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MTODOS DE AVALIAO DA FUNO RENAL

Dulce Elena Casarini


Disciplina de Nefrologia UNIFESP

FISIOLOGIA RENAL
3 distintos processos renais: filtrao glomerular
RFG, clearance

reabsoro tubular
ativa e passiva

secreo tubular

Artria

AA

Capilar Glomerular

AE 1. Filtrao
Glomerular 2. Secreo Tubular

Espao de Bowman Tbulo

3. Reabsoro Tubular Capilar Peritubular Veia Excreo Urinria

FUNO RENAL
manuteno do volume extracelular regulao da hemodinmica sistmica manuteno do equilbrio hidro-eletroltico regulao do equilbrio cido-bsico conservao de nutrientes excreo de resduos metablicos regulao do metabolismo de clcio e fsforo produo de hormnios (eritropoietina, prostaglandinas, angiotensina, bradicinina,renina)

PARMETROS DA FUNO RENAL HOMEM ADULTO NORMAL


fluxo sangneo renal: 1.200 ml/min (~1.700 L/dia) filtrao glomerular: 120 ml/min (~180 L/dia!) volume urinrio: 1.000-2.000 ml/dia (~ 1% DA FG) frao de filtrao: 20% (recebe 20% do dbito cardaco; 4 ml/min/g rim 5 a 50 vezes maior que outros orgos)

REGULAO DA FUNO RENAL

Fluxo sangneo nos rins


Determinao do fluxo-glomerular Modulao da intensidade de reabsoro Participao na concentrao e diluio da urina Entrega de O2, nutrientes e hormnios s clulas do nfron e retorno de CO2, lquidos e solutos reabsorvidos

Controle da funo renal


Alcanado pelo ajuste da resistncia vascular em resposta a mudanas na presso arterial
resistncia vascular renal determinada pelos vasos de maior resistncia: arterola aferente, arterola eferente e artria interlobular

Mecanismos
Intrnseco (auto-regulao):
mecanismo miognico feedback tbuloglomerular

Extrnseco:
controle neural

Regulao hormonal: participao tanto intrnseca com extrnseca

Controle hemodinmico
Baroceptores no sistema circulatrio reagem ao estiramento Diminuio do volume ou presso do sangue estimula secreo de ADH

Produo de urina mantm a homeostase

Produo de urina mantm a homeostase


Regulando o volume sangneo e sua composio Excretando produtos tais como:
Uria Creatinina cido Urico

Processos bsicos da formao da urina


Filtrao no corpsculo renal (carga filtrada) (RFG) Reabsoro de gua e solutos (Na+, Cl-, HCO3, glicose, aa, uria, Ca+, Mg+, fosfato, lactato e citrato) ao longo TCP para o sangue do capilar peritubular. Secreo ativa (cidos e bases orgnicos, K+) TCP e TCD (transporte dos solutos do fluido peritubular para o fluido tubular) Alas de Henle regulam o volume final e a concentrao de solutos Excreo ou velocidade da excreo por unidade de tempo pode ser comparada carga filtrada, para determinar se uma substancia foi reabsorvida ou secretada

Reabsoro e Secreo
AA CG AE

Carga filtrada
Espao de Bowman

Reabsoro Secreo Excreo


Capilar peritubular

MTODOS DE AVALIAO FUNCIONAL DO RIM

Nmero de glomrulos por rim (painel A) e volume glomerular mdio (painel B) em 10 pacientes hipertensos e 10 controles normotensos

MTODOS DE AVALIAO FUNCIONAL DO RIM


Clearance creatinina= medida do RFG Medidas do FPR, FSR, FF, FE, excreo renal de gua livre soluto (CH2O). Uria: avaliao da funo renal, grau de catabolismo protco. Urina Tipo I: funo glomerular - reao, densidade/osmolalidade, proteinria, glicosria, sedimento urinrio com anlise de hemcias/leuccitos.

Como determinar o valor do FPR?


