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Abordaje de un Paciente con Problemas Msculo Esqueltico

Escrito por Dr. Salvador A. Sermeo - Medicina interna y Reumatologa | Introduccin. Las molestias msculo esquelticas representan alrededor de un 33% de las consultas ambulatorias en pacientes adultos. La evaluacin por el especialista en reumatologa puede ser considerada en aquellos pacientes que presentan limitaciones funcionales o fsicas, dolores localizados o generalizados, manifestaciones sistmicas con compromiso articular o posiblemente una alteracin en un examen de laboratorio que sugiera alguna enfermedad reumtica. Aunque llegar a un diagnstico es esencial, muchos problemas msculo esquelticos son limitados y requieren nicamente tratamiento sintomtico. Algunos otros requieren varias visitas antes de definir un diagnstico. Abordaje La evaluacin de un paciente con molestia articular incluye la historia y examen fsico comprensivo, haciendo nfasis en los datos que puedan orientar a una entidad reumatolgica determinada. Las siguientes preguntas nos ayudan en el abordaje de un paciente con una enfermedad reumtica: Se trata de un problema? :

Inflamatorio o no inflamatorio? De origen articular o peri-articular ? Agudo o crnico ? Mono, oligo o poliarticular ?

Al responder estas preguntas el clnico puede categorizar si el problema se trata de un proceso mono/articular inflamatorio agudo o poliarticular inflamatorio crnico e iniciar su abordaje diagnstico. La identificacin de otros signos distintivos articulares o extra articulares proveen, algunas veces, la clave necesaria para ayudarnos a establecer un diagnstico presuntivo, estos pueden aparecer en el seguimiento o evolucin. Afortunadamente en reumatologa, solamente unas pocas enfermedades son urgentes y requieren un diagnstico y tratamiento temprano para disminuir los riesgos o secuelas. Tales condiciones urgentes incluyen: fracturas, artritis o bursitis infecciosas y artritis producidas por cristales. Estas condiciones se presentan a menudo como monoartritis lo cual nos ayuda en nuestro abordaje.

Inflamatoria versus no inflamatoria.

Las enfermedades reumticas son a menudo clasificadas como inflamatorias o no inflamatorias las cuales reflejan la naturaleza del proceso patolgico de base. Los problemas inflamatorios incluyen: infecciones, artritis por cristales, inmunolgicas o artritis reactivas. Por su parte los problemas no inflamatorios pueden ser traumticos, degenerativos o de origen funcional, ejemplo osteartritis, tendinitis, bursitis, lumbalgia, fibromialgia, etc. La caracterstica inflamatoria o no inflamatoria puede ser identificada durante la historia y examen fsico y es apoyado por exmenes de laboratorio. (Cuadro No 1) Cuadro No 1 Diagnstico diferencial entre procesos inflamatorios y no inflamatorios Sntoma o signo Dolor Derrame intrarticular Calor Rubor Rigidez matinal Compromiso sistmico VES o PCR GB en liquido sinovial Ejemplos Inflamatorio Matutino Si Presente Presente Prominente > 1 hora Presente algunas veces Frecuentemente elevada > 2000/mm Artritis infecciosa Artritis reumatoide Gota Articular versus periarticular Al momento de la historia y examen fsico el mdico debe diferenciar si el problema se origina en las estructuras intraarticulares o periarticulares. Las estructuras intraarticulares son la membrana sinovial, el liquido sinovial, el cartlago articular y la cpsula articular. Por su parte la extensin del compromiso articular es definido como monoarticular (1), oligoarticular o pauciarticular (2 a 4), o poliarticular (> de 4). No inflamatorio Al final del da No Generalmente ausente Generalmente ausente Menor de 30 minutos Ausente Ausente <2000 /mm Osteartritis Tendinitis Bursitis

Las estructuras periarticulares incluyen: tendn, bursa, ligamentos, msculo, hueso, fascia, nervios o piel y los sntomas generalmente se producen posterior a esfuerzo fsico. (Cuadro No 2) Cuadro No 2 Diagnostico diferencial entre dolor articular y periarticular Variable Estructura anatmica Dolor Dolor al movimiento Edema Historia clnica La historia clnica debe recoger informacin que pueda aportar claves, que ayuden al diagnstico. En el sexo femenino es ms frecuente el lupus eritematoso sistmico( LES) y artritis reumatoide(AR), y en el masculino ,la gota, espondilitis anquilosante( EA), y el sndrome de Reiter; La edad, entre los 25 a 65 aos, son ms frecuentes : la tendinitis, AR, dolor lumbar bajo; por su parte en los mayores de 65 aos, es mas comn la osteartrits (OA), gota y las artritis infecciosas. De acuerdo a la presentacin, el clnico, debe determinar si el problema es agudo. menos de 6 semanas de evolucin, o crnico, mayor de 6 semanas. La artritis infecciosa y la gota es tpicamente aguda y la OA y AR son generalmente crnicos. Otro aspecto importante es el tipo de progresin del compromiso articular, un ataque intermitente (cuadros ha repeticin, con un periodo libre de sntomas) puede orientar a artritis por cristales, ejemplo gota o pseudogota. Una progresin aditiva (articulaciones dolorosas e inflamadas, que se van agregando una a otra) es comn en AR y OA; o migratorio, definido como compromiso de una articulacin, la cual mejora y luego aparece en otra, nos orienta a una artritis gonoccica, o viral. Al examen fsico: se debe investigar signos de inflamacin, si existe compromiso intra o extraarticular, edema, rango de movimiento, crepitacin, contractura o deformidad, inestabilidad articular, subluxacion, fuerza muscular y manifestaciones extraarticulares. Otras investigaciones Articular Sinovium, liquido sinovial, cartlago articular y cpsula articular Difuso, interno Periarticular Tendn, bursa, ligamento, msculo, hueso, fascia, nervio y piel Focal o hay punto disparador Al movimiento activo y Al movimiento activo en pasivo y en todos los arcos arcos especficos Comn No se encuentra

La gran mayora de enfermedades reumticas son diagnosticadas mediante una adecuada historia y examen fsico por lo que para establecer un diagnstico no son requeridas futuras investigaciones. El clnico debe evitar solicitar perfiles reumticos, ya que los exmemes solicitados en forma indiscriminada son caros y tienen un escaso valor diagnstico. Sin embargo si el paciente presenta uno o ms de los siguientes signos o sntomas, son criterios para referir a un paciente.( Cuadro No 3) Cuadro No 3 CRITERIOS PARA REFERIR UN PACIENTE 1. Sospecha de artritis infecciosa. 2. Enfermedad multi-sistmica o enfermedad reumtica sistmica. 3. Mielitis aguda o mononeuritis mltiple. 4. Sinovitis no diagnosticada en quien se necesita artrocentecis o biopsia sinovial. 5. Dolor msculo-esqueltico no diagnosticado, despus de 6 semanas de observacin. 6. Exmenes de laboratorio inmunolgicos sugestivos de una enfermedad reumtica. 7. Dolor msculo-esqueltico asociado con perdida progresiva o severa de la capacidad de trabajo. 8. Condiciones para los cuales se considera usar corticosteroides o drogas inmunosupresoras. 9. Enfermedad reumtica sistmica durante el embarazo o post parto. 10. Disfuncin fuera de proporcin con los sntomas objetivos SINDROME MONOARTICULAR En este sndrome se incluyen la artritis infecciosa gonocccica y no gonocccica, la enfermedad por depsito de cristales, gota o pseudogota y el reumatismo de partes blandas Artritis Infecciosa Es la infeccin bacteriana en cualquier articulacin, la que puede deberse a diseminacin hematgena, invasin directa o por continuidad. La poblacin de riesgo son los nios, ancianos o pacientes recibiendo esteroides o inmunosupresores; los que padecen de artropata crnica, a quienes se les efectu artrocentecis o algn procedimiento ortopdico, sepsis o los que utilizan drogas endovenosas. Los grmenes mas frecuentes son: S. ureas, S. pyogenes, S. pneumoniae, N. gonorreae, Haemophilus influensae, salmonela. La artritis infecciosa en los nios es causada por S. aureus, Streptococus del grupo B o H. influenzae; en los adultos jvenes son

