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Pr Reitoria de Graduao Curso de Enfermagem Trabalho de Concluso de Curso Trabalho de Concluso de Curso

SFILIS NA GESTAO E SFILIS CONGNITA NO HOSPITAL REGIONAL DE CEILNDIA

Autor (a): Anne Heyde Santos Luiz Orientador (a): Maria Beatriz de Sousa Miranda

Braslia - DF 2011

ANNE HEYDE SANTOS LUIZ

SFILIS NA GESTAO E SFILIS CONGNITA NO HOSPITAL REGIONAL DE CEILNDIA

Monografia apresentada ao curso de graduao em Enfermagem da Universidade Catlica de Braslia, com requisito parcial para obteno do Ttulo de Bacharel em Enfermagem. Orientador (a): MSc. Maria Beatriz de Sousa Miranda

Braslia DF 2011

Monografia de autoria de Anne Heyde Santos Luiz, intitulada Sfilis na Gestao e Sfilis Congnita no Hospital Regional de Ceilndia DF, apresentada como requisito parcial, para obteno do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade Catlica de Braslia, em 18 de Novembro de 2011, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:

__________________________________________________________ Prof MSc. Maria Beatriz de Sousa Miranda Orientadora Enfermagem UCB

___________________________________________________________ Prof. MSc. Fernanda Monteiro de Castro Fernandes Enfermagem UCB

___________________________________________________________ Prof. MSc. Maurcio de Oliveira Chaves Enfermagem UCB

Braslia - DF 2011

Dedico este trabalho aos meus pais, que sempre me apoiaram. Mas em especial minha me, Leide Santos Luiz, por ser uma me to presente, quela que sempre me encorajou a prosseguir, me deu fora no momento mais difcil, e que independente da situao, sempre esteve ao meu lado.

AGRADECIMENTO

Agradeo primeiramente ao meu Senhor Jesus, por ser to presente em minha vida, por ter me concedido a oportunidade de concluir este curso, pelo qual tenho amor.

Agradeo aos meus familiares e amigos, que sempre me apoiaram, dando fora para que eu prosseguisse e assim obtivesse xito na profisso que escolhi. Em especial minha av amada Luzia Santos e aos amigos Daniel Negreiros, Keyla Reis, FrancyAnne, Maurlio, Vincius, Ldia Ferreira e Thiago Ferreira.

Aos professores to queridos, em especial minha Orientadora, Prof. Maria Beatriz, que me orientou com grande dedicao; Prof. Maria do Socorro, e ao querido Prof. Maurcio, que no momento mais conturbado de concluso do TCC, me encorajou a ter f e ao, sbias palavras. E me deu muito apoio para a concluso deste.

RESUMO

Referncia: LUIZ, Anne Heyde. Sfilis na Gestao e Sfilis Congnita no Hospital Regional de Ceilndia DF. 2011. 43 pginas. Monografia (Enfermagem), Universidade Catlica de Braslia, Braslia DF, 2011.

Trata-se de um estudo de Coorte retrospectivo quanti-qualitativo, que teve como objetivo estudar o perfil das gestantes, purperas e RNs com sorologia positiva para sfilis conforme notificao compulsria no Hospital Regional de Ceilndia, em 2011. Foi utilizado como instrumento de coleta de dados, um questionrio com 19 itens, que auxiliou na transcrio dos dados observados nos pronturios. Os achados da pesquisa apontam falhas no servio de prnatal oferecido s parturientes, pois em sua maioria no so realizadas o nmero de consultas preconizadas pelo Ministrio da Sade. Observaram-se fatores importantes no perfil das parturientes: em sua maioria solteira sem companheiro fixo, na faixa etria entre 20 anos e 30 anos de idade. Tambm foi investigado o tratamento oferecido a elas durante a gestao, o acompanhamento e cuidados dedicados aos recm-nascidos. Na anlise dos resultados foram vistas falhas referentes ao servio de sade prestado. Acredita-se que estas possam ser melhoradas atravs de aes que visem o aperfeioamento dos profissionais de sade, uma melhor educao em sade da populao, dando uma ateno especial s doenas sexualmente transmissveis, melhorando a assim assistncia especializada a gestantes portadoras de sfilis.

Palavras-chave: Sfilis na gestao. Sfilis congnita. Enfermagem. DST.

ABSTRACT

One is about a study of quanti-qualitative retrospective Coorte, that had as objective to study the profile of the pregnant women, postpartum women and RNs with in agreement positive serology for syphilis obligatory notification in the Regional Hospital Ceilndia, 2011. It was used as instrument of collection of data, a questionnaire with 19 item, that assisted in the transcription of the data observed in handbooks. The findings of the research point imperfections in the service of prenatal offered the women in labor, therefore in its majority they are not carried through the number of consultations praised for the Health department. Important factors in the profile of the women in labor had been observed: in its single majority without accompanying fixture, in the age group between 20 years and 30 years of age. Also they during the gestation, the dedicated accompaniment and cares to the just-been born ones were investigated the offered treatment. In the analysis of the results referring imperfections to the given service of health had been seen. One gives credit that these can be improved through actions that aim at the perfectioning of the health professionals, one better education in health of the population, giving a special attention to the sexually transmissible illnesses, improving thus the specialized assistance the carrying gestantes of sfilis.

Key-words: Syphilis in pregnancy. Congenital syphilis. Nursing. DST.

SUMRIO

1. INTRODUO .................................................................................................................... 9 1.1 Objetivo ......... ................................................................................................................... 10 1.1.1 Objetivo Geral ................................................................................................................ 10 1.1.2 Objetivos Especficos ..................................................................................................... 10 2. REFERENCIAL TERICO ............................................................................................ 11 2.1 Sfilis na Gestao .............................................................................................................. 11 2.1.1 Diagnstico ...................................................................................................................... 11 2.1.2 Sorologia no-Treponmica ............................................................................................ 11 2.1.3 Sorologia Treponmica.................................................................................................... 11 2.1.4 Tratamento ....................................................................................................................... 15 2.2 Sfilis Congnita ................................................................................................................. 17 2.2.1 Quadro Clnico ................................................................................................................ 18 2.2.1.1 Sfilis Congnita Precoce.............................................................................................. 18 2.2.1.2 Sfilis Congnita Tardia ................................................................................................ 19 2.2.2 Outras Situaes .............................................................................................................. 19 2.2.2.1 bito Fetal (natimorto) por Sfilis ................................................................................ 19 2.2.2.2 Aborto por Sfilis .......................................................................................................... 20 2.2.3 Diagnstico ...................................................................................................................... 21 2.2.4 Tratamento ....................................................................................................................... 24 2.2.4.1 Tratamento Neonatal .................................................................................................... 25 2.2.5 Acompanhamento ............................................................................................................ 29 3. METODOLOGIA............................................................................................................... 30 3.1 Aspectos ticos .................................................................................................................. 31 4. RESULTADOS E DISCUSSO ........................................................................................ 32 CONCLUSO......................................................................................................................... 40

REFERNCIAS .................................................................................................................... 41 ANEXOS ................................................................................................................................. 43

9 1. INTRODUO

A sfilis uma doena infecciosa aguda e crnica causada pelo espiroqueta Treponema pallidum, de transmisso predominantemente sexual, podendo ter, tambm origem congnita (BRUNNER; SUDDART, 1998). Se no tratada, a doena pode evoluir a estgios que comprometem a pele e rgos internos, como o corao, fgado e sistema nervoso central.

Embora a prevalncia da infeco pelo Treponema pallidum tenha diminudo sensivelmente com a descoberta da penicilina na dcada de 40, a transmisso da sfilis vertical, permanece como um grande problema de sade pblica no Brasil. Das vrias doenas que podem ser transmitidas durante o ciclo grvido-puerperal, a sfilis a doena que tem maior taxa de transmisso (Lorenzzi et al 2000). De acordo com informes da Organizao Mundial de Sade, nos pases subdesenvolvidos, em torno de 10 a 15% das gestantes seriam portadoras de sfilis. No Brasil, estima-se que 3,5% das gestantes sejam portadoras desta doena, havendo um risco de transmisso vertical do treponema ao redor de 50 a 85% e taxas de mortalidade perinatal de at 40% (Lorenzzi et al 2000; Brasil, 1998). A sfilis congnita decorrente da disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestante no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentria. A transmisso pode ocorrer em qualquer fase da gestao e em qualquer estgio da doena, com probabilidades de 50% a 100% na sfilis primria e secundria, 40% na sfilis latente precoce e 10% na sfilis latente tardia. possvel transmisso direta no canal do parto. Ocorrendo a transmisso da sfilis congnita, cerca de 40 % dos casos podem evoluir para aborto espontneo, natimorto e bito perinatal.

considerado caso de sfilis na gestao: toda gestante com evidncia clnica de sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausncia de resultado de teste treponmico, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem.

10 Em conformidade com a Resoluo SS n 41 de 24/03/2005, dever ser oferecido teste no treponmico (VDRL) na primeira consulta de pr-natal para todas as gestantes, idealmente no primeiro trimestre de gestao e no incio do terceiro trimestre. Na maternidade, realizar VDRL em toda mulher admitida para parto (nascido vivo ou natimorto) ou curetagem (aps aborto). Nos casos de mes com VDRL reagente na gestao ou no parto, dever ser colhido sangue perifrico do recm-nascido para realizao de teste no treponmico e proceder avaliao geral da criana com a solicitao dos exames de lquor, raio-X de ossos longos e hemograma.

A droga de escolha para o tratamento da gestante considerada infectada a penicilina, que atravessa a barreira transplacentria.

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Objetivo Geral: Estudar o servio de sade e acompanhamento prestado s gestantes, purperas e RNs positivos para sfilis, conforme notificao compulsria no Hospital Regional de Ceilndia em 2010.

1.1.2 Objetivos Especficos: Levantar o perfil epidemiolgico das parturientes com sfilis na regional de estudo; Verificar o tratamento da gestante, parceiro e criana; Identificar o papel do enfermeiro na assistncia.

11 2. REFERENCIAL TERICO

2.1 SFILIS NA GESTAO

uma sndrome, com srias implicaes para a mulher grvida e seu concepto. Quando adquirida durante a gravidez, pode levar ao abortamento espontneo, morte fetal e neonatal, prematuridade e danos sade do recm-nascido com repercusses psicolgicas e sociais (Southwick K.L., et al. 2001).

2.1.1 Diagnstico

2.1.2 Sorologia no - treponmica

O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin) so os testes utilizados para a triagem sorolgica da sfilis em gestantes e da sfilis adquirida, tendo em vista a sua elevada sensibilidade (RPR 86 a 100% e VDRL 78 a 100%) e a possibilidade de titulao, o que permite o acompanhamento sistemtico do tratamento. Alm, da elevada sensibilidade, esses testes so de realizao tcnica simples, rpida e de baixo custo.

As principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-positivos possveis podem ser explicados pela ocorrncia de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou outras doenas tais como lupus, artrite reumatide, hansenase entre outras. E os resultados falso-negativos pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como efeito prozonal.

2.1.3 Sorologia Treponmica

TPHA

(Treponema

pallidum

Hemaglutination);

FTAAbs

(Fluorescent

Treponemal Antibody - Absorption), e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

12 so os testes utilizados para a confirmao da infeco pelo T. pallidum, permitindo a excluso dos resultados falsopositivos dos testes no-treponmicos, tendo em vista a sua elevada especificidade (TPHA 98% a 100%; FTAAbs 94% a 100%; ELISA 97% a 100%). Esses testes no so utilizados na rotina de triagem sorolgica, tendo em vista a sua menor sensibilidade em comparao a dos testes no-treponmicos (TPHA 85% a 100%; FTA-Abs 70% a 100%; ELISA 82% a 100%). Em populaes com baixos coeficientes de prevalncia da sfilis, uma proporo considervel dos casos identificados como positivos seria na realidade, de resultados falsos positivos. Considerando-se a persistncia de anticorpos treponmicos no restante da vida de um indivduo infectado, mesmo aps o tratamento especfico, no so teis para o monitoramento, uma vez que no permitem diferenciar infeco recente de infeco passada.

Entretanto, a limitao do uso dos testes treponmicos para o diagnstico de sfilis congnita justificada alm da sua complexidade maior para realizao, pelo fato de que tecnicamente a pesquisa de anticorpos IgM no soro de recm-nascido pode resultar em aproximadamente 10% de resultados falso-positivos e de 20 a 40% de resultados falsonegativos (mesmo considerando que anticorpos IgM maternos no atravessam a barreira transplacentria). Uma melhor desempenho pode ser obtido com a realizao da sorologia com o FTA-Abs 19s IgM, porm, no h disponibilidade comercial deste insumo, o que torna no recomendada a utilizao de testes treponmicos em recm-nascidos.

Pacientes com sfilis latente tardia so assintomticos, apresentando apenas sorologia positiva nos testes treponmicos e no treponmicos (os ttulos do VDRL podem ser baixos nessa fase da doena).

Para a reduo da prevalncia da sfilis congnita recomendada a realizao de, no mnimo, dois testes sorolgicos durante a gravidez, sendo o primeiro no incio do acompanhamento pr-natal e o segundo no 3 trimestre de gestao (Grimberg; Ravelli; Etcheves et al. 2000). Isso se justifica considerando a prevalncia, ainda alta, da sfilis nas gestantes, a facilidade de diagnstico e de tratamento e o conhecimento de que o diagnstico precoce associado ao tratamento adequado constituem premissas indispensveis para a reduo dessa prevalncia. Diante da possibilidade de reinfeco da mulher e da possibilidade de que no sejam realizados os dois testes preconizados durante a gestao, pela ausncia do pr-natal ou pela realizao de um nmero muito pequeno de consultas, recomenda-se

13 tambm a realizao de um terceiro teste nas maternidades, no momento da admisso para o parto (Grimberg; Ravelli; Etcheves et al. 2000). Vrios estudos reafirmam a importncia da adequada triagem sorolgica para sfilis durante o acompanhamento da gestante (Sombi; Meda; Cartoux et al. 1995).

O controle de cura dever ser mensal e realizado por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos. O tratamento da gestante ser considerado adequado quando for completo conforme o estgio da doena, feito com penicilina, finalizado em at 30 dias antes do parto e o parceiro tratado concomitantemente. Gestante ou nutriz comprovadamente alrgica penicilina, aps teste de sensibilidade droga, deve ser dessensibilizada e posteriormente tratada com penicilina. Na impossibilidade, essa gestante dever ser tratada com eritromicina (estearato), mas no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento.

Estima-se que 40% das mulheres grvidas com sfilis primria ou secundria no tratada evoluem para perda fetal (Ray; 1995). Alm disso, mais de 50% dos recm-nascidos filhos de mes com sfilis no tratada ou tratada de forma inadequada no manifestam sintomas da doena, podendo assim no ser diagnosticados ao nascimento, com srias consequncias no futuro (Lumbiganon; Piaggio et al 2002).

Um dos maiores desafios para a sade pblica aumentar a cobertura e a qualidade do pr-natal, ampliar o diagnstico laboratorial do Treponema pallidum e o consequente tratamento durante o pr-natal e no momento do parto. Alm da produo cotidiana de profissionais/cuidadores aptos, eficientes, que tenham obteno de resultados nos planos de cura, promoo e proteo.

O desafio hoje colocado para os servios e trabalhadores da sade o da produo cotidiana de aptos cuidadores eficientes com obteno de resultados no plano da cura, promoo e proteo. A identificao da gestante, o acesso aos servios de acompanhamento pr-natal, a aderncia ao acompanhamento com a realizao de um nmero adequado de consultas e a identificao e o tratamento de agravos associados tm impacto sabidamente positivo na reduo da prevalncia da sfilis congnita. Alm disso, preciso desenvolver outras medidas de preveno, tambm eficientes, tais como o uso regular de preservativos, a

14 reduo do nmero de parceiros sexuais, o diagnstico precoce, o tratamento dos parceiros e a reduo do nmero de usurios de drogas. Diversos estudos desenvolvidos em vrias localidades apontam como fatores de risco para a sfilis durante a gestao, ter parceiro sexual casual, ser HIV-positivo e ter baixa escolaridade (Brasil, 2000), no usar preservativo, usar drogas ilcitas e praticar a prostituio (Brasil, 2005).

A incluso da sfilis como infeco sexualmente transmissvel de notificao compulsria justifica-se pela elevada taxa de prevalncia e elevada taxa de transmisso vertical, que varia de 30% a 100% sem o tratamento ou com o tratamento inadequado. A vigilncia epidemiolgica da sfilis na gestao tem como objetivo controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum, acompanhar adequadamente o comportamento da infeco nas gestantes para planejamento e avaliao das medidas de tratamento, preveno e controle (Servio de Vigilncia Epidemiolgica; Coordenao do Programa Estadual DST/AIDS SP, 2008).

de suma importncia anotar ou anexar na carteira da gestante o nmero do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (SispreNatal), o resultado e datas das sorologias, bem como, a droga, a dose e a data ("3 Ds") do tratamento realizado na gestante e no seu parceiro. A gestante deve ser orientada para que tenha a carteira em seu poder no momento do parto (Servio de Vigilncia Epidemiolgica; Coordenao do Programa Estadual DST/AIDS SP, 2008).

Sendo assim, necessrio reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual, para que as mulheres com sfilis e seus parceiros evitem relaes sexuais ou mantenham prticas para o sexo seguro, com o uso de preservativo, durante o tratamento. Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino) tambm no perodo ps-tratamento. Deve-se iniciar o tratamento imediato dos casos diagnosticados, tanto das gestantes quanto de seus parceiros. Os tratamentos interrompidos devem ser reiniciados (Servio de Vigilncia Epidemiolgica; Coordenao do Programa Estadual DST/AIDS SP, 2008).

15 2.1.4 Tratamento

De acordo com o Servio de Vigilncia Epidemiolgica; Coordenao do Programa de DST/AIDS SP (2008), o tratamento da sfilis na gestao o mesmo realizado para a sfilis adquirida em conformidade com a fase da doena: sfilis primria (com cancro duro): penicilina benzatina 2.400.000 UI via intramuscular (1,2 milhes em cada glteo na mesma aplicao); sfilis secundria (com leses cutneas no ulceradas) ou latente precoce (com menos de um ano de evoluo): penicilina benzatina 4.800.000 UI via intramuscular dose total, aplicar duas doses com intervalo de sete dias (2,4 milhes por dose: 1,2 milhes em cada glteo na mesma aplicao); sfilis terciria ou latente tardia (com mais de um ano de evoluo ou durao ignorada): penicilina benzatina 7.200.000 UI via intramuscular dose total (trs sries, com intervalo de sete dias: 2,4 milhes por dose - 1,2 milhes em cada glteo na mesma aplicao).

Quando se fala em tratamento da sfilis congnita, deve-se lembrar que a teraputica da gestante com penicilina no primeiro trimestre costuma evitar a infeco fetal. Aps esta fase, trata o concepto tambm. Se houver alergia materna penicilina, o uso de drogas alternativas, como a eritromicina, no tratar a infeco fetal, existindo poucos estudos a respeito de drogas alternativas, como o ceftriaxone e a azitromicina, em gestantes luticas. O ceftriaxone, utilizado na dose de 250mg IM por 10 dias tem se mostrado eficaz em pequenos estudos j publicados. Entretanto, em coelhos, a cefalosporina no se mostrou efetiva para o tratamento da neurossfilis. A eritromicina apresenta uma passagem transplacentria errtica e a sua utilizao na grvida com diagnstico de sfilis deve ser desencorajada (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

Desse modo, nos casos de alergia penicilina, recomenda-se a dessensibilizao da gestante e a posterior aplicao de penicilina benzatina. Vale lembrar a recomendao de Ingraham em 1951 e vlida at hoje: o valor da penicilina para prevenir a passagem da sfilis da me para a criana aproxima-se perfeio (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

16 Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual, para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s) evitem relaes sexuais ou mantenham prticas para o sexo seguro, com o uso de preservativo, durante o tratamento. Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino) tambm no perodo ps-tratamento. Deve-se iniciar o tratamento imediato dos casos diagnosticados, tanto das gestantes quanto de seus parceiros. Os tratamentos interrompidos devem ser reiniciados. Pacientes com sfilis latente tardia so assintomticos, apresentando apenas sorologia positiva nos testes treponmicos e no treponmicos (os ttulos do VDRL podem ser baixos nessa fase da doena). O controle de cura dever ser mensal e realizado por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos. O tratamento da gestante ser considerado adequado quando for completo conforme o estgio da doena, feito com penicilina, finalizado em at 30 dias antes do parto e o parceiro tratado concomitantemente (Servio de Vigilncia Epidemiolgica; Coordenao do Programa Estadual DST/AIDS SP, 2008).

Fonte: Servio de Vigilncia Epidemiolgica; Coordenao do Programa Estadual DST/AIDS - SP

17 2.2 SFILIS CONGNITA

A sfilis congnita o resultado da disseminao hematognica do Treponema pallidum, da gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentria. Sabe-se que: (Servio de Vigilncia Epidemiolgica; Coordenao do Programa Estadual DST/AIDS SP, 2008). A transmisso vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estgio clnico da doena materna. Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmisso vertical do T. pallidum so o estgio da sfilis na me e a durao da exposio do feto no tero. A taxa de infeco da transmisso vertical do T. pallidum em mulheres no tratadas de 70 a 100%, nas fases primria e secundria da doena, reduzindo se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infeco materna (latente tardia e terciria). H possibilidade de transmisso direta do T. pallidum por meio do contato da criana pelo canal de parto, se houver leses genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrer apenas se houver leso mamria por sfilis. Ocorre aborto espontneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianas infectadas a partir de mes no tratadas.

Quando a mulher adquire sfilis durante a gravidez, poder haver infeco assintomtica ou sintomtica nos recm-nascidos. Mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, muito importante a triagem sorolgica da me na maternidade. Acreditava-se que a infeco do feto a partir da me com sfilis no ocorresse antes do 4 ms de gestao, entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em fetos, j a partir da 9a semana de gestao. As alteraes fisiopatognicas observadas na gestante so as mesmas que ocorrem na no gestante (BRASIL, 1998).

18 A sfilis congnita apresenta, para efeito de classificao, dois estgios: precoce, diagnosticada at dois anos de vida e tardia, aps esse perodo (KEMP; FERREIRA, 2009).

2.2.1 Quadro Clnico

2.2.1.1 Sfilis Congnita Precoce

A sndrome clnica da sfilis congnita precoce surge at o 2 ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo. Como discutido anteriormente, alm de mais da metade de todas as crianas serem assintomticas ao nascimento e naquelas com expresso clnica, os sinais poderem ser discretos ou pouco especficos, no existe uma avaliao complementar para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Com essa perspectiva ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da sfilis na criana (KEMP; FERREIRA, 2009).

Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas dessa sndrome so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico),

pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite serosanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear) (KEMP; FERREIRA, 2009).

Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite (KEMP; FERREIRA, 2009).

Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode ocorrer reao leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia (KEMP; FERREIRA, 2009).

19 2.2.1.2 Sfilis Congnita Tardia

A sndrome clnica da sfilis congnita tardia surge aps o 2 ano de vida. Da mesma forma que a sfilis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar atento na investigao para a possibilidade de a criana ter sido exposta ao T. pallidum por meio de exposio sexual. As principais caractersticas dessa sndrome incluem: tbia em Lmina de Sabre, articulaes de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado (KEMP; FERREIRA, 2009).

A sfilis congnita, se no tratada, uma doena que pode evoluir a estgios que comprometem a pele e rgos internos, como corao, fgado e sistema nervoso central. A sfilis congnita dividida em dois perodos: a precoce (at o segundo ano de vida) e a tardia (aps o segundo ano de vida). A maior parte dos casos de sfilis congnita precoce assintomtica (cerca de 70%), porm o recm-nascido pode apresentar prematuridade, baixo peso, hepatomegalia, esplenomegalia, leses cutneas (pnfigo sifiltico, condiloma plano, petquias, prpura, fissura peribucal), periostite, osteocondrite, pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia, linfadenopatia generalizada, sndrome nefrtica, convulso e meningite, trombocitepenia, leucocitose ou leucopenia. Na sfilis congnita tardia, as manifestaes clnicas so raras e resultantes da cicatrizao da doena sistmica precoce, podendo envolver vrios rgos (KEMP; FERREIRA, 2009).

2.2.2 Outras Situaes

2.2.2.1 bito Fetal (natimorto) por Sfilis

Define-se natimorto por sfilis todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso igual ou maior a 500 gramas, cuja me portadora de sfilis no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (KEMP; FERREIRA, 2009).

20 2.2.2.2 Aborto por sfilis

Define-se aborto por sfilis toda perda gestacional, ocorrida antes de 22 semanas de gestao, ou com peso menor a 500 gramas, cuja me portadora de sfilis e no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (KEMP; FERREIRA, 2009).

Em relao sfilis congnita, acrescentam-se como fatores de risco: ausncia de assistncia pr-natal e gestante adolescente e/ou sem parceiro fixo. Em todos os testudos, constante o dado de que o principal fator de risco para a sfilis congnita consiste no acompanhamento pr-natal inadequado, responsvel por cerca de 70 a 90% dos casos encontrados. Dentre os problemas relacionados sfilis congnita e ao atendimento pr-natal, destacam-se os seguintes: anamnese inadequada; sorologia para sfilis no realizada nos perodos preconizados (1 e 3 trimestres); interpretao inadequada da sorologia para sfilis; falha no reconhecimento dos sinais de sfilis maternos; falta de tratamento do parceiro sexual e falha na comunicao entre a equipe obsttrica e peditrica, entre outros. Vale frisar que a sfilis congnita um exemplo de doena que pode ser detectada e tratada durante o cuidado pr-natal, sendo a triagem para presena da infeco materna altamente efetiva, mesmo em locais de baixa prevalncia de sfilis na populao (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

Assim, possvel prevenir e evitar a sfilis congnita apenas quando o cuidado prnatal disponvel e acessvel para a populao de maior risco, ou seja, mulheres jovens e adolescentes, sem parceiro fixo, com mltiplos parceiros e/ou que no utilizam proteo durante o ato sexual e as que pertencem a grupos desfavorecidos do ponto de vista socioeconmico. A presena destes dois perfis de risco distintos vem sendo comprovada na populao brasileira. Para um dos perfis prevalece a situao socioeconmica, ou seja, a baixa renda familiar, associada educao insuficiente, ocupao no diferenciada e pertinncia a grupos mais desfavorecidos facilitam a aquisio de sfilis por mulheres jovens. Neste grupo, o acesso difcil ao cuidado pr-natal e um pr-natal de qualidade ruim favorecem a presena da sfilis congnita no concepto. J, no outro perfil, semelhante ao relatado para a populao de pases mais desenvolvidos, o fato da mulher apresentar comportamentos de risco, como a promiscuidade sexual e o uso de drogas, lcool e fumo, que acaba por facilitar a aquisio da sfilis. Ao engravidar, esta mulher , por vezes, refratria ao servio de sade, o

21 que compromete o atendimento pr-natal e propicia a transmisso vertical da sfilis (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

A ateno sfilis congnita vem se dando de maneira esparsa e pouco concentrada e, embora existam vrias tentativas governamentais de erradicar o problema, os programas com este fim no tm cumprido a sua finalidade.

2.2.3 Diagnstico

Guinsburg; Santos (2010) nos dizem que, o ideal em termos de diagnstico de sfilis congnita, seria identificar cinco grupos de pacientes:

1 - Mes infectadas e recm-nascidos infectados, com sinais clnicos da infeco; 2 - Mes infectadas e recm-nascidos infectados sem sinais clnicos da infeco; 3 - Mes infectadas e recm-nascidos no infectados; 4 - Mes soronegativas infectadas e recm-nascidos infectados, mas sem sinais clnicos da infeco; 5 - Mes no infectadas.

O reconhecimento dos quatro ltimos grupos tem sido objeto de debate contnuo na literatura sobre o tema. Dada a dificuldade do diagnstico da infeco em crianas assintomticas, a orientao que vem sendo adotada no Brasil e em vrios pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, a de empregar critrios diagnsticos de alta sensibilidade, mas de baixa especificidade, no sentido de que qualquer recm-nascido potencialmente infectado e sua me sejam abordados durante a poca em que ambos tem acesso ao servio de sade, ou seja, o perodo puerperal e o perodo neonatal imediato. Essa conduta, que inclui o tratamento de casos presuntivos, nos quais o diagnstico baseado em critrios epidemiolgicos e clnico-laboratoriais, deve persistir at que novas tecnologias permitam traar uma linha divisria mais firme entre pacientes infectados e no infectados (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

22 A. Sfilis Congnita Confirmada: isolamento do Treponema pallidum em material de leso, placenta, cordo umbilical ou material de necropsia atravs de exame em microscpio de campo escuro, histologia ou por teste de infectividade em coelhos (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

B. Sfilis Congnita Provvel: B1 - Recm-nascido, independentemente das manifestaes clnicas e laboratoriais, cuja me soropositiva para sfilis (teste no treponmico positivo em qualquer titulao) e: No recebeu tratamento para sfilis durante a gestao; Recebeu tratamento incompleto com penicilina durante a gestao; Recebeu tratamento para sfilis com penicilina nos ltimos 30 dias antes do parto. Foi tratada com outras drogas que no a penicilina, durante a gestao; Foi adequadamente tratada para sfilis, mas o parceiro no foi tratado ou foi tratado de forma inadequada ou a informao no est disponvel. Foi adequadamente tratada para sfilis durante a gestao, mas no apresentou uma resposta sorolgica documentada (queda no ttulo do teste no treponmico VDRL/RPR); Foi adequadamente tratada antes da gestao, mas no teve um acompanhamento sorolgico suficiente para descartar a presena de infeco ativa durante a gestao (queda de 4 vezes nos ttulos do VDRL/RPR para mulheres portadoras de sfilis primria e secundria e ttulos estveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sfilis). B2 - Recm-nascido com teste no treponmico srico positivo e uma ou mais alteraes: Qualquer evidncia clnica de sfilis congnita; Qualquer manifestao radiolgica de sfilis congnita; VDRL positivo no lquor; Lquor com aumento de celularidade ou de protenas, sem outra causa aparente; Ttulo do teste no treponmico (VDRL/RPR) no recm-nascido, quatro vezes superior ao materno; Sorologia para lues ainda positiva aps o 6 ms de vida ps-natal ou VDRL que se mantm ou aumenta, nos 3 primeiros meses de vida; Teste treponmicos para a deteco de IgM (FTA-Abs IgM 19S ou ELISA IgM ou Imunoblot IgM) positivos no soro do recm-nascido;

23 Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) para o antgeno 47 kDa positivo em soro/sangue e/ou LCR do neonato (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

C. Neurolues: tal diagnstico de extrema importncia no recm-nascido, tanto em termos de tratamento como de acompanhamento. Entretanto, h grande a dificuldade na afirmao de certeza da neurolues, posto que as alteraes liquricas em relao a clulas, protenas e glicose so pouco especficas e a sorologia do LCR pouco sensvel. Apesar dessas controvrsias, considera-se a realizao do exame lqurico imprescindvel, diante de qualquer caso suspeito de sfilis congnita, com a finalidade de afirmar ou descartar a presena de neurolues. Os seguintes critrios tm sido adotados, no perodo neonatal, para o diagnstico do acometimento do sistema nervoso central pelo espiroqueta: Neurolues Confirmada: quando o VDRL do lquor positivo, independentemente do valor do VDRL srico. Neurolues Possvel: quando existem alteraes na celularidade e/ou no perfil bioqumico liqurico, acompanhadas de VDRL srico positivo, independentemente do VDRL do lquor, ou quando no foi possvel a realizao de exame liqurico em qualquer recmnascido com diagnstico de sfilis congnita confirmada ou provvel. Vale lembrar que, de maneira geral, considera-se normal no perodo neonatal a presena de glbulos brancos inferiores a 25/mm3 e protena abaixo de 150 mg/dL no lquor. Aps 28 dias de vida, a pleocitose definida como mais de 5 clulas/mm3 e a hiperproteinorraquia quando a concentrao protica superior a 40mg/dL. Amostras de LCR com mais de 100.000 glbulos vermelhos por mm3 no podem ser avaliadas de forma adequada quanto celularidade e ao contedo protico (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

Em amostras com at 100.000 hemcias/mm3, a contagem de leuccitos pode ser ajustada dividindo-se o nmero de glbulos vermelhos por 500 e subtraindo este valor do nmero de leuccitos. A concentrao protica tambm pode ser ajustada, dividindo-se o nmero de glbulos vermelhos por mil e subtraindo este valor do total de protenas dosado naquela amostra em mg/dL (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

24 2.2.4 Tratamento

Apesar da raridade de estudos controlados e randomizados, as cinco dcadas de experincia com a penicilina confirmam a sua absoluta superioridade no tratamento tanto da sfilis adquirida, em suas vrias fases, como da congnita. A droga impede que as enzimas catalisadoras da formao de precursores da parede celular atuem. Com isso, no h restaurao da parede, que submetida continuamente ao hidroltica da lisozima produzida pelo organismo. A penicilina , portanto, bactericida, desde que utilizada em doses e intervalos adequados (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

Esquema Teraputico para Sfilis em Adultos e Gestantes (modificado do CDC 2006 e Ministrio da Sade, 2004):

Fase da Sfilis Penicilina Via Dose (unidades): Sfilis Primria* Benzatina IM 1 dose de 2,4 milhes (1 dose); Sfilis Secundria* Benzatina IM 2 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana); Latncia Precoce (< 1 ano)* Benzatina IM 2 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana); Latncia Tardia (> 1 ano) Benzatina IM 3 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana); Fase desconhecida Benzatina IM 3 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana); Neurolues Cristalina# EV 3-4 milhes a cada 4 h por 10 a 14 dias;

Somente a realizao do esquema teraputico completo e com penicilina considerado treponemicida para o feto durante a gestao. Embora possa ser mais difcil erradicar a sfilis na presena de HIV, as recomendaes atuais indicam tratamento similar da sfilis para adulto portadores ou no da infeco retroviral. Entretanto, nestas mulheres diante de sfilis de durao desconhecida ou quando se diagnostica a fase de latncia tardia, obrigatrio o exame do lquido cefalorraquidiano (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

importante ainda observar que, em mulheres soronegativas e sem leses aparentes, mas com diagnstico de sfilis recente ou no tratada no parceiro, orienta-se o tratamento da paciente com base no risco de 25 a 50% de que ela tenha adquirido a doena, esteja na fase inicial e, portanto, apresente grande chance de infectar seu concepto (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

25

Ressalta-se ainda que, em geral, a falha teraputica est relacionada ao uso de doses inadequadas de penicilina, especialmente na fase secundria ou na latncia precoce, quando a espiroquetemia alta, ou quando o tratamento feito nas fases mais avanadas da gestao. Ao final da gravidez, as adaptaes fisiolgicas maternas so mximas, com aumento do dbito cardaco, da volemia e do fluxo sangneo renal, resultando em elevao do clearance, de creatinina e reduo da concentrao de protena plasmtica. Tais adaptaes alteram a farmacocintica da penicilina, com nveis plasmticos subteraputicos do antibitico aps seu emprego para o tratamento da sfilis materna, especialmente no ltimo ms da gravidez. Ento, considerar-se a sfilis congnita provvel em recm-nascidos de gestantes soropositivas para a doena, tratadas no ms anterior ao parto (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

2.2.4.1 Tratamento Neonatal

As indicaes para o tratamento do recm-nascido compreendem todos aqueles casos diagnosticados como sfilis confirmada ou provvel, ou seja, inclui os neonatos com teste no treponmico positivo e com achados clnicos e/ou laboratoriais e/ou radiolgicos da doena e aqueles assintomticos, cujo tratamento materno no foi feito ou documentado, no foi completo, no empregou penicilina ou, ainda, realizado nas quatro semanas anteriores ao parto (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

Deve-se ainda tratar a criana assintomtica quando os ttulos maternos no caram aps tratamento adequado na gestao, se a me apresenta evidncias de reinfeco ou caso o seguimento da criana no possa ser assegurado. Diante de mes com sfilis primria no terceiro trimestre da gestao e ainda soro negativas, indica-se tratar o recm-nascido (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

Uma vez indicada teraputica neonatal, h controvrsias quanto necessidade de exames de sangue lquor e radiografia de ossos longos nas crianas assintomticas, embora no existam dvidas que tais exames devam ser realizados nos pacientes sintomticos. Atualmente, os seguintes exames so preconizados pelo Centers for Disease Control e pelo Ministrio da Sade em todos os neonatos filhos de mes soropositivas para sfilis:

26 Teste sorolgico no treponmico (VDRL/RPR) no sangue perifrico do recm-nascido. Vale lembrar que a deteco laboratorial de IgM especfica contra o Treponema pallidum poderia se constituir em uma chave diagnstica para a sfilis congnita. Entretanto, o teste treponmico especfico para a deteco de IgM disponvel no mercado, o FTA-Abs IgM, tem um nmero excessivo de falsos negativos (20-40%) e falsos positivos (10%), alm de ser de difcil realizao tcnica. Dessa maneira, o FTA-Abs IgM no pode ser usado com segurana para o diagnstico da doena. Os testes para deteco de IgM alternativos como o FTA-Abs IgM na frao 19S, o Elisa IgM e a imunoblotagem no so disponveis na rede assistencial e nenhum exame para deteco de IgM especfico comercialmente disponvel recomendado. Deve-se ressaltar tambm a indicao da realizao da sorologia neonatal em sangue perifrico e, no, em sangue de cordo umbilical, uma vez que os testes realizados neste stio apresentam um alto ndice de falsa-negatividade e, tambm, alguns resultados falsos positivos.

Hemograma completo: considerar alterado diante de hematcrito inferior a 35%, nmero de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 e/ou leucopenia ou leucocitose de acordo com as curvas de normalidade para as horas de vida.

Raio-X de ossos longos: a osteocondrite, a periostite e a metafisite, que acometem ossos longos, costelas e alguns ossos cranianos, esto presentes com freqncia. A inflamao do osso, com infiltrado inflamatrio e extensas reas de fibrose, caracterstica na difise dos ossos longos e o depsito subperiostal de material osteide leva periostite. A metafisite o achado mais freqente e precoce, aparecendo em 50 a 90% dos casos. Ela se caracteriza por alternncia de zonas de maior ou menor densidade na metfise (zonas de calcificao provisria cercada por osteoporose) e evolui para a completa desorganizao da regio. Geralmente bilateral e simtrica, incidindo com maior freqncia no rdio, ulna, tbia, fmur, mero e fbula.

Exame de lquor: considerar alterado at 28 dias de vida se nmero de clulas for superior a >25/mm3 e/ou protenas > 150 mg/dL. A sorologia do LCR, por meio do VDRL, mandatria. Embora o VDRL no lquor seja altamente especfico para a sfilis, sua sensibilidade baixa. No entanto as outras sorologias disponveis so simultaneamente pouco sensveis e especficas.

27 Pesquisa de outras infeces congnitas de transmisso sexual: obrigatria a busca e documentao da sorologia materna para HIV e hepatite B durante a gestao, alm da pesquisa na anamnese materna de outras doenas sexualmente transmissveis, diante de qualquer recm-nascido com suspeita de sfilis congnita em razo da co-infeco ser freqente.

Assim, a conduta preconizada pelo Centers for Disease Control (2006) e pelo Ministrio da Sade do Brasil (2006) a seguinte para a sfilis congnita confirmada ou provvel:

A. Nos recm-nascidos de mes com sfilis inadequadamente tratada, realizar VDRL de sangue perifrico, raio-X de ossos longos, hemograma e puno lombar e: Se recm-nascido apresentar VDRL positivo (qualquer titulao) e/ou existirem alteraes clnicas (prestar ateno na hepatomegalia), radiolgicas e/ou hematolgicas (em especial, anemia e trombocitopenia), mas no houver acometimento neurolgico, tratar com penicilina cristalina por via endovenosa por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas aps a primeira semana ou com penicilina procana 50.000 unidade/kg/dose a cada 24 horas, por via intramuscular por 10 dias. Se houver alterao liqurica ou se no foi possvel colher o LCR, empregar a penicilina cristalina por via endovenosa por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas aps a primeira semana. A penicilina procana no uma opo, diante da possibilidade de neurossfilis. Se o recm-nascido for VDRL negativo, sem alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e liquricas, aplicar a penicilina benzatina, na dose nica de 50.000 unidades/kg por via intramuscular. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o VDRL srico seriado. Sendo impossvel garantir o acompanhamento, tratar com penicilina cristalina ou procana nas doses recomendadas acima, por 10 dias.

B. Nos recm-nascidos de mes com sfilis adequadamente tratada, realizar VDRL de sangue perifrico e: Se recm-nascido apresentar VDRL positivo com ttulo superior ao materno, procurar alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas. Se no houver

28 alteraes no LCR, tratar com penicilina cristalina por via endovenosa por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas aps a primeira semana, ou com penicilina procana 50.000 unidade/kg/dose a cada 24 horas por via intramuscular por 10 dias. Se o lquor estiver alterado, usar apenas a penicilina cristalina nas doses acima, por via endovenosa por 10 dias. Se o recm-nascido for assintomtico (exame clnico, hemograma, raio-X de ossos longos e LCR normais) e apresentar VDRL com titulao igual ou inferior materna ou VDRL negativo, pode-se proceder apenas ao seguimento ambulatorial. Diante da impossibilidade de garantir o seguimento ambulatorial, aplicar a penicilina benzatina na dose nica de 50.000 unidades/kg por via intramuscular. A opo de manter o tratamento por 10 dias tem se mostrado empiricamente satisfatria e existem dados que indicam a erradicao do espiroqueta do lquor de recm-nascidos, por meio do Teste de Inoculao em Coelhos, aps dez dias do uso de penicilina por via endovenosa durao. Assim, no parece haver necessidade de aumentar a dose ou a durao do tratamento da penicilina em neonatos com diagnstico de neurolues. Em caso da interrupo do esquema teraputico por perodo superior a 24 horas, h necessidade de reiniciar o esquema. Ressalta-se, tambm, que os filhos de mes soropositivas para HIV no precisam de regimes teraputicos diferenciados, podendo seguir as diretrizes acima propostas. Apesar disso, uma vez que a resposta teraputica dessa populao de recm-nascidos no bem conhecida, recomenda-se o seguimento sorolgico freqente aps a alta hospitalar. No h necessidade de isolar os recmnascidos portadores de sfilis congnita, mas as precaues universais so particularmente importantes manipulao destes pacientes. Passadas as primeiras 24 horas aps o incio da antibioticoterapia, o risco de transmisso da doena mnimo. Com a utilizao do esquema teraputico apropriado, espera-se a negativao do VDRL aps 12 a 15 meses do tratamento. preciso lembrar que nenhum recmnascido deve ter alta hospitalar at que a sorologia materna seja conhecida. A sfilis congnita tornou-se uma doena de notificao compulsria para fins de vigilncia epidemiolgica por meio da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986. A investigao de sfilis congnita ser realizada em todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio e em todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita. Lembrar que a notificao e a investigao obrigatrias incluem todos os casos detectados, incluindo os natimortos e abortos por

29 sfilis (Portaria vigente que define a relao de doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional: n 2325 de 8 de Dezembro de 2003).

2.2.5 Acompanhamento

Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por pelo menos dois anos, de acordo com os seguintes parmetros:

Recm-nascidos que no atingiram os critrios diagnsticos e, portanto, no foram tratados no perodo neonatal: realizar exame clnico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12 e 18 meses de vida, acompanhado de reao sorolgica quantitativa no treponmica com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida. Com 18 meses, recomendvel realizar tambm um teste treponmico. Se os ttulos do VDRL/ RPR estiverem caindo nos primeiros trs meses e forem negativos no sexto ms ou com 12 a 18 meses, acompanhados por um teste treponmico negativo aps os 18 meses de vida, considera-se que o lactente no foi afetado pela sfilis ou foi tratado de maneira apropriada durante a vida fetal. Caso contrrio, deve-se proceder reavaliao diagnstica e ao tratamento adequado. Pode-se interromper a coleta do VDRL seriado aps a obteno de dois exames consecutivos negativos.

Recm-nascidos tratados para sfilis congnita no perodo neonatal: realizar exame clnico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida, acompanhado por reaes sorolgicas quantitativas no treponmicas com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

2.2.6 Medidas para Erradicao da Sfilis Congnita

A melhor preveno da sfilis congnita feita pelo tratamento adequado da gestante sifiltica e de seu parceiro, o que implica a necessidade, em termos amplos, de uma boa assistncia mdica populao e, em termos mais restritos, de garantir o acesso e freqncia indispensvel ao cuidado pr-natal. Deve-se lembrar, que a sfilis congnita considerada como um evento marcador da qualidade da assistncia pr-natal de uma populao, em termos epidemiolgicos. Nesse sentido, esforos para o desenvolvimento de exames rpidos para o diagnstico da sfilis, que permitam o tratamento ou o incio dele no momento em que a

30 gestante atendida no pr-natal, poderiam diminuir, e muito, a incidncia da infeco congnita em locais pobres, cuja populao tem acesso restrito educao e aos servios de sade (GUINSBURG; SANTOS, 2010).

No Brasil, medidas que visem uma melhor educao em sade da populao, em especial em relao a doenas sexualmente transmissveis, uma melhor cobertura e, principalmente, uma assistncia de qualidade no pr-natal, a realizao da triagem sorolgica para sfilis no primeiro e terceiro trimestres da gestao e na poca do parto, a interpretao apropriada dos resultados da sorologia de sfilis realizada nas gestantes, a busca dos parceiros sexuais e seu tratamento efetivo, alm de um melhor conhecimento mdico a respeito dos critrios epidemiolgicos para o diagnstico da doena, so essenciais para diminuir a incidncia e, possivelmente, erradicar a sfilis congnita.

3. METODOLOGIA

Para a realizao da pesquisa foi feito um estudo de coorte retrospectivo utilizando pronturios de gestantes, que tiveram a notificao compulsria para sfilis durante a gestao, no Hospital Regional de Ceilndia, no ano de 2010. A pesquisa aconteceu no ms de Outubro do ano de 2011.

Os casos de gestantes reagentes para sfilis somaram uma amostra de 28 casos, em 2010, porm, somente 14 gestantes tiveram os pronturios encontrados no Hospital Regional de Ceilndia. Sendo que, 2 gestantes eram moradoras de guas Lindas GO.

O instrumento usado para a coleta de dados foi um questionrio com 12 questes aberta e fechadas, em anexo. Os critrios para incluso e seleo dessas pacientes foram: ser gestante portadora de sfilis e ter pronturio no Hospital Regional de Ceilndia. Como critrio de excluso foi, ser gestante portadora de sfilis sem pronturio.

31 Os dados foram obtidos da notificao compulsria de gestantes com VDRL reagente no ano de 2010, do Hospital Regional de Ceilndia. A coleta de dados ocorreu por meio da anlise dos pronturios de parturientes com sfilis na gestao e sfilis congnita.

Os dados foram analisados utilizando excel, tabelas e grficos e coletados pela pesquisadora.

3.1 ASPECTOS TICOS

A pesquisa foi baseada no que se refere aos aspectos ticos e seguiu todas as recomendaes da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. Sendo garantidos s cidads envolvidas na pesquisa todos os direitos citados no termo de consentimento livre e esclarecido, quais sejam: Sigilo e anonimato da observada; Subsidiaro a elaborao do Trabalho de Concluso de Curso de Enfermagem, que ficar disponvel na Biblioteca e o resumo ser disponibilizado no home Page do Curso de Enfermagem da Universidade Catlica de Braslia.

Este projeto foi submetido apreciao e foi aprovado pelo Comit de tica e pesquisa da Fepecs, sob o parecer de n 544/2011.

32 4. RESULTADOS E DISCUSSO

Em tal estudo, foram analisados 14 questionrios. Os perfis das gestantes VDRL positivos em sua maioria eram na faixa etria de 20 a 30 anos de idade, sendo solteiras sem companheiro.

Grfico 1 - Faixa etria das gestantes VDRL positivas no HRC em 2010. Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

Grfico 2 Estado Civil das gestantes VDRL positivas no HRC em 2010. Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

33 De acordo com Ruth Guinsburg e Amlia Miyashiro (2010), tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, os fatores de risco para a aquisio de sfilis por uma mulher em idade frtil so os seguintes: baixo nvel socioeconmico, promiscuidade sexual, falta de acesso ao sistema de sade, uso de drogas e abandono da escola. Teve dois casos em que a gestante era de guas lindas GO, cidade de baixo nvel econmico, assim como Ceilndia. A promiscuidade fica evidente no perfil das gestantes em questo, pois no houve nenhuma que fosse casada, e um grande nmero no possui um companheiro fixo.

Foi observado em sua maioria, que as gestantes no seguem corretamente o programa de consultas do pr-natal, sendo que temos ainda, uma quantidade significativa de gestantes que no realizaram o pr-natal. Entre os casos notificados no ano de 2010 no HRC, pode-se estimar que 22% das mes no realizaram consulta pr-natal.
Tabela 1 Consultas PrNatal das gestantes VDRL positivas no HRC em 2010.

N de Consultas Pr-Natal 0 1-3 4-6 7-9 10 12 Ignorado

N 3 2 2 3 2 2

% 21,42 14,28 14,28 21,42 14,28 14,28

Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

A maior parte das gestantes s realizou o exame VDRL na hora do parto, um total de 71,43%. Esse dado reflete uma baixa qualidade no pr-natal, e/ou pouca importncia dos profissionais envolvidos no atendimento, pois mais de 50% das gestantes realizaram pelo menos 1 consulta pr-natal (64,26%).

Ruth Guinsburg e Amlia Miyashiro (2010) mostram que, em todos os testudos, constante o dado de que o principal fator de risco para a sfilis congnita consiste no acompanhamento pr-natal inadequado, responsvel por cerca de 70 a 90% dos casos encontrados. E ainda frisam que, a sfilis congnita um exemplo de doena que pode ser

34 detectada e tratada durante o cuidado pr-natal, sendo a triagem para presena da infeco materna altamente efetiva, mesmo em locais de baixa prevalncia de sfilis na populao.

Salvo A.F (1994) nos diz que, a realizao do pr-natal de forma incompleta ou inadequada, seja pelo incio tardio ou por falta de comparecimento s consultas tambm representa importante fator para explicar diversos casos de sfilis congnita.

Grfico 3 VDRL no Pr-Natal das gestantes VDRL positivas no HRC em 2010. Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

A pesquisa realizada nos traz que praticamente 29% das gestantes que realizaram o teste VDRL na hora do parto, foram reagentes. Induz se que, essas gestantes so as mesmas que fizeram o teste no pr-natal. E, em 71,43% dos pronturios analisados, os testes VDRL, s foram feitos na hora do parto, ou seja, no houve a possibilidade de um tratamento prvio que pudesse evitar a contaminao do beb.

O manual do Ministrio da Sade (2006), nos traz que, mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, muito importante a triagem sorolgica da me na maternidade. A realizao do VDRL no primeiro trimestre da gestao, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28 semana com aes direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes (recm-diagnosticadas ou em seguimento). Na

35 ausncia de um teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada.

Esses dados apontam para falhas na assistncia pr-natal. O pr-natal inadequado impede a realizao da rotina para o diagnstico da sfilis e sua interveno precoce (STARLING, 1994).
Tabela 2 VDRL no parto

VDRL Reagente No Reagente

VDRL no Parto 28,57% 0%

VDRL S no Parto 71,43% 0%

Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

Grfico 4 Acompanhamento das gestantes VDRL positivas no HRC em 2010. Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

De acordo com o grfico 4, que nos mostra o Acompanhamento de VDRL da gestante, temos uma grande parcela (64%) que o acompanhamento no foi feito, pois no constava em seus pronturios algo que comprovasse sua realizao. Portanto, fica evidenciada a baixa qualidade do servio de sade prestado, bem como a falta de capacitao dos profissionais de

36 sade que esto envolvidos, pois o Ministrio da Sade (2006), preconiza pelo menos 2 testes durante o pr-natal e o acompanhamento da gestante aps o parto.
Tabela 3 Tratamento da Gestante/Parceiro

Tratamento Sim No Ignorado

Tratamento da Gestante 50% 21,43% 28,57%

Tratamento do Parceiro 100% __

Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

Em relao ao tratamento do parceiro, a associao observada entre a realizao de exame para sfilis no parceiro e a positividade do VDRL refora a importncia da abordagem do parceiro sexual. Em um estudo feito por Pao e Bingham (2000), foi discutido que a notificao do parceiro deveria ser obrigatria quando se busca o controle da doena. sabido, que dificilmente esta abordagem feita pelos profissionais de sade. Na pesquisa realizada as gestantes que tinha companheiro fixo, o tratamento do parceiro foi realizado. Entretanto, a maior parte delas (71,43%), no tinha companheiro fixo, mas estavam contaminadas, podemos inferir que, ou contaminaram algum ou foram contaminadas e queles que elas tiveram contato sexual, no foram tratados e podem estar disseminando a doena.

37

Grfico 5 VDRL Recm Nascido no HRC em 2010. Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

Os recm-nascidos da anlise, a maioria deles, foi reagente ao teste VDRL (46%). E ainda tm-se os casos em que no constava nada no pronturio comprovando a realizao deste, foram obtidos 31% de casos ignorados. De acordo com o Ministrio da Sade (2006), necessria a realizao do teste VDRL ou RPR em amostra de sangue perifrico dos recmnascidos cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao ou parto; ou em caso de suspeita clnica de sfilis congnita. Assim como o tratamento imediato dos casos detectados e a notificao e investigao dos casos detectados, incluindo os natimortos ou aborto por sfilis.

O Manual Ministrio da Sade (2006), preconiza que, nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar raio-X de ossos longos, puno lombar, e outros exames. E ainda nos diz que aps o perodo neonatal, que a partir do 28 dia de vida, e crianas com quadro clnico sugestivo de sfilis congnita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se a rotina referida. Confirmando-se o diagnstico, iniciar o tratamento (mencionado anteriormente), observando o intervalo das aplicaes da Penicilina G Cristalina, que dever ser de 4 em 4 horas, e da Penicilina G Procana, de 12 em 12 horas, sem

38 modificaes nas dosagens descritas. Todo recm-nascido cuja me tenha sorologia positiva para sfilis, dever ter VDRL de sangue perifrico.
Tabela 4 Exames Complementares e Tratamento Recm Nascido

Cuidados com o R.N Sim No

Exames Complementares 30,77% 69,23%

Tratamento 46,15% 53,85%

Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

perceptvel que na maioria dos recm-nascidos, no foi realizado os exames complementares (69,23%), e tampouco o tratamento (53,85%). O que pode acarretar em problemas futuros para o beb em questo.

De acordo com o manual do Ministrio da Sade, necessria a realizao de avaliaes mensais, no primeiro ano de vida da criana; Bem como, realizar os testes VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se observar negativao. Diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at os 18 meses, investigar novamente o paciente. Recomenda-se ainda o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e de audio semestral. Em casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder reavaliao liqurica a cada 6 meses, at a normalizao do LCR; Nos casos de crianas tratadas inadequadamente, na dose e/ou tempo preconizados, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial. Havendo alteraes, recomenda-se reiniciar o tratamento da criana conforme o caso, obedecendo aos planos j descritos. Se os resultados forem normais, o seguimento ambulatorial.

39

Grfico 6 Acompanhamento do VDRL no Recm Nascido no HRC em 2010. Fonte: Elaborado a partir da anlise dos dados contidos no questionrio da pesquisa realizada no HRC, 2011.

Todavia, de acordo com o grfico 6, que nos salienta o Acompanhamento VDRL do Recm Nascido, apenas 15% dos bebs com sfilis congnita, tiveram encaminhamento ao Centro de Sade, em 23% dos casos as mes dos recm-nascidos no receberam as orientaes adequadas sobre o acompanhamento que deveria ser realizado e em 62% dos casos, no sabido se houve orientao e encaminhamento ao tratamento adequado.

40 CONCLUSO

A educao em sade e as consultas de pr-natal so de suma importncia para a realizao do tratamento adequado da gestante portadora de sfilis, pois atravs delas a gestante realiza o nmero de testes VDRL necessrios e o tratamento adequado para a doena em questo. Os testes VDRL apontam o nvel da doena, e se esta vem aumentando seu nvel reagente ou no. Evitando assim maiores complicaes para o recm-nascido. Vale ressaltar ainda, a importncia de uma anotao adequada nos pronturios feita pelos profissionais de sade, em muitos pronturios sem informaes.

Verificou-se que h necessidade de atualizao e aperfeioamento constante dos enfermeiros mediante tais prticas, para que por meio da construo e manuteno de tais conhecimentos o enfermeiro possa definir com mais clareza as diretrizes para as prticas clnicas mencionadas e melhora da qualidade da assistncia prestada s gestantes e os recmnascidos.

Como fatores de limitao para as consultas de pr-natal adequadas, conclui-se que necessria a educao em sade com a populao, principalmente mulheres em idade frtil, pois atravs das consultas pode-se realizar um pr-natal satisfatrio, com os exames e testes pertinentes realizados. Percebe-se ainda a necessidade dos profissionais de sade da rea, trabalharem mais a questo da educao em sade com a populao, com palestras informativas sobre a doena, dinmicas de grupo, etc.

O estudo promove a disseminao do conhecimento cientfico da enfermagem sobre a Sfilis na Gestao e Congnita, para as mulheres em idade frtil, fornecendo subsdios que aprimorem o desenvolvimento das consultas de pr-natal, as anotaes nos pronturios, fundamentando assim as aes de enfermagem.

41 REFERNCIAS

BRASIL, Portaria n 2315/2003. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 10 de Dezembro de 2003, Seo 1, p. 81. BRASIL, Portaria n542/1986. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 24 de Dezembro de 1986, Seo 1, p. 81. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Situao Sade. Braslia, 1998. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao de DST e AIDS. Projeto de eliminao da Sfilis Congnita. Manual de assistncia epidemiolgica. Braslia, 1998. BRASIL, Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST/AIDS. Braslia, 2000, 2004, 2006. BRASIL, Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST/AIDS. Projeto Nascer: maternidades. Braslia, 2002. BRASIL, Ministrio da Sade. Projeto de Eliminao de Sfilis Congnita. Braslia, 2005. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AID. Diretrizes para controle da sfilis congnita: manual de bolso 2. ed. Braslia, 2006. DISTRITO FEDERAL, Secretaria de Estado de Sade. Manual de Sfilis Congnita, Gerncia de DST/AIDS, Ministrio da Sade, 2002. GRIMBERG G.; RAVELLI M.R.; ETCHEVES P.D.C.; ORFUS G.; PIZZIMENTI M.C.; Sfilis y embarazo control prenatal, seroprevalencia y falsos biolgicos positivos. Medicina, Buenos Aires, 2000. KOMKA, M.R e LAGO, E.G. Sfilis congnita: notificao e realidade Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 4, p. 205-211, out./dez. 2007. KEMP, B: FERREIRA, M. C. ANEXO n 07 - Sfilis Congnita, campinas, SP, 2009. LORENZI D.R.S.; MADI J.M.; PONTALTI L.; et all. Sfilis congnita: reviso de 35 casos. GO. Atual, 2000. LUMBIGANON P.; PIAGGIO G.; VILLAR J.; PINOL A.; BAKKETEIG I.; BERGSJO P.; et all. The epidemioly of syphilis in pregnancy. Int. J STD AIDS. 2002. PAO D.; BINGHAM J.S.; Management issues in syphilis. Drugs. 2002.

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43 ANEXOS

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

INICIAIS: 1- Identificao da Me 1.1- Idade: ( ) menos de 20 anos ( ) 20 a 30 anos 1.2 - Data de Nascimento: 1.3 - Estado Civil: ( ) Solteira, sem companheiro

REGISTRO:

( ) 31 a 40 anos

( ) 41 anos ou mais

( ) Solteira, com companheiro

( ) Casada

3- Data da 1 Consulta pr-natal: 3.1 N de consultas do pr-natal: 3.2 VDRL: 3.3 Tratamento do parceiro: 2- VDRL 2.1 VDRL 1 trimestre: 2.2 VDRL 2 trimestre: 2.3 VDRL 3 trimestre: 2.4 VDRL 4 trimestre:

5- Identificaes do RN: 5.1 Nome: 5.2 Data de Nascimento: 5.3 Peso ao nascer: 5.5 VDRL: 5.6 Exames solicitados: 5.7 Tratamento: