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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico del absceso pulmonar


F. Lpez Medrano y C. Daz Pedroche
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El absceso pulmonar se define como la cavidad pulmonar de origen infeccioso, con o sin nivel hidroareo. En el 80% de los casos se trata de abscesos pulmonares denominados primarios, que se producen por aspiracin desde los tramos altos de la va area.

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Absceso pulmonar por mecanismo aspirativo


Este tipo de abscesos presentan unas caractersticas (fig. 1) que permiten su diagnstico por criterios clnicos, radiolgicos y microbiolgicos, sin necesidad de realizar pruebas invasoras.

Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo de aspiracin se incluyen aquellos que conllevan una alteracin del nivel de conciencia (alcoholismo, consumo de drogas, traumatismos, anestesia reciente, demencia, accidentes cerebrovasculares, crisis epilpticas) y aquellos que conllevan una alteracin de la va digestiva y/o area superior (pobre higiene dental, alteracin de la motilidad esofgica, problemas deglutorios, fstula traqueoesofgica, gastroparesia, presencia de tubo de alimentacin enteral, traqueostoma). Las zonas pulmonares declives en un sujeto en decbito son los segmentos posteriores de los lbulos superiores y los segmentos apicales de los lbulos inferiores.

cin de la purulencia y del mal olor de las secreciones respiratorias, el aumento subjetivo de la sensacin de bienestar, la desaparicin de la fiebre en las dos primeras semanas tras iniciar el tratamiento y la disminucin cuantitativa de bacterias en la tincin de Gram del esputo. Si no se dan estas circunstancias que sugieren una evolucin favorable, o de manera brusca disminuye la produccin de esputo, se debe considerar la realizacin de una tomografa computarizada (TC) torcica y fibrobroncoscopia, para descartar causas obstructivas que favorezcan la persistencia del absceso. Es importante recordar que en pacientes mayores de 50 aos, hasta el 50% de los abscesos pulmonares se justifican por la presencia de una neoplasia pulmonar subyacente. Los siguientes criterios sugieren la posibilidad de neoplasia subyacente: localizacin del absceso en segmentos lobares anteriores; ausencia de factores de riesgo de aspiracin; sujetos sin dientes; sujetos mayores de 50 aos y fumadores; ausencia de clnica sistmica.

Tratamiento
Bajo tratamiento antibitico se consigue la resolucin del 80-90% de los abscesos pulmonares secundarios a aspiracin. En caso de que no se consiga un drenaje adecuado del absceso a travs de la va area, existe la posibilidad de realizar un drenaje por va percutnea o mediante ciruga. En el primer caso, se evitan los riesgos de la intervencin quirrgica, pero existe la posibilidad de provocar una fstula broncopleural, un empiema o un hidroneumotrax. En manos expertas y si existe una reaccin inflamatoria que mantiene al parnquima pulmonar en estrecho contacto con la pleura parietal, sta es la opcin preferida actualmente. El tratamiento antibitico se debe mantener durante un tiempo prolongado. Se ha publicado, recientemente, la alta efectividad de amoxiclina-cido clavulnico para el tratamiento de esta patologa. Los criterios para su suspensin seran los siguientes: sensacin subjetiva de bienestar por parte del
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Clnica
Desde el punto de vista clnico, el cuadro suele ser de das o incluso de semanas de evolucin, el esputo es maloliente, el paciente presenta clnica sistmica debilitante y se constata la presencia de una temperatura por encima de 38 C y leucocitosis. La va natural de drenaje del contenido del absceso pulmonar es la va area. No obstante, se debe evitar la fisioterapia intensa, que podra favorecer la diseminacin brusca y masiva de la infeccin hacia zonas pulmonares no afectas. La respuesta favorable al tratamiento emprico se debe considerar cuando se renan las siguientes caractersticas: disminu-

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Absceso pulmonar

Factores de riesgo de aspiracin y evolucin subaguda y afectacin de zona pulmonar declive y flora mixta grampositiva y negativa en esputo

No

Absceso pulmonar secundario a aspiracin

Otras causas Algoritmo 2

Paciente grave y/o inmunodeprimido

No

Tratamiento emprico*

Evolucin favorable

Persiste fiebre ms de 14 das o aumento de tamao de la cavidad o disminucin brusca de expectoracin o hemoptisis

Considerar TC torcica

Broncoscopia

Toma de muestras Descartar obstruccin segunda a: Neoplasia Cuerpo extrao

Completar tratamiento antibitico (semanas-meses)

Evolucin favorable

Evolucin no favorable

Drenaje percutneo

Evolucin favorable

Evolucin no favorable

Tratamiento quirrgico

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico del absceso pulmonar secundario a aspiracin.


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*Alternativas para tratamiento antibitico emprico: amoxicilina-cido clavulnico 2 g/6 horas por va intravenosa (iv); clindamicina 600-900 mg/8 horas iv; ertapenem 1 g/24 horas iv; penicilina G sdica 2 millones UI/4 horas iv ms metronidazol 500 mg/8 horas oral o iv. TC: tomografa computarizada.
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Absceso pulmonar no secundario a aspiracin

Bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) en esputo

No Afectacin de los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores y/o inmunosupresin celular Clnica de corta duracin y/o consolidacin previamente no cavitada Considerar posibilidad de tuberculosis o de infeccin por Rhodococcus equi Considerar posibilidad de neumona necrotizante por: S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Legionella Considerar Aspergillus (o mucorales u otros hongos oportunistas)

Considerar inicio de tratamiento frente a Mycobacterium tuberculosis

Cultivo positivo para otras micobacterias

Cultivo positivo para M. tuberculosis

Inmunosupresin por: Neutropenia Trasplante de rgano slido Trasplante progenitores hematopoyticos Esteroides a altas dosis Otros

Tratamiento especfico

Completar tratamiento

Por S. aureus Lesiones cavitadas mltiples y perifricas + hemocultivos positivos

Considerar endocarditis tricuspdea o trombosis asociada a cateter Considerar sndrome de Lemierre o embolia de origen abdomino-plvico

Por anaerobios y/o bacilos gramnegativos

Bullas preexistentes

Considerar sobreinfeccin de las mismas Considerar posibilidad de fstula broncopleural Considerar posibilidad de quiste hidatdico

Empinema o pioneumotrax asociado Lesin redondeada de borde fino y ntido y/o exploracin en pellejos de uvas Inmunosupresin y absceso cerebral simultneo y bacterias ramificadas

Considerar posibilidad de infeccin por Nocardia Pruebas diagnsticas dirigidas segn la sospecha diagnstica y tratamiento especfico segn la etiologa detectada

Absceso heptico simultneo y/o expectoracin en pasta de anchoas Erosin de pared costal y fstula con drenaje de material en grnulos de azufre Procedencia del sudeste de Asia

Considerar posibilidad de infeccin por Entamoeba histolytica Considerar posibilidad de infeccin por Actionomyces Considerar posibilidad de Burkholderia pseudomallei (melioidosis)

Procedencia de pases con presencia de micosis endmicas

Segn la procedencia considerar la posibiliad de infeccin por hongos regionales como Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis o Blatomyces dermatitides

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico-teraputico del absceso pulmonar no secundario a aspiracin.


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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

paciente; mnima expectoracin no purulenta; ausencia de infiltrado inflamatorio en el parnquima perilesional; resolucin completa de la imagen radiolgica de cavitacin o persistencia de una mnima cicatriz residual estable; normalizacin de la velocidad de sedimentacin y/o de la protena C reactiva. Habitualmente, el tiempo requerido de tratamiento antibitico para alcanzar estos objetivos es entre 6 y 8 semanas.

proponen una serie de caractersticas epidemiolgicas, clnicas, radiolgicas o microbiolgicas, que deben orientar la sospecha diagnstica en uno u otro sentido. La revisin exhaustiva de las pruebas diagnsticas y el tratamiento especfico en cada caso, sobrepasa las pretensiones de este protocolo diagnstico-teraputico del absceso pulmonar.

Absceso pulmonar no aspirativo


La segunda alternativa, ante la presencia de un absceso pulmonar, es que el paciente no rena esos criterios que sugieren que se trate de un absceso secundario a aspiracin (fig. 2). En Espaa, ante esta posibilidad, hay que considerar, en primer lugar, que se trate de una lesin cavitada por infeccin por Mycobacterium tuberculosis. Siempre que se sospeche este diagnstico se debe buscar en el esputo la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y se debe considerar el aislamiento respiratorio estricto del sujeto afectado. En caso de que la tincin sea positiva, se recomienda iniciar tratamiento antituberculoso con varios frmacos activos frente a esta bacteria, en espera de los resultados del cultivo en un medio especfico para micobacterias. Si el cuadro clnico no sugiere que se trate de un absceso pulmonar secundario a aspiracin y la baciloscopia de esputo es negativa, se abre un amplio abanico de posibilidades diagnsticas (incluida la tuberculosis, aunque la tincin del esputo no haya dado resultados positivos). En la figura 2 se

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Fernndez-Sabe N, Carratala J, Dorca J, Roson B, Tubau F, Manresa F, et al. Efficacy and safety of sequential amoxicillin-clavulanate in the treatment of anaerobic lung infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22: 185-7. Hammond JM, Potgieter PD, Hanslo D, Scott H, Roditi D. The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of microorganisms in acute community-acquired lung abscess. Chest. 1995; 108: 937-41. Lorber B. Lung abscess. En: Mandell GL, Benett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennetts Priciples and practice of infectious diseases. 6.a ed. Filadelfia: Elsevier; 2005. p. 853-7. Neumona necrosante y absceso de pulmn. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 380-2. Penn RL, Betts RF. Lower respiratory tract infections (including tuberculosis). En: Betts RF, Chapman SW, Penn RL, editors. Reese and Betts A practical approach to infectious diseases. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 295-371. Wali SO, Shugaeri A, Samman YS, Abdelaziz M. Percutaneous drainage of pyogenic lung abscess. Scand J Infect Dis. 2002 ;34 :673-9.

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