Varios Niños

OPS/FCH/HL/11.2.
GRUPO ASESOR TCNICO AIEPI (GATA)

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil Informe de la Sptima Reunin
Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. 11 y 12 de noviembre de 2009
OPS/FCH/HL/11.2.E
Salud Familiar y Comunitaria (FCH) Proyecto de Curso de Vida Saludable
GRUPO AESOR TCNICO AIEPI (GATA)

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil Informe de la Sptima Reunin
Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. 11 y 12 de noviembre de 2009
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud Grupo Asesor Tcnico AIEPI (GATA): Informe de la 7 Reunin Washington, D.C.: 2010 ISBN: 978-92-75-33093-7 I. Ttulo 1. BIENESTAR DEL NIO 2. ATENSIN INTEGRAL DE SALUD 3. SERVICIOS DE SALUD DEL NIO 4. CUIDADO DEL NIO 5. MORTALIDAD INFANTIL - tendencias
NLM WA 320
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, total o parcialmente, sus publicaciones. Las solicitudes debern dirigirse a: Servicios Editoriales, rea de Gestin del Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., E.U.A., que proporcionar con placer la informacin ms reciente sobre cualquier cambio realizado en el texto, los planes para nuevas ediciones y las reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2010 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud gozan de proteccin de propiedad intelectual segn lo establecido por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre el Derecho de Autor. Todos los derechos reservados. Las designaciones empleadas y la presentacin del material de esta publicacin no implican la expresin de ninguna opinin en absoluto de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud sobre la situacin de ningn pas, territorio, ciudad o rea o de sus autoridades, o sobre la delimitacin de sus fronteras o lmites. La mencin de las compaas especficas o de los productos de ciertos fabricantes no implica que sean avaladas o recomendadas por la Organizacin Panamericana de la Salud preferentemente con respecto a otros de naturaleza similar que no se mencionan. Exceptuando los errores y las omisiones, los nombres de los productos con marca registrada se distinguen utilizando mayscula al inicio.
Este documento contiene un resumen de la sptima reunin del Grupo Asesor Tcnico sobre AIEPI (GATA), as como las conclusiones y recomendaciones elaboradas por el grupo a la luz de la situacin actual de los problemas objeto de la Estrategia AIEPI y los avances realizados en su aplicacin en la Regin de las Amricas. La sptima reunin del GATA se realiz en el Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, Estados Unidos de Amrica, los das 11 y 12 de noviembre del 2009 y la coordinacin de dicha reunin estuvo a cargo del Alberto Bissot, uno de los integrantes al GATA.
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Tabla de Contenidos
1. Prlogo de la Dra. Mirta Roses Periago, Directora de la OPS/OMS.......................................................................1 2. Presentacin............................................................................................................................................................................3 Palabras de bienvenida de Ann B. Stern, Vicepresidente Ejecutiva del Texas Childrens Hospital a los miembros del GATA......................................................................................................................................................................................................................................................3 Palabras de bienvenida del Dr. Jess Vallejo a los miembros del GATA para la VII Reunin.........................................................................6 Palabras de la Dra. Gina Tambini, Gerente de rea de Salud Familiar y Comunitaria, OPS/OMS............................................................7 3. Propsitos y Objetivos de la Reunin...............................................................................................................................9 4. Prioridades regionales en atencin infantil Dr. Yehuda Benguigui, Asesor Principal, Salud Familiar y Comunitaria/Proyecto de Curso de Vida Saludable, OPS/OMS........................................................................................................................................................................................................................................................................ 11 5. La salud del nio a nivel global Dr. Mark W. Kline, J.S., Abercombie Professor and Chairman Departament of Pediatrics, Baylor College of Medicine; Physician and Chief, Texas Childrens Hospital................................................................................................................................................................................. 17 6. Diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI: Conclusiones del Foro Neonatal en Per Dr. Rolando Cerezo M. Pediatra, Neonatlogo, INCAP-OPS/OMS, Guatemala................................................................................................... 21 7. AIEPI y la educacin a Distancia Dr. Miguel Dvila, Consultor OPS/OMS, Peru.................................................................................................................................................................................... 29
8. AIEPI a Distancia: Experiencia en Argentina Dr. Arnoldo Grosman, Director del Servicio Materno Infantil, Universidad Maimnides, Argentina....................................................... 31 9. Atencin del nio en riesgo. Atencin peditrica a nivel primario y secundario: Pronstico para la profesin Dr. Manuel Katz, Universidad Ben Gurion, Israel y Universidad Maimnides, Argentina................................................................................ 33 10. Impacto del deterioro econmico en los programas de salud Dr. Fernando Stein, Profesor Asociado de Pediatra, Baylor College of Medicine, Houston, Tx............................................................... 39 11. Gripe Pandmica A (H1N1) 2009 y AIEPI: conclusiones del grupo tcnico en Antigua, Guatemala Dr. Rolando Cerezo M. Pediatra, Neonatlogo, INCAP-OPS/OMS, Guatemala................................................................................................... 45 12. Dermatologa Neonatal y AIEPI: avances de una propuesta Dr. Gerardo Cabrera-Meza, Profesor Asociado de Pediatra, Baylor College of Medicine, Houston Tx............................................. 51 13. Conclusiones y Recomendaciones..................................................................................................................................57 14. Anexos Agenda de la Reunin............................................................................................................................................................................................................................................ 63 Miembros del GATA.................................................................................................................................................................................................................................................. 66 Consultores OPS/OMS......................................................................................................................................................................................................................................... 67 Miembros del Texas Childrens Hospital.................................................................................................................................................................................................. 67
Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009
Foto: Crystal Craig | Dreamstime.com
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Prlogo
Dra. Mirta Roses Periago

Directora Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
Dra. Mirta Roses Periago
ara el 2008 los pases de la Regin de las Amricas han descendido en un 50% las tasas de mortalidad en menores de 5 aos, en relacin a las observadas para 1990. Estos importantes avances an resultan insuficientes para garantizar el logro de los Objetivos del Desarrollo del Milenio propuestos para el 2015, por lo que habr que acelerar el proceso de reduccin y concentrarse en los grupos ms vulnerables y en los recin nacidos que han sido los menos afectados en este descenso. La Organizacin Panamericana de la Salud se honra y expresa el reconocimiento al Texas Childrens Hospital, a travs de su Presidente y Director Ejecutivo Mark A. Wallace y al Mdico en Jefe Dr. Mark W. Kline, por su apoyo para la realizacin de la sptima reunin del grupo GATA. Este grupo de profesionales, a travs de su experiencia acumulada y con la informacin del secretariado tcnico, brindan sus mejores recomendaciones para que la estrategia AIEPI siga siendo un recurso actualizado y compatible con los nuevos desafos y requerimientos de los pases de la Regin. El Texas Childrens Hospital, Centro Colaborador de la OMS/OPS, es una institucin cientfica y tcnica de gran nivel que goza de prestigio internacional y forma parte de una red de colaboracin entre instituciones de las ms calificadas en el mundo tecnolgico por la OMS. Ellas prestan apoyo a la hora de aplicar su programa en los pases, entre pases o a escala regional, interregional o mundial, lo que ha permitido identificar reas de cooperacin en las cuales OPS y TCH pueden promover sus programas y acciones. La globalizacin y la innovacin tcnica y cientfica en informtica han experimentado espectaculares avances en los ltimos tiempos, pero tenemos el reto de llegar a la mayora de profesionales y hacia las familias y comunidades. Los progresos en educacin a distancia, de cursos interactivos a travs de la web y el acmulo de documentos publicados por AIEPI continuan confrontando retos, no solamente por el crecimiento activo de la poblacin, sino por el acceso an restringido en nuestra Regin a este tipo de tecnologas, teniendo que continuar con las formas tradicionales de educacin, que son ms costosas y de menor alcance. Todos pases miembros de la OPS han sido afectados por la crisis econmica mundial. Esto nos alerta y motiva a buscar alternativas de trabajo fortaleciendo la abogaca interinstitucional, interagencial y con los gestores municipales o locales de salud, para seguir apoyando la agenda inconclusa y estimular las alianzas estratgicas. Como ejemplos tenemos la Alianza de Salud Neonatal para Amrica Latina y el Caribe, que se estableci en el 2005 como un esfuerzo entre organismos y programas internacionales, trabajando juntos para reducir la mortalidad de los recin nacidos en Amrica Latina y el Caribe. Ms reciente, la Alianza
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Panamericana por la Nutricin y el Desarrollo, fue establecida por una iniciativa de las diversas agencias de Naciones Unidas, liderada por la OPS, desde julio de 2008. Tiene como propsito coordinar recursos de las diversas agencias para apoyar a los pases en implementar, monitorear y evaluar intervenciones multisectoriales e interprogramticas en nutricin, basadas en evidencias, con un enfoque multicausal de la malnutricin. El anlisis de las seis reuniones anteriores del GATA pone de manifiesto los logros obtenidos por la estrategia AIEPI, as como su expansin a nuevos componentes, producto de las necesidades y escenarios epidemiolgicos regionales, nacionales y locales. Como he dicho en otras ocasiones La estrategia AIEPI ha demostrado ser una estrategia exitosa para brindar respuesta no solo a los desafos actuales, sino a los desafos del futuro. Estas intervenciones de salud pblica han ayudado a mejorar muchos indicadores globales clave pero persisten enormes disparidades y brechas en materia de salud. Para disminuir estas brechas, las acciones eficaces deben basarse en una comprensin clara de lo que son los mltiples condicionantes que afectan la salud y deben ser guiadas hacia metas ambiciosas, pero factibles, que garanticen el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el 2015, dentro de la estrategia de Atencin Primaria en Salud.
Dra. Mirta Roses Periago Directora Organizacin Panamericana de la Salud Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud
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Presentacin
Palabras de bienvenida Ann B. Stern

Vicepresidente Ejecutiva del THC a los miembros del GATA
Ann Stern
ienvenidos de nuevo a Houston, a lo que es la quinta reunin que realizamos en el Texas Childrens Hospital (TCH) de este importante grupo tcnico, y una buena ocasin para estar ac reunidos. Estamos una vez ms esta maana, para recalcar en el compromiso de larga duracin que ha habido entre la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el TCH para la salud materna e infantil en la Regin de las Amricas y alrededor del mundo. Desde nuestra ltima reunin, la colaboracin entre OPS y el TCH ha madurado a nuevos niveles. El ao pasado, el Centro Neonatal y el grupo de Operaciones Internacionales del TCH trabajaron juntos para establecer y posicionar la visin, la estructura, las personas, los programas y el compaerismo del Centro Colaborador para la Salud Perinatal/Neonatal de la Organizacin Mundial de la Salud. Esta alianza transformadora entre la OMS/OPS y el Texas Childrens Hospital fija como objetivo las regiones con mayor necesidad a travs de intervenciones direccionadas a los retos ms significativos de la salud materna e infantil. El propsito principal del centro es crear intervenciones operacionales, sostenibles y potencialmente efectivas, que produzcan un impacto positivo y significativo en la salud materna e infantil, a travs de la investigacin, educacin, programas de capacitacin y la creacin de alianzas efectivas. Este ao, el Centro Colaboradora de la OMS ha empezado con sus iniciativas en Per y Guatemala dirigiendo proyectos importantes. Elementos centrales como una investigacin operativa en el Per, el implemento y desarrollo de mejores prcticas de capacitacin de la OMS en Centroamrica, Sudamrica y el Caribe y el establecimiento de un proyecto de red a travs de un programa de visitas escolares de la WHOCC a nivel mundial. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, establecidas en septiembre del 2000, propusieron una trayectoria clara para el progreso de la pobreza, educacin, igualdad y el medio ambiente. En particular, tres de los ocho objetivos se enfocan en la salud y las condicin de salud: 1) combatir el VIH/SIDA y la malaria, 2) reducir la tasa de mortalidad infantil, especficamente, reducir en dos tercios las tasas de mortalidad de los nios menores de 5 aos de edad y 3) mejorar la salud materna, esto sera reducir en tres cuartos la tasa de mortalidad materna.
El Texas Childrens Hospital (TCH) est comprometido a la creacin de una centro para la salud global de los nios y tambin est enfocado en la resolucin de estos problemas en particular. Nuestro compromiso en la meta de combatir el VIH/sida y la malaria, est presente en la Iniciativa Internacional Peditrica sobre sida de la universidad de Baylor (BIPAI). La BIPAI, establecida en 1996, es el programa de tratamiento ms amplio a nivel mundial. Dedicado a mejorar la salud y las vidas de nios infectados con VIH, la misin de BIPAI es dirigir un programa de alta cualidad, alto impacto y altamente tico; tambin centra su atencin en el cuidado y tratamiento de familias con VIH/sida, capacitacin a profesional de salud e investigacin clnica. El crecimiento y expansin del cuidado y tratamiento de nios con VIH/sida son posibles a travs de la creacin de un modelo de cuidado clnico ejemplar. El Centro Clnico de Excelencia de Nios y su propia red, enlaza sitios a travs del web con el propsito de compartir modelos de capacitacin, conocimientos, como tambin las mejores prcticas entre los profesionales, diseados para catalizar el cuidado y tratamiento regional y global del VIH/sida peditrico. Los centros de BIPAI estn establecidos en Rumania, Botsuana, Lesoto, Suazilandia, Malawi, Uganda, Burkina Faso y Tanzania. Para tratar de solucionar la escasez de profesionales en salud, BIPAI cre la Corporacin del sida Peditrico en Junio del 2005. La corporacin fue diseada como una medida para aumentar el cuidado y tratamiento de nios infectados con VIH en frica Subsahariana y complementar la capacidad de los profesionales de salud locales. Su misin se encuentra dividida en dos partes; la primera incluye la provisin de cuidados peditricos primarios y el cuidado y tratamiento de VIH/sida; y la segunda la capacitacin de profesionales de salud de frica, en el cuidado y tratamiento de VIH/sida peditrico. La dedicacin que el Texas Childrens Hospital ha puesto en las metas de reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud materna, tiene sus races no solo por nuestro excelente compromiso en el cuidado de pacientes, educacin e investigacin, sino por nuestro fuerte compaerismo con la OPS. Nuestra historia de colaboracin es bastante fuerte. Estamos muy agradecidos con el apoyo que OPS nos brinda cada ao en el Coloquio Internacional, un forum de gran importancia para la discusin de problemas crticos en la salud infantil. El TCH se siente privilegiado de apoyar la reunin anual del Grupo Asesor Tcnico de AIEPI por quinta vez. Recientemente, el TCH se sinti honrado al recibir la noticia de nuestro nombramiento por la OMS como Centro Colaborativo de Salud Perinatal/Neonatal. Nos sentimos realmente privilegiados por este nombramiento y sentimos una enorme responsabilidad de llevar, de cualquier manera posible, oportunidades para la colaboracin internacional. Tambin consideramos que esta oportunidad nica y extraordinaria para la colaboracin, vino en el momento indicado para la historia de nuestra institucin, ya que estamos embarcndonos en las fronteras de la medicina peditrica a travs de mejoras en el compromiso de investigacin, particularmente en las causas de enfermedades neurolgicas, y la expansin de cuidados mdicos de los pacientes, que incluir los cuidados obsttricos de alto riesgo.
Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil | 5
El Centro de Maternidad de Texas, que se ha fijado su apertura en el 2011, proveer un enlace natural para el cuidado que ya extendimos en nuestro segundo y tercer nivel en las unidades de cuidado intensivo neonatal. La habilidad de crear continuidad en el cuidado entre madre e hijo repercutir en gran manera en la calidad de cuidado que se les proporcionar a las familias en la edad temprana de sus hijos. El Centro de Maternidad de Texas ser un centro de maternidad de servicio completo dentro del TCH, que permitir el cuidado integral para las madres y sus hijos, en un solo establecimiento. Los campos de especializacin incluirn: endocrinologa reproductiva, infertilidad, ciruga fetal, cardiologa y neonatologa fetal. Una vez en pleno funcionamiento, se espera un anticipado de 5,000 nacimientos por ao, concentrndose en su mayora en nacimientos de alto riesgo. El centro va a estar conectado con el hospital principal y tendr 15 pisos, 720,000 metros cuadrados, y 102 camas para las pacientes. Con el aumento de nacimientos de alto riesgo a nivel regional, nacional e internacional, el TCH ha identificado la necesidad de expandir los servicios dentro del cuidado materno para los nacimientos de alto riesgo. El ncleo principal de esta filosofa es el tratamiento revolucionario de nios antes de nacer y en su etapa posterior al nacimiento. El TCH actualmente opera la unidad neonatal de nivel III ms grande del mundo. El agregado de este proyecto, que es un programa obsttrico de alto riesgo, va a permitir al TCH reorientar su programa de recin nacidos, para continuar su crecimiento y servicio a la comunidad. El Centro de Maternidad de Texas proveer un cuidado peditrico nico a nios que estn por nacer y recin nacidos con cuidados de atencin avanzada, complementando servicios de ciruga fetal, cardiologa y gentica fetal, as como el Centro de Recin Nacidos. La AIEPI fue creada en gran parte por la mortalidad significativa que ocurre en los nios durante sus primeros dos meses de vida. El Texas Childrens Hospital est comprometido a continuar siendo un fuerte compaero del AIEPI, tanto en el avance en el cuidado de pacientes, educacin e investigacin, sino tambin compartiendo nuevos aprendizajes, particularmente en las reas de salud materna e infantil. La continua colaboracin de OPS y el Texas Childrens Hospital es bienvenida y esencial. Nuestros esfuerzos son de gran impacto y sostenibles, ambos son reflejo de un buen trabajo. Gracias por su compaerismo y por su asistencia en Houston para esta importante reunin. Est dentro de nuestros planes tener una reunin en los siguientes dos das y continuar con la dinmica de trabajar juntos. Ann Stern Vicepresidenta ejecutiva Texas Childrens Hospital
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Palabras de bienvenida Dr. Jess Vallejo

a los miembros del GATA para la VII Reunin
s un placer darles la bienvenida a todos ustedes y en especial al Grupo Tcnico Asesor de la Organizacin Panamericana de la Salud, al Texas Childrens Hospital y a la Universidad de Medicina de Baylor.
Estamos muy agradecidos que hayan seleccionado nuevamente al TCH como centro para esta importante reunin. Nosotros les ofrecemos nuestro apoyo institucional en su lucha por ubicar las prioridades de salud peditrica en Amrica. Fui nombrado Director Mdico interino de TCH Internacional hace seis semanas, y en este corto tiempo, he aprendido que la colaboracin y los programas Dr. Jesus G. Vallejo de investigacin resultantes de la relacin entre OPS y TCH son muy importantes. Personalmente, admiro lo que cada uno de ustedes est haciendo y quiero que sepan que vamos a continuar haciendo lo posible por ayudar a que alcancen sus objetivos. Dentro del desarrollo de mis funciones, espero con inters poder participar con el Centro Colaborador de la OMS, as como en otros proyectos entre OPS y TCH. Me siento muy privilegiado de estar aqu hoy y agradecido por la oportunidad de participar en este forum. Una vez ms les damos la bienvenida y queremos que sepan que estamos honrados por su presencia y si hay algo que podamos hacer para hacer su estancia ms agradable, por favor hganoslo saber. Espero con inters una reunin muy productiva. Dr. Jesus G. Vallejo Profesor Asociado Seccin de Enfermedades Infecciosas Departamento de Pediatra Universidad de Medicina Baylor Director Mdico interino de TCH International
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Palabras de bienvenida Dra. Gina Tambini

Gerente del rea Salud Familiar y Comunitaria Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, OPS/OMS
l 20 de noviembre del 2009 se celebr en todo el mundo los 20 aos de la aprobacin de la Convencin de los Derechos del Nio, un tratado de las Naciones Unidas y la primera ley internacional sobre los derechos del nio y la nia de cumplimiento obligatorio para los Estados que la han ratificado.
Dra. Gina Tambini
Esta convencin rene derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales, reflejando las diferentes situaciones en las que se pueden encontrar los nios, nias y jvenes de todo el mundo. En el 49 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, realizado del 28 de septiembre al 2 de octubre del 2009, se propuso el tema de salud familiar y comunitaria. Este enfoque busca que la persona, la familia y la comunidad tengan una atencin de salud que no slo vea la enfermedad de la persona, sino tambin su relacin con la familia, la comunidad y su entorno. Respeta los valores de la comunidad, proporciona un modelo de gestin social participativa en la atencin de salud mediante la estrategia de renovacin de la atencin primaria de salud que incluye los principios que guan la organizacin de los sistemas de salud. Esto nos hace meditar sobre los avances que hemos obtenido en relacin a los enfoques e intervenciones necesarias para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en nuestro caso, los nmero 4, 5 y 6 relacionados con la reduccin de las tasas de mortalidad en nias y nios menores de 5 aos de edad, mejorar la salud materna y responder a la epidemia de HIV/sida para el 2015. La razn de mortalidad materna se redujo un 26% en la Regin, pasando de 180 muertes por 100,000 nacidos vivos en 1990 a 130 muertes por 100,000 nacidos vivos en el 2005, persistiendo grandes disparidades entre los pases y al interior de los mismos. El riesgo de sufrir una muerte materna en el 2008 era 16 veces mayor en Amrica Latina que en Canad. La salud de la infancia sigue siendo prioridad para todos los pases de la Regin y aunque hemos reducido las tasas de mortalidad en menores de 5 aos de 42.4 en 1990 a 15.3 en el 2008, an nos queda un reto grande hacia el futuro, porque de continuar la tendencia de descenso actual y no tomar en cuenta los determinantes sociales de la salud dentro de un marco de equidad e interculturalidad, muchos pases no podrn alcanzar los objetivos propuestos por las Naciones Unidas. Adems, seguimos encarando nuevos retos, algunos de ellos devastadores como la epidemia de VIH/ sida en que se estima que el nmero de nias y nios infectados en Amrica Latina y el Caribe contina en ascenso, estimndose entre 5,700 y 10,000 las nuevas infecciones. Por otro lado, la gripe pandmica
(H1N1) 2009, afecta a poblaciones de riesgo que incluye a las mujeres embarazadas, nias y nios menores de 5 aos de edad y en especial los menores de 2 aos, as como aquellos que tienen inmunodeficiencias. Estas cifran nos deben estimular a redoblar los esfuerzos para prevenir la transmisin vertical del VIH, que debe comprenderse como parte de un plan y una estrategia conjunta basada en el curso de vida y en el contexto del proceso continuo de la atencin de la madre, del recin nacido y del nio. De igual manera, deben integrarse estas acciones con la prevencin de la sfilis congnita, desde una perspectiva interprogramtica de los programas de prevencin del VIH/sida, de salud antes y durante el embarazo, de salud sexual y reproductiva y de salud familiar y comunitaria. Al mismo tiempo, continuar con los esfuerzos de erradicacin del ttanos neonatal, la enfermedad de Chagas, la rubola y el sndrome de rubola congnita, as como el sarampin. Frente al anlisis de estos escenarios, el grupo tcnico GATA tendr que deliberar sobre la forma en que la estrategia AIEPI se siga vinculando con las intervenciones basadas en evidencia, que cubren el curso de vida y que son bsicas para lograr comunidades saludables que a su vez, ayudan a crear familias saludables y garantizar de esta manera el mejor crecimiento y desarrollo durante la infancia, la niez y la adolescencia.
Dra. Gina Tambini Gerente del rea Salud Familiar y Comunitaria Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Washington D.C.
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Propsitos y Objetivos de la Reunin
ANTECEDENTES
esde el lanzamiento de la estrategia AIEPI (Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) en 1996, se ha reconocido a nivel internacional que sigue siendo una herramienta fundamental y de gran beneficio para la salud de la infancia, mejorando su atencin, tanto en los servicios de salud como en la comunidad y el hogar. Debido al fortalecimiento de las acciones a travs de la estrategia AIEPI, los pases de la Regin han avanzado en reducir la mortalidad infantil hasta en un 50% para el 2008, tomando como base las tasas de mortalidad de 1990. Actualmente se sigue acelerando la reduccin de la mortalidad neonatal, para lograr el compromiso de reduccin de dos tercios de la mortalidad en menores de 5 aos, que propuso la Organizacin de las Naciones Unidas en el ao 2000 con el lanzamiento del Objetivo de Desarrollo del Milenio nmero 4, como un seguimiento a la iniciativa Nios Sanos: la Meta de 2002. En el 2001 se crea dentro de la Organizacin Panamericana de la Salud, con anuencia de su Director, el Grupo Asesor Tcnico de AIEPI (GATA), que ha tenido a su cargo la responsabilidad de revisar y analizar los avances de la estrategia AIEPI, y en base a ellos, formular sus recomendaciones en beneficio del proceso de creacin, adaptacin e implementacin de la estrategia en la Regin de las Amricas y las perspectivas para su expansin. El grupo GATA ha destacado en sus reuniones que la estrategia AIEPI sistematiza en un enfoque ordenado y secuencial el conjunto bsico de acciones que se deben realizar para la deteccin precoz y tratamiento efectivo de las enfermedades y problemas de salud que afectan a la infancia, para su prevencin y para la promocin de condiciones saludables de crecimiento y desarrollo. Es necesario, por lo tanto, aprovechar al mximo el avance que han logrado los pases en la implementacin de AIEPI, para acelerar el proceso de incorporacin de otras intervenciones basadas en evidencia y nuevos componentes de AIEPI, que permitan la disminucin de la morbilidad y mortalidad en los menores de 5 aos en la Regin, en el contexto del enfoque de la atencin de salud en el curso de vida madre, recin nacido y niez. Debido a los nuevos desafos para lograr que las intervenciones basadas en evidencia sean aceptadas y utilizadas en los programas locales de los pases de la Regin y que contemos actualmente con nuevas herramientas tecnolgicas de informacin y capacitacin, en esta 7. Reunin del Grupo GATA se proponen lneas de accin, actividades y planes para alcanzar estos objetivos, tomando en cuenta la situacin econmica mundial y su repercusin en los programas de salud de la Regin.
Estos esfuerzos deben estar orientados hacia los pases prioritarios y de impacto y al alcance de los grupos de poblacin ms vulnerables, que permitan contribuir a la equidad y la reduccin de las brechas entre pases y hacia el interior de los mismos.
OBJETIVOS DE LA REUNIN
1. Analizar los diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI, en los programas locales de los pases de la Regin. 2. Identificar el uso de nuevas herramientas y tecnologas para mejorar la informacin y capacitacin en AIEPI y el fortalecimiento de los sistemas de informacin epidemiolgica de los pases. 3. Proponer lneas de accin, actividades y planes para la introduccin y fortalecimiento de nuevos componentes de AIEPI, incluyendo los relativos a pandemias y desastres. 4. Identificar nuevas oportunidades a nivel Regional y de los pases para fortalecer alianzas y la movilizacin de recursos para la expansin de la estrategia AIEPI. 5. Tomar en cuenta la situacin econmica mundial y su repercusin en los programas de salud de la Regin de las Amricas y el papel de la estrategia AIEPI en el marco del continuo de la atencin, en este proceso.
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I. Contexto
Prioridades Regionales en Atencin Infantil

Dr. Yehuda Benguigui Asesor Principal Salud del Recin Nacido y Nio rea de Salud Familiar y Comunitaria Proyecto del Curso de Vida Saludable (FCH/HL) OPS/OMS, Washington, DC
l panorama actual de la exclusin social en salud en Amrica Latina y el Caribe, muestra que de los 579,385 millones de habitantes para el 2007, 266 millones (46%) no cuentan con seguro de salud, 145 millones (25%) no tienen acceso a servicios bsicos de salud, 98 millones (17%) de los nacimientos sin atencin por personal de salud calificado y aproximadamente 680,000 nias y nios no completan su programa de vacunacin DPT3. (1)
La Agenda de Salud de las Amricas 20082017 se enfoca en cuatro principios y valores: 1) derechos humanos, universalidad, accesibilidad e inclusividad; 2) solidaridad panamericana, 3) equidad en salud y 4) participacin de los ciudadanos. Los Ministros y Secretarios de Salud de las Amricas, reunidos en la ciudad de Panam el 3 de julio del 2007, reconocen que el goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social; e instan a todos los Gobiernos, a la sociedad civil y a la comunidad internacional que contribuye con la cooperacin tcnica y el financiamiento para el desarrollo, a considerar esta agenda como una gua e inspiracin para la formulacin de polticas pblicas y la ejecucin de acciones para la salud, en pro del bienestar de la poblacin de las Amricas. (2) Para encarar estos desafos, la estrategia de renovacin de la Atencin Primaria de Salud como parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad (3), apoya a travs de cuatro dimensiones: tica, proporcionando mayor equidad en salud y mayor solidaridad; poltica, utilizando los mandatos regionales de salud para todos y los Objetivos de Desarrollo del Milenio, as como los derechos a la salud; social, realizando acciones intersectoriales y apoyando la participacin ciudadana; y tcnica, asegurando la cobertura universal de la salud, reorientando los modelos de atencin centrado en la persona, con enfoque familiar y comunitario, de promocin y de cuidado integral y por ltimo desarrollando nuevos perfiles y competencias del personal de salud.
II. Panorama actual de la salud infantil

Para el 2007, en la Regin de las Amricas fallecieron 323,962 nias y nios menores de 5 aos, la mayora (73%) en el primer ao de vida y 58% en el primes mes de vida. Sin embargo, los avances registrados en las ltimas dos dcadas han sido importantes, reducindose la mortalidad en menores de 5 aos en un 50% para el 2008, tomando como base la mortalidad en 1990, lo cual significa ms de 300,000 muertes evitadas (Figura 1).
Figura 1. Evolucin de la mortalidad en menores de 5 aos en la Regin de las Amricas. Tasas por 1000 nacidos vivos.
45 40 Por 1000 nacidos vivos 35 30 25 20 15 10 5 0 1990 1995 2000 2005 2008 2015 14 33.6 27.4 23.8 21 18 50% 42.4
ODM
Fuente: Estimaciones de FCH/CA, OPS/OMS 2008
La mortalidad en el perodo neonatal sigue siendo por patologas en su mayora evitables como la asfixia al nacer, la sepsis y el bajo peso. Las enfermedades infecciosas, enfermedades respiratorias y desnutricin siguen afectando a las nias y nios entre los 2 meses y 4 aos, pero con un menor peso en la distribucin global de mortalidad. Es decir, que la mortalidad infantil ha sido reducida en su componente postneonatal, pero poco en el perodo neonatal, que representa actualmente el 71% de todas las defunciones en menores de un ao (Figura 2). Por otro lado, los avances en la cobertura de vacunacin estn permitiendo a la Regin de las Amricas la eliminacin del sarampin, erradicacin de la polio, disminucin de la difteria y tos ferina, eliminacin del ttanos neonatal y de la rubola y el sndrome de rubola congnita.
Figura 2. Porcentaje de mortalidad neonatal en relacin al nmero total de muertos en menores de 5 y 1 ao.
350 Mortalidad x 1000 nacidos vivos 300 Mortalidad post-neonatal 250 200 150 58% 100 50 0 < 5 aos
Fuente: Estimaciones de FCH/CA, OPS/OMS 2008
Mortalidad neonatal
42% 29%
71%
<1 ao
La transmisin vertical del VIH/sida puede ser disminuida casi a cero cuando se toman en cuenta las medidas adecuadas y basadas en evidencia como el tratamiento a la madre embarazada, parto con cesrea, tratamiento del recin nacido y suspensin de la lactancia materna. Sin embargo, en la Regin de Amrica Latina y el Caribe an persiste un promedio de 22% de recin nacidos infectados por VIH de madres VIH positivas. La cobertura antirretroviral en ALC ha aumentado de 192,000 en el 2002 a 445,000 pacientes tratados en el 2008.
III. Prioridades en salud infantil

La comparacin de las tasas de mortalidad neonatal en distintos pases de la Regin de las Amricas demuestra que en tres pases (HAI, BOL, GUY) an persisten tasas dos a tres veces superiores a la de aquellos pases con tasas ms bajas. El promedio general se mantiene en 146 por 1000 nacidos vivos, con grandes disparidades cuando se comparan las tasas dentro del mismo pas (Figura 3). An persisten las inequidades en relacin al acceso a los servicios de salud por parte de las poblaciones indgenas en algunos pases de la Regin, en donde el acceso al control prenatal y la atencin calificada del parto es la mitad en relacin a las poblaciones urbanas. Estas inequidades combinadas con analfabetismo, pobreza y estado nutricional materno, entre otras, son factores determinantes de la supervivencia materna, neonatal e infantil y de un crecimiento y desarrollo adecuado durante la infancia. El anlisis de las causas principales de mortalidad en menores de 5 aos, nos muestra que el 27% de todas las muertes fueron por enfermedades respiratorias, diarrea y desnutricin, lo cual para el 2008 reTexas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009
Figura 3. Tasas de mortalidad neonatal en pases de la Regin de las Amricas por 1000 nacidos vivos.
40 34 Tasa por 1000 nacidos vivos 30
> 20
< 10
27
25 19 19
20
18 18 18 18 17
16 16 16 15 15 14.6 14 12 10 10 7 7 6 5 4 3
10
Fuente: Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2007
present ms de 130,000 muertes. La neumona representa el 17% de las causas de muerte en el mundo (4). Esta reduccin postneonatal ha provocado que las causas perinatales ocupen una mayor proporcin, representando el 58% del total de muertes en este perodo.
IV. Desafos y Prximos Pasos

En base a este perfil epidemiolgico actual, la OPS debe seguir promocionando en los pases la Estrategia y Plan de Accin Regionales sobre la Salud del Recin Nacido, en el Proceso Continuo de la Atencin de la Madre, del Recin Nacido y del Nio (5) y centrndose en cuatro reas estratgicas: 1) crear un entorno favorable para la promocin de la salud neonatal, 2) fortalecer los sistemas de salud y mejorar el acceso a los servicios de atencin materna, recin nacido y niez, 3) promover las intervenciones comunitarias y 4) crear y fortalecer los sistemas de vigilancia, monitoreo y evaluacin. Por otro lado, el Plan de Accin Global para la Prevencin y Control de la Neumona (GAPP), propuesto por OMS y UNICEF en el 2007 y 2009 (6,7), plantea reducir la mortalidad por neumona en nias y nios menores de 5 aos de edad en un 65% y la neumona severa en un 25% para el 2015, comparado con los niveles del 2000. La Alianza de Salud Neonatal para Amrica Latina y el Caribe se estableci en el 2005 como un esfuerzo entre organismos y programas internacionales que trabajan para reducir la mortalidad de los recin nacidos en Amrica Latina y el Caribe. Una de las principales metas de la Alianza Neonatal es la de catalizar y fortalecer las actividades e intervenciones de alcance intersectorial a escalas local, nacional y regional,
H AI BO L G UY G UT D O R N IC SU R H O N B LZ EL S PE R EC U PA R M EX B RA To ta l CO L VE N JA M AR G U RU CO R CH I US A CU B CA N
dirigindolas especficamente al perodo del recin nacido, que tiende a ser menos visible en el contexto del proceso continuo de la salud materna e infantil (8). Los das 24 y 25 de julio del 2008, en la sede de la Organizacin Panamericana de la Salud, se aprob la confirmacin de la Alianza Panamericana por la Nutricin y el Desarrollo para el Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, la cual tiene como propsito proponer e implementar programas integrales, intersectoriales, coordinados y sostenibles dentro del marco de los derechos humanos, del enfoque de gnero y del enfoque de la interculturalidad, para acelerar el proceso hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (9). Para lograr impacto en la reduccin de la mortalidad en menores de 5 aos para el 2015, estas acciones interagenciales y aquellas enfocadas en disminuir mortalidad perinatal, neonatal y por enfermedades prevalentes (EDA, IRA), deben acompaarse de estrategias para disminuir morbilidad y mortalidad por enfermedades crnicas, enfermedades transmitidas por vectores, enfermedades prevenibles por vacuna, etc., o las ms prevalentes en cada pas o regin. Tambin se tienen que seguir haciendo grandes esfuerzos en eliminar enfermedades como el ttanos neonatal, la enfermedad de Chagas, la rubola y el sndrome de rubola congnita, la sfilis y el sarampin. El proceso de integracin de las intervenciones basadas en evidencia en cada uno de los pases, incluidas en los protocolos nacionales de atencin de la madre y el recin nacido, ya sea solas o en paquetes de acuerdo al nivel de atencin que ofrecen los sistemas de salud, permitir enfocarse en aquellas condiciones de mayor prevalencia y que reducen mortalidad (10). Adems, este enfoque permite hacer un uso ms eficiente de los recursos, para la atencin que se brinda en los diferentes niveles de atencin.
Bibliografa
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Situacin de salud e las Amricas: Indicadores Bsicos, OPS/HSD/HA, 2008 2. Organizacin Panamericana de la Salud. Agenda de Salud para las Amricas. Panam, junio 2007. 3. Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin de Alma-Ata, Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud de Alma-Ata, Kazajistn, septiembre de 1978 4. Organizacin Mundial de la Salud. The Global Burden of Disease 2004. Geneva, WHO 2008. 5. Organizacin Panamericana de la Salud. Estrategia y Plan de Accin Regionales sobre la Salud del Recin Nacido, en el Proceso Continuo de la Atencin de la Madre, del Recin Nacido y del Nio. 48 Consejo Directivo, 60 Sesin del Comit Regional. Washington DC, 2008. 6. World Health Organization, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Global action plan for the prevention and control of pneumonia (GAPP). Report of an informal consultation. La Mainz, Gex, France. March 2007. 7. Organizacin Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Plan de Accin Global para la Prevencin y Control de la Neumona (GAPP), WHO/UNICEF, 2009. 8. Reduccin de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en Amrica Latina y el Caribe: Un consenso estratgico interagencial. OPS/OMS/UNICEF/USAID/CORE/ACCESS/BASICS/ Save the Children, 2007 9. Organizacin Panamericana de la Salud. Alianza Panamericana por la Nutricin y el Desarrollo: Documento bsico, premisas conceptuales y principios estratgicos. OPS/OMS Per, 2009. 10. Organizacin Panamericana de la Salud. Intervenciones basadas en evidencia en el contexto del continuo materno, recin nacido, nio menor de 2 meses. 2008, documento OPS/FCH/CH/09.08.E
Foto: Miki Fernndez
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5
M
La salud del nio a nivel global

