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Reviso da literatura . . . . . . . .

Anestesia local aplicada odontologia veterinria


Local anesthesia applied to veterinary dentistry
Fernanda M. Lopes* Marco A. Gioso**

Lopes FN, Gioso MA. Anestesia local aplicada odontologia veterinria. MEDVEP - Rev Cientif Vet Pequenos Anim Esti 2007;5(14);32-39.

A anestesia local vem sendo cada vez mais empregada durante procedimentos odontolgicos na rea mdica veterinria. Qualquer procedimento odontolgico que promova estmulo doloroso seja periodntico, endodntico, restaurador, cirrgico ou ortodntico, passvel de utilizao de tcnicas de anestesia local nos animais. O emprego de tais tcnicas em associao anestesia geral promove inmeros benefcios ao paciente e ao profissional mdico veterinrio durante os perodos trans e ps-operatrio. Dentre as tcnicas de anestesia local existentes, os bloqueios regionais de nervo so as mais empregadas na odontologia veterinria, principalmente os bloqueios dos nervos infra-orbitrio, maxilar, mentoniano e alveolar inferior. Palavras-chave: Anestesia, odontologia, bloqueio.

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*Mestranda do Departamento de Cirurgia da FMVZ-USP **Prof. Dr. Do Departamento de Cirurgia da FMVZ-USP

Medvep - Revista Cientfica de Medicina Veterinria - Pequenos Animais e Animais de Estimao 2007;5(14);32-39.

Anestesia local aplicada odontologia veterinria

Introduo

O controle da dor tem sido ao longo das ltimas dcadas, um tpico importante tanto na medicina humana quanto na veterinria. Dessa maneira, a anestesia local vem sendo cada vez mais empregada como adjunto s tcnicas de anestesia geral durante procedimentos odontolgicos em animais. A anestesia local realizada previamente ao estmulo da dor promove a chamada analgesia profiltica ou preemptiva, impedindo, assim, sensibilizao dos neurnios da medula espinhal e evitando a hiperalgesia ps-operatria (1,2). Vale lembrar que o procedimento anestsico, por si s, no capaz de produzir essa dessensibilizao (3). Dentre os benefcios promovidos pela analgesia preemptiva, destacam-se a diminuio da sensibilizao central dor, a minimizao da reao tissular inflamatria, a reduo da quantidade de anestsico geral requerida durante o procedimento cirrgico, e diminuio da dose ou freqncia dos analgsicos empregados no perodo ps-cirrgico. A reduo da dose de anestsico geral empregado durante o procedimento cirrgico, por sua vez, permite que o paciente seja mantido em plano anestsico mais superficial e estvel durante o perodo trans-operatrio, minimizando o grau de depresso cardiopulmonar anestsico-induzida, promovendo maior segurana e recuperao anestsica mais rpida (4,5,6). Dentre as diversas tcnicas de anestesia local existentes, o bloqueio regional de nervo consiste na tcnica mais comumente empregada na prtica odontolgica em animais. Os principais bloqueios realizados so: bloqueio infra-orbitrio e bloqueio maxilar, na maxila, e bloqueio mentoniano e bloqueio alveolar inferior, na mandbula, e so capazes de oferecer adequada analgesia de diferentes regies da cavidade oral (6). Dessa forma, o conhecimento anatmico da inervao da cavidade oral e estruturas adjacentes fundamental para a realizao das tcnicas de anestesia local em procedimentos odontolgicos, buscando a administrao efetiva do frmaco e a minimizao de complicaes (7). As deficincias de tcnica e falta de conhecimento anatmico, alm dos riscos s estruturas anatmicas, dificultam a obteno de anestesia devido deposio da soluo anestsica em reas imprprias. Isso pode implicar em uso de quantidades maiores de anestsico que o necessrio e, assim, maior risco de toxicidade (8). O quinto par de nervos cranianos (nervo trigmeo)

o responsvel pela maior parte da inervao sensitiva dos dentes, ossos e tecidos moles da cavidade oral. A raiz sensitiva do nervo trigmeo origina trs grandes troncos nervosos: o nervo maxilar, o nervo oftlmico e o nervo mandibular. As fibras nervosas sensoriais que inervam ossos, dentes e tecidos moles da cavidade oral originam-se dos ramos mandibular e maxilar do nervo trigmeo (9). A Figura 1 representa as principais inervaes da cavidade oral, com o enfoque anestsico-cirrgico.

Lopes, F.M, 2006. Figura 1 Principais inervaes envolvidas nos bloqueios anestsicos em procedimentos odontolgicos.

