario. SECUNDARIO: La implantacin inicialmente se realiz en la trompa, desprendiendoze luego para anidar en el ovario. 2.3.-EM BARAZO ECTPICO ABDOMINAL: 1/15000 embarazos. Puede ser: PRIMARIO: Cuando la implantacin desde el iniciose realiza en la cavidad abdominal. Los criterios diagnosticos son: o Trompas y ovarios normales (sin signos de nidacin anterior).

o o

Ausencia de fistulas entre utero y peritoneo. Trofoblasto enteramente adherido al peritoneo, lo bastante joven para descartar la posibilidad de implantacion secundaria.

Que no exista saco gestasional, el cual esta reemplazado por el peritoneo reflejado sobre el producto.

SECUNDARIO: La nidacin se realiz en la trompa de la cual migra para implantarse en el peritoneo. Es la forma ms comn. 2.4.- EMBARAZO ECTPICO CERVICAL: Ocurre cuando la implantacin se realiza en el cuello uterino. Es una forma externa de PP, pero que por su evolucin, se incluye tambin El endocervix es como erocionado por el embarazo trofoblasto y el embarazo ectpico. continua

desaroollandose en la pared cervical fibrosa. La duracin del embarazo depende del sitio de implatacion del embrin, cunto mas alto se implante en el canal cervical, ms capacidad tendr para crecer y reproducir hemorragia. 2.5.- EMBARAZO ECTPICO INTRALIGAMENTARIO: La nidacin se realiza en los pliegues del ligamento ancho. Por lo general es secundario a un embarazo ectpico tubarico que se rompe en la porcin de trompa no recubierta de peritoneo. 3. ETIOLOGA: Se considera los siguientes factores etiolgico, pero en un 50% de casos no es posible reconocer ninguna posible causa: a) CAUSAS OVULARES: Aceleracin del desarrollo del producto, que adquiere capacidad de implantacin antes de llegar a la cavidad uterina. Transmigracin: Migracin de producto de una trompa hacia la otra. Migracin externa del producto: hacia la cavidad abdominal. b) CAUSAS TUBRICAS: Obstculos mecnicos que impiden o retrasa el paso del producto: o EIP: Perisalpingitis o Endosalpingitis aguda (gonococo) o crnica (TBC) o Anomalas congnitas de la trompa: orificios accesorios, hipoplasia, divertculos. o Anomalas adquiridas: que Cirugia origina intraabdominal bridas o previa (Apendisectoma) peritubulares. o Ciruga Tubrica previa. o Tumores uterinos o yuxtauterinos que comprimen la trompa: Polipos, miomas, quiste ovrico, quiste mesentrico. o Tratamiento de infertibilidad: Hidrotubacin. o Difunsional: Espamos tubrico, disinecias. Factores que aumentan la receptividad de ciertos tejidos: adherencias

o Endometreocis. o Alteracin de la fisiologa tubria: Peristaltismo o actividad ciliar anormales. c) ANTICONCEPTIVOS Y EMBARAZO ECTPICO: Existe cierta controversia entre el uso de anticonceptivos y EE. Los anticonceptivos orales: que solo contienen progestgenos, aumentan el riesgo pues disminuye el peristaltismo tubario y, si ocurre concepcin, es ms probable que se implante en la trompa. En cambio, los que convinan estrgenos con progestgenos protegen tan eficazmente contra el embarazo normal como ante el EE. DIU: exosten reportes contradictorios al respecto sin embargo, lsa muejres que se embarazan a pesar del DIU tienen mayor riesgo de EE tubarico y ovrico. Esto, tal vez se debe alq eu el DIU impide el embarazo intrauterino, pero no influye sobre la tasa absoluta de EE por lo cual aumenta la tasa relativa de estos ltimos. En cambio, los DIU con prostegerona si incrementa en forma significativa la tasa de EE. 4. ANATOMIA PATOLGICA; el producto ectpico es histolgicamente idntico al implantado en lacavidad uterina, excepto que no encuentra las condiciones apropiadas para su desarrollo (nidacin sindicidua), por lo cual es exceptcional que el feto alcanze su viabilidad. Desde el punto de vista hormonal el EE es normal la HCG producidad por el trofoblasto mantiene al cuerpo amarillo, que elabora suficiente estrtegnos y progesterona para provocar las modificaciones habituales del tero y endometrio: o El tero crece pero en menor proporcin que durante el embarazo nromal, y alcanza dimensiones que corresponde a las 10 semanas. o El endometrio experimetna reaccin desidual.

Al evolucionar el EE comienza a faltar la HCG y por consiguiente, los estrgenos y progesterona. expulsarse Entonces, la empieza decidua a descamarse en la decidua de lo cual origina hemorragias vaginales ligeras que pueden confundirse con la menstruacin (peude forma cilindros). En el material obtenido por el LU se observa reaccin residual (ndice de embarazo) pero sin vellosidades coriales ( ndice que ese embarazo se halla fuera de la avidad uterina). Reaccin de reas STELLA: Que consiste en alteracin del epitelio glandular que puede simular un adenocarsinoma endometrial: Hay exagerada multiplicacin celular, pluriestratificacin de la clulas del epitelio glandular, clulas de tamao gigantes y aspecto atpico (pleomorfismo celular), con nucleos hipertrficos e hipercromticos y algunas mitosis anormales. Las clulas pierden su capa celular y el nucleo tienda a

expulsarse.

En

sntesis

tipia

celular

reaccin

adenomatosa.

Este fenmeno es ms evidente entre las 14-16 semanas y desaparece al finalizar el embarazo. Si bien no es un signo patognomnico de EE, su presencia permite presumir con mucha seguridad este proceso. 5. EVOLUCIN DEL EE: a) EE TUBRICO: Al desarrollarse puede temrinar en: Rotura Tubrica: el trofoblasto, al proliferar, perfora la pared y vasos de la trompa. Segn el calibre de los vasos afectados, la hemorragia puede ser lenta acumulndose en el fondo del saco de DOUGLAS (Hematocele pelviano), o muy intensa llevando a shock. En el EE stmico la rotura es siempre precoz y provoca accidentes hemorrgicos cataclsmicos por su velocidad con la arteria tubrica interna. En cambio, en el EE ampular el producto peude alncazar mayores dimensiones por encontrar mejores condiciones para su nidacin. Aborto Tubrico: El producto es abortado hacia la cavidad abdominal. El aborto puede ser incompleto, originando un cuadro hemorrgico, o puede ser completo llegando a la cavidad abdominal, donde puede ser absorbido o volver a implantarse dando origen a un EE abdominal secundario, EE ovrico secundarico o EE intraligamentario. Hematoma enquistado en la trompa (HEMATOSALPINX). Resolucin expontanea (Reabsorcin). Calsificacin del producto (Litopedin) que queda incluido en la trompa permanentemente. b) OTROS TIPOS DE EE: EE ovrico: por lo general se rompe en periodos tempranos siguiendo un destino similar al EE tubrico. Rara vez llega a trmino con nio vivo. EE abdominal: habitualmente produce fetos muertos que sufren diversas modificaciones (maseracin, litopedin, etc). Rara vez puede evolucionar hasta el final de la gestacin, pero en estos casos el feto por lo general presenta mal formaciones. EE Cervical: generalmente termina en aborto. Cuadno llega al termino suele asociarse a cretismo placentaro, lo que ocasiona severas hemorragias que en gran porcentaje requieren histerectoma. 6. CUADRO CLNICO a. EE en evolucin Es durante esta fase no accidentada donde debera hacerse el diagnstico, pero los signos y sntomas son escasos y pocos caractersticos. Las principales manifestaciones son el dolor, la ginecorragia y amenorrea:

Dolor abdominal se presenta en un 96% de casos. Se lateraliza en una de las fosas iliacas (unilateral), puede ser de tipo espasmdico, de intensidad variable, continuo o intermitente, y no suele irradiarse. La hemorragia vaginal (76%) es posterior al inicio del dolor. La sangre es oscura, sin cogulos y en mejor cantidad que una regla, aunque suele ser confundida con ella. La amenorrea puede faltar ya que la paciente confunde la hemorragia vaginal con la regla. Si la mujer la refiere, no suele ser mayor de 6 8 semanas. Rara vez se expulsa el molde decidual del tero. Los sntomas de gestacin suelen estar presentes. Al examen plvico se encuentra el tero blando, congestivo y

discretamente aumentado de volumen. Existe dolor al movilizar el tero. Puede palparse una masa parauterina redondeada y blanda, y el fondo de saco Douglas puede estar prominente (hematocele pelviano). b. Aborto tubrico Es la ms comn de las complicaciones y la de menor gravedad. El diagnstico es ms sencillo pues el cuadro se hace ms claro: el dolor abdominal es mas intenso, aunque puede pasar desapercibido por la paciente, quien slo refiere discreto dolor, ginecorragia y lipotimia. En otras ocasiones se produce un cuadro de abdomen agudo, con dolor tipo punzante en una de las fosas iliacas, lo que acompaa de signos de anemia de intensidad variable, con taquicardia e hipotensin. Si el sangrado hacia la cavidad abdominal es intenso, hay compromiso general y la sangre extravasada exacerba el dolor, provocando defensa muscular localizada y dolor irradiado al hombro por irritacin del nervio frnico. La giencorragia es constante aunque puede ser confundida con una regla. Al examen plvico el dolor es muy intenso al movilizar el crvix, y puede palparse una abombamiento del fondo del saco de Douglas por el hematocele y, en algunos casos, una masa parauterina. c. Rotura tubrica Ocasiona un cuadro de abdomen agudo con dolor abdominal unilateral intenso irradiado al hombro (por irritacin del nervio frnico), el cual se va incrementando al aumentar el sangrado hacia la cavidad abdominal (hemoperitoneo). Hay signos de shock hipovolmico.