frecuentes el S. aureus y la N. gonorreae y en los ancianos el S aureus, estreptococo y bacilos gram negativos. La presentacion clsica es de un cuadro monoarticular agudo, acompaado de derrame intrarticular, rubor y calor, frecuentemente acompaado de fiebre. Puede clasificarse en artritis infecciosa no gonocccica y gonccica. Artritis gonoccica. Se presenta tpicamente en pacientes jvenes, sexualmente activos, y compromete rodillas, tobillos, muecas o el codo, en forma monoarticular u oligoarticular, tenosinovitis y artralgias migratorias son comunes y puede acompaarse de rash y presencia de pstulas. La fiebre puede estar ausente y pocos pacientes presentan sntomas genitourinarios, faringitis o rectales. . Artritis infecciosa no gonocccica. Se presenta con mas frecuencia en nios, ancianos o en un husped inmunocomprometido. Usualmente el inicio es monoarticular y afecta principalmente rodillas, coxofemoral, hombro, codo, mueca o tobillo y se acompaa de fiebre en el 90% de los pacientes. Las bacterias mas frecuentes son el estafilococo aureus, estreptococo pigenes y el H. influenzae. Si se sospecha artritis infecciosa el paciente debe de ser referido. Gota Es una enfermedad crnica secundaria al aumento del cido rico. El depsito de los cristales de cido rico ocurre en todo el cuerpo y resulta en: Episodios agudos mltiples de artritis inflamatoria. Inflamacin crnica en las articulaciones. Depsito de cristales de cido rico en tejidos blandos, seos o cartlago.(tofo). Nefropata gotosa. Clculos de cido rico. Se consideran las siguientes entidades clnicas:

Hiperuricemia asintomtica Artritis gotosa aguda

Gota en periodo intercrtico Gota tofcea

Artritis gotosa aguda. Cuadro clnico. Dolor monoarticular, en raras ocasiones oligoarticular, de inicio agudo, de leve a moderada intensidad que en 24 a 48 horas se vuelve intenso, generalmente nocturno. Al examen la articulacin se encuentra eritematosa, edematizada, caliente y con exquisita sensibilidad . Puede haber fiebre y leucocitosis.. La primera articulacin metatarsofalangica (MTF) es el sitio clsico de la gota( podagra), sin embargo puede atacar otros sitios como el pie, rodilla, mano y hombro. El cuadro cede entre 7 a 10 das con o sin tratamiento. En ocasiones es difcil diferenciarla de una artritis infecciosa, en esos casos el estudio del lquido sinovial es crtico, especialmente cuando es la primera crisis.(Figura No 1) Muchas veces identificar en la historia un evento precipitante, siendo los ms frecuentes : trauma, ciruga, infarto del miocardio, AVC, el ayuno, uso del alcohol o infecciones El diagnstico diferencial incluye : artritis sptica, pseudogota , celulitis. Los niveles de cido rico srico pueden no ser de ayuda durante el ataque agudo ya que los valores pueden ser normales. Tratamiento. No hay que iniciar tratamiento para disminuir el cido rico hasta que el cuadro agudo haya remitido, ya que su empleo puede prolongar el ataque. Aunque la colchicina ha sido clsicamente utilizada durante los ataques agudos, los AINES la han reemplazado como tratamiento inicial. Los esteroides son otra opcin durante el cuadro agudo. 1. Artritis Gotosa Aguda. AINES. Se puede utilizar cualquiera durante el ataque agudo ya que no hay ventaja de alguno de ellos. Los mas frecuentemente usados son Indometacina a dosis de 50 mg cada 6h por 24 a 48 horas y luego disminuir la dosis a 25 mg cada 8h hasta que los sntomas hayan desparecido. Otra opcin es ibuprofen 800 mg VO cada 8h por 7 a 10 das. 2. Gota en perodo intercrtico. El objetivo es prevenir los ataques recurrentes de gota aguda. La colchicina oral 0.5 a 1.mg cada da, es la dosis mas efectiva. Los efectos adversos con estas dosis son poco comunes y puede suspenderse si los niveles de cido rico llegan a valores de 6 mg% o menos y se mantienen estables por 3 a 6 meses. 3. Gota tofcea Los cambios crnicos son el resultado de una hiperuricemia persistente y de ataques recurrentes de artritis gotosa aguda. Aparecen tofos principalmente en la hlix de la oreja, antebrazos, olcranon y bursa prepatelar,