As indicaes e a escolha da tcnica e tipo de bloqueio empregado esto relacionadas principalmente a: procedimento cirrgico efetuado, regio a ser dessensibilizada, tempo cirrgico e anestsico necessrio, presena de inflamao local, anestsico local escolhido, necessidade de hemostasia, idade e estado geral do paciente (10, 11).

Anestsicos locais

Os anestsicos locais so substncias qumicas capazes de impedir a gerao e a conduo de um impulso nervoso de maneira reversvel, por ao direta na membrana da fibra nervosa (2,12). Dentre os diversos anestsicos locais disponveis no mercado, a lidocana e a bupivacana so os mais utilizados na odontologia veterinria, com perodo de ao curto e longo, respectivamente. A bupivacana tem se tornado hoje em dia um grande aliado dos antinflamatrios e opiides no controle da dor no ps-cirrgico imediato (13,14). Outros anestsicos locais, como a mepivacana, a prilocana e a articana, amplamente utilizados na odontologia humana, vm sendo empregados na prtica odontolgica veterinria. Esses anestsicos possuem durao de ao moderada, ou seja, maior que a da lidocana, e so mais

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seguros, apresentando menor toxicidade sistmica quando comparados lidocana (11,12,15). A ropivacana, por sua vez, possui perodo hbil e de latncia semelhantes ao da bupivacana, e menor toxicidade, tanto cardaca quanto no SNC. Alm disso, possui efeito vasoconstritor, dispensando associao com agentes vasoconstritores (11,12,16). Os vasoconstritores so adicionados a determinadas solues anestsicas para equilibrar as aes vasodilatadoras dos anestsicos locais. Tornam a absoro do anestsico local para o sistema cardiovascular mais lenta, resultando em nveis sanguneos menores do anestsico, minimizando, assim, o risco de toxicidade anestsica (18). Alm disso, maior quantidade de anestsico permanece no nervo e ao seu redor por tempo mais longo, aumentando a durao de ao do anestsico local; alm de prevenir ou minimizar a hemorragia durante procedimentos cirrgicos (4). Dessa maneira, a durao clnica da ao dos anestsicos locais, bem como o perodo de latncia e a potncia anestsica variam consideravelmente entre os frmacos e tambm entre as diferentes preparaes do mesmo agente. O conhecimento dessas caractersticas, dentre outros fatores, so determinantes na seleo de um anestsico local (19). A escolha do agente anestsico deve ser baseada em diversos fatores, especialmente: procedimento cirrgico a ser realizado, perodo hbil de analgesia e necessidade de controle da dor aps o procedimento, contra-indicao ao paciente em questo e interao medicamentosa com outros frmacos (11). A dose para dessensibilizar os nervos da mandbula e maxila dependem, em geral, do porte do animal, mas procura-se utilizar volumes pequenos de anestsicos, injetados lentamente, a fim de evitar leses em pequenos ramos nervosos adjacentes e respeitar as doses mximas sistmicas do anestsico utilizado (6,20) As doses mximas permitidas, perodo de latncia (tempo entre a injeo e o incio da analgesia), e o tempo hbil dos anestsicos mais utilizados so apresentados no Quadro 1.

Tcnica anestsica

Os materiais e o preparo do paciente para realizao do bloqueio anestsico so relativamente simples e baratos. A anti-sepsia tpica deve ser realizada previamente injeo do anestsico local, e tem como funo diminuir transitoriamente a microbiota bacteriana no local da aplicao, minimizando, assim, o risco de infeco das estruturas anatmicas internas (11). O anti-sptico mais utilizado na

Agente anestsico
Lidocana 2% Mepivacana 3% Articana 3 4% Bupivacana 0,5% Ropivacana a 0,5%

Dose/ volume recomendados


Co Gato ND ND Co Gato ND ND ND 0,5 a 2 mg/kg ND 0,1 a 0,5ml 0,1 a 0,3ml 0,5 a 2mg/kg

Dose mxima
5mg/kg 1mg/kg 9mg/kg 7mg/kg* 2mg/kg ND

Perodo de latncia
1,5 a 2 minutos 1,5 a 2 minutos 2 a 3 minutos 6 a 10 minutos 8 a 10 minutos

Perodo hbil Tecidos Pulpar moles


< 30 min 40 min 45-75 min 1,5 a 2 horas 1 a 2 horas 2 a 3 horas 3 a 5 horas 4 a 6 horas (at 12 horas)

Similar bupivacana

Quadro 1 Principais agentes anestsicos locais utilizados em odontologia veterinria, e respectivas doses, perodo de latncia e perodo hbil. ND = no disponvel *Em humanos Fontes: Milken, V.M.F. et al.: Cincia Rural, 36:2, p.550-554, 2006. Malamed, S.F.: Manual de Anestesia Local, Rio de Janeiro, 2005, Elsevier; De Negri, P. et al.: Curr Opin Anaesthesiol, 18:3, p.289-92, 2005. De Negri, P. et al.: Minerva Anestesiol, 68, p.420-7, 2002. Holmstrom, S.E. et al.: Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practioner, Philadelphia, 1998, Elsevier.

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cavidade oral na prtica odontolgica veterinria o gluconato de clorhexidina a 0,12% (10). Os materiais necessrios consistem de: seringa (por exemplo, insulina de 1ml), agulha (por exemplo, calibre 23 ou 25) e o agente anestsico. Os dentistas humanos e tambm os veterinrios utilizam seringas metlicas do tipo Carpule, agulhas odontolgicas e tubetes anestsicos. As seringas desse tipo apresentam como vantagens serem autoclavveis, resistentes ferrugem e de longa durao, porm so discretamente pesadas e mais onerosas (7,14). A agulha deve ser inserida na mucosa oral com o bisel orientado para o osso, em direo ao local desejado, a fim de evitar a perfurao do peristeo, o que doloroso e dificulta a difuso do anestsico para os tecidos moles. A injeo lenta do anestsico local importante em qualquer tcnica de anestesia local, no apenas como medida de segurana, mas tambm como forma de promover uma injeo atraumtica, pois os tecidos moles no so distendidos medida que a soluo infiltrada. Alm da injeo lenta da soluo anestsica, importante que seja realizada aspirao do contedo, evitando a deposio do agente em vasos sanguneos. Deve-se, tambm, efetuar presso digital durante e aps a injeo, durante 60 segundos, garantindo penetrao e difuso adequada do anestsico local (7,10,14). Alguns fatores influenciam a efetividade do bloqueio anestsico, como, por exemplo, a presena de inflamao ou infeco tecidual no local de deposio do anestsico. Tais situaes alteram o pH local (mais cido), dificultando a ao do agente anestsico, e, assim, a utilizao de tcnicas infiltrativas contra-indicada ou mesmo ineficaz (10,11,21). riores at a linha mdia, mucoperisteo vestibular e tecidos moles adjacentes, assoalho da cavidade oral, e os dois teros anteriores da lngua, sendo indicado em procedimentos como mandibulectomias e extraes mltiplas (7). O forame mandibular pode ser palpado por dentro da cavidade oral. No co, localiza-se na face lingual da mandbula, rostral e ventral ao ponto mdio (ou a dois teros da distncia) de uma linha imaginria traada entre o processo angular e o bordo dorsal da mandbula, exatamente distal ao ltimo dente molar (terceiro molar). No gato, encontra-se ventral mdia distncia de uma linha imaginria traada entre processo angular e bordo dorsal da mandbula exatamente distal ao dente primeiro molar, na face lingual da mandbula. O processo angular pode ser palpado externamente como a projeo mais ventral e caudal da mandbula (7,14). A agulha inserida pelo lado medial da mandbula, paralelamente linha imaginria descrita anteriormente, e avanada at o nvel do forame (Figura 2) (14).

Principais bloqueios regionais

O bloqueio regional pode ser considerado o mtodo mais efetivo de anestesia local, capaz de promover a dessensibilizao de uma rea extensa, abrangendo diversas estruturas, sendo a tcnica mais freqentemente empregada na odontologia veterinria (8,22). 1. Bloqueio do nervo alveolar inferior O bloqueio do nervo alveolar inferior comumente chamado de bloqueio do nervo mandibular ou pterigomandibular (8). A preciso do local de deposio do frmaco (precisamente a 1mm do nervo-alvo) fundamental para o sucesso da anestesia (11). O bloqueio do nervo alveolar inferior promove a dessensibilizao ipsilateral do osso mandibular, dentes infe-

Lopes, F.M, 2006. Figura 2 Tcnica anestsica para bloqueio do nervo alveolar inferior em co. Notar a localizao do forame e a rea dessensibilizada pelo bloqueio (regio colorida).

Nesse bloqueio, no possvel entrar no forame, logo, o anestsico injetado prximo a ele, difundindose pela regio. A aplicao mais prxima possvel do forame minimiza a possibilidade de anestesiar outras estruturas, como o nervo glossofarngeo, responsvel pela inervao da lngua (6). A proximidade do nervo alveolar inferior com o nervo lingual (ambos ramos do nervo mandibular) tambm pode acarretar a dessensibilizao desse nervo. Nesses casos, deve-se ter particular ateno com possveis traumatismos da lngua no ps-operatrio pelo prprio paciente, por mordedura (11). As principais complicaes decorrentes do bloqueio do nervo

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alveolar inferior consistem no trismo (dor muscular ou movimento limitado da boca, decorrente de injeo intramuscular no msculo pterigideo medial) e paralisia facial transitria (introduo muito profunda da agulha, levando anestesia do nervo facial) (10). 2. Bloqueio do nervo mentoniano O bloqueio do nervo mentoniano promove a anestesia da regio rostral da mandbula, sendo uma alternativa ao bloqueio alveolar inferior nos casos em que o tratamento limita-se a essa regio (11). Esse bloqueio promove a dessensibilizao ipsilateral dos dentes incisivos, canino, primeiro e segundo pr-molares inferiores, tecidos moles adjacentes, lbio inferior e pele do mento, sendo indiciado em procedimentos que exijam anestesia pulpar dos dentes mencionados e para a realizao de bipsias e suturas de tecidos moles da regio mentoniana (7,11). Na regio do mento, eventualmente faz-se necessria complementao anestsica atravs de infiltrao ou bloqueio do nervo mentoniano contralateral, haja vista a existncia de sobreposio de fibras nervosas tanto da mandbula esquerda, quanto da direita nessa regio (8). A localizao do nervo mentoniano mdio (corresponde ao maior dos trs nervos mentonianos, sendo, assim, a localizao preferencial para este bloqueio) varia discretamente dependendo da raa, do porte e da espcie animal (6,7). No co, o forame mentoniano mdio localiza-se distal ao frnulo labial, no tero ventral da mandbula, em sua face vestibular, exatamente mesial e ventral raiz mesial do dente segundo pr-molar. Geralmente, o forame pode ser palpado, porm, quando no for possvel (por exemplo, em ces de pequeno porte e gatos), pode ser localizado com auxlio da radiografia odontolgica (14). A injeo deve ser aplicada exatamente ventral raiz mesial do dente segundo pr-molar, na submucosa, em direo rostrocaudal, exatamente aps o frnulo. Avana-se at a abertura do forame, aspira-se o contedo para certificar a localizao fora de vaso sanguneo, e injeta-se o agente lentamente, exercendo presso digital sobre o foco de injeo durante 60 segundos para garantir a mxima difuso do anestsico para o canal

Lopes, F.M, 2006. Figura 3 Tcnica anestsica para bloqueio do nervo mentoniano em co. Notar a localizao do forame e a rea dessensibilizada pelo bloqueio (regio colorida).

mandibular (Figura 3). Como alternativa, a agulha pode ser inserida no tero ventral da mandbula, na altura do diastema entre os dentes primeiro e segundo pr-molares (7). No gato, o forame localiza-se no nvel do frnulo labial, e a injeo pode ser efetuada no bordo rostral do frnulo, mdia distncia entre os bordos dorsal e ventral da mandbula (7). 3. Bloqueio do nervo maxilar O bloqueio do nervo maxilar um mtodo eficaz para produzir anestesia profunda de uma hemimaxila, minimizando o volume total de soluo anestsica requerida e o nmero de perfuraes necessrias para promover uma anestesia bem sucedida em diversos dentes (11). O bloqueio do nervo maxilar efetuado na fossa pterigopalatina, dessensibilizando, assim, os ramos desse nervo, que incluem: nervo infra-orbitrio, nervo alveolar maxilar caudal, nervo pterigopalatino e nervo nasal caudal. Conseqentemente, tem-se a anestesia ipsilateral dos dentes maxilares, incluindo os dentes molares, peristeo vestibular e osso maxilar, tecidos moles adjacentes, palatos duro e mole, pele da plpebra inferior, poro lateral da narina, bochecha e lbio superior (20). A injeo deve ser efetuada exatamente distal ao ltimo dente molar (segundo molar), ao final do processo alveolar do osso maxilar, na juno ventro-rostral do arco zigomtico com a maxila. A agulha deve ser inserida adjacente ao ltimo dente molar, na face vestibular, perpendicular ao palato, e avanar at a fossa pterigopalatina, no nvel do pice radicular desse dente (Figura 4) (6,7).

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Lopes, F.M, 2006. Figura 4 Tcnica anestsica para bloqueio do nervo maxilar em co. Notar a localizao do forame e a rea dessensibilizada pelo bloqueio (regio colorida).

Lopes, F.M, 2006. Figura 5 Tcnica anestsica para bloqueio do nervo infraorbitrio em co. Notar a localizao do forame e a rea dessensibilizada pelo bloqueio (regio colorida).

4. Bloqueio do nervo infra-orbitrio A rea afetada pelo bloqueio do nervo infra-orbitrio dependente da quantidade e do grau de difuso do agente anestsico em direo caudal (7). Normalmente, promove-se a anestesia dos nervos alveolares superiores anterior e mdio e do nervo infra-orbitrio (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior) (11). Logo, obtemse a dessensibilizao da polpa dos dentes maxilares incisivos, canino, primeiro e segundo pr-molares, osso e tecidos moles adjacentes ipsilaterais, plpebra inferior, lbio superior, poro lateral da narina. Uma infiltrao mais profunda pode chegar a dessensibilizar at o dente quarto pr-molar, sendo recomendada a utilizao de meia dose adicional (7). Vale ressaltar que esse tipo de bloqueio no promove analgesia da regio palatina, tanto da mucosa quanto do osso, sendo necessria complementao anestsica dessa regio atravs de infiltrao anestsica ou bloqueio do nervo palatino. O forame infra-orbitrio pode ser facilmente palpado em ces e gatos. No co, localiza-se dorsal raiz distal do dente terceiro pr-molar superior, pela face vestibular. No gato, encontra-se dorsal regio de furca do mesmo dente. A agulha deve ser inserida na mucosa alveolar prxima a essa regio, em direo caudal, avanando at a entrada do forame (Figura 5) (7). Para uma anestesia mais profunda, a agulha pode ser cuidadosamente projetada para dentro do forame, a uma distncia de cerca de 1cm, porm, nos gatos, no deve exceder 3 a 4mm. O canal infra-orbitrio nessa espcie tem um comprimento de aproximadamente 4mm, e termina no nvel medial da rbita (14).

Complicaes

As complicaes mais comuns na anestesia local odontolgica so: hematomas; parestesias, devido a traumas em nervos; e injeo intravascular do anestsico, causando taqui ou bradicardia, arritmias e fibrilaes ventriculares. Podem ocorrer traumas teciduais e quebra de agulhas quando no so tomados os devidos cuidados durante a aplicao, e auto-traumatismo em lbios e lngua quando o bloqueio feito no nervo mandibular e inadvertidamente o nervo lingual tambm bloqueado (14). A injeo anestsica diretamente no msculo resulta em necrose focal, que pode ser intensificada se o anestsico estivar associado com vasoconstritor (12). A magnitude dos efeitos txicos dos anestsicos locais depende do tipo de anestsico envolvido, da dose administrada, velocidade e local de administrao, bem como estado geral do paciente. Se os nveis plasmticos do frmaco aumentarem lentamente, os sintomas neurolgicos ocorrem antes dos sinais cardiovasculares, incluindo parestesia, confuso mental, cansao, perda de conscincia e convulso (11,12).

Concluso

A anestesia local mostra-se uma ferramenta extremamente til e acessvel na prtica odontolgica em animais. As tcnicas anestsicas de bloqueio regional normalmente utilizadas so facilmente realizveis e conferem excelentes resultados (6,24). Para que sejam efetuadas adequadamente e obtenham sucesso, o conhecimento anatmico da cavidade oral e de estruturas

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adjacentes, especialmente da inervao, fundamental (7,9,10,17). Isso se reflete no apenas na escolha correta do local de aplicao do anestsico, mas tambm da rea que afetada pelo bloqueio que ser realizado. Basicamente, o principal fator envolvido na escolha da tcnica anestsica a regio que necessita ser dessensibilizada .(24).,. A escolha do agente anestsico implica no conhecimento de suas propriedades, como perodo de latncia e perodo hbil (2,12,16,18,23,25,27). Vale lembrar tambm, que, em bloqueios do nervo alveolar inferior, h chance de dessensibilizao conjunta do nervo lingual, devido sua proximidade (6). Em odontologia humana, isso extremamente importante, principalmente em crianas, devido possibilidade de autotraumatismo em lbio e lngua (10,11). Apesar de no haver relatos na literatura de casos semelhantes em odontologia veterinria, tal precauo deve ser levada em considerao durante a realizao deste tipo de bloqueio em qualquer paciente animal.
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Abstract

Local anesthesia is widely used in dental procedures in veterinary practice. Local anesthetics techniques may be performed at any dental procedure which cause painful stimulus. These procedures may include periodontal, endodotic, restorative, surgical or orthodonthic treatments. The use of anesthetic techniques associated with general anesthesia promotes several benefits to both the patient and the veterinarian, during the surgical procedure and the postoperative period. Regional nerve blocks are the most applicable techniques used in veterinary dentistry, especially infraorbital, maxillary, mentum and inferior alveolar nerve blocks. Keywords: Anesthesia, dental, blocks.

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