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DOR TORCICA DE CAUSA...

Nasi

SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA LUIZ NASI Mdico intensivista/AIMB Professor do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Endereo para correspondncia: Luiz Nasi Rua Mostardeiro, 333/704 90430-001 Porto Alegre, RS, Brasil Fone (51) 3222-3915 (51) 3346-47085

Simpsio sobre Diagnstico de Dor Torcica


Dor torcica de causa cardiovascular
no coronariana

Cardiovascular but not coronary


acute chest pain

NTRODUO

Dor torcica queixa comum nos servios de emergncia. Considerandose que o prognstico da sndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocrdio (IAM), angina instvel e infarto no Q) tempo-dependente, qualquer seqncia diagnstica do paciente com dor torcica deve prioritariamente excluir ou confirmar isquemia miocrdica aguda. Ensaios clnicos randomizados, como GISSI- Lancet 1986;1:397 e ISIS-2-Lancet 1988; 2:349, claramente j demonstraram que os trombolticos tanto t-PA como estreptoquinase reduzem as taxas de mortalidade do infarto agudo do miocrdio em at 25% quando administrados dentro das primeiras 6 horas do inco da dor. Para cada hora de atraso na administrao de trombolticos, 23 vidas deixam de ser salvas em cada 1.000 pacientes tratados com suspeita de IAM (1). Duas patologias alm da sndrome coronariana aguda devem ser consideradas no diagnstico diferencial do paciente com dor torcica em funo das implicaes teraputicas: disseco aguda da aorta torcica (DAAT) e embolia pulmonar (EP). Ambas podem ser confundidas com IAM, podem causar graves alteraes hemodinmicas e igualmente apresentam altas taxas de morbi-mortalidade. A chave para o diagnstico dessas situaes a suspeita clnica. As principais causas de dor torcica de origem cardiovascular no coronariana incluem: pericardite, prolapso

da vlvula mitral, estenose artica, miocardiopatia hipertrfica e hipertenso arterial pulmonar. Dor torcica relacionada ao uso de cocana merece alguns comentrios considerando-se sua importncia epidemiolgica como causa de dor torcica em adulto jovem. Vinte e cinco por cento dos pacientes atendidos por dor torcica nos servios de emergncia urbana nos EUA apresentam metablitos de cocana na urina (5).

no deve ultrapassar 30 min, e para angioplastia de resgate (tempo portabalo) no deve ultrapassar 90 min no tratamento do IAM, outras causas devem ser rapidamente afastadas. O diagnstico e manejo do IAM segundo normas da AHA/ACC est sumariado por Braunwald (4). As principais causas de dor torcica esto listadas na Tabela 1. GERAIS PARA R EGRAS AVALIAO DO PACIENTE COM DOR TORCICA Histria: caractersticas da dor (intensidade, irradiao, sintomas associados); passado de cardiopatia (IAM, cirurgia de revascularizao, angioplastia); fatores de risco para doena coronariana (histria familiar, idade, fumo, hipercolesterolemia, HAS, diabete melitus); fatores de risco para disseco artica (HAS), fatores de risco para embolia pulmonar (imobilizao recente, neoplasia), fatores de risco para doena pptica (dispepsia, uso de antiinflamatrios, etc.) (Tabela 2). Exame fsico: hipotenso, estertores pulmonares, ritmo de galope, alteraes da perfuso cerebral, renal e cutnea. Eletrocardiograma (ECG): o ECG normal ou com alteraes inespecficas na maioria dos pacientes com dor torcica no isqumica, entretanto 20% dos pacientes com IAM no apresentam supradesnvel de ST. O ECG deve ser realizado dentro de no mximo 10 min da admisso.
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A PRESENTAO
Como muitas vezes a dor torcica percebida de forma e intensidade varivel, determinados pacientes podem ser inadvertidamente liberados ou erroneamente hospitalizados. Trs por cento dos pacientes com IAM so liberados aps avaliao inadequada (2). Por outro lado, 60% dos pacientes com dor torcica so hospitalizados ou retidos nas salas de emergncia por tempo e custo excessivos (3). Centros de dor torcica esto sendo criados em diversas partes do mundo visando a corrigir estas distorses.

NVESTIGAO

A seqncia de investigao de qualquer paciente com dor torcica deve em curto espao de tempo separar os pacientes em alto, moderado ou baixo risco para IAM. Considerando que o tempo para administrao de trombolticos (tempo porta-agulha)

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (1,2): 13-16, jan.-jun. 2002

DOR TORCICA DE CAUSA... Nasi Tabela 1 Causas de dor torcica Cardaca Isqumica* Angina estvel Angina instvel Infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel de ST Infarto agudo do miocrdio com supradesnvel de ST N/ Isqumica Prolapso mitral Pericardite Estenose artica Miocardiopatia hipertrfica vascular Disseco artica aguda Pulmonar Tromboembolismo Pneumotrax Traqueobronquite Hipertenso pulmonar Doena pleural inflamatria Doena pleural com infiltrao neoplsica Gastrointestinal lcera pptica Refluxo gastroesofgico Espasmo esofgico Mallory Weiss Pancreatite Colecistite Perfurao esofgica (espontnea ou por corpo estranho) Infecciosa Mediastinite espontnea (abscesso retrofarngeo) Musculo-esqueltica Fibromialgia Osteocondrite Doena de Paget Psicognica Sndrome do pnico Depresso Hematolgica Mieloma mltiplo Outras Cocana
*As diretrizes para o diagnstico e tratamento da sndrome coronariana aguda esto definidas pela ACC/AHA (4).

SIMPSIO SOBRE DIAGNSTICO DE DOR TORCICA Tabela 2 Caractersticas associadas dor torcica de causa no coronariana Dor torcica associada a dispnia e/ou dor pleurtica: embolia pulmonar, pneumonia, derrame pleural, pneumotrax, pericardite. Dor torcica associada a sncope ou prsincope: disseco artica aguda ou embolia pulmonar macia. Dor torcica intensa: lcera pptica perfurada, ruptura esofgica, pancreatite, herpes zoster. Dor torcica com reproduo da dor a digito- presso (reas de gatilho): osteomuscular ou dor ssea. Dor torcica associada a enfisema de mediastino: perfurao esofgica, mediastinite. Dor torcica associada a hemoptise: disseco artica com fstula brnquica, embolia pulmonar.

horas a um teste de estresse fsico ou farmacolgico, para esclarecimento diagnstico e/ou estratificao do risco de um possvel evento coronariano. Pacientes com sries de enzimas normais, sem alterao do ECG de repouso, com teste de estresse negativo, constituem um grupo de baixo risco para SCA e podem ser liberados para acompanhamento ambulatorial caso estejam sem dor. Pacientes com dor aps excluso de doena coronariana, devem submeterse a uma seqncia de exames diagnsticos, incluindo exames de imagem (RX de trax, ecocardiograma, exame cintilogrfico, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, etc.). AGUDA AORTA D ISSECO TORCICA (DAAT) A DAAT ocorre em 5 a 10 pacientes para cada 100 mil habitantes por ano. Alguns indicadores clnicos, quando presentes, esto relacionados com maior probabilidade pr-teste de DAAT. Dor torcica com localizao posterior. Dor torcica com localizao anterior, com sncope e/ou dficit neurolgico. Dor torcica associada a alargamento de mediastino no RX. Dor torcica com assimetria de pulsos. Uma anlise retrospectiva dos casos de DAAT do Departamento de Emergncia da Universidade de Pittsburgh, ao longo de 5 anos, demonstrou que os mdicos so capazes de suspeitar do diagnstico em 86% dos caos quando a dor torcica referida como irradiada para as costas (12 de 14), entretanto o percentual de acerto cai para 45% quando a dor referida apenas como torcica anterior (5 de 11) Alm disso, 33% dos pacientes apresentam dor abdominal (8). Alguns estudos apontam que em 10 a 35% dos pacientes com DAAT o diagnstico feito somente ps-morte.

RX de trax: til no diagnstico diferencial das causas de dor torcica no isqumica.

A VALIAO
Aps um perodo de observao de 6 a 12 horas, duas sries de enzimas e um novo ECG, toda dor torcica deve ser classificada como (7): definitivamente anginosa: dor tpica de angina do peito com durao de 10 a 20 min que alivia com nitrato SL em menos de 10 min); provavelmente anginosa: dor tpica de angina mas que necessita de exames complementares para confirmao. provavelmente no anginosa: dor cujas caractersticas no sugerem angina porm necessitam de exames complementares para excluso. definitivamente no anginosa: no guarda nenhuma relao com angina, apesar de localizada no precrdio ou regio retroesternal. Em caso de recorrncia da dor ou dvida diagnstica, o paciente deve submeter-se dentro das prximas 12

Enzimas: a ACC/AHA recomenda que as enzimas cardacas CPK, CKmB e preferentemente troponina sejam realizadas em todos os pacientes com dor torcica, mesmo naqueles cuja SCA no constitui a hiptese mais provvel. A troponina identifica o paciente com sndrome coronariana aguda e estratifica o risco de morte em 42 dias. Repetir nova srie de enzimas dentro de 6 e 9 h do incio da dor auxilia em afastar SCA.
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A maioria dos pacientes com DAAT descrevem a dor como sbita e severa, em pontada, em presso, ou em queimao. A descrio clssica em rasgando menos freqente. A dor em geral mxima no incio e migratria com o decorrer do tempo, entretanto a caracterstica migratria varivel, ocorrendo entre 25 e 70% dos casos. No infreqente os sintomas serem confundidos com alteraes osteomusculares, muitas vezes mencionada pelo paciente como dor de coluna. Informaes necessrias na avaliao do paciente com DAAT com vistas conduta teraputica esto na Tabela 3.
Tabela 3 Diagnstico e Avaliao da disseco artica aguda 1. Incio da disseco 2. Extenso da disseco 3. Envolvimento da aorta ascendente 4. Stios de entrada e reentrada da disseco 5. Presena de trombo na falsa luz 6. Presena de insuficincia valvar artica 7. Envolvimento das artrias coronrias 8. Envolvimento de ramos articos principais 9. Presena de derrame pericrdico 10. Presena de derrame pleural

na, entretanto invasivo, usa contraste e de difcil realizao em muitos hospitais (7).

P ERICARDITE
Pericardite deve ser suspeitada sempre que a dor torcica modificarse com a inspirao ou quando o paciente referir piora com o decbito dorsal ou na deglutio. Em geral h histria de febre e em alguns casos pode ocorrer a concomitncia de engurgitamento venoso dos vasos do pescoo (derrame pericrdico). A causa mais freqente de pericardite idioptica (40%), sendo as demais virais, secundrias a TBC ou neoplasia. O ECG de repouso mostra supradesnvel do segmento ST na maioria das derivaes, sem respeitar a regionalizao da circulao coronariana.

dcada de vida, quando ento podem ocorrer sintomas intratveis. A obstruo usualmente ocorre na via de sada do ventrculo esquerdo no nvel subvalvar.

H IPERTENSO PULMONAR (HP)


Pacientes com HP crnica podem apresentar dor torcica do tipo anginosa. Em geral a dor ocasionada por isquemia do ventrculo direito durante esforo fsico ou taquiarritmias. Algumas vezes a dor acompanhada de dispnia, pr-sncope ou sncope, podendo ocorrer espontaneamente ou durante esforo fsico. O ecocardiograma demonstra dilatao ventricular direita. Arritmia supraventricular, principalmente fibrilao atrial, comum. TORCICA D OR ASSOCIADA AO USO DE COCANA Usurios de cocana freqentemente experimentam dor torcica. A maioria so jovens, tabagistas, do sexo masculino e sem outros fatores de risco para doena cardiovascular. O risco de IAM maior dentro da primeira hora do uso e no est relacionado necessriamente quantidade da droga consumida, via de absoro ou freqncia do consumo. Infarto agudo do miocrdio pode ocorrer com doses de 200 a 2.000g, aps a absoro por qualquer via, e so particularmente suscetveis aqueles que utilizam a droga pela primeira vez (6). Arritmia ventricular ocorre em 4 a 17%, insuficincia cardaca em 5 a 7% e morte em 2% dos pacientes. A maioria dessas complicaes costumam ocorrer at 12 horas aps o incio da dor, e em geral esto associadas a isquemia miocrdica. Troponina srica a enzima mais importante para o diagnstico de IAM relacionado ao uso de cocana, j que a concentrao srica da creatino-kinase (CPK) pode estar aumentada em
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STENOSE ARTICA (EA)

Dor anginosa ocorre em 50% dos pacientes com EA, podendo haver doena coronariana associada em 50% dos casos. DA VLVULA P ROLAPSO MITRAL (PVM) O prolapso da VM uma causa freqente de dor torcica, tipicamente ocorrendo em mulheres jovens. A dor em geral ocorre em repouso, no guarda relao com esforo e referida em pontada com curtssima durao e no tem irradiao. A causa da dor no clara mas acredita-se que possa ocorrer secundria tenso das cordoalhas tendinosas valvulares.

Investigao: Aproximadamente 37% dos pacientes com DA no apresentam alargamento do mediastino no RX de trax. O ecocardiograma transtorcico apresenta sensibilidade de at 85% e especificidade de at 95%. A sensibilidade maior para as disseces proximais, reduzindo-se para as disseces que envolvem o arco artico e a aorta descendente (55%). A angiotomografia computadorizada helicoidal do trax apresenta sensibilidade e especificidade prxima de 100%, porm tem a desvantagem do uso de contraste. A angiorressonncia magntica fornece informaes semelhantes, no necessita de contraste mas tem a desvantagem do custo e de difcil realizao em pacientes claustrofbicos. A aortografia o exame padro-ouro e acrescenta a possibilidade do exame concomitante da circulao coronaria-

M IOCARDIOPATIA HIPERTRFICA (MH)


Dor torcica do tipo anginosa ocorre em 75% dos pacientes com MH. Alguns pacientes podem permanecer assintomticos at a sexta ou stima

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associao com rabdomilise (presente em at 50% dos pacientes). Embora a ocorrncia de IAM seja baixa, ao redor de 1% numa srie de 197 pacientes admitidos no Centro de Dor Torcica da Universidade de Cincinnati (5), o ECG de repouso pode ser alterado em mais da metade dos pacientes (inclusive com supradesnvel do segmento ST). Embora o ECG tenha um valor preditivo positivo baixo (18%) para o diagnstico de IAM, o valor preditivo negativo alto (96%). recomendvel que todo paciente com dor torcica associada a alteraes no ECG e/ou CPK permanea em observao por um perodo de 6 a 12 horas, submeta-se a nova reavaliao com enzimas (troponina) seriadas e novo ECG. Quando necessrio pode ser til a cintilografia miocrdica com pirofosfato em repouso para deteco de reas isqumicas. Segundo reomendaes da American Heart Association, os B-bloqueadores so contra-indicados no tratamento da isquemia miocrdica ou IAM associada ao uso de cocana (9). Os B-

bloqueadores podem exacerbar a vasoconstrio coronariana induzida pela cocana, a qual se constitui num potente agonista alfa-adrenrgico (mediao via liberao de endotelina). Os agentes de primeira linha para o tratamento das alteraes isqumicas provocadas pela cocana so: oxignio, aspirina, nitroglicerina, benzodiazepnico (reduzem a freqncia cardaca e a presso arterial), verapamil e fentolamina (antagonista alfa-adrenrgico). Trombolticos no devem ser utilizados, pelo risco de complicaes hemorrgicas, j que freqente a ocorrncia de hipertenso arterial sistmica associada ao uso da cocana (6).

R EFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Fibrinolitic Therapy Trialist Collaborative Group: Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. Lancet 343: 311-322, 1994. 2. LEE TH, ROUAN GW, WEISBERG MC et al: Clinical characteristic and natural history of patients with acute myocardial

infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol 60: 219-224, 1987. 3. POPE JH, RUTHAZER R, BESHANSKY JR et al: Clinical features of emergency department patients presenting with symptoms suggestive of acute cardiac ischemia : A multicenter study. J Tromb Trombolysis 6: 63-74, 1998. 4. ACC/AHA Cardiology Guidelines Summaries, Braunwald: Heart Disease; A Textbook of Cardiovascular Medicine,W. B. Saunders: vol 101, 2001. 5. KUSHMAN SO et al: Cocaine-associated Chest Pain in a Chest Pain center; Annals of Emerg Med. 36 (6) 2000 (Abstracts). 6. LANGE RA, HILLIS D. Cardiovascular Complications of Cocaine use N Engl J Med 2001, 345: 5;351-358. 7. Sndrome Coronariana Aguda Nas Unidades de Dor Torcica: Bassan R. Ateneu 2000, capitulo 4: 33-51. 8. SULLIVAN PR et al. Diagnosis of Acute Thoracic Aortic Dissection in The Emergency Department; Am J of Emerg Med. 2000, 18 (1) 46-51. 9. Guidlines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Advanced challenges in resuscitation. Circulation 2000; 102: Suppl I:I223-I-228 and I:I-86-I-89.

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