Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa

Patologa Traumtica del Tobillo y del Pie

Estabilidad de la Articulacin:

Lateral 1. Ligamento Peroneo Astragalino Anterior. 2. Ligamento Peroneo Astragalino Posterior. 3. Ligamento Peroneo Calcaneo De estos, el ms comnmente lesionado y el ms dbil es el PAA, de modo que lo ms probable cuando nos enfrentemos a un paciente con patologa traumtica del tobillo, es que presente algn grado de equimosis y dolor a la palpacin en la regin premalolear externa.

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a Medial 1. Ligamento Deltoideo a. Fascculos Tibiocalcneos b. Fascculos Tibiotalares

b Articulacin Tibio-fibular. 1. Ligamento de la Sindesmosis Tibioperonea Distal. a. Porcin Anterior b. Porcin Posterior 1 cm. Sobre la lnea articular. Cierra la mortaja tibioperonea y mantiene al astrgalo contenido, cuando esto falla el tobillo pierde su estabilidad. Mortaja Tibioperonea: es la superficie congruente para la trclea astragalina, y est constituida por el extremo distal de la tibia y el peron y la cara interna de ambos malolos, los cuales estn unidos por la sindesmosis. 1 a

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa Tringulo de Apoyo del Pie. 57% bajo la tuberosidad del Calcneo. 43% 1 y 5 Metatarsiano (arco anterior)

La presin en cada zona vara segn de la altura que tenga el calcneo. Por tanto, mientras mayor altura tenga un zapato de taco, mayor es la presin que ejerce el pie en su porcin anterior. sta hiperpresin del arco anterior mantenida en el tiempo lleva a un desgaste mecnico de las articulaciones del antepi y una artrosis precoz, de manera que es algo que hay que tener en mente cuando pacientes, sobre todo mujeres jvenes, consultan por metatarsalgia.

Esguince de Tobillo.
Lesin ms frecuente. Mecanismo ms frecuente: varo forzado del retropi. Paciente tipo: Hombre adulto joven o mujer deportista. Distensin de ligamentos dolor discreto, poco aumento de volumen y casi ninguna alteracin de la marcha. Ruptura Parcial equimosis, dolor localizado, dificultad al valgo o varo forzado, dificultad para la marcha, relativo edema, aumento de volumen en la zona del tobillo. Ruptura Total (inestabilidad) Requiere de un mecanismo de alta energa, generalmente asociado a la prctica deportiva. Clnicamente siempre va a presentar equimosis de moderada o de gran cuanta, gran aumento de volumen, dolor difuso y mucha dificultad para la marcha. Siempre Rx por posible fractura concomitante. Tratamiento: Vendaje elstico durante el da (se retira por la noche) por 7 das. AINES Fisioterapia: uso de medio fsico I o Fro: (para disminuir el edema) Las primeras 48 horas, con hielo recubierto para evitar quemaduras por contacto directo. o Calor: Desde el tercer da. Movilizacin precoz, pasiva o muy suave, para evitar las rigideces. II Reposo en Pie en Alto (15 cms.) Abril 2011 2

Clasificacin. I II Leve Moderada

III

Grave

Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa Vendaje Elstico. AINES por 3 das Citacin a Control al 3- 4da (se ha disminuido el edema), para luego: Yeso Bota corta por 2 -3 semanas. FKNT Rx Simple: para descartar fractura. Rx de Stress: se fuerza el varo y el valgo buscando bostezo articular (se abre III la articulacin) para decidir tratamiento quirrgico. FKNT Para fracturas grado II y III SIEMPRE con KNT sino evolucionan a lesin crnica, con ligamentos debilitados, musculatura atrofiada y con tendones rigidizados.

Fractura o Luxofractura de Tobillo. (Luxo por ser articular)

Luego de las fracturas del radio son las ms frecuentes en los adultos. Para estudiar las fracturas de esta regin, debemos considerar que en muchos casos se asocian a un desplazamiento articular, de modo que en realidad corresponden a luxofracturas. Clasificacin de Webber: La ms usada y prctica de usar. Establece la estabilidad del tobillo y orienta el tratamiento, relacionando nivel de rasgo de fractura del malolo peroneo con la sindesmosis tibioperonea inferior o distal.

Tipo A B C

Ubicacin Infrasindesmal Transindesmal Suprasindesmal

Mecanismo Varo forzado Valgo forzado Rotacin sobre el eje

Dao Sindesmosis Indemne (esta bajo) Evaluar Siempre

Mortaja Tibioperonea abierta o Distasis Tibioperonea: Clnicamente, cuando hay compromiso de la sindesmosis, aparece una distasis tibioperonea, o sea la unin entre la tibia y el peron hacia distal est abierta y aparece el signo clnico de peloteo astragalino. (al tomar el pi por ambos bordes, se puede movilizar el astrgalo con los dedos pulgares hacia ambos costados) Fractura 3 malolo: Fractura de la regin marginal posterior de la tibia o Tringulo de Volkmann (pilar que contiene al astrgalo en el plano anteroposterior, que impide la luxacin del astrgalo hacia posterior, en esto radica la importancia de que el tercer malolo est fracturado o no, si est fracturado no contiene al astrgalo en la mortaja y va a facilitar que ste se luxe). La regla para decidir el tratamiento de la Fractura del 3

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa malolo es considerar cunto de la superficie articular compromete, cuando corresponde a ms de 1/5 de la superficie articular es de tratamiento quirrgico, hay que reducir el malolo y fijarlo con un tornillo. Fractura 4 malolo: Tubrculo de Chapeau en el margen anterior, prolongado hacia abajo. Tambin puede fracturarse pero mucho menos frecuentemente que el tercer malolo. Ej: en un paciente que cae de altura.

Triangulo de Volkmann

Triangulo de Chapeau

Imagen Fractura tipo B: el rasgo de fractura en el maleolo peroneo est a nivel de la sindesmosis, pero est acompaada de una fractura en el maleolo tibial y evidentemente el astrlago est desplazado hacia lateral. Cuando el astrlago se luxa o se desplaza de la mortaja SIEMPRE se desplaza hacia una posicin posteroexterna. Este paciente al examinarlo tena peloteo astragalito, y la inestabilidad fue indicacin de ciruga, de manera que se oper el maleolo peroneo, se puso placa con tornillos y se fij, se redujo el maleolo tibial y se fij con 2 clavijas. Imagen Fractura tipo A: el rasgo de fractura es infrasindesmal (la sindesmosis est 1cm sobre la linea articular. Es una fractura estable, que no va a comprometer la mortaja tibioperonea y que por ende su tratamiento va a ser diferente. Imagen Fractura tipo B: (Habla sobre la importancia de tener 2 planos en la radiografa). El rasgo de fractura pasa exactamente por las sindesmosis, y aqu es necesario saber si la compromete o no, si hay inestabilidad o no. Imagen Fractura tipo C: fractura suprasindesmal, y por ende en este caso la mortaja puede abrirse. El astrgalo est absolutamente luxado. Esto en sentido purista es una luxofractura de tobillo.

Fractura de Maissoneuve: Es un hallazgo (2%). Variedad de fractura tipo C, suprasindesmal, con rasgo de fractura alto (diafisiario o 1/3 proximal del peron), esto es en la rotacin, por el fenmeno de Torque, la energa se disipa a travs de la membrana intersea. Sospechamos siempre frente a un antecedente de trauma de tobillo con radiografa tomada que no muestra lesin sea aparente, a pesar de clnica concordante, ya que son muy similares. En ste caso hay dolor a la palpacin en la zona media o 1/3

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa superior del peron, sumado a lesin sindesmal y membrana intersea con aumento de volumen y dolor en zona del tobillo. Inestabilidad: o Luxacin de astrgalo: siempre se desplaza hacia atrs (por la prdida del 3 malolo) y hacia afuera (por la fractura del peron) (posteroexterno). En este caso se constituye como diagnstico una luxofractura de tobillo, lo cual habla de inestabilidad y adems de un criterio de urgencia, por la luxacin. Diagnstico Luxofractura de tobillo: Se estudia con Rx frontal y lateral de tobillo, y si se sospecha de dao en la sindesmosis se solicita Rx oblicua en 20. Es una urgencia (como toda luxacin traumtica, no la fractura): reduccin (antes de 6 horas) y yeso bota corta (para preservar cartlago articular que es avascular). Tratamiento definitivo en 2 instancia: Ciruga osteosntesis .

Tratamiento: Ortopdico. Siempre es estable, por lo tanto: Yeso Bota Corta por 6 8 semanas. o Hasta la 3 semana sin apoyo para formar el cayo blando. o Desde la 4 semana con taco, para que el paciente pueda iniciar la marcha, con descarga utilizando bastones. Estable: igual a A. Inestable: igual que C. Ciruga Siempre (tornillos, clavijas, etc.) para asegurar la restitucin de la longitud del peron, la anatoma normal y la estabilidad de la articulacin. - Placa de osteosntesis fijada con tornillos, se repara la sindesmosis, se reparan los ligamentos.

ASOCIADO A

Reposo postoperatorio con pie en alto AINES Tratamiento funcional mientras se est inmovilizado, es decir que movilice activamente sus ortejos y su rodilla, mientras est enyesado. FKNT

Complicaciones: o Pseudoartrosis del malolo tibial (dado que el 1/3 distal tibia es mal irrigado). o Consolidacin sea en posicin viciosa. o Osteoartritis (artrosis): por degeneracin tanto postraumtica del cartlago, como si ha sufrido luxofractura con prdida de nutricin del cartlago articular. o Rigidez articular. 5

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa o o Inestabilidad del tobillo: pese a efectuarse el tratamiento, o por alguna falla de ste. Osteoartritis infecciosa: considerar siempre el riesgo frente a cualquier paciente quirrgico.

Lesiones Aquileanas
Ocurren por contraccin disarmnica al saltar, rechazar o correr en prcticas deportivas. Se asocia a mala preparacin fsica (mala elongacin y flexibilidad), uso previo de corticoides o indicacin de quinolonas como ciprofloxacino. Incidencia en atletas: 6,5 18% por sobreuso. Edad de presentacin: 80% hombres entre 20 a 40 aos.

Hay dos tipos de Lesiones: 1. Desgarro de Gemelos: o Clnica: Dolor agudo, alto (masa gemelar), mayor en el gemelo medial que el lateral. Aumento de volumen local por hematoma (variable), dado que el gemelo es una masa muscular vascularizada. Equimosis tarda por migracin del hematoma (48 horas). Sin dficit funcional, claudica por dolor pero puede caminar. Imagenologa: Confirmacin con eco. (Diagnstico en general es clnico) Tratamiento: de Urgencia: - Vendaje elstico para que deje de sangrar. - 3 primeros das con hielo local cada 6 8 horas. - Uso de taco para elevar el taln. - AINES comunes o AINES enzimticos. - Analase forte: 1 c/ 12 horas. degradan el hematoma - Papaenzima: 2 c/ 8 6 horas - Quinto da inmovilizacin con bota corta en equino 10 15 das, con el pie cado para relajar la musculatura dorsal de la pierna. - Reposo pie en alto. - FKNT al retirar el yeso.

o o

2. Ruptura del Tendn de Aquiles:

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa o o o o o Siempre la lesin es completa. El tendn del plantar delgado (profundo al tendn de Aquiles) puede estar comprometido. Tambin se produce en pacientes ex-deportistas, con mala preparacin fsica, poco entrenamiento pero buena condicin. Casi no reconoce edades, diagnosticable en pacientes jvenes y en adultos. Relata sbito peascazo, piedrazo local con dificultad inmediata de la marcha, mientras haca actividad solo (correr, saltar, etc).

Clnica: Paciente se encuentra slo, sin oponente, presenta sbito dolor local a nivel del tendn, es decir, en el 1/3 inferior de la cara dorsal de la pierna. Equimosis (puede faltar) Depresin (o GAP) en algn segmento del tendn. Incapacidad inmediata para la marcha en puntas de pie. Signo de Thompson (+): en decbito prono y pies fuera del margen de la camilla, estimulacin masa gemelar para flexin plantar, sin respuesta.

Diagnstico: Se confirma con Ecografa. Tratamiento: Urgencia (tendn es mal irrigado y por tanto no dura mucho). Ciruga ntes de 24 horas: Tenorrafia, por sutura trminoterminal o a veces con elongacin. Yeso bota larga por seis 6 semanas mnimo en equino forzado, luego de las 6 semanas, se comienza a relajar el equino y se reajusta la bota hasta las 12 semanas. Reposo. FKNT. Rehabilitacin.