Mark W. Kline, MD J.S. Abercrombie Professor and Chairman Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine Physician in Chief, Texas Childrens Hospital
e permitir referirme acerca de nuestros programas internacionales que involucra una capacitacin global en salud para mdicos jvenes y nuestra pasin por el VIH/sida principalmente en pases de frica y Europa del este. Mucho de los avances tecnolgicos realizados en los Estados Unidos de Amrica no han sido llevados hacia los pases pobres. El Texas Childrens Hospital (TCH) tiene un amplio programa de intervenciones en VIH en estos pases. Nuestro trabajo se inici en Rumana a mediados de 1990, con el Centro Kostanza de Rumana, el ms grande en Europa para el tratamiento del sida peditrico. El tratamiento con ART beneficiar a todos esos nios cuyo crecimiento se ha retrasado. En el 2003 se abri el centro en Botswana, donde iniciamos tratamiento a ms de 1,200 nios al ao.
La red de centros en que el TCH colabora y coopera actualmente en relacin a VIH son: Lesoto, Malawi, Uganda, Kenya, Tanzania, Swazilandia, Burkina Faso y Benghazi Libia. Actualmente 40,000 nios estn con tratamiento, lo que constituye el ms grande programa en el mundo. Trabajamos con los gobiernos anfitriones, tratando de no competir con lo que las instituciones gubernamentales ya estn haciendo. Todos los miembros de la familia reciben cuidados mdicos rutinarios en desnutricin y prevencin y control de malaria. Esperando diversificar nuestros programas, hemos estado trabajando en la rehabilitacin de nios con desnutricin y en cncer infantil que representan el 90% de la mortalidad en los entornos africanos. Tambin en anemia de clulas falciformes, una de mis pasiones, en donde la hidroxi urea es efectiva, pero necesitamos an probarla en entornos humanos. El paraguas administrativo y las actividades bsicas del Centro para la Salud Global de los Nios es el reclutamiento para profesionales en programas de malaria, VIH, problemas respiratorios, cncer y hematologa. Prximamente el centro cobrar vida con ciruga, tuberculosis, diarrea y desnutricin. El programa de residencia de Salud Global de los Nios, el primero de esta clase en Estados Unidos de Amrica, es un programa de cuatro aos de duracin, certificado por el Board de Pediatra de EE.UU. Contiene adems un ciclo de medicina tropical que para poder presentar la certificacin deben concluir una serie de lecturas y estudios curriculares en salud pblica, un ao en frica y un proyecto de investigacin. Actualmente contamos con cinco residentes de primer ao y 100 aplicaciones dentro de 48 horas despus
de su anuncio oficial. Cien mdicos de la corporacin Peditrica para el SIDA han sido reclutados en los aos pasados y han trabajado en frica por lo menos durante un ao. Ms de 100 estudiantes de medicina han sido enviados al extranjero, teniendo como socio al UNICEF que ha sido un aliado global en VIH/SIDA, y tambin hemos trabajado con la OMS en la India. Espero que una buena parte de nuestras iniciativas sean de inspiracin para que muchos profesionales sigan una carrera dentro del programa de Salud Global en Atencin a la Infancia (SGAI). Quiero resaltar que estamos muy orgullosos de nuestra asociacin con OPS y UNICEF en el cuidado y tratamiento y en los programas de promocin y prevencin de la salud. ltimamente hemos actuado en varios pases del mundo a travs de un contrato con UNICEF. Mientras brindamos ayuda a una organizacin de salud, hacemos una red enorme con la SGAI; por ejemplo, tenemos un equipo actualmente en la India haciendo una encuesta de los servicios que se prestan localmente para los nios infectados por el VIH, los cuales presentarn un reporte a la OMS en cuanto a nuestras recomendaciones de cmo debe ser un servicio para nios con VIH en la India y como pueden ser mejorados. Hemos hecho evaluaciones similares en Sierra Leona, Nepal, Vietnam y otros lugares alrededor del mundo. Estamos bastante comprometidos con la salud global e internacional y todo lo que estamos haciendo es en colaboracin con otras organizaciones internacionales y del sistema de Naciones Unidas. Creo firmemente que estamos mejor trabajando en equipo que solos. Pregunta: Cmo ha ayudado el uso de la informtica en el desarrollo de los hospitales? Dr. Kline: Una de las cosas que hemos hecho a travs de nuestra red y de la cual nos sentimos muy orgullosos, es haber implementado un registro mdico electrnico con el apoyo del TCH y por eso tenemos la capacidad de analizar los resultados de la labor que hacemos desde un principio. En Rumania, una de las primeras bases de datos que hemos trabajado era una pequea de la oficina de investigacin para poder ordenar y analizar los datos de los pacientes, por lo que muy pronto podremos mostrar los resultados de los nios que estamos cuidando en Rumania. Considero que es una de las cosas ms inteligentes que hemos hecho porque mucha gente ha estado compartiendo informacin acerca de los beneficios que los programas han estado produciendo. Ahora puedo mostrarles que el porcentaje de mortalidad que antes era de 13% ha disminuido a un 1% y tenemos una manera de actualizar continuamente estos datos por medio de la red como base. Puedo obtener mes a mes la tasa de mortalidad para todos los centros, puedo obtener con precisin cuntos pacientes estamos cuidando en cada centro, cuntos de ellos estn hospitalizados, cuntos han recibido algn tipo de terapia, cuntos de ellos los hemos perdido en el tratamiento, etc. Para lograr todo esto se requiri de una buena inversin, pero ha sido muy valiosa para nosotros. Pregunta: Hay alguien del exterior que ha venido a apoyar las capacitaciones con sus especialistas? Hay alguna manera de que la capacitacin entre sus programas sea proporcionada a travs de la AIEPI? Dr. Kline: Las personas que hemos capacitado no slo trabajan con los pacientes locales, sino tambin proporcionan informacin a otros pases. Todos ellos capacitan e implementan el AIEPI. Siempre seguimos los protocolos de tratamiento de los centros y las directrices de la OPS que estn acordes a las directrices
de la OMS en estos pases. Nuestro espritu no es crear algo diferente o hacerles ver que nosotros sabemos ms, sino mantener un trabajo en armona y acorde a estos programas. Pregunta: Uno de los retos en esto pases es el laboratorio, cmo han resuelto esta ayuda en estos centros? Dr. Kline: Por ahora contamos con instalaciones bsicas de un laboratorio, pero disponemos de un laboratorio de referencia en Rumania que se encuentra cerca del Instituto Midle Down. Talvs no sea de mucho inters en Rumania pero para nosotros ha sido un buen apoyo y hemos ocupado por varios aos todo un piso en el Instituto de Biologa, y por lo tanto, es el laboratorio ms grande que tenemos en este momento. Tambin tenemos un laboratorio de referencia en Malawi, frica. En los otros centros tenemos servicios bsicos en los que podemos realizar hematologa, qumica sangunea y otros exmenes. Tambin podemos hacer exmenes de PCR y hacer otras determinaciones para diagnstico del VIH en nios. Hemos tenido disputas acerca de la inversin en laboratorios, pero actualmente no tenemos microbiologa de rutina en nuestros centros, por lo cual nos apoyamos en otros hospitales asociados para estos diagnsticos. Pregunta: Hay posibilidad de ampliar este programa en Amrica Latina en el futuro? Dr. Kline: El trabajo que hemos hecho en Amrica Latina es principalmente en Mxico. Llevamos trabajando en un hospital de la ciudad de Mxico por cinco aos, para lo cual requerimos de mucha informacin en lo referente a la transmisin del VIH de la madre a su recin nacido. Nuestros planes de estudio en espaol fueron utilizados para entrenar a dos mil o tres mil quinientos trabajadores de la clnica en Mxico y en todas las reas metropolitanas importantes. Hemos realizado capacitaciones en algunos pases de Centroamrica y recientemente junto con UNICEF y el Ministerio de Salud de Honduras, enviamos un equipo para realizar un estudio sobre la situacin local y estamos analizando las posibilidades de crear un centro para nios de toda Centroamrica que pueden ser utilizados como punto focal para la formacin de profesionales en Nicaragua, Guatemala, etc., y es posible que se convierta en el nico centro para recibir capacitacin. Por lo tanto, tenemos un gran inters en Amrica Latina. Nunca tuvo sentido para mi trabajar con pases del otro lado del mundo y no con nuestros vecinos, no es lgico. Por supuesto, en trminos de magnitud, frica ha sido el lugar para la mayor parte de nuestra atencin, pero si existen oportunidades en Amrica Latina estamos dispuestos a escuchar acerca de ellas. Nos encantara tener ms oportunidad en Amrica Latina de lo que tenemos hasta ahora. Pregunta: En este caso, usted solo est trabajando con mdicos de los EE.UU. o con mdicos latinoamericanos tambin? Dr. Kline: Depende de que entrenamiento est hablando. Si se refiere al entrenamiento electivo que hacemos en el extranjero, a corto plazo, hemos tenido participantes de varios pases de Amrica Latina y de otros pases alrededor del mundo en un programa de uno a dos aos de trabajo. Hemos tenido dos mdicos de Argentina, uno de Brasil, dos de Espaa, etc., as como un buen nmero de europeos, as que puede ver que aceptamos solicitudes de mdicos de todo el mundo. En el programa de Salud Mundial, aceptamos solicitudes de mdicos graduados de las escuelas de medicina de Estados Unidos de Norteamrica, as como mdicos graduados de las escuelas de todo el mundo, solo tienen que cumplir con los requisitos.
Foto: Nicole Andersen | Dreamstime.com
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Diversos Escenarios que Favorecen o Impiden el Uso de Medicina Basada en Evidencia:

Conclusiones del Foro Neonatal en Per
Dr. Rolando Cerezo Mullet Pediatra, Neonatlogo Consultor INCAP-OPS/OMS
e las 237,328 muertes infantiles en la Regin de las Amricas en el 2008, ms de 206,000 ocurrieron en Amrica Latina y el Caribe y 192,935 fueron en menores de 28 das de vida. Actualmente el 71% de las muertes en menores de 1 ao se producen en el perodo neonatal y ms del 60% de ellas en los primeros siete das de vida. Mientras la tasa de mortalidad de menores de 1 ao en Amrica Latina y el Caribe ha disminuido hasta un 53%, la tasa de mortalidad neonatal se ha mantenido casi inalterada durante los ltimos 10 aos, debido en su mayora a causas prevenibles como la asfixia perinatal, las infecciones y complicaciones de la prematurez y relacionadas con condiciones maternas, educacin y pobreza. En la Regin, la tasa de mortalidad neonatal es el doble entre los ms pobres y entre los marginados, como son las poblaciones indgenas de algunos pases (1). A partir del lanzamiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio por las Naciones Unidas en el 2000 (2), que representan las metas sanitarias y de desarrollo humano a ser alcanzadas hasta el ao 2015, los esfuerzos para mejorar la situacin neonatal han sido grandes en Amrica Latina y el Caribe, en donde la Organizacin Panamericana de la Salud, a partir del ao 2000, ha venido impulsando, capacitando y dando asistencia tcnica en este tema, con la introduccin dentro de la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) el componente neonatal, desarrollndose materiales genricos y adaptaciones en ms de 14 pases de la Regin. La declaracin de Delhi sobre la madre, el recin nacido y el nio, en abril del 2005, hace un llamado a la accin, para que los pases desarrollen acciones orientadas a salvar la vida de las madres, los recin nacidos y los nios. El 12 de septiembre del 2005, se lanza oficialmente la Alianza Mundial Para la Salud de la Madre, del Recin Nacido y del Nio, reflejando de este modo el creciente inters y atencin mundial al tema. A nivel regional, en abril del 2005, se estableci la Alianza a Favor de la Salud Neonatal en Amrica Latina y el Caribe en donde representantes de los ministerios de salud de 16 pases exploraron las distintas acciones para mejorar la salud perinatal y neonatal (3).
En un esfuerzo conjunto, los pases han contribuido al desarrollo del AIEPI neonatal, actualmente difundido y conocido por la mayora de profesionales, as como la aprobacin en septiembre del 2006 por el 47 Consejo Consultivo de la OPS y 58va Sesin del Comit Regional, del Plan de salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recin nacido y el nio para cumplir los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas (4). Este plan sirvi de base para que el 48 Consejo Directivo de la OPS, en su 60 Sesin del Comit Regional, aprobara del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2008 la Estrategia y plan de accin regionales sobre la salud del recin nacido en el contexto del proceso continuo de la atencin de la madre del recin nacido y del nio (5). Actualmente, la Alianza Neonatal para Amrica Latina y el Caribe apoya a los pases en sus iniciativas para reducir la morbilidad y la mortalidad de los recin nacidos en la Regin, mediante la promocin del intercambio de informacin y experiencias a nivel local, nacional y regional y a la diseminacin de intervenciones costo-efectivas y basadas en evidencia, entre otras. En el 2005 se publica en El Lancet un artculo que no solamente pone en evidencia la situacin de salud neonatal en los pases del mundo, sino que propone paquetes de intervenciones, basadas en evidencia y costo-efectivas para salvar la vida de los recin nacidos (6). Actualmente se discute mucho sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de un cuidado ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una medicina actualizada y basada en evidencia cientfica que influye directamente en la morbilidad y mortalidad neonatal. Para esto, un grupo tcnico se reuni en mayo del 2008 en la ciudad de Antigua Guatemala para actualizar los contenidos de AIEPI neonatal en base a la medicina basada en evidencia, publicando un fascculo titulado AIEPI Neonatal: Intervenciones Basadas en Evidencia en el contexto del continuo materno-recin nacido-nio menor de 2 meses (7). En esta publicacin se proponen todas aquellas intervenciones antes, durante y despus del embarazo, as como el perodo neonatal, que influyen directamente en el resultado neonatal (Ver anexo de intervenciones). El tercer Foro Tcnico Regional de la Alianza Neonatal Avanzando la Salud Neonatal a Travs de Alianzas se celebr en Lima, Per, los das 15 y 16 de septiembre del 2009 con los siguientes objetivos: 1. Promover la salud del recin nacido en Amrica Latina y el Caribe en el contexto del proceso continuo de la salud reproductiva y materno infantil mediante iniciativas interinstitucionales. 2. Promover polticas y programas basados en la evidencia, con nfasis en las poblaciones vulnerables. Una de las ideas centrales fue que aunque existen estrategias sencillas, eficaces, basadas en evidencia, las polticas y los programas aplicados en Amrica Latina y el Caribe, an no logran incluir muchas de las intervenciones que han probado salvar las vidas de las madres y los recin nacidos. En este foro, se discuti en grupos de trabajo cules seran los factores facilitadores y los factores limitantes para la aplicacin de intervenciones basadas en evidencia.
Entre los factores limitantes se reconoci: >> Falta de involucramiento de las Sociedades profesionales en la difusin e investigacin de intervenciones neonatales basadas en evidencia (INBE). >> Falta de recursos humanos calificados. >> Poca disponibilidad del personal capacitado. >> Actualizacin y difusin de normas de atencin con INBE. >> Resistencia al cambio y pocos incentivos para los profesionales. >> Poco o nulo seguimiento y monitoreo de las intervenciones. >> Carencia de datos estadsticos confiables para la toma de decisiones y planificacin. Entre los factores facilitadores se mencion: >> Los pases han empezado a visualizar al recin nacido y la necesidad de tomar accin. >> ALAPE, FLASOG, FEPEN se han involucrado en la difusin y conduccin de investigaciones en Amrica Latina y el Caribe. >> Los pases, en su mayora, cuentan con normas de atencin materna y neonatal. >> Existe un Plan Regional para reduccin de mortalidad materna y neonatal aprobada por todos los pases. >> Existe la Alianza de Salud Neonatal. En conclusin, existen en la actualidad los conocimientos y las intervenciones basadas en evidencia necesarios para evitar la mayora de las muertes neonatales, el reto para la Regin es cmo lograr que se apliquen y si se aplican sea de manera efectiva y universal. No solamente es importante contar con centros para Cuidados Obsttricos y Neonatales esenciales suficientes y con el personal, los equipos y los insumos adecuados, se requiere poseer estndares de atencin, protocolos y guas de prctica clnica basada en evidencia cientfica y realizar una continua capacitacin en servicio del recurso humano para su correcta implementacin, as como tambin, desarrollar sistemas de monitoreo y seguimiento permanente de la gestin y atencin e implementar polticas tendientes a mejorar la motivacin y el incentivo del recurso humano.
Bibliografa
1. Organizacin Panamericana de la Salud. Situacin de salud en las Amricas: Indicadores bsicos. OPS/HSD/HA, 2009. 2. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio, 2000. 3. Reduccin de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en Amrica Latina y el Caribe: Un consenso estratgico interagencial. PAHO/UNICEF/USAID/ ACCESS/BASICS/CORE Group/ Save the Children, 2007 4. Organizacin Panamericana de la Salud. Plan de salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recin nacido y el nio para cumplir los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas. Washington DC, septiembre de 2006.
5. Organizacin Panamericana de la Salud. Estrategia y plan de accin regionales sobre la salud del recin nacido en el contexto del proceso continuo de la atencin de la madre del recin nacido y del nio. Washington DC, 29 septiembre a 3 de octubre, 2008. 6. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S. Intervenciones efectivas en funcin de los costos basados en evidencia cientfica a cuntos recin nacidos podemos salvar? The Lancet Neonatal Survival, marzo 2005. 7. Organizacin Panamericana de la Salud. AIEPI Neonatal: Intervenciones Basadas en Evidencia en el contexto del continuo materno-recin nacido-nio menor de dos meses. OPS/FCH/CH, 2009.
Anexo. Resumen de intervenciones y su manejo