tendn de Aquiles y manos. El cuadro clnico puede confundirse con artritis reumatoide, aunque el compromiso articular es menos simtrico Tratamiento de la hiperuricemia. El tratamiento depende de la causa si se trata de una produccin aumentada de cido rico (cerca del 10%) versus disminucin de la excrecin( 90%). La hiperuricemia asintomtica no debe de ser tratada. El tratamiento puede estar indicado nicamente despus del segundo ataque de gota aguda o en presencia de historia de clculos por cido rico y el objetivo es mantener el valor de cido rico por abajo del punto de saturacin (6.4 mg/dl.). Hay dos clase de drogas para reducir el nivel de cido rico: uricosricos, tales como el probenecid, el cual incrementa la excrecin y los inhibidores de la xantina oxidasa, como el alopurinol el cual reduce su produccin. Antes de decidir el tratamiento debe solicitar el valor de cido rico en orina de 24 horas, esto nos ayuda a determinar si el paciente es sobre-productor o hipo-excretor. Si el valor es menor de 800 mg/da, el paciente es sobre-productor y requiere alopurinol para disminuir su produccin a una dosis inicial de 100 mg cada da. La dosis usual es de 200 a 300 mg/da, y un mximo de 800 mg/da. El tratamiento es de por vida. Entre los efectos adversos tenemos rash, depresin de la medula sea, vasculitis y hepatitis. Reumatismo de Partes Blandas El trmino se refiere a la presencia de dolor y disfuncin relacionada con las estructuras que rodean y soportan las articulaciones y que por su proximidad pueden ser confundidos con un problema intraarticular. Es la causa ms frecuente de consulta en la prctica general. Estas estructuras son las bursas, tendones y ligamentos. En muchos casos, el problema es debido a trauma o sobre-utilizacin de una articulacin. Bursitis. Las bursas se encuentran localizadas entre los msculos y huesos y contienen lquido sinovial, su funcin es permitir el deslizamiento de las estructuras. Hay alrededor de 150 bursas en el cuerpo pero las que producen sntomas mas frecuentemente son: la sub-deltoidea o subacromial, olcranon del codo, trocantrica, trocnter mayor del fmur, isquial sobre la tuberosidad isquial, anserina inferior y medial a la rodilla, prepatelar debajo de la rtula. El sntoma o signo cardinal es la reproduccin del dolor por el movimiento o palpacin del rea dolorosa. Tendinitis. Se deben a cusas biomecnicas, como trauma repetidos o sobre utilizacin. Ejemplos : bicipital localizada en el aspecto anterior del hombro; epicondilitis medial, epicndilo medial del codo o codo del tenista o epicondilitis lateral del codo; de Aquiles; fasceitis plantar

Costocondritis. Dolor en la segunda o tercera articulacin costocondral es ms frecuente al lado izquierdo, pero puede ser bilateral. El tratamiento de los problemas anteriores consiste en medidas fsicas, reposo de la articulacin, AINES por 7 a 10 das y en casos rebeldes uso de esteroides locales. Hombro doloroso. El dolor localizado en el hombro es una causa muy frecuente de consulta, ocupa el segundo lugar despus del lumbago, particularmente en pacientes mayores. El dolor puede originarse en el hombro o estructuras subyacentes o puede ser referido del cuello, trax o incluso del abdomen. Dentro de las causas tenemos: bursitis, tendinitis, artritis degenerativa o inflamatoria, fracturas, neurolgicas o vasculares, fibromialgia. La causa mas comn es un problema en el manguito de los rotadores, el cual se presenta en el 75% de las veces, y comprende un amplio espectro de lesiones desde una tendinitis, ruptura, hasta el hombro congelado. Una historia y examen fsico dirigido, ayuda a menudo a definir la causa. El dolor aumenta con la actividad y es ms molesto por las noches. Un antecedente de trauma debe hacernos sospechar fractura o ruptura del tendn. Al examen encontramos dolor a los movimientos del hombro y sensibilidad localizada. No hay exmenes especficos y los estudios de imagen a solicitar son rayos x, AP proyeccin normal y en rotacin interna, o ultrasonido. El tratamiento depende de la causa y puede incluir reposo, fisioterapia, AINES o analgsicos por 7 a 10 das y si no hay respuesta el uso local de esteroides. Enfermedad de DQuervain. Inflamacin de la vaina tendinosa del abductor pollicis longus y extensor pollicis brevis, generalmente se desarrolla debido a la excesiva utilizacin de la articulacin. El paciente se presenta con dolor en reposo y con el movimiento a nivel de la apfisis estiloides radial. El diagnostico se confirma con el signo de Finkelstein que es la presencia de dolor al poner en estiramiento el tendn El tratamiento depende de la severidad e incluye reposo de la articulacin, medidas fsicas, frulas, AINES por 10 das y en casos rebeldes el uso de esteroide local. Sndrome del tnel carpal. Es una serie de sntomas que resultan de la compresin del las estructuras del nervio mediano y los tendones flexores de la mano. Adormecimiento del primero, segundo, tercero y el lado radial del cuarto dedo, especialmente por las noches, en ocasiones puede haber dolor. En etapas avanzadas se observa atrofia de msculos hipotenar e hiperestesia. Los signos de Tinnel, percusin sobre el tnel y Phalen, colocacin de las manos en posicin de plegaria, pueden ser positivos, si reproducen los sntomas. El Test de oro es el estudio de la velocidad de conduccin nerviosa.

