77 - Artritis Psorisica

Oliver Fitzgerald Puntos clave La artritis psorisica debe sospecharse en un paciente con un patrn de distribucin asimtrica conjunta que puede tener otras caractersticas clnicas, tales como dactilitis, entesitis, o de tipo inflamatorio dolor de espalda, y que es negativo para el factor reumatoide. Nuevos criterios de clasificacin, la clasificacin de la artritis psorisica (CASPAR) los criterios, han sido validados. La artritis psorisica es una enfermedad progresiva, con el 47% de los pacientes que desarrollan erosiones en los 2 aos siguientes al diagnstico. Enfermedad poliarticular y una velocidad de sedimentacin globular elevada son marcadores de mal pronstico. Un ncleo esencial un conjunto de dominios e instrumentos se ha acordado como necesario para su inclusin en los ensayos clnicos. Estudios de tejido sinovial han puesto de manifiesto un aumento de la vascularizacin y la presencia de neutrfilos como ayudar a distinguir la espondiloartropata de artritis + reumatoide. Cambio en la sinovial CD3 infiltracin de clulas T puede correlacionar con la respuesta clnica al tratamiento. Participacin prominente entheseal con edema de mdula sea en inserciones entheseal en la resonancia magntica ha llevado a la hiptesis de que la artritis psorisica puede tener su origen en las entesis. + Un papel para CD8 clulas T y la respuesta inmune innata ha sido propuesto. Aunque hay una escasez de pruebas para la eficacia de la enfermedad medicamentos antirreumticos modificadores de la artritis psorisica, inhibidores del factor de necrosis tumoral han demostrado ser eficaces para la piel y enfermedades de las articulaciones. La artritis psoritica es un miembro de la familia de la espondiloartropata y puede ser definido como una artropata inflamatoria asociada con la psoriasis y negativo por lo general para el factor reumatoide. Hasta los aos 1950, una artritis inflamatoria se produce en presencia de la psoriasis se cree que representan la artritis reumatoide (RA) que se produce en coincidencia con la psoriasis. Se basa fundamentalmente en criterios clnicos y radiolgicos y utilizando el factor reumatoide, la distincin entre la AR y la artritis psorisica se convirti poco a poco aceptada. Wright describe las caractersticas clnicas clsicas en 1959, y junto con su colega [1,2] Moll, public sus criterios de clasificacin en 1973. Estos criterios se han mantenido hasta hace poco el. sencilla y la ms utilizada en los estudios clnicos La Asociacin Americana de Reumatismo incluida la artritis psorisica como una entidad clnica en la clasificacin de las [3] enfermedades reumticas, por primera vez en 1964.

Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos han apoyado la idea de que la artritis psorisica es una enfermedad nica entidad separada de la AR. La prevalencia de la artritis inflamatoria es mayor entre los pacientes con psoriasis, que van desde 7% a 25% en comparacin con una estimacin de la poblacin general de 2% a 3%. La prevalencia de la psoriasis en sujetos con artritis tambin se incrementa en 2,6% a 7% en comparacin con una estimacin de la [4] poblacin general de 0,1% a 2,8%. La psoriasis afecta aproximadamente al 2% de la poblacin. La prevalencia es variable, con un 5% y un 10% de los rusos y noruegos afectados, y slo el 0% y el 0,3% de los africanos [5] occidentales o norteamericanos nativos afectados. La aparicin de la psoriasis puede aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente en los picos de la 20 aos. Aunque hay predileccin de gnero se ha informado, la predisposicin gentica se ha observado. Entre los pacientes con psoriasis, un 7% a un 42% desarrolla artritis. Esta cifra vara tan ampliamente, en parte debido a la falta de criterios de diagnstico ampliamente aceptados, sino que tambin vara de acuerdo con que la poblacin se est estudiando. La prevalencia exacta y la incidencia de la artritis psorisica son desconocidos. La prevalencia de la artritis psorisica [6] fue de 0,056% a 0,28%, en un gran estudio poblacional en los Estados Unidos. Los casos fueron definidos como pacientes que informaron de un "diagnstico mdico" de la psoriasis y la artritis psorisica. La prevalencia se calcul en el 0,25% (95% intervalo de confianza, 0,18% a [7] 0,31%). Kay y sus colegas hizo un estudio de prevalencia en el noreste de Inglaterra, para

evaluar los registros de seis consultas de medicina general, 81 de los 772 pacientes con psoriasis tuvieron una artritis inflamatoria con una prevalencia de 0,28%. La incidencia de la artritis psorisica se vari de 3 a 23 casos por 100.000 habitantes. Los datos de Rochester, Nueva York, han mostrado una tasa de incidencia de 6,59 por 100.000, mientras que en Finlandia, 16 nuevos casos de artritis psorisica se identificaron en una poblacin de 87.000, [8,9] con una tasa de incidencia media de 23 por 100.000. Uso de la base de datos de genealoga islands, razones de riesgo (RR) para el desarrollo de la artritis psorisica que [10] abarca cinco generaciones fueron estimados. Los resultados confirmaron un fuerte componente gentico y complejo, con un cociente de riesgo significativo a los parientes en cuarto grado de pacientes con artritis psorisica, como as como una contribucin ambiental importante.

Caractersticas clnicas
Psoriasis en placas o psoriasis vulgar es el fenotipo de la piel ms comn en los pacientes con artritis psorisica. Otros patrones de afectacin de la piel puede verse ( Figura 77-1 ). Aunque la artritis generalmente se desarrolla en un marco de un diagnstico establecido de psoriasis, algunos pacientes pueden no ser conscientes de que tienen psoriasis o la psoriasis puede desarrollarse despus de la aparicin de la artritis en aproximadamente el 15% de los [11] casos. En un estudio clnico, la incidencia de desarrollo de la artritis en pacientes con psoriasis se mantuvo constante (74 por 1000 aos-persona), mientras que la prevalencia aument con el tiempo transcurrido desde el diagnstico de psoriasis, alcanzando un 20,5% a [12] los 30 aos. Si un paciente se presenta con las manifestaciones articulares clsicos de artritis psorisica, pero no voluntario psoriasis o la presencia de una erupcin, corresponde a al mdico examinar la piel del paciente con atencin, incluyendo el cuero cabelludo y las uas, porque psoriasis frecuentemente se esconde en esas zonas. Ejemplos de cambios distrficos uas se muestran en la Figura 77-2 .
Figura 77-1 fenotipos clnicos en psoriasis:. psoriasis en placas (psoriasis vulgaris) A, En la superficie
extensora de codo y en el cuero cabelludo . (B) psoriasis genital . (C) inframamario y umbilical psoriasis flexural (D). psoriasis guttata en un padre e hijo (E).eritrodrmica psoriasis en las extremidades y el tronco superior (F). G, psoriasis pustulosa en el pie. H, El fenmeno de Koebner en una herida quirrgica abdominal.

Figura 77-2 Cambios en las uas distrficas. A, uas picaduras, B, onicolisis, y C, el cambio destructivo
grave con prdida de la ua y formacin de pstulas.

Aunque un estudio de EE.UU. ms recientes sugieren que la prevalencia de la artritis [6] psorisica en pacientes con psoriasis aumenta con la severidad de la psoriasis, en la prctica clnica, la relacin poco se ha observado entre la gravedad de la afectacin de la piel y la gravedad de la artritis. En un estudio prospectivo, slo el 35% de los pacientes inform de que [11] su piel y sus componentes de la junta se encendieron al mismo tiempo. Otras caractersticas sistmicas de la inflamacin de las articulaciones son comunes en pacientes con artritis psorisica, incluyendo rigidez despus del reposo y la fatiga. En un estudio de la fatiga, una serie de factores, incluyendo la actividad de la enfermedad, la discapacidad fsica, el dolor y la afliccin psicolgica, contribuyeron a la fatiga, fibromialgia comrbida y con hipertensin [13] adems de aadir a este reto. En comparacin con otras medidas de resultado principales, fatiga Se ha encontrado que una medida de resultado independiente que es sensible al [14] cambio. Los pacientes con artritis psorisica presente con sntomas y signos de la inflamacin de las articulaciones, entheseal o espinal. Las articulaciones implicadas en la presentacin en 129 primeros pacientes artritis psorisica se muestra en la Figura 77-3 . En uno de sus trabajos

seminales sobre la artritis psorisica, Wright y Moll artritis psorisica ( Figura 77-4 ):

[15]

describi cinco patrones clnicos de la

1 Oligoartritis asimtrica 2 Poliartritis simtrica 3 Interfalngica distal predominante (DIP) la participacin conjunta 4 Espondiloartritis predominante 5 Destructivas (mutilante) artritis
Figura 77-3 Frecuencia (%) de la participacin conjunta en la extremidad perifrica de 129 pacientes con
artritis psorisica temprano segn la evaluacin de sensibilidad de las articulaciones y la inflamacin (articulaciones interfalngicas distales de las manos y las articulaciones interfalngicas proximales y distales de los pies no se evaluaron para la ternura, como parte de Ritchie Articular Index).

Figura 77-4 Patrones de enfermedad perifrica conjunta:. enfermedad poliarticular asimtrica A, . Distal
participacin de la articulacin interfalngica y el antebrazo linfedema B, . dactilitis Toe con cambio de piel y de las uas C, . predominante participacin articulacin interfalngica distal D, artritis mutilante.

Estos criterios de clasificacin son los ms comnmente citado, aunque muchos criterios alternativos se han propuesto. La variabilidad en la definicin de trminos se ha llevado a diferencias en la frecuencia notificada de la artritis psorisica en subconjuntos entre los diferentes estudios. El patrn de afectacin articular no es fija, la enfermedad del paciente puede variar y puede estar influida por el tratamiento. En un estudio de 129 pacientes con artritis psorisica temprano, 53 de los 77 inicialmente clasificadas como poliarticular fueron reevaluados a los 2 aos, 26 de 53 (49%) de los pacientes fueron clasificados posteriormente como oligoarticular, 19 de 53 (36%) permanecieron clasificados como poliarticular, y 12 de 53 [16] (23%) estaban en remisin. La Clasificacin de la Artritis Psorisica (CASPAR) estudio ha incluido en el anlisis de un [17] desglose de los subtipos patrn de la enfermedad. Este estudio multicntrico incluy datos de 588 casos de artritis psorisica y controles 536. A diferencia de la original de Moll y Wright papel, pero similar a muchas publicaciones posteriores, aproximadamente el 63% de los pacientes tenan afectacin poliarticular conjunta frente al 13% con enfermedad oligoarticular. Los otros patrones de afectacin articular descrito por Moll y Wright se produjo mucho menos comn. Enfermedad DIP predominante se encuentra en menos del 5%, pero DIP participacin puede ocurrir en cualquiera de los subtipos. Espondiloartritis predominante es comn, aunque la participacin espinal se pueden encontrar en 40% a 70% de los casos de [18] artritis psorisica, dependiendo de si o no se toman radiografas. Los factores de riesgo para [19 ] la participacin de la columna vertebral incluyen la artritis perifrica grave y HLA B27. Por ltimo, la artritis mutilante, una forma destructiva de la artritis asociada con las articulaciones y desbrozadoras es poco frecuente, aunque ms pacientes pueden desarrollar esta forma de participacin conjunta con el tiempo si su enfermedad no est bien controlada. Las caractersticas que son tpicas de la artritis psorisica, incluyendo dactilitis y entesitis, son tiles en el diagnstico. Dactilitis, que se caracteriza por una inflamacin en forma de salchicha de los dedos o de los pies (vase la figura 77-4B ), se pueden encontrar en 29% a 33,5% de los pacientes con artritis psorisica en la primera presentacin, y 48% pueden tener un

episodio de dactilitis durante el seguimiento. Los estudios de ultrasonido y resonancia magntica (RM) han demostrado que la inflamacin de las articulaciones y tenosinovial son [21,22] prominentes en cifras involucradas. entesitis, inflamacin en el tendn y el ligamento insercin en el hueso, es una caracterstica de todas las espondiloartropatas y puede ser una caracterstica de presentacin en la artritis psorisica. En general, entesitis se encuentra en el [16] 38% de los pacientes en la presentacin. Los sitios entheseal ms comunes implicados son la de Aquiles y la fascia plantar inserciones. Otros sitios incluyen las inserciones de los cudriceps y los tendones rotulianos, la cresta ilaca, el manguito de los rotadores y los epicndilos en el codo. Los pacientes han reportado dolor en estos sitios, con ternura ya veces hinchazn apreciados en el examen. Participacin Entheseal puede ser asintomtica, y la ecografa es ms sensible que la palpacin clnica. A menudo, las espuelas se detectan en las radiografas, aunque espuelas no siempre se asocian con los sntomas. Con la obvia excepcin de la psoriasis y las uas distrficas cambio, extra-articular enfermedad es menos comn en la artritis psorisica que en la AR. Iritis o uvetis ocurre en 7% a 18%, ms bilateral que en la espondilitis anquilosante, pero se encuentra generalmente en los pacientes [11,23] con afectacin espinal. Numerosos estudios han sugerido que los pacientes con artritis psorisica tienen una mayor prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal, a veces [24,25] asintomtica y detectarse slo en la muestra de biopsia. Si la enfermedad inflamatoria intestinal es una coincidencia o posiblemente est relacionado con los efectos del medicamento queda por aclarar. Edema del miembro distal o linfedema puede ocurrir con ms frecuencia en la artritis psorisica, un estudio caso-control se encuentra en el 21% de los pacientes con artritis psorisica en comparacin con el 4,9% de los controles (ver la Figura 77[26] 4A ). Por ltimo, el amiloide es rara, pero se describe en la artritis psorisica.

[16,20]

Diagnstico Diferencial
Algunas de las funciones articulares si est presente es til para distinguir la artritis psorisica de la AR, incluyendo dactilitis, la participacin de DIP, y la inflamacin en los sitios entheseal ( Tabla 77-1 , vase la Figura 77-4 ). Adems, de tipo inflamatorio dolor de espalda y artritis en la llanura de rayos X o resonancia magntica debe plantear la sospecha de artritis psorisica, porque el compromiso espinal es infrecuente en la AR. La ausencia de ndulos reumatoides y otras caractersticas sistmicas comunes a la AR puede ser otra caracterstica til diferenciador. Tabla 77-1 - Caractersticas clnicas que distinguen Artritis Psorisica de la artritis reumatoide

Psoriasis Simtrico Asimtrico Entesopata Dactilitis Distrofia ungueal Asociacin virus de inmunodeficiencia humana

Artritis Psorisica + + ++ + + + +

Artritis Reumatoide ++ + -

Distinguir artritis psorisica de otras espondiloartropatas tambin es importante. Dactilitis puede ser una caracterstica en la artritis reactiva, donde una erupcin pustulosa palmoplantar (queratodermia blennorrhagicum) pueden ser clnicamente indistinguibles histolgicamente y de psoriasis pustular (ver Figura 77-1G ). En relacin a la afectacin espinal, sacroiletis puede ser unilateral con ms frecuencia, y los cambios de la columna vertebral en la radiografa simple puede ser ms asimtrica en la artritis psorisica que con espondilitis anquilosante clsico. Por ltimo, el cristal artropatas asociadas en ocasiones puede confundir, especialmente con enfermedad monoarticular, y se distinguen mejor por anlisis sinovial de

cristal lquido. Los niveles sricos de cido rico puede aumentar en pacientes con artritis psorisica, agregando a la confusin. Para ayudar a dermatlogos y mdicos generales en la identificacin de las personas con artritis psorisica, una serie de herramientas de cribado para la artritis en pacientes con psoriasis se han propuesto y son objeto de una corriente de cabeza a cabeza estudio comparativo.

Caractersticas de Laboratorio
No existe una prueba de diagnstico de laboratorio para la artritis psorisica es desconocida. Aunque la ausencia de factor reumatoide se considera una caracterstica distintiva importante de la AR, los niveles bajos de factor reumatoide puede ser encontrado en pacientes (5% a 16%) con las caractersticas tpicas de artritis psorisica. Hasta que una prueba de diagnstico ms definitivo est disponible, es difcil ser categrico sobre el diagnstico en estos pacientes. Cclicos citrullinated anticuerpos contra el pptido inicialmente se pensaba que eran especficos para la AR, pero ahora se reconoce que cclico citrullinated anticuerpos contra el pptido se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con [27] artritis psorisica tambin. Los marcadores de fase aguda, como la velocidad de sedimentacin globular, C La PCR y amiloide A srico, pueden ser elevados en pacientes con artritis psorisica, pero con menor frecuencia y en un grado menor que en los pacientes con AR. Estos marcadores son elevados, en particular en pacientes con enfermedad poliarticular y [28] actuar como un marcador de mal pronstico. Por ltimo, como se mencion anteriormente, la hiperuricemia se pueden encontrar en asociacin con alteraciones metablicas en pacientes con artritis psorisica y puede no reflejar el grado de Compromiso de la piel.

Caractersticas radiolgicas
Aunque los avances han hecho considerables en la aplicacin, en particular, de la ecografa musculoesqueltica (USME) y de la resonancia magntica en pacientes con artritis, incluyendo artritis psorisica, una radiografa simple sigue siendo el "estndar de oro" para evaluar los cambios seos en las articulaciones perifricas en la artritis psorisica .

La radiografa simple
Sesenta y siete por ciento de los pacientes con artritis psorisica establecido tienen [11] anormalidades radiogrficas, y el 47% de los pacientes con inicio reciente artritis psorisica [16] se han desarrollado erosiones dentro de 2 aos de la enfermedad. radiogrficas caractersticas distintivas reflejan en algunos casos la fenotipo clnico ( Figura 77-5 ). Estas caractersticas incluyen la participacin asimtrica de las articulaciones; afectacin de las articulaciones interfalngicas de los dedos de manos y pies, con las caractersticas de la erosin sea y la resorcin veces visto juntos y dando lugar a la clsica "lpiz en copa" deformidad; estrechamiento del espacio articular o implicacin de los sitios entheseal , a menudo con espolones o periostitis en desarrollo, y la participacin de la columna vertebral, a menudo menos graves y asimtrica que en la espondilitis anquilosante clsico.
Figura 77-5 caractersticas radiolgicas en la artritis psorisica. A, Tercera distal izquierdo monoartritis
articulacin interfalngica con la formacin de nuevo hueso prominente. B, Gammagrafa sea del paciente mismo que en A. C, asimtrica en el lado derecho sacroiletis. D, severos cambios destructivos (artritis mutilante) con mltiples erosiones y "lpiz en copa" deformidades.

(Cortesa del Dr. Robin Gibney.)

Progresin radiogrfica en la artritis psorisica es lento en las primeras etapas de la enfermedad, con el ndice de Sharp modificado significar la erosin (DIP para incluir las [16] Los articulaciones en las manos) en la presentacin aumentar 1,2 a 3 a los 2 aos. sistemas de puntuacin Larson y Sharp han ha utilizado en la artritis psorisica, pero ni el Larson ni el ndice de Sharp ha sido desarrollado especficamente para la artritis psorisica o se ha validado extensivamente.

Ultrasonido musculoesqueltico
Muchas aplicaciones MSU son tiles en la artritis psorisica; estas aplicaciones son propensos a desarrollar adems como la tecnologa (en particular Doppler, potencia) que se puede utilizar para permitir la identificacin del flujo de sangre est ms avanzado ( Figura 77-6 ). Ya se ha demostrado que USME es ms sensible que el examen clnico en la deteccin de sinovitis de [29] rodilla en pacientes con artritis diversas, incluyendo la artritis psorisica. Un estudio ha sugerido, adems, que este aumento de la sensibilidad puede resultar en la reclasificacin de algunos pacientes como poliarticular cuando fueron diagnosticados previamente como [30] oligoarticular en criterios clnicos. Esta reclasificacin puede dar lugar a cambios significativos en el pronstico y tratamiento. Finalmente, USME se ha utilizado en el [31] seguimiento objetivo de la respuesta de la sinovitis a la terapia.
Figura 77-6 funciones ecografa musculoesqueltica en la artritis psorisica. A, espesantes fascia plantar
derecha frente a la izquierda. B, seccin transversal a travs dedo anular izquierdo en la articulacin metacarpofalngica mostrando tenosinovitis derecha. C, alimentacin a travs de la ecografa Doppler dedo anular izquierdo en la metacarpofalngica conjunto vascularidad confirmando aumentado (sinovitis). D, derecha tendinitis de Aquiles con la erosin del calcneo.

(Cortesa del Dr. Robin Gibney.)

Caractersticas MSU en la entesis incluyen engrosamiento entheseal, cambio hipoecoica, aumento de la vascularizacin, como se muestra en Doppler de potencia, tenosinovitis y [32,33] erosiones seas o la formacin de enthesophyte. USME ha demostrado ser ms sensible [33,34] que el examen clnico en la deteccin de la extremidad inferior entesopata . USME se ha utilizado en estudios de dgitos dactylitic. Junto con MRI, USME ha demostrado dactilitis que es [21,22] debido a una combinacin de inflamacin sinovial y tenosinovial. Por ltimo, la orientacin USME para la aspiracin pequea articulacin o entheseal o inyeccin puede tener aplicacin en particular en pacientes con artritis psoritica.

Imgenes por Resonancia Magntica

Los estudios de RM han sido particularmente tiles en la oferta de nuevos conocimientos sobre la patognesis de la enfermedad en la artritis psorisica. Basado en la destacada entheseal [35] relacionada con edema de la mdula sea observada en la RM, McGonagle y colegas han propuesto que la artritis psorisica, en contraste con la AR, es una enfermedad entheseal basada. MRI se puede usar para estudiar todos los aspectos de participacin conjunta, incluyendo las entesis, pero el uso de MRI como herramienta clnica de rutina en la artritis psorisica no ha sido aclarado. Aplicacin de resonancia magntica de la columna vertebral o las articulaciones sacroilacas en la artritis psorisica puede resultar especialmente til, como se ha mostrado en la espondilitis anquilosante, pero los estudios en pacientes con artritis psorisica se esperan. Los estudios preliminares han sugerido que la RM puede ser til como una medida de resultado en la deteccin de sinovitis o de vascularizacin en pacientes con artritis psorisica terapias biolgicas sometidos ( Figura 77-7 ). Estudios ms detallados son necesarios. Un nuevo sistema de puntuacin MRI se ha propuesto para medir la inflamacin [36] articular y dao en los pacientes con artritis psorisica (PsAMRIS).
Figura 77-7 A, ponderada en T1 imgenes por resonancia magntica (IRM) del pie izquierdo que confirma
la enfermedad grave talonavicular con edema seo. B, La RM con contraste de una articulacin inflamada rodilla en la artritis psorisica que muestra realce sinovial y derrame suprapatelar grande. C, Tomografa computarizada de la articulacin sacroilaca mostrando la esclerosis, la erosin y la aguja en su lugar justo antes de la inyeccin de corticosteroides.

(Cortesa del Dr. Robin Gibney.)

Otras modalidades de imagen

El uso de otras tcnicas de imagen, como la tomografa computarizada (TC) o una gammagrafa, ha sido prcticamente sustituida por resonancia magntica. CT est reservado principalmente para los pacientes para los que la RM est contraindicada, o para los que la RM no est disponible. La tomografa por emisin de positrones se ha encontrado para ser comparable con MSU y MRI en las rodillas de RA; este trabajo debe ser extendido a la artritis psorisica. En un estudio con TC de alta resolucin de imagen, los cambios estructurales seos fueron comparados entre la AR y la artritis psorisica. Ms pequeas erosiones en forma y en forma de tbulos, as como grandes osteofitos a veces en forma de corona, son [37] tpicos de la artritis psorisica.

Diagnstico
Una prueba de diagnstico para la artritis psorisica no est disponible actualmente. Sin embargo, en su forma ms simple, la artritis psorisica se puede considerar como una artritis se produce en presencia de la psoriasis, pero en ausencia de factor reumatoide. La mayora de los pacientes con artritis psorisica en esta definicin simple. La artritis puede ser predominantemente espinal, puede implicar slo sitios entheseal, la psoriasis puede presentar despus de la artritis en el 15% de los casos y de bajo ttulo factor reumatoide positivo puede ser encontrado. Reconociendo estas dificultades, el grupo CASPAR publicado nuevos criterios de clasificacin basados en un anlisis de 588 casos de artritis psorisica y 536 controles [38] ( Tabla 77-2 ). Estos criterios an no se han validado en otras cohortes grandes de pacientes, y que no deberan ser utilizado en el diagnstico del paciente individual. En el marco de la investigacin clnica, los criterios CASPAR tienen una especificidad de 0,987 y una sensibilidad de 0,914. Para el paciente individual, un algoritmo de diagnstico que se sugiere en la Figura 77-8 . Tabla 77-2 - CASPAR Criterios de Clasificacin para la Artritis Psorisica

Enfermedad articular inflamatoria (columna conjunta, o entheseal) con 3 puntos del siguiente: 1 Evidencia de la psoriasis (uno de a, b, o c) un Psoriasis actual * : piel psorisica o enfermedad del cuero cabelludo presentes hoy, a juzgar por un reumatlogo o dermatlogo b Antecedentes personales de psoriasis: historia de psoriasis que se puede obtener del mdico de familia del paciente, dermatlogo, reumatlogo u otro proveedor calificado de atencin mdica c La historia familiar de psoriasis: historia de psoriasis en un familiar de primer grado o segundo grado de acuerdo con el informe del paciente 2 Distrofia ungueal psorisica: La distrofia ungueal psorisica tpica, incluyendo onicolisis, picaduras, e hiperqueratosis observada en el examen fsico actual 3 Prueba negativa para el factor reumatoide: por cualquier mtodo excepto ltex, pero preferiblemente por ELISA o nefelometra, de acuerdo con el rango de laboratorio de referencia local 4 Dactilitis (uno de a o b) un Hinchazn actual de todo un dgito

b Historia: historia de dactilitis grabado por un reumatlogo 5 Radiolgica evidencia de formacin sea yuxta-articular nuevo: mal definido osificacin cerca de los mrgenes articulares (pero excluyendo la formacin de osteofitos) en radiografas simples de la mano o del pie Especificidad 0,987, 0,914 sensibilidad. CASPAR, Clasificacin de la Artritis Psorisica, ELISA, ligado a enzima inmunoensayo.
* Clasificacin psoriasis 2, mientras que todos los dems elementos marque 1.

Figura 77-8 Algoritmo para ser utilizado en el diagnstico de pacientes individuales que se presentan con
la artritis psorisica posible. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones articulares tpicas de la artritis psorisica, pero en la ausencia de piel o enfermedad de las uas.Ellos pueden ser diagnosticados con artritis psorisica definida slo cuando la psoriasis se desarrolla posteriormente. ACPA, protena anticitrullinated anticuerpo, RF, factor reumatoide; SpA, espondiloartropata.

Curso clnico y resultados

Cinco primeras cohortes de artritis psorisica se han estudiado. La duracin promedio de la enfermedad en estas cohortes fue de 6 a 12 meses, la edad media de inicio de sntomas de la psoriasis fue de 27 a 31 aos, y la edad media de inicio de sntomas de la artritis fue de 38 a 52 aos. En general, se observ poca relacin entre la severidad de la enfermedad de la piel y la aparicin de la artritis psorisica, las pequeas articulaciones de las manos y los pies eran los ms comnmente involucrados; las articulaciones DIP participaron en un tercio de los pacientes, por lo general en asociacin con la enfermedad de las uas, que estaba presente en dos tercios; dactilitis y entesitis estaban presentes en un tercio, y la participacin espinal slo se encontr en 2% a 4%, pero estaba presente en general 20%. En el seguimiento, la enfermedad haba seguido progresando en la mayora de los pacientes, con un 47% desarrollar [16] enfermedad erosiva en 2 aos. Los marcadores de progresin de la enfermedad poliarticular incluido y una velocidad de sedimentacin globular elevada. A largo plazo los estudios de seguimiento han demostrado una significativa morbilidad y aumento de la mortalidad en la artritis psorisica: 17% de los pacientes tienen cinco o ms articulaciones deformadas, 40% a 57% tienen una artritis deformante, 20% a 40% presentan compromiso espinal, 11% al 19% se [11,43,44] desactivan, y la mortalidad se incrementa en comparacin con la poblacin general. En un estudio, la cartida espesor ntima media se increment en pacientes con artritis psorisica comparacin con los controles (pero se redujo significativamente en comparacin con una cohorte RA de duracin de la enfermedad similar [observaciones no publicadas]).
[16,39-42]

Comorbilidades en la artritis psorisica

Al igual que el reciente nfasis en la importancia de las comorbilidades en la psoriasis, una serie de estudios han puesto de relieve los factores de riesgo cardiovascular y el sndrome metablico en la artritis psorisica. En un estudio de 109 pacientes con artritis psorisica en comparacin con los 699 de AR y 122 controles espondilitis anquilosante, la odds ratio ajustada para el sndrome metablico fue de 2,44 (1,48 a 4,01; P <.001) con odds ratio ajustado significativamente mayor de obesidad central, en ayunas glucosa, las lipoprotenas de baja y [46] alta densidad (HDL). La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) ha publicado directrices basadas en la evidencia para el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con [47] artritis inflamatoria.
[45]

Esferas de resultados e Instrumentos

Medicin de la respuesta al tratamiento de la artritis psorisica en los ensayos clnicos ha sido el tema de mucho inters para los miembros del Grupo de Investigacin y Evaluacin de la Psoriasis y Artritis Psorisica (GRAPPA) y medidas de resultado en los ensayos clnicos en artritis reumatoide (OMERACT). Muchos de los datos que se han utilizado hasta la fecha en los ensayos clnicos se han adaptado de RA y no han sido validadas. Los temas polmicos han incluido el nmero de juntas para contar, la utilidad de la respuesta de fase aguda en la artritis psorisica, y lo importante es incluir una medida de la funcin o la calidad de vida. Un ncleo esencial un conjunto de dominios que deben ser incluidos en los ensayos clnicos se ha acordado, con otros dominios necesarios pero no es obligatorio, pero otros requieren una investigacin mucho ms ( Figura 77-9 ). Instrumentos para muchos de estos dominios an no se han desarrollado y validado, y algunos instrumentos, como el ndice de Severidad de Psoriasis Assessment (PASI), han reconocido limitaciones. Tabla 77-3 enumera los instrumentos actualmente disponibles para los dominios principales. Instrumentos para dactilitis [48,49] y entesitis se han propuesto y validado.
Figura 77-9 dominios de resultado en la artritis psorisica. Los dominios principales centrales se
consideran esenciales para su inclusin en los ensayos clnicos. El crculo central contiene dominios que se consideran importantes pero no esenciales. El crculo exterior contiene todos los dominios que requieren ms investigacin y validacin. CT, tomografa computarizada, la CVRS, la salud relacionados con la calidad de vida, la resonancia magntica, resonancia magntica.

Tabla 77-3

- Instrumentos conjunto bsico propuestos para su uso en ensayos clnicos

Dominio Inflamacin de las articulaciones perifricas Evaluacin global del paciente Piel evaluacin

Instrumento Tender / recuento de articulaciones inflamadas 68/66 Instrumento de estudio propuesto * Evaluacin Psoriasis Severity Index (si la superficie corporal 3%) Calificacin de las lesiones (eritema, induracin, escala) rea de superficie corporal

Dolor

La funcin fsica Salud en relacin con la calidad de vida GenericDisease especfico (por ejemplo, DLQI, PsAQoL) DLQI, Vida Dermatologa ndice de Calidad; HAQ, cuestionario de evaluacin de salud; PsAQoL psorisica Artritis Calidad de Vida; SF-36, Short Form Health Survey.
* Cauli A, Gladman DD, Mathiew A, et al: La evaluacin global del paciente en la artritis psorisica: un estudio multicntrico GRAPPA y estudio OMERACT, J Rheumatol 38:898-903, 2011.

Escala visual analgica o escala de calificacin numrica HAQ/SF-36 compuesto la funcin fsica

En el mbito de los ensayos clnicos, numerosas partituras compuestas (por ejemplo, el American College of Rheumatology [ACR] 20, ACR50, ACR70, actividad de la enfermedad Puntuacin EULAR criterios de respuesta [DAS]) se han utilizado en la artritis psorisica, la

mayor parte de nuevo una adaptacin de la AR y no ampliamente validada en la artritis psorisica. Un sistema de puntuacin fue desarrollado para la artritis psorisica, la PsARC;. Aunque se ha utilizado en numerosos estudios, tampoco ha sido ampliamente validado y se [50] considera tal vez no responden y discriminante Gran parte del trabajo se requiere para desarrollar un mtodo validado y sensible instrumento compuesto por la artritis psorisica. Ms recientemente, los criterios mnimos de actividad de la enfermedad se han desarrollado y [51] validado, y dos ndices de actividad de la enfermedad se han propuesto. El ndice de actividad de la enfermedad para Artritis Psorisica (DAPSA) parece funcionar bien para [52] articular relacionada con la enfermedad y es fcil de aplicar. La enfermedad psorisica Composite Index Actividad (CPDAI) mejor refleja todos los dominios potencialmente implicados [53 ] en la artritis psorisica , por lo que a diferencia de la DAPSA, este instrumento podra distinguir la respuesta al tratamiento entre las dos dosis de etanercept en el conjunto de datos de prueba PRESTA (FitzGerald, comunicacin personal). Por ltimo, Gladman y sus colegas [54] utilizaron datos de ensayos controlados con placebo.

Patogenesia
Muchos estudios han explorado los componentes clave de la patognesis de la enfermedad, incluyendo la contribucin de los factores genticos, el papel de la infeccin o trauma, estudios de modelos animales o de los sitios implicados de la enfermedad, y la importancia de los componentes del sistema inmune, tales como citoquinas.

