Cirurgia Plstica Esttica - Avaliao dos Resultados

Marcus Castro Ferreira I

1] Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da Universidade Paulo, Chefe da Diviso de Cirurgia Plstica do Hospital das Clinicas da FMUSP. de So

Endereo

para correspondncia:

R. Barata Ribeiro, 483 Cj. 161/162 So Paulo - SP 01308-000 Fone: (11) 256-4899 - Fax: (11) 256-9836 e-mail: mcferrei@usp.br

Unitermos:

Cirurgia

plstica; cirurgia esttica; facial; mastoplastias.

avaliao;

rejuvenescimento

RESUMO
A cirurgia plstica esttica tem tido importante divulgao nos ltimos anos. A expectativa dospacientes quanto aos resultados dosprocedimentos freqentemente falta de correta divulgao de seus limites e possibilidades. irreal) demostrando a

O presente trabalho tem comofinalidade discutir a avaliao dosresultados da cirurgia esttica) exemplificando com os critrios utilizados para a ritidoplastia e mastoplastia.

A cirurgia plstica hoje uma rea de atuao bastante ampla, que pode ser definida pelo conjunto de procedimentos clnicos e cirrgicos utilizados pelo mdico para reparar e reconstruir partes do revestimento externo do corpo humano. Permite, assim, a correo de eventual desequilbrio psicolgico causado pela deformao. O objetivo final sempre o de promover melhor qualidade de vida para os pacientes. A eficincia do tratamento proposto deve ser avaliada, segundo os princpios cientficos da medicina, com base em evidncias. Os resultados obtidos com o emprego das tcnicas cirrgicas so submetidos a critrios conhecidos. Por exemplo, nos casos de ausncia de uma orelha, a outra, "normal", o padro que representa a forma que pretendemos atingir, embora raramente consigamos. Quando h diferentes procedimentos cirrgicos possveis, a eficincia deles e seus ndi-

ces de sucesso devem ser comparados. Na cirurgia plstica determinamos a melhoria obtida em relao situao inicial e no em relao a um eventual padro ideal de beleza. Esses conceitos so claros se considerarmos a cirurgia plstica, dita "reparadora", relacionada s deformidades congnitas ou adquiridas, em geral desvios do "normal" - por exemplo, em criana que nasce com fissura labiopalatina ou em paciente com o corpo afetado por extensa queimadura. Entretanto, na parte da cirurgia plstica que tem sido denominada de cirurgia esttica, esses critrios no so to facilmente aplicados. A prpria definio do que cirurgia esttica ainda controversa e h poucos trabalhos na literatura mdica sobre a avaliao de seus procedimentos baseada em evidncias. A

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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica superexposio do tema na mdia leiga afeta ainda mais a correta percepo do papel dessas cirurgias na melhoria da qualidade de vida das pessoas. H crticas de que seriam modismo ou futilidade. Para efeito deste trabalho, usaremos as definies de cirurgia reparadora e esttica dadas pela American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons para efeito de cobertura de seguro-sade, aprovadas pela American Medical Association em 1989(2). A cirurgia reparadora aquela realizada em estruturas anormais do corpo causadas por defeitos congnitos, anomalias do desenvolvimento, trauma, infecco, tumor ou doena. geralmente feita para melh~rar uma funo, mas pode tambm ser feita para uma aproximao de aparncia normal. Cirurgia esttica a realizada para dar nova forma a estruturas normais do corpo, com o objetivo de melhorar a aparncia e a auto-estima. Assim, a cirurgia plstica esttica tem por objetivo melhorar a aparncia de pessoas cujo problema no tenha sido causado por doena ou deformidade. So alteraes fisiolgicas, como o envelhecimento, a gravidez ou desvios da forma externa do corpo, que no configuram patologia, mas causam alteraes psicolgicas. Os procedimentos cirrgicos podem ser agrupados: aqueles para rejuvenescimento facial (ritidoplastias, blefaroplastias, entre outros); para melhorar o contorno corporal (lipoaspirao, abdominoplastias, torsoplastia, etc.), as cirurgias para alterar o volume e forma da mama (rnastoplastias), as destinadas a melhorar a forma do nariz (rinoplastias), da orelha (otoplastias), etc(5). No h, na literatura, como j dissemos, muitos relatos sobre avaliao mais precisa e objetiva dos resultados dessas intervenes. Os critrios, na maioria das vezes, so subjetivos, seja por parte do cirurgio, seja por parte dos pacientes, e estes, muitas vezes, so induzidos por expectativas falsas difundidas pela mdia leiga. Parece fundamental que a avaliao seja mais clara para que essas intervenes possam ser consideradas como o so quaisquer outros procedimentos mdicos. Acreditamos que elas so benficas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas devem ser estudadas com critrios mais cientficos baseados em evidncias. No h dvida de que uma tarefa difcil. Apresentaremos, neste artigo, o resumo de pesquisas que vimos realizando na Diviso de Cirurgia Plstica do Hospital das Clnicas da FMUSp' procurando introduzir a avaliao na Cirurgia Plstica Esttica. Temos utilizado desde 1991 dois critrios principais: a avaliao "esttica" e o grau da satisfao dos pacientes. A esttica do corpo humano no pode ser medida pelos critrios clssicos de avaliao cientfica, pois o conceito do belo subjetivo e sujeito a variaes e gosto individual; no corpo humano no h belo "normal", e a esttica filosfica se preocupa com o belo ideal, artstico, por definio fora da mdia. difcil definilo, pois varivel segundo os costumes, a poca, a raa e a populao. Hegel considerava o belo "como o que no se define mas imediatamente reconhecvel quando se v". Dizia ser importante que contivesse harmonia. Estudiosos da esttica dividem desde o incio do sculo o julgamento esttico em trs estgios: a apreenso do objeto pelos sentidos, comparao com experincias anteriores e, segundo a linha de Kant e Schopenhauer, a concretizao da sensao do belo pelo prazer cedido a quem observa. Farkas, em trabalho de carter antropolgico, tentou definir as medidas fsicas faciais consideradas atraentes em jovens da Califrnia, mas, embora tenha coletado nmero expressivo de dados sobre ngulos e linhas faciais, no conseguiu caracterizar quais deles definiriam.rem teoria, uma pessoa como atraente'!'. Parece-nos evidente que o conceito ideal de beleza no deva ser utilizado para definir o resultado da cirurgia e a capacidade do cirurgio plstico. No estgio atual da cincia no h como chegarmos perfeio esttica para toda a humanidade. Os procedimentos cirrgicos devem procurar melhorar aspectos estticos daquela parte corprea, daquela face ou mama, supondo, claro, que haja "dficit esttico". A avaliao dos resultados determinar se houve melhoria no que se procurou tratar. Em outras palavras, deve-se tentar estabelecer se houve ganho esttico aps a realizao do procedimento, em que grau e em qual proporo, comparativamente com a situao que existia anteriormente. A comparao entre tal para determinar aquela indicao. A justifica quando vier diferentes tcnicas fundamenqual seria a mais eficiente para introduo de nova tcnica s se substituir outra, j realizada, com

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vantagem. H necessidade de casusticas maiores, seguidas com tempo adequado, para que essa comparao seja mais conclusiva. Na discusso sobre resultado cirrgico, muito relevante o estudo da incidncia de complicaes e, principalmente, de fatores que levem a alteraes estticas ditas "negativas". No h dvida de que o dado geral mais importante refere-se quantidade e qualidade de cicatrizes resultantes, inevitveis em qualquer operao em que se incisa, alm da pele, pelo menos o celular subcutneo. Do ponto de vista psicolgico, reveste-se de carter ainda mais importante para os pacientes por revelar que passaram por transformao esttica - eles no podem esconder que fizeram a CirurgIa. Trabalhos da dcada de 70(3) e mais recente'!' procuraram quantificar o aspecto esttico da cicatriz, dando notas a aspectos da cicatriz como colorao, forma, volume e distino dos tecidos vizinhos. Propem critrios para separar as cicatrizes de evoluo normal, esteticamente menos percebidas, daquelas exuberantes (hipertrficas) ou mesmo patolgicas (quelides) . A porcentagem de complicaes encontrada em populaes operadas com diferentes tcnicas importante, deve ser cotejada com a encontrada em mdia naquela comunidade e eventualmente comparada com dados internacionais. Esses dados - evidncias - devem, hoje, fazer parte de qualquer publicao que trate de tema cirrgico em que o aspecto das cicatrizes seja importante. A relevncia desses conceitos e sua quantificao no contexto mdico-legal parece-nos clara.

gia esttica e propem critrios baseados na imagem corporal. Esta definida como o conceito multifacetado, compreendendo os pensamentos e o comportamento a respeito do corpo, influenciados no desenvolvimento por fatores perceptivos c socioculturais. A imagem corporal j havia sido definida como o conjunto de percepes, pensamentos e sentimentos sobre o corpo e experincias corporais. Eles retomam o tema de que as pessoas procuram a cirurgia esttica no somente para alterar sua aparncia externa (seu esquema corporal), mas tambm para a transformao de aspectos psicolgicos relacionados ao corpo (ou partes dele), sua imagem corporal. Quatro elementos do conceito de imagem corporal so importantes aqui: a realidade fsica da aparncia em geral, a percepo dela pelo paciente, a importncia dada por ele a essa aparncia e, o que talvez o mais importante, seu grau de insatisfao com ela. A investigao dos resultados do tratamento cirrgico dever ser tambm feita com base no ganho psicolgico conseguido aps a cirurgia. A questo complexa porque no se conhece o grau de insatisfao com a imagem corporal existente na populao em geral, ou naquela que procura cirurgia esttica. No so as alteraes patolgicas com grau extremo de insatisfao com a forma do corpo - as dismorfobias ("body dysmorphic disorders"). Iniciamos, na dcada de 90, os estudos sobre o tema, com a colaborao da Dra. Sandra Farag Ribeiro, psicloga com atuao na Diviso de Cirurgia Plstica. Ela usou questionrios e testes psicolgicos bem conhecidos, tais como o do "Desenho da Figura HuExperimential mana" (DFH)<6l e o "Crown-Crisp Index" (CCEI), que permitem medir alteraes em traos da personalidade, comparando os dados antes e aps a modificao da forma externa promovida pela cirurgia. Os trabalhos mais significativos foram feitos com a cirurgia esttica de face e plstica redutora de mama.

o critrio,

talvez fundamental hoje para a avaliao dos resultados de procedimento esttico, principalmente nos EUA, o da satisfao dos pacientes. Inicialmente considerado subjetivo, aleatrio e, portanto, pouco cientfico, passou a ter maior importncia nos "outcome studies", em que se acrescentaram medidas mais objetivas de comportamento, tais como questionrios padronizados, que inferem caractersticas de comportamento, e testes psicolgicos conhecidos, que afastam idias preconcebidas e passam a refletir mais adequadamente o ganho na auto-estima obtido aps essas operaes. Sarwer et al., em trabalho recente'?', fazem reviso dos mtodos psicolgicos investigativos usados na cirur-

REJUVENESCIMENTO

FACIAL

Como avaliar mais corretamente o tratamento feito no envelhecimento facial? O que buscam os cirurgies alcanar com os procedimentos, uma vez que sabido no poderem alterar esse envelhecimento, mas somente atenuar os seus aspectos mais visveis? A nica certeza que temos que esses procedimentos no devem ser considerados procedi-

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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica mentos "embelezadores", pois trariam em si o conceito errneo de que "o que velho feio". Os mtodos clnicos e cirrgicos usados na prtica clnica para o chamado "rejuvenescimento facial" so ainda, para muitos, de indicao controversa, e seu estudo tem sido comprometido pela ausncia, at recentemente, de investigaes em hospitais universitrios, pois so procedimentos cirrgicos no autorizados pelo SUS. O que se conhecia provinha principalmente de observaes subjetivas feitas em pacientes de clnica privada, sem a iseno cientfica imprescindvel para a correta interpretao dos resultados, pois havia, muitas vezes, comprometimento com aspectos comerciais, como a necessidade de angariar novos clientes. Se observarmos o que vem ocorrendo na divulgao dos chamados novos mtodos para tratar o envelhecimento, principalmente na mdia leiga; fica claro esse estado de coisas, pois h manipulao de dados e muito "marketing" . Nos ltimos dez anos pudemos fazer observaes mais acuradas sobre diferentes mtodos usados para o rejuvenescimento, incluindo procedimentos cirrgicos, tratamentos exfoliativos da pele, o laser e outros. Preocupou-nos principalmente, como cirurgies, medir o resultado das ritidoplastias ou suspenses faciais ("face-lifts"), consideradas como o principal mtodo para o rejuvenescimento facial, e para tal usamos o ndice de satisfao das pacientes, testes para avaliao de personalidade e incidncia de complicaes. A avaliao esttica feita pelo cirurgio, observadores e pacientes, em que se comparam fotografias do pr e ps-operatrio, revelou ser muito subjetiva e inconsistente para produzir evidncias. A incidncia de complicaes baixa em mos treinadas e comparvel s porcentagens citadas em literatura internacional. O ndice de satisfao das pacientes e os testes psicolgicos para avaliao de personalidade foram mais produtivos. H, em geral, trs razes principais para a paciente querer fazer a plstica: 1 - melhorar sua confiana profissional; 2 - ganhar mais confiana em si mesma, em sua vida pessoal; 3 - aliviar o desconforto da face cansada que no corresponde sensao interna de juventude. N O pr e ps-operatrio (6 meses) as pacientes (todas foram mulheres) foram solicitadas a responder perguntas, em entrevista semidirigida (questionrio), e a realizar testes do desenho da figura humana - pedia-se que elas desenhassem, dentro de espao predeterminado, a figura de uma pessoa da forma que quisessem e que respondessem outro teste, o Crown Crisp - teste com questes criado por dois ingleses para determinar a dinmica de personalidade e eventuais alteraes causadas por agentes externos, no caso, a operao. Os resultados mais significativos foramv":

As pacientes se mostraram, em geral, satisfeitas com o resultado, pois o ndice de complicao foi baixo - somente em alguns casos as cicatrizes aparentes foram motivo de preocupao. No h dvida de que o "mito" da cirurgia plstica influenciou diretamente a impresso das pacientes - principalmente quando realizadas por cirurgies renomados -, no caso os cirurgies do Hospital das Clnicas de So Paulo. A gratido e certa admirao que sentiam pelos mdicos tambm influenciaram o modo como avaliaram o resultado. Esse fato refora nossa compreenso de que a relao mdico-paciente fundamental nessa avaliao. O bom relacionamento com o mdico fez, s vezes, a paciente considerar bom o resultado esttico at mesmo sofrvel, enquanto a perda do relacionamento pode criar frustrao e sentimento de revolta nas pacientes causando litgio, embora o resultado objetivo possa ter sido o que em mdia se esperasse de cirurgies naquela comunidade. A operao melhorou a qualidade de vida, pois ocorreu melhora na auto-estima e na segurana, fez com que essas mulheres se sentissem capazes de alcanar seus objetivos de vida e a ter maior desenvolvimento, inclusive, em alguns casos, com ganhos profissionais. Ainda nos aspectos psicolgicos, foram observados no ps-operatrio ndices menores de ansiedade e depresso.

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MASTOPLASTIAS
A mastoplastia a cirurgia plstica das mamas. Consideram-se duas formas de mastoplastia esttica: a de aumento (geralmente com prteses de silicone) e a de reduo. A mastoplastia de reduo dos mais freqentes procedimentos realizados em cirurgia plstica no Brasil. As pacientes procuram a cirurgia para reduo do tamanho das mamas e assim eliminar sintomatologia (dor na coluna ou no ombro, intertrigo, desconforto, entre outros) ou somente para melhorar o aspecto esttico ou a combinao dos dois. A avaliao dos resultados pode ter, portanto, critrios objetivos - a eliminao dos sintomas -, mas deve tambm ter outros - estticos e pessoais. H, hoje, preocupao mais especfica com esse tipo de operao, porquanto temos que definir, para efeito de cobertura por planos de sade, se o procedimento esttico (no coberto) ou reparador (coberto). Se nos basearmos na experincia de outros pases, em especial dos Estados Unidos e da Alemanha, teramos que utilizar critrios quantitativos de volume das mamas para separar os dois grupos. O mais usual naqueles pases o de considerar "reparador" o procedimento no qual o peso que foi retirado da mama ultrapassou 500 g, e o esttico, quando inferior a ele. Schnur props um mtodo mais sofisticado, em que se cotejava o peso da mama ressecada com a rea de superfcie corprea (BSA=k. hm. wn), em que h a altura, w o peso e k, m e n so as constantes'l'". No Brasil, at o momento, talvez exatamente por no haver definio da prpria cirurgia esttica, os planos de sade no autorizam nenhuma forma de mastoplastia redutora. O SUS autoriza essas operaes em alguns casos, segundo critrios pouco claros - em geral so feitas em Hospitais Universitrios -, e somente naquelas grandes hipertrofias em que o fator "sintomatologia" parece ser mais importante para o paciente do que o "esttico". Avaliada sob o ponto de vista da sintornatologia, a mastoplastia redutora oferece resultados confiveis, no havendo mais nenhuma dvida a respeito.

tes e apregoada

pela mdia.

Para o cirurgio plstico, a cirurgia indicada sempre que puder ajudar a paciente, independente da querela legal, mas, com o propsito de estudarmos os resultados, separamos as pacientes em grupos cuja resseco de tecido de mama por lado foi menor que 500 g, aquelas entre 500 e 1000 g e acima disso (gigantomastia) . Desde 1990, estudamos os resultados em pacientes com hipertrofia mamria submetidas a mastoplastia redutora e mastopexia, usando critrios estticos e o de satisfao das pacientes. A avaliao esttica feita pelo cirurgio, pela paciente e observadores independentes antes (pr-operatrio), no ps-operatrio de 1 ms (recente), aps 6 meses (mdio), aps 1 ano e aps 2 anos (tardio). Foi idealizada escala de notas para a esttica de elementos da mama, como se verifica no quadro abaixo:

A nota O de cada item era sempre dada para o mau aspecto esttico, 1, regular e 2, bom. A comparao do aspecto ps-operatrio com o do pr-operatrio foi naturalmente importante nas notas. Interessante que, para a cicatriz, a nota 2 refere-se a sua boa qualidade e a nota O, cicatriz patolgica. Assim, se em todos os critrios a nota for O, a soma ser O e o resultado esttico deve ter sido desastroso, e, por outro lado, a nota 2 em todos itens significando bom resultado, a soma seria 10 e, claro, o resultado esttico deve ter sido prximo da perfeio, do ideal esttico para a mama (para aq uele observador). As somas at 5 significaram para ns resultados insatisfatrios, e as menores que 4 indicariam a necessidade de reoperao. As somas maiores que 7 indicaram os bons resultados, no geral. Embora houvesse o fator subjetivo, os critrios usados foram mais facilmente compreensveis, e o nmero de observaes permitiu melhor disperso de evenmais opinies dspares. A mdia das somas dadas por 5 pessoas (cirurgio, paciente, 3 observadores independentes) ficou, na maioria dos casos, entre 5 e 7 no primeiro ano, melhorando no segundo ano, provavelmente pela evoluo natural, com o tempo, em relao visibilidade das cicatrizes.

O problema

principal reside nos aspectos estticos pois, com o aparecimento de tcnicas mais criativas, conseguimos resultados estticos melhores, mas ainda longe da perfeio esttica idealizada pelas pacien-

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Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica As avaliaes feitas por mulheres revelaram notas mais baixas do que as dadas por homens, provavelmente por serem mais crticas com a esttica, seja prpria, seja das outras. As mdias dadas pelos cirurgies foram mais baixas do que as das pacientes, estas em geral maiores que 7, refletindo, neles, o maior rigor no julgamento esttico e nas pacientes algum grau de agradecimento inconsciente queles que as ajudaram a melhorar sua qualidade de vida. de motivao mais claramente esttica era aquele em que a resseco era menor do que 500 g e a ptose mamria (seios caidos) era a queixa principal. No grupo intermedirio (entre 500 e 1000 g), as duas indicaes coexistem e podem ou no ser cobertas pelos planos de sade, segundo critrios internacionais. Em nosso trabalho, as queixas das pacientes no properatrio eram predominantemente estticas em 40% dos casos. Nesses, os testes psicolgicos realizados no pr e ps-operatrio indicaram que as pacientes no tinham distrbios psicolgicos, que a cirurgia trouxe benefcio quanto qualidade de vida e que elas se sentiam mais seguras no relacionamento interpessoal. Houve diminuio, estatisticamente significativa, no trao de depresso apresentado por essas pacientes, quando comparado com o estado anterior cirurgia, confirmando de maneira indireta o ganho obtido em sua auto-estima. A cirurgia esttica, portanto, apresenta dificuldades para sua avaliao baseada em evidncias, mas os dados at agora disponveis confirmam sua condio de ato mdico perfeitamente justificado e importante para o bem-estar e sade dos pacientes.

o grupo

aspecto esttico das cicatrizes constituiu o mais importante elemento negativo na avaliao. 50% das pacientes referiram desagrado com as cicatrizes quando a tcnica usada resultava em T invertido. Tcnicas mais recentes, com cicatrizes reduzidas ou mesmo incises somente com o brao vertical do T, parecem ter melhor aprovao pelas pacientes, desde que no interfiram nos outros elementos estticos da mama: forma e volume. A satisfao das pacientes foi medida por questionrio dirigido e pelos testes de Desenho de Figura Humana e Crown-Crisp, apresentando resultados positivos e significativos'?'. os casos de grande hipertrofia das mamas, em que a reduo do peso da mama e a eliminao de sintomas eram os principais fatores de indicao, as pacientes se declararam satisfeitas, mesmo se o resultado esttico no fosse to satisfatrio. Era o grupo em que a resseco ultrapassara 1000 g por mama, caracterizando a gigantomastia, pacientes para as quais no entendemos por que no h cobertura por planos de sade.

BIBLIOGRAFIA
Vide pgina 60.

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