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Programa de formacin: Actualizacin del Sistema de Seguridad Social en Colombia Semana 3

Presentado por: Erick Guillermo Borrero Lara

Instructor: Zaider Nerieth Gutirrez Arango

Servicio Nacional De Aprendizaje (SENA)

Centro de Industria y de la Construccin Regional - Tolima

Fecha: 01/05/2013 Barranquilla Atlntico.

Taller Semana 3

1. Elaborar un organigrama en el que se identifiquen los integrantes del sistema y sus funciones.

2. En un cuadro identificar cuales son las diferencias existentes entre rgimen contributivo y subsidiado, teniendo en cuenta: Afiliacin Beneficiarios POS POSS 3. A partir del ejemplo de Pedro, quien trabaja en una fabrica de calzado, recibiendo n sueldo de $800.000 pesos y quien fue incapacitado por enfermedad general por 30 das. Determine cuales son los porcentajes y responsables correspondientes al pago de la seguridad social en salud. Cual es el porcentaje y valor recibido por la incapacidad.

4. Bibliografa.

1. Organigrama del sistema y sus funciones:

Salud Direccin y regulacin Administracin de servicios y programas


MPS EPS, ARS, IPS, entidades territoriales

Pensiones
MPS, CNSSS

Riesgos Profesionales
MPS

AFP, administradoras de ARP prima media

Financiacin

Aportes parafiscales, presupuesto general de la nacin, recursos entidades territoriales

Aportes parafiscales, presupuesto nacional

Aportes parafiscales

Inspeccin, vigilancia control

y Supersalud

Superfinanciera

Superfinanciera

INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General de Seguridad Social en Salud est integrado por: 1. Organismos de Direccin, Vigilancia y Control: a) Los Ministerios de Salud y Trabajo; b) El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; c) La Superintendencia Nacional en Salud; 2. Los Organismos de administracin y financiacin: a) Las Entidades Promotoras de Salud; b) Las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud; c) El Fondo de Solidaridad y Garanta. .

2. Diferencias existentes entre el rgimen contributivo y el subsidiado:


Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles de cobertura Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado

Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles de cobertura Nivel I Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado

EL Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo, POS-C, cubre con atencin hospitalaria y ambulatoria en servicios de baja complejidad, brindados por personal de salud no especializado y equipos o recursos de baja complejidad, para todo grupo poblacional y cualquier caso, evento o condicin medica no complicada o que no requiera atencin especializada.

La cobertura en este nivel es igual a la del Rgimen Contributivo.

Incluye la atencin odontolgica de baja complejidad.

Se incluyen actividades, procedimientos e intervenciones para Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad, segn normas tcnicas adoptadas mediante Resolucin. 412 de 2000 y las dems que la adicionan, complementan o sustituyen. Nivel II y Nivel III Nivel II y Nivel El POS-C cubre la atencin del nio menor de un ao con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolucin 5261 de 1994, incluyendo el trasplante El POS-S tiene la misma cobertura para los nios menores de un ao, excepto en lo relacionado con el trasplante de hgado que no ha sido incluido en el POS-S para ningn grupo de edad. Para Atencin Inicial de Urgencias, el POS-C cubre todas las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias, en los trminos del Decreto 783 de 2000, cualquiera que sea la edad del usuario y para toda patologa o trauma que motiva la demanda de la atencin. El POS-S tiene la misma cobertura para Atencin Inicial de Urgencias.

Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles de cobertura III Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado

de hgado al que hace referencia el Acuerdo 282 de 2004. El POS-C cubre la atencin del embarazo, parto y puerperio con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolucin 5261 de 1994. El POS-S tiene la misma cobertura, siempre y cuando sea para lo relacionado con el embarazo, parto o puerperio y los riesgos relacionados.

Nivel II y Nivel III

El POS-S tambin cubre casos de IVE igual que en el R. Contributivo.

As mismo el POS-C cubre la IVE en los casos despenalizados por la Corte Constitucional. Nivel II y Nivel III Para atencin de casos de discapacidad, el POS-C cubre la rehabilitacin funcional o de medicina de rehabilitacin y fisiatra en servicios de mediana y alta complejidad, de las personas de cualquier edad con deficiencias, discapacidad y/ minusvala, cualquiera que haya sido la patologa causante, con todas las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en el Manual del Plan Obligatorio de Salud (Resolucin 5261 de 1994). Incluye la cobertura de casos con deficiencias visuales y auditivas, y atencin psicolgica y psiquitrica para rehabilitacin en los casos necesarios. La cobertura en el POS-C incluye el suministro de prtesis y ortesis, implantes o dispositivos sealados en el artculo 12 de la Resolucin 5261 de 1994, y en general cubre los insumos o elementos medico-quirrgicos para garantizar la calidad de las actividades, procedimientos e intervenciones. En el POS-C estn cubiertos los lentes La cobertura en el POS-S es similar para casos que requieran atencin por medicina fsica o de rehabilitacin o fisiatra, siendo la excepcin la atencin para rehabilitacin de casos de discapacidad por deficiencias de tipo visual, auditiva y mental. Por lo tanto, el POS-S no cubre suministro de ayudas auditivas (audfonos), ni atencin por sicologa y psiquiatra u otras acciones diferentes a las de Fisiatra descritas en el artculo 84 de la Resolucin 5261 de 1994.

Nivel II y Nivel III

En el POS-S la cobertura es igual para aparatos ortopdicos, dispositivos para atencin de enfermedades cardiacas y del SNC, as como de ERC. En el POS-S no hay cobertura de dispositivos e insumos medicoquirrgicos para actividades, procedimientos e intervenciones no aludidas en el Acuerdo 306 y que en general son para problemas

Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles de cobertura Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado

para correccin de defectos que disminuyan la agudeza visual para cualquier edad, en adultos cada 5 aos y en nios cada ao. El POSC no cubre monturas.

de sistema visual (diferentes a cataratas, excepto lentes intraoculares para cataratas y correctores externos); auditivos (audfonos de adaptacin, prtesis de odo medio); injertos, implantes o en general implantes de sistema vascular perifrico, sistema gastrointestinal, urologa, ginecologa. En el POS-S tambin se cubren lentes correctores para defectos que disminuyan la agudeza visual para los menores de 20 aos, cada vez que por razones mdicas sea necesario su cambio. El POS-S incluye auxilio para la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente. El POS-S para nios y nias, para la atencin diferente a la Atencin Inicial de Urgencias, con objetivo diagnostico o teraputico, usando actividades, procedimientos e intervenciones de mediana y alta complejidad o especializadas, de las descritas en el Mapipos, slo cubre la atencin integral de algunas enfermedades o casos.

Nivel II

y Nivel III

El POS-C tiene cobertura total, para todo grupo de edad, para atencin diferente a la Atencin Inicial de Urgencias de casos y eventos, de toda enfermedad o de cualquier patologa de todos los servicios de mediana y alta complejidad, o especializados, tanto para diagnostico como para tratamiento de los descritos en trminos de actividades, procedimientos e intervenciones en la Resolucin 5261 de 1994 y las dems normas que la adicionaron o complementaron.

EL POS-C cubre todos los medicamentos del vademcum del Sistema para cualquier grupo de edad y patologa.

Igualmente, el POS-S slo cubre algunas afecciones con determinados procedimientos quirrgicos no usados en Atencin Inicial de Urgencias: apendicetoma, histerectoma, colecistectoma, herniorrafias (y hernioplastias con malla), procedimientos de ortopedia y traumatologa, ciruga de cataratas y estrabismo. Los dems no estn cubiertos.

El

POS-S

no

cubre

la

atencin

Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles de cobertura Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado

especializada posterior a la Atencin Inicial de Urgencias para diagnostico y tratamiento de problemas mentales, enfermedades no cancerosas de sistema visual, auditivo, respiratorio y digestivo, ni del sistema urinario, afecciones de la sangre, sistema linftico y sistema endocrino y de piel o de ciruga mxilofacial, ni del tracto genitourinario.

EL POS-S tampoco cubre atencin de ciruga plstica a los mayores de un ao a menos que sean grandes quemaduras.

El POS-S tampoco cubre la atencin no quirrgica y el tratamiento farmacolgico de todas las enfermedades, as los medicamentos necesarios estn en el listado del Sistema. Nivel Los Tratamientos de Alto Costo dentro del POS-C son: 1. Transplante renal, de corazn, de mdula sea y de cornea. 2. Dilisis peritoneal y hemodilisis. 3. Tratamiento quirrgico e intervenciones para enfermedades del corazn. 4. Tratamiento quirrgico de patologas del Sistema Nervioso Central. Reemplazos articulares (cualquiera). 5. Tratamiento quirrgico especializado del gran quemado. 6. Atencin especializada y en Los tratamientos de Alto Costo en el POSS son: 1. Transplante renal y de corazn.* 2. Dilisis peritoneal y hemodilisis y toda atencin especializada de ERC. 3. Tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn y de aorta torcica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. 4. Tratamiento quirrgico de patologas del Sistema Nervioso Central y de la medula espinal y del canal radicular, o de patologas de origen traumtico, de la columna vertebral que involucren dao o probable dao de medula espinal. Entindase como atencin integral de estos casos toda la necesaria especfica para el

IV

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servicios de mediana y alta complejidad de pacientes infectados por VIH/SIDA y sus complicaciones. 7. Quimioterapia, Telecobaltoterapia, radioterapia, ortovoltaje, curieterapia ginecolgica, curieterapia intersticial, braquiterapia y terapia con electrones para el Cncer. 8. Internacin de pacientes crticos en unidad de cuidados mdicos especiales o en servicios de internacin especial (internacin en unidad de cuidados intensivos, intermedios, de quemados, entre otros). 9. Tratamiento quirrgico de enfermedades congnitas (cualquier edad). 10. Tratamiento especializado trauma mayor. 11. Trasplante de hgado. del

5. 6. 7.

8.

9.

tratamiento quirrgico con las actividades, procedimientos e intervenciones, medicamentos e insumos de la res 5261/94 aplicable para el Rgimen Subsidiado. Reemplazos articulares de rodilla y cadera**. Manejo quirrgico del gran quemado. Manejo especializado de pacientes infectados por VIH/SIDA y sus complicaciones. Manejo especializado (quirrgico y no quirrgico) de pacientes con diagnostico confirmado de Cncer. Internacin de pacientes crticos en unidad de cuidados mdicos especiales o en servicios de internacin especial (internacin en unidad de cuidados intensivos, intermedios, de quemados, entre otros).

En el POS-S para nios entre 1 y 12 aos no hay cobertura de todos los casos de trauma mayor y de enfermedades congnitas.

* En el POS-S slo hay cobertura de transplante de medula sea en casos de cncer. No hay cobertura del trasplante de hgado y de crnea.

** Los dems transplantes articulares descritos en la Res. 5261/94 estn tambin cubiertos (Procedimientos de

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Ortopedia y traumatologa) Acuerdo 07, aunque no son considerados de alto costo.

3. Pago de Incapacidad y responsables del pago


Pedro Prez trabaja en una fbrica de calzado un salario mensual de $800.000 pesos, quien fue incapacitado por enfermedad general por 30 dias: a) Determine cuales son los porcentajes y correspondientes al pago de la seguridad social. EMPLEADOR SGP 12% SGSSS 8.5% SGRL 2.436% EMPLEADO SGP 4% SGSSS 4% SGRL N/A responsables

b) Cual es el porcentaje y valor recibido por la incapacidad 800.000 x 75% = 600.000 Lo que pedro recibir por su incapacidad de enfermedad general es de $600000 pesos ya que estas incapacidades se pagan sobre el 75% del IBC

Biografa

Dec. 692/94 Dec. 1406/99 Dec. 1931 Ley 1122 Documento Semana 1 Ley 100/93: Art-155 Ministerio de la Proteccin Social http://www.scribd.com