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Clnica Mdica de Pequenos Animais

Enfermidades Endocrinolgicas
Referncias Hormonais
Tabela 1. Referncias hormonais para caninos e felinos Hormnio Valores de Referncia Canino T4 Total (g /dL) T4 Livre (ng/dL) T3 Total (ng/dL) TSH (mUI/mL) ACTH (pmol/L) 1,2 a 4,0 0,5 a 1,6 45 a 110 Abaixo de 0,6 3 a 10 Felino 1,2 a 4,8 1,0 a 3,0 40 a 110 -3 a 10

Cortisol (g /dL) pr-ACTH Cortisol (g /dL) ps-ACTH Relao urinria cortisol:creatinina

0,5 a 5,5 5,0 a 17,0 Abaixo de 10x10-6

0,5 a 5,5 5,0 a 17,0 Abaixo de 10x10-6

Paratormnio (ng/L) Insulina (nmol/L)

10 a 60 26,2 a 104,8

3 a 25 26,2 a 104,8

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Referncias Fisiolgicas
Tabela 2. Referncias fisiolgicas para caninos e felinos Parmetro Canino Densidade Urinria Volume de Urina Consumo de gua Frequncia de Mico em 24 horas 1.015 a 1.045 At 40 mL/kg/dia At 90 mL/kg/dia Varivel Valores de Referncia Felino 1.020 a 1.060 At 35 mL/kg/dia At 45 mL/kg/dia 2 a 4 vezes

01-Hipercortisolismo Canino
Definio Distrbio endcrino mais comum em caninos, caracterizado pelo excesso de cortisol endgeno ou exgeno devido a tumor em glndula hipfise/pituitria, adrenal ou iatrognico. Tambm denominado de hiperadrenocorticismo ou sndrome de Cushing. Fisiologia do Crtex Adrenal O crtex essencial para a vida, mas a medula no . O crtex adrenal produz cerca de 30 diferentes hormnios, muitos dos quais tm pouco ou nenhum significado clnico. Os hormnios podem ser divididos em trs grupos, com base em suas aes predominantes: -Glicocorticides: promovem a gliconeognese. -Mineralocorticides: importantes para homeostasia da gua e dos eletrlitos. -Hormnios sexuais: produzidos em pequena quantidade, principalmente os hormnios masculinos que tm uma fraca atividade andrognica.

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Regulao da Liberao dos Glicocorticides (conforme figura 1)

Figura 1. Regulao da liberao dos glicocorticoides. Fonte: MOONEY e PETERSON, 2009 *ACTH: hormnio adrenocorticotrpico; *CRH: hormnio liberador de corticotropina;

Etiologia 01-Espontneo 01.1-Tumores de Pituitria/Hipfise (HDP) (conforme figura 2) O HDP (Hiperadrenocorticismo dependente da pituitria) ocorre em 85% dos casos. Os tumores podem ser classificados como microtumores/microadenomas ou macrotumores/macroadenomas (podendo comprimir estruturas adjacentes no sistema nervoso central). 01.2-Falhas Primrias no Mecanismo de Feedback: mecanismo desconhecido, mas pode estar associado excessiva estimulao das clulas corticotrpicas da hipfise, por conta de um distrbio hipotalmico. *No de grande importncia.

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Figura 2. Hipercortisolismo Pituitria/Hipfise Dependente Fonte: MOONEY e PETERSON, 2009

01.3-Tumores Adrenocorticais (conforme figura 3) Corresponde entre 15 e 20% dos casos de hipercortisolismo. Os tumores podem ser adenomas (pequenos, bem circunscritos, no metastizam e no so localmente invasivos) ou carcinomas (grandes, localmente invasivos, hemorrgicos e necrticos), podendo ser funcional ou no funcional. Quando o tumor funcional tem-se aumento na concentrao de cortisol. Geralmente ocorre unilateralmente e o lado contralateral se verifica atrofiado. Os carcinomas, especialmente da glndula adrenal direita, frequentemente invadem a veia frenicoabdominal e a veia cava caudal e metastizam para fgado, pulmo e rim. 02-Iatrognico 02.1-Hipercortisolismo Iatrognico Ocorre devido a administrao frequentemente a prednisona tpica ou oral. Verifica-se atrofia bilateral adrenal. excessiva de glicocorticoides,

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Figura 3. Hipercortisolismo Adrenal Dependente Fonte: MOONEY e PETERSON, 2009

Identificao Raa Qualquer raa pode desenvolver hipercortisolismo, mas Poodles, Dachshunds e pequenos terriers (Ex.: Yorkshire Terrier e Jack Russel Terrier) parecem ser mais predispostos. Tumores adrenocorticais ocorrem mais frequentemente em raas maiores. Idade Acomete ces de meia idade a idosos, com faixa etria entre 2 e 16 anos e mdia de idade 7 a 9 anos. Sexo No h diferena na distribuio do sexo no hipercortisolismo hipfisedependente, porm cadelas so mais suscetveis de desenvolver os tumores adrenais que os machos. Sinais Clnicos Sinais Clnicos Gerais Verifica-se poliria (acima de 50mL/kg/dia), polidipsia (acima de 100mL/kg/dia), polifagia, ofego (taquipnia), abdmen abaulado devido a fraqueza
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muscular, redistribuio da gordura, hepatomegalia e cistomegalia, letargia, apatia, mudanas na pele (telangectasia), anestro persistente ou atrofia testicular e hipertenso. Proprietrios relatam sede excessiva, noctria, enurese e/ou animal urina por toda casa. *A polidipsia ocorre secundariamente poliria. A poliria pode ser devido ao aumento da taxa de filtrao glomerular e inibio do ADH. Sinais Clnicos Dermatolgicos Verifica-se alopecia endcrina bilateral e simtrica, atrofia epidrmica com visualizao de telangectasia, comedes, calcionosis ctis (deposio de sais de clcio na pele), hiperpigmentao e infeces secundrias de pele. Complicaes Macrotumores Hipofisirios Verifica-se sinais clnicos mais graves e sinais clnicos a nvel de sistema nervoso central pela compresso de hipotlamo e tlamo observando-se estupor, ataxia, andar em crculos, presso da cabea contra objetos, hipotermia e dificuldade em despertar. Tromboembolismo Verifica-se sinais clnicos como dispneia e taquipnia sem alterao pulmonar radiogrfica. Ocorre devido a inibio da fibrinlise, hipertenso, glomerulopatia (perda de protenas, inclusive protenas de coagulao, diminuio da concentrao de antitrombina III) e aumento do hematcrito) Hipertenso arterial sistmica Os mecanismos so pouco entendidos. As hipteses incluem a secreo excessiva de renina, ativao do sistema renina-angiotensina, aumento da sensibilidade vascular s catecolaminas e reduo das prostaglandinas vasodilatadoras. Deve-se aferir a presso do paciente constantemente e instituir o tratamento quando necessrio. Glomerulopatia com perda de protenas Infeco do trato urinrio Ocorre devido a baixa da imunidade pela alta concentrao de cortisol e tambm pela urina se encontrar muito diluda. Pancreatite: no frequente.

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Diabetes mellitus: ocorre em 10 a 15% dos casos. Isto ocorre devido a ao antagonista do cortisol em relao insulina. Diagnstico -Anamnese e Histria Clnica; -Sinais Clnicos; -Exames Complementares: -Hemograma: verifica-se leucocitose por neutrofilia madura (presena de neutrfilos hipersegmentados), eosinopenia, linfopenia e eritrocitose discreta. -Bioqumica Srica: verifica-se aumento de da enzima fosfatase alcalina (em 85% dos casos) devido a presena de isoenzima estimulada por cortisol presente no fgado, aumento do colesterol total e hiperglicemia. -Urinlise: verifica-se isostenria (densidade abaixo de 1,013), glicosria e razo protena-creatinina urinria (acima de 4, sendo que o normal no mximo 0,5). -Urocultura: importante devido a urina estar diluda e efeitos antiinflamatrios causados pelo cortisol, mascarando possveis inflamaes. -Radiografia: verifica-se hepatomegalia, aumento do contraste abdominal, calcificaes distrficas de traqueia e brnquios, massa com opacidade tecido mole ou calcificao na regio adrenal e metstase pulmonar de tumor adrenal. -Ultrassonografia: -Hipercortisolismo Dependente da Pituitria: verifica-se aumento de volume bilateral de adrenal (sendo a largura mxima normal de 0,8cm), com bordas lisas e regulares e no precisam ser semelhantes. As adrenais podem estar normais. -Hipercortisolismo Dependente de Tumor em Adrenal: verifica-se massa em adrenal de tamanho varivel, podendo haver invaso da veia cava caudal e invaso de rgos adjacentes, unilateral, sendo que adrenal contralateral esta atrofiada. -Outros: ressonncia magntica e tomografia computadorizada os quais so indicados principalmente para macrotumores de pituitria. -Testes Especficos: 01-Razo Cortisol/Creatinina Urinrios: possui alta sensibilidade (ces com hiperadrenocorticismo geralmente so positivos) e baixa especificidade (ces com outras enfermidades tambm podem ser positivos). um teste til para se descartar a enfermidade. No hiperadrenocorticismo a excreo de cortisol aumenta, devido secreo aumentada do mesmo pela adrenal. Como a creatinina relativamente estvel quando os rins esto funcionando normalmente, dividindo-se a concentrao de cortisol
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urinrio pela concentrao de creatinina urinria, elimina-se o efeito do volume urinrio na interpretao da concentrao do cortisol urinrio. 02-Teste de Supresso com Baixa Dose de Dexametasona: o corticosteroide dexametasona inibe o eixo hipfise-adrenal de co normal em at 8 horas aps a aplicao. Teste com alta sensibilidade e especificidade. *O paciente deve estar livre de cortisona por pelo menos 60 dias. A administrao de dexametasona normalmente reduz a secreo de ACTH por meio de feedback negativo na glndula hipofisria. Conseqentemente ocorre uma diminuio na concentrao do cortisol. Ao da Dexametasona em Diferentes Casos
Tabela 3. Ao da dexametasona em diferentes casos. Animal Normal HDP TA Ao Supresso do eixo hipfise-adrenal at 8horas (nveis de cortisol se mantm baixos). Ausncia de supresso aps 8 horas (nveis cortisol se elevam aps 8 horas). Ausncia de supresso a qualquer momento (nveis de cortisol se mantm elevados).

Protocolo do Teste de Supresso com Baixa dose de Dexametasona

Tabela 4. Protocolo do teste de supresso com baixa dose de dexametasona. Tempo Tempo 0 Ao Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante) e aplicao de 0,01mg/kg EV de dexametasona. Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante). Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante).

Tempo 4 (4 horas aps aplicao) Tempo 8 (8 horas aps aplicao)

Resultado e Interpretao dos Nveis de Cortisol no Teste de Supresso com Baixa dose de Dexametasona
Tabela 5. Resultado e interpretao do teste de supresso com baixa dose de dexametasona. 4 horas Menor que 1,5g/dL Menor que 1,5g/dL Maior que 1,5g/dL 8 horas Menor que 1,5g/dL Maior que 1,5g/dL Maior que 1,5g/dL Diagnstico Co normal HDP HDP ou TA

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03-Teste de Estimulao com ACTH: importante para controle da efetividade do tratamento e diferenciao de HAC de origem espontnea do iatrognico. Teste com sensibilidade e especificidade limitados. Ces com hiperadrenocorticismo iatrognico apresentam pouco ou nada de aumento no cortisol aps a administrao de ACTH e este teste no distingue o hiperadrenocorticismo hipfise-dependente do tumor adrenal. Protocolo do Teste de Estimulao com ACTH
Tabela 6. Protocolo do teste de estimulao com ACTH. Tempo Tempo 0 Ao Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante) e aplicao de 0,25mg/co (acima de 5 kg) ou 0,125mg/co (abaixo de 5 kg) de ACTH sinttico IM. Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante).

Tempo 1 (aps 1h da aplicao)

Resultado e Interpretao dos Nveis de Cortisol no Teste de Estimulao com ACTH

Tabela 7. Resultado e interpretao do teste de estimulao com ACTH Resultado (cortisol) Abaixo de 6 g/dL 6 a 18 g/dL 18 a 24 g/dL Acima de 24 g/dL Interpretao HAC iatrognico Normal Limtrofe HAC (HDP ou TA)

*Ocasionalmente, um animal sob estresse crnico pode desenvolver algum grau de hiperplasia adrenal, o que acarreta em um teste anormal de estimulao pelo ACTH. Isso pode ser visto, por exemplo, na diabetes mellitus ou na piometra.

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04-Teste de Supresso com Alta Dose de Dexametasona: importante para diferenciao do HDP de TA. Protocolo do Teste de Supresso com Alta dose de Dexametasona
Tabela 8. Protocolo do teste de supresso com alta dose de dexametasona. Tempo Tempo 0 Ao Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante) e aplicao de 0,1mg/kg EV de dexametasona. Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante). Coleta de sangue (em recipiente sem anticoagulante).

Tempo 4 (4 horas aps aplicao) Tempo 8 (8 horas aps aplicao)

Resultado e Interpretao dos Nveis de Cortisol no Teste de Supresso com Alta dose de Dexametasona
Tabela 9. Resultado e interpretao do teste de supresso com alta dose de dexametasona. Tipo de HAC HDP TA Resultado H supresso 4 e 8 horas aps aplicao de dexametasona Nunca h supresso

05-Dosagem de ACTH endgeno: importante para diferenciar TA de HDP. Em 60% dos ces com TA a concentrao de ACTH indetectvel. O hiperadrenocorticismo causado pela produo excessiva de ACTH pela hipfise ao passo que os tumores adrenais produzem o cortisol autonomamente, causando um feedback negativo e suprimindo a secreo de ACTH. A concentrao plasmtica de ACTH est aumentada no hiperadrenocorticismo hipfise-dependente e abaixo do normal em ces com tumores adrenais. Resultado e Interpretao da Dosagem de ACTH endgeno
Tabela 10. Resultado e interpretao d dosagem de ACTH. Resultado Acima de 10 pmol/L Entre 2 e 10 pmol/L Abaixo de 2 pmol/L Interpretao Sugere HDP Inconclusivo TA

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Diagnstico Diferencial O diagnstico diferencial inclui hipertireoidismo, dermatoses por hormnios sexuais, acromegalia, diabetes mellitus, hepatopatias, nefropatias e outras causas de poliria e polidipsia. Com alopecia no tronco e sem poliria e polidipsia o diagnstico diferencial inclui o hipotireoidismo, hipossomatotropismo e desiquilbrio hormonal sexual adrenal ou gonadal. Tratamento 01-Mitotano: um agente quimioterpico oral, melhor conhecido por seu nome comum, o p'- DDD. um quimioterpico que promove necrose (destruio) ou atrofia da glndula adrenal. Mecanismo de Ao: inibe a esteroidognese, bloqueia a clivagem da cadeia lateral do colesterol e 11 hidroxilas. Utilizao: pode-se utilizar para HDP e TA, mas geralmente utilizado para HDP. Condutas de Tratamento: h duas condutas de tratamento: a primeira o controle dos sinais clnicos e a segunda a induo do hipoadrenocorticismo (conduta mais radical). Terapia de Induo (incio de tratamento): deve-se iniciar a administrao com 40 a 50 mg/kg SID dividido em 2 doses dirias. -Ces sem polidipsia ou com diabetes: deve-se utilizar a dosagem de 25 a 35 mg/kg SID. *Deve-se triturar e oferecer com alimento e leo vegetal. Momento de Interrupo: quando houver diminuio da ingesto de gua (abaixo de 60 mL/kg/hora), alimentos, disposio e incio de vmitos. Em geral o protocolo estende-se entre 5 a 9 dias. Ento deve-se realizar o teste de estimulao com ACTH com o objetivo de se conseguir 2 a 5 g/dL de cortisol. Terapia de Manuteno: 50 mg/kg/semana dividido em 2 a 3 doses ad eternum. Avaliao dos Resultados: Concentrao de cortisol abaixo de 2g/dL aps ACTH e co saudvel: deve-se reduzir dose para 25 mg/kg/semana. Concentrao de cortisol abaixo de 2g/dL aps ACTH e co enfermo: iniciar tratamento com prednisona.