Entre las causas ms comunes estn: movimientos repetidos, embarazo, artritis reumatoide, hipotiroidismo, diabetes mellitus, infecciones, ganglin, trauma e idiopticas. El tratamiento, consiste en el uso de frulas, colocando la mano en posicin neutra, fisioterapia, AINES, uso de esteroides locales. La ciruga esta indicada si no mejora con el tratamiento conservador o cuando hay evidencia de perdida sensorial persistente o atrofia tenar. Fibromialgia. Es un sndrome de etiologa desconocida caracterizada por dolor generalizado y localizado en puntos identificados como puntos disparadores, en un paciente entre los 30 y 50 aos.. La etiologa es desconocida, se atribuye al estrs. Puede ser primaria o secundaria acompaando a otras enfermedades reumticas. Tpicamente el paciente presenta con dolor en ambos lados del cuerpo, de ms de tres meses de evolucin, occipucio, cuello, rea nter-escapular, lumbar, cadera, codos, rodillas. Adicionalmente se acompaa de fatiga, malestar, rigidez matinal, sin evidencia de edema intrarticular e insomnio. Se identifican 18 puntos disparadores, con 11 de los cuales se hace el diagnstico( Fig. No 1 ). Otros sntomas asociados son migraa, colon irritable, sndrome premenstrual, fatiga crnica, depresin y alergias, ansiedad. No existen exmenes especficos para el diagnstico. Se recomienda investigar patologas sistmicas, ejemplo: hiper o hipotiroidismo, diabetes, solicitar los exmenes necesarios en caso de que exista la sospecha clnica.. Tratamiento. Educacin del paciente, terapia fsica, ejercicios, relajacin, analgsicos o AINES combinados con amitriptilina a dosis de 10 a 50 mg al da. .

. Figura No 2. Puntos dolorosos en fibromialgia.

Dolor lumbar bajo (DLB). Es la causa ms comn de consulta por problemas msculo esquelticos, es mas frecuente en personas entre los 45 y 65 aos. El 60 al 85% de las personas sufren alguna vez de este problema. La mayora de las veces el cuadro agudo se resuelve, sin embargo, en un 10% de los pacientes el dolor se vuelve crnico. En el 90% de los pacientes la causa es de tipo mecnico o degenerativa y el 10% el problema esta asociado a patologas sistmicas. Entre las causas tenemos: dao a tejidos blandos, osteartritis , problemas de disco intervertebral, neurolgicos o del cordn espinal, espndilolisis o espondilolistesis. Definiciones. Se define lumbalgia como la sensacin dolorosa circunscrita a la columna lumbar que impide su movilidad normal. Se denomina aguda si dura menos de 3 meses. Entendemos por lumbocitica o sndrome radicular, cuando el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores siguiendo el trayecto del nervio citico, con afeccin motora o sensitiva del mismo. El sndrome de la cola de cabello, es aquella lumbalgia que se acompaa de dolor genital, perianal, anestesia en silla de montar, en la cara posterior de ambos miembros inferiores de forma difusa sin seguir la irradiacin correspondiente a una raz nerviosa y afeccin de la miccin o la defecacin. Evaluacin. Debido a que en la mayora de pacientes con DLB, la causa es un proceso benigno, no se justifica realizar un estudio amplio. Generalmente una historia orientada a investigar sobre-uso o trauma nos permite identificar la causa El abordaje de este problema podemos planificarlo en dos etapas, la primera comprende las primeras 6 semanas, y es llevada a cabo por un mdico de primer contacto, general o sub-especialista, quien debe realizar una historia y examen fsico completo y evaluar la presencia de un serie de signos y sntomas crticos de exclusin de enfermedades que pueden demandar un manejo especial. Estos diagnsticos incluyen: sndrome de cauda equina, dficit neurolgico progresivo, fractura, neoplasia, infecciones o dolor persistente despus de ciruga lumbar y enfermedades extraespinales. Si existe esta sospecha debe de ser referido al especialista respectivo.(Cuadro No 3 y 4) El manejo comprende un plan de 4 a 6 semanas de tratamiento que incluye modificacin de la actividad diaria,. AINES o inhibidores de la COX 2, terapia fsica de acuerdo a la severidad de los sntomas y controlar al paciente entre 4 a 6 semanas. ( Cuadro No 5.) Ya que la mayora de las veces el problema es autolimitado y el paciente mejora despus de ese perodo, no son necesario realizar estudios de imagen en esta fase de

tratamiento. Si se resuelve el problema el paciente inicia sus actividades con regularidad. Si el problema , no mejora en 4 a 6 semanas de tratamiento, debemos repetir la historia y examen fsico y solicitar Rayos X, AP y L de columna lumbo sacra. Si no existe alteracin en el examen neurolgico y los estudios de imagen son normales, puede modificar su plan de tratamiento, cambiando el antiinflamatorio o en la actividad fsica, si el problema se resuelve el paciente debe retornar a sus actividades normales. Si no mejora se justifica la solicitud de interconsulta con el especialista.. La segunda etapa comprende el manejo de pacientes cuyo problema no fue resuelto en las primeras 6 semanas de tratamiento y comnmente son referidos a un especialista. Dentro de las enfermedades tenemos: hernia del ncleo pulposo, dolor lumbar crnico persistente, estenosis espinal, espondilolisis o espondilolistesis degenerativa. . Cuadro No 3. Criterios de intervencin quirrgica Proceso expansivos o infecciosos que afectan a las races o a la mdula Inestabilidad vertebral Citica invalidante resistente al tratamiento mdico en hernias discales Canal vertebral estrecho clnicamente evidente Sndrome pos-discectoma Dolor invalidante a pesar del tratamiento conservador correcto Cuadro No 4. Criterios de derivacin a un nivel especializado Dolor con dficit neurolgico persistente Paciente con signos de alarma y pruebas complementarias anormales Despus de 4 a 6 semanas de tratamiento y no hay mejora clnica Cuadro No 5. Informacin bsica que debe de recibir el enfermo afectado con dolor lumbar Sobre la benignidad del proceso, su duracin y su posible recurrencia La existencia de medidas efectivas para el control de los sntomas

Tipo de actividad que puede realizar Consejos de cmo prevenir las recurrencias Es innecesario solicitar pruebas complementarias si no existen signos de alarma El pronostico del diagnstico y del tratamiento y la necesidad de su reevaluacin si los sntomas persisten SINDROME POLIARTICULAR INFLAMATORIO Este sndrome tiene como caracterstica comn, compromiso aditivo de 4 o mas articulaciones, grandes y pequeas, simetra y que se acompaan de manifestaciones sistmicas. En este grupo se incluyen la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico(LES), la esclerosis sistmica progresiva(ESP) y el complejo polimiositisdermatomiositis. Artritis Reumatoide. Es una enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica, progresiva, que ataca primariamente las articulaciones. La presentacion clsica es la de un problema poliarticular de pequeas articulaciones de manos y pies, simtrica, acompaada de sntomas constitucionales. La etiologa es desconocida. Los estudios familiares demuestran una predisposicin gentica. La prevalencia es del 1% y en las mujeres es tres veces ms frecuente que los hombres. Aparece mas comn es la cuarta y quinta dcada de la vida. Cuadro clnico. En 2/3 de los pacientes la forma de inicio es insidioso, por semanas o meses. Se acompaa de rigidez matutina mayor de una hora y de sntomas sistmicos como fatiga, anorexia, febrculas, perdida de peso, anemia. Las articulaciones presentan calor, eritema, edema y dolor con prdida de la funcin de la articulacin, las que ataca con ms frecuencia son: la metacarpofalngica en el 85%, muecas 80%, interfalngica prximal 75%, rodilla 75%, metatarsofalngica 75%, tobillo 75%, hombro 60%.(Figura No 3). Pueden observarse deformidades como el cuello de cisne, boutonniere, desviacin lunar, Manifestaciones extraarticulares. Febrcula, anorexia, fatiga, debilidad, linfadenopata, ndulos reumatoides, vasculitis, sndrome de Sjogren, escleritis, epiescleritis, pleuritis, anemia, trombocitosis, Laboratorio. El factor reumatoide se encuentra presente entre el 75 y 85% de los pacientes. Protena C Reactiva(PCR) positiva o velocidad de sedimentacin(VES) elevada, anemia normoctica normocrmica. Los estudios de imagen son necesarios realizarlos en el inicio de la enfermedad, ya que se ha encontrado que las erosiones aparecen en los primeros dos aos de la enfermedad, aproximadamente en el 70% de los pacientes.

