Ao de la Integracin Nacional y Reconocimiento de Nuestra Diversidad Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per 2007 - 2016

ANEXO N 01 CARTA DE PRESENTACIN Y DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE

Seores PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRDITO EDUCATIVO - PRONABEC Presente.En atencin a la Convocatoria para la Contratacin Administrativa de Servicios N .....2012-PRONABEC-OBEC-VMGI-MED/U.E. 117, agradecer ser registrado como postulante para el proceso: ... Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que cumplo con los requisitos mnimos para la actividad a realizar y la siguiente informacin corresponde a mis datos personales, los mismos que se sujetan a la verdad: APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES: DOMICILIO: FECHA DE NACIMIENTO: N DNI: N RUC: TELEFONO/S FIJO/S: TELEFONO/S CELULAR/ES: CORREO/S ELECTRONICO/S Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los artculos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N 27444 sujetndome a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin nacional vigente. Ciudad .... , ... de ..... de 2012 . Firma D.N.I.: (*) Indicar con precisin si es Avenida, Calle o Jirn, Av./Calle/Jr. (*) DIST: PROV: DEP:

Numero de casa o departamento, Urbanizacin, Sector Grupo, Centro Poblado, Asentamiento Humano o similar.

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ANEXO N 02 DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL ESTADO (Contratacin Administrativa de Servicios N .-2012-PRONABEC-OBECVMGI-MED/U.E. 117)
Yo, ..., de

Nacionalidad .., con DNI N....., de estado civil ....., de ... Aos de edad, natural de . ., domiciliado en ...... distrito . - provincia ... - departamento ... , DECLARO BAJO JURAMENTO, que en cumplimiento a lo contemplado en el Decreto Legislativo N 1057, modificado por la Ley N 29849 Ley de Eliminacin Progresiva del Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios y otorga derechos laborales, as como por lo dispuesto en el Artculo 4 del Decreto Supremo N 075-2008-PCM, modificado por el Decreto Supremo 065-2011-PCM, que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N 1057, que: a) No ser miembro en actividad de las Fuerzas Armadas o Polica Nacional del Per. b) Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en la Ley N 27588 y su reglamento, el Decreto Supremo N 019-2002-PCM y no encontrarme incurso en los impedimentos que esta disposicin seala. c) No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para prestar servicios al Estado. d) No encontrarme inmerso en la prohibicin de doble percepcin proveniente del Estado. e) No encontrarme impedido legalmente de prestar servicios en vuestra Entidad, conforme a las prohibiciones que se establecen en el rgimen laboral aplicable a mi Entidad de procedencia o a las restricciones establecidas en la Ley 24029 Ley de Profesorado o la Ley N 29062 Ley de la Carrera Pblica Magisterial. f) Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley N 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias. (*) g) No sufrir de enfermedad o incapacidad fsica o mental no susceptible de rehabilitacin que impida el desempeo en el cargo al momento de la contratacin. h) Que cumplo con todos los requisitos generales y especficos exigidos para el Perfil del Puesto, de acuerdo a los trminos contenidos en el Aviso de Convocatoria. Dejo constancia que no he sido coaccionado para firmar esta declaracin jurada y que lo hago libre y voluntariamente por principios de tica y moral, ante lo cual firmo la presente. Ciudad .... , ... de ..... de 2012

. Firma D.N.I.:

(*) De marcar la opcin si debe adjuntar el documento que acredite la condicin.

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ANEXO N 03 DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO POR RAZONES DE CONSANGUINIDAD, AFINIDAD O CONVIVENCIA (Contratacin Administrativa de Servicios N -2012-PRONABEC-OBEC-VMGI-MED/U.E. 117) (Ley N 26771)
Seores PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRDITO EDUCATIVO - PRONABEC Presente.-

EN CASO DE NO TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de matrimonio o uniones de hecho, con persona que a la fecha viene prestando servicios en el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo, bajo cualquier denominacin que involucre la modalidad de Contrato Administrativo de Servicios, Locacin de Servicios o Contrato por Consultora. Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as a las correspondientes acciones administrativas y de ley. Ciudad .... , ... de ..... de 2012 . Firma Nombre y Apellidos del Postulante: .. D.N.I.:

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo presta servicios la (s) persona (s) cuyo(s) apellido(s) indico, a quien o quienes me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) y unin de hecho (UH), sealados a continuacin: Relacin 1. 2. 3. Ciudad .. , .. de ... de 2012 . Firma Nombre y Apellidos del Postulante: .. D.N.I.: Apellidos y Nombres Direccin u Oficina donde presta servicios

CUADRO PARA DETERMINAR EL GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD

Grado Grado Parentesco por Consanguinidad
En lnea recta En lnea colateral

Parentesco por afinidad

En lnea recta En lnea colateral

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1ro 2do 3ro 4to

Padres/hijos Abuelos, nietos Bisabuelos, bisnietos Hermanos Tos, sobrinos Primos, sobrinos, nietos tos, abuelos

Suegros, yerno, nuera Abuelos del cnyuge

Cuados

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los artculos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N 27444 sujetndome a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin nacional vigente.

ANEXO N 04 DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES NI JUDICIALES (Contratacin Administrativa de Servicios N ..-2012-PRONABEC-OBECVMGI-MED/U.E. 117)

Yo ....con DNI N, estado civil .. y con domicilio en ...... .., declaro bajo juramento lo siguiente: DECLARO BAJO JURAMENTO: (Indicar SI o NO en el recuadro que corresponde) Tener antecedentes Penales. Tener antecedentes Judiciales. Tener antecedentes Policiales. Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome, de no ser as, a las correspondientes acciones administrativas y de Ley.

Ciudad .. , .. de ... de 2012

. Firma Nombre y Apellidos del Postulante: .. D.N.I.:

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ANEXO N 05 DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE, PARA CONTRATAR CON EL ESTADO (Contratacin Administrativa de Servicios N ..-2012-PRONABEC-OBECVMGI-MED/U.E. 117)

Yo,...., N, con

identificado

con

DNI

domicilio

en.... declaro bajo juramento que no estoy inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as, a las Correspondientes acciones administrativas y de Ley. Ciudad .. , .. de ... de 2012

. Firma Nombre y Apellidos del Postulante: .. D.N.I.: