Oclusin arterial aguda

Es una de las urgencias vasculares ms frecuentes. Las arterias que sufren oclusin progresiva lenta, permiten el desarrollo de vasos colaterales. Si no hay colaterales, la isquemia aguda puede producir cambios irreversibles en el rgano blanco en horas.

 Es necesario quitar la obstruccin con revascularizacin del tejido isqumico, lo cul produce edema e inflamacin de los tejidos afectados, as como eliminacin de cido lctico, mioglobina y potasio.

Embolia Arterial
El corazn es la fuente ms frecuente de mbolos distales. 70% es de origen cardiaco apndices auriculares dilatados no contrctiles.

Isquemia aguda de la extremidad inferior

Palidez Parestesia Parlisis

Pulso Ausente

Padecimiento (Dolor)

Poiquilotermia

 La localizacin ms comn de un mbolo en la pierna es la bifurcacin de la femoral comn.

Disminucin de la sensibilidad

Dolor en el pie y pantorrilla

Ausencia de pulsos

Manifestaciones Clnicas

 La causa ms probable de la ausencia bilateral de pulsos femorales en un sujeto con isquemia de ambas extremidades inferiores es un trombo en silla de montar en la bifurcacin artica. El pulso femoral en ausencia de pulsos poplteos y distales puede ser resultado de un mbolo en la parte distal de la arteria femoral comn o un mbolo en las arterias femoral superficial o popltea.

Tratamiento Mdico
Si no hay una contraindicacin, se debe iniciar anticoagulacin en caso de isquemia de la extremidad inferior. Se inicia la administracin intravenosa de lquidos y se instala una sonda Foley para vigilar la excrecin de orina. Es necesario obtener las cifras basales de laboratorio y registrar la concentracin de creatinina.

Intervencin quirrgica
Se practica una incisin vertical en la ingle para exponer la arteria femoral y su bifurcacin Se aplican pinzas a la arteria y se abre en sentido transversal sobre la bifurcacin. Para extraer el trombo se pasa un catter de Fogarty con globo para embolectoma

 La hemorragia retrgrada adecuada y la hemorragia anterograda sugieren la extraccin completa del cogulo. Se recomienda angiografa para confirmar el procedimiento completo. Luego se cierra la arteria y se establece la anticoagulacin completa. Cuando un mbolo se aloja en la arteria popltea, casi siempre puede extraerse a travs de una incisin femoral con esta misma tcnica

 Cuando un paciente tiene una enfermedad vascular perifrica preexistente con trombosis in situ sobre un ateroma, los catteres para trombectoma no pasan por estas oclusiones.

Derivacin Quirrgica

Tromblisis por catter

 En ambas situaciones es necesaria la angiografa para conocer la magnitud de la oclusin y buscar vasos de alimentacin y drenaje con los cuales pueda conectarse el injerto de revascularizacin. Ambos mtodos tienen la misma eficacia en cuanto a salvar la extremidad.

 Si existen buenos vasos de alimentacin y drenaje distales y se dispone de un segmento de vena safena, se recomienda la revascularizacin quirrgica Si no se cuenta con un buen vaso distal, no hay vena safena o el paciente tiene un riesgo quirrgico alto, se sugiere tromblisis

Complicaciones
Varan en cuanto a gravedad y extensin de la isquemia Los pacientes con un mbolo en silla de montar en la bifurcacin artica e isquemia grave en las extremidades pueden sufrir el sndrome por reperfusin completo

 El tratamiento se enfoca en la diuresis alcalina forzada mediante la adicin de bicarbonato de sodio a la solucin intravenosa. La alcalinizacin incrementa la solubilidad de la mioglobina en la orina, lo que previene su cristalizacin en los tbulos, lo que ocasiona IRA.

Sndrome del compartimiento

Se produce despus de isquemia prolongada seguida de reperfusin. Los capilares permiten la fuga de lquido hacia el espacio intersticial de los msculos, los cuales estn encerrados dentro de una envoltura aponeurtica no distensible.

 Cuando la presin dentro del compartimento rebasa la presin de perfusin capilar, cesa el flujo de nutrimentos y se produce isquemia progresiva an en presencia de pulsos perifricos.

 El compartimiento afectado ms frec. es el anterior de la pierna. El entumecimiento en el espacio entre el primero y segundo dedos es dx por la compresin del nervio peroneo profundo. La presin en el compartimiento se mide con un catter arterial (presiones mayores de 30mmHg o menores de la diastlica).

 El tratamiento es la fasciotoma. En la pierna se efectan incisiones medial y lateral a travs de un corte cutneo medial. Luego se realizan aberturas amplias en la fascia de los compartimientos superficial y posterior profundo. Los compartimientos anterior y peroneo se abren a travs de la incisin lateral

Oclusin artica aguda

Puede ser resultado de: - Un mbolo artico en silla de montar, - Trombosis in situ de un segmento artico con aterosclerosis previa, - Trombosis sbita de pequeos aneurismas articos abdominales, - Diseccin artica distal u otras causas que provocan embolia en la bifurcacin artica.

 75% Mortalidad- Tx conservador El sndrome de presentacin es el inicio agudo de isquemia en ambas extremidades inferiores o la exacerbacin sbita de la isquemia preexistente. Sntomas Es probable que la piel de las extremidades inferiores est moteada incluso hasta el ombligo.

Exploracin Fsica
No Pulsos femorales Oclusin artica aguda Interrogatorio Tx Enfermedad coronaria grave, aneurismas ventriculares, arritmias Embolo en silla de montar Enfermedad aortoiliaca o aneurisma artico Trombosis in situ

Estudios
Los individuos con sospecha de trombosis in situ de la aorta abdominal, compromiso de la arteria renal o mesentrico incierto angiografa preoperatioria Todos los dems casos Angiografa transoperatoria con un brazo en C

Consideraciones quirrgicas
Tx es quirurgico Cuando se determina el dx, hay que iniciar heparinizacin de inmediato para prevenir la propagacin proximal y distal del proceso trombtico La embolectoma transfemoral bilateral es el procedimiento de eleccin.

Restablecimiento del flujo

Si

No

Las heridas inguinales se cierran y se inicia la anticoagulacin posoperatoria.

Derivacin aortoiliaca Derivacin axilobifemoral

Tratamiento posoperatorio
Requiere correccin de cualquier diatsis emblica Eco transtorcico o transesofgico TC Abdominal Descartar aneurisma artico abdominal Si existe un aneurisma y el paciente es referible a operacin, puede realizarse una ligadura electiva Anticoagulacin oral prolongada.