Desde la dualidad mente-cerebro al modelo integrativo bio-psico-social en psiquiatra.

FUENTE: INTERPSIQUIS. 2004; (2004)

Jos Luis Ayuso Gutirrez.

VicePresidente de la Federacin Mundial de Sociedades de Psiquiatra Biolgica. Catedrtico Emrito de la Universidad Complutense . [30/1/2004]

En las ltimas dcadas se ha producido un impresionante desarrollo de las neurociencias que ha tenido un fuerte impacto en la psiquiatra de tal manera que podramos hablar de varias revoluciones que se estn produciendo en el seno de la misma, En primer lugar, una innegable revolucin teraputica, que ha permitido a esta disciplina alcanzar unos niveles de efectividad similar al de otras especialidades mdicas, as como facilitar el uso de otras terapias no farmacolgicas en pacientes hasta entonces inaccesibles. En segundo lugar, una revolucin tecnolgica (neuroimagen, neuroqumica, gentica molecular) que ha permitido abrir importantes e imaginativas vas de investigacin. En ltimo lugar, una revolucin conceptual en la que el modelo terico conceptual que posibilita mejor la comprensin de la enfermedad mental implica una verdadera integracin entre las corrientes biolgicas y las perspectivas psicosociales. Un modo para analizar de manera organizada las diferentes posiciones (tericas y prcticas) que pueden adoptarse con respecto a la psiquiatra, es asumir que existen una serie de enfoques doctrinales que podemos agrupar en tipos como modelos. Un modelo refleja la percepcin particular que el observador tiene de la realidad, privilegiando unos aspectos y limitando o escotomizando otros. La imposibilidad de una aprehensin total de la realidad observada resulta, as, inevitable; y la captacin de la misma, por ende, siempre incompleta. A pesar de ello, el modelo cumple una funcin importante en la ciencia: posibilita la observacin sistemtica del problema en estudio, ubicndolo en un marco ms simple. A este respecto, Tyrer y Steinberg (1998) describen los modelos mdico, psicodinmico, conductista, cognitivo y social. Para el modelo mdico, las causas de la patologa fsica y mental en las enfermedades psiquitricas son explicables en trminos de enfermedad fsica. La enfermedad se produce por accin de un agente etiolgico que altera la estructura anatmica o funcional de los rganos afectados. El diagnstico de la enfermedad mediante la identificacin de los sntomas y signos caractersticos posibilita la instauracin del tratamiento ms conveniente: la eliminacin de la causa (tratamiento de eleccin) o, en su defecto, la eliminacin de los sntomas. El modelo psicodinmico enfatiza el conflicto intrapsquico ubicado en el inconsciente. Las manifestaciones que evidencian la enfermedad constituyen solo epifenmenos del conflicto inconsciente que escapa la percepcin y la observacin del paciente. Desaparecido el conflicto, a travs de su resolucin por medio de tcnicas psicoanalticas, se conseguir el desarrollo madurativo del individuo y la recuperacin de su normalidad. Segn el modelo conductista, los sntomas y la conducta constituyen el rasgo principal de la enfermedad mental y se constituyen mediante la alteracin de la conducta generada por la adquisicin de hbitos desadaptativos. La aplicacin de la teora del aprendizaje suprime los sntomas desadaptativos de la conducta y, por consiguiente, anula el trastorno. El modelo cognitivo propugna que la visin del mundo que tiene la gente est determinada por su cognicin que implica la manera peculiar que cada sujeto adopta para integrar su experiencia en virtud de su percepcin de la realidad y la referencia a sus experiencias pasadas. El uso de tcnicas cognoscitivas especficas permite al sujeto, identificar los elementos cognitivos distorsionantes de la realidad para neutralizarlos o corregirlos. Con arreglo al modelo social las fuerzas sociales (clase social, status ocupacional y rol social) son precipitantes de la enfermedad mental. Los sntomas no son considerados fenmenos exclusivamente individuales, sino repercusiones del impacto del medio sobre el individuo. Consecuentemente, el modelo social propugna como objetivo teraputico restablecer la relacin alterada del individuo con su entorno. Segn un estudio (Guimn,1990), realizado en una muestra representativa de los psiquiatras espaoles, la orientacin ms preponderante es la vinculada a un modelo biolgico (43%), siguiendo el modelo psicolgico (26%) y el social (11%). El 20 % de los encuestados no se adscribi a ninguna propuesta por no sentirse representado en ninguna de ellas (figura1

Figura 1. Preferencias de los psiquiatras espaoles (Guimn, 1990) En el momento actual, el modelo biopsicosocial de Engel (1977) apoyado en gran medida por los avances proporcionados por las neurociencias, es el que mejor proporciona respuesta a los problemas que la prctica mdica y por extensin la psiquitrica plantean. Este modelo, conservando las indudables ventajas del modelo biomdico, aboga por la integracin plena de los aspectos psicolgicos, de comportamiento y sociales de la enfermedad. Este abordaje biopsicosocial en contraposicin al enfoque mdico tradicional al que Engel calific de reduccionista, propone un paradigma capaz de incluir cientficamente el dominio humano en la experiencia de la enfermedad enfatizando la naturaleza multidimensional de los problemas mdicos y demostrando la interdependencia funcional de estas dimensiones. El modelo biopsicosocial se basa en dos fundamentos: la teora general de sistemas y en un la superacin de la vieja doctrina dualista que separa lo psquico de lo somtico. La teora general de sistemas propuesta inicialmente por el bilogo Bertalanffy, parte desde el microsistema biosfera, pasando por sistemas, subsistemas, hasta microsistemas: como sociedadnacin, cultura, comunidad, familia, persona, aparatos y sistemas, tejidos, clulas y molculas. Cada sistema de nivel superior posee caractersticas que emergen slo a ese nivel. Estas propiedades que van emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como una suma de las partes que componen dicha propiedad, Los sistemas se caracterizan por su organizacin y por la interrelacin e interaccin de sus partes. Dentro de la teora de sistemas, la naturaleza queda ordenada como un continuo jerrquico (tabla 1). Las unidades ms grandes y complejas contienen a las ms pequeas y simples. Cada nivel representa una organizacin dinmica, un sistema que tiene sus propias caractersticas. En este orden el nivel representado por la persona supone el punto de interaccin de los sistemas biolgicos, en los que ocupa el nivel ms alto, junto a los sistemas sociales de los que forma parte.

Tabla 1. Organizacin jerrquica de la naturaleza La consideracin de aspectos psicolgicos, familiares, laborales, culturales y sociales de la enfermedad constituye una aportacin de primer orden en la formulacin de Engel. (figura 2) Adems, esta consideracin es bifronte: ya que la aparicin de la enfermedad influye en todos estos aspectos y al revs, estos factores pueden tener su incidencia en la gnesis del malestar del enfermo.

Figura 2, Modelo biopsicosocial Los puntos esenciales de esta nueva perspectiva son: Cada sujeto tiene varios niveles de funcionamiento que comprenden desde las funciones biolgicas a la toma de decisiones personales. La causalidad de todo fenmeno es mltiple. Las relaciones de causalidad son complejas y no lineales. No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio. Los fenmenos deben ser tomados siempre como totalidades. Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. La subjetividad del observador es parte del proceso. La enfermedad mental puede afectar a uno o ms niveles. Cada modelo se refiere especficamente a un nivel de funcin. El tratamiento eficaz implica emparejar el principal nivel de alteracin con el modelo apropiado y con su filosofa de tratamiento. Desde el punto de vista de la prctica clnica este abordaje supera ampliamente el modelo biomdico mostrando claras diferencias tanto en los objetivos a alcanzar como en la implicacin no slo de los profesionales sino tambin de numerosos otros agentes sociales. (figura 3).

Figura 3 Otro problema a resolver y que todava dificulta el progreso de la psiquiatra como especialidad mdica es la dualidad mente-cerebro. A pesar de que el viejo sistema cartesiano que considera el problema mentecuerpo (o mentecerebro) como una relacin entre un cerebro material y una mente inmaterial sigue siendo asumido implcitamente por muchos psiquiatras, existen varias interpretaciones monistas del problema que coinciden en considerar que mente y cerebro son distintos aspectos de la misma cosa, y que la mente puede ser reducida a actividades neuronales. Esta posicin monista est decididamente potenciada por los avances de las actuales neurociencias. Por ejemplo, Kandel (1999) afirma que el modelo conceptual de una dicotoma mente-cerebro no es ya vlido. Nuestros estados y procesos psquicos son estados y procesos fsicos (en relacin con la estructura y el funcionamiento cerebrales). Lo que se ha llamado mente no es ms que una funcin del

cerebro. Partiendo de estos planteamiento conceptuales puede afirmarse que la revolucin de las neurociencias ha permitido verificar y justificar la necesidad de la integracin de los aportes psicosociales con los aportes biolgicos. A favor de la perspectiva bio-psico-social se encuentran numerosos datos procedentes de la investigacin reciente de diversas disciplinas en el mbito de las neurociencias (neuroimagen, modelos animales, electrofisiologa, neuropsicologa, neurofarmacologa, estudios anatmicos de los circuitos cerebrales) que apoyan sin reservas esta necesidad de integracin (tabla2).

Tabla 2. Neurociencias y modelo integrativo bio-psico-social Estudios de plasticidad cerebral En una serie de estudios con el caracol marino aplasia, Kandel (1998), premio Nobel de medicina, ha demostrado que las conexiones sinpticas pueden ser permanentemente reforzadas a travs de los genes asociados con el proceso de aprendizaje. As, en este organismo el nmero de sinapsis se dobla o se triplica como resultado del aprendizaje. La conclusin de los datos obtenidos en este estudio es que la conectividad neuronal constituye un proceso dinmico, es decir, las conexiones y redes originadas durante el desarrollo embrionario debidos a factores genticos y epigenticos se van modificando como consecuencia de seales ambientales externas as como por la experiencia. Estudios llevados a cabo con otros animales de experimentacin han demostrado tambin la plasticidad del cerebro como respuesta a estmulos ambientales. Por ejemplo, las ratas criadas en un ambiente social que requiere un aprendizaje complejo para sobrevivir tienen mayor nmero de sinapsis por neurona en relacin a las ratas que han vivido en condiciones de aislamiento (Greenough et al, 1999). Dicha evidencia experimental parece confirmar la idea de lo dinmico de la estructura cerebral y su plasticidad, y hace pensar de nuevo en la relacin entre los procesos sociales y los biolgicos en la formacin de la conducta. Por todo ello Kandel (1999) postula que la psicoterapia, considerada como una forma de aprendizaje, puede producir alteraciones de la expresin de los genes y, por lo tanto, reforzar las conexiones sinpticas. Impacto de la psicoterapia en el cerebro Los pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo muestran los mismos cambios neurofuncionales detectados por el P.E.T. cuando son efectivamente tratados tanto por terapia de la conducta o por medicacin, no constatndose cambio alguno en los pacientes sin respuesta a cualquiera de ambos tratamientos. Estos datos constituyen una demostracin viva de que los efectos biolgicos son similares con la psicoterapia o con la farmacoterapia. Un trabajo que permite inferir estos resultados es el realizado por el equipo de Baxter y colaboradores (1992) mediante la evaluacin por tomografa de emisin de positrones, del metabolismo de la glucosa en ciertas localizaciones cerebrales en enfermos con trastorno obsesivocompulsivo, antes y despus del tratamiento con fluoxetina o con terapia conductual. Tras el tratamiento, los autores encontraron una reduccin estadsticamente significativa del metabolismo de la glucosa en la cabeza del ncleo caudado derecho en relacin con los valores basales en los pacientes con respuesta satisfactoria al inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina o al tratamiento conductual. En cambio, los valores basales no se modificaron en los pacientes sin respuesta teraputica a cualquiera de ambos tratamientos. Impacto de los acontecimientos vitales adversos en el cerebro Modificaciones en el sistema nervioso tambin son inducidas tras las lesiones de ste. La degeneracin, regeneracin y la reorganizacin son tres fenmenos plsticos habituales que surgen tras las lesiones. Al igual que en el caso del aprendizaje, se ponen de manifiesto los cambios, en este caso tan dramticos, que aparecen en el sistema nervioso. En esta direccin se sita la investigacin de Brenmer y colaboradores (2003) que encontraron con la utilizacin de la resonancia magntica, una reduccin significativa del volumen del hipocampo derecho e izquierdo en 10 mujeres con historia de abuso sexual y que sufran de trastorno por estrs postraumtico, en relacin con 11 controles normales y con 12 mujeres que a pesar de los antecedentes de abuso sexual, no presentaban sntomas de trastorno por estrs postraumtico (figura 4). La reduccin volumtrica, estimada en torno al 22%, se asociaba a una menor activacin del hipocampo, evaluada mediante la

tomografa de emisin de positrones, durante la realizacin de una tarea de memoria declarativa. Otros autores (Scair, 2001) sugieren que las situaciones traumticas inducen cambios en la neuromodulacin y la reactividad fisiolgica, que se manifiestan en ansiedad asociada con expectativas de dao y el consecuente aumento de la atencin; es decir, los traumas tempranos alteraran el cerebro medio, el sistema lmbico, y las estructuras del tallo cerebral, a travs de una alteracin de las seales de alarma. De igual forma, el desarrollo cortical podra estar retardado por experiencias de abandono y deprivacin tempranas, limitando as la modulacin de estos sistemas en las respuestas ante el miedo y el peligro

Figura 4. Tamao del hipocampo en mujeres con abuso sexual y PTSD (Bremner et al, 2003) Interaccin genes-ambiente En una reciente publicacin (tabla 3), Merikangas y Risch 2003 presentan a partir de los estudios gemelares, en los que se compara el grado de concordancia entre gemelos monocigticos y dicigticos, las estimaciones de heredabilidad (proporcin de la varianza atribuida a los factores genticos) correspondientes a seis categoras diagnsticas. Evidentemente los genes pueden jugar un papel esencial en el determinismo de muchos trastornos mentales, pero en todos se encuentra un margen de amplitud variable reservado a los factores ambientales, desde solo el 10% en el caso del autismo al 72% en algunos estudios de depresin mayor. El impacto de los factores ambientales en la expresin gentica explica porqu hay diferencias fenotpicas entre gemelos idnticos y discordancia frente a ciertas enfermedades mentales como la esquizofrenia.

Tabla 3. Heredabilidad de los trastornos psiquitricos (Merikangas y Risch, 2003) De qu forma interaccionan los acontecimientos vitales con los genes en la etiologa de las enfermedades mentales?. El grupo de Kendler (1995) ha llevado a cabo un estudio sobre la incidencia de acontecimientos adversos en los episodios de depresin mayor (N=492) observados entre 2.164 gemelos de sexo femenino, encontrando una interaccin significativa genotipoambiente en la prediccin del inicio de un episodio depresivo. Entre las mujeres con bajo riesgo gentico (gemelos monocigticos sin afectacin del cogemelo), la probabilidad mensual de padecer un cuadro depresivo fue el 0.5% sin la concurrencia de acontecimientos adversos y 6.2% con la presencia de acontecimientos adversos. En cambio, entre las mujeres con alto riesgo gentico (gemelos monocigticos con afectacin del cogemelo) las tasas mensuales fueron 1.1% y 14.8% respectivamente (figura 5). Los autores concluyen afirmando que los factores genticos influencian el riesgo de inicio de depresin mayor alterando la sensibilidad de los individuos a los efectos depresgenos de los acontecimientos vitales adversos. En definitiva, la depresin no puede reducirse a una explicacin gentica ni a una explicacin ambiental, sino que los genes y la biografa de cada persona son los que regulan el estado de nimo.

Figura 5. Life events, riesgo gentico e incidencia de depresin mayor (Kendler et al, 1995) Eficacia de la terapia combinada A lo largo de las dos ltimas dcadas, el movimiento a favor del tratamiento psiquitrico que integra los abordajes psicoterpicos con los farmacolgicos est adquiriendo gran reconocimiento. En este contexto se ha prestado especial atencin a la evaluacin de la eficacia del tratamiento combinado, tema no exento de difciles problemas metodolgicos. Se cuenta ya con diversos estudios que abordan las posibilidades que ofrecen el tratamiento psicolgico-biolgico en una amplia variedad de trastornos psicopatolgicos. En el caso de la depresin, el equipo de Klerman y Weissman (1991) condujo un ensayo randomizado de 16 semanas a 81 depresivos agudos, unipolares, no psicticos, dividido en cuatro clulas utilizando amitriptilina, psicoterapia interpersonal combinacin y psicoterapia de apoyo. El tratamiento conjunto fue superior a los otros aunque a un nivel estadsticamente poco significativo, pero tuvieron menos abandono y al seguimiento a 1 ao continu la mejora en forma sostenida. As mismo, Thase y colaboradores (1997) han llevado a cabo un meta anlisis basado en estudios que corresponden a 595 pacientes con trastorno depresivo mayor, tratados durante 16 semanas ya sea con terapia cognitivo-comportamental, o psicoterapia interpersonal solamente, o con psicoterapia interpersonal + farmacoterapia antidepresiva. Los resultados demostraron que mientras la terapia combinada no fue significativamente ms efectiva que la psicoterapia sola en depresiones ms leves, la terapia combinada se mostr significativamente ms efectiva que la psicoterapia sola en depresiones recurrentes ms severas. Por otro lado, la esquizofrenia, considerada bsicamente como una enfermedad cerebral, es un trastorno que cuenta con evidencia indiscutible a favor de la eficacia de los tratamientos psicosociales. Los pacientes tienen mucho menos tasas de recada cuando se agrega una especfica forma de terapia familiar a la dosis de mantenimiento de la medicacin antipsictica (Falloon et al 1982, 1985). As mismo, los resultados de un estudio comparativo (Hogarty et al, 1991) sugieren que la terapia familiar tiene un efecto preventivo sobre las recidivas esquizofrnicas equivalente al de los antipsicticos. Aproximadamente el 80% de los pacientes esquizofrnicos sufren una recidiva en el ao que sigue al alta hospitalaria si no reciben tratamiento. Este porcentaje se reduce a la mitad si son tratados con antipsicticos. Sin embargo, cuando se agrega al tratamiento farmacolgico terapia familiar, la tasa de recadas se reduce nuevamente a la mitad (figura 6).

Figura 6. Antipsicticos y terapia familiar en la prevencin de recadas esquizofrnicas (Hogarty et al, 1991) Conclusiones El modelo conceptual de la dicotoma mente-cerebro no es ya vlido. Lo que se ha llamado mente no es ms que una funcin del cerebro. Todos los procesos mentales son biolgicos y, por tanto, cualquier alteracin de esos procesos es orgnica. El hombre no es un cerebro actuando, ni una conducta. El hombre es un todo, con su historia vivida, presente y su historia por construir.

 El cerebro y el medio se comunican interactivamente, influencindose en una manera bidirecional La neurociencia actual ha confirmado que los organismos son el producto de la interaccin entre genes, su expresin y el ambiente. La investigacin en neurociencias ha alcanzado un nivel de sofisticacin que permite servir de puente entre lo gentico y lo ambiental por un lado, y entre lo psicofarmacolgico y lo psicoteraputico por otroLa neuroimagen, los modelos animales, la electrofisiologa, la neuropsicologa, la neurofarmacologa y los estudios neuroanatmicos de los circuitos cerebrales estn identificando las causas de lo que hasta ahora se consideraban procesos ms elevados. La psiquiatra como especialidad, slo podr subsistir logrando la convergencia e integracin de los distintos vrtices y planteamientos tericos que hasta ahora haban seguido por senderos muy distintos, cada uno con su metodologa y lenguaje particular. En el futuro la psiquiatra no ser biologa molecular, ni psicoanlisis, ni psiquiatra social, pero precisar imperiosamente de los datos aportados por estas y por otras disciplinas