Criterios de referencia al especialista. La presencia de estos indicadores hace necesaria la evaluacin pronta por parte del reumatlogo, con el fin de establecer una intervencin precoz que permita modificar el curso de la enfermedad: v Factor Reumatoide positivo v Elevacin de los reactantes de fase aguda v Alteraciones radiolgicas v Poliartritis de pequeas y grandes articulaciones v Sntomas constitucionales v Rigidez matutina mayor de una hora Tratamiento. Un punto critico en el manejo estimar la severidad de la enfermedad, en aquellos con peor pronstico debe de iniciarse una tratamiento agresivo de manera temprana. Pacientes con AR lentamente progresiva puede iniciar tratamiento con AINES por dos o tres meses, si no hay mejora puede considerar el uso de drogas inductoras de remisin(FARME), metotrexate, hidroxicloroquina o sulfasalazine.. Glucocorticoides. La indicacin mas frecuente es la terapia puente, la cual es til para el control de los sntomas mientras se alcanza la respuesta teraputica con los FARME en esta situacin la dosis aceptada es entre 5 y 7.5mg de prednisona al da. . Lupus Eritematoso Sistmico Es una enfermedad sistmica que se caracteriza por presentar inflamacin crnica y manifestaciones clnicas proteformes. Es ms frecuente en el sexo femenino con una relacin de 8/1 y en la edad de 15 a 40 aos. El diagnostico requiere la presencia de 4 de 11 criterios. Hay que tener presente que un anticuerpo antinuclear positivo (ANA) positivo no es obligatorio ni suficiente para diagnosticarlo. El abordaje inicial incluye una historia y examen fsico orientado y solicitar exmenes de laboratorio basales entre los que se incluyen, biometra hemtica, ANA, ERS, PCR, general de orina, creatinina srica.(Figura No 4) Criterios diagnsticos de LES 1. 2. 3. 4. Rash malar. Rash discoide. Fotosensibilidad(por historia u observacin). Ulceras orales(oral o nasofaringeas indoloras).

5. Artitris(en dos o mas articulaciones perifericas con sensibilidad, edema o derrame). 6. Serositis(Pleuritis o pericarditis). 7. Alteraciones renales(protenuria > 0.5 g/day, >3+) o cilindros celulares. 8. Alteraciones neurolgicas(convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa). 9. Alteraciones hematolgicas (anemia hemoltica, leucopenia <4000/mm, linfopenia <1500/mm. , o trombocitopenia, en dos determinaciones y en ausencia de medicamentos y en dos ocasiones). 10. Alteraciones Inmunolgicas (clulas LES, anti DNA de doble cadena, anti-Smith , o VDRL falso positivo TPI o FTA, anticuerpos anticardiolipinas anormales IgG or IgM o anticoagulante lpico positivo utilizando mtodos estandar 11. ANA positivo. Todo paciente en quien se sospecha LES debe de ser referido con el especialista. Dermatomiositis (DM) Se consideran dentro de las miopatas inflamatorias idiopticas, y comprenden la Polimiositis, Dermatomiositis y Dermatomiositis de cuerpo de inclusin. . Cuadro clnico. Debilidad muscular proximal simtrica, de la cintura escapular, plvica y del cuello, mialgia se presenta en menos del 50% de los pacientes, puede haber compromiso de los msculos esquelticos de la faringe lo que produce disfona, disfagia, regurgitacin nasal y el riesgo de aspiracin. Las manifestaciones cutneas son signo de Gottron, ppulas eritematosas o violceas, no dolorosas sobre las MCF, IFP y rodillas. Rash en heliotropo: rash violceo o eritematoso sobre las cejas y a veces se acompaa de edema de la orbita, o en el cuello y otras reas expuestas al sol. Eritema periungeal y calcinosis en etapas tardas. ( Figura No 6) Estos pacientes deben de ser referidos con el reumatlogo. Esclerosis Sistmica Progresiva. Es un cuadro multisistmico que se caracteriza por engrosamiento de la piel y alteraciones vasculares, otros rganos comprometidos son el pulmn y el rin. De acuerdo a la extensin del compromiso de la piel se reconocen tres cuadros clnicos: Limitada compromete las manos y algunas reas de la cara y el cuello, se conoce con el nombre de CREST (calcinosis, Raynaud, trastornos en la movilidad del esfago, esclerodactilia y telangiectasias. Difusa, compromiso de la parte proximal de los miembros (arriba del codo y rodillas) y el tronco, y la localizada, morfea o linear. El seguimiento de estos pacientes debe de ser por el mdico especialista SINDROME POLIARTICULAR NO INFLAMATORIO

