Mdulo II 4 etapa Sade da mulher

Ciclo menstrual
Didaticamente, divido em dois ciclos, o ovariano e o endometrial. Ciclo ovariano mensal Dura em mdia 28 dias. As mudanas ovarianas dependem inteiramente dos hormnios FSH e LH. A partir dos 9/12 anos, a hipfise comea a secretar progressivamente mais FSH e LH, levando ao incio dos ciclos sexuais mensais normais. Ambos os hormnios estimulam suas clulas alvo ovarianas ao combinar-se com receptores especficos nas membranas dessas clulas. Esses receptores, quando ativados, aumentam as taxas de secreo e, geralmente, o crescimento e proliferao dessas clulas. Desenvolvimento de folculos: durante os primeiros 5 dias de cada ciclo, as concentraes de FSH e LH aumentam moderadamente, tendo como efeito inicial a rpida proliferao das clulas granulosas (que oferecem nutrio para o vulo e secretam um fator inibidor da maturao do ocito). As clulas do interstcio ovariano agrupam-se em diversas camadas (fora da granulosa), levando ao surgimento da tea, que se divide em duas partes: 1. Interna: adquirem caractersticas epiteliides e desenvolvem a capacidade de secretar mais hormnios sexuais esteroidais; 2. Externa: desenvolve uma cpsula de tecido conjuntivo altamente vascular, que se torna a cpsula do folculo em desenvolvimento. Depois da fase proliferativa inicial, a massa granulosa secreta um lquido folicular (com alta concentrao de estrgeno). O acmulo desse lquido leva ao aparecimento de um antro dentro da camada granulosa. Ocorre ento um crescimento acelerado, levando folculos ainda maiores, chamados de folculos vesiculares. Esse crescimento causado por: Massa granulosa forma mais receptores de FSH feedback positivo aumento da sensibilidade por FSH; FSH hipofisrio + estrognios promoo dos receptores de LH, ocorrendo estmulo de LH, levando a um aumento ainda mais rpido na secreo folicular; Quantidade de LH + estrognios na secreo folicular proliferao das cl. tecais foliculares e aumento da secreo.

Aps uma semana antes de ocorrer a ovulao um dos folculos comea a crescer mais que os outros, que involuem (atresia). Ovulao: se d 14 aps a menstruao. O LH necessrio para o crescimento folicular final e para a ovulao. Cerca de 2 dias antes da ovulao, a secreo de LH aumenta de 6 a 10x, enquanto o FSH de 2 a 3x. Os dois hormnios vo agir sinergicamente, causando rpida dilatao do folculo nos ltimos dias antes da ovulao. Alm de

causar o crescimento folicular, o LH tem efeito especfico nas clulas granulosas e tecais, convertendo-as em clulas secretores de progesterona. Crescimento rpido do folculo; Menor secreo de estrognio; Incio da secreo de progesterona.

Fase ltea do ciclo: aps a expulso do vulo, o LH causar uma mudana nas clulas tecais e granulosas em lutenicas, formando assim o corpo lteo. As clulas granulosas do corpo lteo secretaro muita quantidade de progesterona e estrgeno, enquanto as clulas tecais formaram andrognios (principalmente androstenediona e testosterona). Tanto o estrognio quando a progesterona secretados tem efeitos de feedback negativo na hipfise (diminuem a secreo de FSH e LH). Concentraes baixas de FSH e LH degenerao do corpo lteo (perto do 26 dia) Parada sbita da secreo de progesterona, estrgeno e inibina fim do feedback negativo aumento de secreo de FSH e LH incio de novo ciclo ovariano

Hormnios Estrognios: -estradiol, estrona e estriol. Promovem a proliferao e crescimento das clulas especficas responsveis pelo desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias da mulher Progestinas: progesterona. Prepara o tero para a gravidez e as mamas para a lactao. Ciclo endometrial mensal e menstruao O ciclo endometrial opera atravs dos seguintes mecanismos: 1. Proliferao do endomtrio uterino; 2. Desenvolvimento de mudanas secretrias no endomtrio; 3. Descamao do endomtrio. Fase proliferativa: sob o efeito do estrognio, as clulas estromais e epiteliais proliferam-se rapidamente. A espessura do endomtrio aumenta devido ao crescente nmero de clulas estromais e ao crescimento progressivo das glndulas endometriais e novos vasos. Fase secretora: tem grande quantidade de progesterona e estrognio secretados pelo corpo lteo. Os estrognios causam leve proliferao celular no endomtrio, enquanto a progesterona causa inchao e desenvolvimento secretrio acentuados no endomtrio. Essa fase tem como finalidade produzir um endomtrio altamente secretor que contenha grandes quantidades de nutrientes armazenados para prover condies apropriadas para a implantao do vulo.

Menstruao: se o vulo no fertilizado, o corpo lteo involui, a secreo de hormnios diminui, levando a menstruao. causada pela reduo de estrognio e progesterona (principalmente). Tem como efeitos: Menor estimulao das clulas endometriais pelos hormnios; Involuo do endomtrio em 35%; Os vasos sanguneos tornam-se vasosespsticos.

A diminuio dos nutrientes no endomtrio causada pelo vasoespasmo, junto com a perda da estimulao hormonal causam necrose do endomtrio, especialmente dos vasos sanguneos. Gradativamente, todas as camadas do endomtrio separam-se do tero. A massa de tecido descamado e sangue na cavidade uterina, mais os efeitos constritores da prostaglandina agem em conjunto, dando incio as contraes que expelem os contedos internos uterinos.

Ciclo Menstrual:
o conjunto de eventos endcrino-funcionais que se repetem de forma ordenada e que possuem, como nica finalidade, preparar a mulher para uma possvel gravidez. Ainda so desconhecidos os fatores precisos que levam ao incio da produo endcrina hipotalmica envolvida no controle menstrual. Sabe-se, contudo, que fatores relacionados a outras estruturas do SNC, bem como a outros rgos, podem interferir com o momento a partir do qual comea a produo do hormnio hipotalmico responsvel pela cascata dos eventos que fazem parte deste processo. Como foi dito, o incio do processo ocorre na regio do hipotlamo, cujos neurnios passam a produzir um hormnio denominado hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH). Esta produo feita na forma de picos, os quais vo aumentando de amplitude e freqncia medida que os dias do ciclo vo passando. O GnRH atravs do sangue chega a adenohipfise. Na adenohipfisse est situado um tipo especfico de clulas, conhecidas como gonadotrofos, as quais respondem ao GnRH. Produzindo assim ohormnio folculoestimulante (FSH) e hormnio luteinizante (LH). Ambos os hormnios hipofisrios citados vo atuar, fundamentalmente, nos ovrios, onde se encontram os folculos primordiais. Os folculos primordiais so cercados desde o nascimento por uma fina camada de clulas granulosas que vo nutrir os ovcitos e vo secretar um fator de inibio da maturao dos ovcitos, o que ir manter ele no estagio primordial. Com a grande liberao de FSH e LH, o ovrio inteiros, juntamente com alguns folculos dentro destes, comeam a crescer. O primeiro estagio do crescimento folicular o aumento moderado do prprio ovcito, que aumenta de dimetro duas vezes. Ento, segue-se o crescimento de camadas adicionais de clulas da granulosa, e o folculo passa a ser conhecido como folculo primrio. Com o aumento da liberao do FSH e LH, estes causam varias alteraes. O FSH causa aumento acelerado de 6 a 12 folculos primrio a cada ms. O efeito inicial a rpida proliferao de clulas da granulosa. Alem disso muitas clulas fusiformes se acumulam em varias camadas por fora das clulas granulosas formando uma camada nova de clula chamada de Teca. Esta dividida em Teca interna e externa.

Respectivamente desenvolvem a funo de secretar hormnios esterides e funciona como a cpsula do tecido conjuntivo que altamente vascularizado. Depois da fase inicial proliferativa do crescimento, a massa de clulas da granulosa secreta um liquido que contem alta concentrao de estrgeno. O acumulo deste liquido faz com que aparea o antro dentro desta camada. Uma vez formado o antro, as clulas granulosas e da teca se desenvolvem mais rapidamente e aumentam a secreo e cada um dos folculos em desenvolvimento se tornam um folculo antral. O desenvolvimento incial do folculo primrio ate o estagio antral estimulado dobretudo pelo FSH. Com o aumento do FSH h um aumento na produo de estrgeno por feednack positivo pelo aumento de receptores de FSH. O estrgeno e o FSH combinados promovem receptores de LH tambm nas clulas da granulosa. Com o LH agora aumentado juntamente com o estrgeno agem em conjunto para causar a proliferao das clulas Tecais e tambm aumentar sua secreo. Aps uma semana ou mais de crescimento, um dos folculos comea a crescer mais do que os outros, e os que sobraram comeam a sofrer atresia. Este folculo que evolui mais aquele que tem mais secreo de estrgeno. Sem a ao do LH o folculo no progride ate o estagio da ovulao. Cerca de dois dias antes da ovulao a taxa de LH aumenta juntamente com a de FSH. O aumento destes hormnios causa um crescimento final do folculo. O LH tambm tem efeito especifico, sobre as clulas da granulosa e Teca, de converte-las a mais clulas secretoras de progesterona e de menor secreo de estrgeno. neste ambiente de rpido crescimento do folculo, secreo decrescente de estrgeno aps uma fase de excessiva secreo e inicio da secreo de progesterona que ocorre a ovulao. Aps as primeiras horas da expulso do ovcito do folculo, as clulas remanescente da teca e da granulosa sofre luteinizao. As clulas da granulosa no corpo lteo desenvolvem um extenso reticulo endoplasmtico que forma grande quantidade de hormnios sexuais femininos progesterona e estrgeno, porem mais progesterona. NA mulher normal o corpo lteo atinge o estagio de desenvolvimento cerca de 7 a 8 dias aps a ovulao, ento comea a involuir e perde a funo secretora. Com a involuo deste corpo lteo, os nveis de estrgeno e progesterona diminuem agudamente a nveis muito baixos, seguindo-se a menstruao.

Vagina normal
A flora vaginal normal predominantemente aerbia, com mdia de 6 espcies diferentes de bactrias. As mais comuns so lactobacilos produtores de perxido de hidrognio. determinada por fatores como: 1. pH: menor que 4,5, mantido pela produo de ac. ltico; 2. Disponibilidade de glicose: as clulas vaginais estimuladas por estrognio so ricas em glicognio. A secreo vaginal normal tem consistncia flocular e cor branca (da o nome leucorria). composta por: Secrees vulvares de glndulas (sebceas, sudorparas, Bartholin e Skene); Transudato da parede vaginal; Clulas vaginais e cervicais esfoliadas;

Muco cervical; Lquidos endometriais e do oviduto; Microorganismos e seus metablidos.

Infeces vaginais
Vaginose bacteriana Causada por alterao da flora normal, como perda de lactobacilos e um supercrescimento de bactrias anaerbias. Caractersticas: odor vaginal tipo peixe (produzido por aminas), e presena de corrimento cinza, que reveste finamente as paredes; pH maior que 4,5 (4,7 a 5,7); n aumentado de clue cells (clulas indicadoras); e ausncia de leuccitos. Tratamento: inibir bactrias anaerbias, mas no os lactobacilos vaginais. Metronidazol (excelente atividade contra anaerbios); Clindamicina. A candidiase inclui uma ampla variedade de sndromes clinicas que so causadas por leveduras do gnero Candida. As doenas clinicas causadas pela Candida variam de infeco localizada da mucosa para doena disseminada potencialmente fatal. O principal determinante da extenso da infeco a resposta imune do paciente. As infeces locais esto muitas vezes relacionadas com o supercrescimento local de Candida devido a mudanas na flora normal As varias espcies de Candida so parte de nossa flora humana normal dos tratos gastrintestinais e geniturinrio e da pele. Como colonizadoras, essas espcies no causam infeces, a no ser que a presena de fatores externos, como o uso de antibiticos, tenha alterado a ecologia da flora normal. O sistema de defesa contra a Candida a fagocitose do hospedeiro pelo neutrfilos, macrfagos e moncitos. A fagocitose reforada na presena de anticorpos especficos anti Candida e complemento. Vaginite por Trichomonas vaginalis DST, causada por trichomonas vaginalis. O trichomonas gera hidrognio, que se combina ao oxignio e cria um ambiente vaginal anaerbio. Frequentemente acompanha da VB (60% das pacientes). Caracterstica: corrimento ftido, purulento, abundante, e pode ter prurido; pH maior que 5; n aumentado de leuccitos e; teste de odor positivo. Tratamento: Metronidazol (taxa de cura de 95%), e o parceiro tambm deve ser tratado. A vaginite por tricomonas causada pelo parasita flagelado, sexualmente transmitido, Tricomonas vaginalis. O parasita um anaerbico capaz de gerar hidrognio para se combinar ao oxignio e criar um ambiente anaerbico. Os fatores imunes locais e do tamanho do inoculo influenciam a aparncia dos sintomas. Os sinais e sintomas podem ser muito mais leves em pacientes com um inoculo menor de tricomonas, e a vaginite por tricomoniadas normalmente assintomtica. 1- A vaginite por trichomonas esta associada a um corrimento vaginal ftido, purulento, abundante, esverdiado e bulhoso, que pode ser acompanhado por prurido vulvar. 2- As secrees vaginais podem exsudar da vagina; 3- O pH das secrees vaginais normalmente maior que 5,0;

O tratamento com metronidazol. Candidase vulvovaginal Causada por Cndida albicans, 75% das mulheres apresenta um episdio durante sua vida. Tem como fatores pr-disponentes: 1) antibiticos (perturba a flora normal); 2) gravidez (diminui qualitativamente a imunidade celular); 3) diabetes. Caractersticas: prurido vulvar + corrimento (semelhante a queijo cottage); vagina eritematosa com corrimento esbranquiado aderido; pH normal; elementos fngicos presentes em 80% dos casos; teste de odor negativo. Tratamento: drogas do grupo dos azis so mais efetivos que Nistatina; usar Fluconazol nas CVV leves a moderadas. Vaginite inflamatria Representada por uma sndrome: vaginite exsudativa difusa, esfoliao de clulas epiteliais e corrimento abundante. Causada pela ausncia relativa de bacilos gram+ (lactobacilos) e sua substituio por cocos gram+, geralmente streptococos. Caractersticas: corrimento vaginal purulento, queimao ou irritao vulvovaginal; pH uniformemente maior que 4,5. Tratamento: Clindamicina. Se houver recidiva ps-menopausal, pode ser feita uma terapia de reposio hormonal suplementar. Vaginite atrfica Caractersticas: corrimento purulento aumentando; dispareunia e sangue ps-coito (resultado da atrofia do epitlio vaginal e vulvar). Na microscopia, observa-se predomnio de clulas epiteliais parabasais e aumento de leuccitos. Tratamento: creme vaginal de estrognio tpico.

Hipertenso na gravidez
definida pela presena de PA diastlica de 90mmHg ou mais, em duas tomadas, com intervalo no inferior s 4h entre elas, ou pela presena de PAD de 110mmHg em uma nica medida. Apesar das dcadas de pesquisa, ainda no foi determinada sua real causa. 2 maior causa de morte materna no Brasil (30%), e manifesta-se pela ocorrncia de 2 quadros clnicos: 1. Pr-eclmpsia: hipertenso, proteinria e/ou edema; 2. Eclampsia: crise convulsiva e, raramente, coma.

Fatores pr-disponentes: Paridade: primigesta tem 6 a 8x mais suscetibilidade de apresentar preclmpsia; Gestao mltipla: risco de pr-eclmpsia 5x maior. Primigesta: 14x maior Baixa recorrncia em gravidez subseqente: menor incidncia em mulheres que sofreram transfuso sangunea prvias gestao; Melhora clnica aps bito fetal: melhora nos nveis arteriais; Maior incidncia em gestantes com HAS pr-existente; Tendncia familiar ou hereditria.

Etiopatogenia da pr-eclmpsia Permanece desconhecida at hoje. Existem inmeras teorias, que tentam explicar a causa e a instalao da doena. Isquemia placentria: possivelmente causada pela interao inadequada entre trofoblasto e a decdua, levando invaso inadequada do trofoblasto. Na gestao normal, a invaso tem como resultado a converso das artrias espiraladas em artrias de baixa resistncia e flcidas (sem camadas muscular ou elstica), com grande dimetro, permitindo o fluxo de sangue para os espaos intervilosos. Na pr-eclmpsia, algumas artrias no so invadidas, mantendo suas propriedades musculoelsticas e sua responsividade a substncias vasoativas, levando uma perfuso placentria, hipoxia e a formao de um ambiente com baixa tenso de oxignio. Etiologia: disfuno dos mecanismos de regulao da diferenciao e invaso trofoblstica. Disfuno endotelial: um fator central e reconhecidamente precoce na fisiopatologia da PE. Provoca reatividade vascular com resposta exagerada aos agentes vasoconstritores (especialmente angiotensina), ativao de cascata de coagulao, perda da integridade celular e maior produo de fatores vasoconstritores (endotelina e tromboxano). Etiologia: representada pela diminuio da secreo de xido ntrico (vasodilatador), aumento da expresso de molculas agregadoras de plaquetas e favorecimento dos processos coagulatrios.

Prostaglandinas: baseia-se no equilbrio alterado entre as prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclinas, produzidas pelo endotlio) e vasoconstritoras (tromboxano, produzido por plaquetas ativadas). Na gestao normal, ocorre um aumento dos nveis sricos de prostaciclinas (em relao ao tromboxano), que responsvel pela queda fisiolgica da PA. Na PE, a relao permanece contrria. Etiologia: elevao da PA, isquemia e hipxia de diversos rgos.

Hormonal: ocorrem alteraes no eixo hormonal, incluindo hipfise, adrenais e placenta. Etiologia: hipotlamo-hipofisrias: aumento de vasopressina; adrenais: maior produo de adrenalina e cortisol; placentrios: reduo de estrgeno e progesterona

Imunolgica: ocorre uma resposta inadequada do sistema imune materno contra o zigoto. A multiparidade exerce um efeito protetor contra a PE, provavelmente pela exposio antgenos paternos. Etiologia: resposta imune predominante TH1, aumento de citocinas citotxicas (impedem a produo de prostaciclinas e NO), aumento de TNF, IL1 e 6, alm da ativao do complemento.

Gentica: baseada em estudos epidemiolgicos, mostra que o risco, quando h histria familiar de PE, aumenta em 4x. Gestantes suscetveis (gentica) expostas a determinados fatores ambientais sofreriam resposta inflamatria exacerbada da decdua contra o trofoblasto (imunolgica). Essa reao leva interao inadequada TB-decdua e invaso inadequada do TB (isquemia placentria), resultando nas respostas oxidativas e hormonais (hormonal). Essas substncias promovem maior leso local, formando um ciclo vicioso, alm de causar leso endotelial sistmica (disfuno endotelial), com produo inadequada de prostaglandinas (prostaglandinas), promovendo as manifestaes clnicas da doena.

Pr-natal
O n de consultas pr-natais, no SUS, devem ser realizados da seguinte maneira: At 28 semanas mensalmente; Entre 28-36 semanas quinzenalmente; Mais de 36 semanas semanalmente.

Na primeira consulta deve ser realizada uma anamnese completa, abordando aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos, e a situao da gravidez atual. O exame fsico deve ser completo, seguido do exame ginecolgico e obsttrico. Em cada consulta, deve-se avaliar o risco obsttrico e perinatal. Exames obrigatrios: Grupo sanguneo e fator Rh; Sorologia para sfilis (VDRL); Urina tipo I; Hematimetria (Hb e Ht); Glicemia de jejum; Teste anti-HIV; IgM para toxoplasmose (quando disponvel); Sorologia para hepatite B; Colpocitologia onctica (papanicolaou).

Fatores de risco na gravidez: aquele na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou recm-nascido tem maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao. Os fatores de risco so agrupados em 4 grupos: 1. 2. 3. 4. 5. Caractersticas individuais e condies scio-demogrficas desfavorveis; Histria reprodutiva anterior gestao atual; Doenas obsttricas na gestao atual; Intercorrncias clnicas.

Diabetes gestacional
Desordem metablica que acomete 3 a 5% das grvidas. Geralmente assintomtica, podendo apresentar poliria, polidipsia e polifagia, e raramente emagrecimento. Fisiopatologia: durante a gestao, geralmente h um ajuste no metabolismo da glicose para suprir as necessidades. Na gravidez normal, estrgeno e a progesterona causam hiperplasia das ilhotas de Langerhans (), aumentando a produo de insulina, os corticides e GH esto aumentados e so hiperglicemiantes, e o hormnio lactognico placentrio antagonista da insulina.

Com uma resposta exagerada na concentrao, aps a sobrecarga de glicose, ocorre uma diminuio da sensibilidade perifrica, causando assim a diabetes. Influncia na gestao: independente de seu estgio, aumenta a incidncia de: Infeco urinria; Vulvovaginites por fungo; Infeco puerperal; Hemorragias ps-parto; Placentas grandes; Desproporo cfaloplvica; Prematuridade.

Influncia no concepto: condiciona o aparecimento de: Fetos grandes para a idade gestacional Mortalidade fetal, principalmente na 37 semana; Malformaes fetais: cardiovasculares (defeito do septo ventricular); sistema nervoso (anencefalia, mielomeningocele); esqueltica (espinha bfida).

Influncia no RN: condiciona o aparecimento de: Macrossomia: mais de 4000g (ocorre em 50% das diabticas); Aspecto cushingnide; Mortalidade perinatal elevada; Hipoglicemia, hipocalemia e baixa de Mg; Hiperbilirrubinemia; SARRN: sntese de surfactantes diminuda pelo hiperinsulinemismo fetal compensatrio e pela hiperglicemia.

Mecanismo de parto
Fenmenos mecnicos dividido, didaticamente, em 6 tempos, que so solidrios e processam-se em continuidade, de modo a se fundirem em um movimento harmnico de espira. 1. Insinuao: passagem do maior dimetro da apresentao pelo estreito superior da bacia; 2. Descida: avano da apresentao do estreito superior para o inferior. Realiza-se juntamente com a rotao interna; 3. Rotao interna: visa colocar no sentido antero-posterior da pele as suturas sagital e metpica. A fontanela lambda volta-se para o pube materno. 4. Desprendimento da apresentao: representado pela exteriorizao vulvar completa da apresentao;

5. Rotao externa: rotao da cabea, que visa voltar o ponto de reparo fetal para a posio primitiva (lambda em OEA); 6. Desprendimento fetal final: desprendimento do ovide crmico (tronco e membros apensos). Insinuao Deve-se a dois movimentos da cabea fetal: flexo e assinclitismo. Flexo: o mento fetal se aproxima do externo, substituindo dimetros maiores por menores; Occpito-frontal (12cm) suboccpito-frontal (10,5cm) suboccto-bregmtico (9cm) Assinclitismo: movimento de lateralidade ceflica, e visa penetrao isolada das bossas parietais no estreito superior. dito anterior quando a sutura sagital se aproxima do sacro, e posterior quando se aproxima do pube. Durante a insinuao, o assinclitismo inicial fisiolgico posterior (75% dos casos). Assim, medida que a cabea insinua e progride no canal sseo, a lateralidade vai sendo corrigida, culminando com a aproximao da sutura sagital do sacro (assinclitismo anterior). Nessa fase, ocorre uma diminuio ceflica, que favorecida pelo acavalamento de um parietal sobre o outro. Assinclitismo posterior sinclitismo assinclitismo anterior Em gestantes de estatura normal, considera-se completa a insinuao quando o ponto sseo mais saliente da cabea fetal ultrapassa, levemente, o dimetro bicitico (plano 0 de De Lee). Descida e rotao interna Uma vez insinuada, a cabea fetal avana, rodando pelo canal do parto, at atingir o estreito inferior. Para se avaliar o grau de descida, usado o plano de De Lee. Nessa plano, tem-se como plano 0 o dimetro bicitico. Ultrapassando esse plano, designa-se (+) 1, 2, 3... ; acima do plano, (-) 1, 2, 3... . A cabea do feto progride no canal de parto executando um movimento espiride, que visa colocar o ponto de reparo de encontro ao subpube. Normalmente, pra em occpito-pbica. Desprendimento ceflico Pressionada pela contrao uterina e pelo esforo expulsivo, a cabea fetal avana e recua (no intervalo das contraes), at que o suboccipcio loque o subpube, se fixando no hipomclio. Aps fixa-se, a cabea fetal realiza o movimento de deflexo, apara finalmente se exteriorizar na vulva. Rotao externa

 caracterizada pelo movimento que retorna a cabea exteriorizada para a posio primitiva, e coloca o dimetro antero-posterior da bacia o biacromial. A sutura lambda volta para o lado homnimo. Trata-se um movimento espontneo, envolvendo o tronco e o plo ceflico fetais. Desprendimento fetal final Faz-se em dois tempos: 1. Desprendimento biacromial (ou das espduas); 2. Desprendimento do restante do tronco e dos membros. Na progresso biacromial, o tronco fetal, solidrio cabea, avana rodando e, ao nvel da bacia mole, coloca o biacromial no sentido antero-posterior do estreito inferior. Por trao, ou espontaneamente, o acrmio anterior loca e ultrapassa o subpube at atingir a insero braquial do deltide (atuando, no caso, como o hipomclio). Ento, por elevao da cabea, o acrmio posterior vence a resistncia perianal e desprende-se, e por abaixamento ceflico completa-se a liberao da espdua anterior. Finalmente, por movimentos de inflexes laterais, desprendem-se o trax, o abdome e o plo plvico, liberando-se o quadril anterior por abaixamento do tronco e o quadril posterior pelo seu levantamento.

Menopausa e climatrio
a interrupo permanente da menstruao, e ocorre na mdia aos 51 anos. A idade da menopausa determinada geneticamente, e no afetada por etnia, condies scio-econmicas, idade da menarca ou n de ovulaes prvias. O principal evento da menopausa a insuficincia ovariana primria, que ocorre por depleo dos folculos. O ovrio, portanto, no responde mais aos hormnios hipofisrios (FSH e LH), cessando a produo ovariana de estrgeno e progesterona. Ocorre um aumento dos nveis de FSH pela diminuio de estrgeno e inibina, e ausncia de feedback negativo do ovrio. Durante todo o perodo de transio da menopausa (perodo de perimenopausa), o eixo ovariano-hipotalmico-hipofisrio permanece ntegro. As principais conseqncias da menopausa esto relacionadas, principalmente, deficincia de estrgeno. Principais problemas e sua relao com a Terapia Hormonal (TH) Sintomas vasomotores: afetam at 75% das mulheres na perimenopausa. Os chamados fogachos so a principal queixa que motiva a busca por tratamento e por TH. Um evento iniciado no hipotlamo (por ao noradrenrgica, serotoninrgica ou dopaminrgia) leva a um aumento da temperatura corporal central, causando vasodilatao perifrica e sudorese. A TH melhora os sintomas. Atrofia urogenital: causa ressecamento e prurido vaginal, dispareunia, disria e urgncia urinria.

Osteoporose: a falta de estrgeno diminui a ativao de osteoblastos, diminuindo assim a reposio de matriz ssea, diminuindo a densidade. A TH eficaz na preveno e no tratamento da osteoporose. Doena cardiovascular: a principal causa de morte em mulheres, sendo responsvel por aproximadamente 45% da mortalidade. A TH no apenas no previne as doenas, como de fato aumenta o risco de distrbios cardiovasculares. Cncer de mama: mais comum em mulheres, a 2 causa de morte por cncer. A TH prolongada est diretamente relacionada ao maior risco. Doena de Alzheimer: forma mais comum de demncia, sendo mais prevalente em mulheres que em homens. A TH aumenta o risco de desenvolvimento em 2x. Disfuno sexual: atinge at 43% das mulheres. Sua etiologia multifatorial, podendo depender de fatores psicolgicos, uso de medicamentos e problemas fsicos. A terapia andrognica pode melhoras muito os sintomas, mas tem como efeitos colaterais hirsultismo, acne, aprofundamento irreversvel da voz.

Hemorragias uterinas
Maior causa de morte materna durante a gravidez Placenta prvia a implantao de qualquer parte da placenta no seguimento inferior do tero. Sua causa est vinculada com a idade da paciente e a paridade. classificada em 3 tipos: PP total: o orifcio interno cervical est completamente cerrado pela placenta; PP parcial: quando parte da placenta recobre, ainda que incompletamente, o orifcio interno cervical; PP marginal: alguma poro da placenta est implantada no segmento inferior, e se estende ao orifcio cervical, mas no o ultrapassa.

A hemorragia causada pela m implantao o sinal mais importante da PP. indolor, de sangue vermelho rutilante, desvinculado de quaisquer esforos ou traumatismos, e est presente e, 90% dos casos. Fatores de risco *Idade materna avanada *Multiparidade; *Cesrea anterior *Curetagens uterina *Cirurgias uterinas *Extrao manual da placenta *Gestao gemelar *Tabagismo *Patologias que deformam a cavidade uterina (malformao,miomatose) Descolamento prematuro da placenta a separao interpestiva da placenta implantada no corpo do tero, antes do nascimento do feto. uma das mais graves complicaes na gravidez, responsvel por 15-25% de todas as mortes perinatais. Mais comum em mulheres de paridade elevada e com menos de 20 anos, e com historia do acidente em gravidez anterior. No importando a etiologia da DPP, o sangue termina por atingir a zona de clivagem decduo-placentria e inicia a separao. Vasos maternos se abrem e o espao retro-placentrio invadido. O tero, que reage com hipertonia, assim aumenta a tenso no sitio da coleo sangunea, provocando o descolamento de novas reas. Quando mais da metade da placenta est descolada, inevitvel a morte fetal. Parte do sangue coagula, fica aprisionado atrs da placenta e eliminado somente aps o parto, constituindo o hematoma retro-placentrio; outra parte desloca as membranas e flui para o exterior, configurando a hemorragia externa, presente em 80% dos casos; nos 20% restantes o sangue fica totalmente retido, determinando hemorragia oculta. Etiologia Sua causa primria desconhecida. So fatores de risco: Distrbios hipertensivos na gravidez DPP anterior Multiparidade Idade materna avanada Tabagismo Uso de cocana Trauma externo Sobredisteno uterina (gestao mltipla, polidrmnio) Placenta circunvalada

PP
1. Instalao insidiosa, gravidade progressiva; 2. Hemorragia indolor, exceto durante as contraes uterinas do trabalho;

DPP
1. Comeo tempestuoso. Instalao subitnea. 2. Dor forte, no sitio placentrio, usualmente de consistncia menor que a do resto do tero;

3. Hemorragia externa, sangue vermelho rutilante; 4. Primeira hemorragia geralmente moderada; 5. Hemorragia de repetio; 6. Hemorragia de surgimento inesperado, sem causa aparente; 7. Sinais de anemia proporcionais s perdas sanguneas externas; 8. A hemorragia cessa com a amniotomia e aumenta com as metrossstoles; 9. tero mole, tono normal; 10. Contorno uterino conservado durante o trabalho; 11. Apresentao frequentemente no insinuada. Situaes anmalas comuns; 12. Batimentos cardiofetais presentes e cardiotocografia, por via de regra, normal; 13. Ultrassonografia abona o diagnostico; 14. Exame de urina normal

3. Hemorragia inicialmente interna, depois exterioriza-se, sangue escuro; 4. Hemorragia primeira geralmente grave; 5. Hemorragia nica, por via de regra; 6. Hemorragia comumente vinculada a traumatismo ou toxemia; 7. Os sinais de anemia grave no mantm relao com as perdas sanguneas externas; 8. Hemorragia continua aps a amniotomia detendo-se, no raro, durante as metrossstoles; 9. tero hipertnico, lenhoso, exceto e ocasionalmente no sitio placentrio; 10. tero engrandecido, contorno modificado na dependncia do grau da hemorragia oculta, retroplacentaria; 11. No tem significado, no quadro clinico, a altura da implantao e as situaes anmalas. 12. Batimentos cardiofetais presentes ou ausentes e cardiotocografia, por via de regra, anormal. 13. A ultrassonografia pode ser normal. 14. Exame de urina: proteinuria, cilindros