La lesin del tendn de Aquiles para cualquier sujeto es una lesin grave, e implica aprox. 10-12 semanas de reposo laboral mnimo y suele presentarse contralateral en los siguientes 2 aos, por persistencia de conductas pseudo-deportivas.

Fracturas de Calcneo
El calcneo es el principal punto de apoyo en bipedestacin. e produce por traumas directos sobre el taln, en sentido vertical, como por ejemplo en cada desde alturas o desnivel. El motivo de consulta podr ser entonces dolor o deformidad.

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa Teniendo el antecedente de cada hay que pensar tambin en un trauma raquimedular, debido a que la energa se absorbe en los talones pero se transmite hacia la columna, por lo tanto aunque el paciente no se queje de dolor en la regin lumbar se debe examinar. Las fracturas de calcneo se clasifican segn su rasgo en: o Extraarticular: no compromete superficie articular del calcneo - tratamiento ortopdicamente con bota corta (4-6 semanas) o Intraarticular: compromete superficie articular y puede progresar hacia artrosis, principalmente subastragalina - tratamiento: reduccin, artrodesis que es fijar la articulacin, haciendo desaparecer la superficie cartilaginosa y fijando con tornillos de osteosntesis.

Recuerden que no siempre los pacientes van a consultar al mismo da, puede consultar por talalgia debido a la artrosis.

Fractura de Astrgalo
El astrgalo es un hueso que soporta el peso del cuerpo, sobre l actan diversas fuerzas, principalmente en el eje axial. Soporta el peso del cuerpo, sometido a diversas fuerzas. Las fracturas de astrgalo se clasifican segn posicin anatmica del rasgo: o En el cuerpo o En la cola o Cabeza o Perifrica En general son fracturas poco desplazadas que pueden ser manejadas con tratamiento ortopdico. Las fracturas de cabeza del astrgalo que articula con el escafoides del pie, podra tener tratamiento quirrgico. La principal complicacin es la necrosis sea avascular. En todos los casos los pacientes complementa tratamiento con rehabilitacin con kinesioterapia.

Fractura de los Metatarsianos

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa Son frecuentes y ocurren en relacin con la prctica deportiva Los metatarsianos son huesos que se clasifican como largos, por lo tanto las fracturas se van a clasificar segn su ubicacin en el hueso: o Basal o Diafisiaria o Cuello o Cabeza Hay 2 entidades tpicas descritas, que son: Fractura de marcha por fatiga (fractura del legionario). o Metfisis distal 2do-3er metatarsiano. o Se presenta en pacientes de origen rural, trabajadores agrcolas, en general pacientes que caminen largas distancias. o No hay antecedentes de traumatismo Fracturas por arrancamiento. o Se producen por accin tendinosa (avulsin) exagerada, por accin del: Peroneo lateral largo: base 1er ortejo. Peroneo lateral corto: base 5to ortejo. o o Estos tendones bajan por detrs del malolo peroneo, el corto queda en la base del 5to ortejo y el largo cruza hasta llegar a la base del 1er ortejo. Por cualquier mecanismo de varo forzado, el tendn va a reaccionar y va a fracturar Tratamiento: Son fracturas desplazadas no reductibles ortopdicamente Reduccin quirrgica ms osteosntesis con tornillos finos

Fasceitis Plantar
Inflamacin de la fascia plantar, que es similar a un ligamento que se inserta en el taln, avanzando a lo largo del arco del pie insertndose en la base de los dedos, en la vaina de los tendones flexores. Esta fascia ayuda al soporte del arco longitudinal del pie. Cuando se levanta el taln al despegar aumenta el ngulo entre las diferentes partes del pie y la aponeurosis se tensa distalmente. Clnica: o Dolor. Tratamiento:

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Universidad deConcepcin Medicina Especialidades II: Traumatologa o o o o o Reposo. AINES en dosis altas. Fisioterapia (1ro frio, despus calor). Inmovilizacin, pudiendo bastar una tobillera elstica pero se prefiere una valva de yeso por unos 15 das. Si el cuadro persiste se pudiera iniciar infiltracin con corticoides.

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