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GENERALIDADES DE VACUNAS Dra. Mara Andrea Uboldi Objetivos Al trmino de este mdulo el participante estar capacitado para: 1. Definir los conceptos de: Vacunacin e inmunizacin Inmunobiolgicos Vacunacin simultnea y combinada Vacunas atenuadas e inactivadas

2. Reconocer para cada vacuna: Edad recomendada para la vacunacin Intervalos entre dosis de una misma vacuna Intervalos entre distintas vacunas y con inmunoglobulinas Vas y sitios de aplicacin

3. Aplicar el concepto de oportunidades perdidas de vacunacin. 4. Interpretar los carnets incompletos y continuar los esquemas 5. Manejar los lineamientos de Inyecciones Seguras Las vacunas han contribuido de forma fundamental al bienestar de la poblacin, reduciendo en forma importante la incidencia de enfermedades inmunoprevenibles, en algunos casos logrando la eliminacin de una enfermedad de una regin o pas, o finalmente su erradicacin a nivel mundial. El objetivo final de la inmunizacin es la erradicacin de la enfermedad; el objetivo inmediato es prevenir la enfermedad en individuos o grupos. Stanley Plotkin, ha sealado recientemente que los dos elementos cruciales del xito de las vacunas contra las enfermedades transmisibles, son la induccin de memoria inmungena de larga duracin en los vacunados, y la generacin de inmunidad colectiva o de grupo (herd immunity) que permite aumentar el control de las enfermedades en las poblaciones As como la vacunacin significa una proteccin personal que se traduce en una menor susceptibilidad individual a la infeccin, la inmunidad colectiva constituye una proteccin que se manifiesta en una reduccin de la infecciosidad en el grupo. Las vacunaciones sistemticas que se administran en la infancia
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mediante programas de tipo cohorte, es decir mediante la administracin de un conjunto de vacunas a cada cohorte anual de nacidos, persiguen de forma primordial bloquear la transmisin de determinadas infecciones. Estos programas van dirigidos a alcanzar una deseada proporcin crtica de vacunados (Pc) para conseguir un nivel de resistencia en la comunidad que prevenga la aparicin de epidemias adems de conferir proteccin individual. Adems, la disminucin del riesgo de la enfermedad en la poblacin requiere un nivel mnimo de proteccin comunitaria y una eficacia adecuada de las vacunas. Para la mayora de ellas, la alta cobertura en la comunidad produce una reduccin de la circulacin del agente y consecuentemente, del riesgo de infeccin.

En los ltimos aos se han presentado importantes avances: vacunas conjugadas con respuestas inmunolgicas para los menores de dos aos, vacunas con menor reactogenicidad como son las acelulares y vacunas combinadas que incluyen varios antgenos en una misma jeringa. En la prevencin de enfermedades transmisibles es fundamental romper la cadena epidemiolgica en cualquiera de sus 3 eslabones: 1. Fuente de infeccin 2. Mecanismo de transmisin 3. Individuo susceptible Sobre este ltimo punto se puede actuar a travs los inmunobiolgicos.
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Inmunobiolgico: Son los productos que tienen efecto sobre el sistema inmunolgico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente especfico. Incluye vacunas y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulina (Ig) y antitoxinas o sueros. Inmunoglobulina (Ig): Son macromolculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antgeno o elemento extrao. Para fines teraputicos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades en una solucin estril de anticuerpos humanos, que se utiliza como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunizacin pasiva tras el riesgo por exposicin a enfermedades. Clasificacin de las inmunoglobulinas De acuerdo con el modo de obtencin: Ig estndar ( se obtiene de un pool de donantes sanos) Ig especifica o hiperinmune (Son preparaciones especiales de Ig, obtenidas de plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados niveles de anticuerpos contra enfermedades especficas, por ejemplo: inmunoglobulina especfica contra Hepatitis B, Varicela-Zoster, Rabia o Ttanos) De acuerdo a la va de administracin De aplicacin Intramuscular De aplicacin endovenosa Antitoxina (sueros heterlogos): Es una solucin de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con toxinas especficas, que se utiliza para inmunizacin pasiva y/o tratamiento. ( diftrica- botulnica- antialacrn - antiofdico) Vacuna: Es una suspensin de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas, que a1 ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que est dirigida. INMUNIZACION La inmunizacin consiste en la induccin y produccin de una respuesta inmunitaria especfica protectora (anticuerpos y /o inmunidad mediada por clulas) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin de un producto inmunobiolgico, la vacuna. El objetivo es producir una respuesta similar a la de la infeccin natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extrao (antgeno) y en la memoria inmunolgica. La vacuna
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puede elaborarse con un microorganismo, una parte de l, o un producto derivado del mismo (antgenos inmunizantes). Inmunizacin activa: Se refiere a la produccin de anticuerpos en respuesta a la administracin de una vacuna en cuyo caso es artificial. La natural se adquiere por el padecimiento de la enfermedad y es generalmente permanente De tal forma que existen dos formas de adquirir inmunidad activa: Inmunidad activa natural.- se genera por estimulacin directa del sistema inmunolgico del individuo ante la presencia de la enfermedad. Inmunidad activa artificial.- se genera por la sensibilizacin del sistema inmunolgico mediante la introduccin de microorganismos atenuados, inactivados o sus fracciones, conocidos como VACUNAS. Inmunizacin pasiva: Se refiere a la transferencia de los anticuerpos ya formados de un individuo a

Es decir, en la inmunidad pasiva no hay una respuesta inmunolgica por parte del husped. Al igual que la inmunidad activa, la inmunidad pasiva se puede adquirir de manera natural o artificial. Inmunidad pasiva natural.- Se adquiere durante el embarazo, a travs del paso placentario de IgG y durante la lactancia, a travs del calostro. Inmunidad pasiva artificial.- Es la transferencia de anticuerpos ya formados de un individuo a otro de la misma o distinta especie, cuya duracin es de aproximadamente tres meses TABLA 1 INMUNOGLOBULINAS DISPONIBLES
Enfermedad prevenible Hepatitis A Hepatitis B Tipo de IG Dosis Intervalo de entre exposicin y aplicacin 14 das <12 horas hasta 7 das 72 horas hasta 14 das < 6 das 96 horas Va

Comprende todos los productos de la sangre, adems de otros productos como la inmunoglobulina intravenosa, productos del plasma, etc.

Estndar / Polivalente RN hijo de madre HBAg s (+) Otras exposiciones Accidente laborales Abuso sexual

0,02 ml/kg/dosis 0, 5 ml 0,06 ml/kg/dosis

IM IM IM IM IM IM EV IM 4

Sarampin Varicela

Inmunocompetentes inmunocomprometidos Especfica

0,25 ml/kg 0,5 ml/kg 1 ml / kg 125 UI cada 10 kg de peso (mximo 625 UI).

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Estndar / polivalente Ttanos Rabia Especfica especfica

300-400 mg /kg 250/500 UI 20UI / Kg Lo ms precoz posible Lo ms precoz posible

EV IM IM

Composicin de los inmunobiolgicos La naturaleza especfica y los contenidos de las vacunas difieren entre s, dependiendo de la casa productora, un inmunobiolgico contra la misma enfermedad puede variar en su composicin por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades viables. Los constituyentes de los inmunobiolgicos generalmente son: a. Lquido de suspensin: Puede ser tan simple como agua destilada o solucin salina, o tan complejo como el medio biolgico donde se haya producido el inmunobiolgico. b. Preservativos, estabilizadores y antibiticos: Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos vrales, en el producto final o para estabilizar el antgeno. Son sustancias tales como timerosal y/o antibiticos especficos, por ejemplo, neomicina en la vacuna contra el sarampin. c. Adyuvantes: En algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio, alumbre o calcio, ASO4 (nuevo sistema adyuvante en vacuna de HPV) MF59C.1 es un adyuvante exclusivo (Patente EP 0399 843 B1) de la vacuna antigripal FLUAD ) para incrementar la respuesta inmune. Esto ocurre por que el adyuvante retarda la absorcin del antgeno haciendo que ste sea expuesto por ms tiempo al sistema inmune. Los inmunobiolgicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculacin en grasa o intradrmica provoca irritacin local, granulomas o necrosis.

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CLASIFICACIN DE VACUNAS A- Microbiolgica Vivas atenuadas Muertas/ inactivada B- Sanitaria Sistemticas No sistemticas A- Microbiolgica Vacunas vivas atenuadas Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria. Estos virus o bacterias son atenuados es decir debilitados en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Para producir una respuesta inmune las vacunas vivas deben replicarse en la persona vacunada. Cuando estas vacunas replican generalmente no causan enfermedad tal como lo hara la enfermedad natural. Cuando en algunos casos se produce enfermedad sta es generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente asociado con la vacunacin (ESAVI). La respuesta del sistema inmune es semejante a la de la enfermedad natural ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infeccin por una vacuna atenuada que por la producida por el virus o bacteria salvaje o de la calle. Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran por va oral (OPV), o cuando se quiere reforzar o asegurar la respuesta inmune (seguimiento con SPR o SR para la erradicacin de enfermedades). El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a travs de reinfecciones naturales posteriores o por la administracin de dosis de recuerdo ( Booster) En general no requieren adyuvantes Pueden ser administradas por va natural ( OPV- rotavirus) La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna). Estas vacunas son frgiles y se pueden daar o destruir con la luz o el calor. Entre las vacunas vivas atenuadas de uso en el PAI estn: virales vivas (sarampin, rubola, paperas, polio oral, fiebre amarilla: fiebre hemorrgica Argentina), y bacterianas vivas (BCG ).
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bacterianas virales

enteras subunidades

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Vacunas inactivas Se obtienen mediante: a) inactivacin por medios fsicos (calor) o qumicos bacterias o virus enteros, totales, antgenos secretados (toxoides o anatoxinas) u obtencin de fracciones inmunizantes virales o bacterianas: La respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera que en el caso de las vivas y fundamentalmente, de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para la primovacunacin y para mantener un nivel adecuado de anticuerpos sricos. En general la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce anticuerpos protectores, solamente pone en alerta" al sistema inmune, la proteccin se desarrolla recin despus de la segunda o tercera dosis Tienden a ser ms estables. Muy a menudo requieren adyuvantes. Por lo general se administran por va parenteral. No es posible la difusin de la infeccin a los no vacunados. Estas vacunas no son vivas por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas an con anticuerpos presentes en sangre por pasaje trasplacentario o por la administracin de sangre o derivados. .En general las vacunas inactivas en uso pueden ser inactivas a partir de todo el virus (IPV) a partir de subunidades o partes del antgeno (hepatitis B, pertussis acelular), toxoides (difteria, ttanos) o polisacridos conjugados (Hib). Tabla 2- PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE VACUNAS ATENUADAS E INACTIVADAS Tipo de vacuna Numero de dosis Necesidad de dosis de recuerdo ( Booster) Reactogenicidad Capacidad de replicacin en el organismo Vacunas atenuadas unas / pocas menor mayor si Vacunas inactivadas varias mayor menor no

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Riesgo de enfermedad Riesgo de transmisin Riesgo de reversin Respuesta de inmunidad humoral Respuesta de inmunidad celular

si si si si si

no no no si escasa

Tabla 3 -CLASIFICACIN MICROBIOLGICA

VIVAS ATENUADAS VIRICAS Virus enteros Varicela Fiebre amarilla Fiebre hemorrgica argentina Polio oral Sarampin Rubola Parotiditis Rotavirus INACTIVADAS Rabia Gripe Polio inactivada Hepatitis A Encefalitis japonesa

Subunidades

Gripe Hepatitis B

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BACTERIANAS Clulas enteras

BCG Colra oral Tifoidea oral

Colera inactivada Pertusis Diftrica Ttanos Neumococo 23 Meningo A+C Meningo ACY W135 Meningo B+C

Subunidades (toxoides) PLS capsulares

Proteinas de membrana externa Conjugadas

Neumococo 7-10 y 13 serotipos Meningococo C Meningococo ACYW135 Haemophilus b Pertussis acelular

Acelulares

B- Sanitaria Vacunas sistemticas: presentan un inters individual y comunitario, por lo que se aplican a la totalidad de la poblacin (excepto contraindicacin), dentro de los programas de Salud Pblica (calendarios vacunales) para conseguir elevadas coberturas vacnales que aseguren niveles adecuados de inmunidad colectiva frente a distintas enfermedades (difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis B). La vacuna antitetnica tambin se considera sistemtica aunque slo confiere proteccin individual. Vacunas No sistemticas u opcionales: la aplicacin de estas vacunas es de carcter individual, basndose en las indicaciones formuladas por un mdico a la vista de las circunstancias individuales o ambientales del paciente o ante la aparicin de brotes epidmicos. (ejemplos son las vacunas de: neumococo, meningococo) Vacunacin simultnea Es la administracin de 2 o ms vacunas en el mismo momento, por vas diferentes Vacunas combinadas Es la administracin conjunta de varias vacunas. Contiene antgenos de varios agentes infecciosos, o diferentes serotipos / serogrupos de un mismo agente, que se aplican en una sola administracin La combinacin puede realizarse:
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durante la fabricacin en el curso de la obtencin y preparacin en el momento de la administracin VACUNAS COMBINADAS Doble viral (sarampin-rubola, SR) Triple viral (sarampin-rubola-paperas, SRP) Doble bacteriana (difteria + ttanos): dT Triple bacteriana celular y acelular: DTP/Pa Cudruple celular y acelular: DTP/Pa + Hib Quntuple celular y acelular (cudruple + IPV): DTP/Pa + Hib + IPV pentavalente (cudruple + HVB): DTP + Hib + HVB Sxtuple acelular: DTPa + Hib + HVB + IPV Hepatitis A + Hepatitis B Vacunas conjugadas: Teniendo en cuenta que el polisacrido capsular de algunos microorganismos (H. influenzae) es muy poco inmunognico en nios menores de 2 aos, se ha desarrollado una serie de vacunas contra el polisacrido capsular de H. influenzae b llamadas conjugadas. Estas vacunas tienen las siguientes caractersticas: 1. Tienen una protena como transportador. Esta protena se conjuga o se une por enlaces covalentes al polisacrido capsular, que en este caso acta como hapteno. 2. Provocan una importante respuesta de clulas T-facilitadoras (helpers) que son reconocidas por los macrfagos. 3. Esta respuesta inmunolgica ocurre tambin en nios menores de 2 aos, particularmente en lactantes. 4. Tienen respuesta inmunolgica secundaria con importante actividad de la IgG CARACTERSTICAS DE LAS VACUNAS Las 5 cualidades principales que debe reunir una vacuna para su aplicacin efectiva son: Seguridad Es una propiedad fundamental de cualquier vacuna. Las vacunas deben ser seguras, lo cual no quiere decir que no puedan tener efectos secundarios. El grado de seguridad exigido a una vacuna est en relacin con la gravedad de la enfermedad que se evita con su administracin. Inmunogenicidad Es la capacidad de un agente infeccioso de inducir inmunidad especfica. Eficacia

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Se conoce como eficacia de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados a los individuos cuando esa vacuna es aplicada en condiciones ideales. La eficacia de una vacuna est en funcin de su inmunogenicidad (capacidad de generar el tipo apropiado de respuesta inmunitaria: humoral, celular o ambas), del perodo de duracin de la proteccin conferida, en el lugar adecuado (torrente sanguneo, mucosas) y frente al antgeno adecuado (antgenos inmunizantes). Efectividad Se considera efectividad de una vacuna a los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de vacunaciones en la poblacin. La efectividad depende de factores como la aceptacin y accesibilidad de la poblacin a la vacuna, la pauta correcta de administracin (dosis, va, lugar, tcnica), la conservacin y manipulacin adecuadas, etc. Eficiencia La evaluacin de la eficiencia se efecta comparando los beneficios de salud de la intervencin aplicada a la poblacin objeto en condiciones reales. Es la relacin entre la efectividad vacunal y los recursos movilizados para el desarrollo del programa. La eficiencia est muy influida por el precio de la vacuna y por la incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos de poblacin. Slo si se ha demostrado la efectividad del programa se debe evaluar su eficiencia mediante los siguientes estudios: Anlisis costo - efectividad. Los costos se valoran en trminos monetarios (costos de la vacunacin y costos del tratamiento de los efectos secundarios de la vacunacin), y las consecuencias deseables del programa de vacunacin en efectos de salud (aos de vida de calidad ganados, infecciones evitadas, muertes evitadas, aos de vida ajustados por calidad ganados, das de morbilidad o invalidez evitados, etc). Anlisis costo - beneficio. Los costos (del programa de vacunaciones: costo de la vacunacin + costo de los efectos secundarios de la vacunacin) y los beneficios (costos directos e indirectos de la enfermedad sin el programa de vacunaciones costos directos e indirectos de la enfermedad con el programa de vacunaciones) se valoran en trminos monetarios. Permite la evaluacin econmica intrnseca del programa (los beneficios econmicos del programa superan los costos?) y la comparacin entre programas alternativos con objetivos similares o ampliamente divergentes (existen otros programas que puedan proporcionar a la comunidad mayores beneficios que ste?, estara el gasto mejor empleado en otro tipo de programa?). FACTORES A CONSIDERAR PARA LA VACUNACIN Edad de VACUNACIN El inicio de la inmunizacin debe ser lo ms precoz posible para evitar la aparicin de las enfermedades.Se recomienda una vacuna al grupo de riesgo para una determinada enfermedad prevenible a la edad a partir de la cual puede tener respuesta inmune
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La edad de inicio de la administracin de una vacuna depende de 2 factores: de la capacidad de respuesta inmunitaria a la vacuna de la posibilidad de interferencia con anticuerpos maternos del riesgo especfico de enfermar segn el grupo de edad y del riesgo existente de exposicin a la enfermedad en la comunidad. . El lactante tiene una adecuada respuesta inmunitaria, respondiendo eficazmente a partir de las 6 semanas de vida frente a antgenos proteicos y polisacridos conjugados. En nios prematuros, aunque la respuesta a la vacuna es variable, se deben aplicar las vacunas correspondientes a la edad al momento de la vacunacin, sin tener en cuenta ningn tipo de ajuste en cuanto a su edad por el antecedente de su prematurez. Tabla 4- EDAD RECOMENDADA PARA LA APLICACIN DE UNA VACUNA E INTERVALO MNIMO ENTRE DOSIS
VACUNA Edad mnima para 1 dosis Intervalo mnimo entre 1 y 2 dosis 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes Intervalo mnimo entre 2 y 3 dosis 2 meses * 1 mes 1 mes 1 mes Intervalo mnimo entre 3 y 4 dosis 1 mes 6 meses 6 meses

BCG Hepatitis B - monovalente - vacuna combinada Antipoliomieltica oral trivalente (VPO) Antipoliomieltica inactivada ( VPI) DPT-Hib-hepatitis B ( quintuple celular- pentavalente) DTPa-Hib-IPV (quintuple acelular) DTPa-Hib-IPV-HBV (sextuple ) DPT-Hib (cuadruple celular) DTPa-Hib (cudruple acelular) DPT, TT, dT Vacuna antihemophilus b **

Lo antes posible Nacimiento 6 semanas 8 semanas

6 semanas

1 mes

1 mes

6 meses

6 semanas

1 mes

1 mes

6 meses

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Rotavirus Rotarix

6 semanas (mx. 15 semanas) 6 semanas (mx. 15 semanas)

4 semanas (mx.32 semanas) 4 semanas (mx.10 semanas) 1 mes 10 aos 6 meses 2 mes 1 mes 1 mes *****

4 semanas (mx.32 semanas) -

Rotateq

Triple viral Fiebre Amarilla Hepatitis A dTpa adultos HPV

12 meses 6 meses *** 6-9 meses **** 12 meses Puede usarse desde los 7 aos 9 aos Cuadrivalente 10 aos Bivalente 15 aos 6 semanas

6 meses 6 meses

FHA Neumococo conjugada

1 mes

2 meses Debe ser mayor de 1 ao Debe ser mayor de 1 ao

Meningococo C conjugada

8 semanas

8 semanas

Neumococo Polisacrida Meningococo B+C

2 aos 2 aos

3-5 aos 8 semanas mximo 12 semanas 3 aos

Refuerzo en vacunados antes de los 12 meses (12-15 meses) Refuerzo si la primera dosis se administr entre los 13-15 aos, el refuerzo est indicado entre los 16-18 aos

Meningococo A+C Meningococo ACYW135 Menveo Meningococo ACYW135 Menactra

2 aos 2 aos

9 meses ****** ( 9 a 23 meses) 2 dosis ( 2 a 55 aos) 1 dosis 9 meses ********

12 semanas -

Varicela Varilrix

4 semanas

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Varicela biken

12 meses

*El intervalo mnimo entre la 1 y la 3 dosis es de 4 meses. La tercera dosis no debe aplicarse antes de los 6 meses de vida para que tenga efecto de refuerzo. Si recibi vacunas combinadas se recomiendan 4 dosis totales **La dosis refuerzo de vacuna anti-haemophilus b (Hib) que sigue la serie primaria debe ser administrada no antes de los 12 meses de edad y, por lo menos, 2 meses despus de la dosis previa. Se aplica combinada como quintuple / cudruple ***La vacuna antisarampionosa puede administrarse a los 6 meses de vida en situacion de brote para luego ser vacunado con triple viral al ao de edad **** En situacin de riesgo puede aplicarse entre los 6 a 9 meses *****Si se trata de refuerzo el intervalo mnimo son 2 meses ****** Se aprob el uso desde los 9 meses ( 9 meses a 12 aos) se requieren 2 dosis con intervalo mnimo de 1 meses . mayores de 2 aos 1 dosis ********* 9 a 23 meses 2 dosis con intervalo de 3 meses

En algunos casos existe una edad mxima relacionada con la posibilidad de que se presenten con mayor frecuencia efectos adversos o no existen trabajos que avalen su uso (ver tabla 5) Tabla 5 -EDAD MXIMA PARA USAR UNA VACUNA Vacunas del calendario oficial / opcionales
BCG DPT Rotavirus HPV dTpa Neumococo 13 valente Neumococo 10 valente Meningococo ACYW135 Menveo Meningococo ACYW135 Menactra

Edad mxima para la dosis

Hasta 6 aos 11 meses y 29 das Hasta 6 aos 11 meses y 29 das 1 dosis 14 semanas- 2 dosis GSK 8 meses -3 dosis MSD 8 meses Cuadrivalente 45 aos Bivalente 45 aos 64 FDA aprob su us en mayores de 65 aos Hasta 59 meses .Se ha aprobado una nueva indicacin de esta vacuna para mayores de 50 aos. De la disposicin de ANMAT (+) Hasta los 5 aos Hasta 55 aos

(+)http://www.anmat.gov.ar/boletin_anmat/enero_2012/Dispo_0634-12.pdf

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Tabla 6- PRINCIPALES ERRORES RESPECTO A LA APLICACIN DE VACUNAS QUE DETERMINAN LA NO VALIDEZ DE LA MISMA
Factor Edad Intervalo de administracin Dosis administradas Tipo de Error dosis administrada antes de la edad mnima recomendada Dosis administrada sin respetar el intervalo recomendado entre dosis Aplicacin de 2 vacunas a virus vivos atenuados parenterales antes del mes Dosis extra administrada Nmero insuficiente de dosis Dosis insuficiente aplicada Respetar el volumen recomendado para la edad segn fabricante ( hepatitis B, Aantigripal) Acciones Respetar la edad mnima de vacunacin ( ver tabla ) Respetar los intervalos entre dosis / ( ver tabla) Conocer el intervalo mnimo de 4 semanas entre vacunas virales atenuadas parenterales Aplicar las dosis recomendadas segn la edad

INTERVALOS DE VACUNACIN Entre dosis de la misma vacuna Es el tiempo que debe transcurrir entre mltiples dosis del mismo antgeno. La administracin de vacunas a intervalos menores del mnimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y adems, en el caso de algunas vacunas (DT, Td, T y antineumoccica) puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas incluso sistmicas. Los intervalos mnimos se utilizan en circunstancias tales como viajes o esquemas incompletos o atrasados. El "perodo de gracia" de 4 das (es decir, la cantidad de das de anticipacin en que al aplicarse las vacunas puede considerrselas vlidas) Las dosis de vacunas administradas a los 4 das o menos das antes de cumplirse el intervalo mnimo son consideradas vlidas , establecido por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin .Se admite universalmente, cuando este intervalo mnimo se reduce 4 o menos das (o sea, cuando se administra desde los 26 a 29 das posteriores a la dosis anterior), la dosis vacunal administrada debe considerarse vlida. Por el contrario, la administracin de dosis de primovacunacin a intervalos menores de los mnimos recomendados ( 5 o ms das antes del perodo mnimo) s que puede disminuir la respuesta inmune

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Entre diferentes vacunas Este intervalo es para eliminar la interferencia entre las vacunas y lograr as la mejor eficacia vacunal a) Vacunas con antigenos inactivados con vacunas con antgenos inactivados. Se pueden administrar simultneamente (pero deben aplicarse en lugares anatmicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis. Si fuera necesario aplicarlas en el mismo miembro, deben estar suficientemente separadas, al menos 3-5 cm. Hay que tener en cuenta que la utilizacin de vacunas muy reactgenas, como la anticolrica o antitifoidea parenteral, puede aumentar los efectos secundarios. En este caso, siempre que sea posible, se recomienda administrar las vacunas separadas en el tiempo. b) Vacunas con antgenos inactivados con vacunas con antgenos vivos atenuados. Se pueden administrar simultneamente (en lugares anatmicos diferentes) o con cualquier intervalo entre dosis. La nica excepcin a esta norma es la administracin simultnea o en un intervalo de tiempo corto de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolrica inactivada, producindose una disminucin de la respuesta inmunitaria por lo que siempre que sea posible ambas vacunas deben administrarse con un intervalo de 3 semanas como mnimo. c) Vacunas con antgenos vivos atenuados con vacunas con antgenos vivos atenuados. Se pueden administrar simultneamente o separadas al menos 4 semanas, excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes, simultneamente o despus de cualquier vacuna viva atenuada parenteral d) Vacunas vivas atenuadas orales (OPV) con vacunas vivas atenuadas parenterales No existe interferencia con otras vacunas vivas parenterales en caso de no ser dadas simultneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningn tipo de intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables Tabla 7-INTERVALO ENTRE VACUNAS
INTERVALO ENTRE VACUNAS VIVAS Y VACUNAS INACTIVADAS NO ADMINISTRADAS SIMULTANEAMENTE intervalo Combinacin Dos vacunas vivas inyectables Todas las dems Notas y excepciones: Clera y Fiebre Amarilla (entre s) Polio oral no interfiere en ningn momento 3 semanas Intervalo mnimo 4 semanas Ninguno

Entre vacunas virales atenuadas e inmunoglobulinas.( ver tabla 6) Un problema habitual en la prctica diaria es la correcta indicacin de vacunas cuando los nios han recibido anticuerpos es decir gammaglobulinas o bien tienen anticuerpos circulantes por el pasaje a travs de la
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placenta durante el embarazo. La conducta a seguir es totalmente diferente si las vacunas son vivas o inactivas. La presencia de anticuerpos circulantes contra un antgeno vacunal puede reducir o eliminar completamente la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en sangre. Las vacunas inactivas generalmente NO son afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antgeno: En algunos casos es necesario administrar anticuerpos (en forma de inmunoglobulina) de manera simultnea con una vacuna. Esta situacin se da cuando la vacuna se indica junto con la gamaglobulina especfica como profilaxis post exposicin, es decir, luego que hubo contacto con la enfermedad. Es el caso de hepatitis B, hepatitis A o ttanos que luego de un contacto significativo se indica la vacuna junto a la gammaglobulina especfica. Las vacunas vivas atenuadas pueden ser afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antgeno: Las vacunas vivas deben replicar para lograr una respuesta inmune por parte del organismo. Los anticuerpos contra alguno de los antgenos contenidos en la vacuna pueden impedir esa replicacin. Si una vacuna viva (ej., sarampin, rubola, parotiditis) debe ser indicada casi al mismo tiempo que una gammaglobulina es necesario tener en cuenta el mnimo intervalo para que la vacuna pueda replicar y dar inmunidad. En el caso de administrar inmunoglobulinas primero y vacunas parenterales vivas atenuadas despus, el tiempo depende del tipo de vacuna y la dosis de inmunoglobulina utilizada - Si se administra primero el anticuerpo es decir la gammaglobulina (ej. en el caso de un nio contacto con un paciente enfermo de hepatitis A) se debe esperar al menos 12 semanas (3 meses) para aplicar la vacuna viva, es el tiempo necesario para que los anticuerpos contenidos en la gammaglobulina sean eliminados y la vacuna pueda generar la respuesta inmune deseada. - Si se administra primero la vacuna viva es necesario esperar por lo menos dos semanas para dar la gammaglobulina. Tabla 8. INTERVALO DE TIEMPO SUGERIDO PARA LA ADMINISTRACIN DE VACUNAS QUE CONTIENEN VIRUS ATENUADOS DE SARAMPIN / VARICELA EN PERSONAS QUE RECIBIERON PREVIAMENTE INMUNOGLOBULINAS
*No incluye vacuna contra zoster

Motivo de la indicacin del biolgico

Va de aplicacin

Dosis utilizada

Tiempo recomendado ( meses)

Inmunoglobulinas especificas Mdulo Nro 1: Generalidades de Vacunas Dra. Mara Andrea Uboldi 17

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3 5 3 4 3 5 6 8 11 6 ninguno 7 ninguno

Profilaxis para ttanos Profilaxis para varicela Profilaxis para hepatitis B Profilaxis para rabia Profilaxis de hepatitis A Profilaxis de sarampin Inmunoglobulina endovenosa ( IGIV) Otros productos Sangre entera GR lavados Plasma o derivados plaquetarios Anticuerpos monoclonales virus sincicial respiratorio ( VSR)

IM IM EV IM IM IM IM EV

250 UI 125 UI/ 10 kg Mximo 625 UI 0.5 a 1 ml/kg 0,06 ml/ kg 20 UI/kg 0,02- 0,06 ml/kg Inmunocompetentes 0,25 ml/kg Inmunocomprometidos 0,5 ml/kg 300-400 mg/ kg 2 g/kg 10 ml/kg 10 ml/kg 15 mg/kg

Inmunoglobulinas estndar

EV EV IM

Esta tabla no pretende determinar las indicaciones ni las dosis de productos que contienen anticuerpos. Las personas no vacunadas contra sarampin podran no quedar protegidas del todo durante el intervalo recomendado, por lo que en caso de exposicin al sarampin, podran indicarse dosis adicionales de inmunoglobulina o vacuna contra el sarampin. La concentracin de anticuerpos contra sarampin en los preparados de inmunoglobulinas puede variar entre lotes de un laboratorio. Despus de la administracin de inmunoglobulinas, tambin puede variar la tasa de eliminacin de anticuerpos. Los intervalos recomendados son extrapolados de un estimado de vida media de los anticuerpos adquiridos en forma pasiva de 30 das y la interferencia observada con la respuesta inmunitaria a la vacuna contra sarampin por 5 meses despus de una dosis de 80 mg IgG/kg.

ESQUEMAS INTERRUMPIDOS Los intervalos superiores a los recomendados entre dosis no disminuyen la respuesta inmunolgica, por lo tanto es necesario completar la serie primara o los refuerzos con las dosis pendientes para que el individuo quede correctamente vacunado y protegido En caso de interrupcin de los esquemas de cualquier vacuna, se continuar con las dosis faltantes sin interesar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. NO es necesario reiniciar el esquema en ninguna circunstancia.

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Tabla 9- RECOMENDACIONES FRENTE A ESQUEMAS ATRASADOS, INTERRUMPIDOS O NIOS NO INMUNIZADOS

VISITAS 1 visita Menores de 2 aos BCG + Pentavalente + OPV + T Viral + Hepatitis A Antineumococica 13 valente + 1 antigripal Pentavalente + OPV + antineumococica 13 valente + 2 antigripal Si es mayor de 15 meses DPT + OPV + Hepatitis B + antineumococica 13 valente Pentavalente + OPV DPT+ Hepatitis B + OPV BCG , sin PPD previa, si no tiene cicatriz o no tiene certificacin de aplicada Triple viral y hepatitis A si es mayor de 1 ao Recibe vacunacin antigripal durante otoo invierno hasta que persista circulacin Recibe 2 pentavalente si la 1 fue recibida con edad menor de 15 meses Recibe 2 dosis de vacuna antigripal si no recibi ninguna dosis el ao anterior o existe importante cambio de la cepa VACUNA OBSERVACIONES

2 visita (a los 2 meses de la 1 ) *

3 visita (a los 2 meses de la 2 ) *

Recibe 3 pentavalente si es menor de 15 meses Si no recibe pentavalente por ser mayor de 15 meses debe completar la dosis con hepatitis B Si recibi pentavalente requiere 4 dosis de hepatitis B. Recibe ref. cudruple si no recibi ninguna dosis de pentavalente cudruple entre 1215 meses No realizan refuerzos los que recibieron 3 dosis de DPT / OPV a la edad de 4 aos Recordar que se debe verificar que cuenten con 2 dosis de Triple viral Se incorpor al calendario Nacional de Argentina para la cohorte de los nacidos a partir de 1999 Luego a los 10 aos ( 21 aos continuar con dT )

4 visita (a los 6 meses de la 3 )

Cudruple + OPV +hepatitis B DPT + OPV + hepatitis B

A los 4 a 6 aos

2 ref. DPT, OPV, triple viral

A los 11 aos

Ref con dTpa (nica dosis)

A los 10 aos de la ltima dosis

Ref con dT

VISITAS

VACUNA

OBSERVACIONES

Mayores de 2 y menores de 7 aos Mdulo Nro 1: Generalidades de Vacunas Dra. Mara Andrea Uboldi 19

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1 visita

BCG + Cudruple + OPV + Hepatitis B + T Viral + Hepatitis A Antineumococica 13 valente 1 dosis DPT + OPV + Hepatitis B

BCG sin PPD previa si no tiene cicatriz o no tiene certificacin de aplicada Recibe esta nica dosis de cudruple por ser mayor de 15 meses Hepatitis A RN 2004 Antineumococica 13 valente RN 2010 Recibe 2 dosis como DPT ya que debe recibir solo una dosis de vacuna con componente de Hib despus de los 15 meses Como recibe hepatitis B monovalente solo requiere 3 dosis ( intervalo entre 1 y 3 dosis 4 meses)

2 visita (a los 2 meses de la 1 ) * 3 visita (a los 2 meses de la 2 ) * 4 visita (a los 6 meses de la 3 ) A los 4 a 6 aos

DPT + OPV + Hepatitis B

DPT + OPV 2 ref. DPT, OPV, triple viral No realizan refuerzos los que recibieron 3 dosis de DPT / OPV a la edad de 4 aos Pero s 2 Triple Viral Si no recibi dpta en el esquema primario el refuerzo se har con dpta Luego a los 10 aos ( 21 aos continuar con dT )

A los 11 aos A los 10 aos de la ltima dosis

Ref con dTpa Ref con dT

Mayores de 7 y menores de 18 aos dT / dTpa + OPV + Hepatitis B + Triple Viral + Hep A Hep B en los nacidos desde 1992 en adelante y desde 2012 universal Hep A RN 2004 Se pude reemplazare dT por dpTa ( nica dosis) Si no se us dpTa en la 1 visita se puede usar en esta visita 1 de las 3 dosis de dT se puede reemplazar por dpta Si no recibi dpTa en el esquema primario el refuerzo se har con dTpa

1 visita

2 visita (al mes de la primera) 3 visita (a los 6 mes de la 1 ) A los 11 aos

dT + OPV + Hepatitis B + Triple Viral / doble viral dT + OPV + Hepatitis B Ref dT dTpa

*Se puede usar intervalos mnimo de 1 mes ( intervalo mnimo de OPV/ pentavalente / cudruple/ DPT)

RECOMENDACIONES ANTE ESQUEMAS ATRASADOS

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En caso de interrupcin de los esquemas de cualquier vacuna, se continuar con las dosis faltantes sin interesar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. NO es necesario reiniciar el esquema en ninguna circunstancia. RECOMENDACIONES ANTE ESQUEMAS ATRASADOS BCG: 1 dosis se coloca inmediatamente despus del nacimiento. Si no se forma cicatriz, no se sugiere revacunacin. En caso de nios con esquemas atrasados sin documentacin previa y sin cicatriz se recomienda la vacunacin hasta los 6 aos 11 meses y 29 das. HEPATITIS B Esquema oficial: recin nacido hepatitis B ( monovalente) Desde el ao 2009 se incorpor al Calendario la vacuna pentavalente (cudruple + hepatitis B ) para esquema en los menores de 1 ao es 1 dosis de hepatitis B al nacimiento y luego pentavalente a los 2-4-6 meses de vida ( total 4 dosis de hepatitis B) Si no realiz este esquema, y naci despus de 11/ 2000. Se requieren 3 dosis: las 2 primeras con intervalo mnimo un mes, refuerzo a los 6 meses de la 1, por lo menos 2 meses entre 2 y 3 ( 4 meses entre 1 y 3) A los 11 aos se inicia o se completa el esquema nacidos desde 1992 en adelante.No se requieren refuerzos de Hepatitis B con esquema de 3 dosis en cualquier momento de la vida SABIN Esquema oficial: 2- 4- 6 meses 1 refuerzo a los 18 meses 2 refuerzo a los 6 aos. Si no realiz este esquema se sugieren: Para menores de 7 aos: 4 dosis, las 2 primeras con intervalo de 1 mes, 3 dosis como mnimo 6 meses de la 1. Refuerzo a los 6 aos. No requiere este refuerzo si recibi la 3 dosis despus de los 4 aos. Para mayores de 7 aos hasta 18 aos: se indican 3 dosis 2 dosis con intervalo de 1 mes, refuerzo 6- 12 meses de la 1. PENTAVALENTE (DPT + Hib + hepatitis B) Esquema oficial: 2-4- 6 meses y refuerzo con cudruple a los 18 meses Si no realiz este esquema: Para menores de 2 aos: Vacuna pentavalente 3 dosis intervalo de 2 meses (mnimo 1 mes) entre ellas y refuerzo con cudruple. Todo nio que ha comenzado su esquema de vacunacin con vacuna cudruple, independientemente que haya recibido una o dos dosis, puede continuar el esquema con vacuna pentavalente. Se priorizar el uso de la vacuna cudruple en existencia para cubrir los refuerzos del segundo ao de vida. (1 refuerzo de los 18 meses)
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Aquellos que recibieron 1 dosis de cudruple o pentavalente por encima de los 15 meses continuarn con 2 dosis de DPT separadas por 1 mes cada una El primer refuerzo (refuerzo de los 18 meses) en general ser con cudruple como si no recibi una dosis despus de los 15 meses, sino ser con DPT ( no necesita el componente de HIb) intervalo mnimo 6 meses de la 1. El 2 refuerzo (se podr realizar entre los 4 y 6 aos para el calendario nacional al ingreso a 1 grado) pero No requiere este refuerzo si recibi la 4 dosis despus de los 4 aos. Para nios mayores de 4 y menores de 7 aos: En los mayores de 2 y menores de 5 aos: 1 dosis de cudruple seguida de 2 DPT con intervalo de 1 mes entre las 3 primeras, 1 refuerzo como mnimo a 6 meses de la 1. No se requiere 2 refuerzo pues recibieron la 3 dosis despus de los 4 aos. Para mayores de 5 aos: 3 dosis de DPT con intervalo de 1 mes entre las 3 primeras, 1 refuerzo como mnimo a 6 meses de la 1. No se requiere 2 refuerzo pues recibieron la 3 dosis despus de los 4 aos. No se requiere componente de Hib (ya que no tienen colonizacin y por lo tanto no estn expuestos). En el caso de se trate de un husped inmunocomprometidos se emplear Vacuna antihaemophilus b monovalente en 1 o 2 dosis separadas por un mes en los que no estaban previamente vacunados Para nios mayores de 7 aos Contraindicada DPT, se coloca Doble Adultos (dT) 2 dosis con intervalo de 1 mes, refuerzo 6- 12 meses de la 1. En mayores de 7 aos podr se podr utilizar una dosis como triple bacteriana acelular ( dpta) y las otras como doble adultos ( dT) ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA 13 VALENTE Nios nacidos en 2012-2011-2010 - En menores de 1 ao: esquema 2 + 1 - En el grupo de 12 a 23 meses: 2 dosis - Mayores de 2 aos, sanos: 1 dosis TRIPLE VIRAL Esquema oficial: 1 dosis a los 12 meses, refuerzo a los 6 aos. Si no realiz este esquema 2 dosis con intervalo de 1 mes. A los 11 aos se aplica si no cuentan con 2 dosis de doble o triple viral. HEPATITIS A 1 dosis a nios de 1 ao. Recin nacidos en 2004 en la medida que cumplan un ao. TRIPLE BACTERIANA ACELULAR Nios de 11 aos 1 dosis ( RN 1999 )
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LUGAR Y VA DE INMUNIZACIN Que criterios se aplican para elegir la va de administracin son: la inmunogenicidad y la reactogenicidad Dependiendo de los estudios realizados, se indica una va de administracin Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar con el menor riesgo de que se pueda producir una lesin local de vasos, nervios o tejidos, por lo que deben usarse agujas con la longitud y calibre adecuados. Administracin Intramuscular (IM). Introduccin en masa muscular profunda de un producto biolgico (vacuna o inmunoglobulina) que ser absorbido de forma rpida. Es la va de eleccin para las vacunas fraccionadas o que contienen aluminio como adyuvante. Los lugares preferidos para administrar las vacunas por va IM son: a) La cara anterolateral del muslo superior (msculo vasto externo): localizacin indicada para recin nacidos, lactantes y nios menores de 12 meses. El decbito supino es la mejor posicin para colocar al nio al estar el muslo ms relajado. b) El msculo deltoides del brazo: en nios 12-36 meses si el deltoides est bien desarrollado), adolescentes y adultos. c) El cuadrante superior externo de los glteos: No debe usarse para inmunizaciones, en especial en los lactantes, pues se corre el riesgo de lesionar el nervio citico. La regin gltea de los nios est formada principalmente de grasa, por lo que si se administra la vacuna en esa zona, la velocidad de absorcin podra quedar disminuida. La aguja que se emplea para inyeccin IM debe tener la longitud suficiente para llegar al msculo. La inyeccin subcutnea de agentes inmunizantes para uso intramuscular puede hacer disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de reacciones locales sobretodo si contienen adyuvantes pudiendo provocar irritacin local, inflamacin, formacin de granulomas o necrosis. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 90. Administracin subcutnea (SC) Introduccin en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel de una vacuna que ser absorbida lentamente. Las inyecciones subcutneas pueden aplicarse en: a) la cara anterolateral del muslo en los nios menores de 1 ao. b) en la parte superior del brazo, regin deltoidea, en nios mayores de 1 ao y adultos. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 45. Administracin Intradrmica (ID) Esta va se utiliza para la administracin las vacunas BCG, clera y rabia (VCDH). Consiste en la introduccin dentro de la dermis, (en el tercio superior del brazo) del producto biolgico que ser absorbido de forma lenta y local. La aguja se insertar con el bisel hacia arriba y un ngulo de 15 paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyeccin ha de ser lenta y, si es correcta, aparecer una pequea ppula en el punto de inyeccin que desaparece espontneamente en 10-30 minutos. Administracin oral (VO) Es la va utilizada para administrar algunas vacunas (antipolio oral (OPV), antitfica, anticolrica y rotavirus). Si se utilizan viales monodosis se darn directamente en la boca. Si se trata de viales multidosis ( sabin) se administrar con el gotero que suministra el fabricante de la vacuna Si se presenta regurgitacin o vmitos dentro de los primeros 15 minutos de administrada la vacuna, es necesario administrar una nueva dosis.
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Si la segunda dosis no es retenida y reitera el vmito hay que valorar posponer la administracin para otra visita sin considerar estas dosis administradas No se recomienda repetir la dosis en caso de vacuna de rotavirus. La lactancia materna no interfiere con la inmunizacin

Grfico 1- ANGULOS DE INSERCIN EN LA VIA PARENTERAL

Grfico 2- SITIOS DE APLICACIN DE LAS VACUNAS

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Tabla 10 -RELACIN ENTRE EDAD/ LUGAR ANATMICO/ TCNICA Y CALIBRE DE LA AGUJA

Va de Administracin/ ( ngulo de insercin) Intradrmica (15) Antebrazo 1/3 superior del brazo Subcutnea ( 45) Intramuscular ( 90) Nio prematuro o bajo peso ( vasto externo) Nio menor de 1 ao ( vasto externo) Nio deltoides Adulto ( deltoides) Calibres ( mm) 25 ( 0,5 mm) 27 ( 0,4 mm) 25 ( 0,5 mm) 27 ( 0,4 mm) 25 ( 0,5 mm) 22-23 ( 0,7-0,6mm) 23-25 ( 0,6-0,5 mm) 23( 0,6 mm) Longitud ( cm) 1,6 1,8 1,6 1,8 1,6 3-2,5 2,5-1,6 4 Color del cono Naranja Gris Naranja Gris Naranja Negro- azul Azul- Naranja Verde

USO SIMULTANEO DE VACUNAS NO existe contraindicacin a la administracin simultnea de mltiples vacunas rutinariamente recomendadas en personas de cualquier grupo de edad; no altera la produccin de anticuerpos ni favorece las reacciones adversas. Deben ser inyectadas separadamente y en diferentes sitios anatmicos. CERTIFICACIN DE LA VACUNACIN En todos los casos el carnet de vacunacin o la libreta sanitaria debe llevar anotada la fecha de la dosis aplicada, el nmero de lote de la vacuna y el establecimiento en el que se vacun. Es fundamental registrar en el carnet y en el registro disponible: El registro permite evitar errores y facilitar el seguimiento del nio o adulto vacunado. OPORTUNIDADES PERDIDAS Es toda visita a un establecimiento de salud realizada por el nio que no tiene esquema de vacunacin completo, no presenta contraindicacin y no se utiliza para que reciba la/ s dosis necesaria/ s. Hay varias maneras de determinar rpidamente si existen oportunidades perdidas.). Se puede revisar el registro de vacunacin en el centro u hospital para determinar si los nios(as) necesitaban recibir alguna vacuna pero no la recibieron. Otra manera sera una encuesta rpida e informal a la entrada de la hospital / o centro de Salud a los padres o personal de salud.
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Las causas ms comunes de la perdida de oportunidades de vacunacin se pueden agrupar en 3 grandes grupos:
Por parte del paciente: falta de informacin sobre los beneficios de las vacunas, escasez de recursos para acceder a la vacunacin; razones culturales; mitos y creencias; analfabetismo; etc. Por parte del personal de salud: falta de conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de las vacunas; falta de tiempo; menor compromiso; menor dimensionamiento del problema; falta de corroboracin del estado de inmunizacin del paciente; etc. Por parte del estado: fallas en la provisin de vacunas; corte de energa elctrica; incumplimiento de la cadena de fro; inversin de dinero en campaas de inmunizacin y elaboracin de vacunas; distribucin proporcional de vacunas; fundamentos de P.A.I. (programa ampliado de inmunizacin), etc.

El propsito de las estrategias para evitar oportunidades perdidas de vacunacin debe ser: Aprovechar las oportunidades que se presenten para vacunar a la poblacin, especialmente a los nios y las mujeres en edad frtil. Impedir que hayan nios(as) que queden sin recibir oportunamente los servicios de vacunacin.

Debe consistir en: Involucrar activa y conscientemente al personal institucional y a la poblacin en general en las actividades de vacunacin. Programacin adecuada de biolgicos y otros insumos Instalar la unidad de vacunacin en un lugar adecuado, cerca de la puerta de entrada o de la salida debidamente sealizados Evitar los horarios restrictivos a la vacunacin. Participacin ACTIVA de los profesionales de salud, buscando siempre a los nios a vacunar, involucrando todo el personal de salud en las actividades de vacunacin. Que el personal de salud est bien capacitado y tenga siempre oportunidades de actualizarse mediante la lectura de reportes tcnicos, asistencia a charlas, a conferencias, cursos y participando en reuniones de personal para el anlisis del desempeo.
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Promover el cambio de actitudes en la poblacin, utilizando la imagen y credibilidad de los mensajes que difunden lderes civiles y religiosos, autoridades locales y educadores. Modificar las actitudes del personal de salud para que la vacunacin sea activa y no pasiva mejorando la comunicacin entre profesionales de salud y la comunidad

Evolucin de los programas de inmunizacin Relaciones entre enfermedad- coberturas y aceptacin de las vacunas por parte de la poblacin
En el Cuadro se observa 1. Etapa prevacunal: alta incidencia de una enfermedad 2. Aplicacin de vacuna con aumentos de cobertura que determinan disminucin de la enfermedad. 3. En situaciones de baja transmisin y con ms reportes de reacciones adversas por el aumento de la vacunacin, aparece una prdida de confianza en las inmunizaciones por lo cual puede ocurrir una disminucin en la cobertura que resulta en la aparicin de brotes. 4. Si logra superarse la situacin se traduce en un fortalecimiento del programa. 5. En situaciones en las cuales se logra la eliminacin o erradicacin de la enfermedad (5) se analiza la interrupcin de la vacunacin.

Cuadro 1. Evolucin de los programas de inmunizacin

Pre-vacuna Aumteno en cobertura Perdida de confianza Aumento en confianza Erradicacin Parar vacunacin Enfermedad

Incidencia

Cobertura vacunal

Brote

Erradicacin Eventos adversos

Desarrollo del programa

Chen, R.T. at all Epidemiol Rev:18, 2,1996

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