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Deve-se sempre repetir o teste de estimulao com ACTH uma vez ao ms e quando o paciente estiver estvel o teste pode ser repetido a cada 6 meses, sempre ajustando a dose quando necessrio. O objetivo manter a concentrao de cortisol entre 2 e 5 g/dL. Reaes Adversas: vmito, sinais clnicos neurolgicos (ataxia, andar em crculos, convulses e cegueira). Superdosagem: pode acarretar o hipocortisolismo (com sinais como vmito, diarreia e prostrao) e hipoaldosteronismo (acarretando hipercalemia, hiponatremia e hipovolemia). Adrenectomia Farmacolgica: administrao de mitotano em doses entre 75 e 100 mg/kg SID dividido em 3 a 3 doses dirias durante 25 dias juntamente com a administrao de prednisona 0,1 a 0,5 mg/kg SID. Tratamento somente para casos refratrios. 02-Trilostano: inibidor competitivo da 3-hidroxiesteroide-desidrogenase (3-HSD) e causa inibio reversvel do cortisol, pois impede a converso da pregnenolona em progesterona que resultaria na formao do cortisol, mineralocorticoides e esteroides sexuais. Protocolo:
Tabela 11. Protocolo de administrao de trilostano. Dose 30 mg/dia 60 mg/dia 120 mg/dia 180 mg/dia Peso Vivo 5 kg de PV 5 a 20 kg de PV 20 a 40 kg de PV Acima de 40 kg de PV

Protocolo Alternativo: 2 a 10mg/kg SID ad eternum Deve-se sempre verificar o sucesso do tratamento com o teste de estimulao com ACTH aps 14 dias de tratamento (deve-se fazer o teste aps 6 horas de administrao do trilostano). Objetivo: manter nvel de cortisol entre 2 e 5 g/dL. Efeitos adversos: semelhantes ao do mitotano, mas so reversveis.

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Figura 4. Diagrama exemplificando produo de hormnios adrenais.

03-Cetoconazol: inibio reversvel da estereoidrogenase adrenal. Protocolo: Dose inicial: 5 mg/kg BID Aps 14 dias: 10 mg/kg BID ad eternum 04-Adrenalectomia: tratamento de escolha para TA no metasttico. Tumores maiores que 6 cm so de difcil remoo. Complicaes: tromboembolismo. Cuidados: tratamento prvio com trilostano (1 ms antes), administrao de heparina no trans e ps cirrgico e caminhadas leves. Tratamento da Diabetes Mellitus Associado Em geral, no possvel conseguir bom controle glicmico em ces portadores de HAC com diabetes mellitus concomitante at que o HAC seja controlado. Estes ces devem ser tratados da mesma forma dos ces no diabticos com HAC. Como o HAC causa antagonismo insulina, a reduo das concentraes circulantes de cortisol devem reduzir a necessidade de insulina.

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Devido a natureza complicada desta forma de doena o proprietrio deve ser orientado a obter uma amostra da urina e controla-la para glicose na fase inicial do tratamento contra HAC.

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02-Hipocortisolismo
Definio Enfermidade caracterizada pela deficincia de mineralocorticoides e/ou glicocorticoides. Ocorre destruio da cortical da adrenal geralmente por causa primria e obscura. Tambm conhecido como hipoadrenocorticismo ou Doena de Addison. Em uma pequena parcela dos pacientes, h perda seletiva da capacidade secretora de glicocorticoides, os chamados casos atpicos. Tipos Primrio: destruio imunomediada das adrenocorticais. Secundrio: secreo reduzida de ACTH, tambm conhecido como caso atpico da forma primria (seletiva deficincia de glicocorticoides). Fisiologia do Crtex Adrenal Os principais hormnios adrenocorticais so sintetizados em reas distintas do crtex adrenal, que compreende cerca de 80% da glndula adrenal e est dividido em trs regies morfologicamente distintas: zona reticular (interior), zona fasciculada e zona glomerulosa (exterior). As clulas das zonas reticulada e fasciculada produzem cortisol alm de andrgenos e estrgenos. A zona glomerulosa produz o mineralocorticoide aldosterona. Essa diferena de produo de glicocorticoides e mineralocorticoides entre as zonas se d pela concentrao da enzima 17-hidroxilase que converte pregnenolona e a progesterona para produo de substratos de glicocorticoides, sendo que a zona glomerulosa tem pouca concentrao desta enzima. A secreo de aldosterona estimulada por meio da ativao do sistema reninaangiotensina e de elevadas concentraes de potssio no plasma sanguneo, atuando diretamente sobre a zona glomerulosa. A renina catalisa a converso do angiotensinognio para angiotensina I, que posteriormente convertida em angiotensina II. A angiotensina II um potente vasoconstritor e tambm um secretagogo de aldosterona. A liberao de renina estimulada pela ativao de diversos executores, que incluem: barorreceptores nas paredes das arterolas aferentes do glomrulo, barorreceptores cardacos e arteriais e clulas da mcula densa no tbulo distal proximal que parecem ser estimuladas por uma reduo da liberao de cloreto.

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A angiotensina II e a hipercalemia agem na zona glomerulosa promovendo a converso do colesterol para pregnenolona e da corticosterona em aldosterona. A liberao de aldosterona tambm estimulada por outros fatores como o ACTH e a hiponatremia, podendo ser suprimida pelo peptdeo natriurtico atrial (NAP). Os principais stios de ao da aldosterona so os tbulos proximais e os tbulos coletores distais do nfrons, onde a reabsoro de sdio e cloreto, bem como a secreo de on hidrognio e de potssio so estimuladas. E sua ao final resumida a diminuio da permeabilidade do sdio nos tbulos renais, reabsorvendo-o fazendo com que reabsorva gua e tambm a estimulao da liberao de potssio. Etiologia (obscura) -Autoimune/Idioptica: mononucleares. atrofia adrenocortical bilateral com infiltrados

-Iatrognico: por superdosagem de frmacos como mitotano e/ou trilostano. *Deve existir 90% de comprometimento da adrenal para causar sinais clnicos. Etiopatogenia Mineralocorticides (aldosterona): responsvel pela homeostasia de sdio, potssio e hdrico, reabsorvendo sdio, liberando potssio e ons hidrognio no tbulo coletor renal. Sua falta acarreta hiponatremia, hipocloremia, hipercalemia, hipovolemia, hipotenso e acidose metablica. Glicocorticides: com sua falta verifica-se sinais de trato gastrointestinal (vomito com sangue), alteraes de estado mental (diminuio do nvel de conscincia) e intolerncia ao estresse orgnico (Ex.: procedimento anestsico). *Hipoadrenocorticismo atpico: ocorre por leso em hipfise ou hipotlamo e verificase apenas sinais de falta de glicocorticoides e no de mineralocorticoides. Epidemiologia -Cadelas de meia idade; -Poodle, Rottweilers e West White Highland Terrier; -Raro em felinos; Sinais Clnicos Observa-se vmitos, diarreia, letargia, fraqueza, desidratao, bradicardia (devido a hipercalemia animal prostrado e desidratado deveria apresentar taquicardia

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normalmente), pulso fraco, tremores e crises addisonianas (estado comatoso aps algum evento estressante). Diagnstico -Anamnese e Histria Clnica; -Sinais Clnicos; -Exames Complementares: -Hemograma: no conclusivo, verifica-se anemia arregenerativa, leucocitose por neutrofilia, eosinofilia e linfopenia. -Bioqumica srica: verifica-se hipercalemia e hiponatremia (diferenciar de insuficincia renal aguda), hipocloremia, azotemia pr-renal (diferenciar de insuficincia renal crnica na qual verifica-se azotemia renal), hiperfosfatemia, hipoglicemia e acidose metablica. -Urinlise: isostenria a hipostenria. -Eletrocardiograma: reflete a gravidade da hipercalemia (8,5 a 10 mEq/L de potssio acima disto haver fibrilao atrial) e importante para a teraputica. Verifica-se onda T grande e apiculada com bradicardia, encurtamento do intervalo QT, prolongamento do intervalo PR e reduo da amplitude da onda P e at silncio atrial. -Radiografia: verifica-se microcardia e diminuio da veia cava caudal e do arco artico. -Ultrassonografia: verifica-se glndulas adrenais pequenas (menores que 0,3 cm de largura). -Testes especficos: 01-Teste de Estimulao com ACTH:
Tabela 12. Resultado e Interpretao do teste de estimulao com ACTH. Condio Cortisol Basal Cortisol Basal Cortisol aps Aplicao de ACTH Resultado Maior que 2 g/dL Menor que 2 g/dL Menor que 2 g/dL Diagnstico Descartar Suspeito Hipocortisolismo

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Tratamento 01-Conduta para crise addisoniana aguda: -Correo do choque hipovolmico: administrao de soluo NaCl 0,9% a taxa de 40 a 80 mL/kg/hora com adio de 100 mL dextrose 50% por litro de soluo de fludo, a fim de fazer soluo de glicose 5%. Inicialmente esta terapia estabelecida por 2 a 3 horas e aps isto reduzir a taxa para no mais do que 5 mL/kg/hora. -Glicocorticide: aplicao de dexametasona 0,5 a 1,0 mg/kg EV e repetir BID. Iniciar com administrao de prednisona via oral 0,05 a 0,1 mg/kg at o paciente melhorar. -Correo da hipercalemia e acidose metablica: raramente necessita intervir. Deve-se administrar insulina regular 0,1 a 0,25 UI/kg e glicose 1 a 2 g/UI (glicose faz com que potssio adentre a clula juntamente com ela). Administrao de bicarbonato em dose emprica de 1 mEq/kg ou com base em hemogasometria com o clculo PC x 0,3 x dficit base. -Tratamento mineralocorticoide: geralmente desnecessrio na crise e caso necessite faz-se a administrao de DOCP (pivalato de desoxicorticosterona) na dose de 2,2 mg/kg IM. 02-Tratamento de manuteno: -Tratamento mineralocorticoide: -Pivalato de Desoxicortisterona (Percorten - Novartis): o DOCP no apresenta 11 nem 17-hidroxilao e portando, apresenta pouca atividade glicocorticoide.
Tabela 13. Protocolo do tratamento mineralocorticoide. Protocolo DOCP Prednisona 2,2 mg/kg IM ou SC a cada 25 dias 0,25 mg/kg a cada 48 horas

*Sempre mensurar nveis de eletrlitos como sdio e potssio no 12 e 25 aps a aplicao e ajustar a dose com base nesta mensurao.
Tabela 14. Protocolo de ajuste da dose com base na mensurao de eletrlitos. Ajuste da dose com base na mensurao de eletrlitos Nvel dos eletrlitos Anormais no 12 dia Anormais no 25 dia Conduta Aumentar dose em 10% Reduzir o intervalo de aplicaes em 48 horas, ou seja, se as aplicaes

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eram feitas de 25 em 25 dias, deve-se passar para 23 em 23 dias.

-Acetato de Fludrocortisona (Florinef Bristol Myers Squibb): um esteroide sinttico adrenocortical com on fluoreto substitudo na posio 9 e um grupo 11-hidroxila, o que lhe confere tanto potncia glicocorticoide quanto mineralocorticoide.
Tabela 15. Protocolo de tratamento com fludrocortisona. Protocolo Fludrocortisona 0,01 a 0,03 mg/kg/dia VO em 2 doses dirias

*Avaliar eletrlitos como sdio e potssio a cada 2 semanas e geralmente os pacientes no necessitam de doses adicionais de glicocorticoides. *Cuidado com eventos de estresse, em que pode-se aumentar a dose dos frmacos.

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03-Hipotireoidismo Canino
Definio a endocrinopatia mais comum em ces e caracteriza-se pela deficincia na produo dos hormnios tireoideanos, tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Anatomo-Fisiologia Nos mamferos, a glndula tireoide situa-se caudal traqueia, ao nvel do primeiro ou segundo anel traqueal. composta por dois lobos situados um de cada lado da traqueia e unidos por uma poro estreita de tecido denominada de istmo. envolvida por uma cpsula de tecido conjuntivo, cujos septos penetram na glndula conduzindo um rico suprimento vascular. As clulas do parnquima da glndula esto arranjadas em numerosos folculos, compostos por epitlio cbico simples (clulas foliculares), revestindo uma luz central revestida por coloide. As clulas que formam a parede desses folculos secretam tiroxina para seu interior onde fica armazenada. Encontram-se tambm outros folculos tiroideanos, as clulas parafoliculares, que secretam calcitonina hormnio importante na regulao do clcio. Para que ocorra a liberao de T3 (triiodotironina) ou T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) pela glndula tireoide, necessrio que o hipotlamo libere o hormnio liberador de tireotrofina (TRH) para hipfise, para que a adenohipfise libere o hormnio estimulante da tireoide (TSH), fazendo com que T3 ou T4 sejam secretados pela glndula tireoide, indo para rgos alvos, principalmente msculos e fgado que possuem o maior nmero de receptores para os hormnios, participando desta forma no metabolismo basal. Desta forma, o hipotireoidismo pode ocorrer a partir de uma falha em qualquer ponto do eixo hipotalmico-hipofisrio-tireoide.

Figura 5. Esquematizao do eixo hipotlamo-hipfise-tireide. Fonte: UNESP-Botucatu.

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Tipos -Congnito (cretinismo): forma recessiva autossmica. Apresentao rara e verifica-se filhotes com crescimento retardado. -Hipotireoidismo primrio: caracterizado por tireoidite linfoctica ou atrofia tireoidiana. Tipo mais comum de ocorrncia (95% dos casos). -Hipotireoidismo secundrio: caracterizado por neoplasia hipofisiria levando a deficincia de TSH ou supresso por hormnios ou medicamentos (glicocorticoides e fenobarbital). Apresentao rara. -Hipotireoidismo tercirio: caracterizado por disfuno hipotalmica e deficincia de iodo. Apresentao rara. Etiologia Hipotireoidismo Primrio: verifica-se declnio gradual de T3 e T4 com aumento compensatrio do TSH. -Tireoidite linfoctica (imunomediado); -Atrofia idioptica (processo degenerativo no inflamatrio): verifica-se substituio do parnquima normal por tecido adiposo e/ou conjuntivo fibroso. -Destruio por neoplasia; -Iatrognica (raro): por remoo cirrgica, drogas antitireoidianas e tratamento com iodo radioativo. Epidemiologia -Afeta geralmente animais de meia idade (cerca de 2 a 6 anos). -Reflete metabolismo celular diminudo e percepo do proprietrio de animal aptico, quieto, que dorme mais e tem maior ganho de peso. -Distribuio nas raas: Golden Retriever (18%), Doberman Pinscher (17%), Labrador (6%), Cocker Spaniel (5%), Pastor Alemo (5%) entre outras. -No h predileo por sexo e a castrao um fator predisponente, e isso tem sido associado ao efeito dos hormnios sexuais no sistema imune. A castrao aumentaria assim a severidade da tireoidite autoimune. Sinais Clnicos Os sinais clnicos s se desenvolvem quando cerca de 75% da glndula est destruda.