Osteartrosis(OA). Condicin no inflamatoria que nace de cambios degenerativos y prdida progresiva del cartlago articular dando como resultado cambios hipertrficos en el hueso. La etiologa es desconocida y se atribuye a problemas mecnicos, biomecnicos, predisposicin gentica para los casos de mujeres con OA de interfalngicas distales (IFD). Dentro de los factores de riesgo tenemos: trauma, obesidad, problemas congnitos o metablicos, Los sntomas cardinales son: dolor de inicio insidioso, que empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, de ms intensidad al final del da. Hipertrofia sea que interfiere con la movilidad normal de la articulacin mas manifiesto en IFD (ndulos de Heberden), IFP (ndulos de Bouchard) y en la primera MCF(metacarpofalngica). El compromiso asimtrico es mas comn en coxofemoral, rodillas, MTF, columna cervical y lumbar. Respeta generalmente: Hombros, codos, tobillos y articulaciones del tarso. La OA primaria generalizada, se presenta generalmente en mujeres de la edad media, y afecta IFD, IFP, primera MCF, rodillas, MTF, cadera y columna vertebral. Exmenes de laboratorio. El diagnstico es clnico por lo que no son necesarios exmenes de laboratorio o de imagen . Se sugiere solicitar hemograma, ERS y estudios de imagen en casos de duda diagnstica. Tratamiento. El objetivo primario es aliviar el dolor y mantener la funcin para lo cual se recomienda terapia fsica y ocupacional, prdida de peso, frulas, bastones o muletas, ejercicios isomtricos y de fortalecimiento muscular. Como medidas farmacolgicas se recomienda utilizar acetaminofen, AINES, inhibidores de la COOX-2, esteroides intraarticulares y ciruga en aquellos casos que presentan dolor intratable o refractario, que tengan perdida de la funcin y movilidad o evidencia de cambios degenerativos avanzados en los rayos x. Las indicaciones para referir son: duda diagnostica, valorar el uso de medicamentos intraarticulares o ciruga SINDROME OLIGOARTICULAR En este grupo se incluyen espondilitis anquilosante(EA), sndrome de Reiter, artritis asociada a psoriasis o a enfermedad inflamatoria intestinal, se les conoce tambin con el nombre de artritis reactivas o seronegativas o espondiloartropatas. Como grupo presentan las siguientes caractersticas: dolor lumbar crnico insidioso especialmente por las maanas, el cual mejora en el transcurso del da, en un paciente del sexo masculino, joven, se acompaa adems de rigidez matinal , sntomas constitucionales como febrculas, anorexia, perdida de peso o fatiga . El paciente

puede presentar artritis perifrica especialmente en rodillas, coxofemoral o tobillos, en forma asimtrica, as como en articulaciones de los dedos de la mano o pies (dactilitis). Los exmenes de laboratorio que debemos solicitar son: hemograma, ERS, examen de orina y es esencial los estudios de imagen, rayos x de columna lumbosacra AP y L, incluyendo dentro de la vista, las articulaciones sacro-ilacas y ambas articulaciones coxofemorales, . Este tipo de pacientes debe ser referido tempranamente con un especialista con experiencia en el manejo de este tipo de enfermedades. BIBLIOGRAFIA 1. ACR Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Art and Rheumat. 43, No 9, sept 2000, pag. 1909-1915 2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24. 3. Bjelle A, Magi M. Rheumatic disorders in primary care. A study of two primary care centres and a review of previous Swedish reports on primary care. Scand J Rheumatol 1981;10(4):331-41 4. Brandt, J, Haibel, H, Reddig, J, et al. Successful short term treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the anti-tumor necrosis factoralpha monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol 2002; 29:118. 5. Dougados, M, VanDer Linden, S, Juhlin, R, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:1218. 7. Drossaers-Bakker KW, de Buck M, van Zeben D, Zwinderman AH, Breedveld FC, Hazes JM. Long-term course and outcome of functional capacity in rheumatoid arthritis: the effect of disease activity and radiologic damage over time. Arthritis Rheum 1999; 42: 1854-60. 8. EULAR recommendations for the management of knee osteathritis: report of a task force of the Standaing Comitte for Institutional Clinical Studies Including Therapeutic Trials ( ESCISLT). Pendleton A et al. Ann Rheum Dis 200; 59: 936944 8. . Fan, PT, Yu, DT. Reiter's syndrome. In: Textbook of Rheumatology, 4th ed, Kelly, WN. Harris, ED Jr, Ruddy, S, Sledge, CB (Eds), Saunders, Philadelphia 1993. p.961. 9. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum. 1998;41:1343-55. 10. Green M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, Wakefield R, Proudman S, Conaghan P, et al. Persistence of mild, early inflammatory arthritis: the importance of

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Figura No 1. Gota

Figura No 4. Artritis Reumatoide.

Figura No. 6. Dermatomiositis

Figura N0 7. Osteartrosis de manos.