PHA Princpio de Fick
[ArtR]PAH x FPR [VeiaR]PAH x FPR

[U]PAH x V

cido para-amino- hiprico (PAH) um cido orgnico, excretado pela urina pelos processos de filtrao glomerular e secreo tubular QPHA entrando no rim= QPHA saindo no rim QPHA entrando no rim= [AR]PAH x FPR QPHA saindo no rim= [VR]PAH x FPR + [U]PAH x V substituindo e resolvendo para FPR: FPR = [U]PHA x V [AR]PAH -[VR] PAH

onde: [AR]PAH = [PAH] na artria renal [VR]PAH = [PAH] na veia renal [U]PAH = [PAH] na urina V = Dbito urinrio

Ao admitirmos que [VR] PHA zero e que a [AR] PHA = em qquer veia perifrica:

FPRefetivo= onde:

[U]PHA x V

= CPHA

[P]PHA
FPRefetivo = fluxo plasmtico efetivo (ml/min) [U]PAH = concentrao urinria de PAH (mg/ml) [P]PAH = concentrao plasmtica de PAH (mg/ml) V = Dbito urinrio (ml/min) C PAH= depurao do PAH (ml/min) FPRefetivo subestima o FPR verdadeiro em 10%

Clculo da carga filtrada, da intensidade da excreo e das intensidades de reabsoro e de secreo


Carga filtrada = FG x [P]x
(mg/min)

Intensidade da excreo: V x [U]x (mg/min)


Intensidade da reabsoro ou secreo = carga filtrada - intensidade da excreo

carga filtrada maior que intensidade excreco. = reabsoro efetiva carga filtrada menor que intensidade excreo = secreo efetiva

Processamento renal de sdio: CG AA

AE

Carga filtrada= FG x PNa =180l/dia x 140mEq/l = 25200 mEq dia

Reabsoro efetiva

Reabsoro
=carga filtrada - excreo =25200 mEq/dia - 100 mEq/dia CP =25100 mEq/dia 99% da carga filtrada

Excreo= V x UNa = 1litro/dia x 100mEq/l = 100 mEq/dia

carga filtrada maior que intensidade excreco. = reabsoro efetiva

Processamento renal do cido para-amino-hiprico (PHA): AA CG AE

Carga filtrada= FG x PPAH =180l/dia x 100mEq/l = 18g/dia

Secreo efetiva
Excreo= V x UNa = 1litro/dia x 54g/dia = 54g/dia

Secreo
=carga filtrada - excreo =54g/dia - 18g/dia =36g/dia

CP

carga filtrada menor que intensidade excreo = secreo efetiva

Medida do Fluxo Sangneo Renal


FSR = FPR 1 - Hct onde: FSR= fluxo sanguneo renal (ml/min) FPR= fluxo plasmtico renal ( ml/min) hct= hematcrito
hematcrito= frao do volume sangneo ocupado pelos glbulos vermelhos 1-hematcrito= a frao do volume sangneo ocupado pelo plasma

Frao de Filtrao

Proporo entre a intensidade da filtrao glomerular (FG) e o fluxo plasmtico renal (FPR): FG FF= FPR 20% do FPR

AVALIAO FUNCIONAL DO RIM Clearance ou depurao renal Clearance ou depurao de uma substncia o volume de plasma que fica livre (que depurado) dessa substncia por minuto. A depurao de uma substncia igual a intensidade da FG

O CLEARANCE DE UMA SUBSTNCIA PODE INDICAR O RITMO DE FILTRAO GLOMERULAR (RFG)

ClX = RFG
SE X
FOR LIVREMENTE FILTRADA PELO GLOMRULO NO FOR REABSORVIDA PELO TBULO NO FOR SECRETADA PELO TBULO NO FOR SINTETIZADA OU METABOLIZADA

O clearance de uma substncia X definido pela equao:


Cx = [Ux] . V = mg/ml . ml/min = ml/min [Px] mg/ml onde: Cx = Clearance da substncia X (ml/min) Ux = Concentrao da substncia X na urina (mg/ml) V = Volume urinrio por minuto (ml/min) Px = Concentrao plasmtica da substncia X (mg/ml)

INULINA A SUBSTNCIA IDEAL PARA INULINA A SUBSTNCIA IDEAL PARA INFERIR O RFG INFERIR O RFG

Cl IN = RFG
INULINA SUBSTNCIA EXGENA

NA PRTICA SE UTILIZA A CREATININA


SUBSTNCIA ENDGENA
Inulina, polmero da frutose: 5000 daltons

Depurao proporcional: inulina marcador glomerular


Cx/C inulina=1,0 (substancia marcador glomerular, filtrada, mas no reabsorvida, nem secretada pelos tbulos renais) Cx/C inulina<1,0 (x menor que inulina, substancia no filtrada, ou filtrada e reabsorvida pelos tbulos renais. Ex: albumina, glicose, Na+, Cl-, HCO3-, fosfato, uria) Cx/C inulina>1,0 (x maior que inulina, substancia filtrada e secretada pelos tbulos renais. Ex: cidos e bases orgnicos, K+)

FPR ser igual ao cleareance, somente quando no ultrapassado o transporte tubular mximo (Tm): Quantidade da substncia totalmente reabsorvida pelos tbulos renais (T) em mg/min, corresponde a diferena entre sua carga filtrada e sua carga excretada. substncia com mecanismo de reabsoro com carregador, aumento da [ ] plasmtica ir saturar seu mecanismo de transporte tubular, aparecendo ento a substncia na urina.

O transporte T medido corresponde ao Transporte tubular mximo (Tm): Transporte tubular mximo indica a capacidade mxima de uma substncia passvel de ser reabsorvida e/ou secretada nos tbulos renais, exemplo, a depurao da Glicose

Curva de titulao da glicose


Glicose filtrada, reabsorvida ou excretada (mg/min)

800 600 400 200


Limiar
Splay

a d ra t l Fi

Tm

a d ta e cr x E

Reabsorvida

0
200 400 600 800
Plasma [glicose](mg/dl)

FPR = 700ml/min

RFG = 100ml/min

Tm (reabsoro da glicose) = 375mg/min

Observe que, quando uma carga filtrada (200mg/min) menor do que o Tm (375mg/min), no haver glicose na urina. A concentrao plasmtica, a partir da qual a glicose comea ser excretada chama-se limiar, que ocorre em concentraes plasmticas menores do que as do Tm. J , qdo uma carga filtrada maior do que o Tm (375mg/min), aparece, desse modo, glicose na urina. No diabetes mellitus h um aumento da concentrao plasmtica de glicose, levando a uma situao semelhante segunda explicao.

A CREATININA FORMADA A PARTIR DA CREATINA MUSCULAR E LIBERADA PELA CLULA EM VELOCIDADE CONSTANTE

SUA CONCENTRAO PLASMTICA VARIA MUITO POUCO AO LONGO DE 24 HORAS entretanto SECRETADA PELO TBULO SUPERESTIMA O RFG

SECRETADA PELO TBULO SUPERESTIMA O RFG

INCONVENIENTES:
INTERFERNCIA CROMOGNICA

SUBESTIMA O RFG

So efeitos no relacionados e influenciados independentemente por numerosas variveis, incluindo a funo renal e drogas. RFG contribuio da secreo de creatinina mudanas na depurao podem no refletir adequadamente uma mudana no RFG

Limitaes interpretao de creatinina srica


1) A creatinina aumenta durante a puberdade, depois diminui com a idade (assim como a TFG) 2) Outros fatores alm de TFG que afetam a concentrao de creatinina srica : Idade Sexo Raa

A medida da depurao renal da creatinina no reflete adequadamente o RFG se:


- a dieta contiver protenas de origem animal em quantidade - a coleta da urina for feita com erros - algum grau de insuficincia renal j estiver presente - o paciente estiver numa situao instvel

Limitaes na quantificao de creatinina


Cromgenos no creatinnicos causam problemas na maioria dos mtodos Jaffe de creatinina (incluindo mtodos compensados e cinticos) A maioria dos mtodos clnicos laboratoriais foram projetados para proporcionar uma ampla faixa de medio analtica sem diluio da amostra No projetados para alta preciso na faixa de 1 a 2 mg/dL (88 a 177 mol/L), que importante para a deteco de DRC precoce

Jacobsen FK et al. Lancet 1980; i:319.