Factores Genticos
Agrupacin familiar de psoriasis y artritis psorisica est bien descrita. Los estudios de gemelos [55] en la psoriasis han mostrado una alta tasa de concordancia en gemelos monocigticos. La base gentica de esta agrupacin ha sido objeto de extensas investigaciones en la psoriasis, pero ha sido mucho menos estudiado en la artritis psorisica. Los estudios de artritis psorisica a menudo han incluido pacientes como un subconjunto de las cohortes ms grandes de psoriasis, y la diversidad de fenotipos clnicos a menudo no ha sido reconocido. Existe una fuerte asociacin entre la psoriasis y la leucocitario humano (HLA)-C regin del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) ha sido reconocido. Si esto era en s HLACw6, que se encuentra en aproximadamente el 60% de las cohortes psoriasis, o una regin telomrica a esto ha sido objeto de mucha controversia. Para personas [56] mayores definitivamente mostr que la regin HLA susceptibilidad para la psoriasis es HLACw6, que es a menudo en desequilibrio de ligamiento con otros alelos HLA-B, tales como HLAB57, HLA-B37 y HLA-B13-. La presencia de HLA-Cw6 est asociado a una edad ms temprana de inicio de la psoriasis (enfermedad de tipo 1, <40 aos) y con enfermedad ms extensa y severa. En los individuos con artritis psorisica, la asociacin con el HLA-Cw6 es ligeramente ms dbil, mientras que las asociaciones adicionales se han encontrado con el HLA-B27, principalmente en pacientes con enfermedad espinal predominante, y con el HLA-B38 y HLA[57] B39. Estos resultados han sido interpretados para sugerir que la asociacin con MHC psoriasis se encuentra cerca de la regin HLA-C, mientras que la asociacin con las manifestaciones articulares ms probable se encuentra en o cerca de la regin HLA-B. Un estudio de una gran cohorte de pacientes con artritis psorisica en el Reino Unido ha encontrado HLA-Cw6 estar en desequilibrio de ligamiento con HLA-DRBI * 07, y que la posesin de los dos alelos se asoci con un menor nmero de articulaciones afectadas o daadas (Pauline Ho, personal [58] comunicacin, 2007). Otros genes dentro de la regin MHC se han explorado en psoriasis y artritis psorisica. Factor de necrosis tumoral (TNF) polimorfismos de promotor o un gen en desequilibrio de ligamiento con el TNF puede predisponer al paciente a o aumentar la susceptibilidad a la psoriasis y la artritis psorisica. En un estudio se encontr adems una asociacin entre el TNF-308 Una [59] progresin alelo y la enfermedad a principios de la artritis psorisica. de todo el genoma exploraciones en la psoriasis han identificado otros no-MHC regiones de susceptibilidad, conocidas como las regiones PSORS en los cromosomas 4, 6 y 17. Hasta la fecha, no hay genes candidatos se han identificado.

El aumento de la evidencia sugiere que una contribucin gentica adicional o distinto es responsable del desarrollo de la artritis psorisica. Los investigadores han sealado un MHC de clase I de cadena relacionada A (MICA)-A9 polimorfismo, que confiere riesgo relativo adicional, en particular para la enfermedad poliarticular, en pacientes con psoriasis que llevan Cw * [60] 0602. MICA-A9 polimorfismo se encuentra en desequilibrio de ligamiento con HLA-B alelos (B * 5701, B * 3801). Estos resultados sugieren que la MICA gen u otros genes cercanos pueden estar implicados en el desarrollo de artritis psorisica. Adems, una exploracin del genoma identificado un locus en el cromosoma paterno influenciada 16-una regin no conoce a [61] estar implicados en la susceptibilidad a la psoriasis. Por ltimo, dos en todo el genoma estudios de asociacin en la artritis psorisica se han [62,63] reportado. Estos estudios han confirmado las asociaciones con HLA-C y la interleucina (IL)-12B, y se han identificado una nueva regin TRAF3IP2 susceptibilidad en el cromosoma 6p, que codifica una protena implicada en la sealizacin de IL-17, y que interacta con los miembros de la Rel / factor nuclear kB (NFkB) familia de factores de transcripcin.

Factores Ambientales
El papel de los factores ambientales en el desencadenamiento de la piel o enfermedades de las articulaciones en los pacientes con psoriasis o artritis psorisica se ha apoyado en gran medida por las observaciones clnicas, aunque el mecanismo no se comprende bien. Desde hace tiempo se reconoce que existe una fuerte asociacin entre la psoriasis guttata y que [64] precede a las infecciones por estreptococos en los nios. que esta asociacin podra estar relacionado con un superantgeno estreptoccico se ha propuesto. Algunos autores han encontrado antgenos bacterianos en muestras de tejido sinovial de pacientes con artritis [65] psorisica, pero esto puede no ser diferente de la de sujetos de control no inflamatorias. El fenmeno de Koebner (ver Figura 77-1H ) ha sido reportado en 52% de los pacientes con psoriasis. El fenmeno de Koebner es el desarrollo de la psoriasis a lo largo del sitio de trauma de la piel. Se ha propuesto que el trauma puede jugar un papel en el desencadenamiento de episodios de inflamacin de las articulaciones, y el trmino fenmeno de Koebner profunda ha sido acuado. Aunque el papel del trauma no se ha demostrado, en un estudio, el 24,6% de los [66] pacientes inform de un evento traumtico antes de la aparicin de la artritis. Por ltimo, un vnculo entre el estrs y la exacerbacin de la psoriasis ha sido propuesta, apoyada en gran parte por los estudios clnicos observacionales. Una asociacin similar puede existir en la artritis psorisica, pero esto no se ha examinado sistemticamente.

Modelos Animales
Aunque espondiloartropata ha sido detectado en una variedad de primates, los modelos de roedores han demostrado ser til para descifrar vas patognicas. En los roedores transgnicos para HLA-B27 molculas de clase I, la piel, las uas y las caractersticas comunes que se han [67] descrito imitar algunas de las caractersticas del fenotipo humano. Cuando HLA-B27 ratas transgnicas fueron criados en un ambiente libre de grmenes, parecan estar protegidos de la enfermedad articular. Ratones genticamente que carecen de MHC de clase II han desarrollado piel y enfermedades de las articulaciones, sino limitada a las falanges distales con [68] la piel y enfermedad de las uas tambin en los dedos afectados. La participacin de las falanges distales y las uas se inform en el envejecimiento masculino DBA / 1 de ratones [69] diferentes camadas que fueron enjaulados juntos de 12 semanas. En estos animales, dactilitis, periostitis, y entesitis anquilosante se observaron. Por ltimo, la protena JunB fue demostrado que se expresa en piel normal y en no afectados clnicamente psorisica, pero la expresin se redujo considerablemente en implicadas lesiones [70] de psoriasis. supresin epidrmico de JunB y c-Jun en un modelo de ratn result en la piel y enfermedad de las articulaciones con 100% de penetrancia y un fenotipo clnico e histolgico muy coherentes con psoriasis y artritis psorisica humana. En experimentos adicionales, los mismos autores demostraron que la enfermedad de las articulaciones, pero no la enfermedad de la piel, se requiere clulas T y B y intacta del receptor de TNF 1 de sealizacin.

Inmunopatologa
Los eventos clave patolgicos en la artritis psorisica se producen en la piel, la membrana sinovial, sitios entheseal, y el cartlago y el hueso. Caractersticas patobiolgicos en la piel y membrana sinovial han sido bien descritos, pero slo unos pocos estudios se han centrado en las entesis. En relacin con el cartlago y el hueso, los estudios han demostrado la presencia de osteoclastos en la unin cartlago-pannus y nmeros elevados de precursores de osteoclastos en la circulacin de pacientes con artritis psorisica. Los estudios detallados similares a las realizadas en la AR sinovial en la interfaz hueso-cartlago podra proporcionar informacin valiosa acerca de la destruccin articular en la artritis psorisica.

Psoriasis Piel
Piel implicada psoriasis se caracteriza por hiperplasia epidrmica, leucocitos mononucleares en la dermis papilar, los neutrfilos en el estrato crneo, y un aumento de varios subconjuntos de [71] + clulas dendrticas. CD8 clulas T son el subconjunto de clulas T predominante encuentra principalmente en la epidermis , mientras que las clulas drmicas T contienen una + + mezcla de CD4 y CD8 . Mayora de las clulas T en lesiones de la piel adresina expreso, un antgeno de linfocito cutneo, en contraste con las clulas T circulantes y las clulas T que han [72] encontrado en la inflamacin sinovial en la artritis psorisica. Finalmente, los cambios vasculares son prominentes en la psoriasis con un impresionante crecimiento y la dilatacin superficial de vasos sanguneos.

Psorisica Sinovio
Muchos de los primeros estudios de patologa sinovial en la artritis psorisica destac la presencia de alteraciones vasculares prominentes y llamativos. En el primer estudio que compara la artritis psorisica y tejido sinovial en la AR, el anlisis inmunopatolgico cuantitativa confirm estos cambios vasculares prominentes y encontr que el nmero recipiente se [73] increment significativamente en la artritis psorisica. Forro hiperplasia capa fue menos marcada en la artritis psorisica, y eran menos macrfagos trfico visto en la sinovial y hacia fuera a la capa de revestimiento. El nmero de linfocitos T y sus subconjuntos y el nmero de clulas B fueron similares a la frecuencia hallada en la AR. Aunque la infiltracin de neutrfilos no se evalu, este estudio examin la expresin de molculas de adhesin ms en los dos subgrupos de pacientes y se encontr expresin de selectina E se reduce considerablemente en la artritis psorisica. Muchas de estas observaciones han sido confirmadas por otros autores. [74] En un estudio realizado por Kruithof y colaboradores, las caractersticas inmunopatolgicas sinoviales en pacientes con espondiloartropata, incluyendo la artritis psorisica, se compararon [74] con las caractersticas que se ven en la AR. El uso de un sistema de puntuacin semicuantitativo, los autores identificaron muchos rasgos caractersticos de la espondiloartropata grupo como un todo y en el subgrupo artritis psorisica solo. El aumento de la vascularizacin, un mayor nmero de neutrfilos (tambin visto en la piel psoriasis + involucrados), y un mayor nmero de infiltrarse CD163 macrfagos, un marcador de macrfagos tisulares maduros, espondiloartropata fiable distinguido de la RA. No se observaron diferencias significativas entre la artritis psorisica poliarticular frente a oligoarticular. El importante papel de la vasculatura en la artritis psorisica patognesis es quizs el ms elegante se muestra por el gran nmero de vasos sanguneos tortuosos y dilatados observados [75] a travs de una visin artroscpica de articulaciones psorisicas. Una interaccin de factores de crecimiento clave se cree que regulan estrechamente la nueva recipiente de formacin o de proceso angiognico. Los factores de crecimiento, incluyendo el TNF, factor de crecimiento transformante (TGF)-, derivado de plaquetas factor de crecimiento (PDGF), angiopoyetinas (ANG-1, Ang-2), y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), se han descrito en la piel [76,77] y los tejido sinovial. Debido a que esta expresin se encuentra en una etapa temprana de la inflamacin, puede representar un evento primario en la artritis psorisica en oposicin a una reaccin o respuesta a la hipoxia. Una posibilidad es que existe una predisposicin gentica a la activacin endotelial, lo que resulta en la formacin de nuevos vasos y el trfico celular aumentado.

De inters, dos estudios han identificado un cambio en sinovial CD3 infiltracin de clulas T como la correlacin con la respuesta clnica en pacientes que comienzan terapias [78] biolgicas (Pontifex, comunicacin personal). Cambios en el CD3 infiltracin tambin se correlaciona con cambios en la evaluacin de la RM de sinovitis (Pontifex). Los cambios en CD3 infiltracin bien puede llegar a ser un biomarcador til tejido de la respuesta al tratamiento.

Sitios Entheseal
Laloux y colaboradores describe las caractersticas inmunopatolgicas de la entesis en pacientes sometidos a ciruga de reemplazo articular con espondiloartropata, incluyendo la artritis psorisica, y los compar con AR. El nmero de pacientes fue pequeo en este estudio, + pero un incremento consistente en CD8 expresin de clulas T se observ en las entesis en pacientes con artritis psorisica en comparacin con los pacientes con AR. Biopsia guiada por ecografa de los cinco sitios de entesitis aguda en la espondiloartropata temprano confirm una respuesta inflamatoria con aumento de la vascularidad y celular, predominantemente [80] macrfagos, la infiltracin. Estos resultados son consistentes con la asociacin bien descrita de la artritis psorisica con antgenos HLA clase I. Ellos tambin son consistentes con el + dominio anteriormente descrito de activado y madura CD8 clulas T en la artritis psorisica [81] muestras de lquido sinovial con respecto a la AR. Es atractivo para sugerir que los antgenos derivados entheseally podra desencadenar una respuesta inmune en el tejido sinovial adyacente. Hasta la fecha, la evidencia para esta hiptesis no ha sido encontrado, aunque esto es claramente un rea para un estudio futuro. Una bsqueda de antgenos candidatos comunes a las entesis y la piel podra ser informativos.
[79]

Las citocinas
Tejidos sinoviales de explantes obtenidos a partir de las articulaciones con artritis psorisica se ha demostrado que producen niveles ms altos del tipo T helper 1 (Th1) interleuquina citoquinas (IL) -2, y el interfern- protena de explantes cultivados de manera similar a partir [82] de pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide. Esta perfil Th1 de linfocitos tambin se [83] ha observado en las placas de psoriasis. Las citocinas IL-1 y TNF fueron liberados por explantes sinoviales psoriasis en altas concentraciones.En cambio, la IL-4 y IL-5 no se identificaron, pero IL-10 fue altamente expresado en la membrana sinovial psorisica, aunque no en la piel. Un patrn similar de la produccin de citoquinas en la artritis psorisica sinovial se [84,85] demostr utilizando tcnicas de inmunohistoqumica y expresin gnica. Otras citoquinas innatas, tales como IL-18 e IL-15, estn presentes en la artritis psorisica tejido sinovial y son regulados a la baja por el metotrexato terapia. El papel de las clulas Th17 se ha explorado, y un papel inmunomodulador importante ha sido establecido en la psoriasis mejor que en la artritis psorisica. Comparacin de la expresin gnica piel lesional en respondedores frente a no respondedores a etanercept downmodulation revelado rpido de innata IL-1 y IL-8 citoquinas cascada de septicemia en ambos grupos, pero [86] solamente respondedores downregulated IL-17 genes de la va a los niveles basales. Un [87] aumento en Las clulas circulantes Th17 que ha encontrado en la artritis psorisica, y un aumento de la IL-17 se ha encontrado en la piel, el tejido sinovial y lquido sinovial de pacientes [88] con artritis psorisica. Ms apoyo a un papel clave para la va Th17, polimorfismos genticos de las citocinas clave implicadas en la diferenciacin de las clulas T a los subtipos Th1 y Th17, IL-12 e IL-23-, se han encontrado para ser asociado con la susceptibilidad a la [89] psoriasis y la artritis psorisica, y la inhibicin de la subunidad p40 comn de IL-12/IL-23 ha [90] dado lugar a una mejora clnica en la piel y manifestaciones conjuntas. Los niveles de TNF estn elevados en la piel psorisica, la membrana sinovial, y el lquido [82,91] articular de pacientes con artritis psoritica. Varias lneas de evidencia apoyan el concepto de que el TNF es una citocina importante en la articulacin psorisica.TNF ratones transgnicos exhiben extensa destruccin sea similar a la observada en algunos pacientes con artritis psorisica. En un estudio de 129 pacientes con artritis psorisica temprana, los pacientes con erosiones fueron significativamente ms propensos a tener el TNF-308 Un alelo, [59] un alelo asociado con alta produccin de TNF. Como se mencion anteriormente, los estudios de expresin gnica y de inmunohistoqumica han demostrado upregulation marcada de TNF en la membrana sinovial psorisica. El anlisis histopatolgico de las muestras sinoviales de ocho pacientes espondiloartropata, cuatro de ellos con artritis psorisica,

tratados con el infliximab anticuerpo monoclonal anti-TNF revel menor vascularizacin, el espesor de revestimiento sinovial, infiltracin de clulas mononucleares y despus de la [92,93] terapia. En otro estudio, una reduccin significativa de la cantidad de macrfagos + infiltrantes, las CD31 de la zona vascular, av3-positivas neovasos / Ulex europaeus aglutinina-positivas vasos, VEGF y su receptor KDR/flk-1 (VEGFR-2), y SDF-1positivas vasos sinovial en la artritis psorisica se observ despus de 8 semanas (tres [94] infusiones) de tratamiento con infliximab.

Metaloproteinasas de la matriz y la destruccin del cartlago

Las radiografas de las articulaciones psorisica a menudo revelan la prdida de cartlago que se manifiesta como el estrechamiento del espacio articular. Similar a la AR, metaloproteinasas de la matriz (MMPs) y los inhibidores tisulares de las MMP (TIMP) se identificaron en psorisica [95,96] artritis revestimiento sinovial y sublining capas. En particular, los estudios inmunohistoqumicos revelaron que la MMP-9 localizados en paredes de los vasos sanguneos, mientras MMP-1, MMP-2, MMP-3, TIMP-1, TIMP-2 y mostr un patrn de tincin celular e intersticial en el revestimiento sinovial. Los niveles sricos de MMP-3 mostraron una disminucin marcada y rpida despus de exitosa terapia anti-TNF, aumentando la posibilidad de que esta molcula puede servir como un biomarcador. En otro estudio, niveles similares de MMP-1 y MMP-3 ARNm se detectaron en la AR y la artritis psorisica tejido sinovial a pesar del [97] hecho de que los pacientes con AR mostraron ms erosiones en las radiografas. La relacin elevada de MMP a TIMP-1 en tejido sinovial favorecido la degradacin del cartlago, aunque la expresin de MMPs no fue significativamente elevada en la unin cartlago-pannus en comparacin con otros sitios. Estos informes indican que las MMP son upregulated sinovial en la artritis psorisica, pero sus funciones exactas an no se han definido.

Reformar el hueso
Las radiografas de las articulaciones con artritis psorisica puede revelar remodelacin sea marcadamente alterada en la forma de la resorcin sea (resorcin penacho u osteolisis, grandes erosiones excntricas, y deformidades lpiz-en-taza) y la formacin de hueso nuevo (periostitis, espoln o formacin enthesophyte, anquilosis sea) . Importante en la resorcin sea, psorisicas conjuntos muestras de biopsia muestran grandes osteoclastos multinucleados en hoyos de resorcin profundas en la unin hueso[98] pannus. osteoclastognesis (diferenciacin de los monocitos en osteoclastos) es un proceso dependiente de contacto dirigida por los osteoblastos y las clulas estromales en el hueso mdula. Estas clulas liberan seales necesarias para la diferenciacin de un precursor de + osteoclastos derivados de la CD14 de la poblacin de monocitos en un osteoclasto. Una de estas seales es el receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL), un miembro de la superfamilia TNF que se une al receptor activador del factor nuclear kappa B (RANK) en la superficie de los precursores de osteoclastos y los osteoclastos.Esta interaccin ligandoreceptor estimula la proliferacin y diferenciacin de precursores de osteoclastos y la activacin de los osteoclastos. Se ha propuesto que la expresin relativa de RANKL y de su antagonista natural osteoprotegerina (OPG) en ltima instancia controla la osteoclastognesis. En psorisicas tejidos sinoviales de artritis, upregulation marcado de protena RANKL y baja [98] expresin de osteoprotegerina se detectaron en el revestimiento sinovial adyacente. Los osteoclastos tambin se observaron en el corte de conos que atraviesan el hueso subcondral, el apoyo a un ataque bidireccional en el hueso en articulaciones psorisicas. Adems, los + precursores de osteoclastos, derivados de circulante CD14 monocitos, fueron marcadamente elevados en la sangre perifrica de pacientes con artritis psorisica en comparacin con controles sanos. El tratamiento de pacientes con artritis psorisica con agentes anti-TNF disminuy significativamente el nivel de circulacin precursor de osteoclastos, que apoyan un papel central para TNF en la generacin de esta poblacin precursor. Aunque expresa abundantemente, pareca haber poca relacin entre la expresin de RANKL, OPG, RANK y e [99] inflamacin sistmica y local, y tambin poca relacin entre la disminucin del nmero de precursores de osteoclastos y edema de mdula sea despus del tratamiento con [100 ] etanercept. Los mecanismos responsables de la formacin de hueso nuevo en la articulacin psorisica, son poco conocidos. Superior los niveles circulantes de marcadores de formacin sea, en

particular, fosfatasa alcalina sea, en pacientes con artritis psorisica, en comparacin con los pacientes con AR, tanto antes como despus de la terapia anti-TNF comenzado ha demostrado (comunicacin Szentepetery, personal). TGF- y VEGF puede ser crucial en este proceso de formacin de hueso nuevo, dado que el TGF- se expresa fuertemente en los tejidos sinoviales aisladas de pacientes con espondilitis anquilosante y acta en sinergia con VEGF para inducir [101] [102] la formacin sea en modelos animales. De Klerck y colegas demostraron que las protenas morfogenticas seas (BMPs) BMP-2 y BMP-7 estn regulados por incremento en las regiones de formacin patolgica de hueso nuevo. Los mismos investigadores mostraron que la expresin de fosforilados Smad-1 y Smad-5, importantes molculas de sealizacin corriente abajo de BMP, fue marcadamente mayor en las regiones de formacin de nuevo hueso tomado de los calcneo en un paciente con tendinitis de Aquiles y periostitis. Estos estudios proporcionan pruebas de que mediadores potenciales de la anquilosis y periostitis en las entesis psorisica y la articulacin incluyen molculas de BMP y, posiblemente, VEGF y TGF-. Finalmente, la va Wnt y el equilibrio entre Wnt y el antagonista de Wnt Dickkopf-1 (DKK-1), que se une al complejo receptor de Wnt en las superficies de las clulas del linaje de osteoblastos, puede muy bien ser de importancia considerable en la remodelacin sea desordenada que se encuentra en la artritis psorisica.

Resumen
Al considerar un modelo para la patognesis de la enfermedad en la artritis psorisica, tenemos que tratar de tener en cuenta la susceptibilidad gentica, el papel del medio ambiente, los mecanismos inmunolgicos celulares y citocinas, quimiocinas y otras protenas. Durante algn tiempo, la hiptesis principal ha sido que la artritis psorisica es una clase I HLA restringido, antgeno impulsado proceso inmune ( Figura 77-10 ). Una considerable evidencia ha sido presentada para apoyar esta hiptesis;. Sin embargo, a pesar de un cuidadoso anlisis del fenotipo de clulas T del receptor, ningn proceso de antgeno impulsado distinto impulsado [103] por el virus de Epstein-Barr virus ha sido identificado El papel potencial de los componentes de la innata respuesta inmune, como receptores de tipo Toll o clulas que tienen receptores NK, est actualmente bajo investigacin activa. Es posible que la interaccin de los factores ambientales, tales como las derivadas de patgenos o expresado despus de un traumatismo, con receptores de tipo Toll en un individuo genticamente susceptible puede poner en marcha intracelulares eventos de sealizacin que conducen a la liberacin de citoquinas, la activacin inmune, y la liberacin de destructiva enzimas tales como las MMP (Figura 77-11 ).
Figura 77-10 Modelo tradicional patognesis de la enfermedad en la artritis psorisica. APC, clula
presentadora de antgeno; IFN, interfern; IL, interleucina; MHC, complejo principal de histocompatibilidad; PMN, neutrfilos polimorfonucleares; TCR, receptor de clulas T, TNF, factor de necrosis tumoral.

Figura 77-11 modelo alternativo que incorpora nuevos conceptos patogenia de la enfermedad. TLR, Tolllike receptor.

Tratamiento
Al considerar las estrategias de tratamiento para la artritis psorisica, la naturaleza diversa del fenotipo clnico (artritis perifrica piel, las uas y la enfermedad, la enfermedad axial, dactilitis y entesitis) puede complicar las decisiones teraputicas, ya que no todos los tratamientos son efectivos para todas las funciones, y los pacientes suelen mostrar una mezcla de todas las funciones simultneamente. GRAPPA publicado una revisin sistemtica de la evidencia de las estrategias de tratamiento de la artritis psorisica, esta revisin proporcion las pautas de tratamiento que actualmente estn siendo revisadas. Se remite al lector a esta publicacin GRAPPA para una revisin detallada de las pruebas; figura 77-12 es un algoritmo propuesto [104] preliminar de opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento pueden ser impulsadas

por la caracterstica de la enfermedad considerada ms grave en el momento de la evaluacin. Por ltimo, en la revisin de la evidencia de efecto teraputico se presenta en la siguiente seccin, las recomendaciones de la Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigacin se utilizaron, por lo que las intervenciones son calificadas por categoras de [105] evidencia (nivel 1 a 4) y la fuerza de la recomendacin (grado A travs de D).
Figura 77-12 algoritmo de tratamiento preliminar de las diversas manifestaciones clnicas de la artritis
psorisica. CsA, la ciclosporina A; FAME, la enfermedad medicamentos antirreumticos modificadores, IA, intra-articulares; LEF, la leflunomida, metotrexato, metotrexato, los AINEs, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, PT, terapia fsica, PUVA, psoraleno ms luz ultravioleta A; SSZ, sulfasalazina , TNF, factor de necrosis tumoral, UVB, los rayos ultravioleta B.

(De Kavanaugh AF, Ritchlin CT: Revisin sistemtica de los tratamientos para la artritis psorisica: una aproximacin basada en la evidencia y la base de las pautas de tratamiento, J Rheumatol . 33:1417-1421, 2006) Agentes tradicionales
Aunque hay poca evidencia publicada de un efecto teraputico favorable en la artritis psorisica, frmacos anti-inflamatorios no esteroides son ms a menudo los agentes primero utilizado en la artritis psorisica, cualquiera que sea el fenotipo clnico (nivel 1b, grado [106] A). opinin de expertos respalda el el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, aunque exacerbaciones ocasionales de la psoriasis se han reportado. El uso de corticoides sistmicos no es basada en la evidencia (nivel 4, grado D), aunque el 24% de los [107] pacientes en un estudio estaban tomando prednisolona. Han surgido preocupaciones que sugiere que las exacerbaciones de la psoriasis pueden seguir retirada de corticosteroides. No se encontraron ensayos controlados aleatorios han examinado intraarticulares de esteroides en la artritis psorisica o el uso de entheseal local o inyecciones dactilitis. Opinin de los expertos indican que los esteroides intraarticulares pueden ser muy eficaces, sobre todo en la enfermedad oligoarticular, o donde la participacin entheseal localizada est presente, como en la fascitis plantar (nivel 4, grado D). Enfermedad leve en la piel (PASI <10) se controla normalmente con esteroides tpicos o derivados de la vitamina D, la segunda son los ms [108] utilizados para la terapia de mantenimiento. La terapia sistmica se considera en pacientes con tres o ms articulaciones inflamadas a pesar del tratamiento convencional, como se ha descrito anteriormente, axial persistentes o resistentes al tratamiento, entheseal o enfermedad dactylitic, sobre todo cuando estn implicados varios sitios, o psoriasis moderada o severa (PASI> 10) . Ensayos controlados aleatorios de modificador de la enfermedad medicamentos antirreumticos (FARME) son pocos y limitados por el tamao. Con base en la evidencia y la opinin de expertos, casi todos los FARME pueden tener pequeos a moderados efectos beneficiosos sobre las articulaciones [106109110] perifricas, entesitis y dactilitis. caractersticas axiales y enfermedades de uas [111] parecen no responder. mejoras buena o moderada de la enfermedad de la piel Se han notificado con algunos de los agentes ms antiguos sistmicos, tales como metotrexato, [108] ciclosporina, sulfasalazina, leflunomida, y acetretin (todos nivel 1b, grado A). La mejor evidencia para el uso DMARD proviene de los estudios de la enfermedad de las articulaciones perifricas y de la psoriasis. Seis ensayos controlados aleatorios que han estudiado el uso de la sulfasalazina en la artritis psorisica (nivel 1a, grado A), el ms grande incluy 221 pacientes. Cincuenta y nueve por ciento de los pacientes alcanzaron una respuesta teraputica (PsARC), pero consistente con otros estudios, una alta respuesta teraputica [50] (42,7%) se observ en pacientes tratados con placebo. El metotrexato se mantiene por muchos reumatlogos el FARME de primera eleccin para los pacientes con artritis psorisica, pero la evidencia de su uso es limitado (nivel 3, grado B). Un pequeo ensayo aleatorio, controlado concluy que el metotrexato fue tan eficaz como la ciclosporina; otro estudio de 72 pacientes con artritis psorisica activa y una respuesta incompleta al metotrexato, la ciclosporina en la que se aadi en, mostr diferencias significativas solamente en la sinovitis como se detecta por USME y PASI a favor de la terapia [31 112] combinada. Aunque la evidencia de metotrexato se carece de un estudio abierto reportaron reducciones significativas en la infiltracin celular sinovial y en la expresin de [85] genes de citoquinas despus de 3 meses de tratamiento. Aunque la evidencia sugiere que

la ciclosporina puede ser tan eficaz como el metotrexato, su uso est limitado debido a su perfil [113] de toxicidad se considera que es alto (nivel 1b, grado B). Tal vez el mejor ensayo controlado aleatorio en la artritis psorisica de un DMARD examin el [114] uso de leflunomida (nivel 1b, grado A). Este ensayo incluy a 190 pacientes que recibieron leflunomida o placebo durante 24 semanas. Cincuenta y nueve por ciento de los pacientes tratados con leflunomida en comparacin con el 30% de los pacientes que recibieron placebo cumplieron con los criterios de respuesta primaria (PsARC), con un peso significativo, aunque pequeas mejoras en otros parmetros individuales, incluyendo las puntuaciones de articulaciones, los resultados del cuestionario de evaluacin de salud, PASI, y Dermatologa ndice de Calidad de Vida resultados. En cuanto a algunos FARME ms antiguas, como las sales de oro y antimalricos, no hay evidencia de beneficio teraputico se ha encontrado, la exacerbacin de la psoriasis se ha informado, y estos agentes no se puede recomendar. Un pequeo ensayo aleatorizado y controlado con azatioprina sugiri un beneficio con una reduccin en la puntuacin de Ritchie (nivel 2b, grado B). Finalmente, aparte del estudio ciclosporina / metotrexato mencionado anteriormente, la evidencia poco o nada sugiere que la terapia de combinacin DMARD es beneficioso o seguro en la artritis psorisica. Con la excepcin de la psoriasis, hay una escasez de pruebas que FARME son beneficiosos para las otras caractersticas de la artritis psorisica, incluyendo dactilitis, enfermedad axial, o entesitis. La ausencia de evidencia no significa ausencia de un efecto, sin embargo. Se necesitan ensayos controlados aleatorios que examinan especficamente estas caractersticas en la artritis psorisica son obligatorios. En la psoriasis, el metotrexato y la ciclosporina han [108] demostrado ser altamente y probablemente igual de efectivas (nivel 1b, grado A). Los efectos adversos, en particular con la ciclosporina, puede limitar el uso en algunos pacientes.

Biolgicos
El enfoque del tratamiento en la artritis psorisica ha cambiado considerablemente con la introduccin de las terapias biolgicas. Como resultado de numerosas grandes, bien realizados, los ensayos controlados aleatorios, la evidencia acumulada indica que los tratamientos anti-TNF son eficaces para controlar los sntomas de la artritis perifrica y signos, mejorando la calidad de vida y la prevencin de la progresin radiolgica (1b nivel general, [106] grado A) . De hecho las tasas ms altas de Disease Activity Score (DAS) se encuentran 28 la remisin en pacientes con artritis psorisica, en comparacin con los pacientes con AR [115] despus de 1 ao de terapia anti-TNF. Los pacientes que recibieron 25 mg por va subcutnea dos veces por semana de etanercept mostraron un mejora de la American College of Rheumatology (ACR) 20 respuestas (59% frente a 15%) a las 12 semanas en comparacin [116] con placebo. A los 12 meses, la progresin de la enfermedad radiogrfica (modificado puntuacin total de Sharp) se inhibi en el grupo etanercept (- 0,03 unidad) en comparacin con el empeoramiento de 1.00 unidad en el grupo de placebo. Aunque las terapias anti-TNF no han sido comparados en cualquier estudio, su efecto sobre la artritis perifrica parece ser similar. La evidencia indica que los anticuerpos anti-TNF tambin son eficaces para otras caractersticas de la enfermedad, tales como enfermedad de las uas, [109.110.117] la entesitis y dactilitis. Estos estudios estn limitados por la ausencia de un instrumento validado para medir estas caractersticas. En la psoriasis, los efectos de los [118] tratamientos anti-TNF puede ser muy dramtico. En particular, con terapia de anticuerpos, las mejoras altamente significativas en la puntuacin PASI se lograron (por ejemplo, PASI = 75 en 59% de los pacientes tratados con adalimumab vs 1% en pacientes tratados con placebo [119] despus de 24 semanas;. PASI = 90 en 50%) . Mejor la piel pero no las respuestas articulares han demostrado en pacientes tratados con etanercept 50 mg dos veces por [120] semana, en comparacin con una vez por semana Alefacept es una protena de fusin soluble de antgeno de linfocitos 3 funcin con fragmentos Fc de inmunoglobulina (Ig) G1. Alefacept fue el agente biolgico aprobado por primera vez para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave (nivel 1b, grado A).La eficacia fue dependiente de la dosis y lento, pero PASI = 75 se logr en el 33% de los pacientes en algn [121] momento. alefacept en combinacin con metotrexato se evalu en 185 pacientes con [122] artritis psorisica activa. A los 6 meses, el 54% de Los pacientes tratados con alefacept frente al 23% de los pacientes tratados con placebo alcanzaron una respuesta ACR20. Finalmente, efalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido el componente de antgeno CD11a funcin de los linfocitos 1, ha sido aprobado para el tratamiento de la

psoriasis, con PASI = 75 alcanzado en 22% a 39% en ensayos controlados aleatorios, , pero este agente tiene desde entonces se ha retirado debido a problemas de seguridad. Hasta la fecha, no hay pruebas de un efecto beneficioso de efalizumab en otras manifestaciones psorisica artritis de la articulacin se ha observado. Finalmente, la inhibicin de la subunidad [123] p40 comn de IL-12/IL-23 ha demostrado una buena eficacia en la psoriasis, y ustekinumab ha sido ahora aprobado para el tratamiento. Un ensayo clnico de fase II en la artritis psorisica [90] sugiere eficacia razonable para la enfermedad de las articulaciones, pero se requieren estudios adicionales.

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