ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CKD (CRONIC KIDNEY DISEASE) I.

PENGERTIAN Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan ginjal yang progresif dan irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah

II. ETIOLOGI CKD dapat disebabkan oleh penyakit sistemik diantaranya adalah sebagai berikut: 1. DM. 2. Glomerulonefrtitis kronis 3. Pielonefritis 4. Agen toksis 5. Hipertensi yang tidak terkontrol 6. Obstruksi traktus urinalisis 7. Gangguan vaskuler 8. Infeksi Terdapat 8 kelas sebagai berikut : Klasifikasi penyakit Infeksi Penyakit peradangan Penyakit vascular Hipertensif Gangguan jaringan Penyambung Gangguan kongenital dan herediter Penyakit metabolic Nefropati toksik Penyakit Pielonefritis kronik Glomerulonefritis Nefrosklerosis benigna Nefrosklerosis maligna Stenosis arteri renalis Lupus eritematosus sistemik Poliarteritis nodus Skelrosis sistemik progresif Penyakit ginjal polikistik Asidosis tubulus ginjal Diabetes mellitus, Gout Hiperparatiroidisme, Amiloidosis Penyalahgunaan analgesik Nefropati timbale

Nefropati obstruktif

Saluran kemih atas : kalkuli, neoplasma fibrosis retroperitoneal Saluran kemih bawah : hipertropi prostat, striktur uretra, anomaly congenital pada leher kandung kemih dan uretra

II. PATOFISIOLOGI Perjalanan umum GGK melalui 3 stadium: 1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal Kreatinin serum dan kadar BUN normal Asimptomatik Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR 2. Stadium II : Insufisiensi ginjal Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet) Kadar kreatinin serum meningkat Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan) Ada 3 derajat insufisiensi ginjal: a. Ringan 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal b. Sedang 15% - 40% fungsi ginjal normal c. Kondisi berat 2% - 20% fungsi ginjal normal 3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

Patofisiologi umum GGK Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh) Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal

PATWAY CKD / GAGAL GINJAL :

IV. MANIFESTASI KLINIK 1. Sistem kardiovaskuler: mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif dan edema pulmoner (akibat cairan berlebih) dan perikarditis (akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksin uremik). 2. Sistem integrumenurum: rasa gatal yang parah (pruritus). Butiran uremik merupakan suatu penunpukkan kristal urin di kulit, rambut tipis dan kasar. 3. Sistem gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah. 4. Sistem neurovaskuler: perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedura otot dan kejang.

5. Sistem pulmoner: krekels, sputun kental, nafas dalam dan kusmaul. 6. Sistem reproduktif: amenore, atrifi testikuler. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Laboratorium Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal : ureum kreatinin, asam urat serum Identifikasi etiologi gagal ginjal : analisis urin rutin, mikrobiologi urin, kimia darah, elektrolit, imunodiagnosis Identifikasi perjalanan penyakit : progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, klearens kreatinin test : CCT = (140 umur ) X BB (kg) 72 X kreatinin serum wanita = 0,85 pria = 0,85 X CCT - hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan - elektrolit -endokrin : PTH dan T3,T4

-pemeriksaan lain: infark miokard 2. Diagnostik Etiologi GGK dan terminal -Foto polos abdomen, USG, Nefrotogram -Pielografi retrograde, Pielografi antegrade - mictuating Cysto Urography (MCU) Diagnosis pemburuk fungsi ginjal : retogram, USG

VI. MANAJEMEN TERAPI GGK Terapi konserv

Penyakit ginjal terminal Dialisis

HD di RS, Rumah, CAPD

Transplantasi ginjal

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Intervensi diit. Protein dibatasi karena urea, asam urat dan asam organik merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus bernilai biologis (produk susu, telur, daging) di mana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel. Biasanya cairan diperbolehkan 300-600 ml/24 jam. Kalori untuk mencegah kelemahan dari karbohidrat dan lemak. Pemberian vitamin juga penting karena pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air melalui darah sewaktu dialisa. Hipertensi ditangani dengan medikasi antihipertensi kontrol volume intravaskule. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner perlu pembatasan cairan, diit rendah natrium, diuretik, digitalis atau dobitamine dan dialisis. Asidosis metabolik pada pasien CKD biasanya tanpa gejala dan tidak perlu penanganan, namun suplemen natrium bikarbonat pada dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis. Anemia pada CKD ditangani dengan epogen (erytropoitin manusia rekombinan). Anemia pada pasaien (Hmt < 30%) muncul tanpa gejala spesifik seperti malaise, keletihan umum dan penurunan toleransi aktivitas. Abnormalitas neurologi dapat terjadi seperti kedutan, sakit kepala, dellirium atau aktivitas kejang. Pasien dilindungi dari kejang. Pada prinsipnya penatalaksanaan Terdiri dari tiga tahap : Penatalaksanaan konservatif : Pengaturan diet protein, kalium, natrium, cairan Terapi simptomatik : Suplemen alkali, transfusi, obat-obat local&sistemik, anti hipertensi Terapi pengganti : HD, CAPD, transplantasi

VII. KOMPLIKASI 1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih.

2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem reninangiotensin-aldosteron. 4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah. 5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium. 6. Asidosis metabolic 7. Osteodistropi ginjal 8. Sepsis 9. neuropati perifer 10. hiperuremia

VIII. KLASIFIKASI GGK atau CKD (Cronic Kidney Disease) : Stage 1 2 3 4 5 Gbran kerusakan ginjal Normal atau elevated GFR Mild decrease in GFR Moderate decrease in GFR Severe decrease in GFR Requires dialysis GFR (ml/min/1,73 m2) 90 60-89 30-59 15-29 15

XI. Pengkajian Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan CKD perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan CKD. Pengkajian pada klien CKD menurut Suzanne C. Smeltzer, Doenges (1999) dan Susan Martin Tucker (1998). 1. Sistem Kardiovakuler Tanda dan gejala : Hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum). Edema periorbital, fiction rub pericardial, dan pembesaran vena jugularis, gagal jantung, perikardtis takikardia dan disritmia. 2. Sistem Integument

Tanda dan gejala : Warna kulit abu abu mengkilat, kulit kering bersisik, pruritus, echimosis, kulit tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar, turgor kulit buruk, dan gatal gatal pada kulit. 3. Sistem Pulmoner Tanda dan gejala : Sputum kental , nafas dangkal, pernafasan kusmaul, udem paru, gangguan pernafasan, asidosis metabolic, pneumonia, nafas berbau amoniak, sesak nafas. 4. Sistem Gastrointestinal Tanda dan gejala : Nafas berbau amoniak, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran gastrointestinal, sto,atitis dan pankreatitis. 5. Sistem Neurologi Tanda dan gejala : Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, penurunan konsentrasi, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, dan perubahan perilaku, malaise serta penurunan kesadaran. 6. Sistem Muskuloskletal Tanda dan gejala : Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop, osteosklerosis, dan osteomalasia. 7. Sisem Urinaria Tanda dan gejala : Oliguria, hiperkalemia, distropi renl, hematuria, proteinuria, anuria, abdomen kembung, hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan asidosis metabolik. 8. Sistem Reproduktif Tanda dan gejala : Amenore, atropi testikuler, penurunan libido, infertilitas. 9. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien CKD untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999), Suzanne C. Smeltzer (2001) adalah sebagai berikut : 1. Urine : Volume kurang dari 40 ml / 24 jam ( oliguria ), warna keruh, berat jenis kurang dari 1.015, osmolalitas kurang dari 350 m.osn/kg, klirens kreatinin agak menurun kurang 10 ml / menit, natrium lebih dari 40 mEq/L, proteinuria.

2. Darah : BUN/kreatinin meningkat lebih dari 10 mg/dl, Ht menurun, Hb kurang dari 7 8 gr/dl, SDM waktu hidup menurun, AGD (pH menurun dan terjadi asidosis metabolic (kurang dari 7.2), natrium serum rendah, kalium meningkat 6,5 mEq atau lebih besar, magnesium/fosfat meningkat, kalsium menurun, protein khususnya albumin menurun. 3. Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 nOsm/kg, sering sama dengan urine. 4. KUB Foto : Menunjukkan ukuran finjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi (batu). 5. Elektrokardiografi (ECG) : Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit (hiperkalemia dan hipokalsemia). 6. Ultrasonografi (USG) : Menilai bentuk dan besar ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan paremkim ginjal, ureter proximal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang reversibel, juga menilai apakah proses sudah lanjut. 7. Foto polos abdomen : Sebaiknya tampa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal, menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. 8. Pielografi Intravena (PIV) : Pada PIV, untuk CKD tak bermanfaat lagi olah karena ginjal tidak dapat mengeluarkan kontras, saat ini sudah jarang dilakukan. 9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd : Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel. 10. Pemeriksaan Foto Dada : Dapat terlihat tanda tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial. 11. Pemerikasaan Kardiologi tulang : Mencari osteoditrofi (terutama tulang atau jari) dan klasifikasi metastatik.

ANALISA DATA No. 1. Data Etiologi DS : Klien mengatakan Retensi Na bengkak pada bagian pergelangan tangan dan Total CES menurun klien mengatakan jarang BAK. Tek. Kapiler naik DO : Pergelangan klien Peningkatan volume bengkak. intertisial Tanda-tanda vital : R : 20x/mnt, Kelebihan volume N : 98x/mnt cairan 0 SB : 36 C TD : 140/90mmHg Terpasang IVFD NaCl 0,9% 12 gtt/ menit. Kesadaran Compos Mentis. DS : Klien mengatakan Sekresi eritropoitis kurang nafsu makan. DO : Produksi Hb Nafsu makan menurun menurun Porsi makan tidak dihabiskan Anoreksia Suplai nutrisi dalam darah turun Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh i DS : Klien mengatakan Menurunnya suplai nafas terasa sesak. O2 DO : Respirasi klien: 20x/m Intoleransi aktivitas Klien terbaring, tidak melakukan aktivitas seperti berjalan. Masalah Kelebihan volume cairan.

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme pengaturan melemah 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2

RENCANA KEPERAWATAN CKD

No Diagnosa Tujuan/KH 1 Kelebihan volume Setelah dilakukan cairan b.d. askep 1 x 24 jam mekanisme pasien mengalami pengaturan keseimbangan cairan melemah ditandai dan elektrolit. dengan : Kriteria hasil: DS : Klien Bebas dari edema mengatakan anasarka, efusi bengkak pada Suara paru bersih bagian pergelangan Tanda vital dalam tangan dan klien batas normal mengatakan jarang BAK. DO : Pergelangan klien bengkak. Tanda-tanda vital : R : 20x/mnt, N : 98x/mnt SB : 360C TD : 140/90mmHg Terpasang IVFD NaCl 0,9% 12 gtt/ menit. Kesadaran Compos Mentis. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan : DS : Klien mengatakan kurang nafsu makan. DO : Nafsu makan menurun Porsi makan tidak dihabiskan

Intervensi Fluit manajemen: Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) Monitor tnada vital Monitor adanya indikasi overload/retraksi Kaji daerah edema jika ada

Fluit monitoring: Monitor intake/output cairan Monitor serum albumin dan protein total Monitor RR, HR Monitor turgor kulit dan adanya kehausan Monitor warna, kualitas dan BJ urine

Setelah dilakukan askep 1x 24 jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat

Manajemen Nutrisi kaji pola makan klien Kaji adanya alergi makanan. Kaji makanan yang disukai oleh klien. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien

Monitor Nutrisi Monitor BB setiap hari jika memungkinkan. Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan. Monitor lingkungan selama makan. jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan. Monitor adanya mual muntah. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb. Monitor intake nutrisi dan kalori. 3 Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2 ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nafas terasa sesak. DO : Respirasi klien: 20x/m Klien terbaring, tidak melakukan aktivitas seperti berjalan. Setelah dilakukan askep 1 x 24 jam Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai Warna kulit normal,hangat&kerin g Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat toleransi aktivitas NIC: Toleransi aktivitas Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital Lakukan latihan ROM jika

klien tidak dapat menoleransi aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Prosesproses Penyakit. Edisi 4. Hal 912 Jakarta : EGC Doenges M, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III. Hal 626 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Smeltzer, S. C dan Brenda G Bare. (2001). Hal. 1448 Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC M. Arif dkk. 2001. Kapita Selekta, Gagal ginjal kronik Hal 531, Penerbit Media Aesculapius. Fakultas kedokteran UI. Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Hal 368. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI Anomim. 2011, dalam (Data survey :http://www.antaranews.com/internasional.datainfo-kesehatan.html). 10/072011 19:00 WITA