Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N 1: 81-88

SIMPOSIO HTP

Vrices gstricas: Fisiopatologa, clnica y tratamiento

Antonio Rolln R.(1) PATHOPHYSIOLOGY, CLINICAL ASPECTS AND TREATMENT Las vrices gstricas (VG) son menos frecuentes que las vrices esofgicas (VE), presentndose en aproximadamente el 20% de los pacientes con hipertensin portal (HP). Entre los varios factores que hacen particularmente demandante el manejo de las VG se cuentan los siguientes: 1. Conocimiento incompleto e insatisfactorio de su fisiopatologa e historia natural, diferente a la de las VE. 2. Falta de consenso respecto a la(s) forma(s) de tratamiento ms adecuados, determinado por una notoria carencia de estudios controlados y randomizados. 3. Heterogeneidad anatmica, que determina diferencias en su historia natural y en las opciones teraputicas. 4. Caractersticas de la hemorragia por ruptura de VG que, si bien menos frecuente que la asociada a VE, es generalmente ms grave y tiene una mayor tendencia a la recurrencia. Clasificacin de las VG La ms utilizada fue propuesta originalmente por Sarin y luego recomendada por los Consensos de Baveno III y IV. Considera tanto su ubicacin como la relacin con VE. Vrices Esfago-Gstricas (GOV): Constituyen una prolongacin de las VE hacia el estmago, ya sea por la curvatura menor (GOV1) o por la curva mayor hacia el fondo gstrico (GOV2). VG Aisladas (IGV): Ocurren en ausencia de VE y tambin se dividen en 2 grupos, las ubicadas en el fondo gstrico (IGV1), que son habitualmente de gran tamao y anatoma compleja y las ectpicas (IGV2), generalmente ubicadas en antro, ploro o duodeno y ms frecuentemente secundarias. La principal ventaja de esta clasificacin es su implicancia teraputica (Figura 1). Tambin resulta til distinguir las VG primarias de las secundarias, siendo estas ltimas las que aparecen despus de escleroterapia o ligadura de VE. Patogenia y Frecuencia Al igual que las VE, las VG (GOV e IGV) pueden desarrollarse cuando existe hipertensin portal de cualquier etiologa. Son ms frecuentes en pacientes con HP extraheptica que en pacientes cirrticos. Las VG aisladas (IGV) tambin pueden ser secundarias a hipertensin portal segmentaria. Como se anot, las VG estn presentes en aprox 20% de los pacientes con HP. De acuerdo a los estudios de Sarin, GOV1 son las ms frecuentes (74%), mientras GOV2, IGV1 e IGV2 dan cuenta del 18%, 8% y 2% de todas las VG, respectivamente, como se muestra en la Figura 1. El diagnstico de VG es ms difcil que el de VE y la endoscopia alta habitual probable-

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mente subdiagnstica una proporcin de estos pacientes, debido a la confusin con pliegues gstricos y a la presencia de vrices en la submucosa gstrica, lo que ha sido demostrado mediante estudios angiogrficos o endosonografa. Aunque el sangrado de VG no visibles en la endoscopia est bien documentado, el riesgo de ruptura es mucho mayor para las VG de ubicacin superficial. Fisiopatologa En presencia de HP, el drenaje venoso del tubo digestivo alto ocurre principalmente a travs de 2 vas: las venas gstricas izquierda y derecha, que drenan las vrices del esfago distal y del cardias (VE y GOV1) hacia la porta, cuando el flujo es hepatpeto, o hacia la vena acigos, cuando es hepatofugo, y los vasos cortos y la vena gstrica posterior, que en condiciones normales drenan el fondo gstrico hacia la vena esplnica, pero que, cuando existe HP, frecuentemente presentan flujo reverso, y la sangre se dirige desde el bazo hacia las venas del fondo gstrico, que constituyen las IGV1 y GOV2. Las VG aisladas del tipo IGV2 frecuentemente se originan en dilataciones de ramas de las venas gastroepiploicas. A diferencias de las VE, que se originan en la mucosa, las VG se desarrollan primariamente en la submucosa, lo que probablemente explica su menor tendencia a sangrar. El desarrollo de shunt portosistmicos espontneos, entre la vena esplnica (shunt espleno-renal) o los vasos cortos y la vena renal izquierda, es un evento frecuente en presencia de HP. Estos shunt, colectivamente llamados shunt gastro-renales, son mucho ms frecuentes en pacientes con VG (60-85% de los pacientes) que en aquellos con VE (1721%). Los factores que determinan el patrn de colaterales que predomina en cada individuo con HP, y por lo tanto el desarrollo de VE o VG, son desconocidos, aunque es posible que el largo y grosor de los potenciales vasos colaterales juegue un papel significativo. La HP segmentaria izquierda se debe a la obstruccin de la vena esplnica, habitualmente como secuela de una trombosis en el curso de una pancreatitis aguda o crnica, lo que deter82

mina flujo sanguneo retrgrado a travs de los vasos cortos y venas gastroepiploicas hacia la porta y puede originar VG aisladas (IGV1 o IGV2). Presentacin Clnica Las VG son habitualmente descubiertas ya sea en el tamizaje endoscpico de pacientes con HP o en el estudio de una hemorragia digestiva variceal, que ms frecuentemente es debida a VE y ocasionalmente a VG. Algunos pacientes con VG son detectados en el estudio de un episodio de encefalopata heptica, que es mucho ms frecuente en pacientes con VG que en aquellos con VE, probablemente un reflejo de la mayor frecuencia de shunt espontneo. Papel de la HP en la Hemorragia por VG: La importancia del gradiente de presin porto-sistmica (PP) est bien demostrada en relacin con la hemorragia por VE. Se acepta casi como un dogma que si la PP es menor a 12 mm Hg no existe riesgo de sangrado por VE. El riesgo de una hemorragia por VE aumenta al aumentar la PP, an cuando no existe una relacin lineal entre ambos, y la disminucin de la PP > 20% respecto a la inicial o hasta llegar a 12 mm Hg claramente disminuye el riesgo de sangrado, tanto en prevencin primaria como secundaria. La relacin entre el nivel de PP y el riesgo de sangrado por VG es menos claro. La PP promedio de los pacientes con VG es menor que la de los pacientes con VE y segn un estudio reciente, hasta un tercio de ellos sangra con PP inferiores al lmite mgico de 12 mmHg. Nuevamente, lo ms probable es que esto refleje la mayor frecuencia de shunt porto-sistmicos, que si bien disminuyen la PP lo hacen a expensas de aumentar el flujo por las colaterales y por lo tanto su calibre. La tensin sobre la pared variceal, el determinante final de su ruptura, depende tanto o ms del calibre del vaso que de la presin en su interior. Hemorragia por VG Los determinantes precisos de la ruptura de las VG son menos claros que para las VE. Si

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bien las vrices fndicas se forman en la submucosa, probablemente a medida que aumenta su dimetro y tortuosidad algunos segmentos separan la muscularis mucosae y protruyen a travs de la mucosa hasta hacer prominencia en el lmen gstrico. La ruptura se produce en estos segmentos vulnerables, tal vez mediado por un dao mucoso, aunque esto no ha sido demostrado. El riesgo de hemorragia y mortalidad por VG ha sido poco estudiado en estudios prospectivos. Sarin comprob un riesgo de 25% a 2 aos, similar al 20-40% que presentan las VE, aunque los episodios de sangrado son ms graves y requieren ms transfusiones. Claramente el riesgo es mayor para IGV1 y GOV2 (78% y 55%, respectivamente) que para GOV1 e IGV2 (10%). Los factores relacionados con el riesgo de hemorragia por VG se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Factores asociados al riesgo de hemorragia por VG Tamao de las VG > 5 mm de dimetro: > riesgo

