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Professeur Franois CHABOT
Examen clinique
Motif de consultation ou dhospitalisation Signes fonctionnels (description, mcanismes, causes) Antcdents personnels et familiaux, habitus, profession Signes gnraux Signes physiques
Etat stable (2 4 semaines), repos, assis avec des perturbations variables de la fonction respiratoire
Stade volu Maladies bronchopulmonaires, cage thoracique, neurologiques g : clinique, EFR, gaz du sang, maladie causale
A ltat normal
Besoins en O2 Apports en O2
Production du CO2
Evacuation du CO2
Hypoxmie
Apports en O2 Besoins en O2
Production du CO2
Evacuation du CO2
Hypoxmie : physiopathologie
Hypoxmie : anomalie des changes gazeux = anomalie de lchangeur (poumon)
1- Ingalits V/Q (+++) : BPCO, PID, mal. vasculaires pulmonaires 2- Anomalies de diffusion : PID 3- Shunt D-G : intra ou extra-cardiaque
artre pulmonaire
CaO2
VA et PAO2 normales
zone relativement normale : VA et PAO2 normales CaO2 et Q normal CaO2 normal veine pulmonaire
artre pulmonaire
CaO2
Hypoxmie : physiopathologie
Hypoxie tissulaire 1- Consquence de lhypoxmie 2- autres facteurs : Q, Hb, vascularisation priphrique Mcanismes dadaptation (et consquences) : polyglobulie (rein) hypertension pulmonaire (V/Q)
Consquences de lhypoxmie
Polyglobulie
Mcanisme adaptatif, inconstant Hypoxmie CaO2 EPO Hb CaO2 Hb hyperviscosit thromboses (artres et veines)
Hypertension pulmonaire
Vasoconstriction hypoxique, rversible Remodelage vasculaire, peu rversible
CaO2
Hypercapnie : physiopathologie
Commande centrale centres respiratoires
Capacit
Charge
Etat stable
Hypercapnie : physiopathologie
PaCO2 = k x VCO2 / VA Dsquilibre : charge > capacit VA PaCO2 = k x VCO2 / VA hypoventilation alvolaire : PaCO2
Hypercapnie : physiopathologie
Commande centrale centres respiratoires
Capacit
Charge
Hypercapnie : physiopathologie
Hypercapnie : PaCO2 = k x VCO2 / VA Hypoventilation alvolaire : 2 mcanismes - Atteinte de la pompe ventilatoire ou de la commande centrale - Ingalits V/Q avec effet espace mort ( VD) VA = VT-VD ; VD/VT VT-VD VA
Hypercapnie : physiopathologie
Muscles respiratoires : dsquilibre charge / capacit Mcanismes adaptatifs : Stimulation des centres respiratoires Augmentation recrutement muscles inspir / expir Objectif : V adapt (FR ; VA = VT-VD)
Hypercapnie : physiopathologie
activit centres respiratoires
Capacit
Charge
Hypercapnie : physiopathologie
Mcanisme dpasss :
FR , VT VD/VT VA PaCO2 pH : pK + log (HCO3-)/ PaCO2 PaCO2 pH HCO3- acidose respiratoire compense
Sommeil
aggravation hypercapnie : sommeil paradoxal activit tonique muscles respiratoires () sauf diaphragme
Hypercapnie : physiopathologie
activit centres respiratoires
Capacit
Charge
Symptmes dIRC
Dyspne deffort quasi constante : valuation (TM6) Affection sous-jacente +++ (BPCO vs cyphoscoliose) Hypoxmie :
cyanose peu sensible (SaO2 < 80-90%) dtrioration intellectuelle (+ polyglobulie) consquences de lhypertension pulmonaire
Hypercapnie
Signe de
H a r z e r
Symptmes dIRC
Hypercapnie
cphales matinales, sueurs troubles sommeil, somnolence oedmes : hypertension pulmonaire rare hypercapnie : DSR DFG SRAA
Evaluation de lIRC
1- Stade volu dune affection habituellement connue Objectif : dtection de lvolution vers lIRC Hypoxmie SpO2 Gazomtrie artrielle Hypercapnie Gazomtrie Enregistrement nocturne
Evaluation de lIRC
2- Affection non connue : situation plus rare - Ngligence - Symptmes respiratoires tardifs, peu invalidants Obsit, affections neuromusculaires Ncessit dun diagnostic tiologique examen clinique et complmentaires gaz du sang ; EFR : TVO ? TVR ? Diffusion ? Shunt ? radiologie
IRC : conclusion
Impossibilit pour le systme respiratoire maintenir une hmatose normale au repos. Diagnostic = gaz du sang Diagnostic tiologique : orient par la clinique et les EFR Deux mcanismes : insuffisance changeur de gaz (poumon) insuffisance de pompe ventilatoire Mcanismes : choix des traitements IRC : risque dIRA
IRA : clinique
Anamnse, antcdents : recueil dinformations capital
Histoire rcente : mode de dbut : brutal, douloureux (PFLA), progressif (IVG) dyspne : 1 pisode ? chronique ? effort ? orthopne? douleurs (coronaire, pleurale, ), autres symptmes Terrain : tabac, alcool, diabte Antcdents : respiratoires, cardiaques Traitements
IRA : clinique
Signes vitaux ladmission
PA, FC, FR, temprature Cyanose : intensit et extension Marbrures Etat de conscience Coloration des conjonctives
IRA : clinique
Signes directs de DRA : dyspne quasi constante
Frquence respiratoire > 25 ou 30 / min gravit : superficielle ; bradypne, irrgularits respiratoires Stridor, cornage Anomalies de la dynamique respiratoire - Expiration abdominale active (asthme, OAP, puisement) - Tirage, muscles respiratoires accessoires, ailes du nez Respiration abdominale paradoxale (dysfonction diaphragme)
IRA : clinique
Signes indirects de DRA
Cardio-vasculaires : FC > 12O bpm, PAS < 80 ou 90 mmHg Signes dhypoperfusion priphrique ou dIVD Neurologiques : angoisse, agitation Troubles de la vigilance, astrixis, coma, convulsions
Hypoxmie : cyanose, tachypne, tachycardie, agitation Hypercapnie : sueurs, HTA, somnolence, astrixis, coma
IRA : clinique
Signes vocateurs dune affection sous jacente Aigu condensation pulmonaire, dme pulmonaire, TVP syndrome dpanchement pleural liquidien ou gazeux neurologique : dficit moteur. Chronique hippocratisme digital, distension thoracique
DRA : diagnostic
Gazomtrie artrielle : Informations pronostiques et tiologiques Conditions de prlvement correctes et connues air ambiant puis O2 Relation PaO2 / SaO2 PaO2 < 60 mmHg, < 45 mmHg Cintique des variations Acidose (ou alcalose) HCO - IRC ?
IRA : diagnostic
Gazomtrie artrielle : Informations tiologiques
DRA hypoxmique DRA hypercapnique DRA hypoxmique et hypercapnique DRA non hypoxmique et non hypercapnique
DRA hypoxmique
Mcanisme : faillite de lchangeur gazeux Inadquation V/Q (shunt ou effet shunt) souvent Altration de la diffusion de lO2 rare
Causes :
Asthme aigu grave Pneumopathies aigus graves OAP cardiognique, SDRA Embolie pulmonaire
DRA hypercapniques
Anomalies de la pompe = insuffisances ventilatoires
Systme respiratoire actif : SNC (coma), SNP, muscles respiratoires Pas de transmission paroi / plvre / poumons volets thorax, scolioses graves, chir. abdo., PNO bilatral PaCO2 PaO2 (PaO2 + PaCO2 = cte) FiO2 PaO2 par diffusion (mesure durgence absolue) PaCO2 : tolre sans tre ltale
IRA : conclusion
Impossibilit pour le systme respiratoire maintenir une hmatose normale au repos. Diagnostic = DRA + gaz du sang Diagnostic tiologique : clinique, gazomtrie artrielle et RxT Quatre mcanismes selon hmatose Causes : OAP, IRA des IRCO, pneumopathies aigus, EP, AAG