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Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7076

n Espan ola Seminarios de la Fundacio a de Reumatolog

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n Revisio

ndrome de Sjogren: Aspectos actuales del s etiopatogenia, manifestaciones nicas, diagno stico y tratamiento cl
lvarez Rivas, Antonio Atanes Sandoval, Manuel Lema Gontad, Noelia A Carolina Diez Morrondo , Jose Antonio Pinto Tasende y Fausto Galdo Francisco Javier De Toro Santos, Jose
a, A Corun a, Espan a Complejo Hospitalario Universitario A Corun

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 15 de febrero de 2010 Aceptado el 16 de febrero de 2010 Palabras clave: ndrome seco S ndrome de Sjogren S n parot dea Tumefaccio

ndrome de Sjogren nica autoinmune caracterizada por un inltrado El s (SS) es una enfermedad cro ndulas exocrinas. El SS puede ser primario o secundario (cuando aparece en inamatorio a nivel de las gla n con otras enfermedades siste micas). Tanto en la forma primaria como en la secundaria, la asociacio n de las gla ndulas exocrinas conduce a un )s ndrome seco*, una combinacio n de ojo seco destruccio a) y de boca seca (xerostom a). Pero el SS puede tener tambie n manifestaciones cl nicas (xeroftalm neas, articulares, pulmonares, renales, gastrointestinales). Desde los an os 80 se han extraglandulares (cuta n de este s ndrome. Actualmente se aceptan los criterios propuesto multitud de criterios de clasicacio n estos criterios, para el diagno stico de SS son necesarios 4 de los 6 europeoamericanos de 2002. Segu ndula salival positiva o bien Ac anti-Ro/La criterios, siendo necesario que uno de ellos sea una biopsia de gla positivos. El tratamiento abarca 2 aspectos diferentes: por un lado, el tratamiento de la sequedad de ojos y grimas, fa rmacos agonistas muscar nicos, etc.) y por otro lado, el abordaje boca (agentes sustitutivos de la de las manifestaciones extraglandulares (antiinamatorios no esteroideos, corticoides, agentes modica xicos e incluso terapias biolo gicas). dores de la enfermedad, agentes citoto a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 SER. Publicado por Elsevier Espan

Current aspects of sjogrens syndrome: manifestations, diagnosis and treatment

A B S T R A C T

etiopathogenesis,

clinical

Keywords: Sicca syndrome 0 s syndrome Sjogren Parotid swelling

Sjogrens Syndrome (SS) is a chronic autoimmune disorder of the exbaocrine glands with associated lymphocytic inltrates of the affected glands. SS occurs in a primary form not associated with other diseases and in a secondary form that complicates other rheumatic conditions. In both primary and secondary SS, decreased exocrine gland function leads to the sicca complex, a combination of dry eyes (xerophthalmia) and dry mouth (xerostomia). The clinical manifestations also include extraglandular disease features (skin, joints and muscles, lungs, kidneys, gastrointestinal tract). A variety of classication schemes have been proposed and discussed in the literature since the 1980s. The latest criteria, known as the American-European classication criteria for SS, were proposed in 2002. These criteria suggest that diagnosis of primary SS requires 4 of 6 criteria, including a positive minor-salivary biopsy sample and/or SS-A/SS-B antibodies. Therapy can be grouped into two separate aspects: treatment of dry eyes and dry mouth (replacement tears, muscarinic agonist agentsy) and treatment of extraglandular manifestations (steroidal and non-steroidal anti-inammatory agents, disease modifying agents, cytotoxic agents and biological therapies). a, S.L. All rights reserved. & 2010 SER. Published by Elsevier Espan

n Introduccio ndrome de Sjogren El s (SS) es una enfermedad que se caracteriza por sequedad bucal y ocular. Las primeras descripciones de pacientes con sequedad de mucosas se realizaron a nales el caso de un varo n con del siglo XIX; Mickulicz, en 1888, presento

Autor para correspondencia.

nico: caroldiez81@hotmail.com (C. Diez Morrondo). Correo electro

n de las gla ndulas paro tidas en relacio n con un tumefaccio tico. Posteriormente, Henrick Sjogren inltrado linfoc en 1933, a 19 mujeres con queratoconjuntivitis seca y sequedad describio estos hallazgos dentro bucal, siendo el primer autor que englobo mica1. En 1960, se descubrieron los de una enfermedad siste primeros autoAc implicados en el SS. En la actualidad se sabe que el SS es una enfermedad n de linfocitos T a autoinmune caracterizada por la inltracio ndulas exocrinas. Esta inltracio n origina una nivel de las gla n de las gla ndulas exocrinas y la aparicio n de destruccio

a, S.L. Todos los derechos reservados. 1577-3566/$ - see front matter & 2010 SER. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.semreu.2010.02.006

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a relacionada con la sequedad de las mucosas sintomatolog s, se ha visto que hasta en un tercio de los inltradas. Adema pacientes pueden presentar diferentes manifestaciones extraglan s activas y graves que las glandulares y que dulares, ma stico de la enfermedad a largo plazo2. condicionan el prono ndrome oscila entre el 0,53% y La frecuencia de este s n de 9 mujeres predomina en el sexo femenino (con una relacio n ma s frecuente es en frente a 1 hombre)3. La edad de aparicio venes (alrededor de los 30 an usicas. os) y en mujeres posmenopa jo s Se trata probablemente de la enfermedad autoinmune ma ntomas conlleva a que, a frecuente, aunque su escasez de s infradiagnosticada4. menudo, este El SS puede ser primario o secundario, es decir, asociado a nicas, principalmente artritis enfermedades autoinmunes cro mico (LES) y esclerosis reumatoide, lupus eritematoso siste mica5. siste

nicos M3.  Bloqueo de receptores muscar n de la produccio n de o xido n trico.  Alteracio n de la produccio n de acuaporinas.  Alteracio nicas Manifestaciones cl nicas del SS se dividen en manifesLas manifestaciones cl taciones glandulares y extraglandulares12. 1.- Manifestaciones glandulares n de las gla ndulas exocrinas se maniesta La afectacio a, xerostom a, tumefaccio n de fundamentalmente por xeroftalm ndulas salivales mayores y afectacio n de otras gla ndulas gla neo, far ngeo, etc.). exocrinas (a nivel cuta a) afecta al 517% de poblacio n La sequedad ocular (xeroftalm ntomas ma s frecuentes son: sequedad y adulta5. Los signos y s n de lagrimeo, prurito, sensacio n de cuerpo extran o, disminucio hiperemia de la conjuntiva y fotofobia. n del ujo lacrimal, alteracio n de la Se produce una disminucio n de la la grima, inestabilidad de la capa lacrimal composicio n del (ruptura precoz) y todo ello, puede conducir a una lesio epitelio ocular. Como consecuencia aumenta el riesgo de sufrir lceras corneales. infecciones bacterianas y de producirse u a) hay afectacio n de las gla ndulas En la sequedad oral (xerostom n de ujo salival. salivales mayores y menores con disminucio Afecta a la calidad de vida de los pacientes dicultando sicas como masticar, deglutir y hablar. Existe actividades ba n y ulceracio n de las mucosas, produtendencia a la surizacio tesis ciendo, como consecuencia, una intolerancia a las pro s, al disminuir la capacidad antimicrobiana de dentales. Adema la saliva, aumenta el riesgo de sufrir infecciones orales oportunistas (candidiasis oral fundamentalmente) y existe una mayor n a caries13 y a enfermedad periodontal. predisposicio ndulas salivales afecta al 3050% de los n de gla La tumefaccio n: aguda y cro nica. La pacientes. Existen 2 formas de presentacio forma aguda se resuelve en 23 semanas y siempre hay que n, mientras que en la cro nica se debe descartar sobreinfeccio n parot dea es de consistencia descartar linfoma si la tumefaccio as. aumentada y se asocia a adenopat n parot dea unilateral y bilateral tiene generalLa tumefaccio mente diferentes causas. La unilateral sugiere una de las siguientes causas que pueden estar relacionadas con el SS o ser n del mismo: una complicacio n bacteriana.  Infeccio  Litiasis.  Neoplasia (adenoma, adenocarcinoma, linfoma, etc.). s del SS, las causas de la tumefaccio n parot dea bilateral Adema pueden ser:

Etiopatogenia a de las enfermedades autoinmunes, la Como en la mayor a etiopatogenia es multifactorial. Actualmente se acepta la teor n de gla ndulas salivales y lagrimales por que explica la inltracio lulas linfoplasmocitarias junto con la hiperestimulacio n de ce n linfocitaria destruye de manera linfocitos B. La inltracio ndulas exocrinas. progresiva las gla tesis que Diversos autores611 han planteado diferentes hipo n de la respuesta autoinmunitaria, entre las justican la alteracio que destacan: n del reconocimiento inmunitario por la presencia de  Alteracio nsecos (autoant genos) o extr nsecos (infecciones factores intr virales). n de la respuesta inmunitaria adquirida por disfuncio n Alteracio n de los linfocitos T. de los linfocitos B o por alteracio n de la regulacio n de la respuesta inmunitaria por Alteracio lulas B y por alteracio n incremento del factor estimulador de ce en la actividad de citoquinas con incremento en sangre rica de Th2 y predominio de la respuesta Th1. perife ticos: entre los genes implicados en el SS destacan Factores gene los haplotipos DRw52, DR2, DR3 y B8. Factores externos virales: del grupo herpes (Epstein-Barr, herpes simple 6, citomegalovirus), VHC y VHB, parvovirus B19, pico enterovirus (Coxsackie) y retrovirus: VIH y virus linfotro T humano tipo I. genos: ribonucleoprote nas Ro/La, fodrinas y acuaporinas. Autoant n de linfocitos B: la proliferacio n de ce lulas B policlonal Disfuncio puede transformarse en bandas B oligoclonales o monoclonales. ar un factor clave No obstante, el factor que parece desempen n linfocitaria en modicar el curso que va desde la inltracio inicial del tejido glandular por linfocitos T en pacientes con SS n glandular cro nica es el incremento hasta el desarrollo de lesio lulas B (BAFF), tambie n conocido como del factor activador de ce estimulador de linfocitos B (Blas), que incrementa la prolifera n y la supervivencia de linfocitos B y produce mayor cio n glandular. apoptosis y destruccio sicamente se ha considerado que la hipofuncio n glandular Cla n acinar era exclusivamente producida por la destruccio n linfocitaria; sin embargo, la secundaria a la inltracio n de las gla ndulas exocrinas5 parece ser debida hipofuncio n del proceso secretorio, producido, a tambien a una inhibicio su vez, por: n de la liberacio n de acetilcolina por citoquinas Inhibicio (interleuquina 1, factor de necrosis tumoral). Metabolismo aumentado de la acetilcolina (debido al aumento de la acetilcolinesterasa).

 

 

  

       

n v rica (EBV, paperas, citomegalovirus, coxsackie A). Infeccio Amiloidosis. Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis). VIH. Hiperlipidemia. Cirrosis/alcoholismo. Acromegalia/DM. Anorexia.

 

ndulas exocrinas son: la n de gla Otras manifestaciones de afectacio sequedad vaginal que conlleva dispareunia en mujeres posmeno usicas y aumenta el riesgo de infecciones por ca ndida14, pa nea que predispone a prurito, sequedad nasal y sequedad cuta

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ngea que puede ocasionar reujo gastroesofa gico, tos seca far nica, rinitis no ale rgica y sinusitis15. cro 2.- Manifestaciones extraglandulares El 30% de los pacientes presentan este tipo de manifestaciones, ticas, neurolo gicas, entre las que se incluyen las musculoesquele neas, renales y gastrointestinales12. cuta n musculoesquele tica Afectacio Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan artralgias, a con o sin evidencia de artritis16. Se trata de una artropat trica, no erosiva que afecta principalmente a pequen as sime articulaciones. El factor reumatoide puede ser positivo en el 50% de los casos17. Son frecuentes las mialgias, aunque raramente se llega a a cl nica y pueden existir elevaciones producir una miopat n fosfokinasa. discretas de la creat trica n neurolo gica y afectacio n psiquia Afectacio n neurolo gica puede haber afectacio n del Dentro de la afectacio rico. Cuando hay afectacio n del sistema nervioso SNC y perife a rico18 se puede producir ataxia sensitiva, polineuropat perife mixta sensoriomotriz que afecta principalmente a los miembros a autono mica, mononeuritis mu ltiple y inferiores, neuropat n de pares craneales, siendo lo ma s frecuente la neuralgia afectacio mino. del trige n del SNC es menos frecuente (1%) y cursa con La afectacio ptica, mielitis transversa, alteraciones de la conmeningitis ase n y de la memoria, deterioro cognitivo y de cit centracio motor19,20. ltimo, sen alar que en estos pacientes son muy frecuentes Por u n, ansiedad, insomnio, nimo21 como la depresio los trastornos del a astenia y la bromialgia. nea n cuta Afectacio nea ocurre aproximadamente en el 10% de los La vasculitis cuta s riesgo de desarrollar manifespacientes, los cuales tienen ma rpura taciones extraglandulares, incluyendo linfoma22. La pu s comu n, pero puede haber tambie n palpable es el signo ma culas, pa pulas y pequen reas de as a lesiones urticariformes, ma s frecuentes en los miembros n23. Estas lesiones son ma ulceracio inferiores. neas menos frecuentes son eritema Otras manifestaciones cuta ligo y feno meno de nudoso, livedo reticularis, liquen plano, vit Raynaud. tica n gastrointestinal y hepa Afectacio ntoma frecuente que afecta al 35% de los La disfagia es un s n son manifestaciones frecuentes la gastritis pacientes. Tambie ca, aclorhidria y anemia perniciosa. Se debe descartar atro n por Helicobacter pylori por su asociacio n con linfoma infeccio MALT24. Un porcentaje importante de pacientes presenta Ac lulas parietales. antice Es importante recordar que el SS puede ir asociado a cirrosis biliar primaria (hasta el 7% de los pacientes pueden presentar Ac antimitocondriales), enfermedad celiaca y pancreatitis autoinmu stico diferencial con hepatitis por ne. Se debe realizar un diagno VHC. n renal Afectacio Engloba la nefritis intersticial caracterizada por acidosis ndrome de Fanconi) que se caracteriza tubular renal distal tipo I (s por la imposibilidad para acidicar la orina a pesar de existir lica concomitante. Puede existir tambie n una acidosis metabo

lisis perio hipopotasemia y, en casos extremos, producirse para mica, adema s del riego aumentado de ca lculos dica hipocale renales y de osteomalacia25,26. Otras manifestaciones pueden ser pida nefroge nica y las glomerulonefritis (memla diabetes ins branosa o membranoproliferativa), siendo las glomerulonefritis mucho menos frecuentes que en el LES. n pulmonar Afectacio La enfermedad pulmonar intersticial es relativamente frecuena de los te pudiendo afectar al 25% de los pacientes27. En la mayor tica, aunque dependiendo casos, suele cursar de forma asintoma del tipo y estadio de la enfermedad pulmonar puede producir tico. Incluso se disnea de manera progresiva, tos seca y dolor pleur n pulmonar. han descrito casos de hipertensio Existen varios tipos de enfermedad pulmonar intersticial28, a intersticial no espec ca, neumon a entre ellos la neumon a organizada y el pseudolinfoma intersticial linfoide, neumon (inltrado de linfocitos maduros que no cumple criterios de malignidad). ticos se recomienda un seguimiento En pacientes asintoma n pruebas de de imagen y semestral o anual, en el que se realizara n respiratoria. de funcio as Al inicio de la enfermedad, aunque no se observen anomal cico de alta en la Rx simple, se recomienda realizar un TAC tora n que podr a revelar las siguientes alteraciones: ima geresolucio dulos subpleurales, bronquiectasias y nes de vidrio deslustrado, no a puede poner de maniesto un patro n bullas. La espirometr restrictivo. n de tiroides Afectacio La tiroiditis autoinmune ocurre en el 15% de los pacientes, s frecuente en familiares de primer grado5. siendo ma n a linfoma Asociacio El riesgo de desarrollar linfoma es del 5%, es decir, 1644 veces n normal29. El tiempo medio desde el mayor que en la poblacio stico de SS y el del linfoma es de 6,57,5 an os30. diagno Existen una serie de factores de riesgo, entre los que nea, neuropat a perife rica, crioglobudestacan31,32: vasculitis cuta dea/adenopat as, Ac anti-Ro/La, linemia tipo II, hipertroa parot a monoclonal, anemia y descenso del complemento, gammapat linfopenia. s frecuentes son los linfomas B de bajo Los tipos de linfomas ma n extranodal grado, los linfomas MALT y los de localizacio tida, tracto gastrointestinal y pulmo n). Son la causa de (paro muerte en el 20% de los pacientes con SS.

stico Diagno ticas Alteraciones anal elevada en la mayor a de los pacientes (8090%), lo La VSG esta n importante de que se relaciona de forma directa con una elevacio nas circulantes, especialmente, a expensas de una las prote marcada hipergammaglobulinemia4. Se han descrito elevaciones mayores de la VSG en aquellos pacientes Ro/La + 33. Es caractestico, sin embargo, que la prote na C reactiva sea negativa. r ricas esta n En el 70% de los pacientes, las gammaglobulinas se ticos del SS. elevadas y es uno de los principales datos anal a monoclonal es un dato Asimismo, la existencia de gammapat n con un proceso frecuente (70%) y obliga a descartar su asociacio ndrome crioglobuline mico34. linfoproliferativo o un s gicas es un dato La existencia de alteraciones hematolo tico que con frecuencia (4050%) nos encontramos en estos anal

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presente en el 1650%, siendo el tipo pacientes. La anemia esta s comu n la normoc tica normocro mica4. Otros tipos de anemia ma tica (suele hallarse en pacientes con SS descritos son la hemol asociado a artritis reumatoide y LES). Entre el 1233% de los n de pacientes pueden presentar leucopenia35. La asociacio ndrome de Felty se ha descrito en enfermos leucopenia con s con SS asociado a AR. La neutropenia y la trombocitopenia son manifestaciones poco comunes. n t pico alar que un patro Finalmente, a modo de resumen, sen n de SS ser a VSG elevada, con prote na C reactiva de presentacio negativa, hipergammaglobulinemia y FR positivo. gico Alteraciones en el perl inmunolo La positividad de los Ac antinucleares suele ser superior al ndose con mayor frecuencia con afectacio n pulmo80%36, asocia meno de Raynaud. En la mayor a de los estudios nar y feno elevado en el 50%36 de realizados, se demuestra que el FR esta n los pacientes y se relaciona con la presencia de afectacio nea, crioglobulinemia y Ac anti-Ro/SS-A y articular, vasculitis cuta anti-La/SS-B. s Los Ac anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se consideran los ma cos para el diagno stico del SS aunque aparezcan en espec n ente porcentajes variables (3070%). Existe una clara relacio aco conge nito37. los Ac anti-Ro/SS-A maternos y el bloqueo card En el 16% de los pacientes se detectan crioglobulinas y en el s, es importante remarcar la 12%, hipocomplementemia34. Adema n entre las crioglobulinas y la hipocomplementemia con asociacio n de vasculitis, linfoma y VHC. la posible aparicio Debido a que el SS se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes, otro tipo de Ac que se pueden detectar son los rganos espec cos (antice lulas parietales, antimitocondriales, o antitiroperoxidasa). Asimismo, otros autoAc que pueden aparecer mero. son anti-ADN nativo, anti-SM, anti-RNP y anticentro n de la afectacio n glandular Determinacio n lagrimal 1.- Estudio de la funcio s utilizada es la de Schirmer, que consiste en La prueba ma rpado inferior y se considera colocar un papel de ltro en el pa grima ha empapado el papel positiva cuando a los 5 min la la menos de 5 mm. n con Rosa de Bengala, consiste en aplicar un colorante La tincio rnix conjuntival inferior y visualizar, mediante una en el fo mpara de hendidura, las posibles alteraciones en el epitelio la conjuntival o corneal. grima consiste en aplicar una gota El tiempo de ruptura de la la na en el fondo conjuntival inferior y se mide el de uoresce ltimo parpadeo hasta que tiempo que transcurre desde el u mpara de aparece la primera mancha oscura utilizando una la hendidura (con un ltro azul cobalto). ndulas salivares mayores 2.- Estudio de las gla mica se pueden utilizar Para el estudio de la estructura anato cnicas gammagra cas, sialogra cas, ecogra cas y u ltimamente te empezando a emplear RM. se esta a parot dea es una de las te cnicas ma s empleadas La gammagraf ndulas n funcional de las gla actualmente. Permite la evaluacio a entre salivales (valora zonas no funcionantes) y mide la asimetr ndulas paro tidas. 2 gla a nos permite ver las alteraciones en los conductos La sialograf tida y el aumento de sialectasias. Esta te cnica esta en de la paro desuso por ser cruenta, por el riesgo de ruptura de ductus y por necesitar un personal altamente experimentado.

a parot dea nos proporciona una imagen anato mica y La ecograf reas hipoecoicas y diversos grados de desestructuracio n muestra a an corresponder con focos de inltracio n linfocitaria. que se podr dea38. Es una En la actualidad se empieza a utilizar la RM parot cnica no invasiva con la que se obtienen mejores ima genes te micas que con la ecograf a puesto que se visualizan mejor anato ndulas y el conducto de Stenon y adema s permite las gla diferenciar los linfomas. a es una te cnica cuantitativa que mide el ujo La sialometr n (debe ser mayor a 1,5 ml en 15 min). Esta salivar sin estimulacio cnica tiene como inconveniente que el ujo salival depende de te rmacos que se tomen y hora del varios factores como edad, sexo, fa a en que se realice la te cnica. d a 3.- Histopatolog La biopsia salival permite valorar la estructura glandular y la n inamatoria. El inltrado linfocitario esta formado por inltracio linfocitos T CD4 (50%), CD8 (1020%) y linfocitos B (2035%), ndose en ductos y acinos, afectando a la mayor a de las localiza ndulas, llegando a reemplazar los acinos normales. gla n del SS es la sialoUno de los criterios de clasicacio tica focal que requiere al menos un agregado adenitis linfoc reas nimo de 50 linfocitos/4 mm2 en a (focus score) de un m periductales/perivasculares. cter multifactorial del SS, su tendencia Criterios clasicatorios. El cara n cro nica y el hecho de que los s ntomas iniciales sean a la evolucio cos y frecuentes en mujeres posmenopa usicas muy inespec stico de estas pacientes en varios an os2. retrasan el diagno Existe cierta controversia respecto a los criterios clasicatorios del SS. Se han propuesto multitud de criterios (Daniels, San Diego, Europeos de 1993), aunque los actualmente aceptados son los Europeosamericanos39 de 2002 (tabla 1) que presentan una sensibilidad del 90% y una especicidad del 95%; no obstante, son n estos criterios, tiene que existir demasiado restrictivos ya que, segu ndula salival patolo gica y/o anti-Ro/anti-La+. La una biopsia de gla ndula salival es una prueba molesta para el paciente y biopsia de gla puede dar falsos positivos puesto que los fumadores y las personas gicas en que toman corticoides pueden presentar alteraciones histolo dicha biopsia. Por otra parte, los Ac anti-Ro/anti-La pueden ser n inmunolo gica. negativos en personas con pobre expresio stico a seguir En la gura 1, se representa el algoritmo diagno en un paciente con posible SS. stico diferencial de las manifestaciones del s ndrome de Diagno Sj ogren s Cuando un paciente presente sequedad ocular u oral, adema gicas, fa rmacos de en el SS se debe pensar en otras causas (psicolo u otras enfermedades) que se resumen en la tabla 2. stico diferencial hay que hacer mencio n especial a En el diagno a cro nica producida por el VHC. Los pacientes con la hepatopat n por VHC pueden presentar s ntomas de s ndrome seco, infeccio n linfoc tica de gla ndulas salivales, auto-Ac y test inltracio n por VHC permaneoculares positivos y, sin embargo, la infeccio nico durante an os y por ello ser diagnosticer en estadio subcl neamente de s ndrome seco40. Es importante por tanto cados erro s de un s ndrome seco puede haber una sospechar que detra n por VHC en los siguientes supuestos41: infeccio

 Hombres, sobre todo, de mayor edad que en el SS. nea o bien una neuropat a  Que exista una vasculitis cuta
rica. perife ticas (cl nicas o anal ticas).  Se objetiven alteraciones hepa  Aparezca una neoplasia (linfoma/hepatocarcinoma).

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Tabla 1 n del s ndrome de Sjogren Criterios europeosamericanos (2002). Para la clasicacio ntomas oculares: una respuesta armativa de las 3 preguntas: 1. S  Ha tenido de forma diaria, persistente, molestias de sequedad ocular en ltimos 3 meses? los u n de arenilla en los ojos?  Tiene una sensacio grimas articiales ma s de 3 veces al d a?  Usa la ntomas orales: una respuesta armativa de las 3: 2. S n de sequedad oral en los u ltimos 3 meses?  Tiene sensacio n de gla ndulas  Tiene de forma recurrente y persistente inamacio salivales? quidos para ayudar a deglutir alimentos  Ingiere frecuentemente l secos? 3. Signos oculares: un resultado positivo de estos 2 test:  Test de Schirmer (o 5 mm en 5 min) n rosa de bengala  Tincio a: 4. Histopatolog tica con focus score mayor o igual 1 (un foco de  Sialoadenitis linfoc mulo de ma s de 50 linfocitos por 4 mm2 de tejido linfocitos es un acu glandular) ndulas salivales: uno de los siguientes test: n objetiva de funcio n de gla 5. Alteracio n (  Flujo salivar sin estimulacio o 1,5 ml en 15 min) a parot dea: presencia de sialectasias difusas  Sialograf a parot dea: captacio n retrasada, concentracio n reducida y/o  Gammagraf n retardada del trazador excrecio 6. Autoanticuerpos: genos Ro (SSA) o La (SSB)  Anticuerpos para ant

Tabla 2 stico diferencial de las manifestaciones del s ndrome de Sjogren Diagno Ejemplos Ojo seco n de gla ndula Inltracio lacrimal ndrome de Sjogren S Sarcoidosis Amiloidosis Linfoma n Ansiedad/depresio nicos Antihistam Antidepresivos VHC Falta de vitamina A Pengoide ocular ndrome de Stevens-Johnson S Lentes de contacto n lacrimal Aumento de evaporacio (ordenador) nica Blefaritis/conjuntivitis cro n parpadeo (Parkinson) Alteracio

gico Psicolo rmacos Fa as Hepatopat Otras

Boca seca micas Enfermedades siste

rmacos Fa

stico del s ndrome de Sj Para el diagno ogren se requiere:

 Presencia de 4 de los 6 criterios, siendo uno de ellos el 46  Presencia de 3 de los 4 criterios objetivos
n: virus de la hepatitis C, virus de la inmunodeciencia humana, Criterios de exclusio rgicos, historia de radioterapia linfoma, sarcoidosis, tratamiento con anticoline cabeza-cuello

gicas Psicolo Hepatopatias

ndrome de Sjogren S Amiloidosis Sarcoidosis VIH DM Alzheimer ltiple Esclerosis mu Fibromialgia Antidepresivos nicos Antihistam rgicos Anticoline pticos Neurole ticos Diure n Ansiedad/depresio VHC

Tratamiento
Paciente con xerostoma/xeroftalma

Exploracin oftalmolgica (test Schirmer, rosa bengala) Gammagrafa Perfil inmunolgico

Cumplimiento 2 o menos criterios S. seco

Cumplimiento 4 o ms criterios S. Sjgren

Cumplimiento 3 criterios Valorar biopsia salival

El SS siempre se ha considerado una de las enfermedades uticas, autoinmunes con un menor abanico de opciones terape sobre todo, respecto a las manifestaciones causadas por la ltimos an os han sequedad de mucosas42. Sin embargo, en estos u rmacos que han modicado notablemente el aparecido nuevos fa utico del paciente con SS. manejo terape n terape utica, centrada, El SS precisa una doble aproximacio por un lado, en el tratamiento de las manifestaciones originadas por la sequedad de las mucosas y por otro, en el tratamiento de las manifestaciones extraglandulares.

De las manifestaciones glandulares

Positiva: S. Sjgren Negativa: S. Sjgren probable
stico. Figura 1. Algoritmo diagno

tica, las crioglobulinas o el FR sean positivos  En la anal y exista hipocomplementemia y los Ac anti-Ro/La sean negativos.

n que el te rmino SS secundario a Debemos recordar tambie VHC se debe emplear en pacientes que cumplan los criterios modicados de 2002; en caso de que no se cumplan estos ndrome seco asociado a VHC. criterios, se debe hablar de s

A los pacientes es necesario recomendarles medidas generales rmacos (antidepresivos, como procurar no consumir ciertos fa nicos, anticoline rgicos) que pueden agravar su sintoantihistam a, evitar ambientes secos, aumentar la ingesta de agua y matolog n salival (alimentos a cidos de productos que estimulen la secrecio n insistir en la necesidad no azucarados)43. Es importante tambie de una higiene dental adecuada con visitas frecuentes al logo. odonto a se pueden aconsejar sustitutivos de saliva y Para la xerostom na), mientras que para la sialogogos (bromexina, N-acetilciste a podemos emplear la grimas articiales (derivados de xeroftalm licos, polisaca ridos), colirios con celulosa, derivados polivin ticos y ciclosporina to pica al 2%. mucol

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En el caso de sequedad ocular muy intensa e incapacitante que a plantear el no mejore con las medidas anteriores se podr rgico que consistir a en la oclusio n de los tratamiento quiru culos lacrimales con materiales temporales (cola geno), o canal bien permanentes (silicona) o la ligadura por sutura o electro n. coagulacio nicos Agonistas muscar nicos como En la actualidad disponemos de agonistas muscar n acuosa la pilocarpina y la cevimelina que estimulan la secrecio en pacientes sin gran atroa glandular. ticomiEl clorhidrato de pilocarpina, es un agente parasimpa tico coline rgico, con accio n agonista sobre el receptor M3 de me ndulas salivales44. Se recomiendan dosis de 5 mg 4 veces al las gla a. Los efectos secundarios principales son: cefalea, na useas, d n, dolor abdominal. Esta contraindicado en pacientes sudoracio con asma bronquial mal controlada y glaucoma. ses en que La cevimelina, no se comercializa en Europa y en los pa se utiliza se recomiendan dosis 30 mg cada 8 h. Produce menor n que la pilocarpina, pero ma s na useas y diarrea45. sudoracio De las manifestaciones extraglandulares

Belimumab (antagoniza BAFF/BlyS), probablemente sea clave lulas B que se produce en en el control de la hiperactividad de ce ndrome52. este s na de fusio n soluble contra ligandos Abatacept (prote CD80/86). ltimo, debido a la similitud entre la etiopatogenia del LES Por u y el SS se debe considerar que las terapias anticitoquina como los Ac monoclonales contra IL-6, IL-10 o IFNa pueden ser de utilidad.

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 Para el control de las manifestaciones articulares se emplean los

AINE y la hidroxicloroquina. stica suele responder a dosis bajas de  La vasculitis leucocitocla esteroides e hidroxicloroquina. n intersticial pulmonar se puede tratar con esteroides  La afectacio asociados a inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida). n de la acidosis tubular distal se emplea el  Para la correccio bicarbonato oral. En la glomerulonefritis, dependiendo del resultado de la biopsia renal, se usan esteroides, ciclofosfamida en bolos o micofenolato de mofetilo. gico, se utilizan ntomas del reujo gastroesofa Para corregir los s los inhibidores de la bomba de protones y es aconsejable evitar el uso de AINES. n neurolo gica grave, se emplean dosis En los casos de afectacio n inmunosu adira altas de esteroides y si no hay respuesta se an presores o gammaglobulina i.v. Las parestesias de la polineuroa sensorial suelen responder a pregabalina. pat gicas Terapias biolo Los estudios realizados con iniximab y etanercept no han obtenido ecacia signicativa4650. Rituximab (Ac monoclonal antiCD 20): es uno de los tratamientos con mayores expectativas en pacientes con sintomatolo s ya ha demostrado ecacia en el tratamiento a grave51. Adema g rmaco en el SS son: de linfomas B. Las indicaciones de este fa ndrome seco severo. S n de gla ndulas salivales. Disfuncio Artritis severa. a perife rica. Neuropat Glomerulonefritis. Vasculitis. Crioglobulinemia. Citopenias resistentes. lulas B. Linfoma de ce gicas en estudio para el tratamiento del SS son: Otras terapias biolo la Ocrelizumab (Ac humanizado anti CD 20): se cree que tendra misma ecacia que rituximab pero con menor inmunogenicidad. Epratuzumab (anti CD 22).

        

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