VG persistentes. Otra alternativa es tratar tanto las VE como las VG desde el comienzo. Tratamiento de las VG Respecto a la terapia de las VG, son particularmente escasos los estudios randomizados y controlados (RCT) que permitan precisar el rol de las principales alternativas teraputicas disponibles (frmacos, escleroterapia, ligadura y shunt porto-sistmico intraheptico transvenoso (TIPS)) en la prevencin primaria, secundaria y en el tratamiento de la hemorragia variceal activa. Prevencin Primaria: El consenso de Baveno IV, plantea que en ausencia de datos especficos, deben realizarse RCT en pacientes con VG. La mayor parte de los estudios que han evaluado los bbloqueadores en profilaxis primaria incluyen escasos pacientes con VG. GOV1 parecen comportarse igual que las VE y pueden tratarse de igual forma. Mientras no se realicen RCT especficos, resulta razonable recomendar empricamente -bloqueo como prevencin primaria en todos los pacientes con VG. Debido a la alta mortalidad de la hemorragia por VG, se ha recomendado la terapia endoscpica profilctica de VG de alto riesgo, aunque esto no constituye una prctica generalmente aceptada. Tratamiento de la Hemorragia Activa y Prevencin Secundaria El diagnstico de hemorragia por VG debe establecerse en tres circunstancias: 1. Hemorragia activa visible (chorro o babeo) 2. Cogulo adherente, resistente al lavado 3. Hemorragia reciente (< 24 h) con endoscopia completa que demuestre VG grandes, sin VE y ninguna otra causa potencial de sangrado. En pacientes con hemorragia reciente y vrices esfago-gstricas sin sangrado activo ni estigmas puede resultar imposible determinar el origen preciso de la hemorragia. Escoger entre la erradicacin inicial de las VE y
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Localizacin de las VG IGV1 > GOV2 >> GOV1 y IGV2 Signos Rojos Funcin Heptica Menos evidentes que en VE Child C: > riesgo

Efectos del Tratamiento de las VE sobre las VG: El tratamiento endoscpico de las VE tiene efectos contradictorios sobre las VG. En primer lugar, entre 10% y 20% de los pacientes desarrollan VG evidentes luego de la erradicacin de VE, ya sea mediante ligadura o escleroterapia, aunque utilizando mtodos ms sensibles, como endosonografa, la proporcin puede alcanzar hasta el 40%. En segundo lugar, la erradicacin de las VE se asocia a la desaparicin de 30-60% de GOV1 y 20% de GOV2 en los 6 meses siguientes. Debido a esto, en presencia de GOV1/2, se ha recomendado erradicar primero las VE y, luego de 6 meses, evaluar la indicacin de tratar las

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Figura 1. Algoritmo sugerido de manejo de hemorragia por vrices gstricas.

evaluar el persistencia de las VG a los 6 meses o bien intentar la erradicacin de todas las vrices desde el inicio, probablemente dependa de la experiencia y preferencias del endoscopista. Terapia farmacolgica en hemorragia activa Existe muy poca informacin respecto a la eficacia de somatostatina, terlipresina u octeotride en la terapia de la hemorragia activa por
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VG. Considerando las similitudes fisiopatolgicas y anatmicas, GOV1 pueden tratarse igual que VE. Es improbable que la hemorragia por ruptura de vrices fndicas (GOV2 o IGV1), habitualmente masiva, sea controlada mediante farmacoterapia exclusiva, pero, mientras no exista informacin especfica, es razonable utilizar empricamente la terapia farmacolgica como coadyuvante de otras terapias, al igual que en la hemorragia por VE.

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No existe evidencia suficiente para postular el uso de -bloqueadores, con o sin nitratos, en la prevencin secundaria de la hemorragia por VG, aunque un estudio mostr una tendencia a la disminucin en el riesgo de resangrado. Al igual que para la hemorragia por VE, la nica terapia farmacolgica de efecto comprobado sobre el pronstico es la profilaxis antibitica, ya sea por va oral o ev. Se ha recomendado ciprofloxacino en dosis de 1 g/da por 7 das, indicado desde el ingreso a todo cirrtico que ingresa al hospital por una hemorragia digestiva. Taponamiento Esofgico EL baln de Sengstaken-Blakemore, utilizando el baln gstrico inflado al mximo y con moderada traccin, puede ser usado para el control temporal de la hemorragia por VG, cuando la terapia endoscpica no est inmediatamente disponible o ha fracasado. Es importante tener en cuenta que la efectividad es significativamente menor para GOV2 e IGV1 que para GOV1. Evidentemente es intil para IGV2. Terapia Endoscpica Todas las tcnicas endoscpicas tienen un condicionante comn: exigen mltiples sesiones para lograr la erradicacin de las vrices, objetivo final que se asocia a una clara disminucin en la recurrencia de la hemorragia. Escleroterapia (EVG) La escleroterapia tradicional involucra la inyeccin intra o para variceal de algn agente irritante que produzca dao endotelial, trombosis y la subsiguiente esclerosis de la variz. En nuestro medio la monoetanolamina ha sido el ms empleado. La EVG es menos exitosa que la de las VE, probablemente debido a que el mayor flujo de las VG promueve una rpida dilucin y lavado del esclerosante de la zona y disminuye su efecto. Tpicamente se hace necesario usar volmenes mayores, que se asocian a ms complicaciones. La efectividad publicada de la EVG en el control inicial de la hemorragia flucta entre 60 y 100%, pero con una tasa de recurrencia precoz que bordea el 90%. La amplia variabilidad en los resultados

puede deberse a factores relacionados con la seleccin de los pacientes, el agente esclerosante y la tcnica empleada, pero ms probablemente al tipo de VG. En GOV1 los resultados son satisfactorios y similares al que se obtiene en VE, tanto en el control inicial como en la prevencin secundaria, una consecuencia de su similitud fisiopatolgica, pero en GOV2 e IGV1 los resultados son claramente deficientes y la tasa de recurrencia precoz inaceptablemente elevada, muchas veces debida a ulceras secundarias, un reflejo del mayor volumen de esclerosante necesario para obtener efecto. Escleroterapia con Cianoacrilato Ha sido denominada obliteracin variceal (EVO) y consiste en la inyeccin intravariceal de agentes como el n-butil-2-cianoacrilato (Histoacryl), isobutil-2-cianoacrilato (Bucrylate) o trombina, los que se solidifican dentro de la variz formando un molde que interrumpe el flujo y promueve la trombosis. Este molde es eventualmente expulsado al lumen gstrico semanas o meses luego de la inyeccin originando una ulceracin tarda y luego fibrosis de la zona. La EVO se considera actualmente la terapia de eleccin tanto para el manejo inicial como para la prevencin secundaria de la hemorragia por VG, especialmente GOV2 e IGV1-2. Dos RCT han demostrado que la EVO es superior a la EV y la ligadura endoscpica (LV) en el control inicial de la hemorragia (90% para EVO vs 62% para EV y 40% para LV). Mltiples series no controladas muestran una tasa de control inicial que supera el 90%. La tasa de recurrencia precoz ha sido variable entre 0 y 30%, al igual que la tasa de erradicacin de las VG, fluctuando entre 50 y 75%. Las complicaciones asociadas al procedimiento son infrecuentes pero potencialmente graves e incluyen fiebre, trombosis e infarto esplnico, absceso retroperitoneal y embolia portal o sistmica. Esta ltima es la ms temida y su riesgo es probablemente mayor en pacientes con gran shunt o sndrome hepatopulmonar, condiciones que, de ser conocidas previamente, obligan a tomar precauciones especiales, esencialmente limitando el volumen y la velocidad de la inyeccin.
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Ligadura Endoscpica (LVG) Tanto la ligadura elstica como asas plsticas liberables (endoloops) se han utilizado para el tratamiento de VG, aunque la informacin publicada es escasa. Como se anot previamente, un estudio randomizado mostr que LVG es menos eficaz que la EVO en el control inicial de la hemorragia y que tanto la tasa de control inicial, como la recurrencia precoz y la erradicacin de las VG bordean un insuficiente 50%. Algunos reportes han destacado el alto riesgo de resangrado masivo cuando se desprenden los elsticos, especialmente al ligar cordones de gran tamao, en los que la terapia no logra inducir trombosis. Diversos reportes de series no controladas muestran alta tasa de control inicial (83-100%), baja recurrencia (0-19%) y alta erradicacin (77-100%), aunque no todos los centros obtienen tan buenos resultados, destacando la dificultad tcnica de ligar o poner loops sobre vrices fndicas de gran tamao. La recurrencia de las VG es probablemente mayor que con EVO, reflejando un menor efecto fibrosante sobre la submucosa. Nuevamente el resultado de la LVG depende primordialmente de la anatoma de las VG. Constituye probablemente la terapia de eleccin en GOV1, asimilables a las VE, que son generalmente ms rectilneas, de menor tamao y, por su ubicacin, susceptibles de ligar en visin directa, todo lo cual facilita la tcnica y mejora los resultados. La LVG es una opcin en GOV2, cuando la tortuosidad y el tamao permiten una succin casi completa del cordn. En GOV2 o IGV1 de gran tamao, como es habitualmente el caso, claramente es preferible optar por EVO, fundamentalmente por el riesgo de resangrado masivo. Al utilizar LVG es prudente indicar antisecretores durante todo el perodo de tratamiento, para acelerar la cicatrizacin de la lceras secundarias a la cada de los elsticos, claramente ms lenta que en el esfago. Radiologa Intervencional Shunt Porto-Sistemico Intraheptico Transvenoso (TIPS): Al igual que con las otras terapias, las series publicadas contienen relativamente pocos
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pacientes con VG. En el manejo de las VE est demostrado que, comparado con la terapia endoscpica, el TIPS se asocia a una significativa reduccin en el riesgo de resangrado, aunque sin claro efecto en la sobrevida y con un costo mucho mayor. No hay estudios publicados que muestren resultados similares en pacientes con VG, pero aparentemente los efectos del TIPS sobre las VG y las VE son similares. Tanto la Sociedad Britnica de Gastroenterologa, en su gua clnica sobre Manejo de la Hemorragia Variceal, como los consensos de Baveno III y IV, sugieren el TIPS como terapia de eleccin en todo paciente con hemorragia por VG en el que haya fracasado la terapia endoscpica (EVO), ya sea por incapacidad de controlar la hemorragia inicial o luego de dos recurrencias, aunque se ha destacado la necesidad de RCT para validar estas recomendaciones. La seleccin de pacientes para TIPS es muy importante. Los pacientes Child C, con cirrosis viral, hemorragia activa o falla renal tienen mal pronstico, aunque la mayora de los pacientes con VG e indicacin de TIPS caen en alguna de estas categoras. La colocacin de TIPS en pacientes de alto riesgo que no sean candidatos a trasplante heptico ha sido cuestionada. En este contexto, el TIPS logra hemostasia en el 90-100% de los casos, con 10-30% de resangrado durante el primer ao y con 316% de encefalopata. Los resangrados precoces (< 1 semana) pueden deberse a gastropata hipertensiva o ulceras secundarias a EVG o EVO previas. El resangrado tardo (> 1 semana) casi invariablemente se debe a disfuncin del TIPS. La obstruccin del TIPS alcanza a 80% a 1-2 aos, lo que obliga a controles e intervenciones repetidas. Con respecto a la prevencin secundaria, se han publicado resultados contradictorios, comunicando riesgos menores, mayores o similares al de las VE. Un reciente estudio de Tripathi mostr que hasta el 35% de los pacientes que requirieron TIPS por VG sangrantes tenan PP < 12 mmHg al momento de instalar el TIPS, en contraste con slo el 8% de los pacientes con VE. En este grupo de pacientes, el riesgo de resangrado no se correlacion con el nivel de PP, lo que si

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ocurri en los pacientes con PP > 12 mmHg. Otros estudios tambin sugieren la presencia de shunt gastrorenales significativos se asocia a la persistencia de VG post instalacin de un TIPS. La eficacia del TIPS en pacientes con PP baja o shunt espontneo significativo requiere mayor estudio. Nuevas Tcnicas Radiolgicas El desarrollo de nuevas modalidades de terapia radiolgica intervencional ampla an ms las opciones teraputicas disponibles, aunque por ahora son de uso restringido y casi exclusivamente en centros japoneses. No se han publicado hasta ahora RCT comparando estas nuevas terapias con EVO o alguno de los tratamientos ya establecidos. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (B-RTO): Practicable slo cuando existe un shunt gastro-renal bien establecido. Consiste en cateterizar selectivamente el shunt, por va venosa femoral e inflar un baln que bloquee transitoriamente el flujo, para inyectar luego en forma retrgrada monoetanolamina mezclada con un agente radiopaco hasta llenar completamente los paquetes varicosos del fondo gstrico. El baln se mantiene inflado por 30 minutos. El resultado inmediato y a corto plazo ha sido reportado para 188 pacientes, mostrando hemostasia completa en el 100% de 16 pacientes con hemorragia activa, sin recurrencia hasta 2 aos. En el tratamiento de VG de alto riesgo, se ha comunicado erradicacin del 85-100% de los casos, con muy baja tasa de resangrado posterior. Se asocia a algunas complicaciones, la ms relevante parece ser la aparicin o el aumento de tamao de VE concomitantes en el 50% de los casos. La posibilidad que un bloqueo tan masivo de colaterales se asocie a la aparicin de otras vrices ectpicas, potencialmente an ms difciles de tratar, no puede descartarse por ahora. Balloon-occluded endoscopic injection sclerotherapy: Consiste en una tcnica mixta, endoscpica y radiolgica, bastante ms invasiva, que puede efectuarse en pacientes con o sin shunt.

Consiste en cateterizar por va transheptica la vena porta y las colaterales que conectan con las VG y por va transfemoral el shunt gastro-renal si este existe. Luego de inflar balones en ambos puntos, creando bsicamente un circuito cerrado, se procede a inyectar endoscpicamente algn agente esclerosante, dejando luego los catteres vasculares in situ por 24 horas. La experiencia publicada, tambin exclusivamente japonesa, es ms limitada que en el caso anterior, pero parece tener similares resultados y complicaciones potenciales. Ciruga Los shunt quirrgicos, tanto selectivos como no selectivos, han sido abandonados como mtodo de prevencin primaria de la hemorragia variceal, porque si bien disminuyen la frecuencia de hemorragia (no diferenciada entre VE o VG), se asocian a un aumento en la incidencia de encefalopata y la mortalidad. Prcticamente no existen datos sobre el papel de la ciruga derivativa en el tratamiento de las VG. En un pequeo estudio de 30 pacientes con VG sangrantes tratados con shunt de Warren, se obtuvo hemostasia en el 87%, aunque slo 6 de los pacientes eran cirrticos y 2 de ellos murieron. La utilidad de un shunt quirrgico, en pacientes con una frecuencia de shunt espontneo que puede superar el 65%, resulta difcil de precisar. Tanto la gua clnica de la Sociedad Britnica de Gastroenterologa como Baveno III y IV sugieren considerar la ciruga derivativa como una alternativa al TIPS en pacientes con VG sangrantes refractarios a otras terapias, aunque claramente se necesitan RCT para fundamentar esta recomendacin. Conclusin y Recomendaciones Las VG son ms infrecuentes que las VE y constituyen una condicin heterognea en frecuencia, fisiopatologa, caractersticas anatmicas y riesgo de hemorragia. La clasificacin propuesta por Sarin recoge adecuadamente estas diferencias y permite plantear opciones teraputicas diferenciadas, aunque la evidencia para sustentar todas las recomendaciones es
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en general dbil o insuficiente. GOV1 son las ms frecuentes, su riesgo de hemorragia es menor que el resto y pueden tratarse como una extensin de las VE coexistentes, siendo la LVG la terapia de eleccin. GOV2 e IGV1 son menos frecuentes, presentan un mayor riesgo de hemorragia y el tratamiento de eleccin es generalmente EVO. Para todas la VG el TIPS constituye la terapia de rescate recomendada cuando el tratamiento inicial fracasa. El rol de la PP como determinante del riesgo de hemorragia parece ser menos importante para las VG que para las VE y es posible que hasta un tercio de los pacientes sangren por VG con PP menor a 12 mmHg. Las recomendaciones sobre el manejo de las VG sangrantes, aplicables en Chile, se resumen en el algoritmo (Figura 1).

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