PROGRAMA DE ACTUALIZACIN A DISTANCIA EN ALERGIA, ASMA E INMUNOLOGA PADAAI

FISIOLOGIA NASAL
Dr. Alberto Cicern La cavidad nasal de origen ectodrmico tiene un rea de 150 cm 2 y un volumen de 15 ml. De acuerdo al tipo de epitelio de revestimiento se la puede dividir en tres regiones: 1) Vestibular: epitelio plano estratificado de la piel con vibrisas y glndulas sebceas 2) Olfatoria: epitelio cilndrico pseudoestratificado con clulas olfatorias y 3) Respiratoria: es la ms extensa y en ella se cumplen todas las funciones nasales. La regin respiratoria est cubierta por la Mucosa Respiratoria o Membrana Pituitaria en cuya estructura intervienen: 1. Epitelio : cilndrico ciliado pseudoestratificado con glndulas caliciforme que contiene 5 tipos celulares unidos por material cementante glucoproteico: a. Clulas cilndricas ciliadas: Constituyen el 80% del total participan en el clearance mucociliar. Las cilias son prolongaciones largas, delgadas y mviles que tienen una longitud de 2-10 micrones, un dimetro de 0.2-0.5 micrones y se encuentran en un nmero de 20-100 por clula ciliada. Barren las secreciones hacia el cvum mediante un movimiento sincrnico y automtico que se efecta 250 veces por minuto siendo independiente del Sistema Nervioso Central. Estructuralmente constituye el clsico axonema de 9 pares de microtbulos perifricos y 1 central doble, en el cual cada pareja perifrica (A y B) se conectan con el siguiente doblete perifrico y con el central mediante uniones de hexina. Asimismo el microtbulo A contiene un brazo interno y otro externo de dinena, compuesto por la enzima ATPasa, que permite la unin con el microtbulo B y por ende lleva al desplazamiento del axonema y al batido ciliar. b. Clulas caliciformes: En nmero de 1 cada 4 5 clulas ciliadas representan glndulas mucosas intraepiteliales encargadas de secretar mucina constituida por glucoprotenas que al llegar a la luz nasal, en

contacto con el agua se transforma en mucus, el cual tapiza toda la cavidad nasal. c. Clulas en Cepillo: Contienen microvellosidades y participan en los procesos de desintoxicacin, absorcin de agua desde la luz nasal y sobre todo en el transporte de sustancias y de agua desde el epitelio hacia el exterior para evitar el desecado de la fosa nasal. d. Clulas Basales: Dan origen a distintos tipos celulares y no llegan a la superficie. e. Endcrinas: dan origen a hormonas de accin desconocida. 2. Membrana Basal: Filtro semipermeable y de accin de sostn con glucoprotenas y mucopolisacridos. 3. Corion o Lmina Propia: Est constituido por tejido conectivo el cual contiene clulas, fibras y sustancia intercelular (componente amorfo) y que esquemticamente se puede dividir en 3 capas: superficial a predominio celular, media a predominio glandular y profunda a predominio vascular. Se pueden describir: a. Clulas: Fibroblastos, macrfagos, mastocitos, linfocitos, natural killer, eosinfilos, basfilos, neutrfilos. b. Glndulas: Son tbulo acinosas ramificadas con caractersticas serosas en la parte anterior y seromucosas en el resto. c. Vasos: La mucosa nasal tiene una gran vascularizacin con un flujo sanguneo por cm3 de tejido superior al msculo. d) Nervios: Sensorial (trigmino), Autnomo (simptico y parasimptico). Mediante la participacin de todas estas estructuras las fosas nasales cumplen las siguientes funciones: 1. OLFACION: en la regin olfatoria ubicada en la porcin superior de las paredes externa, interna y superior de las fosas nasales. 2) FONACION: la cavidad nasal acta como caja de resonancia. 3) DEFENSA: se cumple principalmente en la regin respiratoria a cargo de la barrera epitelio-conectiva con la participacin de la Inmunidad de tipo especfica (linfocitos e Ig A) e inespecfica ( integridad epitelial, clearance mucociliar, fagocitosis, enzimas como lisozima y citocromo P450 entre otras, adems los mecanismos de la inflamacin).

4) RESPIRACION: permite el pasaje de aire que a travs de la va area llegar al pulmn para la hematosis. El aire inspirado sigue un trayecto primero vertical, luego suave en forma de arco hasta la altura del cornete medio y finalmente desciende para pasar por las coanas. Este flujo areo normal de tipo laminar posibilita un ntimo contacto con las grandes superficies mucosas, lo cual permitir un mejor acondicionamiento del mismo. Cuando aumenta la velocidad del aire como en el ejercicio o ante la existencia de una obstruccin nasal, a la corriente de tipo laminar se le suman corrientes turbulentas o en torbellino que disminuirn ese acondicionamiento areo, situacin que se agrava pues el individuo suple el dficit areo nasal empleando la va oral que hace penetrar un aire con calidad inferior al nasal. En una respiracin normal las fosas nasales proporcionan el 60% de la resistencia de la va area al aire inspirado a travs de la vlvula nasal (estrecho orificio interno del vestbulo nasal) regulada por la dinmica cartlago-muscular y sobre todo por los cambios congestivos de los sinusoides venosos (tejido muscular venoso erctil) localizados en mayor proporcin en la parte anterior del cornete inferior y en el tabique adyacente. Esta resistencia es mayor en la niez y disminuye hacia la adolescencia. Si bien se desconocen algunos aspectos de los mecanismos que controlan esta congestin, se atribuye a sustancias locales vasoactivas, a cambios trmicos y a la neurotransmisin ser los principales factores de los cambios que se producen en los cornetes (a predominio del inferior). Los mediadores vasoactivos como histamina, bradiquinina, prostaglandinas y Leucotrienos ejercen su accin vasoconstrictora o vasodilatadora directamente sobre el vaso sanguneo a diferencia de su accin secretora que se realizara en forma indirecta o refleja mediante la intervencin de las fibras parasimpticas que inervan las glndulas nasales. Los cambio trmicos se traducen tambin en cambios de la respiracin normal. As el aire fro inhalado genera congestin nasal y en consecuencia un aumento en la resistencia nasal. En cambio el fro aplicado sobre la piel provoca vasoconstriccin nasal sin cambios en los sinusoides venosos y en la resistencia al flujo areo. Existen otros factores como acostarse sobre el lado nasal congestivo, apretar en la axila, efectuar ejercicios o ponerse de pie que ocasionan descongestin mientras que otros como las posiciones de sentado o reclinado generan congestin. Las fibras nerviosas se localizan en las paredes de arteriolas y sinusoides, en la zona subepitelial y en las glndulas, ejerciendo su accin mediante la liberacin de distintos neurotransmisores adrenrgicos y colinrgicos como as tambin de los Neuropptidos y el xido Ntrico (NO).

Existe un nivel continuo del tono simptico que asegura un flujo areo adecuado. El cambio recproco cclico del tono simptico produce el Ciclo Nasal que constituye un fenmeno fisiolgico que consiste en un patrn alternante de congestin y descongestin en ambas fosas nasales con flujo de aire total constante. Esta alternancia fue descripta por Kayser en 1895 y en general pasa desapercibida salvo que haya una significativa diferencia entre ambas fosas nasales. Se desconoce el mecanismo productor pero se considera que podra haber un ciclo fluctuante de trabajo y descanso (descongestin y congestin respectivamente). Est presente durante todo el da con una duracin entre 2 a 7 horas, aunque en algunos casos es inferior a 1 hora. La descongestin con el resultado de una menor resistencia al flujo areo, se produce por la accin adrenrgica simptica en mayor medida sobre los vasos de capacitancia que sobre los vasos de resistencia. Las fibras parasimpticas liberan acetilcolina que tiene mucha mayor accin sobre las glndulas con incremento de la secrecin, que sobre los sinusoides venosos para producir congestin por vasodilatacin. Adems de estos neurotransmisores adrenrgicos y colinrgicos participan los neuropptidos y el NO que se liberan en las fibras nociceptivas tipo C y que requieren para actuar la presencia de receptores especficos. Las fibras simpticas liberan junto a la Adrenalina y Noradrenalina el Neuropptido Y (NPY) que tiene accin simptica vasoconstrictora dbil pero es capaz de aumentar la accin de la noradrenalina a nivel nasal. Junto a la Acetilcolina se liberan en las terminaciones nerviosas parasimpticas el VIP (Polipptido intestinal vasoactivo), el PHI (Pptido histidina isoleucina), que en las fosas nasales ejercen una accin colinrgica que se expresa por vasodilatacin y aumento de la secrecin glandular. Por ltimo tambin se encuentran neuropptidos en las fibras sensoriales trigeminales como la Sustancia P (SP), la neuroquinina A (NKA) y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) que provocan igual que los anteriores vasodilatacin y aumento en la secrecin glandular.

3. ACONDICIONAMIENTO AEREO: El aire inspirado pasa a travs de las fosas nasales, donde es acondicionado para que llegue a los pulmones en las mejores condiciones para efectuar la hematosis. Ese acondicionamiento consiste en:

a) Calentamiento: El aire alcanza una temperatura de 32 debido primero al gran aflujo arterial por dilatacin de las anastomosis arterio-venosas, segundo al cierre de las vnulas en su salida y por ltimo principalmente a los rpidos cambios de contenido de los sinusoides que son verdaderos lagos venosos y deben ser considerados como radiadores naturales, con pasaje de calor desde la sangre hacia el aire. Lo mismo que sucede cuando pasa agua caliente por un radiador artificial. El aire que penetra por la boca es ms fro y puede resultar nocivo para la va area. b) Humectacin: La trasudacin vascular pero sobre todo la secrecin de las glndulas seromucosas del Corion y de las clulas caliciformes del epitelio generan vapor de agua que confiere al aire de las fosas nasales una humedad del 80%. Si el aire ingresa por va bucal la humedad es menor (30-60 %) y la presencia de aire seco produce un descenso en el movimiento ciliar. c) Filtracin: La nariz acta como primera lnea defensiva contra el aire ambiental que llega con impurezas filtrando partculas entre 1-10 micrones. Cuando las partculas tienen menos de 1 micrn pasan a la va area inferior mientras que si tienen ms de 10 micrones no atraviesan el orificio interno vestibular. La direccin de la circulacin area en forma de curva ayuda a la accin de filtro protector nasal, que depende casi exclusivamente del clearance mucociliar, que consiste en la movilizacin del mucus con partculas ubicado sobre la mucosa nasal por accin de las cilias. Las cilias se sitan en las clulas ciliadas epiteliales, mientras que el mucus proviene de la secrecin de las glndulas seromucosas y de las clulas caliciformes con predominio de las primeras a nivel nasal. El mucus forma un tapiz sobre la mucosa respiratoria y se pueden distinguir 2 capas: Superficial de tipo gel, ms gruesa, que contiene el mucus con las partculas y Profunda tipo sol, ms fina y de tipo lquida, ocupada por las cilias. El movimiento ciliar se efecta en la capa sol y los extremos ciliares movilizan al gel que contiene partculas fijadas por la gran viscosidad del mucus y permitiendo su eliminacin. La viscosidad se debe a la presencia de las glucoprotenas. El recubrimiento mucoso se renueva cada 20-30 minutos y alcanza una velocidad media entre 6-10 mm/min. Sintetizando: