T

rastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepcin, reaccin y relacin que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones. Cada uno tiene patrones caractersticos de percepcin y de relacin con otras personas y situaciones (rasgos personales). Toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situacin problemtica buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por s mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran. Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situacin difcil, la mayora es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rgidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo. Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envan a recibir ayuda psiquitrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los dems. En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a s misma pero no a otros. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por s mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas estn causados por otras personas o por una situacin particularmente dificultosa. Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de la personalidad no especificado

Los trastornos de la personalidad estn reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes de sus caractersticas. Grupo A - Incluye los trastornos: paranoide, esquizoide y esquizotpico, los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excntricos. Grupo B - Incluye los trastornos: antisocial, lmite, histrinico y narcisista, los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramticos, emotivos e inestables Grupo C - Incluye los trastornos: por evitacin, por dependencia y obsesivo compulsivo, suelen parecer ansiosos o temerosos

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad slo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan deterioro funcional significativo. La caracterstica principal de un trastorno de personalidad es un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto y se manifiesta al menos en dos de las siguientes reas.

. este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones

personales y sociales

. provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras

reas importantes de la actividad del sujeto

. el patrn es estable y de larga duracin y se puede descubrir que su inicio es en la

adolescencia o al principio de la edad adulta

. el patrn no se atribuye a una manifestacin o una consecuencia de otro trastorno

mental

. no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia, ni a una enfermedad

mdica. La valoracin de la personalidad debe de tener en cuenta los antecedentes tnicos culturales y sociales. No se deben de confundir con problemas asociados a la adaptacin a una cultura diferente.

P
Caractersticas I. II. III. IV. V. VI. VII.

aranoide

- Inicio madurez temprana - Desconfianza y sospecha generalizada de otros

Por lo menos 4 o ms de los sig. Puntos: Mayor frecuencia en varones que en mujeres

sospecha, sin suficientes fundamentos de que es explotado, daado o engaado por los dems. cuestiona sin justificacin, la lealtad o confiabilidad de amigos o asociados. es reacio a confiar en los dems debido a temores injustificados de que la informacin pueda ser utilizada en su contra interpreta significados humillantes o amenazantes, ocultos en los acontecimientos o comentarios benignos guarda rencores de manera persistente, no perdona insultos, lesiones o desaires percibe ataques a su carcter o reputacin que no son evidentes para otros, y con rapidez reacciona con enojo o contraataca cuestiona de manera recurrente, sin justificacin, la fidelidad de su cnyuge o pareja sexual

Epidemiologia 0.5 a 2.5% en la poblacin en general 2 al 10% en pacientes psiquitricos externos 10 al 30% entre los internos. Mayor frecuencia en varones

Etiologa y patognesis No se conocen las causas especficas. Quiz desempee una funcin la predisposicin gentica

Tratamiento Actitud honesta y respetuosa durante el tratamiento psicoteraputico. El terapeuta puede reducir las posibilidades de que se le perciba como otro enemigo ms al insistir sobre la exploracin oportuna y repetida de la imgane deformada que tiene el paciente de l.

Trastorno paranoide en el ejercicio mdico Es esencial que exista una relacin de confianza entre el mdico y el paciente para garantizar su adaptabilidad de los tratamientos quirrgicos y farmacolgicos. Actitud suave y amistosa pero no demasiado ntima.

E
Caractersticas Inicio-al principio de la edad adulta Restriccin de expresin emocional Mayor frecuencia en hombres

squizoide

Patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales

Por lo menos 4 o ms de los siguientes puntos

1).-ni desea ni disfruta de las relaciones interpersonales, incluyendo el formar familia 2).-escoge casi siempre actividades solitarias 3).-tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona 4).-disfruta con pocas o ninguna actividad 5).-no tiene amigos ntimos o personas de confianza, a parte de los familiares de primer grado 6).-se muestra indiferente a los halagos o a las crticas de los dems 7).-muestra frialdad emocional

Diagnstico diferencial Se debe distinguir del transtorno esquizotpico . Tambien debe distinguirse del del transtorno de la personalidad por evitacin. Epidemiologa Pocas pruebas que relacionan al transtorno esquizoide de la personalidad con la esquizofrenia, en comparacion con el transtorno esquizotpico. No se ha establecido la prevalencia del trasntorno esquizoide de la personalidad. Tratamiento: Desarrollo gradual de confianza. Se anima a los individuos a que examinen la naturaleza irreal de sus temores y fantasas. Tambin puede ser util la psicoterapia de grupo.

Trastorno esquizoide en el ejercicio mdico El paciente puede retrasar la bsqueda de ayuda hasta que los sntomas se vuelvan graves. Una vez iniciado el tratamiento la persona se observa diferente como si no percatara la ayuda que se le esta ofreciendo.

E
Caractersticas Inicio al principio de la edad adulta Mayor frecuencia en hombres

squizotpico

Patrn general de dficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento y se dan en diversos contextos.

1).-ideas de referencia, interpretaciones incorrectas 2).-creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento.( supersticin, creer en la clarividencia, telepata o sexto sentido, en nios o adolescentes, fantasas o preocupaciones extraa). 3).-experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales

4).-pensamiento y lenguajes raros ( vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado) 5).-suspicacia o ideacin paranoide 6).-afectividad inapropiada o restringida 7).-comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar 8).-falta de amigo ntimos o de confianza a parte de los familiares de primer grado 9).-ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin Historia natural y pronstico Se calcula que la prevalencia en la comunidad es de 3%

Diagnstico diferencial Debe incluir el transtorno esquizoide de la personalidad, en el que no ocurren conductas ni manifestaciones extralas, y esquizofrenia

Epidemiologa La incidencia se incrementa en los pacientes de primer grado de las personas que sufren transtorno esquizotpico de la personalidad. Etiologa y patognesis Relacion gentica con la esquizofrenia. Estudios han demostrado que estros transtornos ocurren con mayor frecuencia en miembros de la familia geneticamente relacionados.

Tratamiento El mdico debe tener mucho tacto cuando explora los sistemas de creencias idiosincrticas durante la psicoterapia. La medicacin antipsictica es de utilidad en los pacientes que experimenten manifestaciones pscicoticas importantes.

A
Caractersticas Inicio desde los 15 aos 3 o ms de los siguientes tems:

ntisocial

Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems

1).-fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta a comportamiento legal, perpetrar repetidamente actos que son motivos de detencin 2).-deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer 3).-impulsividad o incapacidad para planificar el futuro 4).-irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones 5).-despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems 6).-irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas 7).-falta de remordimientos, como la indiferencia de haber daado, maltratado o robado

Etiologa y patognesis Factor gentico. Hijos de padres alcoholicos o socipatas. Mayor incidencia en hombres. Factor psicologico. Privacion materna durante los cinco primeros aos del nio. Faltas de disciplina, afecto Al menos tiene 18 aos. Existen pruebas de un T. disocial que comienza antes de la edad de 15 aos

Relacin mdico paciente Sentimientos mutuos de desconfianza-hostilidad Pueden fingir sintomas fisicos por dependencia a analgesicos narcoticos. Actitud del medico: firme y franca sin ser punitiva

H
Caractersticas Inicio edad adulta 5 o ms de los sig. tems

istrionico

Patrn general de excesiva emotividad y bsqueda de atencin

1).-no se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de atencin 2).-la interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador 3).-muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante 4).-utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo 5).-tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices 6).- muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional 7).-es sugestionable, fcilmente influenciable por los dems o por las circunstancias 8).-considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad

Diagnstico diferencial Debe distinguirse de los de somatizacin, personalidad limtrofe y personalidad narcisista. Etiologa y patognesis: Las causas son principalmente psicolgicas. Suele haber problemas edilicios no resueltos El individuo inmaduro y dependiente (oral) tiene antecedentes de alteracin en el establecimiento de lazos y la separacin desde el principio de su vida. Tratamiento Psicoterapia psicoanaltica prolongada Debe centrarse en el desarrollo de su insight Ejercicio mdico Brindar apoyo emocional, disminuir la ansiedad, evitar entrar en una relacin personal estrecha, que podra interpretarse errneamente como sexual.

N
Caractersticas Inicio en la edad adulta 5 o ms de los sig. tems

arcisita

Patrn general de grandiosidad en la imaginacin o en el comportamiento, una necesidad de admiracin y una falta de empata

1).-tiene un grandioso sentido de autoimportancia (exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados 2).-est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios 3).-cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por o slo puede relacionarse con otras personas o instituciones que son especiales o de alto status 4).-exige admiracin excesiva 5).-es muy pretencioso, por ejemplo expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas 6).-es interpersonalmente explotador, saca provecho de los dems para alcanzar sus propias metas. 7).-carece de empata, es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems 8).-frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l 9).-presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios Diagnostico diferencial Carecen de carcter impulsivo, de autodestruccin e inestabilidad, de aquellos con T. Limtrofe. Epidemiologa: La prevalencia es de 1% en la poblacin general Del 2 al 16% en grupos de estudio de pacientes psiquitricos internos y externos. Relacin mdico paciente El medico debe de generar sensacion de respeto y reconocimento al sentido de autoimportancia de la persona. Evitar reforzar la grandiosidad o debilidad.

O
Caractersticas Inicio edad adulta 4 o ms de los sig. tems

bsesivo-compulsivo

Patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia

1).-preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad 2).-perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas, incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias que son demasiado estrictas 3).-dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades 4).-excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de mora., tica o valores 5).-incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental 6).-es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas 7).-adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems, el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras 8).-muestra rigidez y obstinacin Historia natural y pronstico Los trastornos obsesivo compulsivos pueden aparecer y remitir de manera peridica Kringlen 1965 observo caractersticas de trastorno compulsivo de la personalidad en 72% de los sujetos. Se incrementa el riesgo de crisis depresivas mayores durante la crisis de la madurez Diagnostico diferencial Distinguirse del obsesivo - compulsivo (el paciente experimenta pensamientos obsesivos) conducta compulsiva, verificacin repetida de las cerraduras. Trastornos esquizoide y paranoide de la personalidad. el trastorno compulsivo de la personalidad es inadaptativo e interfiere con el funcionamiento normal

L
Caractersticas Inicio edad adulta

imitrofe

Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, una notable impulsividad 1).-esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado 2).-relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin 3).-alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable 4).-impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, atracones de comida) 5).-comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilacin 6).-inestabilidad afectiva, debido al estado de nimo (episodios de intensa irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas horas y rara vez unos das) 7).-sentimientos crnicos de vaco 8).-ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira ( mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes) 9).-ideacin paranoide Etiloga y patognesis Factor gentico. Factor psicolgica: alteracin en la etapa de indivualizacin y separacin en los nios de 16-25 meses. Madre critica y rechazadora. Padre sobreprotector Relacin mdico paciente Difultad para distinguir la realidad y fantasia. Desconfianza hacia el medico Mdico: ofrecer informacion honesta pero no exhaustiva. Revisiones peridicas. Toleracia a la ira del paciente.

Epidemiologa Mayor frecuencia en varones Mayor frecuencia en el hijo mayor Prevalencia 1% en pruebas de comunidad y 5-10% en ambientes psiquitricos Factores psicolgicos Se origina por detencin del desarrollo psicosexual a nivel anal, que da por resultado luchas repetitivas por el poder con figuras autoritarias , conflictos de dominio y sumisin, y contencin emocional Tratamiento Psicoterapia psicoanaltica orientada a insight Enfocarse a los sentimientos mas que a los pensamientos

Terapia de grupo y de conducta para desarrollar capacidades de intimidad En el ejercicio mdico Los pacientes se ven cargados de problemas por la sensacin de prdida de control sobre sus funciones corporales Sentimientos de vergenza y vulnerabilidad Los mdicos necesitan tranquilizar al pacientes con pruebas de resultados de estudios especficos

rastorno de la personalidad por dependencia

Una necesidad generalizada y excesiva de hacerse cargo de aquello que conduce a una conducta sumisa y aferente, origina miedo a la separacin 1. Criterios diagnsticos: 2. Dificultad para tomar decisiones diarias. 3. Necesita que otros asuma la responsabilidad 4. Dificultad para expresar desacuerdo con otros 5. Dificultad para iniciar proyectos o efectuar actividades por si mismo. por falta de confianza en si mismo. 6. Se siente incomodo e indefenso cuando esta solo, por miedo a no poder cuidarse a si mismo.

7. Busca con urgencia otra relacin, como fuente de cuidado y apoyo cuando termina una relacin cercana. 8. Se preocupa de forma irreal por temor a ser incapaz de cuidase a si mismo. 9. Recorre distancia excesivas para obtener atencin y apoyo de otros, hasta el punto de realizar cosas desagradables de manera voluntaria. Signos y sntomas Ansioso Deprimido Miedo al abandono Incomodidad cuando se siente solo durante un periodo breve Puede coexistir con otros trastornos de la personalidad: histrinico, narcisista o por evitacin Epidemiologa: Mayor frecuencia en mujeres Mas comn en el miembro mas pequeo de la familia Mayor prevalencia en instituciones psiquitricas. Factores psicolgicos: Se cree que se origina una alteracin durante la etapa oral del desarrollo psicosexual Toma la forma de privacin materna mas que de satisfaccin durante la etapa temprano de apego

Tratamiento Psicoterapia analtica prolongada - centrarse sobre los temores exagerados del individuo Capacitacin de habilidades sociales y tratamientos cognitivo-conductuales dirigidos a aumentar la autonoma Ejercicio Mdico Los pacientes solicitan impresionante atencin con demandas urgentes e inapropiadas para la asistencia inmediata de sus manifestaciones medicas que tienen una cualidad exagerada Atento a la posibilidad de abuso de alcohol, sedantes tranquilizantes

T
-

rastorno de la personalidad no especificado de otra manera

Caractersticas til para individuos con rasgos pasivo-agresivos, patrones de auto derrota o rasgos que no cumplen con los criterios diagnsticos completos para algn trastorno no especifico de personalidad. - Trastorno pasivo agresivo de la personalidad: - Estos pacientes son motivo de irritacin para los mdicos - Tienen a quejarse de sufrimientos excesivos - Solo reconocen el mino de ayuda que estn recibiendo - Exageran sus molestias - Trastorno de la personalidad con autoderrota - Tienen una necesidad de derrotar los esfuerzos de los mdicos por efectuar una cura. - Reaccionan de modo excesivo ante el menor efecto colateral del tratamiento - Descontinan la terapia - Difcil obtener su la cooperacin el paciente Patrn generalizado de inhibicin social, sentimientos de inferioridad e hipersensibilidad ante una evaluacin negativa que comienza en la madurez temprana y se presenta en una variedad de contextos como lo indican por lo menos 4 o ms de los sig. Puntos. 1.-evita actividades ocupacionales que implican un contacto personal significativo, debido al miedo, crtica, desaprobacin o rechazo. 2.-es incapaz de involucrarse con las personas a menos que este seguro de agradar. 3.-muestra recelo dentro de las relaciones ntimas por miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4.-le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales 5.-es tmido en situaciones interpersonales nuevas debido a sentimientos de inferioridad. 6.-se observa a s mismo como socialmente inepto. 7.-casi nunca acepta tomar riesgos personales o comprometerse en actividades nuevas, ya que pueden resultar embarazosas. Historia natural y pronstico Inicio de l primera etapa de la infancia y pueden manifestarse durante la adolescencia. Diagnostico diferencial Debe distinguirse del esquizoide de la personalidad, la fobia social o l TE en infancia o adolescencia(cuando el T ocurre antes de los 18 aos).

C
-

iclo vital

El patrn fundamental del ciclo vital se extiende desde la maduracin prenatal y el nacimiento hasta la senectud y la muerte. En el desarrollo e involucin de la personalidad, la herencia proporciona la estructura y el trasfondo que determina las bases de ciertas cualidades y el ritmo total del lapso de la vida. Con ciertas variantes individuales, la secuencia de bases del desarrollo esta predeterminada por factores hereditarios. Lenguaje articulado Marcha Maduracin glndulas sexuales Cambios degenerativos en la senectud.

Todos estos factores tienen lugar en todos los humanos con la misma secuencia y aproximadamente en la misma edad.

INFANCIA Grado que no tiene paralelo en la escala animal, al nacer el nio es un producto prematuro e inacabado.Su indefensin es tal que su completa dependencia de la madre o de quien la sustituye se prolonga por un tiempo que es inslito si se le compara con otras especies animales. Las influencias de los padres en el nio comienzan a delinearse en sus actitudes hacia la concepcin y las circunstancias que rodean el embarazo. Tambin es posible que durante este ultimo los estados emocionales de la madre fluyan en el feto a travs de mecanismos endocrinos y bioqumicos aun no esclarecidos. Durante los 3 primeros meses de embarazo hay un mayor peligro de infecciones e intoxicaciones por parte de la madre.Desde su nacimiento los nios revelan notables diferencias individuales en cuanto a la succin, el funcionamiento del aparato digestivo y el ritmo de sueo y de vigilia. Los recin nacidos difieren tambin en cuanto a su sensibilidad a los ruidos, a los estmulos tctiles, etc. Actualmente se distinguen 2 clases de influencias conformadoras: Unas actan en forma explosivo, por tiempo muy breve, en ciertos momentos criticos del desarrollo. Una actan mas lento y silenciosamente y se ejercen mediante actitudes gestos y signos.

Carcter transicional de la relacion madre e hijo.

Fueron observaciones llevadas a cabo en nios por Ribble, Spitz, Bowlby y Mahler. En la relacin madre madre-hijo, la madre no solo alivia las necesidades del nio generadas en sus tensiones internas, sino que tambin provee los estmulos necesarios para el desarrollo del psiquismo infantil.

Infancia
El nio emite seales que la madre recibe y ella a su vez emite seales que el nio recibe (servocircuito). Contactos de piel, tensiones musculares, tono de voz, olor, expresiones del rostro. Sonrisa Madre-Nio. (2 meses). No comer. (Carcter transaccional)

Simbiosis y sepracion
Nacimiento interrupcin de la simbiosis madre-feto, es un trauma fisiolgico, ya que ahora tiene que asegurar la satisfaccin de las necesidades bsicas de su vida. (Respirar, succionar, tragar). En las primeras 4 semanas el neonato es frgil y vulnerable; su necesidad de recibir atencin y se protegido del ambiente es apremiante. El recien nacido no ha recibido aun imgenes evocables, no tiene representaciones de objetos, ni de si mismo, ni resonancia afectiva 2 Semana > representaciones parciales de objetos y cuando esta semidormido o alimentndose muestra un estado placentero. 3 Semana > Sonre a un rostro.

El nio asocia el rostro humano con las sensaciones placenteras que le causa su madre en el proceso de satisfacer sus necesidades. 10 Semana> Sonre espontneamente (Estimulacin reciproca) Simbiosis por Mahler Unin a la madre 5 o 6 meses > Ansiedad, llanto. 6 meses 3 aos > separacion individuacion (Llanto, sufre) Teme ser abandonado por la madre.

Fase de practica 10 18 meses, hay logros en el area motriz. (maduracion en SN) (Satisfaccion alimentacion, movimiento voluntario de musclos, esfinteres del ano y vejiga, explora el mundo que lo rodea).Hay una separacion por departe del nio de la madre (Alejandose, tapandose la cara). Empieza a jugar con manipulaciones que el ha sido objeto (los baa, los viste, cambia de paales). Apego intenso a un mueco, juguete o un objeto (Winnicott). 2 aos el nio empieza a vocalizar. Su sistema muscular permite participar en su adiestramiento.

Fase anal
El nio se da cuenta de lo que es aceptable y lo que no.
Controla su deseo de jugar con heces y manipular objetos como comidad, lodo, plastilina. A los 15 meses Kaplan llama el segundo nacimiento (imagen pensante en simbolos, imgenes). Las primeras verbalizaciones representan una ampliacion del yo, nuevas funciones y un manejo mas efectivo de su autonomia. Usa la negacin como forma de autoafirmarse. Un nio que se sale con la suya emerge con un sentido de que tiene poder. Pero si no hay una humillacin y de duda as mismo. El nio genera mas memoria. (3 aos). CONSTANCIA OBJETAL por Piaget. El nio percibe la figura de la madre y la del padre sin confundir estmulos que vienen de ellos Confianza bsica (Erikson), el nio desarrolla la confianza de ser aceptado y de que sus necesidades sern satisfechas.A los 3 aos ha desarrollado grandes capacidades cognositivas, tiene ya capacidad de manejar algunos de sus impulosos, de lidiar con angustia y tiene control muscular voluntario. Un nio normal de 3 aos tiene una percepcion clara de si mismo como una entidad diferente, y de s madre y su padre como figuras mas importantes. En su mente se desarrolla un conjunto de relaciones que implican amor, odio, rivalidad, miedo, culpa. Hay una atencin hacia cuentos, y en ocasiones el nio quiere llegar a ser y sentirse como monstruos, fantasmas o algo superior.Aparece curiosidad por sus genitales, observndolos, o tocndose sintiendo placer. Hay una curiosidad por saber de donde vienen, diferencias sexuales. A los 5 o 6 aos el nio se torna mas introvertido y exterioriza menos sus afectos, sus fantasas y sus preocupaciones. Freud lo llamo periodo de latencia que se extiende hasta la pubertad. Aun hay una dependencia de la madre. A los 6 aos, en nuestra cultura inicia la vida escolar, marcando el principio de una notable expansin social y mental del nio. Hay una gran voluntad de dar y compartir. El conocimiento de las necesidades emocionales del nio y de las actitudes parentales son ya del dominio comn. Diversos estudios clnicos han coincidido en sealar que las necesidades emocionales bsicas del nio son: la necesidad de sentirse seguro y protegido por sus padres, la de ser amado y comprendido por ellos y la de tener oportunidades para expresar sus hostilidades y antagonismos para asi aprender a menejarlos.Tambin hay acuerdo en cuando los principales temores del nio que son el miedo de ser abandonado.Cualquier circunstancia que impida la satisfaccion de esas necesidades emocioanles del nio o que fomente sus temores tiene un efecto nocivo sobre el desarrollo de su personalidad y puede ser causa directa o indirecta de perturbaciones en la esfera psicolgica. La hostilidad, el despego, el rechazo, la sobreproteccin, la seduccin, el dominio, la indulgencia, etc. Son actitudes que a menudo reflejan conflictos internos de uno o de ambos padres que influyen desfavorablemente en el desarrollo del carcter de los hijos. Estudios como los de Mirsky en la secrecin de pepsinogeno ilustran la necesidad que tiene el clnico de valorar ambos polos de ecuacin madre-hijo antes de deslindar causalidades. Una madre sana responde a las necesidades de sus hijos, pero las variantes individuales en la secrecin de pepsinogeno desde el nacimiento y la relacin de estas con el hambre ilustran la posibilidad de que ciertas necesidades en este caso orales estan relacionadas con constantes fisiolgicas innatas.

Crecimiento de la mente del nio segn Piaget.

La mente del nio es aparentemente ilgica y carece de sentido, mas no es as. Este investigador ha demostrado mediante experimentos muy sencillos que el pensamiento de los nios es sorprendentemente complicado. 1er Fase > Nio puede chupar cualquier cosa que se acerque a la boca, mas pronto aprende a preservar nicamente cuando los labios se cierran sobre el pezn de la madre. Su reconocimiento del pezn como algo distinto de una sonaja es su primer uso del proceso lgico del ensayo y del error. 2da Fase> Nio egocentrico, por su inmadurez intelectal, piensa siempre en funcion de sus propias actividades. (Luna le sigue, sueos se meten por ventanas). 3 Fase > 7 a 11 aos, alcanza el umbral de lgica. (Actividad intelectual concreta). 4ta Fase> 11 a 15 aos el nio comienza a hacer obstracciones y en una forma metodica, aunque primitiva, establece hiptesis y las pone a prueba como un cientifico.

Las observaciones de Piaget han permitido a los educadores extraer algunas conclusiones apicables a la enseanza; por ejemplo, no se puede forzar a un nio a que comprenda antes de la maduracion de su capacidad especifica. Piaget ha observado que los nios exploran su mundo con avidez, y sus hallazgos respaldan los metodos de enseanza basado en el descubrimiento propuesto por John Dewey y Mara Montessori. Piaget propone que los salones de clase sean loboratorios informales donde los nios se familiarice con los principios de geometria, donde manipulen objetos con formas, aprendan los fundamentos de aritmetica.

Aprendizaje del nio

El proceso del desarrollo del nio y algunas de sus perturbaciones son mas comprensibles a la luz de los periodos crticos de sensibilidad para el aprendizaje. El desarrollo de habilidades siguen en secuencia y ocurre en ciertos periodos durante los cuales el aprendizaje procede rpidamente mas lentamente o no se adquieren. La iniciacion de un periodo de sensibilidad para el aprendizaje depende de la maduracion fisica, es decir, del crecimiento y diferenciacion del SNC y de otros sistemas organicos. El retraso y la limitacion de la capacidad para aprender es debida a defectos del SNC, pero en ciertos casos es necesario tomar en cuenta causas explicativas mas especificas. El nio sordo puede aprender a leer los labios y comunicarse mediante signos, es decir adquiere otras habiliadades y su necesidad de adquirir las capacidades normales decrecer. Hay estudios que muestran que los nios criados en un ambiente donde se les estimula, donde se les exige y hay disciplina obtienen mejores resultados en las pruebas de inteligencia. Casi todos los nios cuyo conciente intelectual es de mas de 140 se han desarrollado en condiciones donde priva una disciplina demandante. No cabe duda que la disciplina en el hogar y en la escuela es unos de los factores que intervienen en el desarrollo mental.

Efectos de la desnutricin.
En la primera etapa de la vida, la desnutricion produce un retraso grave en el desarrollo del cerebro que coincide con una reduccion de la capacidad del craneo. Esta reduccion se ha comprobado en los humanos, y se debe ala reduccion en el numero de celulas como a la disminucion del recubrimiento de mielina y de las ramificaciones dendrticas. La deficiencia alimentaria durante el periodo neonatal causa cambios en la estructura del cerebro y en su desarrollo. Hacia los 18 meses de edad el numero de celulas cerebrales alcanza su limite maximo. Desde entonces hasta los 3 aos, unicamente aumenta el tamao de las neuronas. Hay diferencias significativas en el comportamiento de los nios desnutridos que viven en ambiente ricos en estimulos intelectuales y afectivos y el de nios desnutridos que crecen en un ambiente donde experimentan privaciones de todo tipo.

Psicopatologa Infantil
La comprension de los problemas psicopatologicos del nio requiere el conocimiento de las situaciones ambientales adversas a su desarrollo. Los sintomas y las alteraciones de la conducta que un nio muestra eventualmente no solo dependen de las influencias morbogenas que interfieren con su desarrollo y la expansion productiva de sus potencialidades, si no tambien de ciertas propensiones inherentes a su dotacion genetica. Es comun que los nios tenga algunos miedos, y mas en ciertas edades que en otras. Estos temores desaparecen con el tiempo. Cuando no se necesita ayuda profesional. En la infancia la angustia patologica, sin relacion con estresores psicosociales, se manifiesta en 3 formas clinicas: Angustia de separacion, trastorno de evitacion y trastorno hiperansioso.

Trastorno de angustia de separacion

Angustia intensa, al punto de panico, que un nio experimenta cuando se separa de unos de sus padres o personas queridas. Puede interferir en sus actividades normales. El nio se rehusa a salir de casa, visitar o dormir en casa de un amigo, hacer mandado etc. En casa el nio puede no despegarse de uno de sus padres, y por ello le sigue a todos lados. Estos nios amenudo se quejan de dolores de estomago, cefaleas, nauseas, vmitos, palpitaciones, mareos o desmayos, quieren dormir con su papas, se preocupan de que algo pueda ocurrir a uno u otro, o bien temen que si se separan nunca volveran a reunirse con ellos. La angustia de separacion se expresa tambien en la fobia escolar. Los nios se rehusan en ir a la escuela. Cuando la escuela los rechaza, una complicacion comun es el fracaso escolar y la evitacion social. Se recomienda psicoterapia.

Trastorno de evitacion
Reduccion severa y persistente del contacto con extraos, que interfiere en el funcionamiento psicosocial. Los nios afectados tienen interes en la relacion social, pero le temen. En escenarios sociales pueden aparecer inarticulados o mudos. Carecen de confianza. Sin habilidad de socializacion. (Familia, Amigos). Trastorno de ansiedad excesiva Trastorno comn que se ve mas frecuentemente en los nios que en las nias.

El nio se preocupa por eventos futuros, como examenes, lesiones, enfermedades, citas, tareas. Debido a esto los nios pueden ser vistos erroneamente como hipermaduros. El principio puede ser agudo, gradual o con exacerbaciones, usualmente asociadas con estrs. En ese caso los nios tienen un rendimiento academico deficiente.

Fobias Simples
Miedos intensos a objetos especficos, tales como un animal o una situacion. No hay explicacion logica para estos sintomas comunes en los nios pequeos. En un estudio se encontro que en la poblacion general 43% de los nios de 6 a 12 aos tiene miedos que no son propiamente fobias y no requieren tratamiento. El tratamiento de las fobias de los nios incluyen desensibilizacion, la medicacin y la psicoterapia individual o en grupos, asi como la ayuda y compresin de la escuela.

Depresion
Sentirse frustrado o triste a causa de una perdida en nuestras vidas es normal siempre y cuando estos sentimientos se desvanezcan en un corto tiempo. 1 de cada 10 nios entre 6 y 12 aos sufren depresion, osea que sus sentimientos negativos persisten por un largo periodo y ocurren sin una causa identificable. Los nios que se deprimen suelen expresar sus problemas a traves de cambios en su conducta tales como: disminucion inesperada del rendimiento escolar, inquietud en frotarse manos, piel, arrancarse el pelo etc. Cambio bioquimico (Serotonina y norepinefrina) La psicoterapia ayuda al nio deprimido a expresar sus sentimientos y a desarrollar formas de contender con sus problemas. Inteligencia y retraso mental. No son las mismas actuaciones. Requerimientos prolongados de respuesta. Repeticiones. Adolescencia (12 a 18 aos)

tapa de adolescencia

Personas importantes: Grupos de compaeros y grupos extraos, modelos de liderazgo Crisis: Sentido de identidad contra difusin de la identidad Tareas: Avanza en la heterosexualidad, selecciona su vocacin, comienza la separacin de la familia

Conductas riesgos de los adolescentes

La adolescencia es un proceso sujeto a detecciones y desviaciones y abierto a desenlaces distintos. La biologa lo pone en marcha, pero su desenvolvimiento y sus vicisitudes estn poderosamente influidos por las circunstancias familiares y sociales en que ocurre. En esta edad adquieren prioridad las relaciones con los coetneos con quienes puede establecer mas fcilmente una comunicacin significativa, a la vez que le brinda un estatus, lo que permite afirmar su independencia. Es evidente que los grupos juveniles son susceptibles de sufrir transformaciones antisociales desde su interior, por ejemplo, tras el ingreso al grupo de un sujeto con tendencias psicpatas que induce al consumo regular de sustancias que afectan la conciencia, humor, conducta y a la comisin de actos delictivos. El abuso y la violencia pueden llegar a ser habituales y a separar cada vez mas al joven de la sociedad. El joven puede buscar refugio en la sociedad satlite de los rechazados con su propia estructura y sus propias leyes. En el interior del grupo, puede jugar un papel importante el uso del alcohol y las drogas. En un principio estas sustancias procuran brindar un sentimiento de placer y ayudan a olvidar el sufrimiento, humillacin, y frustraciones.

Delincuencia juvenil
En distintos pases se ha registrado un aumento progresivo de ciertas formas de delincuencia entre los adolescentes y jvenes, particularmente en los barrios populares de las grandes ciudades. Se ha establecido que un alto porcentaje de estos jovenes proceden de hogares desorganizados y que viven en zonas urbanas donde las condiciones para estimular al adolescente hacia actividades constructivas, asi como satisfacer sus necesidades recreativas, son inadecuadas. Durante la adolescencia, se sienten particularmente confusos acerca del significado de su vida, de su lugar en la sociedad y de su capacidad para satisfacer en formas aceptables para los dems las demandas inherentes a su desarrollo personal y satisfacer las exigencias de la sociedad. La angustia de devaluacin prepara el terreno para la conducta delictiva, la cual se ve facilitada por el hecho que el ser miembro de una pandilla permite al sujeto diluir su culpabilidad compartindola con el grupo.

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Prevalencia

squizofrenia

Diferentes trastornos pueden iniciarse durante la adolescencia, periodo de la vida que se caracteriza por profundos cambios biologicos y psicologicos. La esquizofrenia es una psicosis caracterizada por la ruptura de la relacin del sujeto con el mundo exterior y una marcada regresin. El inicio se presenta generalmente durante la adolescencia o en la primera juventud. Algunos estudios indican que se inicia mas tempranamente en los hombres que en mujeres.

Es alta, aproximadamente de 1% de la poblacin sufre de esquizofrenia. Se distribuye por igual en hombre y mujeres. En personas que habrn de sufrir esquizofrenia suelen predominar ciertos rasgos del caracter: introversin, suspicacia, aislamiento, excentricidad. Diagnostico Se sustenta en la presencia, durante un tiempo prolongado, de sintomas que conducen a un deterioro en la capacidad funcional. Tambien se han establecido patrones familiares. Caractersticamente ocurren cambios en la forma y el contenido del pensamiento, percepcin, afecto, y la relacin con el mundo externo, en tanto que la conciencia permanece clara. En el contenido del pensamiento, la perturbacion esquizofrenica se refleja en las ideas delirantes: El enfermo piensa que sus pensamientos y deseos son conocidos por otros, quienes pueden influir en ellos. Piensa que le observan, hablan mal de el o quieren hacerle dao. Por ello, su pensamiento se torna vago, elptico y obscuro, y a menudo resulta incomprensible. Las alteraciones de la percepcin consisten en alucinaciones, generalmente auditivas y en forma de voces. Estas voces vienen del exterior y se refieran al px, ya sea insultndolo, dandole ordenes o comentando acerca de su conducta. El humor del esquizofrnico esta frecuentemente aplanado es decir, que su expresin afectiva es poco intensa; el afecto es claramente incongruente con lo que el sujeto dice o con su situacin. Tambien es comun que el px pierda interes en los demas, descuida su aseo, ocupaciones habituales. Pronostico de las esquizofrenias ha mejorado sustancialmente debido a la eficacia de los medicamentos antipsicticos que restauran el perdido contacto con la realidad, controlan los estados agudos y previenen las recurrencias.

En el curso de esta enfermedad se identifican 3 fases : Fase prodromica su duracion es variable y se caracteriza por cambios gobales de conducta, ideas raras, indiferencia al medio, descuido a la persona. Fase activa ocurren los sintomas mas ostentibles como delirios y alucinaciones auditivas. Fase residual hay similitud con la fase prodromica, pueden persistir actitud de suspcacia a los demas, imaginarse cosas que no son ciertas pero sin construir un delirio, oir voces. Las diversas manifestaciones clnicas de la esquizofrenia pueden agruparse en sndromes discretos: I. Forma desorganizada o hebefrenia: las alteraciones en la esfera afectiva son mas marcadas que en la esfera perceptual. Si hay ideas delirantes y/o alucinaciones, son muy fragmentadas. El afecto es caprichoso, inadecuado y expresado con frecuencia con risas reiterativas. Forma catatnica: Se caracteriza por manifestaciones psicomotoras; hiperquinesia, estupor, obediencia automtica y negativismo, manerismos, posturas forzadas mantenidas por largos periodos. Forma paranoide: Predominan los delirios relativamente estables y sistematizados que pueden acompaarse de alucinaciones. Forma simple o indiferenciada: El dx de este sindrome es de exclusion, ya que se trata de pacientes que reunen criterios diagnosticos de esquizofrenia. En estos pacientes el desarrollo de los sntomas es insidioso y menos obviamente psictico. A la larga se presenta una disminucin en el rendimiento total y empobrecimiento social. Forma residual: Se trata de estados generalmente crnicos, huellas de trastornos en el pensamiento, aplanamiento afectivo y en algunos casos delirios muy circunscritos.

II.

III. IV.

V.

Los estudios genticos muestran que el riesgo aumenta en relacin directa con el numero de familiares afectados, la severidad de los cuadros y la edad a la que se inician. La forma de transmisin no esta totalmente aclarada. Los estudios bioqumicos en la esquizofrenia han contribuido de manera sustancial al desarrollo de las neurociencias. La hiptesis de que sistemas dopaminergicos cerebrales estn sobre activados en la esquizofrenia es hoy en da generalmente aceptada. Los estudios post mortem han mostrado que las concentraciones de receptores de dopamina en ciertas reas del cerebro estn aumentadas en enfermos esquizofrnicos.

Tratamiento se han de tomar en cuenta tanto los aspectos biolgicos como los aspectos psicosociales y ajustarse a la fase del proceso morboso: fase activa, fase residual, estado agudo o crnico. Los medicamentos anti psicticos son muy tiles en el manejo de la fase activa, (delirios, alucinaciones, agitacin). La psicoterapia es bsica en el manejo de estos enfermos. La familia debe entender la naturaleza de esta enfermedad, aceptar su consecuencia y apoyarlo.

adurez y climaterio

Cuando un organismo alcanza la madurez, ya no puede agregar nada a su propio tamao (el crecimiento ha alcanzado sus limites naturales y se detiene). El termino madurez emocional es usado para describir una personalidad que ha desarrollado plenamente sus potencialidades para conciliar la satisfaccin de sus necesidades con los requerimientos de la sociedad.

Maternidad y paternidad
El nacimiento del nio pone fin al embarazo y la madre esta entonces emocionalmente preparada para la crianza. La madre instintivamente desea cuidar al nio y estar en contacto corporal con el. La maternidad trae consigo una reorientacin de las actitudes de la madre, quien proyecta en el hijo sus expectativas y sus esperanzas. Los hombres no estn preparados para ella por la activacin de una necesidad instintiva . El sentimiento paternal esta influido por factores culturales. Tiende a identificarse con el nio y asumir responsabilidades.

Climaterio
Es una etapa de la vida que seala el termino de la edad madura. Tiene aspectos somticos, socioculturales y psicolgicos. En la vida todo ser humano llega a una poca en la que la declinacin es un proceso que no puede ser ignorado. La elasticidad de la piel disminuye, las arrugas se acumulan , se pierde la figura juvenil. En nuestra cultura se atribuye mayor importancia a la belleza y juventud de la mujer mas que el varn. Las tensiones psicolgicas ocasionadas por situaciones emocionales especificas aumentan y a la perdida de la imagen juvenil se suman las enfermedades y muerte de familiares y amigos, separacin de los hijos y el agotamiento del erotismo. El climaterio es frecuente la tendencia a refugiarse en el pasado. Otras personas concentras sus esfuerzos en revivir sus sentimientos. Tres condiciones psicologicas que agravan frecuentemente el transito de la mujer a traves del climaterio: Cuando su autoestima ha estado demasiado ligada a la capacidad de despertar sexualmente al varn, le hes mas dificil aceptar la declinacin de su atractivo sexual. Mujeres posesivas que cultivan ligas simbiticas muy poderosas con sus hijos y su autoestima depende de experimentarse como necesarias para ellos. Cuando la vida de la mujer ha transcurrido sin erotismo y sin amor. Senectud Aunque el lapso de la vida humana no ha aumentado, si lo ha hecho la proporcin de personas que sobrepasan los 65 aos. El envejecimiento conduce gradualmente a la claudificacion de los sistemas de autorregulacin y equilibrio energtico del organismo y finalmente a su colapso.

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Concepto de salud Definicin personal de salud

a familia y la Salud

No existe consenso respecto a ninguna definicin de salud. Existe conocimiento sobre cmo lograr un cierto grado de salud, pero la propia salud no puede ser medida. Tradicionalmente, la salud se defina en trminos de presencia o ausencia de enfermedad. Nightingale defini la salud como un estado de bienestar y de emplear plenamente cualquier capacidad que posea el individuo. La organizacin mundial de la salud tiene un punto de vista ms holstico sobre la salud. Su constitucin define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente como la ausencia de enfermedad.

La salud es una precepcin individual. Considera los siguientes ejemplos de individuos que probablemente diran que estn sanos a pesar de tener deterioros fsicos que algunos consideraran una enfermedad: La mayora de las personas definen y describen la salud de la siguiente forma: No presentan, es lo posible, sntomas de enfermedad y dolor. Ser capaces de estar activas y de hacer lo que quieran o deben hacer. Estar de buen humor la mayor parte del tiempo.

Familia La familia es una unidad bsica de la sociedad. Consta de los individuos, hombres o mujeres, jvenes o adultos, con una relacin legal o no, emparentados genticamente o no, que son considerados por los restantes como las personas importantes para ellos. En la profesin de enfermera, el inters sobre la unidad familiar y su impacto en la salud, loa valores y la productividad de cada uno de los miembros de la familia viene expresando por la enfermera centrada en la familia: la enfermera que considera la salud de la familia como una unidad, adems de la salud individual de los miembros de la misma.

Tipos de familias en la sociedad La familia consta de personas (estructura) y sus responsabilidades en el seno de la familia (roles). Una familia de padres y sus hijos se conoce como familia nuclear. Los parientes y las familias nucleares, como por ejemplo los abuelitos o las tas y tos, conforman la familia extensa. En algunas familias, los miembros de la familia extensa viven con la familia nuclear. Aunque los miembros de la familia extensa vivan en lugares diferentes, pueden proporcionar apoyo emocional o econmico de la familia. Familia tradicional La familia tradicional se considera como una unidad autnoma en la que ambos padres residen en el hogar con sus hijos. Familia de dos carreras En la familia de dos carreras (carrera dual), trabajan tanto el marido como la esposa. Pueden tener hijos o no. Familia monoparental Un nico progenitor asume la responsabilidad, entre ellas, la muerte de un cnyuge, la separacin, el divorcio, el nacimiento de un nio de una mujer soltera o la adopcin de un nio por un hombre. Familia adolecente Estos jvenes padres estn mal preparado evolutivo, fsico, emocional y econmica mente para asumir la responsabilidad de la paternidad. Familia de acogida Los nios que no pueden seguir viviendo con sus padres biolgicos pueden necesitan ser ubicados en una familia que accede a acogerlos temporalmente. Familia mezclada Se conoce tambin como familia reconstituidas aquellas unidades familiares que se unen para formar nuevas familias Familias intrageneracionales Los hijos pueden seguir viviendo con sus padres, incluso despus de tener sus propios hijos o los abuelos pueden mudarse a vivir con la familia de sus hijos ya mayores, despus de algunos aos de vivir separados. Familia o habitantes (o comunas) Estn formadas por individuos no relacionadas que viven bajo el mismo techo. Familias de gays y lesbianas Los adultos homosexuales pueden formar familias de gays y lesbianas basadas en los mismos objetivos de cuidados y compromiso establecidos en las relaciones heterosexuales.

Cultura No existe una definicin nica de cultura, y con demasiada frecuencia las definiciones tienden a omitir aspectos destacados de este o a ser demasiado generales como para tener un significado real. Una de las definiciones ms comunes de cultura es la combinacin de rasgos no fsicos, como valores, creencias, actitudes y costumbres, compartidas por un grupo de personas y que se transmiten de una generacin a la siguiente. A continuacin presentaremos otros ejemplos de definicin de este trmino: La cultura son los pensamientos, las comunicaciones, las acciones, las creencias, los valores e instituciones de los grupos reciales, tnicos, religiosos o sociales. La cultura es la suma total de las caractersticas sociales heredadas de un grupo humano que abarca todo lo que una generacin puede contar. La cultura es el equipaje que cada uno de nosotros llevamos de por vida. Es el conjunto de creencias, practicas, hbitos, preferencias, aversiones, normas, costumbres, rituales etc. Que aprendemos de nuestra familia. A su vez, nosotros transmitimos el equipaje cultural a nuestros hijos. La cultura es un sistema de metacomunicacin, en el que no solo tienen significado las palabras habladas, sino tambin todo lo dems.

La cultura sobre la pobreza La pobreza es la carencia de recursos necesarios para satisfacer la necesidad de una poblacin o grupo de personas especificas, sin tampoco tener la capacidad y oportunidad de como producir esos recursos necesarios. Sin duda la pobreza es relativa y se mide de diferentes formas. La definicin de pobreza exige el anlisis previo de la situacin socioeconmica general de cada rea o regin, y de los patrones culturales que expresan el estilo de vida dominante en ella. Caractersticas de La Pobreza Las caractersticas de la pobreza son sus mismas cualidades intrnsecas y va arraigada y sujeta a la falta de uno u otro rengln socioeconmico: Falta de Salud Falta de Vivienda Falta de Ingresos Falta de Empleo Falta de Nutricin Falta de Educacin Mortalidad infantil Choque cultural Choque cultural es un trmino utilizado para describir la ansiedad y los sentimientos (de sorpresa, desorientacin, confusin, etc.) causados en un individuo por el contacto con un medio social totalmente distinto, por ejemplo en otro pas. Se relaciona frecuentemente con la incapacidad de asimilar la nueva cultura, creando dificultades en saber que es apropiado y que no. Frecuentemente se combina con un fuerte rechazo (moral o esttico) a ciertos aspectos de la cultura ajena.

Aislamiento social o marginacion En sociologa, se denomina marginacin o exclusin a una situacin social de desventaja econmica, profesional, poltica o de estatus social, producida por la dificultad que una persona o grupo tiene para integrarse a algunos de los sistemas de funcionamiento social (integracin social). La marginacin puede ser el efecto de prcticas explcitas de discriminacin que dejan efectivamente a la clase social o grupo social segregado al margen del funcionamiento social en algn aspecto o, ms indirectamente, ser provocada por la deficiencia de los procedimientos que aseguran la integracin de los factores sociales, garantizndoles la oportunidad de desarrollarse plenamente. La marginacin puede definirse como segregacin social, incluso en trminos espaciales o geogrficos, aunque el trmino segregacin se aplica mas comnmente para planteamientos polticos de discriminacin o intolerancia de tipo racial, sexual, tnico, religioso o ideolgico. La marginacin consiste en la separacin efectiva de una persona, una comunidad, o un sector de la sociedad, respecto al trato social; el proceso puede mostrar diferentes grados y mecanismos, desde la indiferencia hasta la represin y reclusin geogrfica, y con frecuencia trae aparejada la desconexin territorial. Su carcter definitorio, sin embargo, no es el aspecto geogrfico, sino el aislamiento social. La discriminacin marginal es un fenmeno vinculado con la estructura social, y est asociado con rezagos que se originan en patrones histricos y el desarrollo de un territorio determinado. Sus efectos implican unas repercusiones de tipo cultural, social, educacional, laboral, y econmicas, entre otros. La pobreza puede ser un estado de la marginacin y viceversa, aunque el hecho de que exista una, no necesariamente implica que exista la otra.

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Perspectiva histrica Marco de referencia magico Perspectiva moralista

elacin Medico-Paciente

Ante el dolor, la angustia y la muerte el hombre toma conciencia de su desamparo y pide ayuda a quien se le ha atribuido el poder y la voluntad de drsela: brujo, chaman o medico. Las perspectivas del pasado persisten hoy en da, mezcladas con otras nuevas , en sectores extensos de la poblacin.

La enfermedad se atribuyo a las influencias malignas de otros, la persona acude a un brujo o hechicero

El enfermo es causante de su propia enfermedad y la sufre como un castigo por su mala conducta y la persona indicada para darle ayuda es un sacerdote que sirve como mediador ante las deidades ofendidas

Influencias de la cultura en la prctica de la medicina Antropologa: caractersticas fsicas, sus orgenes, distribucin en un rea determinada, patrones de conducta preceptos, prohibiciones, creencias, costumbres, etc. Sociologa: formas de organizacin y desorganizacin de los grupos humanos La sociedad tiene una doble funcin: inductiva y restrictiva. Sociedad y cultura modelan el desarrollo humano, proveen medios para satisfacer las necesidades bsicas de sus miembros y tambin les crean necesidades y medios para satisfacerlas. Quienes compartes experiencias comunes, participan de las mismas creencias y aceptan los mismos valores tienen en su carcter un ncleo en comn: el carcter social. El sistema educativo, el trato que se da a los nios, las formas de autoridad que se ejercen sobre ellos, el uso de la culpa o la vergenza como medio de control, vivir al da o en trminos del maana se expresan en el carcter social de los miembros del grupo. Las influencias de la cultura en los problemas mdicos y en el cuidado de la salud son aparentes si se examinan los mecanismos de adquisicin y conocimientos mdicos y los modelos explicativos de las enfermedades

La adquisicin de los conocimientos mdicos

Los conocimientos acerca de las enfermedades y su tratamiento son un producto social y difieren en distintas sociedades. Los generadores de conocimientos mdicos, las circunstancias sociales y culturales afectan sus observaciones y los conocimientos que se generan y acumulan. El curador tradicional tiene una informacion muy limitada y las conexiones que establece entre sus acciones y el desenlace en los casos que trata no estan bien fundadas, no tiene medios para producir conocimientos, su prctica se limita a un numero pequeo de clientes y descansa en su propia experiencia para estimar la evolucin y resultado de sus intervenciones. Como a practica del curador depende de solamente la clientela desea conservar para si sus descubrimientos. La practica del medico occidental esta organizada para acrecentar la informacin, lo errores se confrontan, las excepciones se analizan y as se producen mas conocimientos. En la medicina cientfica, las observaciones y formas de producir conocimientos se exponen a una comunidad profesional, la cual fija criterios objetivos para su evaluacin. Nuestra practica medica no excluye ni puede excluir la participacin de poderosos factores de influencia teraputica tal como ocurre en los sistemas primitivos.

El significado de enfermedad
El medico y el paciente experimentan la enfermedad en contextos diferentes y aun puede ocurrir que en la practica ambos se encuentren discutiendo cosas distintas. Edmundo Husserl: como es percibido un objeto que el objeto en si mismo. En foco de atencin del medico esta determinado por sus hbitos mentales, el foco de atencin del paciente esta determinado por el contexto de su vida diaria. Lo que el medico desea es establecer un diagnostico un tratamiento y un pronostico. Lo que el enfermo quiere es una explicacin, una cura una prediccin. La enfermedad significa la perdida de su integridad corporal, de la certidumbre y de la libertad para actuar en las formas que desea.

Enfermedad y padecimiento
En el paradigma medico occidental, las explicaciones y las estrategias terapeuticas estan organizadas alrededor de un modelo biomedico de la enfermedad. Enfermedad mal funcionamiento de procesos bioologicos y psicofisiologicos sin incluir el conjunto de reacciones personales y culturales ante la enfermedad: el padecimiento. La experiencia del enfermo fuertemente moldeada por los factores que orientan percepcion, conceptualizacion, explicacion y evaluacion de la experiencia, incluyendo las expectativas del enfermo. Lo que determina la conducta del enfermo no es tanto al enfermedad como el padecimiento. La desatencin del padecimiento es en buena parte responsable de que los pacientes no cumplan con las indicaciones de los mdicos, se sienten insatisfechos con el cuidado profesional de salud, y no pocos salen de un consultorio a otro o bien recurren a sistemas populares de curacin. El cuidado popular de la salud es precisamente el padecimiento el foco de inters. Algunos curanderos respondan mejor que los mdicos a los aspectos personales y familiares del problema. Muchos pacientes sufren problemas de salud que no tienen una base biolgica definida. El enfermo puede tener un padecimiento sin tener una enfermedad.

Modelos explicativos de los pacientes

Algunos enfermos se resisten a comunicar a los mdicos la explicacin que ellos dan a su enfermedad y por ello el medico necesita aprender a formular sus preguntas y a expresar sus opiniones en forma adecuadas a las caractersticas cognitivas de su paciente y al escenario cultural en que se da la atencin medica. Si el enfermo percibe que sus opiniones son vistas con inters por el medico, esta dispuesto a comunicarlas mas espontneamente. Las explicaciones y versiones populares de las enfermedades son errneas, inconsistentes y aun contradictorias, no dejan de ser intentos de explicar fenmenos clnicos que tienen un sentido en trminos de cultura y educacion del paciente. Las explicaciones populares se refieren a uno o mas de los puntos descritos en los modelos mdicos: etiologa, sntomas, fisiologa, curso de la enfermedad, severidad y tratamiento. El concepto de etiologa especifica tiene limitaciones: ej. TB es una infeccin universal, pero como enfermedad individual es hoy en da infrecuente. El bacilo no es la causa nica de la enfermedad, y la mala nutricin, la fatiga y otros acompaantes de la pobreza convierten a los microbios en causantes de una enfermedad abierta. Cuando el medico comunica a un paciente su sospecha de que puede tratarse de un padecimiento serio, la persona se muestra renuente a sujetarse a los estudios necesarios para aclarara el diagnostico y se inclinan a atribuir sus sntomas a causas banales. Hay enfermos con buen juicio atribuyen importancia a los eventos desafortunados y a los conflictos interpersonales como iniciadores de su enfermedad, Otras personas incluyendo a no pocos mdicos, tienen dificultad para ver este tipo de relaciones. Es necesario que los enfermos comprendan las explicaciones que los mdicos les dan. Sin comprender no es fcil generar el deseo de cooperacin. Los sistemas de creencias acerca de la naturaleza y causas de las enfermedades Una imagen prevalente en sistemas de medicina pre cientfica para organizar conceptos de enfermedad es la perturbacin de un equilibrio como la ruptura del equilibrio entre el calor y el frio, o bien, la alteracin de una relacin entre las partes, como ocurre en la medicina china. Interpretaciones de la efectividad del tratamiento Los tipos de explicaciones: Empiricas: son explicaciones que se dan mediante observacion parecen coherentes aunque no sean racionales Cientificas: resultados basados en conocimientos cientificos. Estas interpretaciones empiricas no solo parecen eficaces sino que los son Atribucion erronea de eficacia En todas las sociedades se pretende intervenir con el fin de alterar el curso de la enfermedad.

Incluyen prcticas como: o Propiciacin de los dioses o Cambios en la dieta o Cambios en el regimen de vida o Uso de medicamentos

El medico y el paciente ante el sufrimiento

Aliviar el sufrimiento es un fin de la medicina, y por lo tanto comprender su naturaleza y ayudar a los enfermos a contender con el son obligaciones primarias de los medicos.El sufrimiento puede definirse como un estado persistente de alteracion severa del bienestar, asociado con la percepcion de eventos actuales o posibles que afectan o amenazan a la persona. Esta influido por la percepcion que el enfermo tiene sobre su futuro. Es necesario tener en cuenta el sufrimiento del enfermo, percibir la importancia de su enfermedad en el contexto de su vida. Tiene varias dimensiones: 1) Intelectual 2) Afectivo 3) Espiritual El carcter, las actitudes y las creencias influyen en la forma de experimentar y contender la adversidad.

El medico y el enfermo ante la muerte

Ademas de los conocimientos tecnicos para diagnosticar la muerte, el medico debe reflexionar sobre ella desde un punto humano. Comprender la experiencia de sus enfermos ante el riesgo de morir. La muerte es el centro de la condicion humana Actitudes ante la muerte reacciones del enfermo ante la muerte: por la dra kubler-ross o Negacion de la relidad o Resentimiento profund o Regateo o Depresion preparatoria o Etapa final La responsabilidad del medico es percibir las necesidades del enfermo que va a morir y responder a ellas. Prolongar la vida o prolongar la muerte Vida humana o vida vegetativa El derecho humano de vivir y morir con dignidad El duelo como proceso psicologico El duelo es un proceso o cambio psicologico que se inicia con la muerte de una persona querida y culmina con la restauracion del equilibrio personal alterado por la perdida. Decimos que es un proceso, queriendo enfatizar que es una sucesion de eventos y que esta sujeto a detenciones y distorciones. Requiere en el doliente la puesta en efecto de defensas psicologicas. Esta sujeto a variaciones: La relacion del sujeto con el objeto perdido El significado de la perdida

Baste decir que el duelo es una crisis humana profunda, y para ayudar a su superacion se establecen formas de aliviar el sufrimiento que genera la perdida Llanto propio Rasgamiento de vestiduras Ceniza sobre la cabeza Lo importante es expresar afliccion, culpa y expiacion La ruptura de ligas de apego Segn FREUD el objeto psicologico son personas, posiciones, situaciones, creencias, esperanzas, etc. En las que una persona invierte una fuerte carga afectiva. Estos objetos son importantes para un equilibrio psicologico. La perdida de las ligas con estos objetos produce un desquilibrio.

El proceso del duelo Muerte subita o imprevista: la reaccion inicial es incredulidad. Estado de choque Muerte no subita e imaginada repetitivamente: el evento se caracteriza por ser menos traumatico Proceso: 1) Negacion del hecho 2) Aceptacion 3) Estado de exitacion: alarma, hiperactividad acompaado de alteraciones fisiologicas: - Perdida de peso - Insomnio - Busqueda del objeto perdido Esta afliccion se presenta en oleadas Exiten dos factores que retrasan la restauracion: Colera La culpa

Duelo patologico
Los dolientes ponen en juego defensas patologicas para una facilitacion de la restauracion del equilibrio. El duelo puede ser la entrada a muchas afecciones patologicas. Es decisivo un apoyo social.

1) 2) 3) 4) 5)

Negacion Distorcion de la imagen Melancolia (incorpora la imagen del difunto a su vida diaria) La etapa de busqueda Abatimiento del animo: profundo y persistente y se acompaa de padecimientos fisiopatologicos 6) Reaccion disociativa: se olvida que el ser querido ha muerto 7) Duelo sin fin

xamen medico-psicologico

Importancia de la exploracin del estado mental y otras reas psicolgicas El examen del enfermo queda inconcluso si el medico no explora el estado mental y otras reas psicolgicas de inters. La indagacin del estado mental puede variar de una caso a otro tanto en extensin como en focalizacin del inters hacia uno u otro sector, pero no debe omitirse aun cuando las quejas inciales del enfermo apunten a un trastorno no mental. Los mdicos pueden tener dificultades para realizar el examen medico psicolgico? Por su formacin y disciplina estn mejor capacitados para manejar conceptos morfolgicos y fisiolgicos Por otro lado la indagacin del estado mental de una persona requiere de un tiempo mayor del que se le dedica al examen rutinario del paciente El enfoque medico psicolgico hace necesario que el establezca con el px una relacin cordial. Indague sobre la presencia de alteraciones de la conducta, sntomas mentales y estados psicolgicos. Reconozca si la vida familiar, ocupacional o social del enfermo se ha suscitado recientemente situaciones de conflicto, frustracin, perdida o amenaza a su seguridad. Identifique las actitudes del sujeto hacia si propio padecimiento y sus formas de contender con el. Reconozca los rasgos dominantes de su personalidad expresados en su estilo y forma de relacionarse con los dems. La focalizacin de estos 5 reas le permite al medico identificar los sntomas mentales y conductuales y formarse una opinin sobre los aspectos situacionales y psicodinamicos de mayor relevancia. Es posible que el medico no obtenga una imagen completa del px en la entrevista inicial por lo que en ella debemos abrir la posibilidad de que se complemente en las entrevistas posteriores. Si se juzga necesario puede ampliarse la indagacin obteniendo un relato biogrfico que nos informara sobre las vivencias trascendentales en la vida del paciente: Experiencias infantiles Atmosfera que lo rodeo en casa, en la escuela, y en su mbito social inmediato. Y se analiza la calidad de la relacin con sus padres, hermanos y otras personas importantes en su familia. El interrogatorio debe tener la extension y profundidad que el caso requiere o que las circunstancias permitan. En ocasiones deber ser mas extenso y enfocado en un area determinada y en otras la explorasion de esa area seria innecesaria e inoportuna. Por ejemplo no es necesario indagar en una persona moderadamente deprimida, con angustia y temores exagerados, si tiene alucinaciones o delirios o perturbaciones del juicio, sintomas que solo ocurren en alteraciones graves del estado mental. Aunque uno de los objetivos del interrogatorio es indagar sobre los aspectos ntimos del px no es aconsejable indagar en la primera entrevista sobre la vida sexual a menos que el px aborde el tema por si mismo, esto se reservara para entrevistas porteriores estableciendo una relacion de confianza reciproca.

El buen observador advierte desde el inicio de la entrevista si el paciente tiene la conciencia clara, si esta confuso y desorientado o si sus percepciones y pensamientos se despegan de la realidad. La causa principal de que las personas omitan datos relativos a su estado emocional radica en el medico ya que cuando el px intenta comunicarlos el medico se muestra impaciente o desinteresado. La actitud del medico, su interes autentico, su paciencia, su habilidad como observador y conductor del interrogatorio determinan su capacidad para establecer esa clase de relacin

La entrevista
A nuestro entender el examen medico-psicologico es esencialmente una extensin del examen medico habitual, la diferencia es que la mayor atencin de presta a la observacin de la conducta y la atencin que se la da al examen del estado mental y de los aspectos personales, familiares, y sociales del sujeto

Motivo de consulta
Es ventajoso permitir que el enfermo exponga el motivo por el cual acude a consulta por lo que no hay que mostrarse impacientes ante la reserva o indecisin del px. A veces el motivo de consulta no es evidente de inmediato pero nos guiamos en lo que el paciente nos dice para saber que es lo que se espera de la intervencin del medico, la ndole del problema, establecer la secuencia de exploracin y nfasis en determinada rea

Problema Actual
Que el px no mencione alteraciones de su estado emocional no quiere decir que este no los presente. Por otra parte puede ocurrir que el px los exponga desde el inicio de la entrevista, es entonces necesario precisar las caractersticas, la iniciacin, y la evolucin de estos cambios, cuyas primeras manifestaciones pueden haber ocurrido antes de lo que supone el enfermo. El examinador debe aclarar si se trata de un problema reciente, de un trastorno de larga duracin o bien de la agudizacin de un padecimiento mas o menos crnico. Si el enfermo encuentra relaciones cronolgicas entre sus sntomas y los eventos desafortunados de su vida esta posibilidad debe ser debidamente atendida

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas

Los sintomas referidos a los aparatos y sistemas no siempre son expresion de desordenes organicos, si no que pueden ser manifestaciones de tension excesiva, angustia, colera inexpresada, abatimiento del humor, etc.Hay reacciones viscerales que se presentan en forma recurrente asociadas a situaciones emocionales ocmo la anorexia, los vomitos, u otras reacciones de hiperactividad del estomago y el colon, sintomas cardiocirculatorios, del aparato respiratorio, urogenital, musculo-esqueletico o cutaneo. La frecuencia de las perturbaciones del sueo y del apetito en diversos desordenes psicopatologicos hace que el interrogatorio acerca de ellas adquiera especial importancia. Es necesario precisar si el enfermo tiene dificultades para conciliar el

sueo, si sufre de apneas o crisis de angustia durante el mismo, si despierta una o varias veces o si el sueo se interrumpe prematuramente Las modificaciones del apetito y el aseo son especialmente significativos en cuadros depresivos. En depresiones severas los px pueden perder hasta 10kg en meses. Es conveniente interrogar a las mujeres acerca de sintomas que aparecen o reducen en relacion con el ciclo menstrual, perticularmente en cambios del estado emocional. Las disfunciones o peculiaridades de la vida sexual tanto del varn como de la mujer deben ser tratadas en forma delicada. Es importante distinguir entre el abuso del alcohol y las drogas como problema primario de una persona inestable e inadecuada y el abuso secundario de una persona que sufre desordenes afectivos recientes o recurrente. El habito de fumar y tomar caf en forma compulsiva, debe tambien ser objeto de atencion en esta parte del interrogatorio. Es necesario hacer la distincion entre el uso, el abuso y la dependencia por una parte y los problemas relacionados con el uso de sustancias adictivas

La situacin actual: personal, familiar y social

Aqu es oportuno dirigir el interrogatorio hacia las circunstancias en la vida del enfermo que pudieran generar tensin, conflictos o estados de frustracin y desaliento. Una forma de encauzar el interrogatorio en esta direccin es preguntar si el px ha tenido que lidiar con eventos desafortunado o si se ha encontrado en situaciones generadoras de tension sostenida o amenaza a si seguridad darse por vencido es un estado psicofisiologico que influye en forma importante en la iniciacin, curso y evolucin de varios padecimientos.Se puede proceder entonces a indagar si la persona tiene fricciones con personas que para el son importantes. Se investigara especficamente el medio familiar tomando en cuenta que como ocurre en viudos, divorciados, o solteros viejos, la soledad suele ser difcil de sobrellevar. Las insatisfacciones en la ocupacin y la relacin con los jefes, compaeros y subordinados deben ser revisados tambin como fuentes de frustracin y resentimiento

Antecedentes patolgicos personales y familiares

Si un paciente describe como sufrimiento actual sintomas de naturaliza afectiva, angustia, depresin, es pertinente aclarar sus caractersticas y precisar si corresponden a desordenes ciclicos o recurrentes. Con alguna frecuencia sucede que episodios anteriores de depresion no fueron identificados como tales y se les explico como disfunciones de algn rgano o sistema o simplemente como sntomas neurticos

Observacin Del Paciente Durante La Entrevista

Una fuente de informacion importante acerca del estado mental del enfermo es su comportamiento durante la entrevista inicial y las subsecuentes. En tanto que se interroga, es posible ebservar y recoger datos valiosos. La postura tensa o flexible, la inquietud, la expresin facial, la mirada, la sonrisa, el tono de voz, la espontaneidad o la artificialidad de las respuestas, el porte, el cuidado, el desalio en el arreglo personal.

Examen del estado mental

El aspecto en el que el examen medico-psicologico complementa el examen convencional es el enfasis en la revision de las funciones mentales. Sin embargo hay que sealar que ciertas areas solo deberan explorarse cuando haya dados que nos orienten hacia un trastorno mayor; una psicosis funcional, un sindrome cerebral organico. Las areas que debern ser cuidadosamente exploradas son : la afectividad, la conciencia, las funciones intelectuales, la forma y contenido del pensamiento, y por ultimo las sensopercepciones. Es conveniente indagar si la iniciacin del cambio es subsecuente a algn evento que el deplora, as como distinguir entre fluctuaciones del humor que sean de corta duracin, es decir, de algunas horas o das y de estados que se mantengan por semanas o meses, lo que podra indicar inestabilidad emocional o un trastorno afectivo de constelacin depresiva o ansiosa. En los estados depresivos endgenos es caracterstico que al despertar y en las primeras horas el enfermo experimente la agudizacin de la angustia, acompaada de un temor a enfrentar las responsabilidades de la vida cotidiana, autor reproches y cavilaciones pesimistas. Es frecuente que su nivel de energa mejoren conforme avanza el da y que en las ultimas horas de la tarde experimenten un alivio considerable.

La depresin es un estado psicosomtico que se produce espontneamente o como reaccin a circunstancias adversas de la vida, como: objetos psicolgicos, personas, situaciones, metas, aspiraciones y valoresNecesarios para mantener la estimacin por uno mismo. Normalmente no se identifica o no se trata de la forma adecuada. Es difcil identificarla porque avecs es enmascarada por los enfermos por alguno de los otros sntomas como ansiedad o irritabilidad.

Los posibles sntomas equivalentes incluye dolores, disfunciones viscerales, fobias, cambios en la conducta, conflictos interpersonales y abuso del alcohol o drogas. La Angustia es un estado de aprehensin o miedo indefinido que se experimenta en ausencia de estmulos externos realmente peligrosos o amenazantes. Los enfermos se sienten indefensos con temor a morir o sufrir algn dao durante los ataques de pnico. En los sntomas predominan el terror y los sntomas cardiorrespiratorios.

Es frecuente que depresin y angustia se presenten juntas y que solo sea un componente de la depresin. La conciencia y las funciones intelectuales Conciencia es tener conocimiento de uno mismo y del entorno. Se manifiesta en varios niveles y esto establece los limites y posibilidades del examen mental.

Funciones intelectuales se refiere: Prestar atencin Orientarse Memorizar Aprender y hacer juicios La habilidad de prestar atencin esta relacionada con el estado de la conciencia: Puede estar reducida o fija en un tema objeto o, puede estar dispersa La capacidad de orientarse en el tiempo, el lugar y el ambiente psicolgico esta relacionada con el estado de la conciencia, puede estar global o parcialmente disminuida La memoria puede fallar en la capacidad de retener o en la de evocar imgenes recientes o remotas. La habilidad de aprender, esta se manifiesta en la informacion y los conocimientos generales. Si una persona sufre deficiencias severas en el juicio, estas se expresan en su incomprensin de situaciones comunes. Las alteraciones de la conciencia y de las funciones intelectuales generalmente expresan trastorno o enfermedad cerebral. La exploracin de las funciones intelectuales comprende el estudio de la orientacin, la memoria y el juicio. Si se obtienen datos que indiquen problemas en la concentracin, orientacin o juicio se le puede preguntar al paciente con preguntas mas francas sobre la retencin de nombres de familiares o ubicarse en lugares y fechas. Los sentimientos de irrealidad y la despersonalizacin son alteraciones en la percepcin del propio yo. El sentimiento de irrealidad consiste en la percepcin alterada del ambiente y de las relaciones espaciales y temporales. Los lugares y las personas parecen extrao: fenmeno de lo nunca visto Sin serlo el lugar o las personas parecen familiares: fenmeno de lo ya visto Se puede presentar en personas de forma aislada o momentnea pero si persisten es un indicador de psicosis funcional

Las obsesiones
Las obsesiones son pensamientos o fantasas a menudo de contenido sexual, sdico o blasfemo que tienden a ingresar en la conciencia contra la propia voluntad, y esto hace que la persona que las sufre se sienta avergonzada o culpable. Las obsesiones pueden absorber la atencin de los enfermos hasta el punto de impedirles otras actividades. Las compulsiones son actos motores o rituales en respuesta a pensamientos obsesivos como lavarse las manos, contar, tocar, etc. y que usualmente estn asociados con el sentimiento de hacerlos porque algo malo podra ocurrir.

Reacciones del enfermo hacia su enfermedad

Si el enfermo no lleva a cabo el acto compulsivo, se siente mal; si lo hace se siente bien, pero su alivio es de corta duracin y necesita repetirlo una y otra vez. Las fobias son temores que sin tener base en la realidad se presentan ante situaciones u objetos especficos como el miedo a las multitudes, a la oscuridad, a la altura, a las bacterias, a la suciedad, etc.La persona enferma reconoce el carcter irracional de su miedo, pero no puede evitar sentirlo ante lo que es objeto de su fobia.

Importante del examen medico-psicologico

Exploracion de las actitudes que el enfermo tiene hacia su enfermedad . Cual es su reaccion ante la situacion de estar enfermo Cuando una persona sufre un padecimiento que identifica como una amenaza o implica riesgo de invalidez y preve consecuencias economicas, familiares etc, es comun que experimente angustia mas o menos severa. Cualquier enfermedad que conlleve peligro de muerte proxima o de invalidez y que no afecte severamente la conciencia experimente simultaneamente una injuria somatica y psicologica. Se debe distinguir entre los sintomas mentales que expresan una condicion patologica y la experiencia de estar enfermo, que incluye el concepto que tiene el paciente de la enfermedad y su reaccion a ella. Con fecuensia los enfermos no tienen un concepto realista de su situacion por que carecen de capacidad para asimilar la informacion que el medico les proporciona . La causa mas importante de angustia en una enfermedad no es el morir si no el convertirse en un ser dependiente o inutil.

La reaccion individual ante una enfermedad es en parte funsion del carcter de la persona, pues determina la capacidad de tolerar frustraciones y adversidades. Se puede decir que una reaccion normal o saludable en una enfermedad es aceptar las limitaciones y sus consecuencias, manteniendo una aspiracion a recuperar la salud lo antes posible. Pero muchas personas enferman y se apartan de este patron saludable, algunas actuan como si en realidad no estubieran enfermas,Sienten que las restricciones que el medico propone no estan justificadas, otras personas hacen demandas excesivas y se encolerizan con el medico, o familiares y se les oponen , su principal defensa psicologica es la hostilidad. Unos mas son pasivos sometiendose ciegamente alas ordenes del medico como lo hacian cuando nios a sus padres y esperan tener su curacion como un premio a su buen comportamiento, estos 3 tipos de no saludables de reaccion a enfermedad se dan en la clinica, ya sea de forma pura, combinados entre si. Estar enfermo puede tener algunas ventajas como suscitar en los familiares demostraciones de interes y amor o, por lo menos, de compasion, con la cual se conforman quienes piensan que no podran obtener nada mejor. La reaccion del enfermo ante su enfermedad puede estar teida por el hecho de qu estar enfermo le justifica su retirada de la lucha diaria y elimina su necesidad de participar y de competir, lo cual puede ser visto por el como ventajoso.

Infancia y caracteristicas del nucleo familiar

Con el objeto de obtener datos acerca de la situacion que rodeo al sujeto en estudio durante sus aos formativos, es necesario tener imagen de quienes fueron sus padres, nivel cultural y rasgos de personalidad de el padre y la madre.Es de particular interes establecer la clase de autoridad ejercida sobres el nio por sus progenitores, con el proposito de distinguir, entre el autoritarismo y la arbitrariedad irracional y una autoridad sana. Un indicador es el tipo de sansiones y medios de control de la conducta y otros medios de control que fueron usados por los padres: ridiculo, humillacion amenazas de abandono, castigos corporales, etc. La relacion entre los padres y estos con los hijos, asi como la de los hermanos entre si y con los padres, determina el clima emosional del hogar. El poder excesivo de uno de los padres sobre el otro y sobre los demas miembros tiene interes, como tambien la ausencia total o parcial de uno de ellos o su devaluacion psicologica El esclarecimiento de la vida fam debe continuarse con el de la vida escolar, ya que las experiencias en la escuela con maestros y compaeros puede compensar situaciones defectuosas o adversas en la vida familiar o crear nuevos problemas.

Pubertad y adolescencia
La epoca de la vida comprendida entre los 12 y los 18 aos se caracateriza por crecimiento acelrado y la intensificacion de los impulsos sexuales y agresivos , entonces los conflictos con los padres y otras personas que presentan autoridad son inevitables Con los padres, basadas hasta entoncescon la dependencia. fue rebelde o, por el contrario sumiso o temeroso? como reacciono alas prohibiciones, ordenes y medidas disciplinarias usadas por sus padres? Tambien una fuete de conflictos el la orientacion vocacional que modelos o circunstancias influyeron en su eleccion?

Juventud y edad adulta

Los problemas de esta epoca de la vida se agrupan entonrno a una nueva formacion de una nueva unidad familiar y al logro de una situacion estable en el trabajo o en el estudio a nivel superior. Las ocupaciones que el enfermo ha desempeado deben ser revisadas, indagando las razones por las cuales ha cambiado o no de una y otra los exitos y fracasos que ha tenido en ellas. Las relaciones con lo shijos y otros miembros de la familia tienen interes, como tambien lo tienen la relacion con la familia politica, pues con ella suelen plantearse problemas importantes de ajuste y tolerancia. El mantenimiento de ligas estrictas y poderosas con alguno de los padres es una de las causas mas frecuentes de conflictos conyugales. El logro de una nueva indentidad de pareja, ala qe se ha de supeditar lavieja identidad familiar. Es un paso dificil para personas que permanecieron muy dependientes de sus padres.

Cliomaterio y senctud
En esta edad son muy frecuentes los sentimientos de futilidad y desengao, la depresion y la exaserbacion de tendensias agresivas y celosas. Algunas mujeres tienen dificultades para aceptar la perdida de sus atractivos y su capacidad reproductora. En el varon le preocupa la disminucion de su potencia sexual y capacidad para el trabajo. Ambos resienten la separacion de los hijos. Debe investigarse la capasidad del sujeto para desarrollar nuevos intereses suceptible de proporcionarle gratificaciones.

edicina psicosomatica

El conjunto de teoras, conocimientos establecidos y criterios derivados constituye el campo de la medicina psicosomatica. Postula como principio que la mente y el cuerpo no son dos instancias diferentes sino dos niveles de integracin del organismo.Lipowski define los objetivos de la med. psicosomtica: observar, describir y formular hiptesis que expliquen las relaciones entre los estados, procesos, eventos psicolgicos y biolgicos que ocurren en una persona. Existen dos formas de abordar el estudio de la medicina psicosomtica. Limitndolo a enfermedades como: lcera pptica, colitis mucomembranosa, asma bronquial, hipertensin arterial, hipertiroidismo, artritis reumatoide, ciertas dermatitis. Pensando que en algn grado todas las enfermedades son psicosomticas. TERMINOS PARA MEDICINA PSICOSOMATICA En 1952 por la Asociacin Psiquitrica Americana. Trastornos psicofisiolgicos autonmicos y viscerales. En 1968 por la OMS. Trastornos somticos que se presume son de origen psquico. En 1978 Glosario de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Una variedad de sntomas fsicos o de trastornos fisiolgicos de origen mental, sin gran dao tisular y que generalmente se expresan por va del SNA.

En el manual de la clasificacin de los trastornos mentales, los trastornos psicosomticos estn comprendidos en: Trastornos somatoformes (tras. de somatizacin, conversivos y el dolor crnico). Condiciones fsicas precipitadas por estimulos psicolgicos.

Las emociones como el abatimiento del humor, la angustia, la pena, la ira, etc. no aliviadas, tienen influencia en la iniciacin y el mantenimiento de diversos padecimientos. El campo de la medicina psicosomtica incluye investigaciones bsicas y clnicas acerca de los mecanismos intermedios entre los estados psicolgicos y las disfunciones viscerales.

Enfoque psicoanalitico
Charcot demostr que durante la hipnosis pueden eliminarse las parlisis y otros sntomas histricos. Freud dedujo que ciertas enfermedades estn ligadas con la historia personal de quienes la sufren, y postul que las experiencias infantiles emocionalmente cargadas influyen poderosamente en las funciones corporales. En 1945 Flanders Dunbar public un trabajo en donde encontr una correlacin entre conjuntos de rasgos, que llam perfiles psicolgicos y diversas enfermedades. Actualmente se considera que no es posible asociar una configuracin de rasgos de personalidad con una clase de enfermedad psicosomtica dada. El trmino alexitimia, es una hiptesis que dice que muchos px con trastornos psicosomticos tienen incapacidad para integrar y expresar sus sentimientos.

El problema de la especificidad
Las emociones afectan la funcin de los rganos y es posible que en combinacin con otros factores, puedan conducir a alteraciones estructurales. Un problema es Cmo explicar que una persona sea afectada en un rgano o sistema y que otra lo sea en otro? Diversas situaciones psicolgicas, cuyo elemento comn es generar estrs, debilitan defensas del individuo y causan trastornos y enfermedades en forma inespecfica. Otro criterio es que algunas circunstancias que causan estrs suscitan respuestas viscerales que son propias de cada persona. En 1950 Franz Alexander postul que algunos conflictos emocionales tienden a afectar especficamente a ciertos rganos internos.Tambin mencion que existen factores que hay que considerar adems que tambin afectan, como hereditarios, orgnicos, relaciones personales y familiares.

Alexander propuso distinguir entre dos clases de sntomas somticos de causa psicogentica: Sntomas que son de expresin directa de emociones que rebasan los lmites de la tolerancia fisiolgica como ataques de nuseas, de desequilibrio, etc. Sntomas que obedecen a mecanismos ms complicados como la conversin y la comunicacin simblica. Esto se refiere a la descarga de una emocin causada por un conflicto interno reprimido; el sntoma contiene tanto el impulso como la defensa y expresa simblicamente el conflicto que lo origina. El estmago puede ser asiento de ambos tipos de sntomas. Alexander tambin aport un concepto en el que distingue dos modalidades de reaccin ante situaciones de tensin sostenida y excesiva. Una respuesta activa, sobrecompensadora, que se acompaa de hiperactividad simptica y se relaciona con la jaqueca hemicrnea, HTA. La segunda consiste en una respuesta pasiva, de abandono, que se acompaa de hiperactividad parasimptica y se relaciona con la lcera pptica y colitis ulcerosa.

En la historia natural de cualquier enfermedad hay tres fases: I. La preclnica: antecede a la aparicin de manifestaciones clnicas. En esta etapa las causas incluyen dos clases de factores: genticos y experiencias tempranas. La precipitacin: Iniciacin de las manifectaciones clnicas. La clnica: En esta fase de la enfermedad entran en juego mecanismos especficos e inespecficos, ya sea en forma aislada o en combinacin, influyendo en el curso de complicaciones del estado patolgico.

II. III.

Estres psicosocial
Malh formul una hiptesis de la no especificidad. Su punto de vista es que una respuesta generalizada de estrs puede servir como gatillo de varias enfermedades psicosomticas. Selyle demostr que ante una variedad de factores causantes de estrs los organismos reaccionan de una manera general e inespecfica. Esta reaccin tiende a aumentar la resistencia del organismo ante el agente ofensor. SX. general de adaptacin.

Estres psicosocial
Se refiere a las situaciones sociales y estados psicolgicos tales como conflictos, frustraciones, prdidas o amenazas que pueden activar emociones y producir cambios fisiolgicos. Segn Lazarus, para que un estmulo sea estresante, necesita ser experimentado por el individuo como una amenaza grave a su bienestar. Entonces se ponen en juego los mecanismos para eliminarlo.Varios estudios indican que es ms probable que una enfermedad se inicie despus de que una persona ha experimentado un cambio adverso en su vida, si este cambio le exigi grandes esfuerzos para adaptarse a l. Los efectos del estrs en un individuo son atenuados cuando ste cuenta con apoyo social, por ej. el apoyo de la familia. Los estudios de Engel y Shmale demostraron que la prdida de un objeto psicolgico (persona, salud, posesin) o la amenaza de perderla preceden al desarrollo de enfermedades.

CONVERSION DE LAS EXPERIENCIAS EN EL CEREBRO Los eventos de la vida que causan experiencias displacenteras son codificados y traducidos en eventos neurales y neuroqumicos que a su vez producen cambios corporales, que en las personas predispuestas, culminan en alteraciones severas de la salud. Trabajo de Solmon: Examinaron efectos de estresores sobre el sistema inmune humoral y sobre el sistema inmune celular y en la Hipersensibilidad(rechazo y respuesta a tuberculina) A. Monjan y su asociados: Encontraron ratones sujetos a estrs crnico por el ruido en respuesta biofisica del sistema inmune que consiste en disminucin inicial de LT en las dos primeras semanas y aumento en las dos siguientes

Lesiones experimentales en partes especificas del hipotalamo se asocian con disminucin de la inmunidad celular. El mecanismo de inmunosupresin condiciona y el efecto elevador de la inmunidad permanecen sin disuadirse. En los seres humanos se ha observado que hay cambios inmunolgicos relacionados con el estrs de la vida. Sin embargo no se ha demostrado que estos cambios inmunolgicos sean causantes de la iniciacin o la exacerbacin de la enfermedad. Uno de los primeros estudios Roger Bartrop demostr una disminucin en la respuesta mittica de los linfocitos en 24 sujetos cuyas esposas haban muerto seis semanas antes Schleifer y colegas: En el hospital de Monte Sina de Nueva York, demostraron mismo efecto en forma ms convincente se ha observado que cambios inmunolgicos en pacientes que sufren trastorno afectivo severo.

Keicolt-Glaser y colegas: Encontraron cambios similares en la actividad inmunolgica, en las respuesta de clulas NK como funcin del estrs en grupos de estudiantes de medicina en exmenes finales. Estudios confirman importancia del apoyo social como modificadores del efecto de estrs. Se ha demostrado disminucin de la respuesta inmune en mujeres separadas. Dentro del grupo de casados, aquellos que reportaron matrimonios ms deficientes mostraron una reduccin considerable en la respuesta inmune.Win y Goowin han mostrado relacin inversa entre el apoyo social y la cuenta total de linfocitos en grupos de mujeres residentes de una casa de ancianos saludable. Arnez y sus colegas mostraron disminucin de respuestas de linfocitos a los mitogenos de mujeres desempleadas: desempleo con fuente de tensin modifica respuesta inmunolgica La enfermedades autoinmunes(artritis reumatoide): Baker y Brewanson han descrito aumento de la incidencia de circunsatancias estresantes de la vida que preceden a la aparicin de la artritis reumatoide en las mujeres. Es posible sugerir que en algunos casos el estrs contribuye a una ruptura del equilibrio entre el sistema inmune y otros factores (hiperactivo el sistema inmune). Podemos pensar que cambios inmunolgicos relacionados con el estrs proveen un mecanismo plausible de las relaciones observadas y largamente sospechadas de una variedad de estresores con el inicio subsecuente de enfermedad.

Tendencias actuales en la medicina psicosomtica

La tendencia actual es hacer el campo de la medicina psicosomtica una disciplina en la que solo encuentren cabida hechos demostrados y teoras susceptibles de ser confirmadas mediante la investigacin. Conceptos como perfiles psicolgico , propuesto por Dunbar, no han pasado la prueba de tiempo. El concepto actual de la medicina psicosomtica se trata de prcticas mdicas holstica que utiliza los conocimientos recientes de la psiquiatra y de la neurobiologa, y conceptos, principios e informacin provenientes de las ciencias sociales y conductuales.

Actualmente la psicoterapia en enfermedad psicosomtica esta indicada en pacientes si los problemas psicolgicos lo justifican. Conflictos psicolgicos que activan patrones fisiopatolgicos, la psicoterapia conduce a una mejora de condicin somtica como consecuencia de reduccin de conflictos. Los instrumentos de investigacin predominantes son: psicofisolgicas y psicosociales.(ambas accesibles a diseo experimental). Relacin positiva entre eventos estresantes evaluado mediante escalas y variedad de enfermedades agudas y crnicas es un hecho establecido. La identificacin de eventos y cambios en la vida son factores desencadenantes y agravantes de la patogenia. Las investigaciones experimentales mas recientes muestran cambio de un modelo conceptual lineal de las enfermedades psicosomticas a un modelo campo, interaccional o de sistemas. Plantea intercambios entre datos genticos y ambientales, postula expresiones fenotpicas e interacciones reciprocas en la esfera somtica y y psicoconductual. El modelo psicogentico se ha diluido en modelos multifactoriales que representan interacciones en varios niveles del organismo y ambiente social.

Sistemas generales implica: mltiples subsistemas:

Constitucin y personalidad( determinan el estado del sistema) Individuo subsistema de la sociedad Esto enfatiza interaccin y retroinformacin entre los sntomas entre sntomas somticos la conducta y medio sociocultural y permite entender y evaluar factores que pueden contribuir a la patogenia de una enfermedad y perpetuarla. Constitucin y personalidad( determinan el estado del sistema) Individuo subsistema de la sociedad Esto enfatiza interaccin y retroinformacin entre los sntomas entre sntomas somticos la conducta y medio sociocultural y permite entender y evaluar factores que pueden contribuir a la patogenia de una enfermedad y perpetuarla. Primeras aportaciones: Psiquiatras, psicoanalistas y psicofisiologos Actualmente se puede considerar que los procesos de la enfermedad interactan factores bilgicos , psicolgicos y sociales.

Conducen a un diagnostico
Guarda proporcin con su causa aparente se convierte e n un problema de difcil solucin Los medicos difieren en actiitudes hacia el dolor: 1. Unos quieren liberar a sus enfermos de dolor a toda costa 2. Quienes quieren que sus enfermos muestren tolerancia heroica hacia el dolor. Dolor es un problema frecuente y es deseable que el mdico conozca el significado que tiene para cada persona

QU ES EL DOLOR? Dolor: es un fenmeno que en los seres humanos tiene gran complejidad y que no solo ha de ser explicado sino comprendido. Es necesario tomar en cuenta la experiencia subjetiva. El dolor es una sensopercepcin y un afecto displacentero. El hombre que sufre dolor es afectado y no permanece pasivo: organismo se dispone a la huida En la experiencia del dolor interviene: 1. Imaginacin .- lo interpreta como una amenaza y anticipa consecuencias 2. Atencin .- fijada en la vivencia dolorosa Observo aumento en la secrecin de AD, de la coagulabilidad de la sangre, de la glicemia, del flujo sanguneo a los msculos e interrupcin de la digestin. La espera o la anticipacin disminuye el umbral para el dolor y el dolor actual moviliza los recuerdos de experiencias dolorosas.La organizacin de las vas del dolor permite comprender la defensa muscular, el dolor referido y la causalgia. Antes de iniciarse la respuesta motriz, hay en el dolor una influencia directa y poderosa de la corteza cerebral del lbulo frontal a todos los niveles. El dolor tiene receptores perifricos especficos y vas somticas y autonmica.

Punto de partida:
Ratas con estimulacin elctrica de sustancia periacueductal del mesencfalo suprime conducta relacionada con el dolor. Confirmacin ms espectacular: Humano dolor severo intratable- estimulacin electrica especifica en parte caudal del diencefalo y el mesencefalo reduccin del dolor Sistema endgeno de control del dolor: 1. Sustancia gris periacueductal mesencefalica 2. Ncleo del rafe especialmente(magno y reticulares) La accin analgsica de los opiceos, administrados sistmicamente o por inyeccin intracerebral en la SGPM y la estimulacin elctrica resultan de la activacin de conexiones entre la SGPM y los ncleos del rafe Las caractersticas de SGPM : a) Reciben aferencias somatosensoriales al rafe que funcionan como relevo en los circuitos neurales analgsicos desencadenantes b) Contiene alta afinidad por los opiceos c) Niveles significativos de opioides endgenos d) Pptidos opioides endgenos en su funcin.

Aspectos psicolgicos del dolor

El dolor es muy influido por factores psicolgicos. Emociones intensas causan inhibicin transitoria de la sensibilidad al dolor. El dolor suscita miedo( anticipacin de las consecuencias. La reaccin ante el dolor depende principalmente a componente afectivo. El dolor es que el enfermo dice tener, a menos que mienta: nos corresponde aclarar cual es el origen y cuales son las condiciones que las mantiene. El dolor aun con un componente orgnico, es frecuente que sean los componentes psicolgico, familiares y sociales los que lo convierten en un enfermo problemtico.En la infancia el dolor para formacin de la imagen corporal y nucleo de sentimiento de identidad. Es un instrumento de comunicacin del nio con su madre.( amparo y desamparo , races de actitudes personales hacia el dolor. En un nivel primario el dolor tiene relacion con el castigo. El dolor esta relacionado con la sexualidad: perversin sadomasoquista. Dolor con componentes psicolgicos relevante: Dolor tensional.- contraccin de msculos regionales , localizacin tpica msculos de la nuca y el cuello. Precursor: la postura tensa, dolores de cabeza frecuentes y severidad variable y persisten durante horas y das, a veces de carcter de constriccin de banda alrededor de la cabeza . Cefaleas por contraccin muscular se presentan en sujetos sometidos a angustia crnica, tensos m preocupados, etc. Y sujetos en situaciones de estrs psicolgico intenso y prolongado. Dolor conversivo.- es un lenguaje con un significado simblico especifico y as lo entendi Freud Dolor relacionado con la depresin .- el dolor ya sea que haga relieve como sntoma predominante sobre el fondo de una depresin endgena o reactiva o sustituye a la depresin. La mitad de los casos, la depresin es el componente psiquitrico del dolor crnico

Reduccin del dolor por medios psicolgicos

Hipnosis y sugestin: provocar o quitar el dolor Persuasin y entrenamiento autognico atenan el dolor. Si se atenua el temor y reacciones corporales de huida, el dolor disminuye(concentracin espiritual, disciplina ya autodominio) Sugestin , autosugestin , el entrenamiento autogenico y la relajacin(restriccin de la conciencia)

Manejo del paciente con dolor

El dolor agudo es tratado por los mdicos de manera insuficiente y algunos mdicos tienen aversin a los pacientes que tienen dolor crnico( caso del cncer). Ocurre que a algunos pacientes se les prescribe analgsicos sin el control apropiado. El tratamiento al dolor crnico tiene problemas de tolerancia y dependencia de las drogas. Ante un enfermo problemtico con dolor crnico es necesario identificar componentes orgnicos y psicopatolgicos. Hospitalizacin es necesaria para eliminar dependencia de alangesicos e iniciar al enfermo a cambiar su estilo patolgico de vida. Esclarecimiento del problema , hecho con criterio psicoterapeutico individual y familiar.

rastornos del sueo

Es sueno es el estado fisiolgico que alterna con la vigilia. Las funciones del sueo son la preservacin de la vida y la salud mental. En la primera parte de la noche se presenta el sueo no MOR. En esta se distinguen 4 fases: en la primera hay somnolencia, en la segunda aparecen los registros llamados husos de sueo y la tercera y cuarta han sido llamadas conjuntamente sueo de ondas lentas. Los sueos son alucinaciones que ocurren durante 25% de la noche, conociendo con los movimientos rpidos de los ojos (sueo MOR). En la fase de sueo MOR, se presentan fenmenos tnicos y fsicos; entre los primeros se han incluido la actividad cerebral de vigilia y la atona muscular que se ponen en evidencia con los registros electroencefalografico y electromiografico respectivamente.

El sueo y los trastornos mentales

Los trastornos del humor se asocian casi invariablemente con alteraciones del sueo. Uno de los componentes de un episodio maniaco es la disminucin de la necesidad de dormir; el periodo de sueo puede reducirse a solo 3 horas.

Los trastornos del dormir

Pueden consistir en dificultades para la iniciacin y el mantenimiento del sueo, insomnio, sueo excesivo o hipersomnia, variaciones en el ciclo del sueo-vigila y otras alteraciones que en general se conocen como parasomnias. El insomnio puede ser primario, es decir, ser el nico sntoma que presente el paciente, o puede estar asociado a otros sntomas, con dolor, ansiedad, abatimiento del humor, fatiga excesiva estados confusionales etc. En la clnica puede observarse la somnolencia excesiva dinurna y la transicin muy prolongada del sueo a la vigila. Somnolencia se refiere al hecho de que el sujeto tiende a dormirse muy fcilmente durante el da aun cuando haya dormido bien durante la noche. La hipersomnia puede estar relacionada con algn trastorno mental ej: la depresin, pero puede deberse al empleo de sustancias psicoactivas, o estar asociada a apnea del sueo. La parasomnias son fenmenos que se presentan durante la transicin del sueo profundo (estadios 3 y 4) al sueo de movimientos oculares rpidos o durante este. Las pesadillas y los sueos angustiosos se presentan durante el sueo de movimientos oculares rpidos. Los sueos Se presentan durante el estado fisiolgico del dormir. EN 1990, Freud desarrollo una teora de la funcin de los sueos en su importante trabajo La interpretacin de los sueos, base su concepcin del aparato mental humano. Lo que Freud propuso es que muchas de nuestras actividades mentales parten de un sistema de procesos inconscientes, procesos primarios, que contrastan con el pensamiento lgico, racional y sistemtico, procesos secundarios.

T
Hambre y saciedad

rastornos de la alimentacin

Comer es una conducta que tiene como finalidad preservar la homeostasis del organismo. En los animales, el impulso que lleva a la ingesta de alimentos el HAMBRE, est determinada por las necesidades de ingerir alimento como la forma en la que se le satisface estn condicionadas socialmente y medidas por el aprendizaje.

En 1912 Cannon propuso que las contracciones gstricas podran ser el estimulo que es percibido como hambre. La observacin de que los pacientes gastrectomizados experimentan hambre puso fin a esta suposicin. Otros autores han sugerido que la disminucin de algn nutriente especifico podra ser el estimulo de hambre (por ejemplo, la disminucin de los niveles de glucosa podra generar hambre); sin embargo, se ha observado que la infusin de glucosa no inhibe la ingestin de alimentos. Estudios experimntales de estimulacin y lesin de algunas regiones especificas del hipotlamo han demostrado la participacin de esta estructural en el control de la ingestin de alimentos. Se ha propuesto que la regin ventromedial es el centro de la saciedad-en tanto que la regin lateral es es centro del hambre. A pesar de que estos hallazgos no son concluyentes en cuanto a la identificacin de los centros del hambre y la saciedad, abrieron el camino para el estudio neuroqumico de las diferentes regiones del hipotlamo. La aplicacin de norepinefrina en la parte media del hipotlamo aumenta la ingestin de alimentos y el ncleo paraventricular es particularmente sensible. Se propone que el mecanismo se accin de la norepinefrina seria la inhibicin del hipotlamo ventromedial. En el ser humano, la ingestin de alimentos adems de generarse en la condiciones intrnsecas del organismo puede generar a partir de estmulos externos, aprendidos; por ejemplo, - la hora de la comida- la que la ingestin de alimentos en los humanos es una conducta regulada en gran parte por estimulos externos, permite comprender mejr algunas de sus alteraciones. Despues de iniciada la ingestin de alimentos, esta debe mantenerse; los alimentos deben de actuar como refuerzo para esta conducta. Como se experimenta saciedad antes de que puedan digerirse y absorberse grandes cantidades de comida, en algn lugar del tracto gatrointestinal deben producirse seales que limiten la ingestin de alimentos. Los estudios en personas con fistulas gatricas parecen indicar que, si bien es necesaria cierta distencin gstrica para que se produzca saciedad, la participacin del intestino es tambin importante. Una pequea cantidad de alimento colocado directamente en el intestino produce supresin de la ingestin de alimentos en animales de experimentacin.Adems de producir saciedad, el alimento en el intestino da cuando terminan de comer: alio, exploracin y sueo. Esto parece indicar que se trata de saciedad fisiolgica.

Obesidad
La obesidad es una condicin caracterizada por la acumulacin de grasa en el organismo. Han pasado los tiempos en que se pretenda encontrar una causa nica. Actualmente la obesidad es vista como resultante final de condiciones diversas que alteran el quilibrio energtico.Expecionalemte la obesidad es un sntoma de lesiones hipotalmicas, como occure en la encefalitis epidmica. Es bien sabido que la destruccin experimental ocasionan hiperfagia y obesidad. La hiposecrecin tiroidea puede ocasionar una aumento en la almacenamiento de grasa. Tambien suele haber aumento de peso despus de la castracin. En sujetos con insulinoma, laobesidad se debe al aumento de apetito que produce la hipoglucemia. En ciertas formas de obesidad, la participacin de factores genticos estn bien establecidos. Esta influencia bentica se ha demostrado claramente en ciertas familias de ratas y ratones. En los sere humanos hay datos suficientes para pensar que la herencia es importante en ciertos casos. La obesidad puede iniciarse como un aumento del numero de adipocitos en las primeras pocas de la vida debido a sobrealimentacin. Este numero se mantiene constante durante el resto de la vida a pesar de las dietas, las que nicamente reducen el tamao, mas no el numero de dichas clulas. Cualquiera que sean los factores biolgicos involucrados en la obesidad, son importantes los habitos de alimentacin debido a influencias ambientales, el grado de actividad fiscia y los aspectos pscicologicos. En la literatura medica numerosas publicaciones en las que se dice que la mayor parte de los obesos son personas con rasgos neurolgicas, que comen excesitivamente como una forma de reducir su ansiedad. NO hay datos para pensar en un tipo de carcter que sea expecifica de los obesos, ni en un conflicto espesifico que sea causa de su angustio. Werkman y Greenberg en un estudio con adolescentese obesas, indican que sn mas inmaduras, menos capaces de controlar sus impulsos, mas propensas a sufrir depresiones y menos imaginativas y ambiciosoas que las adolesenctes no obesas. Sin embargo, opinan que no es posibles establecer una formula psicodinamica general para los obesos.Muchos pacietes obesos recuren a comer ya sea para dismuniuir sus tensiones, ansiedad, depresiones, culpa, etc- o bien en susticion de gratificaciones mas pertintntes y realistas. En ciertas casos, el comer adquiere las propporciones de in addcion. Otros comen en exceso para evitar angustia relacionada con el sexo y con las responsabilidad del matrimonio. Stunkard observo que sujetos obesos, torturados por pensamientos de comida y de comer, no perciben las sensaciones ordinarias del hambre. La disociasion del apetito ordinario y del hambre patolgica es un hecho que hay tomar en cuenta al explicar la preocupacin por la comida y por la comer de pacientes obsesos. La teora psicoanaltica proponen que la urgencia compulsiva de los pacientes obesos de comer en exceso tiene como base la fijacin o la regresin al estado oral del desarrollo psicosexual es decir a la etapa cuando las satisfacciones del nio se centran en torno de la boca y la ingestin de comida es la fuente principal de bienestar y seguridad. Estas fijaciones orales- se explican por excesos o deficiencias en la satisfaccin se refiere a adultos, tiene un sentido ms general; se refiere a dependencia y a necesidades de afecto exageradas.

Clasificacin de la obesidad
No es posible atribuir a las personas obesas caractersticas psicolgicas que permitan distinguirlas de quienes no lo son. En efecto, las caractersticas orales, psciologicas y conductuales se encuertran extensamente distribuidas en todo el campo de los desordenes psiquitricos y psciosomatiocs. Los pacientes obesos pueden mostrar caractersticas orales, pero esto no provee una clave a los enigmas. La obesidad no es un enfermedad simple. Para comenzar, la regulacin del balance de energa es un proceso complicado y no parece haber razn lgica para postular una cuasa comn de la disfuncin. Se debe tener en cuenta una variedad de factores etiolgicos; geneticos, traumaticos y ambientalesl Los experimentos con animales arrojan luz sobre varias clases de obsesidad experiemtnal producidas por mecanismos diferentes. Stunkard ha descrito tres formas patolgicas o desviadas del patrn de comer, que ocurren en una minora de personas obesas:

a. anorexia matutinaa ,hiperagia nocturna e insomio relacionada con periodos de

estrs

b. ingestin episdica de enormes cantidades de comida en un corto tiempo

seguido de incomodidad severa, y sentimeintos y expresiones de autcondensacion, tmabien en relacin con el estrs

c. un enfermo posencefalico experimenta dificultad para dejar de comer una vez

que ha empezado, qunque no experimente apetito. Esta conducta occure en forma irregula a travs del dia, sin que tenga un significado personal o psicolgico identificable, ni expresiones de autocondensacion.

Anorexia Nervosa
La anorexia nervosa se caracteriza por desnutricin debida a restricciones dietticas voluntraias, muchas veces vomitos provocadas voluntraiamente y diarrea debida al abuso de catrticos.Es frecuente que la hiperactividad exagerada de los enfermos contribuya a la perdida de peso. La anorexia nervosa representa la forma extrema y mas patolgica de la batalla contra una odiada imagen corporal Bliss y Branch la definen como una desnutricin debida a una dieta deficeinte, en el cual la restriccin calrica se debe a causas psicolgicas. Occure mas amenudo en adolescentes, pero tambin en mujeres de mas edad y en varones. Se han reportado perdidas de hasta dos tercios del peso original y pesos menos de 20 a 30 kilos. A primera vista, la anorexia nervos parece estar en el polo opuesto de la obesidad, pero el examen cuidadoso muestra que hay ligas muy estrechas en el trasfondopsicologico entre mabas enfermedades. Algunos des estos enfermos estn constantemente preocupados con la comida y libran una batalla constante contra su compulsin intensa a comer. Otros, como sonsecuenci luchan contra la obesidad, han perdido el apetito. Algunos enfermos anhelan ser tan delgados como sea posible, para tener cuando eventualmente se permitan a si mismos comer, un amplio margen de seguridad antes de volverse gordos.

lteraciones de la sexualidad

Incluye diferentes elementos y esta sujeta a desarrollo. En ciertas circunstancias pueden darse desviaciones y fijaciones. Las clasificaciones actuales distinguen: Las alteraciones de la identidad: el sujeto se siente en mayor o menos grado inconforme con su genero biolgico: trasvestismo o alcanzar mayor severidad y llevarlo a la modificacin quirrgica u hormonal de sus genitales Las disfunciones psicosexuales, problemas que se presentan durante la ejecucin del acto sexual.

Trastornos de la identidad sexual

La identidad de genero es la experiencia subjetiva del genero al que se pertenece: sentirse hombre o mujer. La conviccin de pertenecer a uno u otro sexo se establece entre los dos y tres anos. En la formacin de la identidad sexual interviene la diferenciacin biolgica de los genitales internos y externos. Los genitales externos indican a los padres que se trata de una nia o de un nio y esto da lugar a la asignacin del papel femenino o masculino.A partir de esta asignacin, las actitudes de los padres y en general la crianza del nio esta determinada por el reconocimiento que se hace de su pertenencia a uno u otro genero. Se piensa que este factor interviene en la formacin de la identidad sexual en los humanos.

Un trastorno de la identidad sexual puede presentarse en la niez.

En las nias, existe una inconformidad por el hecho de pertenecer al genero femenino y expresa frecuentemente su deseo de ser nio o dice ser un nio. Rechaza la ropa que distingue al sexo femenino e insiste en emplear vestimenta y accesorios masculinos. En otras ocasiones, el rechazo es directamente a la estructura anatmica femenina; este rechazo es evidente por la afirmacin de que ella tiene o habr de crecerle un pene, se niega a orinar sentada o afirma que no desea que le crezcan los senos ni tener menstruacin. El nio expresa malestar por el hecho de serlo ya firma que desea ser nia. Sus conductas tienden a ser marcadamente femeninas, en sus juegos y en su inclinacin a vestirse como nia. El rechazo a la estructura masculina se manifiesta por frases como que cuando crezca se convertir en una mujer: su pene o sus testculos no le gustan y quieren que desaparezcan. Despus de la pubertad algunos sujetos desarrollan una orientacin homosexual y otros continan con el trastorno de la identidad sexual en la vida adulta o como transexuales.El adulto con trastorno de la identidad sexual rechaza el genero al que pertenece. Aun cuando su sexo esta biolgicamente bien definido, su orientacin puede ser asexual, homosexual o heterosexual.

Disfunciones psicosexuales
En estos trastornos hay alteraciones de las etapas de la respuesta sexual. Generalmente se consideran en la respuesta sexual 3 fases principales cuyas alteraciones tienen expresin clnica: el deseo, la excitacin y el orgasmo. Algunos autores aaden una fase de meseta entre la excitacin y el orgasmo y una fase de resolucin de este. La respuesta sexual se incia con e ldeseo de tener actividad sexual; este deseo mueve al sujeto a la bsqueda de la experiencia sexual o a estar receptivo a ella. La fase de excitacin se caracteriza , por la vasodilatacin refleja de los vasos sanguineos genitales: en el hombre esta dada por la ereccin del pene, en la mujer por la lubricacin de los genitales. Estos cambios fisiolgicos permitirn el acoplamiento de los genitales para la ejecucin del acto sexual; la tensin se elimina y existen contracciones musculares perineales y genitales. En el hombre se produce la eyaculacin con la emisin del semen originada por las contracciones de la prstata, las vesculas seminales y la uretra. Cada una de estas fases puede inhibirse y dar lugar a las disfunciones psicosexuales. Cuando de manera persistente no existe deseo para tener actividad sexual se habla de inhibicin del deseo. Otro trastorno es la aversin al sexo, adems de esta falta de deseo el sujeto experimenta repugnancia. La fase de excitacin puede alterarse tanto en el hombre como en la mujer. En la mujer hay incapacidad para lograr o mantener la respuesta de tumefaccin y lubricacin de los genitales, adems no tiene la sensacin subjetiva de placer durante la actividad sexual. En el hombre el trastorno se expresa como impotencia, que consiste en no lograr o mantener la ereccin. La disfuncin orgsmica femenina consiste en la ausencia o retraso del orgasmo. La mujer manifiesta sus deseos de actividad sexual, se excita pero tiene dificultad para lograr el orgasmo. Algunas mujeres llegan a esta fase nicamente con la estimulacin del clitoris. El hombre que sufre disfuncin orgsmica no tiene orgasmo o este se retrasa a pesar de que la estimulacin sexual es adecuada y tiene el deseo intravaginal, ya que manualmente, por la masturbacin, el sujeto puede alcanzar el orgasmo. La eyaculacin precoz se presenta con una estimulacin sexual mnima, antes, durante o inmediatamente despus de la penetracin, sin que la persona pueda evitarlo. La ereccin se inicia y se mantiene por mecanismos reflejos o por estimulacin psquica. La relacin entra la respuesta sexual y la angustia es variable; la angustia puede asociarse con al respuesta sexual, inhibirla, o bien, al contrario, la respuesta sexual puede inhibir la angustia.La inhibicin de la respuesta sexual por angustia ocurre en ciertos casos de impotencia, en los cuales la hiperactividad autnoma simptica sobrepasa el nivel optimo para que se produzca la ereccin. La impotencia puede ser muy selectiva y deberse a causas diversas. No es raro que un varn sea impotente solamente en ciertas circunstancias o con una mujer determinada. La eyaculacin esta bajo dominio del sistema nervioso autnomo. Puede presentarse en forma prematura, (hiperexcitabilidad) o en casos de hipoexcitabilidad (ereccin incompleta y eyaculacin precoz).

Parafilias
Son las desviaciones conocidas como perversiones sexuales. El termino se usa para referirse a cualquier practica sexual que difiere de lo normal o cualquier medio anormal de alcanzar el orgasmo genital. Entre las parafilias se encuentran: exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, paidofilia, masoquismo y el sadismo sexual, el trasvestismo, el voyerismo y otras. A excepcin del masoquismo sexual, estas alteraciones casi nunca se encuentran en las mujeres. Exhibicionismo.- deriva placer sexual de la exposicin de sus genitales a personas extraas Fetichista.- obtiene placer mediante el empleo de objetos inanimados; este objeto o fetiche es usualmente una parte del cuerpo o algun objeto o fetiche Froteurismo.- deriva del placer sexual del hecho de tocar y frotarse con una persona que no tiene advertencia d elo que ocurre. Paidofilia.- la excitacin sexual con nios puberes, de menos de 13 anos. Masoquismo sexual.- necesita ser humillado, golpeado, atado o ser sometido a otros tipos de sufrimiento para obtener gratificacin sexual. Sadismo.-el orgasmo depende de torturar, maltratar, humillar o infligir dolor a la pareja. Fetichismo trasvestista.- implica vestirse con ropa del otro sexo para obtener satisfaccin. Voyerista.- se excita usualmente de manera preferente o exclusiva a personas cuando estn desnudas, en proceso de desnudarse o teniendo actividad sexual.

Homosexualidad
La homosexualidad es la seleccin exclusiva o preferida de una persona del mismo sexo, como la fuente de excitacin sexual genital y de gratificacin, en la conducta explicita o en la fantasia. Homosexualidad egodistonica.- patrn de atraccin homosexual que se da en una persona que explcitamente no desea este tipo de atraccion y es para el una fuente de perturbacin.