Intervenciones
I. Intervenciones antes del embarazo
Manejo Cundo: En cada control Cmo: Peso (kg)/talla (m)2 Por qu: Detectar desviaciones en la nutricin Cunto tiempo: En cada control Cundo: Dos meses antes del embarazo Cmo: 400 mcg/da (0.4 mg), va oral Por qu: Previene anomalas del tubo neural y otras anomalas Cunto tiempo: Todo el tiempo Cundo: Palidez o Hb < 11 g/dl Cmo:120 mg de hierro elemental/da, va oral Por qu: Prevenir anemia Cunto tiempo tratar: Hasta mejorar anemia Cundo: En su vigilancia de salud Cmo: Evaluacin mdica y laboratorio Por qu: Previene anomalas congnitas y complicaciones perinatales Cunto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad
1. Vigilancia del estado nutricional con el ndice de Masa Corporal (IMC) previo al embarazo 2. Suplementacin con cido flico
3. Deteccin y tratamiento de anemia con hierro
4. Deteccin y tratamiento de infecciones de trasmisin sexual (VIH, Herpes, Gonococo, Papiloma, etc.)
5. Deteccin y tratamiento de Cundo: En su vigilancia de salud enfermedades crnicas (hipertensin, Cmo: Evaluacin mdica y laboratorio diabetes, neuropatas, asma, etc.) Por qu: Previene anomalas congnitas y complicaciones perinatales Cunto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad y protocolos
II. Intervenciones durante el embarazo
1. Control prenatal
Cundo: 5 controles en el embarazo Cmo: Segn normas de OMS/OPS Por qu: Prevenir y detectar riesgo Cunto tiempo: Durante el embarazo Cundo: Durante el control prenatal, el parto, el puerperio y la etapa neonatal Cmo: Segn normas del CLAP/SMR Por qu: Para garantizar una correcta utilizacin de las normas Cundo: En cada control prenatal Por qu: Detectar desviaciones en el incremento de peso Cunto tiempo tratar: En cada control Cundo: 1er contacto y 4 semanas despus Cmo: 0.5 mL, IM por dosis Por qu: Prevenir ttanos neonatal Cunto tiempo: 2 dosis o hasta completar 5 dosis
2. Uso de la Historia Clnica Perinatal y el carn perinatal del CLAP/SMR 3. Incremento de peso durante el embarazo 4. Inmunizacin con toxoide tetnico contemplando el estado vacunal previo
5. Examen y tratamiento de los casos de sfilis
Cundo: 1er contacto y antes del parto Cmo: Realizar VDRL RPR Por qu: Previene sfilis congnita Cunto tiempo tratar: 2.4 M de penicilina benzatnica, una dosis.
Intervenciones 6. Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Manejo Cundo: 1er contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas Cmo: Tiras reactivas o urocultivo Por qu: Previene parto pretrmino, PBN, pielonefritis. Cunto tiempo tratar: (cefalexina 500 mg cada 8 horas, amoxicilina 500 mg cada 8 horas, cefadroxilo, nitrofurantona) por 7 a 10 das Cundo: Palidez o Hb < 11 g/dl Cmo: 120 mg de hierro elemental/da, va oral Por qu: Prevenir anemia Cunto tiempo tratar: Todo el embarazo y tres meses posparto Cundo: Toda embarazada con riesgo de preeclampsia ((< 3 porciones de derivados lcteos por da IMC <20 y > 26 en el 1er trimestre) Cmo:1 a 2 gramos/da, va oral Por qu: Previene hipertensin y preeclampsia Cunto tiempo tratar: Todo el embarazo Cundo: Toda embarazada con riesgo de preeclampsia (IMC > 35 en el 1er trimestre) Cmo:75-100 mg/da, va oral Por qu: Previene preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal Cunto tiempo tratar: Todo el embarazo Cundo: En sus controles prenatales Cmo: Evaluacin mdica y laboratorio Por qu: Previene anomalas congnitas y complicaciones perinatales Cunto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad Cundo: En su control prenatal Cmo: Evaluacin mdica y laboratorio Por qu: Previene anomalas congnitas y complicaciones perinatales Cuanto tiempo tratar: Dependiendo enfermedad y protocolos Cundo:2 y 3er trimestre Cmo: Albendazol 400 mg, va oral, dosis nica Por qu: Previene anemia Cunto tiempo tratar: una dosis, dos veces Cundo: Durante el embarazo Cmo: Cultivo rectal y vaginal entre las 35 y 37 semanas de gestacin Por qu: Previene infeccin neonatal temprana por estreptococo del grupo B Cunto tiempo tratar: Profilctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis inicial), luego 2.5 millones de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, Ampicilina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4 horas hasta el parto. Si existe alergia a la penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV, c/8 horas hasta el parto. Cundo: Realizar 2 controles en el embarazo Cmo: Consulta odontolgica Por qu: Reduce prematuridad Cunto tiempo tratar: Durante todo el embarazo
7. Prevencin y tratamiento de anemia con hierro
8. Prevencin de preeclampsia y eclampsia con calcio
9. Prevencin de preeclampsia y eclampsia con Aspirina
10. Deteccin y tratamiento de infecciones de trasmisin sexual
11. Deteccin y tratamiento de enfermedades crnicas (hipertensin, diabetes, neuropatas, asma, etc.) 12. Desparasitacin en zonas de alta prevalencia
13. Deteccin y tratamiento de estreptococo del grupo B
14. Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal
Intervenciones 15. Deteccin, prevencin y manejo de violencia domstica
Manejo Cundo: Todo el tiempo Cmo: Buena comunicacin intrafamiliar, apoyo psicosocial Por qu: Prevenir muerte o discapacidades y trauma emocional Cunto tiempo tratar: Segn caso
III. Intervenciones durante el parto
1. Prcticas de atencin del parto limpio Cundo: Al momento del parto y seguro (con personal calificado) Cmo: Lavado de manos, instrumentos limpios, entorno habilitante Por qu: Evitar infecciones Cunto tiempo tratar: Durante el parto y posparto 2. Acompaamiento a la madre durante el trabajo de parto y parto 3. Eritromicina en RPM antes del parto en < 37 semanas Cundo: Durante el trabajo de parto y parto Cmo: Dndo apoyo a la madre Por qu: Disminuye complicaciones obsttricas Cundo: Sin trabajo de parto Cmo: Eritromicina 500 mg, va oral cada 8 horas Por qu: Previene nacimiento pretermino, sepsis neonatal, corioamnionitis Cunto tiempo tratar:7 das Cundo:Trabajo de parto pretrmino Cmo:10 mg oral o sublingual Por qu: Previene parto prematuro, SDR, hemorragia intraventricular, ictericia Cunto tiempo tratar: Cada 20 minutos por 3 dosis en total Cundo: De las 26 a < 35 semanas EG Cmo: BMT: 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis DMT: 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis Por qu: Reduce mortalidad neonatal, SDR, Hemorragia intraventricular, ECN, Spsis Cunto tiempo tratar: Ciclo nico Cundo: Durante el trabajo de parto Cmo: Utilizando el Partograma Por qu: Disminuye las intervenciones innecesarias y complicaciones perinatales Cunto tiempo tratar: Durante el trabajo de parto
4. Nifedipina en trabajo de parto pretrmino
5. Corticosteroides prenatales (betametasona, dexametasona), para inducir maduracin pulmonar
6. Vigilancia del trabajo de parto con partograma
7. Cesrea en presentacin podlica en Cundo: Durante el trabajo de parto recin nacidos con BPN Cmo: Cesrea electiva Por qu: Disminuye las complicaciones perinatales Cunto tiempo tratar: Durante el trabajo de parto 8. Zidovudine para reducir el riesgo de transmisin vertical Cundo: Durante el embarazo y parto Cmo: Zidovudine: Durante el embarazo: 100 mg VO 5 veces al da iniciando en la semana 14-34 y continuar durante todo el embarazo. Durante el parto: 2 mg/kg IV seguido de infusin continua de 1 mg/kg/hora hasta el parto Debe acompaarse con: cesrea electiva, educacin a los padres y lactancia con frmula artificial Por qu: Disminuye la transmisin vertical Cunto tiempo tratar: Hasta finalizado el parto
Intervenciones 9. Manejo activo modificado del tercer perodo
Manejo Cundo: Durante el tercer perodo del parto (alumbramiento) Cmo: Ocitocina 5 a 10 UI, IM, Metilergonovina 0.5 mg, IM, Misoprostol 0.4 a 0.8 mg, VO +traccin/contratraccin + masaje uterino abdominal Por qu: Disminuye el sangrado Cunto tiempo tratar: Una sola dosis Cundo: Durante el parto, alrededor de 3 minutos Cmo: Pinzamiento Por qu: Evitar la anemia durante los primeros 4-6 meses del beb. Cundo: Inmediatamente al nacer Cmo: Siguiendo el esquema de reanimacin neonatal Por qu: Evita toxicidad del oxgeno y secuelas ROP, displasia broncopulmonar Cunto tiempo tratar: Hasta 10 minutos
10. Pinzamiento tardo del cordn umbilical 11. Reanimacin neonatal con aire ambiental
12. Atencin inmediata al recin nacido Cundo: Inmediatamente al nacer normal Cmo: Siguiendo los pasos de atencin inmediata Por qu: Evita hipotermia, hipoglicemia 13. Cuidado del cordn umbilical Cundo: Al nacer y hasta que caiga Cmo: Solucin antisptica inicial y luego mantener limpio y seco. Por qu: Evitar onfalitis y sepsis Cunto tiempo tratar: Hasta que caiga Cundo: Evitar el bao inmediato por inmersin Cmo: Mantener limpio con bao de esponja Por qu: Evitar hipotermia e infecciones Cunto tiempo tratar: Todo el tiempo
14. Cuidado de la piel al nacimiento
IV. Intervenciones despus del parto
1. Tamizaje neonatal para hipotiroidismo Cundo: En las primeras 48 horas Cmo: Sangre del recin nacido (taln) Por qu: Diagnstico temprano de hipotiroidismo Cunto tiempo tratar: Inmediato al diagnstico 2. Deteccin y tratamiento de retinopata del prematuro Cundo: Entre 4 a 6 semanas) Cmo: Evaluacin oftalmolgica Por qu: Evitar ceguera Cunto tiempo tratar: Depende del grado de ROP Cundo: En los das 1, 3 y 7 postnatales Cmo: Evaluacin del cuidado esencial neonatal y verificar prcticas claves. Por qu: Disminuye mortalidad neonatal
3. Visita domiciliaria temprana para el cuidado del recin nacido
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E
AIEPI a Distancia: Experiencia de Per

Dr. Miguel Dvila D. Consultor en Salud Infantil y AIEPI OPS/OMS Per
ANTECEDENTES
n el Per, desde la incorporacin de AIEPI en 1997, siempre ha habido una preocupacin por acelerar el proceso de capacitacin del personal de salud; es as que con el apoyo del Proyecto 2000, financiado por USAID, los Cuadros de Procedimientos AIEPI fueron incorporados en CD interactivo que tuvo poca acogida. Posteriormente en el ao 2004, con apoyo de la Unidad Regional de OPS y de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el AIEPI Clnico fue incorporado en una versin para capacitacin a distancia. En esta experiencia la prueba piloto con personal de salud fracas por la alta desercin de los participantes; sin embargo, s tuvo gran acogida entre los estudiantes. La limitacin en su uso posterior obedeci a su falta de actualizacin pues ya para aquel entonces el AIEPI clnico utilizado en el pas haba incorporado los contenidos de salud neonatal. En el 2008, gracias al apoyo de OMS y de Novartis Foundation, un equipo tcnico de la Unidad de Capacitacin e Investigacin de AIEPI UCI AIEPI del Instituto Nacional de Salud del Nio, tradujeron la versin genrica del ICATT (IMCI Computerized Adaptation and Training Tool) al espaol y con este CD en Diciembre del 2008 se realiz una prueba piloto con estudiantes de enfermera, para lo cual se trabaj en dos grupos: >> Grupo presencial con uso de multimedia >> Grupo presencial c/u con su computadora personal Al mismo tiempo se trabaj la incorporacin de la versin peruana del AIEPI clnico con Enfoque de Derechos y con este CD actualizado en el ao 2009 se realiz un estudio piloto con el personal de salud. El ICATT, no es otra cosa que un CD ROM multimedia, que nos ofrece cuatro componentes o estaciones: Leer, Ver, Practicar y Evaluar. Se reconoce como sus principales usos: Facilitar la adaptacin, asegurar actualizaciones peridicas e incrementar la cobertura de capacitacin.
Con el ICATT genrico se ha desarrollado una experiencia piloto en diciembre de 2008, con estudiantes de enfermera. Y este 2009 con la versin del ICATT peruano se viene desarrollando un estudio piloto con personal de salud; para lo cual los 36 participantes, mdicos y enfermeras de la Red Tupac Amaru, cercana a Lima, se ha dividido en tres grupos: A, B y C que han iniciado con una reunin presencial par mostrarles como usar el CD ROM y luego cada uno de ellos ser sometido a diferentes momentos de prctica clnica tal como lo muestra la figura 1.
Figura 1. Experiencia piloto con ICATT en personal de salud, 2009
GRUPO A PRESENTACIN PRE TEST TEMA: AIEPI/ICATT PRCTICA: USO CD GRUPO B PRESENTACIN PRE TEST TEMA: AIEPI/ICATT PRCTICA: USO CD GRUPO C
PRESENTACIN PRE TEST TEMA: AIEPI/ICATT PRCTICA: USO CD
PRACTICA CLNICA 2S UCI-AIEPI-INSN 2S
POST TEST UCI-AIEPI-INSN EXMEN PRCTICO POST TEST UCI-AIEPI-INSN 1S EXMEN PRCTICO POST TEST UCI-AIEPI-INSN 4S 4S
VISITA DE SEGUIMIENTO
PRCTICA CLNICA 2S UCI-AIEPIINSN 1S
PRCTICA CLNICA UCI-AIEPIINSN
4S
EXMEN PRCTICO
4S
El curso termina en 4 semanas con un post test. Est planificado adems, 4 semanas despus, realizar un seguimiento a cada uno de los participantes para evaluar el grado de incorporacin de AIEPI en su prctica diaria. Finalmente, creemos que los principales desafos y perspectivas estn en: primero como hacer su ampliacin a gran escala, pues se necesita formar facilitadotes macro regionales y centros de desarrollo de competencias para complementar con la prctica clnica necesaria antes de su acreditacin; el pas esta dando algunos pasos en ese sentido. Un segundo elemento es cmo fortalecer la tutora virtual durante el curso; lamentablemente la experiencia muestra que nuestros tradicionales facilitadores necesitan capacitarse para cumplir este nuevo rol. Tercero, el tema de la prctica clnica es muy relevante que debe ser bien planificado ya que el software ayuda mucho para reforzar los contenidos tericos e incluso permite profundizar ms all de los contenidos que normalmente damos en los cursos, a travs de una serie de enlaces para ampliar y profundizar el conocimiento. Finalmente, creemos que el uso de las tecnologas disponibles obliga a tener una nueva mirada al perfil tanto de facilitadores/tutores como de los potenciales participantes.
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L
AIEPI a Distancia: Experiencia en Argentina

Dr. Arnoldo Grossman Director, Servicio Materno Infantil Universidad Maimonides Buenos Aires, Argentina
a educacin a distancia es una alternativa, bastante ideal, que se est incorporando en la Universidad Maimnides ya que la enseanza de AIEPI es parte de la currcula de salud. Uno de los problemas principales es que Amrica Latina est formando a los mdicos en lugares de internacin (hospitales) y esos mismos mdicos luego de terminar su carrera desarrollan sus tareas en las agencias asistenciales de atencin privada. Por ese motivo, aquellos que tienen relacin con la docencia universitaria tienen que adaptarse al cambio ya que son parte de la formacin bsica de los futuros mdicos en el post-grado y en su especializacin. Desde hace algunos aos, muchas universidades de Latinoamrica han comenzado a visualizar la forma de corregir sus deficiencias curriculares debidas a la fragmentacin, la enseanza muy centrada en los hospitales, el uso de materiales de pedagoga tradicionales y porque los programas en general, tiene una falta de orientacin comunitaria y humana. Por otro lado, no se est formando el mdico que la comunidad necesita y es ah donde la estrategia AIEPI permite la visin real del nio, la comunidad y la familia; brinda misin comunitaria, racionaliza los recursos y promueve la participacin afectiva en las diferentes reas de atencin. Todos lo que han tenido relacin con la investigacin docente, saben que las diferentes estrategias de enseanza de aprendizaje, tienen promedios desiguales de tasas de atencin y es precisamente eso, en lo que la universidad se ha basado para desarrollar su nuevas estrategias de aprendizaje. La clase magistral brinda un promedio de retencin de slo el 5%, practicar haciendo el 75%. Los cambios curriculares han incorporado los grupos de discusin, practicar haciendo y ensear a otros. El ltimo cambio curricular que se ha incorporado se refiere nicamente a la pediatra, en donde el 64% de las 800 horas, corresponden a atencin primaria y actividad comunitaria. Esta es la base que permite brindarle al alumno la oportunidad del escenario para la estrategia AIEPI aprendiendo muchas veces solo. Con la idea de que el alumno sea el dueo de su aprendizaje y que no sea problema del profesor, la enseanza tradicional de AIEPI con su capacitacin no tenan una va paralela de lo que era nuestra propuesta ideal, de que el alumno aprenda solo. Por eso se elabor un sitio multimedia, supervisado por tutores especialistas de AIEPI y partiendo de la base que realmente donde el alumno iba a aprender era en la comunidad,
o sea, darle las bases tericas de los principios de la estrategia AIEPI, pero que le permita aprender en el mismo lugar donde va a practicar. Antes de esto se hizo una pequea evaluacin con 36 alumnos que fueron capacitados con el CD, de los cuales 35 aprobaron y slo uno desaprob. De los 35 todos clasificaron correctamente y 2 tuvieron algunas dificultades con el llenado de la ficha. En conclusin el CD interactivo de autoaprendizaje de AIEPI, as como su versin para la web, le brinda al estudiante una herramienta importante para conocer y aplicar las bases fundamentales de la estrategia en el sitio de trabajo local.
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Atencin del Nio en Riesgo

Atencin Peditrica a nivel primario y secundario: Pronstico para la profesin
Manuel Katz MD, MPH. Director, Maternal and Child Health Department, Southern region, Ministry of Health. Israel. Ben Gurion University Past Secretary General EPA and European delegate to IPA Standing Committee. President CIP
os problemas que tiene Latinoamrica son los problemas que tiene todo el mundo; Europa, Asia y Oceana tambin tienen problemas graves de mano de obra mdica: menos pediatras hay en el mundo y grandes problemas se avecinan para poder manejar la atencin primaria en pediatra.
Sera bueno recordar que los pediatras siempre fueron los mdicos de salud pblica y siempre nos dedicamos a salud pblica; el rol de salud pblica siempre estuvo en mano de los pediatras. Hasta la mitad del siglo pasado el pediatra empez a creer que no era el tema de l aparentemente, porque empez a conocer la subespecializacin y se ofreci un vaco y qued totalmente libre, as que otras especializaciones se hicieron cargo de lo que es la medicina pblica. Se est perdiendo esta actitud y tambin se ha perdido la capacidad de hacer capacitaciones en este tipo de problemtica que es la salud pblica, y ahora los pediatras se han dado cuenta que tienen que volver a retomarla. Hace por lo menos 100 aos, Rudolph Virchow un mdico alemn, antroplogo, un activista de medicina pblica, patlogo, historiador, bilogo y poltico, dijo que la medicina es una ciencia social y la poltica es medicina en gran escala. Virchow fue el que inici en cierta forma la medicina social, diciendo que la patologa biolgica no es solamente la que define la enfermedad y la salud, sino todos los problemas que estn relacionados con la vida social. Es probable que en los prximos aos los ser necesario acomodarse a los cambios demogrficos y socioeconmicos de la pediatra y de los pacientes peditricos. Esto lo est viviendo en forma muy severa Europa con la emigracin desde los pases asiticos y del este, as como cambios en pases dentro de Europa, donde muchas personas estn emigrando de un pas a otro cambiado un poco la patologa de cada pas. Si el pediatra no est acostumbrado a esa nueva patologa tiene que volver a aprender, a estudiar la tecnologa de los avances biomdicos y tecnolgicos, los nuevos caminos en el servicio de atencin peditrica, los sistemas de pago, los pagos compartidos con los seguros mdicos y el manejo de la medicina libre o privada, el modelo personal en pediatra; se empezar a trabajar ms en lo que son los grupos de pediatra, con manejo de grupo de trabajo y no slo un pediatra en una sola consulta.
El pediatra tambin tendr que ser poltico y representar o ser el abogado de su propio paciente en el gobierno, en campaas, en las noticias. Conocer y afrontar los nuevos problemas, las nuevas tendencias, los nuevos caminos y las nuevas ideas que habr en diferentes especialidades peditricas, y sobre todo, los cambios impresionantes que se tendr en los prximos 10 aos en la educacin peditrica en general; el concepto de equipo y el tema de competencia con lo que es la medicina de familia. La medicina familiar en este momento est ocupando una parte muy grande de lo que hasta ahora ocupaba el pediatra en el primer nivel de atencin. Se debe empezar a rever la situacin como mdicos de la comunidad y no solamente como mdicos de primer nivel. En funcin tambin profesional y acadmica debera mejorarse no solamente el acto acadmico o el hecho de tener condiciones acadmicas, sino tambin condiciones profesionales y eso la sociedad tendra que apoyarlo. Hay diferencias entre pases pero tambin hay diferencias dentro de los mismos pases, que hace que se debe acomodar el actuar peditrico con la demografa, con las caractersticas socioeconmicas, con la cultura y los antecedentes, pero sobre todo, con la variedad de patologas que hay en un pas y un poco, clarificar las definiciones de pediatra de primer nivel o medicina de primer nivel que estn aceptadas y publicadas (1). En general, la medicina del primer nivel de atencin tiene que tener un trasfondo, tiene que tener un primer contacto con el paciente o cliente, tiene que ser comprensiva y sobre todo, tiene que reconocer la patologa y la problemtica. La medicina de primer nivel no reconoce quien es el que lo debe hacer, por eso un pediatra puede ser un mdico de primer nivel, un cardilogo puede ser de primer nivel, un gineclogo puede ser de primer nivel, pero tambin una enfermera especializada puede ser de primer nivel o una madre o un grupo puede ser de primer nivel si se les ensea y capacita como corresponde. De esta forma las definiciones son adaptables a cada pas o situacin. El segundo nivel de atencin es lo que clsicamente est dado por especialistas en hospitales o clnicas, que generalmente no tienen el primer contacto con el paciente y ah el tema de cmo hacer el pasaje del primer al segundo nivel de manejo. El tercer nivel, que en los prximos aos va totalmente a cambiar, se refiera a hospitales de muy alta competitividad, de muy alta tecnologa, pero que posiblemente van a pasar a ser manejados dentro de la comunidad. Desde el punto de vista de definiciones, estn las definicin que surgieron de un consenso que se hizo en sociedades peditricas europeas hace 8 7 aos atrs donde se defini lo que es ser pediatra, lo que es el pediatra de primer nivel y el pediatra comunitario, donde el pediatra comunitario est ms relacionado con la nueva patologa, la patologa de movilizacin social con ms medicina escolar, con ms tratamiento de nios con enfermedades crnicas, todos los problemas de desarrollo y de crecimiento, no solamente para entenderlos sino tambin para tratarlos; donde la medicina de primer nivel no es simplemente curar, sino tambin prevenir enfermedades agudas y crnicas en un ambiente ambulatorio, no en un ambiente de hospital. Hay que recordar que el trmino pediatra es diferente en Europa, Asia, Oceana o en Latinoamrica. El pediatra en Europa, sobre todo el pediatra en el Este de Europa, era originariamente el estudiante que termin la escuela de medicina dedicada solamente a pediatra durante 6 aos y termina con un ttulo de mdico pediatra, sin conocer nada de la medicina general. Hoy da las universidades de Europa Oriental estn cambiando, se estn haciendo ms generales y el producto final es ser mdico y despus se hace la residencia especfica para cada especializacin.
Por qu la medicina de primer nivel es mucho ms importante que la medicina de segundo nivel y hay que manejarla en forma diferente? Porque no solamente es lo lgico, sino que tambin se maneja al final una mejor calidad de salud y los costos son muchsimo ms bajos, aumentando a un slo mdico por cada 10,000 habitantes. Si el mdico es un especialista baja la calidad de servicio y aumenta los costos en $500 por cada beneficiario; si en cambio en lugar de usar un especialista y de formar un especialista forman un mdico en medicina de primer nivel, aumenta la calidad de servicio y los costos bajan en $654 por cada beneficiario y esto est publicado por Baker en 2004 y l es un economista (2). Hace siete aos, y esto tambin funciona actualmente, realizamos un trabajo en Europa con las Sociedades Peditricas Europeas que se public en el Pediatrics en el ao 2002 (3), donde se quiso ver como es la pediatra en Europa y se logr entender cuan diversa es, cunta falta de definicin, cuando el mismo presidente de cada sociedad de cada pas no saba lo que suceda en su mismo pas en diferentes zonas; adems se hizo un anlisis de cuntos son los pediatras, cmo reciben su entrenamiento mdico y quienes hacen pediatra de primer nivel y cuntos pediatra comunitaria. En la figura 1 se presenta en distintos colores que en Europa, hoy da, hay tres diferentes sistemas peditricos: uno que es el sistema peditrico puro donde quien trata al nio es un pediatra; otro que es el sistema de medicina de familia como es en los pases escandinavos como Holanda, Reino Unido e Irlanda; y pases prcticamente en el centro de Europa donde tienen el sistema combinado, donde hay pediatras y tambin mdicos de familia que atienden a los nios. Y lo que es interesante es que cuando el pas tiene ms recursos econmicos y cuando ms dinero per capita tiene la poblacin, los sistemas peditricos son menos frecuentes.
Figura 1. Distribucin de los sistemas peditricos en Europa en 1999
Sistema de pediatra Pediatra general Sistema combinado Sin datos
Fuente: Katz M, et al. Pediatrics 2002;109:788-796
En la adolescencia el trabajo fue hecho por la Sociedad de Adolescencia Europea y publicado en el Pediatrics el ao pasado (4). Es prcticamente muy parecido a lo que se public en el ao 2002 con respecto a demografa de manejo peditrico. Lo que se ha mencionado de que a medida de que hay menos recursos econmicos hay ms mortalidad infantil est muy claro, sin embargo, el tener ms ingresos es un factor de proteccin al nio y hay reduccin en la mortalidad, porque tambin el sistema peditrico protege. Si combinamos todos los datos, que es lo que se hizo finalmente en este trabajo, la presencia del pediatra disminuye la mortalidad infantil en casi un 0.07 por cada mil, lo cual es muy importante en distintos pases del mundo. Existen distintas razones por las cuales el sistema mdico y el sistema combinado cae, el primero porque el sistema de primer nivel est en este momento terriblemente sobrecargado, por ejemplo, donde trabajamos las consultas, los turnos son cada 5 a 7 minutos y se ven entre 12,000 13,000 nios o consultas por ao y eso es lo que cada pediatra tiene asignado. En Italia o en Espaa, por ejemplo, es prcticamente lo mismo, simplemente por la gran escasez de pediatras en la zona y la bsqueda del pediatra por parte del paciente, de la madre, del padre o de la familia para ser quien atienda a su nio en los distintos sistemas de salud. Por supuesto la medicina privada, que cada vez hay menos en Europa, en Estados Unidos y posiblemente en Latinoamrica, tambin est cambiando; est muy claro tambin lo que ser la atencin peditrica en los prximos aos en estos pases, el funcionamiento del prepago es totalmente disfuncional, hay colas de mdicos que esperan que alguno de los mdicos salga del sistema para entrar y los salarios siguen siendo muy bajos. Hay algo que falta en la especializacin para determinar porque no es atractivo ser pediatra en este momento a pesar de que hay escasez grande de mdicos pediatras formados en todo el mundo. Considero que debera haber algn tipo de respuesta, pero no la hay. Por supuesto que si todo est enmarcado en un sistema electrnico, historial electrnico a un toque de computadora y con guas de manejo, se hace ms sencillo y puede resultar en muy buena calidad de atencin, pero lamentablemente esto no se puede dar en todos los pases ya que es muy complejo y de muy alto costo. En la interfase del primero y segundo nivel hay tres elementos fundamentales: la informacin, la decisin y el punto de vista econmico y los resultados hay que medirlos en forma adecuada; hay que tener iniciativa de consenso, hay que tratar de dar informacin a los pacientes y tratar de tener ms grupos de cuidado de primer nivel para que este tipo de iniciativas sean del ms alto nivel. Esto es un problema real en todo el mundo, hay menos cantidad de candidatos en la residencia en pediatra y hay muy poca cantidad de posiciones acadmicas a nivel comunitario, problema muy serio que debe ser resuelto a nivel de quin maneja la pediatra en los distintos pases; los profesores de pediatra deben dar ms posiciones acadmicas a gente que trabaja a nivel comunitario como para darle algn tipo de incentivo acadmico y los puestos a nivel comunitarias deben ser ocupadas por mdicos de familia que tienen alguna capacitacin y no por pediatras. Para lograr esto, hay que crear una nueva temprana experiencia a nivel comunitario para los mdicos estudiantes de medicina, promoviendo ms acompaamiento y mejorando la informacin y el entrenamiento acadmico para residentes en pediatra, as como enfocarse ms en los pediatras que trabajan en la comunidad. Lo que sucede en Europa, en Asia y en Australia, es un tipo de residencia en pediatra comn que no ofrece ninguna actividad de primer nivel y de comunidad durante su entrenamiento de 3 5 aos. En el 80% de las residencias comunes que se basan en el hospital no hay medicina de comunidad ni medicina
de primer nivel; hay muy pocos pases donde se tienen un entrenamiento especial en medicina comunitaria y existen 3 4 pases nada ms en Europa, que estn dando un tipo de capacitacin opcional en medicina comunitaria. Si se analiza todo esto en otros pases, es muy probable que se encuentre exactamente lo mismo o peores resultados. Se podra hacer esta misma investigacin en Latinoamrica y tratar de analizar cmo es la formacin del pediatra, quin es el pediatra en Latinoamrica y cmo el pediatra se define a s mismo como pediatra. Esto tendra que ser en base a cooperacin y cambio de ideas de Sociedades Peditricas y de grupos regionales.
Bibliografa
1. Enlaces de definiciones de atencin primaria: wordnet.princeton.edu/perl/webwn en.wikipedia.org/wiki/Primary_care www.nursingworld.org/mods/archive/mod3/cemcglsy.htm www.bluecrossmn.com/bc/wcs/groups/bcbsmn/@mbc_bluecrossmn/documents/public/mbc1glb-glossary_pz.hcsp nyrxreport.ncga.org/Glossary.aspx www.cdhb.govt.nz/glossary,htm www.staf.org/custom/glossary.aspx www.cancerscreening.n-i.nhs.uk/cervical/09-J-CERVICALGLOSSARY.htmlaspirus.org/aboutAspirus/index.cfm pt.wkhealth.com/pt/re/jech/fulltext.00004773-200107010-00005.htm www.cmpmhmr.cog.pa.us/glossary.html www.albertaboneandjoint.com/glossarypqr.asp www.montevideomedical.com/Pages/Page_05.htm 2. Baicker et al. Health Affairs 2004;W4:184-197 3. Katz M, et al. Pediatrics 2002;109:788-796 4. Oyo Ercan, et al. Demography in adolescent care. Pediatrics 2009;168:419-426.
Foto: Miki Fernndez
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V
Impacto del Deterioro Econmico en los Programas de Salud

Dr. Fernando Stein Profesor Asociado de Pediatra Baylor College of Medicine Houston, TX, Estados Unidos
INTRODUCCIN
oy a iniciar con una analoga muy interesante sobre la teora monetaria y la recesin de Baby-Sitting en el Capitolio. El aumento absoluto de la productividad econmica mundial, a travs de una gran inyeccin de dlares, provoc que en 10 aos la cantidad de dinero disponible en el mundo se triplicar como resultado del aumento de la productividad del Asia. Los pases asiticos introdujeron sus capitales en los mercados mundiales para multiplicarlos; sin embargo, la multiplicacin de los capitales fue a travs de instrumentos financieros que no representan productividad real y los prstamos ejecutados con garanta de instrumentos financieros irreales, resultaron en bancarrotas masivas. En el Capitolio, 150 parejas con nios se organizaron para proveerse baby-sitting unas a otras. Cada pareja recibi un cupn para comprar una hora de baby-sitting; en teora, cada pareja proveera tantas horas de baby-sitting como recibi. Las parejas con noches libres y sin planes de salir trataban de acumular cupones para el futuro ofreciendo baby-sitting; esta acumulacin es a costa de que otras parejas vacen sus reservas. El resultado fue peculiar las parejas que sentan que sus reservas eran insuficientes queran hacer babysitting y no estaban dispuestas a salir, por lo cual, la decisin de una pareja de salir era la oportunidad de otra para hacer baby-sitting. De esta manera, las oportunidades para hacer baby-sitting escasearon, haciendo que las parejas no quisieran usar sus reservas y las oportunidades de hacer baby-sitting se pusieron todava ms escasas. La cooperativa entr en recesin porque desapareci el circulante que eran los cupones. Por otro lado, cuando China empieza a bajar su consumo, sus importaciones empiezan a descender y el supervit desciende al mismo tiempo que en el mundo occidental y el producto nacional bruto de compaas, de gobiernos y hogares se paraliza o empieza a decrecer y entonces se hace evidente la analoga que hemos odo tantas veces de que cuando Amrica estornuda, al resto del mundo le da neumona. El producto domstico bruto de Mxico, con porcentaje de cambio ao con ao, a partir del 2008 desciende bruscamente, a expensas principalmente de las remesas de dinero enviadas. Cuando la construccin cae bruscamente en USA estas remesas enviadas por trabajadores de construccin extranjeros ya no son recibidas en su pas. Por ejemplo, en Guatemala el rengln nmero uno de ingreso de divisas son remesas de Estados Unidos y nmero dos es la agricultura. En Mxico el nmero uno es el turismo y nmero dos las remesas internacionales. En Mxico el ahorro como porcentaje del ingreso disponible desciende de un 7% en 1990 a casi cero
en el 2008 y la deuda por cada hogar como porcentaje disponible de ingresos aumenta de cero en 1990 hasta 120 en el 2008.
GASTO EN SALUD
Se sabe por toda una serie de datos conocidos, que el gasto en salud no necesariamente est relacionado con la salud, sino con el gasto en salud y cunto ganan los mdicos, los hospitales y el complejo de salud industrial. En la figura 1, se ilustra lo que es el gasto en salud para Estados Unidos, comparado con otros pases industrializados. Estados Unidos se est acercando al 16% de gasto y la expectativa de vida es de 79 aos, comparado, por ejemplo, con Japn que est gastando la mitad y la expectativa de vida es prcticamente tres aos ms.
Figura 1. Gasto total en salud (pblico y privado) como porcentaje del producto interno bruto y expectativa de vida en cinco pases seleccionados.
Estados Unidos Francia Alemania Inglaterra Japon 0

Fuente: OECD;UN, 2006
79.2 81.2 79.9 79.4 82.7 4 8 12 16 Expectativa de vida (aos)
Por otro lado, cuando se compara el porcentaje de gasto en salud relacionado al gasto pblico entre pases como Alemania y Espaa que est por arriba del 14%, con pases de Amrica Latina y el Caribe, estos pases de primer mundo tienen un gasto en salud por debajo del 4% (2). Los mismo sucede al comparar el nmero de camas hospitalarias por cada 10,000 habitantes, en la que, por ejemplo, Japn cuenta con 140 y Francia con 70 y en la Regin de las Amricas, Canad que es el mejor, cuenta con 30 camas por cada 10, 000 habitantes (3,4) (Figura 2). Son nmeros que se acercan a lo alarmante en trminos de la atencin, por lo menos de la enfermedad sindrmica, pero puede ser reflectivo a todo lo que es salud en general. Actualmente se est proponiendo un cambio en la forma de cmo se administra la salud en EE.UU, con un gasto de ms de un trilln de dlares. Las actitudes de la sociedad ante estos acontecimientos son interesantes, pero se ha observado que en general, el sistema mdico y el sistema hospitalario prefieren cierta
Figura 2. Comparacin del nmero de camas hospital por cada 10,000 habitantes entre diferentes pases seleccionados.
160 140 120 100 80 60 40 20 0 CAN USA BRA PAN MEX GUT JAP KOR ALE FRA
Fuente: CEPAL, 2009; Banco Mundial, 2009
anarqua y la disparidad de clases, que una regulacin que vaya a dictar las cosas como yo las quiero hacer y no cmo el individuo las quiera hacer. La infraestructura del sistema americano de salud pblica ha influido en muchos de los estilos de la administracin de la salud de toda la Regin, porque de alguna manera, a nivel acadmico y educativo, los modelos de Estados Unidos tienden a ser imitados en la Regin de Amrica Latina. Con respecto a las polticas de salud para los nios, se puede apreciar en la Figura 3 un ejemplo de cmo ciertos pases tienen polticas que son ms amables y favorecen las situaciones del nio. Mauricio est como nmero uno en esta iniciativa, Egipto como nmero 17 y naturalmente va ir decreciendo conforme se multiplica la gravedad y se enfatiza la escasez. En relacin a la telefona celular, se espera que en reas en donde haya mayor movimiento econmico, es en aquellos pases donde las suscripciones de telfonos celulares est aumentando, lo cual puede observarse claramente en la Figura 4, en donde se compara la capacidad de aumento de los pases industrializados con aquellos en desarrollo. Debera haber dentro de la implementacin de las iniciativas de AIEPI, una deliberacin ms profunda sobre el impacto que podra tener el uso de estas tecnologas en futuras reuniones. Adems algunos estudios (5) muestran que cuando se introduce la competencia la disponibilidad de la tecnologa se dispara. Estas tecnologas basadas en electricidad porttil y que transportan imgenes pueden llegar a todos, incluso a aquellos que no cuentan con electricidad y apoyarnos en la toma de decisiones inmediatas en lugares remotos a bajo costo y alta efectividad.
Figura 3. Polticas de salud a favor de los nios en pases seleccionados, con nfasis en pases de frica
Puesto Mauricio Kenya Egipto Angola Sierra Leona Eritrea 0
Fuente: African Child Policy Forum, 2008
1 6 17 35 40 51 20 40 60 80
Figura 4. Evolucin de las suscripciones anuales de telfonos celulares en pases desarrollados, comparado con pases en desarrollo.
4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Pases desarrollados Pases en desarrollo
Fuente: World Bank, 2009
En una publicacin del New England Journal Medical (6) se menciona la importancia que tiene el costo de las intervenciones y su efectividad, diciendo que estn disponibles datos probatorios rigurosos aunque relativamente pequeos, si los beneficios de terapias ms costosas merecen sus costos adicionales, lo cual significa que la relacin entre costo y efectividad, es generalmente el menor costo lo que ms efectividad tiene. Esto me ha estimulado a investigar que existe muy poca evidencia rigurosa y disponible que muestre los beneficios de terapias costosas y justifiquen sus costos adicionales, ya que se ha visto que las intervenciones basadas en evidencia simples que han disminuido considerablemente la morbilidad y mortalidad en diferentes ambientes, tienen costos muy reducidos. El otro problema ha sido la economa poltica en el control de la autoridad de salud, lo que se refiere actualmente como Gobiernos y tica en salud refirindose a cmo se adjudican los presupuestos, contratos,
compras, etc. La naturaleza acumulativa del grupo G8 en trminos econmicos y de poder ha delimitado en cierta manera las iniciativas regionales. Sabemos que en salud est la responsabilidad individual, la de los gobiernos, los organismos no gubernamentales, las organizaciones filantrpicas y nadie puede negar actualmente, que los que han asumido, por lo menos en parte, la responsabilidad han sido los gobiernos informales. Sin embargo, mucha de la ayuda que era destinada a empresas pequeas, hospitales pequeos y pases pequeos fue adjudicada, para rescatar la economa, a grandes empresas, aseguradoras, bancos y otras corporaciones a las cuales es difcil acceder. El prximo paso deber ser las alianzas para poder acceder a la ayuda de estas corporaciones.
Bibliografa
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Foto: Jmrobledo | Dreamstime.com
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OBJETIVO
Gripe Pandmica A (H1N1) 2009 y AIEPI: conclusiones del grupo tcnico en Antigua, Guatemala
Dr. Rolando Cerezo Mulet Pediatra, Neonatlogo Consultor INCAP-OPS/OMS Guatemala, Guatemala
l objetivo primordial de la reunin fue desarrollar un protocolo genrico para el diagnstico, manejo y tratamiento de la Influenza A (H1N1) 2009 en base a la metodologa de AIEPI, que pueda servir a los pases de la Regin de las Amricas para enfrentar la problemtica a nivel de los servicios de salud y de la comunidad. Para poder desarrollar el protocolo genrico se analiz y dio respuesta a las siguientes interrogantes: 1. Qu es la influenza A (H1N1) 2009 y qu virus la produce? La gripe pandmica A (H1N1) 2009 es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa causada por uno de los virus de influenza A porcina. La transmisin al humano es poco comn; sin embargo, puede ser transmitido por contacto con cerdos infectados o un medio ambiente contaminado con virus de influenza porcina. Una vez los humanos se infectan, trasmiten el virus entre humanos de la misma forma que el virus de influenza estacional. Desde la primavera de 1977, dos subtipos de virus de la gripe de tipo A (H3N2 y H1N1) han estado infectando por temporadas la poblacin humana. Los informes preliminares indican que esta nueva cepa causa enfermedad sintomtica en poblaciones ms jvenes de manera similar a las cepas estacionales de H1N1.
La gripe A (H1N1) de 2009 es una pandemia causada por una variante del virus de la influenza A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe norteamericana propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud Animal y nueva gripe (propuesto por la Unin Europea). El 30 de abril de 2009 la OMS decidi nominarla gripe A (H1N1). Esta es una descripcin del virus en que la letra A designa la familia de los virus de la gripe humana y de algunos animales como cerdos y aves,
y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuroaminidasas) corresponden a las protenas. Actualmente se conoce como Gripe Pandmica (H1N1) 2009 (1-3). 2. Cul es la problemtica actual de la influenza A (H1N1) a nivel mundial y en la Regin de las Amricas? El nmero de casos de gripe A H1N1 en el mundo para noviembre del 2009 superaban los 300 mil y las muertes producidas por esa enfermedad fueron en esa fecha 6,071; los casos estuvieron presentes en 199 pases. Amrica segua siendo la regin donde se haban producido ms muertes, con 2 mil 467 decesos confirmados y 120 mil 653 contagios (Figura 1) (4, 5).
Figura 1. Nmero de casos y porcentaje de fallecidos por Gripe Pandmica A (H1N1) 2009 en diferentes regiones del mundo.
140 120 100 80 60 40 20 2.5 0 Amrica 0.36 Pas. Occ. 0.13 Europa 22 0.22 Sud. Asia 10 0.5 6 0.3 69 49 120 Contagios Fallecidos
Medit. Or.
Africa
Fuente: OMS, septiembre 2009.
3. Existen protocolos de manejo para nios menores de 5 aos en los pases de la Regin? Existen actualmente protocolos de manejo que los Ministerios de Salud de algunos pases de la Regin han estado desarrollando e impulsando, pero a nivel regional no se cuenta con un instrumento genrico en donde se planteen las pautas para que los equipos de salud a nivel de los servicios y a nivel de la comunidad, conozcan y apliquen el manejo de los pacientes menores de 5 aos de edad con gripe pandmica A (H1N1) 2009. La Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) ha sido capaz por su metodologa y la manera de enfrentar los problemas de salud, de apoyar la reduccin de una serie de enfermedades que son prevalentes en los pases. La gripe A (H1N1) 2009 es una pandemia universal
que est afectando a la mayora de los pases de la Regin con diferentes grados de expansin y letalidad. Teniendo en cuenta la concordancia de la estrategia AIEPI en este tipo de problemas, la Organizacin Panamericana de la Salud convoca a un grupo de expertos de diferentes pases de la Regin, a desarrollar en muy breve tiempo un manual de manejo para nias y nios menores de 5 aos de edad, utilizando los algoritmos de AIEPI, con protocolos y cuadros de procedimiento para el diagnstico, manejo y tratamiento por parte de los equipos de salud de los pases. El manual debe poner especial atencin en los medios preventivos para evitar los contagios del personal de salud, los pacientes y las nias y nias expuestas en escuelas o guarderas. 4. Cul es la principal sintomatologa y el perodo de incubacin de la influenza A (H1N1)? Los virus de la gripe estacional pueden causar enfermedad en otoo o invierno, incluso al mismo tiempo que estn ocurriendo los brotes vricos (H1N1) 2009. Aunque la gravedad, cantidad y diseminacin de la enfermedad que la gripe pandmica y gripe estacional causarn en los prximos aos es incierto, igual que cualquier temporada de gripe, algunas personas requerirn atencin mdica como resultado de sus infecciones o complicaciones. Los sntomas de la gripe, incluyendo la gripe pandmica A (H1N1) 2009 pueden ser fiebre, tos, dolor de garganta, secrecin nasal, dolores corporales, cefalea, escalofros, fatiga, nuseas, diarrea y vmitos. Dado que los sntomas son inespecficos, puede ser difcil determinar si una persona tiene gripe estacional o pandmica basndose nicamente en los sntomas. No obstante, en la mayora de los casos, las decisiones para el manejo clnico, en particular para pacientes ambulatorios, pueden hacerse conforme a informacin clnica y epidemiolgica o siguiendo los algoritmos de AIEPI en base a su sensibilidad y/o especificidad. En general, se calcula que el perodo de incubacin para la gripe comprende desde 1 a 4 das con un promedio de 2 das. La excrecin de virus de la gripe empieza el da anterior a la aparicin de la enfermedad y puede persistir por 5 a 7 das, aunque algunas personas como las nias y nios pequeos y personas gravemente inmunodeprimidas pueden excretar el virus durante perodos ms largos. La cantidad de eliminacin del virus es mayor en el segundo y tercer da de enfermedad y se correlaciona con la fiebre, con cantidades mayores de eliminacin del virus cuando las temperaturas corporales son ms altas (6, 7). 5. Cul es y en qu se debe basar el tratamiento? El virus de influenza A (H1N1) que est circulando desde el 2009 es sensible al Oseltamivir y Zanamivir, pero resistente a Amantadine y Rimantadine. La gran mayora de las nias o nios sanos con sospecha o confirmacin de influenza A (H1N1) 2009 o quienes se presenten con un cuadro febril no complicado, no requerirn tratamiento antiviral (8-10). La mayora de la gente enferma con la influenza A (H1N1) se recuperar sin complicaciones. Algunos grupos estn en ms alto riesgo de padecer complicaciones relacionadas y se deben priorizar para el tratamiento con medicamentos antivricos: 1. Personas con influenza presunta o confirmada que se encuentran en mayor peligro para complicaciones:
>> >> >> >>
Nias y nios menores de 2 aos de edad Adultos mayores de 65 aos Mujeres embarazadas Personas con condiciones mdicas crnicas o con inmunosupresin.
2. Personas menores de 19 aos de edad que han recibido terapia con aspirina por largo tiempo. Las nias y nios entre los 2 a 4 aos de edad tienen mayores probabilidades de requerir hospitalizacin o de una evaluacin mdica urgente para la influenza A (H1N1) en comparacin con los nios mayores, aunque el riesgo es mucho menor que para los nios menores de 2 aos de edad. Las nias y nios de 2 aos de edad a 4 aos sin condiciones de alto riesgo y que no estn gravemente enfermos no necesariamente requieren tratamiento antivrico. 6. Existe actualmente una vacuna segura para la influenza A (H1N1) 2009? La FDA ha aprobado cuatro preparaciones de vacunas, con las siguientes consideraciones: >> Todos los preparados de vacunas antigripales en los Estados Unidos durante la estacin 20092010 contienen residuo de protena de huevo y ninguno contiene coadyuvantes. >> Las nias y nios de 6 meses a 9 aos de edad que tengan gripe de tipo A (H1N1) comprobada por laboratorio, debe recibir 2 dosis separadas de vacuna monovalente por un perodo de 4 semanas; personas mayores y nias o nios mayores de 10 aos de edad deben recibir 1 dosis. >> Las vacunas monovalentes contra la gripe de tipo A (H1N1) se hicieron segn las normas usadas para las vacunas estacionales y antigripales y tienen las mismas indicaciones de grupos de edad, las precauciones y contraindicaciones igual que las vacunas que la FDA ha aprobado para la gripe estacional; los datos preliminares indican que la inocuidad y eficacia de la vacuna monoclonal gripe de tipo A de 2009 (H1N1) es el mismo que para vacunas estacionales contra la gripe. >> Los efectos colaterales, incluido el dolor local en el sitio de inyeccin, se ha notificado en un 46% de vacunados y reacciones sistmicas (cefalea, malestar general o mialgias) se informa en un 45%; el perfil de inocuidad es compatible con la experiencia acumulada con la vacuna estacional contra la gripe (11). 7. Cules son las medidas de prevencin y control? El periodo de transmisin va desde 24 horas antes del inicio de los sntomas hasta 5 o 7 das despus. El virus pude sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y en telas, papeles y pauelos varias horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los que conviven varias personas. El virus de la gripe se trasmite de persona a persona por medio de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Las guarderas que albergan a menores de 5 aos, son, por una razn fundamental, un componente de la cadena epidemiolgica de primersimo orden en donde se encuentra concentrado uno de los grupos etreos de mayor riesgo. Por ello, todo esfuerzo para disminuir la morbilidad de esta pandemia, debe incorporar a estas instituciones. 8. Cules son los prximos pasos? >> >> >> >> >> Elaborar el nuevo fascculo genrico AIEPI de gripe A (H1N1) 2009. Poner a consulta con especialistas de la Regin de las Amricas. Imprimir la versin genrica. Distribuir a los pases. Iniciar el proceso de adaptacin nacional.
Bibliografa
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EVALUAR Y CLASIFICAR GRIPE PANDMICA (H1N1) 2009 EN NIAS Y NIOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
La nia o nio tiene fiebre y tos de inicio sbito? EVALUAR
CLASIFICAR
TRATAR
Uno de los siguientes: Cualquier signo general de peligro Se ve mal Ha empeorado rpidamente Respiracin rpida Tiraje Saturacin de oxgeno <92% GRIPE PANDEMICA GRAVE Inicio de fiebre y tos menor a 48 horas y un factor de riesgo GRIPE PANDMICA CON FACTOR DE RIESGO

OBSERVAR: -Se ve mal -Ha empeorado rpidamente -Determinar si tiene respiracin rpida -Determinar si presenta tiraje subcostal -Determinar si hay saturacin de O2 < 92% (cuando es posible) DETERMINAR SI PRESENTA FACTORES DE RIESGO Iniciar tratamiento antiviral (Oseltamivir) lo antes posible Iniciar primera dosis de Ampicilina o Amoxicilina Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Administrar oxgeno Medidas de bioseguridad Referencia URGENTE al hospital siguiendo las recomendaciones de estabilizacin y trasporte Iniciar tratamiento antiviral (Oseltamivir) lo antes posible Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Explicar a la madre signos de peligro para regresar de inmediato Explicar a la madre los cuidados en el hogar Consulta de seguimiento en 2 das Seguir recomendaciones de vigilancia epidemiolgica nacionales No cumple criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores GRIPE PANDMICA Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Explicar a la madre signos de peligro para regresar de inmediato Explicar a la madre los cuidados en el hogar Consulta de seguimiento en 2 das si persiste la fiebre Seguir recomendaciones de vigilancia epidemiolgica nacionales
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PREGUNTAR: -Hace cunto tiempo? -Tuvo contacto en la ltima semana con alguien con gripe? -Ha notado que ha empeorado rpidamente? Pregunte por signos de peligro: -Puede beber o tomar el pecho? -Vomita todo lo que ingiere? -Ha tenido convulsiones? -Est anormalmente somnoliento y es difcil despertar?
FACTORES DE RIESGO: - Edad de 2 a 24 meses. - Difcil acceso a servicio de salud. - Neumopatas crnicas incluyendo asma. - Cardiopatas. - Enfermedades renales o hepticas. - Enfermedades neurolgicas o neuromusculares. - Diabetes u otras enfermedades metablicas. - Inmunosuprimidos incluyendo enfermedades neoplsicas y VIH. - Desnutricin crnica y obesidad. - Enfermedades que requieran tratamiento crnico con esteroides. - Subgrupos minoritarios como poblacin indgena.
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D
Dermatologa Neonatal y AIEPI: Avances de una propuesta

Dr. Gerardo Cabrera-Meza Profesor Asociado de Pediatra Seccin de Neonatologa Baylor College of Medicine Texas Childrens Hospital
entro del marco del desarrollo de los nuevos componentes de AIEPI, en base a la prevalencia de ciertas enfermedades en los diferentes pases de la Regin, se han propuesto manuales genricos para ser utilizados en los procesos de adaptacin del AIEPI clnico en el manejo ambulatorio del primer nivel de atencin en los pases. La dermatologa neonatal es amplia y una de las principales consultas peditricas en los primeros das de vida, que puede asociarse a infecciones sistmicas graves e incluso la muerte. Muchas veces no se reconoce su importancia y el personal de salud no tiene los medios a su alcance para su evaluacin, clasificacin, tratamiento y consejera a la familia, por lo que contar con este componente ser de vital importancia para la disminucin de la morbilidad y mortalidad neonatal. Los problemas dermatolgicos durante la infancia se manifiestan como un proceso primario o un proceso secundario a alguna enfermedad sistmica o gentica. Actualmente constituyen al menos el 5% de todas las consultas de pediatra en las clnicas ambulatorias (1). Las manifestaciones dermatolgicas estn relacionadas con la edad del paciente, por lo que es necesario considerar por separado las lesiones cutneas en el perodo neonatal, en donde una serie de ellas son transitorias y propias de esta poca de la vida y que casi nunca necesitan ser tratadas, o las condiciones hereditarias e infecciosas que constituyen una verdadera emergencia. Un porcentaje importante de las consultas despus de las primeras cuatro semanas de vida como la dermatitis atpica, la reaccin a drogas o dermatitis de contacto son ms prevalentes. Despus del perodo neonatal, la mayor parte de las consultas dermatolgicas son en el primer ao de vida en donde el nio o nia empiezan a tener relacin con otro tipo de alergenos, alimentos o contacto fsico. La dermatitis del paal producida por irritacin o infeccin por cndida, la dermatitis seborreica y la dermatitis atpica se van constituyendo en importantes y pueden persistir hasta la adolescencia o por el resto de vida. Las infecciones como el imptigo bacteriano en donde el prurito y el rascado diseminan la infeccin o los meses en donde la exposicin a insectos aumenta, estas lesiones se constituyen en el principal motivo de consulta.
LA EPIDERMIS DESPUES DEL NACIMIENTO

Los mecanismos fisiolgicos en la epidermis contribuyen a la formacin de una interface de adaptacin al medio ambiente, incluyendo la activacin de la transpiracin ecrina, produccin de grasa y desarrollo rpido de un manto cido. Fisiolgicamente, la epidermis y la diferenciacin de su producto final, el estrato crneo, permanecen en balance para las propiedades de renovacin y auto limpieza, reflejado en un distinto pero firme proceso dual de cornificacin y descamacin. Juntos preservan las funciones de: >> >> >> >> >> >> >> >> >> >> Barrera para prdida de agua Termorregulacin Control de infecciones Vigilancia inmunolgica Formacin de manto cido Funcin antioxidante Foto proteccin para luz ultravioleta Barrera para qumicos Discriminacin tctil Atraccin al contacto de su cuidadora
El recin nacido prematuro es vulnerable a ser perturbado en todos estos mecanismos fisiolgicos (2,
3).
ALTERACIONES CUTANEAS DEL RECIEN NACIDO

La piel de los recin nacidos cumple una tarea muy importante ya que es la cubierta ms exterior del cuerpo y se confronta todo el tiempo con factores del mundo exterior al momento del nacimiento como cambios en la temperatura, friccin, microbios, etc. Segn la estructura y funciones de la piel depende de si un nio o nia nace a trmino o prematuramente, por lo que el cuidado de la piel se relaciona con la edad gestacional. Al nacimiento, la colonizacin microbiana de la piel casi no existe, pero a los pocos das la flora aerbica ocupa la piel en diferentes concentraciones y diferentes sitios. El Staphylococcus epidermidis es el microorganismo ms frecuentemente encontrado. El Staphylococcus aureus aparece nicamente como contaminacin, generalmente de la madre o algn personal de salud. La cubierta protectora pero delicada del recin nacido necesita mantenerse en condiciones sanas y debe ser alterada lo menos posible. Los agentes tpicos son absorbidos ms rpidamente por el neonato, debido a sus puentes intercelulares deficientes; su mayor rea de superficie corporal comparada con un adulto facilita la absorcin y toxicidad de sustancias aplicadas tpicamente. Su piel delicada no puede resistir la toxicidad de la mayora de sustancias, lo cual la hacen ms susceptible a desequilibrio de lquidos y electrolitos e inestabilidad trmica. La piel del neonato es muy sensible a los agentes limpiadores que contienen qumicos y que necesitan secarse, por lo que debe garantizarse que los productos deben sean seguros para su uso en recin nacidos.
El pH cutneo es cido y vara entre 4.5 y 6 segn las zonas. Este manto cido interviene en la inhibicin de la proliferacin microbiana. En el momento del nacimiento el pH es neutro, acidificndose posteriormente. La utilizacin de jabones alcalinos aumenta transitoriamente el pH cutneo y favorece la irritacin y las infecciones (4).
OBJETIVO
Desarollar un protocolo genrico para el diagnstico, manejo y tratamiento de los problemas dermatolgicos en las nias y nios menores de 2 meses de edad, en base a la metodologa de AIEPI, que pueda servir a los pases de la Regin de las Amricas para enfrentar la problemtica a nivel de los servicios de salud y de la comunidad. Cules son los principales problemas de piel del recin nacido? Las erupciones cutneas vesculopustulosas transitorias pueden diagnosticarse clnicamente en base a su apariencias, como son el eritema txico del recin nacido, el acn neonatal y la melanosis pustulosa neonatal transitoria. La erupcin pustulosa ms comn durante el primer mes de vida es el eritema txico del recin nacido, afectando 40% a 70% de todos los recin nacidos. Las lesiones caractersticas son eritematosas, con ppulas de 2-3 mm que evolucionan a pstulas en la cara, tronco y parte proximal de los miembros. Cada pstula est rodeada por un rea de eritema. El acn del recin neonatal, que est presente en casi uno quinto de recin nacidos, se caracteriza por comedones cerrados en la frente, la nariz y mejillas. Otras ubicaciones, o el desarrollo de comedones abiertos con ppulas inflamatorios y pstulas, son menos comunes. La melanosis pustulosa neonatal transitoria es un rash vesiculopustuloso que afecta un 5% de recin nacidos negros y menos de 1% de recin nacidos blancos. A diferencia del eritema txico, las lesiones de melanosis pustular neonatal transitoria no tienen ningn eritema circundante, pueden romperse fcilmente y afectan a todas las zonas del cuerpo, incluidas las palmas y plantas. Cuando las erupciones cutneas van acompaadas de signos de enfermedad sistmica o cuando se presenta de manera extraa, debe descartarse infeccin por Candida , virus o bacterias. En el recin nacido, la inmadurez de las estructuras de la piel puede dar lugar a milia y miliaria. El rash caliente de la miliaria rubra, mejora generalmente con el enfriamiento. La milia, que est presente en casi la mitad de recin nacidos, son ppulas nacaradas blancas o amarillas de 1 a 2 mm, causados por la retencin de queratina dentro de la dermis. Desaparecen generalmente de manera espontnea en el primer mes de vida pero pueden persistir en el segundo o tercer mes, de manera que los padres deben recibir consejera acerca de su curso benigno y que desaparece espontneamente. La miliaria es resultado de la retencin de sudores causada por el cierre parcial de las estructuras ecrinas, ocurre hasta en el 40% de lactantes y aparece generalmente durante el primer mes de vida.
La dermatitis seborreica, caracterizada por eritema y escamas grasientas, es sumamente prevalente durante las 4 primeras semanas de vida, y debe diferenciarse de la dermatitis atpica. La dermatitis seborreica ocurre con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, pero tambin puede afectar la cara, los odos y cuello. Las caractersticas que ayudan a diferenciar la dermatitis seborreica de la dermatitis atpica durante la lactancia incluyen la edad a aparicin, que es generalmente dentro del primer mes en la dermatitis seborreica y despus de 3 meses de edad en la atpica. El curso de la dermatitis seborreica remite espontneamente y responde al tratamiento, mientras que la dermatitis atpica responde al tratamiento pero a menudo hay recadas. La dermatitis seborreica afecta al cuero cabelludo, la cara, los odos, el rea del cuello y el paal, y la dermatitis atpica afecta el cuero cabelludo, la cara, el tronco, las extremidades y las reas del paal. El prurito es poco frecuente en la dermatitis seborreica pero es sumamente prevalente en la dermatitis atpica (5 -18). Cmo evaluar los principales problemas de piel del recin nacido? Todos los profesionales de salud que proporcionan atencin a lactantes deben poder identificar las lesiones cutneas comunes y aconsejar a los padres apropiadamente, debido a que la piel del recin nacido puede presentar una variedad de cambios durante las cuatro primeras semanas de vida. La mayora de estos cambios son benignos y remiten espontneamente, pero otros requieren exmenes adicionales para determinar etiologas infecciosas o trastornos sistmicos subyacentes. La gran mayora de estos cambios de la piel pueden ser tratados por los padres en el hogar y ser evaluadas en la consulta de seguimiento. El interrogatorio a los padres debe incluir todos los antecedentes infecciosos de la madre durante el embarazo ya que infecciones como las del sndrome de TORCH pueden manifestarse al momento del nacimiento. Algunos medicamentos ingeridos por la madre durante el embarazo tambin pudieran causar algn trastorno dermatolgico en el recin nacido. Es importante adems conocer si la madre tuvo fiebre al final del embarazo o si el beb ha tenido fiebre o convulsiones, para relacionar las lesiones con los antecedentes infecciosos, principalmente virales, en la madre. Un punto importante de los problemas dermatolgicos neonatales, es el tiempo de aparicin de la o las lesiones, si se tenan al momento del parto, aparecieron posteriormente o iniciaron varios das despus del nacimiento. Cmo clasificar los principales problemas de piel del recin nacido? Al igual que otras enfermedades prevalentes, AIEPI clasifica los riesgos por colores y no considera diagnsticos sino clasificacin de riesgo. Aquellas patologas que al evaluarlas determinen signos de gravedad como seran lesiones purpricas generalizadas o pstulas diseminadas, etc. deben clasificarse de color rojo y ser remitidas inmediatamente a un establecimientos de mayor complejidad para ser evaluadas por un especialista. La mayora de lesiones como son dermatitis del paal, candidiasis, dermatitis seborreica, etc. pueden ser tratadas u observadas en casa y no requieren referencia urgente al menos que sufran cambios considerables o complicaciones sistmicas. Estas lesiones se clasifican en amarillo. Todas aquellas lesiones que se autolimitan o curan solas como son la milia, miliaria, ppulas o vesculas pequeas se clasifican en verde y solo requieren consejera y consulta de seguimiento.
Cmo tratar los principales problemas de piel del recin nacido? Los recin nacidos que tienen erupciones cutneas vesiculopustulosas y que parecen enfermos deben ser evaluados clnicamente y por laboratorio para descartar candidiasis, infecciones vricas o bacterianas. Estos bebs clasificados en rojo deben referirse urgentemente a un hospital segn las normas de estabilizacin y transporte, as como iniciar la primera dosis de uno o dos antibiticos recomendados en caso que se sospeche septicemia. Aunque el acn neonatal generalmente se resoluciona dentro de 4 meses sin cicatrizacin, la resolucin de los casos graves pueden ser facilitados con la aplicacin de una locin de perxido de benzilo al 2,5% por los padres en el hogar. La dermatitis seborreica desaparece generalmente con un tratamiento conservador, como el uso de vaselina, cepillos blandos y champ que contiene alquitrn. Para tratar la dermatitis seborreica que es poco receptiva a manejo conservador pueden utilizarse antifngicos tpicos o corticosteroides suaves. Otras patologas clasificadas en verde como la miliaria rubra o sarpullidos se resuelven normalmente evitando el recalentamiento, la remocin de ropa excesiva y el tratamiento con baos frescos y aire acondicionado.
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Conclusiones y Recomendaciones
CONCLUSIONES
l continente americano es una regin amplia, compuesta por 48 pases con dimensiones geogrficas, sociales, culturales y econmicas muy diversas y distintas. Algunas caractersticas incluyen la extensa extensin territorial cercana a los 40 millones de kilmetros cuadrados y casi 940 millones de habitantes para el 2008. Los adelantos actuales en tecnologa e informacin son de tal magnitud que es necesario buscar alternativas de difusin a travs de bibliotecas virtuales o redes, con los cuales se podr difundir los conocimientos a ms profesionales y con mayor velocidad. Esto tambin abarca la informacin producida ao con ao sobre la estrategia AIEPI, no slo a nivel Regional, sino en cada uno de los pases que cada da contribuyen ms a enriquecer esta biblioteca. El grupo tcnico del GATA considera muy importante integrarse a este tipo de tecnologas presentes y futuras, pero toma en cuenta la situacin econmica mundial y su repercusin en los programas de salud de la Regin de las Amricas y el papel de la estrategia AIEPI en el marco continuo de la atencin, en este proceso. Por lo tanto, considera adems, identificar nuevas oportunidades a nivel regional y de los pases para fortalecer alianzas y la movilizacin de recursos alternativos para la expansin de la estrategia AIEPI. Ningn pas, organismo u organizacin ha podido abordar por s solo la problemtica de reduccin de la mortalidad materna, neonatal y de la niez, por lo que es recomendable y as lo reconoce el grupo GATA, unificar los esfuerzos en este sentido y apoyar a la facilitacin de estos procesos, hacia el logro del ODM-4 para el 2015. Para lograrlo, propone difundir an ms la Estrategia y Plan de Accin Regional sobre la Salud del Recin Nacido en el Contexto del proceso Continuo de la Atencin de la Madre, del Recin Nacido y del Nio, ratificada por los Ministros de Salud del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2008, durante el 48 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, realizada en Washington, DC. El grupo destaca adems, la importancia de que los pases de la Regin promuevan las reas estratgicas propuestas en el plan de accin, lo cual beneficiar an ms, la aceleracin en la reduccin de la mortalidad materna, neonatal e infantil. Preocupa que aunque existen actualmente intervenciones efectivas y de bajo costo para disminuir la morbilidad y mortalidad materna, neonatal y de la niez, el anlisis de los diversos escenarios en los programas locales de los pases de la Regin, muestra que muchas de ellas no se utilizan o se utilizan en bajo porcentaje. Parece que en los pases no se ha logrado que los Ministerios de Salud Pblica, las escuelas formadoras en recursos de salud y las Asociaciones Acadmicas las consideren como prioritarias en la formacin de los profesionales y en su difusin a travs de los medios locales. Es importante tambin, que
los pases consideren que las acciones neonatales deben ser enmarcadas en el continuo de la atencin materna, recin nacido y salud infantil, dentro del contexto del curso de vida. El grupo tcnico destaca la importante reduccin de los perfiles de mortalidad en los menores de 5 aos en los pases de la Regin, la mayora de ella debido a la reduccin de la mortalidad post neonatal, pero considera que es importante apoyar por diferentes medios, la aceleracin en el proceso de reduccin de la mortalidad neonatal que ha quedado rezagada en el proceso. El grupo apoya la labor que ha realizado la Alianza de Salud Neonatal para Amrica Latina y el Caribe en su esfuerzo conjunto en reducir la morbilidad y la mortalidad de los recin nacidos en la Regin. Considera el GATA, que AIEPI a travs de la capacitacin en todos los niveles de atencin, sigue teniendo gran potencial para identificar el uso de nuevas herramientas y tecnologas para mejorar la informacin y capacitacin en AIEPI y el fortalecimiento de informacin epidemiolgica en los pases, como un programa nacional en apoyo a todos los dems programas en ejecucin. El grupo tcnico considera importante enfatizar en el tema de salud familiar y comunitaria ya que como fue presentado al 49 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, del 28 de septiembre al 2 de octubre del 2009, la familia es la unidad bsica de la organizacin social y proporciona el entorno y el contexto en el que se forma y establecen inicialmente los conocimientos, creencias, actitudes y prcticas de salud, as como el comportamiento relacionado con la bsqueda de asistencia sanitaria. Las familias saludables ayudan a crear comunidades saludables y, a su vez, las comunidades saludables ayudan a crear familias saludables. Siendo la desnutricin (en especial desnutricin crnica y anemia) todava un problema grave de salud pblica en Amrica Latina y el Caribe que refleja la pobreza y la falta de equidad en el ingreso y acceso a servicios bsicos, el GATA reconoce la importancia de la Alianza Panamericana por la Nutricin y el Desarrollo, aprobada en la Reunin de Directores Regionales de las Agencias de las Naciones Unidas los das 24 y 25 de julio del 2008, en la sede de la Organizacin Panamericana de la Salud, la cual tiene como propsito proponer e implementar programas integrales, intersectoriales, coordinados y sostenibles dentro del marco de los derechos humanos, del enfoque de gnero y del enfoque de la interculturalidad, para acelerar el proceso y garantizar el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La atencin primaria forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el principal elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Por lo cual, el grupo tcnico considera primordial que todas las acciones propuestas estn enmarcadas dentro de un enfoque de gnero, etnicidad, promocin de la salud y empoderamiento de las madres y las familias.
RECOMENDACIONES
1. Diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI. Para contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal en los pases utilizando las intervenciones basadas en evidencia y costo efectivas, el GATA propone incorporar los contenidos genricos en los programas o normas de atencin, adaptndolos a su propia realidad. Adems sugiere, difundir que se ha logrado y endorsado en el Foro Neonatal de Lima en septiembre del 2009, un consenso entre la Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALAPE), la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia (FLASOG), la Confederacin Internacional de Matronas (ICM) y la Federacin de Escuelas y Facultades de Enfermera (ALADEFE) para apoyar a las Escuelas Formadoras de Recursos en Salud, as como la Sociedades Nacionales y los Ministerios de Salud en la incorporacin y difusin de las intervenciones basadas en evidencia, en todos los medios a su alcance. 2. Uso de nuevas herramientas y tecnologas para mejorar la informacin y capacitacin en AIEPI y el fortalecimiento de informacin epidemiolgica en los pases. Basndose en la situacin econmica mundial y su repercusin en los programas de salud de la Regin de las Amricas y el papel de AIEPI en el proceso, el grupo recomend invertir menos en tecnologas de alto costo y aprovechar ms el recurso humano, fortaleciendo la abogaca a favor de AIEPI orientada a los gestores municipales/locales de salud y fortaleciendo el trabajo intersectorial e interinstitucional a travs del involucramiento de los voluntarios que salen en misin de servicios a la Regin de Amrica Latina y El Caribe para promover las prcticas saludables y la estrategia AIEPI en su conjunto y de esa manera evitar oportunidades perdidas. Sin embargo, recomiendan promover el acceso a informacin de AIEPI a travs de bibliotecas virtuales, cursos a distancia interactivos, uso de celulares o distribucin de CDs, que son de bajo costo, libre circulacin y acceso casi universal, sin abandonar por completo la capacitacin presencial, que sigue siendo por el momento, de gran aceptabilidad y mayor impacto. 3. Lneas de accin, actividades y planes para la introduccin y fortalecimiento de nuevos componentes de AIEPI, incluyendo los relativos a pandemias y desastres. a. Nuevos componentes de AIEPI. El GATA contina reconociendo que la incorporacin de nuevos componentes de AIEPI como el Gripe Epidmica (H1N1) 2009, el AIEPI Dermatolgico Neonatal y otros segn los perfiles epidemiolgicos, es una estrategia adecuada para lograr compromisos institucionales y de los gobiernos en su expansin, ya que responde a las condiciones operativas nacionales y a los planes locales de reduccin de la mortalidad materna y en menores de 5 aos, con miras al cumplimiento de los ODM para el 2015. Adems, exhorta a continuar con los esfuerzos realizados a la fecha, para incorporar la estrategia AIEPI en las currcula de las escuelas de medicina, enfermera y salud pblica y en otras actividades acadmicas programadas. b. AIEPI y Enfermera. El grupo tcnico reconoce tambin la importancia que ha tenido la incorporacin del componente de AIEPI para Enfermera y su expansin por pases prioritarios y de alto impacto de Amrica Latina y el Caribe y recomienda fortalecer y expandir la capacitacin y las adaptaciones nacionales, a fin de fortalecer la Red de Enfermera en Salud Infantil y lograr un mayor
impacto y participacin activa, no solo en la incorporacin de nuevas estrategias basadas en evidencia, sino en el mejoramiento del nivel tcnico, profesional y laborar del gremio. Por esta razn, el grupo tcnico manifiesta su aprobacin para que en el futuro se incorpore a enfermera a participar como miembro del GATA. c. Pandemias y desastres. Reconociendo la importancia de los materiales presentados por la AAP para la atencin durante desastres naturales dentro del contexto de AIEPI, recomienda desarrollar metodologas de implementacin y capacitacin de facilitadores lo antes posible, a travs de talleres clnicos y prcticos, en cooperacin directa con los Ministerios de Salud de los pases y las Escuelas Formadoras. Tambin recomienda la incorporacin dentro del contenido del manual, el tema de Gripe Epidmica (H1N1), 2009. d. Desarrollo infantil y violencia. Avanzar en el fortalecimiento y promocin del componente de desarrollo infantil en los pases, trabajando en lneas especficas de incapacidades y desarrollo. Propone adems, que el tema de violencia sea incorporado dentro de este proceso en todas las etapas del ciclo de vida. 4. Nuevas oportunidades a nivel regional y de los pases para fortalecer alianzas y la movilizacin de recursos para la expansin de la estrategia AIEPI. Apoyar los objetivos y metas de la Alianza Neonatal para Amrica Latina y el Caribe que ha estado catalizando y fortaleciendo las actividades e intervenciones de alcance intersectorial a escalas local, nacional y regional, dirigindolas especficamente al perodo neonatal, que es el menos visible en el contexto del proceso continuo de la salud materna e infantil. Este mecanismo ayudar a fortalecer el financiamiento de los programas que implementa la estrategia AIEPI y elaborar planes y proyectos de cooperacin que contribuyan a fortalecer su expansin, con vistas a la reduccin de la mortalidad en menores de 5 aos de la Regin de las Amricas. 5. La situacin econmica mundial y su repercusin en los programas de salud de la Regin de las Amricas y el papel de la estrategia AIEPI en este proceso. El grupo recomend que debiera invertirse menos en tecnologas de alto costo y aprovechar ms el recurso humano, fortaleciendo la abogaca a favor de AIEPI orientada a los gestores municipales/locales de salud y fortaleciendo el trabajo intersectorial e interinstitucional. El GATA propone identificar e interactuar con otras agencias de cooperacin ya instaladas en los pases, que trabajan activamente con el mismo objetivo y tienen relacin con otras ONGs con redes ya establecidas, as como agencias y organizaciones que van a los pases a dar apoyo voluntario. Este vnculo potencializa las acciones entre la OPS, los Ministerios de Salud y las ONGs con la finalidad de lograr el compromiso para promover las prcticas saludables y difundir la estrategia AIEPI en su conjunto y de esa manera evitar oportunidades perdidas. Promover el compromiso adquirido por los grupos profesionales, acadmicos y cientficos, liderados por ALAPE, FLASOG, ICM, ALADEFE, a travs de las instituciones gubernamentales y no gubernamentales y otras instituciones privadas locales, para sostener, fortalecer y expandir los programas de AIEPI.
Fortalecer a travs de estrategias de comunicacin social la participacin activa de la poblacin en el mejoramiento y empoderamiento de la salud de la madre, los recin nacidos y la niez, a travs de las prcticas clave y reconocimiento temprano de signos de peligro. 6. Escuelas formadoras de recursos humanos. Promocionar a nivel de los pases de la Regin de Amrica Latina y el Caribe una nueva encuesta con las ctedras de Pediatra de las Facultades de Medicina, para comparar los datos con la encuesta conducida por OPS y ALAPE en el ao 2000 y los datos actuales despus de 10 aos. 7. Organismos no Gubernamentales. Priorizar el trabajo con las ONGs que actan en los pases en forma permanente, preparando un inventario de aquellas que tienen base en Estados Unidos y hacer convocatoria aprovechando el ofrecimiento del TCH y la AAP para la reunin que tienen preparada en este sentido, durante la conferencia de la academia en San Francisco para el 2010. 8. Prioridades operacionales. Trabajar para los prximos dos aos en conjunto con los pases prioritarios y de impacto, para alcanzar a las poblaciones vulnerables, pueblos indgenas y los ms desprotegidos en el desarrollo de: 1) Plan de Accin Nacional Neonatal segn el documento aprobado por el 48 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2008, extendindolo de siete a 15 pases; 2) Perfil de Salud Infantil en los pases, extender de cuatro a 12 pases con el perfil realizado y 3) Implementar la metodologa de Seguimiento y Monitoreo de AIEPI Neonatal en los establecimientos de salud, extendiendo de cinco a 15 pases utilizando los instrumentos. 9. Intervenciones neonatales basadas en evidencia (INBE). Actualizar el documento gua Regional, incluyendo los Cuadros de Procedimientos de AIEPI Neonatal para diseminar en los pases prioritarios y de impacto y su implementacin en los servicios bsicos de atencin y referencia. 10. Objetivo de Desarrollo del Milenio No. 4. Conducir una reunin de evaluacin de los 10 primeros aos del ODM-4 y las prioridades estratgicas para los ltimos cinco aos con miras a su cumplimiento en el 2015. La reunin debe incluir a la Alianza Neonatal Regional Interagencial como patrocinador, las Agencias Internacionales, Bilaterales, ONGs, Centros Colaboradores de OMS y los Ministerios de Salud. El GATA recomienda que esta reunin sea realizada en el primer trimestre del 2011.
Foto: Robert Lerich | Dreamstime.com
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14
8:00 8:15 8:15 8:45 8:45 9:00 9:05 9:15
Anexos
Agenda de la Reunin
PRIMER DA: MARTES 10 DE NOVIEMBRE DE 2009

Traslado al Texas Childrens Hospital Desayuno Trevisio Palabras de Bienvenida: Ann B. Stern, Executive Vice President, Texas Childrens Hospital Inauguracin y presentacin de los participantes Dr. Yehuda Benguigui, Proyecto del Curso de Vida Saludable, Salud Familiar y Comunitaria, OPS/OMS. Dr. Jesus Vallejo, Interim Medical Director, International Services, Texas Childrens Hospital Descripcin de la mecnica de la reunin, designacin del coordinador y relator de la reunin y aprobacin de la agenda. Presentacin: Prioridades Regionales en Atencin Infantil, Dr. Yehuda Benguigui. Presentation: Global Child Health (Topic TBD) Mark W. Kline, M.D. J.S. Abercrombie Professor and Chairman, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine Physician-in-Chief, Texas Childrens Hospital Presentacin: Diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia: conclusiones del Foro Neonatal en Per. Dr. Rolando Cerezo, INCAP/OPS.
9:15 9:45 9:45 10:05 10:05 10:25
10:25 10:45
10:45 11:00 11:00 12:00
Receso
Trabajo en grupo 1: Anlisis de los diversos escenarios que favorecen o impiden el uso de medicina basada en evidencia en el contexto de AIEPI, en los programas locales de los pases de la regin. Discusin plenaria y elaboracin de recomendaciones de trabajo de grupo 1. Presentacin: AIEPI a distancia: experiencia de Argentina, Dr. Arnoldo Grosman Presentacin: AIEPI a distancia: experiencia de Per, Dr. Miguel Dvila, Consultor OPS/OMS Per.
12:00 12:30 12:30 12:45 12:45 13:00
13:00 14:00 14:00 15:00
Almuerzo
Trabajo en grupo 2: Identificar el uso de nuevas herramientas y tecnologas para mejorar la informacin y capacitacin en AIEPI y el fortalecimiento de los sistemas de informacin epidemiolgica de los pases. Discusin plenaria y elaboracin de recomendaciones de trabajo de grupo 2.
15:00 15:30 15:30 15:45 15:45 16:30
Receso
Trabajo en grupo 3: Propuestas de lneas de accin, actividades y planes para la introduccin y fortalecimiento de nuevos componentes de AIEPI, incluyendo los relativos a pandemias y desastres. Discusin plenaria y elaboracin de recomendaciones de trabajo de grupo 3. Regreso al Hotel Cena ofrecida por el Texas Childrens Hospital
16:30 17:00 17:00 18:30 21:00
SEGUNDO DA: MIRCOLES 11 DE NOVIEMBRE DE 2009

8:00 8:15
Traslado al Texas Childrens Hospital Desayuno Trevisio Auditora del proceso de la reunin Presentacin: Diccionario AIEPI. Dr. Rolando Cerezo Presentacin: H1N1 en el contexto de AIEPI: conclusiones del grupo de trabajo del taller en Antigua, Guatemala. Dr. Rolando Cerezo Presentacin: AIEPI dermatolgico (avances). Dr. Gerardo Cabrera-Meza, Texas Childrens Hospital Trabajo de grupo 4: Identificacin de nuevas oportunidades a nivel regional y de los pases para fortalecer alianzas y la movilizacin de recursos para la expansin de la estrategia AIEPI.
8:15 8:45 8:45 9:00 9:05 9:20 9:20 9:40 9:40 10:00 10:00 11:00
11:00 - 11:15 11:15 11:40 11:40 12:00 12:00 13:00
Receso
Discusin plenaria y elaboracin de recomendaciones de trabajo de grupo 4. Presentacin: La situacin econmica mundial y su repercusin en los programas de salud Dr. Fernando Stein, Miembro del GATA. Trabajo de grupo 5: Anlisis de la situacin econmica mundial y su repercusin en los programas de salud de la Regin de las Amricas y el papel de la estrategia AIEPI en este proceso.
13:00 14:00 14:00 14:30 14:30 15:15 15:15 15:30 15:30 15:45
Almuerzo
Discusin plenaria y elaboracin de recomendaciones de trabajo de grupo 5 Elaboracin de las recomendaciones de la reunin Revisin y complementacin de las recomendaciones de los trabajos en grupo
Receso
15:45 16:45 16:45 17:00
Lectura, discusin y aprobacin del documento final. Clausura: Dr. Jesus Vallejo, Interim Medical Director, International Services, Texas Childrens Hospital Dr. Yehuda Benguigui, Salud del Recin nacido, Nio y Joven, Salud Familiar y Comunitaria, OPS/OMS. Regreso al Hotel
17:00
Miembros del GATA
Dr. Stephen Berman Ex Presidente American Academy of Pediatrics Childrens Hospital Denver, Estados Unidos berman.stephen@tchden.org Dr. Alberto Bissot Director, Hospital del Nio de Panam Panam abissot@cwpanama.net Dr. David E. Bratt (*) University of West Indies Eric Williams Medical Sciences Complex Puerto Espaa, Trinidad & Tobago dvd_bratt@yahoo.com Dra. Anamara Cavalcante e Silva Profesora Titular Facultad de Medicina Christus Directora, Sociedad Cearense de Pediatria Fortazela, Cear, Brasil anamariacasil@yahoo.com.br Dr. Deise Granado-Villar MD, MPH, FAAP(*) Jefe de Mdicos Miami Childrens Hospital Miami FL, Estados Unidos Deise.granado-villar@mch.com
Dr. Arnoldo Grosman Director, Servicio Materno Infantil Universidad Maimonides Buenos Aires, Argentina grossmann.arnoldo@maimonides.edu Dr. Manuel Katz Profesor de Pediatria Universidad Maimonides Buenos Aires, Argentina Jefe Mdico del Departamento de Salud Ben Gurion University Beer-Sheva, Israel Manuel.katz@BSH.HEALTH.GOV.IL Dr. Antonio Sez Crespo Presidente de la Asociacin Iberoamericana de Salud Escolar Madrid, Espaa saludescolar@telefonica.net Dr. Fernando Stein Profesor Asociado de Pediatra Progressive Care Unit Baylor College of Medicine Houston, Tx, Estados Unidos fstein@texaschildrenhospital.org
Dr. Javier Torres Goitia Director Maestra Proyecto Salud Reproductiva GTZ La Paz, Bolivia torresgoitiaj@gmail.com Dr. Hernando Villamizar Presidente Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALAPE) villamizar@gmail.com
Dr. Jess Vallejo Profesor Asociado de Pediatra Enfermedades Infecciosas Director Mdico Interino Servicios Internacionales Texas Childrens Hospital Dr. Fernando Stein Medical Director, Progressive Care Unit Deputy Director, Pediatric Intensive Care Texas Childrens Hospital Profesor Asociado de Pediatra Baylor College of Medicine Houston, TX, Estados Unidos Dr. Gerardo Cabrera-Meza Profesor Asociado de Pediatra Baylor College of Medicine Director Mdico Neonatologa Internacional Texas Childrens Hospital Michael T. Walsh Director Asistente Operaciones Internacionales Texas Childrens Hospital Edgar Antstines Vesga Manager, Regional Development Operaciones Internacionales Texas Childrens Hospital Claudia Flores International Program Associate Operaciones Internacionales Texas Childrens Hospital Pamela Anderson Operaciones Internacionales Texas Childrens Hospital Elise Ishigami Operaciones Internacionales Texas Childrens Hospital
(*) No pudo asistir
Consultores OPS/OMS
Dr. Yehuda Benguigui Asesor Principal, Salud del Recin Nacido y Nio Salud Familiar y Comunitaria Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud Washington D.C., Estados Unidos benguigy@paho.org Dr. Rolando Cerezo Mullet Pediatra, Neonatlogo INCAP/OPS-OMS Guatemala rcerezo@incap.ops-oms.org Dr. Miguel Dvila Consultor OPS/OMS Lima, Peru mdavila@per.ops-oms.org
Miembros del Texas Childrens Hospital

Mark A. Wallace Presidente Director Ejecutivo Texas Childrens Hospital Ann B. Stern Vice Presidente Ejecutivo Texas Childrens Hospital Dr. Mark W. Kline Jefe de Mdicos Texas Childrens Hospital
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) Salud de la Familia y la Comunidad Proyecto de Salud en el Curso de Vida (FCH/HL)
525 23rd Street, N.W., Washington, D.C. 20037-2895 Tel: (202) 974-3881 Fax: (202) 974-3331
www.paho.org

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OPS/FCH/HL/11.2.

GRUPO ASESOR TCNICO AIEPI (GATA)

Salud Familiar y Comunitaria (FCH) Proyecto de Curso de Vida Saludable

GRUPO AESOR TCNICO AIEPI (GATA)

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

Foto: Crystal Craig | Dreamstime.com

Dra. Mirta Roses Periago

2 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Palabras de bienvenida Ann B. Stern

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

4 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil | 5

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

Palabras de bienvenida Dr. Jess Vallejo

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Palabras de bienvenida Dra. Gina Tambini

Dra. Gina Tambini

8 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Propsitos y Objetivos de la Reunin

10 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Prioridades Regionales en Atencin Infantil

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

12 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

II. Panorama actual de la salud infantil

Fuente: Estimaciones de FCH/CA, OPS/OMS 2008

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil | 13

III. Prioridades en salud infantil

14 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Fuente: Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2007

IV. Desafos y Prximos Pasos

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil | 15

Foto: Miki Fernndez

La salud del nio a nivel global

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

18 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil | 19

Foto: Nicole Andersen | Dreamstime.com

Diversos Escenarios que Favorecen o Impiden el Uso de Medicina Basada en Evidencia:

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

22 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil | 23

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

24 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Organizacin Panamericana de la Salud | Organizacin Mundial de la Salud

Atencin Integrada en el Contexto del Continuo Materno-Recin Nacido-Salud Infantil | 25

Anexo. Resumen de intervenciones y su manejo

3. Deteccin y tratamiento de anemia con hierro

5. Examen y tratamiento de los casos de sfilis

Texas Childrens Hospital, Houston, Texas, U.S.A. | 11 y 12 de noviembre de 2009

26 | Grupo Aesor Tcnico Aiepi (Gata) Informe de la Sptima Reunin

Intervenciones 6. Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica

7. Prevencin y tratamiento de anemia con hierro

8. Prevencin de preeclampsia y eclampsia con calcio

9. Prevencin de preeclampsia y eclampsia con Aspirina

10. Deteccin y tratamiento de infecciones de trasmisin sexual

13. Deteccin y tratamiento de estreptococo del grupo B

14. Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal