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Licda: Fresia Canales Carmona

TEMA: Respuesta biolgica a la agresin quirrgica Concepto y fases de la respuesta La ciruga consiste en practicar una lesin orgnica para conseguir la curacin de una enfermedad o de un enfermo. El tratamiento quirrgico por definicin, siempre provoca una lesin, es un tratamiento cruento y necesario para curar esa enfermedad. Se emplea cuando no hay un tratamiento mdico. Esta lesin puede ser desde una cicatriz sin importancia hasta comportar unas secuelas importantsimas. Denominamos a la agresin al organismo que provoca una reaccin orgnica agresin quirrgica. Esta reaccin tiene una respuesta que es lo que se denomina respuesta biolgica a la agresin quirrgica. Algunos autores la han denominado enfermedad postoperatoria. Hay 3 autores muy importantes en este tema: Guthberson, Moore y Selye. Moore define esta respuesta como una respuesta de adaptacin y que tiene varias fases, concretamente 4: Fase de lesin: se caracteriza por u paciente que est acostado en la cama sin inters en lo que le rodea, con hipertermia, taquicardia... Esta fase puede durar de 24 a 48 horas. Punto de inflexin: en esta fase comienza la recuperacin postoperatoria. El enfermo est ms espabilado. Dura unas horas. Fase anablica: es la recuperacin inmediata. El paciente empieza a recuperar la normalidad. Dura entre 7 y 10 horas. Fase de ganancia de grasa: el individuo empieza a ganar peso. Se normalizan las actividades metablicas y al acabar esta fase se reincorpora a su vida normal. Tiene una duracin irregular, va desde unos pocos das a meses.

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Niveles de la respuesta biolgica a la agresin quirrgica Se da a 2 niveles: A nivel local: en el sitio donde se practica la intervencin quirrgica. Viene determinado por la inflamacin aguda. A nivel general: es ms compleja. Se divide en 4 subrespuestas que son aspectos de esta respuesta general. Se dan de forma simultnea: Respuesta Neuro-vascular: son los primeros en darse y fundamentalmente hay 3 fenmenos que ocurren en estos momentos: Vasoconstriccin: aumenta la tensin arterial y mantiene un equilibrio del gasto cardaco y, por tanto, mantiene la percusin de los tejidos nobles. Dura unos minutos (15-30 min). Vasodilatacin. Respuesta Neuro-endocrina: viene determinada por el eje hipotlamo/hipfisis. Una serie de informadores informan al hipotlamo de la lesin producida, el hipotlamo estimula a la hipfisis y sta secreta de forma masiva una serie de hormonas que son los mediadores y que actan a distintos niveles: nivel de la cpsula suprarrenal: la mdula de la cpsula suprarrenal segrega las catecolaminas que efectan una de las respuestas ms agudas y rpidas frente a la lesin, como es organizar la respuesta neuro-vascular; los glucocorticoides son segregados por la corteza (estimulados por la hormona ACTH) y mantienen la respuesta en el tiempo, por tanto tienen una funcin metablica. La hipfisis tambin segrega la hormona antidiurtica que tiene una funcin muy especfica: ahorrar lquidos, es decir, impedir la prdida de lquidos (hipovolemia). Tambin la hipfisis segrega la hormona tiroides. En esta respuesta orgnica se observa un hipotiroidismo. Respuesta metablica: en un momento de crisis la respuesta orgnica consume ms energa que lo que consume el organismo en una situacin normal. En el momento en el que ocurre la agresin es uno de los pocos momentos en los que ms poca energa tiene el organismo (ya que en una intervencin quirrgica hay

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que estar en ayuno). La respuesta metablica es administrar energa al organismo por otras vas alternativas: Glucogenolisis: a partir de la lisis de glicgeno obtener glucosa. Dirigido por la hormona glucagn. Gluconeognesis: la extraccin de glucosa a base de lpidos y protenas. Est mediada por hormonas como el cortisol. Al mismo tiempo ocurre la inhibicin de la insulina para impedir el almacenamiento de la glucosa. Estas vas generan unos metabolitos de desecho que son txicos, como el cido lctico, y que el organismo tiene que eliminar. As puede aumentar la urea... Respuesta Inmunolgica: es la fase ms desconocida. Tiene 2 partes: La inmunidad celular: leucocitos

La inmunidad humoral: representada por anticuerpos, sistema de complemento... Cuando ocurre una lesin el sistema inmunitario se modifica, en esos das: Se baja la respuesta inmunitaria en el momento de la lesin.

Al cabo de los das se recupera la normalidad. Por tanto, la funcin de la respuesta inmunitaria es recuperar la homeostasis. Estas 4 fases definen perfectamente la enfermedad postoperatoria y se pueden identificar en los enfermos que han sufrido la enfermedad postoperatoria. La suma de todas estas respuestas es la Respuesta Biolgica a la Agresin Quirrgica.

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TEMA: Fisiopatologa general de los traumatismos Concepto de traumatismo Lesiones producidas por un objeto o fuerza que arremete al organismo, superando la resistencia mecnica de los tejidos sobre los que acta. Clasificacin general de los traumatismos Contusiones: Traumatismo cerrado. No hay solucin de continuidad de la piel, es decir, abertura de la piel. No existe comunicacin entre el foco traumtico y el exterior. Manifestaciones clnicas: Dolor Tumefaccin local (aumento del volumen)(chichn) Impotencia funcional.

Clasificacin: Contusin de 1 Grado: Equimosis o petequias (punteado rojo a nivel de la zona afectada) Contusin de 2 Grado: Hematomas. Contusin de 3 Grado: Escara neurtica (zona negra a nivel de la epidermis). Puede llegar a convertirse en herida. Tratamiento: Reposo e inmovilizacin de la zona afectada.

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Frmacos analgsicos y antiinflamatorios. Vendaje compresivo (utilizacin de vendas que comprimen) Evacuacin de colecciones: (hematomas) Por puncin Drenaje quirrgico. * NOTA: Posibles evoluciones del hematoma: Reabsorcin y desaparicin total. Enquistamiento de por vida. Infeccin! absceso !drenaje

Si el hematoma no es importante evolucionar a la reabsorcin, si es importante habr que recurrir a la puncin en unas medidas estrictas de asepsia y antisepsia. Las colecciones lquidas normalmente ser sangre. Pero puede ser otro tipo de lquido como grandes colecciones de linfa, que ocurre por ejemplo en los accidentes de trfico por el mecanismo de la cizalla que despega la piel (Modelo de Morel-Lavall) Heridas: Traumatismo abierto Existe solucin de continuidad, es decir, la piel est abierta y los tejidos internos se ponen en contacto con el medio externo. Existe prdida en la integridad mucosa o de la piel. Clasificacin: Segn Mecanismo de Produccin:

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Punzantes (con objetos punzantes) Incisas (se producen con un objeto que corta) Contusas (se hacen con objetos que no son filos, no cortan) Inciso-Contusas (hay un objeto que corta y otro que provoca lesiones cutneas) Por arrancamiento (se arranca un trozo de materia orgnica, hay un prdida de sustancia) Con colgajo (el agente que produce la herida incide de forma oblicua) Scalb (colgajo en la cabeza superficial)

Segn Profundidad: H. Superficiales: afectan nicamente a la piel. H. Profundas, complicadas o complejas: afectan a estructuras ms profundas de la piel) H. Profundas No Complicadas: afectan solo a la grasa. H. Profundas complejas: afectan estructuras nobles. H. Penetrantes: entran en una cavidad orgnica (pualada) H. Perforantes: entran en una cavidad orgnica y lesiona un rgano.

Esta clasificacin es fundamental para los informes forenses que tienen valideza real.

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Manifestaciones clnicas: Separacin de los bordes: hay una rotura de la continuidad de la piel y a veces una exteriorizacin de los tejidos profundos, depende del calibre de la herida. Hemorragia: puede ser de pequea cantidad a un shock importante que produce la muerta. Dolor: suele ser menos dolorosa que la contusin. Repercusiones sistmicas: aparicin de sntomas generales. La ms frecuente es la hipovolemia. Prdida sangunea y la tendencia al shock, que provoca taquicardia, prdida de consciencia

Tratamiento: T. Provisional: suele efectuarse en el lugar donde se ha producido la herida. Este tratamiento tiene 2 funciones: Detener la hemorragia (hemostasia) Mantener la herida lo ms limpia posible. Las maniobras de hemostasia pueden ser muy peligrosas, por ejemplo: la utilizacin de garrotes, estos dispositivos pueden ser peligrosos dependiendo del tiempo que estn colocados. Pueden provocar alteraciones importantes. Si se realiza es recomendable usar estructuras almohadilladas. Si la hemorragia es venosa no hay que usar un dispositivo de estos porque sino la hemorragia aumenta. Los 3 objetivos son: 1. Conseguir hemostasia 2. Conseguir la herida limpia 3. Conseguir el traslado a un hospital lo ms pronto posible.

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T. Definitivo: se divide en 2 grandes grupos: Heridas no infectadas: las que se hacen en un ambiente limpio (P.ejm: en la cocina). Limpieza de la herida Sutura primaria. Vigilancia. Heridas infectadas: las que se hacen en un ambiente sucio (P.ejm: en el campo) Limpieza de la herida por arrastre Maniobra de Friedrich: extirpar en un quirfano los bordes de la herida. Sutura primaria Vigilancia Heridas muy infectadas: cicatrizada por 2 intencin. TEMA: Proceso Biolgico de Reparacin de las Heridas (Cicatrizacin) Cicatrizacin: Es un proceso biolgico por el que se forma un tejido (conjuntivo) reparador que desde los bordes de la herida ocupar el espacio de la erosin uniendo dichos bordes de una forma muy estable y definitiva. Fases 1. Inflamatoria: tambin denominada fase catablica o fase desasimilativa. Es la primera fase, una vez se realiza la herida, en ponerse en marcha de forma inmediata. Es una fase bastante compleja. Dura entre 3 y 5 das, dependiendo de la magnitud de la herida y del tipo de cicatrizacin. La finalidad de los hechos que ocurren en esta fase es limpiar el foco de la herida de todos los materiales 13

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extraos que impediran su cicatrizacin. Esos materiales son: hematomas, clulas necrticas (resultado de la lisis tisular de la herida), microorganismos, sustancias extraas de contaminacin (restos telricos como tierra, grasa), o cualquier elemento que contamine y mantenga la piel sucia. En esta fase se produce una vasoconstriccin que a su vez provoca la hemostasia (cortar la hemorragia) por la coagulacin de la sangre. El cambio de dimetro de la estructura vascular provoca tambin cogulos. Este fenmeno al cabo de unos minutos se agota y da lugar a la vasodilatacin, perdiendo la arteria su impermeabilidad, lo que hace que puedan salir de la arteria distintos productos (mediadores). Adems de esta salida hay una emigracin celular representada por plaquetas y algunos tipos de leucocitos, fundamentalmente los polimorfonucleares y los linfocitos T. Estas clulas una vez extravasadas, tienen distintos tipos de funciones: Las plaquetas: su funcin es de estabilizacin del cogulo mediante la elaboracin de la fibrina. Los monocitos y los polimorfonucleares: transformarse en fagocitos y realizar la fagocitosis. En resumen: Las funciones de esta fase son 2: - Hemostasia - Limpieza de la herida. Antes de acabar esta fase, alrededor del 3 da, de forma simultnea, empieza la siguiente fase. 2. De Reparacin: tambin se finalidad es la reparacin de elaboracin de este tejido dura normalmente dura entre 5 y 7 fundamentales: denomina fase anablica o fase asimilativa. Su la herida (formacin del tejido cicatricial). La dependiendo de la magnitud de la herida, pero das. Esta fase viene definida por 2 procesos

Neoangiognesis: a partir de las paredes vasculares empiezan a dividirse estas clulas endoteliales y a crecer por todos los huecos de la fractura una red de tubos macizos, denominados yemas vasculares. Estas yemas vasculares se van ahuecando y transformndose en estructuras vasculares, lo que forma una red de estructuras vasculares. 13

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Fibroplasia: a partir de la red de estructuras vasculares reformadas ocurre la 2 oleada de emigracin celular, formada por la emigracin de fibroblasto y clulas plasmticas. Los fibroblastos tienen la funcin de formacin de fibras de colgeno. Las clulas plasmticas tienen como funcin formar la sustancia fundamental (formada por glucoprotenas, mucopolisacridos y agua). El conjunto del tejido vascular neoformado se denomina tejido de granulacin que es el que rellena el hueco de la herida, sustituyendo la red de estructuras vasculares de la herida. 3. Epitelizacin: se da de forma simultnea con la reparacin. Se trata del crecimiento de clulas del epitelio para cubrir la herida. Empieza desde los bordes de la herida en sentido centrpeto para cubrir la granulacin. Crecen hasta que contactan las clulas de ambas partes. Es lo que se llama inhibicin de la piel por contacto. Esta forma de crecer la piel se llama inhibicin subcostrcea. 4. Contraccin de la herida: al cabo de las 4 o 6 semanas de la cicatrizacin de la herida, sta disminuye de tamao. Hay un tipo de fibroblastos muy diferenciados con capacidad contrctil, llamados miofibroblastos, que son los responsables de la contraccin de la herida. 5. Maduracin de la cicatriz: la cicatriz es una zona dbil. La maduracin es la resistencia a la distensin de los tejidos parecida a la de la piel normal, que se adquiere a los 6 meses. La maduracin consiste en la orientacin de las fibras de colgeno, que son las responsables de dar resistencia al tejido granular de la herida. Con el tiempo se modifica la posicin de estas fibras y se secretan otras nuevas. Tipos La cicatrizacin humana es una epimorfosis incompleta (crece la piel). Cicatrizacin por 1 Intencin: Es la cicatrizacin tpica de las heridas limpias. Se produce una sutura en la piel. Es la ms perfecta. Tpica de heridas quirrgicas. Cicatrizacin por 2 Intencin: Cicatrizacin de heridas sucias. Se producen todas las fases y se ven perfectamente. 13

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Cicatrizacin por 3 Intencin: Es cuando una herida empieza a cicatrizar por 1 Intencin, se infecta y empieza a cicatrizar por 2 Intencin, o al revs. Es decir, cuando hay un cambio en la intencin de la cicatrizacin. Factores que actan de manera negativa Locales: Disminucin del riego sanguneo local: en estas zonas la cicatrizacin estar retardada (P.ejm: no es lo mismo una herida en el cuello (muy irrigado) que en el pie (poco irrigado)) Infeccin de la herida: Cuanto ms infectada una herida mayor dificultad de cicatrizar. Radioterapia local previa: una herida que ha estado radioterapiada tardar ms en cicatrizar. Tensin o mala coaptacin de bordes: mala costura de puntos Colecciones o cuerpos extraos en la herida. Generales: Edad del paciente: a ms edad peor cicatrizacin. Desnutricin Alteraciones hormonales: diabetes Frmacos citotxicos: quimioterapia Alteraciones inmunitarias: SIDA

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Patologa de la cicatriz Cicatrices Retrctiles: Muy tpicas de heridas por quemaduras. Suelen ser heridas muy amplias en superficie y la cicatrizacin es en forma retrctil. Esttico Alteracin de la funcionalidad: si la cicatriz se asienta en una zona de movilidad limita mucho la movilizacin. Cuando la cicatrizacin es muy importante requiere tratamiento quirrgico que consiste en la exresis y en implantes de piel sana. Esto tiene problemas cuando la superficie es muy amplia. Cicatriz Hipertrfica: Es la cicatriz que aumenta el volumen a nivel de la piel. Se produce como un cordn oscuro. El principal problema es la esttica. Muchas veces se une a la cicatriz dolorosa. Cicatriz Dolorosa: Produce dolor. La herida lesiona estructuras nerviosas. Desmielinizacin de los nervios. Tumores en los extremos de las estructuras nerviosas denominados neuromas o neurinomas. lceras cicatriciales: Aparecen en las zonas en las que la piel recubre un hueso. Tpicas en la cara anterior de la pierna, donde la piel recubre la tibia. La lcera de Marjolin: descrita en las heridas de guerra que tiene un potencial importante de transformacin en cncer.

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Queloides: Es un tipo de cicatrizacin. Lo tienen los individuos de raza negra. Es un cordn fibroso exageradamente aumentado de tamao en heridas pequeas. El nico tratamiento es quitar la herida y volver a cerrar.

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