Valores de referncia da creatinina:


Crianas at 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/dl Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/dl Homens: 0,6 a 1,3 mg/dl Elevao nos nveis plasmticos de creatinina indica reduo do RFG

Relao recproca da concentrao da creatinina do soro para medir o RFG:


Cada ponto representa um paciente no estudo MDRD (Modification of diet in renal disease). RFG foi quantificado pelo clearance renal de 125I-iotalamato. Concentrao da Creatinina do soro foi mensurada pelo mtodo de picrato alcalino. Sexo: homem (n=915) e mulheres (n=586). Etinia: brancos (linhas pontilhadas e pontos) e negros (linha slida e crculos) Homens negros (n=113) alta creatinina comparado a homens brancos (n=802) Mulheres negras (n=84) alta creatinina comparada a mulheres brancas

Relao do clearance de creatinina e uria quantificados e transformao da concentrao para medir o RFG: Cada ponto representa uma determinao no estudo MDRD (n=1628). Correlao mostrada para RFG quantificado pelo clearance renal de 125I-iotalamato. Linha slida identidade.
A: Clearance de creatinina. B: Clearance de uria. C: Mdia do clearance de creatinina e uria. D: Reciproco da creatinina do soro x 100. E: Clearance de creatinina estimado pela frmula de Cockcroft-Gault: [(140- idade) x peso]/(Pcr x 72) para o homem e x 85 para mulher

AVALIAO DO RFG BASEADA EM NORMOGRAMAS E FRMULAS DE CLCULO: nvel srico de creatinina dados antropomtricos

Frmula de COCKCROFT-GAULT
(140-IDADE) x 2,12 x PESO x K Cr x SC Ccr o clearance de creatinina dado em mL/min,
Idade: anos K: 1,0 para homens e 0,85 para mulheres Peso: Kg Cr: mg/dL Superfcie Corporal (SC): m2 Alguns trabalhos indicam que uma avaliao do RFG calculado dessa forma, podem dar resultados to bons quanto a medida da depurao renal da creatinina.

Frmula do estudo MDRD (Modificao da Dieta em Doenas Renais):


RFG (mL/min/1,73m2) = 175 x (Cr)-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se afro brasileiro)

Essa frmula utilizada para RFG < ou igual a 60 mL/min/1,73 m2

Comparao das equaes para predizer a RFG (mL/min per 1.73m2) a partir da concentrao da creatinina plasmtica

OUTRAS SUBSTNCIAS:
EDTA 51 Cromo testes invasivos INULINA HOJE eficcia na medida da funo renal Cistatina C

CISTATINA C
Proteina glicosilada de baixo peso molecular que filtrada facilmente atravs da membrana glomerular e no est afetada como outras proteinas nos processos inflamatrios, infecciosos e por fatores nutricionais (RBP, B2microglobulina) Concentrao de Cistatina C no soro depende exclusivamente da capacidade de filtrao glomerular

6 creatinina cistatina Creat (mg/dL) & Cistat (mg/L) sricas 5

0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Depurao de creatinina (ml/min)

Correlao entre o clearance renal e plasmtico do iohexol em pacientes com funo renal reduzida (R2=0,96, 4 - 48 horas)

AVALIAO DA FUNO RENAL


RITMO DE FILTRAO GLOMERULAR
creatinina srica depurao da creatinina cistatina C depurao de iohexol

PROTEINRIAS
glomerulares tubulares Bence Jones

Outros mtodos de avaliao da funo renal


Cintilografia renal: DTPA: fluxo (funo glomerular) DMSA: funo tubular

DEPURAO DE GUA LIVRE


gua livre definida como gua livre de solutos No nfron: gerada pelos segmentos diluidores impermeveis gua (ramo ascendente grosso e tubulo distal inicial) Depurao de gua livre: capacidade dos rins de diluir ou concentrar urina

DEPURAO DE GUA LIVRE


Nveis de ADH baixos: excreo, devido no reabsoro nos ductos coletores, urina hiposmtica e a depurao positiva Nveis de ADH altos: gua reabsorvida pelo tubulo distal final e ductos coletores, urina hiperosmtica e a depurao negativa

MEDIDA DA EXCREO RENAL DE GUA LIVRE DE SOLUTO (CH2O)


Se a urina for hipoosmtica ao plasma, o volume total de urina eliminado pode ser vizualizado como tendo dois componentes: Clearance Osmolar e Clearance de gua Livre

Clearance Osmolar e Clearance de gua Livre


Clearance Osmolar = volume de urina que contm os solutos numa concentrao igual do plasma (isosmtica ao plasma) Cosm = Uosm x V Posm onde: Posm = osmalidade plasmtica (mOsm/L) Uosm = osmalidade urinria (mOsm/L) V= fluxo urinrio (ml/min) Cosm = depurao dos osmis (ml/min)

Clearance de gua livre = volume de gua livre de soluto excretado por unidade de tempo (refere-se quantidade de gua livre de solutos que torna a urina diluda) CH2O = V - Cosm =V

- Uosm x V
Posm

Significado do Clearance de gua Livre


CH2O zero Nenhuma gua livre de soluto excretada (isosmtica). Pode ocorrer no tratamento com diurticos de ala, quando reabsoro de NaCl inibida no ramo ascendente grosso CH2O positiva Nveis de ADH esto baixos, ou quando o ADH ineficaz e a urina hiperosmtica. Toda a gua livre de soluto, produzida no ramo ascendente grosso e np TD excretada na urina ( por no ser reabsorvida nos TDf e DC). CH2O negativa Nveis de ADH esto altos e a urina hiperosmtica. Toda gua livre de soluto, produzida no ramo ascendente grosso e no TD inicial, reabsorvida pelo TD final e TCs. Reabsoro de gua livre negativa ou TCH2O.

EXEMPLO:
Um indivduo tem dbito urinrio de 10 ml/min e osmolaridade urinria de 100mOsm/L osmolaridade plasmtica de 290 mOsm/L. Qual sua depurao de gua livre e o seu significado?

CH2O = V - Cosm = V - Uosm x V Posm = 10 mL/min 100mOsm/L x 10 mL/min 290 mOsm/L = 10 mL/min 3,45 mL/min = + 6,55 mL/min
Ex: ADH baixo (diabetes inspido central, ingesto de gua) ou ineficaz (diabete inspido nefrognico)

Urina
Reao: *acidez (pH<6,5) em urina matinal em jejum *neutra ou alcalina aps as refeies *urina persistentemente neutra ou alcalina denota defeito tubular de acidificao Densidade/osmolalidade: densidade de 1020 aps 12 hs sem ingerir lquidos = 750 mOsm/Kg Glicosria: *hiperglicemia (com aumento da carga filtrada de glicose que ultrapassa a capacidade tubular mxima de reabsoro de glicose) *disfuno do TCP - sndrome nefrtica, intoxicao por metais pesados nefrotxicos, mieloma,nefrites tbulo intersticiais etc

Urina
Proteinria: relao protena/creatinina menor 0,1g/l
relao maior que 3,0 a 3,5 indica excreo proteica maior que 3,0-3,5g/24 horas

Proteinria glomerulares: albumina Proteinria tubulares: protenas de BMM (-2microglobulina, protena transportadora do retinol (RBP), etc Outras proteinrias: protena de Bence-Jones, hemoglobinria,mioglobinria
RBP=0,4mg/l (tubulopatias proximais)

Uria

Importncia na anlise do catabolismo proteco 30 - 40 mg/dl uria para 1,0 mg/dl creatinina srica hipercatabolismo proteico aumenta a relao

Porque a nfase sobre creatinina srica


1) A creatinina srica pedida com muito mais frequncia do que albumina urinria quantitativa 2) A creatinina srica mais difcil de se interpretar que albuminria 3) Pedir albumina urinria pressupe uma preocupao com doena renal crnica