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Manifestaes metablicas: verifica-se apatia, ganho de peso, termofilia, bradicardia e retardo mental. Manifestaes neurolgicas: so raras e verifica-se polineuropatias, doena vestibular perifrica, paralisia do nervo facial, ateriosclerose cerebral, isquemia transitria ou infarto cerebral levando a sinais como convulso, ataxia, andar em crculo, fraqueza e dficit de propriocepo. Manifestaes reprodutivas: anestro prolongado, galactorria e ginecomastia. prolongado, sangramento estral

Manifestaes dermatolgicas: sinais mais comuns observados. Verifica-se alopecia de tronco bilateral e simtrica, alopecia local e assimtrica, rarefao pilosa, espessamento da pele, ausncia de prurido, hiperpigmentao, cauda de rato, pelagem seca e quebradia, seborreia, mixedema (pelo acmulo de polissacardeos na derme caracterizando uma expresso trgica) e piodermatite oportunista (pode causar prurido). Outras manifestaes clnicas: lipidose corneal, ceratoconjuntivite seca, funo reduzida do miocrdio, supercrescimento bacteriano intestinal e diarreia e endocrinopatias concomitantes autoimunes. Coma mixedematoso: uma complicao rara do hipotireoidismo avanado. Os animais afetados apresentam estupor ou coma, com sria incapacidade mental, controle anormal termorregulatrio e supresso cardiovascular e respiratria. O tratamento consiste na suplementao do hormnio da tireoide, alm de adequados cuidados mdicos de suporte como: aquecimento passivo, administrao endovenosa de fluidos e glicose, apoio respiratrio mecnico, antibiticos e terapia com glicocorticoides. Diagnstico -Anamnese e Histria Clnica; -Sinais Clnicos; -Exames Complementares: -Hemograma: verifica-se anemia normoctica normocrmica discreta ocasional devido a reduo da atividade metablica perifrica e na demanda de oxignio nos tecidos, tambm devido a baixa produo de eritropoietina, baixa resposta das clulas progenitoras eritropoietina e baixa estimulao das steam cells. A srie branca e plaquetas esto dentro da normalidade. -Bioqumica srica: verifica-se hipercolesterolemia e hipertrigliceremia em 75% dos casos. Lactato desidrogenase, AST, ALT e FA podem ter discreto aumento associado miopatia e lipidose heptica. -Dermatopatologia: sugestiva de endocrinopatia, mas no conclusivo para hipotireoidismo. Verifica-se predominncia de folculos pilosos na fase de
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telgeno, podendo ser atrficos ou hiperqueratticos, espessamento drmico, mixedema e vacuolizao da musculatura piloeretora. -Ultrassonografia: pode ocorrer diminuio significativa da tireide mas a ausncia da diminuio no descarta enfermidade. -Testes de Funo: 01-Concentrao de T4 total: mensura a frao ligada protena e a frao livre. -H variao racial; -Dificuldade de diagnstico devido a eutireoides doentes (outras enfermidades que no hipotireoidismo que possam suprimir a tireoide como o uso crnico de fenobarbital, glicocorticoides, hiperadrenocorticismo, infeces e processos inflamatrios) resultando em falso positivo; Resultado e Interpretao da Concentrao de T4 total
Tabela 16. Resultado e interpretao da concentrao de T4 total. Valores Abaixo de 0,5 g/dL Entre 0,5 e 1,5 g/dL Concluso Sugere hipotireoidismo, deve-se associar clnica. Inconclusivo.

02-Concentrao de T4 livre: mensura somente a frao no ligada protena, correspondente 1% do T4 total. -Sensibilidade parecida com a concentrao de T4 total mas com especificidade maior; - menos influenciada por enfermidades e frmacos; Resultados e Interpretao da Concentrao de T4 livre
Tabela 17. Resultado e interpretao da concentrao de T4 livre. Valores Acima de 1,5 g/dL Entre 0,5 e 1,5 g/dL Abaixo de 0,5 g/dL Concluso Descarta-se hipotireoidismo Inconclusivo Sugere hipotireoidismo mais fortemente que o resultado do T4 total

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03-Concentrao de TSH: pode estar aumentado. -Sensibilidade de 63 a 87% e especificidade entre 82 e 93%. Resultados e Interpretao da Concentrao de TSH
Tabela 18. Resultado e interpretao da concentrao de TSH. Valor Acima de 0,6 ng/dL Concluso Hipotireoidismo

Tratamento Levotiroxina sdica:

Tabela 19. Protocolo de tratamento com levotiroxina sdica. Protocolo Levotiroxina sdica 0,02 mg/kg BID (mximo de 0,8 mg total dirio)

-Avaliar resultados em 4 semanas; -Mensurar T4 e TSH em 4 a 6 semanas aps inicio da administrao da levotiroxina e reavaliar dose.
Tabela 20. Protocolo para ajuste da dose de levotiroxina. Valores T4 Maior que 6 g/dL Menor que 1,5 g/dL Conduta Reduzir dose do frmaco Avaliar a resposta clnica

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04-Hipertireoidismo Felino
Definio uma enfermidade multissistmica resultante da excessiva produo e secreo de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) pela glndula tireoide. Etiopatogenia -Hiperplasia adenomatosa multinodular; -Adenoma de tireoide; -Carninoma de tireoide; A patogenia dessa doena ainda no est bem definida, entretanto, pressupe-se que fatores circulatrios (imunoglobulinas), nutricionais (iodo na dieta) e ambientais (toxinas bociognicas) possam influenciar em sua patognese. A expresso alterada do oncogene c-ras, estimulao e inibio das protenas G e mutaes do gene Gs foram identificadas nos felinos com hipertireoidismo, mas o seu papel na patognese da doena continua sendo pouco claro (Mooney, 2002; Peeters et al., 2002). O teor de iodo no alimento comercial de gato tem sido relatado como extremamente varivel e muitas vezes com excesso em relao ao recomendado (Mooney, 2002). Um potente fator bociognico so as isoflavonas de soja, genistena e daidzena, que so constituintes comuns dos alimentos disponveis comercialmente para gatos, podendo estar presentes em concentraes suficientemente elevadas para exercer algum efeito biolgico (Court e Freeman, 2002). Os gatos podem estar expostos a muitos outros fatores causadores do bcio, presentes nos alimentos ou no meio ambiente. Isso por que a maioria destes fatores metabolizada por glicuronidao, uma via metablica particularmente lenta no gato. Apresentao -Unilateral: em 20% dos casos; -Bilateral: em 75% dos casos; -Tecido tireoideano no mediastino anterior: em 5% dos casos; *Distrbios hipotalmicos e/ou hipofisirios no foram descritos em felinos.

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Epidemiologia Geralmente felinos acima de 8 anos; Sinais Clnicos Verifica-se perda de peso, polifagia, hiperatividade, pelagem mal cuidada, alopecia, seborria, vmito, diarreia, termofobia, comportamento agressivo, letargia e anorexia em fase final, desidratao e massa cervical palpvel (em 90% dos casos). Problemas Concomitantes -Cardiomiopatia tireotxica: pode ser cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica, levando a alteraes como taquicardia, sopro, edema pulmonar e efuso pleural. Devese encaminhar o paciente para a ecocardiografia ou radiografia para se determinar o aparecimento das complicaes como edema e efuso. -Insuficincia Renal: no decorrente do hipertireoidismo, mas pode ser um fator complicante. Hormnios tireoideanos melhoram a taxa de filtrao glomerular, secreo e reabsoro tubular, por este motivo, pacientes insuficientes renais ficam estabilizados com hipertireoidismo e quando tratados para hipertireoidismo observa-se piora do quadro clnicos da insuficincia renal. -Infeces do Trato Urinrio: ocorre em 12 a 22% dos casos. Geralmente provocado pela bactria Escherichia coli e os animais so assintomticos. Deve-se sempre realizar urinlise e urocultura devido a esta presena de bactrias evidenciao por sinais clnicos. -Hipertenso Arterial Sistmica: PAS est acima de 190 mmHg e ocorre devido o aumento de receptores -adrenrgicos os quais estimulados aumentam a contratilidade, a frequncia cardaca e tambm a ativao do sistema reninaangiotensina-aldosterona. Diagnstico -Anamnese e Histria Clnica; -Sinais Clnicos; -Exames Complementares: -Hemograma: geralmente sem alteraes; -Bioqumica srica: verifica-se aumento moderado das enzimas ALT, AST e FA. -Eletrocardiograma: verifica-se taquicardia sinusal (60% dos casos) e o aumento da amplitude da onda R na derivao II (30 a 50% dos casos). -Testes diagnstico:
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01-Concentrao srica basal de T4 total: o teste apresenta excelente sensibilidade e especificidade. Interpretao da mensurao da concentrao srica de T4 total
Tabela 21. Interpretao da mensurao da concentrao srica de T4 total. Concentrao de T4 total (g/dL) Acima de 5 g/dL Entre 3 e 5 g/dL Entre 2,5 e 3 g/dL Entre 2 e 2,5 g/dL Abaixo de 2 g/dL Interpretao Muito provvel que animal seja hipertireoideo. Possvel que animal seja hipertireoideo. Obscuro. Improvvel que animal seja hipertireoideo. Muito improvvel que animal seja hipertireoideo.

02-Concentrao srica basal de T4 livre: o teste apresenta excelente sensibilidade e especificidade e com resultados melhores do que a mensurao da concentrao de T4 total, pois h menor interferncia de outras enfermidades. -Ultrassonografia: ultrassonografia cervical para visualizao da massa e pode haver envolvimento uni ou bilateral. Diagnstico Diferencial Diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, diabetes insipidus e insuficincia renal. Tratamento 01-Metimazol: causa bloqueio da incorporao do iodo, assim causando reverso das condies metablicas e cardacas. -Deve-se monitorar a funo renal por dosagens seriadas da creatinina srica. -Protocolo de administrao:
Tabela 22. Protocolo de administrao do metimazol. Protocolo Metimazol 2,5 mg/kg BID

-Efeitos adversos: trombocitopenia moderada, vmitos, diarreia e azotemia. -Reavaliar paciente em 15 dias;

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-Protocolo de ajuste de dose:

Tabela 23. Protocolo de ajuste de dose: Reavaliao Se no houver nenhum efeito colateral e T4 acima de 2 g/dL Conduta Deve-se aumentar a dose em 2,5 mg/kg BID totalizando 5mg/kg e reavaliar novamente em 15 dias.

-Objetivo: manter as doses de T4 entre 1 e 2 g/dL. *Existem formulaes transdrmicas ou palatveis. -Efeitos indesejveis: alteraes em trato gastrointestinal (abaixo de 10%), alteraes graves hematolgicas como a trombocitopenia grave (abaixo de 5% dos casos) e aumento de enzimas hepticas. 02-Tireoidectomia: -Tratamento definitivo; -Contra indicaes: risco anestsico alto, insuficincia renal, tecido ectpico e malignidade metasttica. -Complicaes ps operatrias: desenvolvimento de hipotireoidismo e hipoparatireoidismo (levando a hipocalcemia, alteraes comportamentais, fraqueza muscular, tetania e convulses). Deve-se monitorar o clcio por 5 a 7 dias e no caso de retirada das 4 glndulas, deve-se fazer terapia com reposio de clcio e vitamina D. -Outras complicaes: paralisia larngea, sndrome de Horner e insuficincia renal. *Pode-se dissecar a glndula partida e implantar no msculo cervical e em dias ela ser vascularizada. 03-Iodo Radioativo: possui baixa taxa de mortalidade e alta taxa de sucesso. Indicao: tratamento de carcinoma de tireoide. -Deve-se fazer o tratamento prvio 1 a 2 meses com metimazol. -No disponvel no Brasil. -Mecanismo de ao: quando h a administrao do radionucleotdeo I-131, este se incorpora em clulas tireoidianas e destri as clulas foliculares por emisso de radiao.

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05-Diabetes Mellitus em Ces Tipo I

Definio um distrbio endcrino comum em ces caracterizado por um quadro insulinodependente (hipoinsulinmico) de causa multifatorial. Etiologia Multifatorial: -Gentica; -Pancreatite; -Obesidade; Leses Patolgicas -Reduo no nmero e no tamanho das ilhotas pancreticas; -Diminuio no nmero de clulas ; -Degenerao distensvel hidrpica das clulas ; Patogenia -Diabetes Mellitus Dependente de Insulina (DMDI): caracterizado por um quadro de hipoinsulinemia. Tem-se perda funcional das clulas -pancreticas com resultante queda da concentrao da insulina, assim, prejudicando o transporte de glicose e aporte para as clulas. H a instalao de uma acentuada gliconeognese heptica e glicogenlise causando uma hiperglicemia e glicosria. A glicosria provoca diurese osmtica, causando poliria. Surge a polidipsia compensatria, que impede a desidratao. A quantidade de glicose que entra no centro da saciedade na regio ventromedial do hipotlamo est diminuda por causa da hipoinsulinemia. A quantidade de glicose que ingressa nas clulas nesta regio do crebro afeta diretamente a sensao de fome. No co diabtico com deficincia de insulina, a glicose no ingressa nestas clulas e o centro da saciedade no inibido. Desta forma, o animal torna-se polifgico *O limiar de reabsoro de glicose no nfron de 180 mg/dL. -Diabetes Mellitus Transitrio: raro e geralmente ocorre em felinos. Ocorre geralmente quando h piometra ou diestro em que se tem o aumento dos nveis de progesterona levando ao aumento tambm do GH que um hormnio antagonista ao da insulina.
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O hipercortisolismo tambm causa uma diabetes mellitus transitria, pois o cortisol um antagonista do efeito da insulina. Epidemiologia -Acomete geralmente animais acima de 4 anos e o pico de acometimento se d entre 7 e 9 anos. -Tem a forma de diabetes mellitus juvenil. Sinais Clnicos Verifica-se poliria, polidipsia e perda de peso que so sinais clssicos da enfermidade. Mas tambm pode-se ter cegueira sbita (pela instalao da catarata de curso rpido, em geral, 15 a 20 dias) e sinais de cetoacidose diabtica como vmito, prostrao, desidratao, diminuio do nvel de conscincia e taquipnia. Ao exame fsico verifica-se animal magro com perda progressiva de peso relatada pelo proprietrio, catarata bilateral e hepatomegalia por infiltrao. Efeito Somogyi Definio: hipoglicemia induzida pelo excesso de insulina que resulta em uma hiperglicemia de rebote e no cede com novas doses de insulina. Resposta fisiolgica hiperglicemiante: catecolaminas, glucagon e cortisol. Comorbidades -Hipercortisolismo; -Cistite bacteriana; -Pancreatite (importante como causa de diabetes mellitus); -Piometra e diestro (depois da estabilizao do paciente, a castrao importante); Diagnstico -Anamnese e Histria Clnica; -Sinais Clnicos; -Exames Complementares: -Bioqumica srica: verifica-se hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento das enzimas ALT e FA (caso haja um caso de hipercortisolismo associado a enzima FA estar muito elevada). A amilase e a lipase podem estar elevadas em casos de pancreatite.

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*Outras condies que tenham glicosria sem hiperglicemia: leso tubular em que pode-se verificar cilindruria tambm, mas a magnitude da glicosria no to grande como na diabetes mellitus. **Outras condies que tenham hiperglicemia sem glicosria: animais que recebem fluidos com glicose e estresse (principalmente felinos). -Urinlise: verifica-se glicosria e bacteriria. Tipos de Insulina Ao Intermediria: obtidas pela mistura da insulina regular com protamina (formando-se um complexo insulina-protamina pouco solvel) ou com zinco. Aps a administrao subcutnea, as enzimas proteolticas degradam a protamina permitindo a absoro da insulina. -NPH Neutral Protamine Hagedorn (humano); -Lenta (suno); *Incio de ao com 1 hora e meia com concentrao mxima entre 4 e 8 horas e durao de ao de 18 horas. Ao Prolongada: obtidas atravs da adio de um excesso de zinco insulina solvel na presena de um tampo acetato, obtendo-se ento um complexo insulinazinco sob a forma de suspenso relativamente insolvel. -PZI (suno/bovino); -Glargina (micropreciptados); pode ser usado at SID. *A glargina possui incio de ao com 2 horas, no possui pico e durao de 24 horas. Tratamento Objetivo inicial: eliminao dos sinais clnicos, estabelecimento gradual, controle das comorbidades e insulinoterapia, dieta e exerccios. 01-Tratamento Inicial: Passos: 01.1-Insulinoterapia: administrao de insulina NPH (100 UI/mL) ou insulina lenta.
Tabela 24. Protocolo de administrao de insulina. Protocolo NPH 0,25 UI/kg BID

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*Com est dose tem-se menor incidncia de hipoglicemia e efeito Somogyi. 01.2-Hospitalizao: internamento e acompanhamento do paciente por 24 a 48 horas. Aplicar insulina duas vezes ao dia e sempre oferecer comida antes da aplicao, caso o animal no se alimente, deve-se aplicar somente a metade da dose. 01.3-Triagem inicial: aps a aplicao da insulina deve-se mensurar a glicose no momento da aplicao, aps 3 horas, 6 horas e 9 horas. O objetivo principal verificar hipoglicemia no paciente, pois o nvel mnimo de glicose deve ser de 80 mg/dL, no deve-se baixar disso. *No deve-se aumentar a dose de insulina do paciente se neste primeiro dia de tratamento ainda houver hiperglicemia, pois h um perodo de adaptao do organismo. 02-Controle: 02.1-Avaliao semanal: o paciente deve passar por retornos semanais para ajuste da dose e acompanhamento clnico. O objetivo a melhora clnica, peso estvel (paciente para de perder peso) e glicemia entre 100 e 250 mg/dL. *Necessita-se de 2 a 4 semanas para um bom ajuste. 02.1-Controle inadequado: caso no haja sucesso no controle da glicemia do paciente, deve-se instituir um aumento na dose da insulina entre 1 a 5 UI/paciente/injeo. Na maioria dos casos tem-se controle com at 1 UI/kg, caso necessite aumentar esta dose acima de 1,5 UI/kg, deve-se investigar antagonismo como o hipercortisolismo, hipotireoidismo, inflamaes e infeces ocultas. 03-Avaliao do tratamento: deve-se avaliar a melhora clnica do paciente, peso estvel, glicemia entre 100 e 250 mg/dL e mensurao da frutosamina srica a qual uma glicoprotena que tem ligao irreversvel com a glicose e reflete a concentrao da glicose mdia em 2 3 semanas prvias.
Tabela 25. Interpretao da mensurao de frutosamina srica. Interpretao Excelente controle Bom Razovel Insuficiente (hiperglicemia) Hipoglicemia prolongada Concentrao (mol/L) 350 a 450 mol/L 400 a 450 mol/L 450 a 500 mol/L Acima de 500 mol/L Abaixo de 300 mol/L

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04-Curva Glicmica: permite alteraes teraputicas e geralmente feita aps 1 ms da triagem inicial. importante manter a rotina do animal (alimentao e aplicao de insulina), para que o exame seja o mais fidedigno possvel. Como fazer: faz-se coletas a cada 1 a 2 horas dependendo do paciente e faz-se a mensurao da glicemia em glicosmetro. O que observar: nadir glicmico (ponto mais baixo da glicemia), tempo da durao da insulina e intensidade de flutuao glicmica. Interpretao: a glicemia ideal entre 100 e 250 mg/dL.
Tabela 26. Interpretao da curva glicmica. Mensurao Nadir entre 100 e 150 mg/dL Nadir maior que 150 mg/dL Nadir inferior a 80 mg/dL Nadir antes de 8 horas (efeito curto) Nadir aps 12 horas (efeito longo) Conduta Ideal. Deve-se aumentar a dose. Deve-se diminuir a dose. Reavaliar intervalo de aplicao ou trocar de insulina. Reavaliar intervalo de aplicao ou trocar de insulina.

05-Complicaes da Insulinoterapia (Hipoglicemia): Quando ocorre: por aumento exagerado da dose, sobreposio de 2 horas, inapetncia prolongada e correo dos fatores de resistncia. Sinais clnicos da neuroglicopenia: alterao comportamental, fraqueza, convulses (glicemia abaixo de 20 a 30 mg/dL) e ataxia. Tratamento: administrao de glicose VO (mel) ou EV (glicose 50%). 06-Consideraes Dietticas: -Correo da obesidade: exerccio dirio e controle do aporte calrico. -Aumento do contedo fibroso da dieta: raes de prescrio ou metamucyl (1 colher de sopa sobre a rao normal). -Metade da dieta diria antes de cada aplicao da insulina e aps a alimentao retira-se o alimento. Recorrncia Clnica Motivos:
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-Problemas na administrao; -Problemas no regime insulnico: subdose, tempo de ao inadequado e superdose. -Distrbios concomitantes: hipercortisolismo, infeces, inflamao e obesidade.

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06-Diabetes Mellitus em Felinos Tipo II

Definio um distrbio endcrino caracterizado por um quadro insulino-no-dependente (resistncia insulina) de causa multifatorial. Etiopatogenia Alteraes histolgicas: -Amiloidose das ilhotas pancreticas; -Degenerao das clulas ; -Pancreatite crnica; Apresentao Clnica Diabetes Mellitus No Dependente de Insulina (DMNDI): tambm denominada de diabetes tipo II. caracterizado por um distrbio de resistncia insulnica e amiloidose e ocorre em 50 a 70% dos casos. *Gatos com DMNDI podem evoluir para DMDI pela progresso da amiloidose ou por distrbios antagonistas como a aplicao de frmacos e pancreatite. **Gatos com DMDI podem regredir para DMNDI com incio de terapia e correo dos eventos antagonistas, assim aos poucos pode-se retirar a administrao de insulina. Epidemiologia Geralmente acomete animais acima dos 9 anos de idade. Sinais Clnicos Verifica-se poliria, polidipsia e perda de peso nos casos clssicos. Pode-se verificar tambm letargia, pelo opaco e descuidado, fraqueza plvica, posio plantgrada e sinais de cetoacidose diabtica (prostrao, vmitos e desidratao). Diagnstico (semelhante ao dos ces) -Anamnese e Histria Clnica; -Sinais Clnicos; -Exames Complementares: -Bioqumica srica: verifica-se hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento das enzimas ALT e FA (caso haja um caso de hipercortisolismo associado a enzima FA estar muito elevada). A amilase e a lipase podem estar elevadas em casos de pancreatite.
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*Outras condies que tenham glicosria sem hiperglicemia: leso tubular em que pode-se verificar cilindruria tambm, mas a magnitude da glicosria no to grande como na diabetes mellitus. **Outras condies que tenham hiperglicemia sem glicosria: animais que recebem fluidos com glicose e estresse (principalmente felinos). ***Cuidado com hiperglicemia de estresse que pode ou no ter glicosria e uma alternativa a esse tipo de mensurao a mensurao da concentrao srica de frutosamina. -Urinlise: verifica-se glicosria e bacteriria. -Ultrassonografia: varredura de pncreas o qual pode estar acometido. -T4: sempre mensurar o T4 para descarte de hipertireoidismo felino. Tratamento 01-Verificar a necessidade de insulina: verificar intensidade dos sinais clnicos, cetoacidose diabtica. Maioria necessita de administrao inicial e aps pode-se retirar. 01.1-Insulinoterapia: em felinos a resposta teraputica insulina imprevisvel. Insulinas: -NPH e lenta: pode ter efeito muito curto. -Glargina: pode ter efeito muito curto ou muito longo. -PZI: nadir varivel em felinos Recomendaes: -NPH: 1 UI/gato BID -PZI: 1 UI/gato BID. Se tiver efeito prolongado trocar para NPH e se for curto trocar para glargina. -Glargina: 1 UI/gato SID e mudar para BID se efeito for curto. 02-Tratamento sem insulina: com alteraes dietticas, hipoglicemiantes orais, controle de afeces antagonistas e suspenso de frmacos. 02.1-Recomendaes Dietticas: evitar obesidade com aumento de fibras, protenas, diminuio de carboidratos e gorduras. *Oferecer metade da dieta na aplicao e deixar restante disponvel. 02.2-Controle das comorbidades: obesidade, pancreatite, inflamao crnica, infeces, endocrinopatias, doena intestinal inflamatria e colangiohepatites.
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02.3-Hipoglicemiantes: estimulantes da secreo insulnica. Biguanida: atuam por meio de mecanismos de ao ainda obscuros, mas sabe-se que elas estimulam a gliclise anaerbia, promovem supresso de gliconeognese e a absoro gastrointestinal da glicose. Sulfonilurais: diminuem a concentrao de glicose no sangue pelo estmulo da secreo e pela potencializao do efeito biolgico da insulina nos tecidos, msculos, gorduras e fgado. O mecanismo desse efeito extrapancretico pode aumentar o nmero de receptores de insulina na periferia dos tecidos, diminuir a degradao de insulina pelo fgado ou promover inibio da gliconeognese. -Sulfoniluria: -Glipizida: 2,5mg/gato -Gliburida: 0,625mg/gato *Aps 2 semanas de tratamento e se estiver sem resposta deve-se aumentar a dose para o dobro. E se ainda estiver inadequado deve-se comear com insulina. Monitoramento -Dificuldade de monitoramento devido a hiperglicemia de estresse; -Curva glicmica pouco utilizada. Deve-se fazer a curva glicmica domiciliar utilizando a tcnica da veia marginal da orelha e mensurar a glicemia a cada 3 horas. -Sempre avaliar estado clnico;

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07-Cetoacidose Diabtica
Definio uma condio em ces e gatos de diabetes mellitus mal controlada. Fisiopatologia um quadro insulinmico pela deficincia de insulina e aumento do glucagon, levando a liplise dos tecidos gordurosos perifricos, assim a gordura ser oxidada no fgado e ocorrer a cetognese, acarretando na formao de cidos acetoactico, betahidroxibutrico e acetona. H um excesso de corpos cetnicos circulantes havendo um esgotamento do sistema tampo levando a acidose metablica. A cetose leva a cetonria que pode ser averiguada em urinlise (fita), tendo diurese osmtica como consequncia perda de sdio, potssio e magnsio. Tem-se tambm hipovolemia levando a um quadro de azotemia pr-renal e hipoperfuso renal, aumentando os compostos nitrogenados no proticos (creatinina e uria) que so corrigidos por fluidoterapia adequada. Esta azotemia pr-renal caso persista leva a uma insuficincia renal aguda. A hiperglicemia e a diurese osmtica leva a hiperosmolaridade plasmtica causando desidratao celular. O prejuzo na utilizao da glicose pelo centro da saciedade no hipotlamo combinado com a perda de calorias sob a forma de glicosria resulta em sinais clnicos de polifagia e perda de peso, respectivamente. A deficincia de insulina leva ao catabolismo de protenas e contribui para a perda de peso e atrofia muscular. Sinais Clnicos Verifica-se poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso em casos clssicos. Em casos graves verifica-se anorexia, letargia, vmitos, desidratao, pelame eriado, atrofia muscular, taquipnia, hepatomegalia e odor cetnico. *Sinais de comorbidades podem estar presentes, como por exemplo, secreo purulenta pela vulva em casos de piometra aberta. Diagnstico -Anamnese e Histria Clnica; -Sinais Clnicos; -Exames Complementares:

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-Laboratorial: verifica-se hiperglicemia, glicosria, cetonria (pode ocorrer tambm em jejum prolongado e inanio) e acidose metablica (pelo excesso de corpos cetnicos que esgotam a capacidade do corpo de tamponamento). -Eletrlitos: hipocalemia (por anorexia, perdas urinrias e gastrointestinais) e hiponatremia (por excessiva perda urinria induzida por altas concentraes de glicose e cetose e pela falta de insulina). *A insulina auxilia na reabsoro de sdio nos nfrons distais. -Bioqumica srica: verifica-se aumento de ALT e AST por hipovolemia, fluxo sanguneo heptico diminudo e posterior dano hepatocelular. Tratamento 01-Insulina: para suprimir a liplise, cetognese e glicogenlise. Qual: insulina R (ao rpida). Dose e Via: 0,2 UI/kg (inicial) depois passando para 0,1 UI/kg/hora at a glicose baixar de 250 mg/dL. Deve-se aplicar por via IM ou SC. *O declnio da glicemia deve ser de 75 mg/dL/hora. Manuteno: passadas 6 a 8 horas a dose de 0,1 0,3 UI/kg e tambm iniciar glicose 5%. Quando o quadro clnico se estabilizar iniciar tratamento com insulina NPH, com doses semelhantes insulina R. Objetivo: glicemia entre 150 e 300 mg/dL sempre ajustando com a insulina. 02-Restaurar a perda hdrica: pela instituio de soluo NaCl 0,9% em reposio lenta (60 a 100 ml/kg/dia). Somente em casos de choque hipovolmico que deve-se fazer a reposio rpida. 03-Reposio de potssio: Concentrao a ser utilizada: 40 mEq/L (16 mL de KCl 19,1%). Taxa: nunca exceder 0,5 mEq/kg/hora. 04-Bicarbonato de sdio: Hemogasometria: dficit base x 0,3 x PC Emprico: 1 a 2 mEq/kg Enfermidades Concomitantes Infeces bacterianas (por funo imune diminuda secundria a diabetes mellitus aumenta o risco de infeces), colangiohepatite, lipidose heptica, insuficincia

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renal, insuficincia cardaca congestiva, diestro, hiperadrenocorticismo, neoplasia e pancreatites.

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Referncias Bibliogrficas MOONEY C.T., PETERSON M.E. Manual de Endocrinologia Canina e Felina. 3 ed. British Small Animal Veterinary Association. So Paulo: Editora Roca, 2009. FELDMAN, E.C. Hiperadrenocorticismo. In: ETTINGER, J.S., FELDMAN, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinria. Manole, So Paulo, 1992, pg. 1800. BOLFER L.H., DA SILVA E.C.M., LANZA C.M., FANUCCI L., MEYER M., SOTELO A., TEIXEIRA R.B. Hiperadrenocorticismo em Ces Reviso de Literatura. 2008. NELSON, R. W. Distrbios da Glndula Adrenal. NELSON e COUTO. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4 ed. Rio de Janeiro- RJ: Elsevier, 2010, Cap. 53, p. 812 a 838. NAVARRO, C. E. K., Manual de Urinlise Veterinria, So Paulo: Varela, pg. 89, 1996 MACHADO F. J. Uso do Trilostano no Tratamento do Hiperadrenocorticismo Canino. Reviso de Literatura Estgio Curricular UFRGS, 2010. CHASTAIN, C.B. O sistema endcrino e metablico. In: GOLDSTON, R.T., HOSKINS, J.D. Geriatria e Gerontologia do Co e Gato. Roca, So Paulo, SP, 1999, pg. 335. CUNHA, M. G. et al Hipertireoidismo Felino Reviso Bibliogrfica. Cincia Rural, Santa Maria, v.38, n.5, p.1486-1494, ago, 2008.

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