Você está na página 1de 4

1 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

IDENTIFICAO DOS IDOSOS SEGUNDO DOMICLIOS SORTEADOS Questionrio n: _______ ACS: UBS: ___________________________________ Microrea: ________ Equipe: ________ N: _________ Complemento: _______

Endereo: _____________________________________________________________________ Bairro: _________________________________ Telefone de contato: ________________ Visita 1 2 3 Cdigo: 01 02 03 04 No pertence populao estudo Entrevista completa Entrevista incompleta Moradores ausentes em 05 06 07 99 Domiclio vago Adiada Recusa Outros _______________________ Data ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____ ____ / ____ / ____

Entrevistador

Resultado da entrevista _____ (cdigo) _____ (cdigo) _____ (cdigo)

IDENTIFICAO SOCIODEMOGRFICO DOS IDOSOS Nome completo: ______________________________________________________________ Sexo: M ( 1 ) F ( 2 ) Raa: ( 1 ) Branca ( 4 ) Amarela DN: ___ / ___ / ___ ( 2 ) Negra ( 5 ) Indgena Naturalidade: ( 3 ) Parda / mulata / morena / cabocla ( 6 ) Outra ( 3 ) 1 Grau Completo ( 6 ) Ensino Superior ( 3 ) Vivo ( 6 ) NA ( 3 ) Esprita ( 6 ) Ateu (7)

Escolaridade: ( 1 ) Analfabeto ( 2 ) 1 Grau Incompl. ( 4 ) 2 Grau Incompl. ( 5 ) 2 Grau Completo _____________ Estado civil: ( 1 ) Solteiro ( 4 ) Separado ou divorciado Religio: ( 1 ) Catlico ( 4 ) Afro-brasileira Outras Renda familiar mensal: ( 1 ) 0 salrio mnimo mnimos ( 4 ) 2 3 salrios mnimos mnimos

( 2 ) Casado ( 5 ) Em unio

( 2 ) Protestante ( 5 ) Testemunha de Jeov

( 2 ) 1 salrio mnimo ( 5 ) 3 4 salrios mnimos

( 3 ) 1 2 salrios ( 6 ) 4 salrios

Profisso (se aposentado referir ocupao anterior): Quem respondeu? ( 1 ) O prprio idoso ( 2 ) O responsvel

2
HISTRIA CLNICA DOS IDOSOS O (a) senhor (a) tem algum problema de sade? ( 1 ) Sim Se sim, qual? (1) ( ( ( ( ( 2 3 4 5 6 ) ) ) ) ) Hipertenso arterial Diabetes mellitus Tuberculose Cardiopatia Insuficincia respiratria Hansenase (7) ( ( ( ( 8) 9) 10 ) 11 ) ( 12 )

( 2 ) No

Neoplasias Transtorno mental Osteoarticulares Acidente vascular cerebral ITU recorrente Outras (especificar):

Caso tenha hipertenso arterial, responda: H quanto tempo? __________ Histria familiar de HAS ( 1 ) Sim ( 2 ) No (Se sim, especifique) _______________________ Anti-hipertensivo ( 1 ) Sim ( 2 ) No (Se sim, especifique) ______________________ Faz controle alimentar ( 1 ) Sim ( 2 ) No Voc tem costume de medir sua PA? ( 1 ) Sim ( 2 ) No Quantas vezes? ______________ Caso tenha diabetes mellitus, responda: H quanto tempo? __________ Histria familiar de DM ( 1 ) Sim ( 2 ) No (Se sim, especifique) _______________________ Complicaes: ( 1 ) Retinopatia ( 2 ) Cegueira ( 3 ) Neuropatia ( 4 ) Amputao Tratamento: ( 1 ) Controle alimentar ( 2 ) Hipoglicemiante oral (3) Insulina Glicemia capilar em casa? ( 1 ) Sim ( 2 ) No Quantas vezes? ______________ Controle com especialistas: ( 1 ) Endocrinologista ( 2 ) Oftalmologista ( 3 ) Cardiologista ( 4 ) Nefrologista Foi internado no ltimo ano? ( 1 ) Sim ( 2 ) No Se sim, quantas vezes? _______ Motivo: _____________________________________________ HBITOS / ESTILO DE VIDA Consome bebida alcolica? ( 1 ) Sim ( 2 ) No ( 3 ) Ex-alcolatra Freqncia ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 Raramente At 2x/semana 3x/semana ou mais Diariamente (1) (2) (3) (4) Volume ingerido 1 a 2 copos 3 a 4 copos 5 a 8 copos Acima disso ______

Voc fuma atualmente? ( 1 ) Sim Fumante Quantos cigarros fuma por dia?

( 2 ) No

( 3 ) Ex-fumante

Ex-fumante H quanto tempo que parou de fumar?

3
H quanto tempo voc fuma? J tentou parar de fumar? ( 1 ) Sim ( 2 ) No Quantos cigarros fumava por dia? Durante quanto tempo voc fumou?

Pratica atividade fsica? ( 1 ) Sim ( 2 ) No Quantas vezes? _________ Se sim, especifique: ______________________________________________

EXAME CLNICO, ANTROPOMTRICO E BIOQUMICO Nveis tensionais (aferir com a pessoa sentada, de preferncia no MSD) Presso sistlica PS 1 PS 2 PS 3 Mdi a * Sinal de Osler mmHg mmHg mmHg mmHg PD 1 PD 2 PD 3 Mdia Presso diastlica mmHg mmHg mmHg mmHg

(2) Ausente * Insuflao do manguito acima da presso arterial sistlica e palpao simultnea da artria radial, se palpvel, presente pseudo-hipertenso.

( 1 ) Presente

Medidas antropomtricas Antropometria Peso (Kg) Altura (cm) IMC (kg/m2) Circunferncia quadril (cm) Circunferncia cintura (cm) RCQ (cm) 1 2 3 Mdia

Medidas bioqumicas Exames Creatinina srica (mg/dL)* Microalbuminria (g/min) Glicemia em jejum (mg/dL) Triglicrides (mg/dL) Colesterol total (mg/dL) HDL-c (mg/dL) LDL-c (mg/dL) Frmula Cockcroft-Gault (mL/min/1,73m2) Equao MDRD abreviada ___ / ___ / ___ ___ / ___ / ___ *

4
(mL/min/1,73m2)

Nota: * Exame ser repetido aps trs meses da coleta para idosos que apresentarem valores de ritmo de filtrao glomerular inferiores a 60 mL/min/1,73m 2; Exame ser repetido aps trs meses da coleta para idosos que apresentarem valores > 20 g/min; Exame ser repetido para idosos que apresentarem valores de glicemia em jejum 126 mg/dL, sem diagnstico mdico de diabetes mellitus; Frmula Cockcroft-Gault foi ajustada para rea de superfcie corporal de 1,73 m 2 de acordo com a frmula de DuBois e DuBois (1916): rea de superfcie corporal [m2] = 0,20247 x altura [m]0,725 x peso [Kg]0,425.