CTEDRA ENE 501: ENFERMERA EN URGENCIAS

APUNTE DE URGENCIAS NEUROLOGICAS Prof. Isabel Siefer N. Revisado por Prof. Sandra Rodrguez y Ana Mara Torres, 2013 Departamento Enfermera del Adulto y Adulto Mayor INTRODUCCIN Este apunte entrega orientaciones sobre el manejo en los Servicios de Urgencia de Ataque cerebrovascular isqumico-infarto cerebral y hemorrgico, Coma, Status Epilptico. El Accidente Cerebro Vascular es la tercera causa de muerte en pases industrializados, luego de las enfermedades cardiovasculares y el cncer. Es tambin la segunda causa de muerte en el grupo etreo mayor de 85 aos y la primera causa de invalidez en el mundo, segn los datos epidemiolgicos de OMS. La Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) en Chile representa aproximadamente el 65% de todos los eventos cerebro vascular. Dentro del perfil epidemiolgico chileno, la ECV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes el ao 2005. Adems: - 1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los egresos en mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de edad el 2005. 7.698 personas fallecieron y 19.805 se hospitalizaron con el diagnstico de ECV en Chile el 2005.

En Chile el Accidente Cerebro Vascular figura entre las diez primeras causas de muerte en hombres y mujeres, a partir de los 20 aos de edad, con tasas que aumentan sostenidamente a medida que se envejece. 1. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUMICO-INFARTO CEREBRAL Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos), que duran ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial. Esta definicin enfatiza el carcter focal que, la mayora de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isqumica. EPIDEMIOLOGA El accidente vascular cerebral, es la tercera causa de muerte en el mundo desarrollado. En Chile el ACV, comparte con el infarto agudo del miocardio, ser la primera causa de muerte en la poblacin general. Constituye un alto porcentaje de los ingresos al hospital.

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Aproximadamente el 80% de los primeros ACV son infartos, 10% hemorragias y 5% HSA. La letalidad intrahospitalaria vara entre 45,8% y 20,2%.

ETIOLOGA Procesos atero-trombticos Embolias arteriales Procesos patolgicos o espasmos de las arterias. ( poco frecuente). MANIFESTACIONES CLNICAS La clnica no permite distinguir con certeza entre infarto y hemorragia por lo que se hace necesario TAC cerebral en la mayora de los pacientes. La historia y el examen clnico permiten sospechar un ACV agudo. Lo ms caracterstico es el Inicio brusco de uno o ms sntomas. Trastornos del lenguaje o del habla. Prdida de la fuerza muscular de un segmento corporal. Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal. Estado mental alterado (enlentecimiento, confusin o falta de respuesta al estmulo verbal o doloroso). Trastornos visuales. Cefalea. Crisis convulsiva. Alteracin del equilibrio. Si esto ocurre en mayores de 45 aos, sin hiper o hipoglicemia, sin historia previa de epilepsia y en personas ambulatorias, la probabilidad de un ACV es aun mayor. Si usted encuentra un a persona con los signos y sntomas antes sealados debe ser trasladada inmediatamente a un centro hospitalario, debido a que la ventana teraputica es corta. El tiempo es cerebro, de esta manera la oportunidad de un tratamiento adecuado podra evitar secuelas mayores, por lo tanto, la relacin tiempo- atencin mdica es vital. MANEJO ESPECFICO DEL ACV Una opcin de tratamiento especfico para el ACV es la Trombolisis, cuyos criterios de inclusin son: ACV isqumico de menos de tres horas desde iniciado los sntomas Momento del inicio claramente definido Dficit medible y no leve (Escala de NIH > de 4. Fuente Gua clnica) TAC sin hemorragia Complemente leyendo recomendaciones claves de la gua clnica del Minsal. MANEJO GENERAL DEL ACV Evaluar el dficit neurolgico. Escala de Glasgow.

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Realizar TAC cerebral sin contraste, de urgencia. Asegurar va area permeable. Oxigenoterpia en caso necesario. Se sugiere saturacin de 90%. Mantener rgimen 0 las primeras 24 a 48 horas. Vigilar trastorno de deglucin dado el alto riesgo de aspiracin. Considerar necesidad de SNG. Uso de procinticos (domperidona, metoclopramida para evitar reflujo gastroesofgico). Mantener hidratacin adecuada, se deben evitar soluciones hipotnicas. No restringir volumen en primeras horas. Utilizar solucin fisiolgica. Control de glicemia, ya que la hiperglicemia es deletrea tanto en diabticos como no diabticos. Realizar glicemia inicial y luego control seriado cada seis horas. No se debe utilizar suero glucosado las primeras 24 horas a menos que se pesquise hipoglicemia. Se debe preferir fisiolgico o glucosalino. Se recomienda mantener glicemias de 150mg/dl (10). Bajar temperatura > 38 ya que puede asociarse a aumento en el volumen del infarto. Utilizar paracetamol 500mg o ibuprofeno 600mg. No usar metamizol por riesgo de hipotensin. No hay elementos suficientes para recomendar hipotermia. ECG de inicio, recomendable monitoreo primeras 24 horas. No bajar presin arterial a menos que sean pacientes que se sometern a trombolisis, que tengan Insuficiencia Cardiaca Congestiva o Diseccin Artica, ya que frecuentemente se produce en la primera semana un alza de presin arterial, compensatoria a la reduccin de flujo cerebral en la penumbra isqumica. Usar antihipertensivos cuidadosamente solo si presin sistlica es mayor de 220, diastlica mayor de 120 y presin arterial media >150. NO USAR NIFEDIPINO SUBLINGUAL. Lea en Gua clnica FLUJOGRAMA MANEJO DEL PACIENTE CON ACV/CIT AGUDA

2. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR HEMORRRGICO En este apunte se tratar solamente la Hemorragia subaracnodea (HSA) por rotura de aneurisma cerebral, la cual se define como sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnodeo secundario a la rotura de un aneurisma. Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial, que lleva a una dilatacin de esta zona con riesgo de sangrado espontneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encfalo o la mdula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. La HSA por rotura de aneurisma cerebral, es una condicin de urgencia vital de alta letalidad. La mayora de los pacientes muere fuera del alcance

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quirrgico. Si bien las HSA aneurismticas son poco frecuentes es un problema de salud pblica en Chile, por su alta morbimortalidad y elevado costo. Factores de riesgo de las HSA No modificables: Antecedentes familiares en dos familiares consanguneos de 1er grado. Antecedentes de HSA aneurismtica previa. Enfermedad poliqustica renal. Displasia fibromuscular. Algunas enfermedades de tejido conectivo

Modificables:

Tabaquismo. Hipertensin areterial.

PRESENTACIN TPICA CEFALEA INTENSA DE INICIO BRUSCO Y BRUTAL Puede acompaarse de otros sntomas: Meningismo, Bajo nivel de conciencia, Signos neurolgicos focales. TRATAMIENTO Segn condicin clnica. Medidas de Reanimacin ABC Manejo del dolor: Mantener EVA bajo 4, paracetamol, AINES, Opiceos (Morfina-Fentanyl) Resto de medidas similares ACV isqumico. No administrar aspirina

Evaluacin y manejo inicial El paciente con aneurisma roto demostrado debe ser atendido dentro de las prximas 24 horas en un centro con la siguiente capacidad resolutiva mnima: Unidad de paciente crtico (UPC). Disponibilidad de estudio de imgenes (TC o RM) 24 horas. Capacidad de neurociruga endovascular y/o microciruga. La evaluacin clnica inicial del paciente debe incluir la clasificacin segn la escala GCS,

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Para definir el pronstico de los pacientes se recomienda utilizar la escala World Federation of Neurosurgical Societies . Adicionalmente, se recomienda aplicar la Escala de Fisher modificada, que permite predecir el riesgo de complicaciones por vasoespasmo en personas con HSA aneurismtica. Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico, se recomienda utilizar el instrumento Functional Independency Measurement, FIM (TM) para definir la estrategia de rehabilitacin.

Manejo general del paciente con HSA Hemodinamia La HSA cursa en un nmero importante de pacientes con dao neurocardiognico con grados variables de repercusin hemodinmica. Se traduce fundamentalmente en arritmias, con incremento de enzimas cardacas (CKmb, troponina I, esta ltima elevada en alrededor del 20% de los casos y tiene mayor sensibilidad para dao miocrdico), disfuncin diastlica y evidencia de necrosis subendocrdica. Las arritmias ocurren en alrededor del 40% de los pacientes. Las ms severas, taquicardias ventriculares, supraventriculares, fibrilacin auricular, torsade de pointe, representan slo el 5%. En general los trastornos cardacos son ms severos en los pacientes mas graves y stos son evolutivos y raramente son causa de suspensin de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Presin arterial (PA) El manejo de la PA depender si el aneurisma roto se encuentra excluido o no. En pacientes con aneurismas rotos no excluidos los cambios de PA podran favorecer el resangrado. En estos casos se recomienda mantener la PA dentro de rangos normales: presin arterial sistlica (PAS) entre 90-140mmHg y presin arterial diastlica (PAD) entre 70-90 mmHg, y presin arterial media (PAM) < 110 mmHg. Fiebre Es frecuente que estos pacientes cursen con fiebre ya sea secundaria a algn proceso infeccioso en curso (neumona, infecciones del torrente sanguneo, urinarias, otras) o de causa central, neurognica. Es un hecho que se describe en alrededor del 50% de los pacientes con HSA. El alza de temperatura se asocia con peor desenlace neurolgico en todas las ECV y tambin en la HSA. La fiebre en estos pacientes se asocia a incremento del gasto metablico cerebral, edema cerebral, dao cerebral isqumico, disminucin de la diferencia de saturacin de oxgeno entre el sistema cerebral y general, compromiso de conciencia, y mayor incidencia de vasoespasmo sintomtico. Se recomienda mantener normotermia (temperatura 37.2) con antipirticos, paracetamol 500mg - 1 g c/6-8 horas va oral, y medidas fsicas o catter intravascular si es refractario, y la causa que la origina corregida. Glicemia

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En un estudio de cohorte de 380 pacientes con HSA, se encontr una correlacin entre hiperglicemia, severidad de la HSA y mal pronstico, sin embargo los autores concluyen que la hiperglicemia no fue un factor independiente de mal pronstico en estos pacientes. La hipoglicemia puede producir dao neurolgico. Se recomienda su tratamiento en forma rpida y eficaz. Se recomienda controlar glicemia capilar cada 6 horas y mantener euglicemia 80-140 mg/dL, con insulina cristalina de acuerdo a un protocolo preestablecido. Volemia La HSA se acompaa frecuentemente de disminucin del volumen globular y plasmtico de hasta un 10% de los pacientes en fase inicial, sin que se haya dilucidado completamente su causa, pero posiblemente relacionado a la liberacin del factor natriurtico atrial. La asociacin de hipovolemia, restriccin hdrica, uso de manitol y medios de contraste, puede ser un factor de alto riesgo que precipite el vasoespasmo clnico. Se recomienda mantener el volumen circulante con administracin de soluciones cristaloides isotnicas (solucin salina isotnica, con adicin de KCL, a razn de 120 ml/kg/h). El objetivo es mantener una PVC entre 5-8 mmHg, y diuresis > 2ml/kg/h. La hipervolemia inicialmente recomendada en el manejo del vasoespasmo no ha demostrado ser til como profilaxis. Es difcil de lograr, en especial personas jvenes por importante aumento de prdidas urinarias. En pacientes ms comprometidos o algn grado de disfuncin miocrdica existe el riesgo de edema pulmonar agudo. La hemodilucin normovolmica en teora puede mejorar las condiciones hemorreolgicas de la sangre. Se recomienda mantener niveles de hematocrito sobre 30-32 %. Niveles inferiores pueden ser perjudiciales y comprometer el transporte de O2 en microcirculacin cerebral.

Equilibrio hidroelectroltico Las alteraciones electrolticas son frecuentes y han sido descritas en alrededor del 50% de los pacientes. La hiponatremia (Na <135mEq/l) es ms frecuente y se observa en la fase aguda (da 4-10 ) en el 10 a 34% de los casos. Es ms frecuente en aneurismas de la arteria comunicante anterior. La hiponatremia puede ser factor de riesgo de vasoespasmo sintomtico, edema cerebral e isquemia cerebral. Se recomienda control electroltico frecuente y diario y correccin de hiponatremia con aumento de aporte de sodio y volumen. La hipomagnesemia ocurre con frecuencia en las fases iniciales de la HSA y se correlaciona con la magnitud del sagrado. Es precoz y puede ser un predictor independiente de mal desenlace. Complicaciones pulmonares Ocurren con frecuencia, siendo las principales: neumona, edema pulmonar neurognico, neumotrax y embola pulmonar. La terapia hiperdinmica provoca aumento del distress respiratorio secundario a

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edema pulmonar agudo cardiognico. En estos casos es recomendable el monitoreo invasivo con catter de arteria pulmonar u otro mtodo. Cefalea Los pacientes con HSA aneurismtica tienen cefalea intensa y prolongada. Se recomienda una analgesia permanente con EVA menor de 4 y el uso progresivo de paracetamol 1 g c/6-8 horas va enteral y otros AINEs tales como ketoprofeno 300mg da IV, o ketorolaco 90 mg da IV. En caso de persistir dolor, usar opiceos como morfina SC o IV o fentanyl IV. Complemente informacin con la Gua Clnica: Hemorragia Subaracnodea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.

3. COMA El coma es un estado severo de prdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones. El coma es una expresin de un fuerte trastorno de las funciones cerebrales y por tanto con peligro de muerte. El desarrollo (pronstico) del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades subyacentes y de la asistencia mdica. CAUSAS 1. Neurolgicas: ACV, TEC, tumor. 2. No Neurolgicas: Metablicas (heptico, diabtico, urmico) Intoxicacin (OH) ALGUNOS TIPOS DE COMA Un coma etlico o coma alcohlico es un estado comatoso provocado por una sobredosis de alcohol. Aunque factores como el metabolismo del sujeto, su tolerancia, la cantidad consumida en un tiempo determinado, la mezcla de bebidas, la edad, el sexo, etc., condicionan la resistencia del individuo ante el alcohol, el coma suele sobrevenir cuando el porcentaje del mismo en sangre supera los 300 mg/dl. El coma etlico comporta una depresin (insuficiencia) respiratoria que puede llevar a la muerte, ya que anula la respuesta defensiva del organismo. En su tratamiento se utiliza la vitamina B1 (Tiamina) y B6 (Piridoxina), administradas ambas por va intramuscular. Se controla la glicemia (por el riesgo de hipoglicemias) y se debe valorar la posibilidad de broncoaspiracin del vmito. El Coma heptico, es una complicacin grave de la enfermedad heptica avanzada que representa el ltimo estadio de la encefalopata heptica. El Coma diabtico, es una serie de trastornos que aparecen en pacientes diabticos, que son considerados una urgencia mdica, por poner en peligro

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la vida del paciente. La persona con diabetes, sufre una alteracin de la conciencia, debido a que el nivel de glucosa en su sangre (glicemia) es anormal (muy elevado o muy bajo). NIVELES DE COMA La divisin es de acuerdo a criterios clnicos y corresponde a la reaccin por determinados estmulos. Segn la clasificacin empleada se pueden distinguir de tres a cuatro grados de coma: Primer Grado: defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estmulo del rgano del equilibrio intacto (vestbulo- reflejo ocular). Segundo Grado: desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (divergente bulbos). Tercer Grado: sin defensa, slo reflejos fugaces, falta el reflejo vestbuloocular, reaccin pupilar debilitada. Cuarto Grado: sin reaccin al dolor, sin reaccin de las pupilas, falta de los dems reflejos de proteccin. ANAMNESIS La historia clnica deber recoger antecedentes del paciente de inters como diabetes, nefropata, enfermedades respiratorias, alcoholismo, intentos de suicidio previos, hepatopata, tratamientos actuales y previos, uso o abuso de drogas, posibilidad y disponibilidad de ingesta de medicamentos, etc. EXAMEN FSICO GENERAL Y SEGMENTARIO Estar orientado a identificar la causa del coma. Por ejemplo el Color de la piel: Ictericia: Coma heptico Rojo cereza: Intoxicacin por monxido de carbono En el segmentario las pupilas deben examinarse. Debe explorarse el tamao, la simetra y la reactividad a la luz y al dolor. La asimetra y la arreactividad pupilar son diagnsticos de dao focal, una vez descartada la aplicacin de frmacos tpicos conjuntivales (no usar colirios ciclopljicos para explorar el fondo de ojo). Recuerde revisar los siguientes signos: miosis, midriasis, anisocoria. Para valorar la conciencia se utiliza La escala de Coma de Glasgow la que comprende evaluaciones a nivel de: a. reaccin pupilar b. respuesta motora c. respuesta verbal Cada una con sus respectivos puntajes. El puntaje mnimo que puede tener una persona en estado de coma es 3 y el puntaje mximo que puede tener una persona sana es 15 segn esta escala. RESPUESTA MOTORA

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Ante un enfermo en coma o estuporoso se obtendrn diferentes respuestas motoras ante un estmulo doloroso intenso dependiendo de la localizacin y extensin de las lesiones. Estos patrones de respuesta se reflejan en la subescala motora de la escala de Coma de Glasgow. De menor a mayor profundidad del coma dichas respuestas son: "obedece", "localiza", "retira", "respuesta flexora", "respuesta extensora", "respuesta nula". En caso de coma de origen neurolgico, el patrn flexor o extensor es de gran ayuda para hacer una aproximacin diagnstica a la localizacin lesional. Rigidez de decorticacin: flexin y aduccin del brazo con extensin de la extremidad inferior. La lesin se localiza a nivel telencefalodienceflico. Si el dao es predominantemente unilateral la respuesta ser unilateral y contralateral. Si el dao es bilateral la respuesta ser bilateral. Rigidez de descerebracin: extensin de piernas, flexin plantar de los pies, puos cerrados, brazos extendidos y en rotacin interna. Se produce cuando la lesin afecta a estructuras mesenceflicas. Tambin puede haber respuestas de unilaterales o bilaterales. TRATAMIENTO El tratamiento deber comenzar desde la recepcin del paciente, con medidas bsicas para asegurar las funciones vitales, y se continuar con tratamiento especfico una vez se descubra la causa, o con tratamientos empricos segn las sospechas clnicas. Los pacientes con Escala de Glasgow menor o igual a 8 requerirn intubacin endotraqueal. Revisar Escala de Glasgow (Apuntes ENE 302) 3. STATUS EPILEPTICO El estado epilptico constituye una urgencia neurolgica, que aparte del estado de ansiedad que crea en aquellos que rodean al paciente, en ocasiones, de no establecerse medidas generales y un tratamiento farmacolgico eficaz, puede producir secuelas permanentes e incluso la muerte a la persona que las presenta. El trmino status epilepticus (SE), corresponde a una crisis epilptica nica o repetidas que persisten por un tiempo suficiente para potencialmente producir dao neurolgico, por lo que constituye una emergencia clnica. Escrito tambin como estado o status epilptico, se ha definido tradicionalmente como crisis que persisten por 20 a 30 minutos o 2 o ms crisis repetidas sin recuperacin de la conciencia entre ellas, ya que este es el tiempo necesario para causar dao neuronal, sin embargo, si se logran pausas entre una convulsin y la siguiente, la condicin normal del paciente y su conciencia, en cierta medida, se restauran, y no suelen observarse la progresiva alteracin de los rganos y sistemas de un estado epilptico.

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Esta variedad recibe el nombre de crisis epilpticas en serie, y es cualitativamente diferente de un estado epilptico. El status epilepticus suele ser una complicacin en pacientes con epilepsias. En general, las causas ms comunes de status epilptico son la enfermedad cerebrovascular, supresin de terapia anticonvulsivante, abuso o abstinencia de licor o drogas sedantes como las benzodiacepinas y el fenobarbital y alteraciones metablicas. El estado epilptico convulsivo puede ser: Generalizado: No existe evidencia de inicio o actividad focal, si no que es una convulsin generalizada, con perdida del nivel de conciencia (crisis compleja). Tnico-clnico: Se inicia con rigidez y luego contina con movimientos musculares. Parcial: Cuando la actividad convulsiva se inicia y mantiene localizada en un grupo muscular. EPIDEMIOLOGA La epilepsia es una afeccin neurolgica crnica, de alta frecuencia, de manifestacin episdica y de etiologa diversa. Se estima que afecta a 50 millones de personas en el mundo. En Chile los datos de prevalencia son de 10.8 a 17 por mil habitantes y la incidencia de 114 por 100.000 habitantes por ao. En relacin a la incidencia acumulativa, que es el riesgo individual de desarrollar epilepsia en un tiempo determinado, en nuestro pas as como en el resto de Latinoamrica, esta informacin es desconocida. En pases europeos es del 2% al 4%. La epilepsia tiene una distribucin bimodal, siendo mayor en las dos primeras dcadas de la vida y luego a partir de la sexta dcada. La mortalidad es 2 a 3 veces mayor que la poblacin general. FACTORES ETIOLGICOS Genticas

Traumatismo encefalocraneano complicado Alcoholismo Enfermedad cerebro vascular Infeccin por SIDA Abuso de sustancias Esclerosis temporal mesial

Infecciones virales, bacterianas y parasitarias del sistema nervioso central

Malformaciones vasculares y corticales Tumores cerebrales

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Abscesos cerebrales Demencias

MANIFESTACIONES CLNICAS La manifestacin de la crisis focal depender de la funcin especfica del foco daado: - Corteza motora: contracciones musculares de la cara, brazo o pierna, o de todo un hemi-cuerpo. Corteza sensitiva: sensaciones de adormecimiento, hormigueo, dolor, etc. (en distintos segmentos corporales). Corteza visual: visin de luces, figuras, etc. Corteza temporal (zona de integracin psquica): conductas automticas inconscientes (movimientos repetitivos de la boca, etc.), sntomas afectivos (miedo, risa, etc.), sntomas olfatorios, etc.

La manifestacin clnica de la crisis generalizada es variable, pero siempre con compromiso de conciencia: - Generalizada tnico-clnica (Gran mal): hipertona seguida de una fase clnica, con contracciones musculares generalizadas. Ausencia (Petit mal): compromiso de conciencia exclusivamente. Mioclnicas: sacudidas musculares bilaterales. Tnicas: slo aumento del tono muscular. Atnicas: prdida del tono muscular, que puede llevar a una cada al suelo.

TRATAMIENTO El episodio convulsivo debe tratarse de forma rpida y eficaz para evitar el dao neuronal, las complicaciones sistmicas que producen las

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convulsiones prolongadas (arritmias, hipoxia, hipoglicemia, hipertermia, rabdomiolisis, edema cerebral) y la recurrencia. As mismo hay que prestar atencin a las complicaciones e identificar y tratar las causas subyacentes/ precipitantes de la convulsin. Cada vez existe ms consenso a favor de tratar las convulsiones dentro de los 5-10 minutos de su inicio, en la creencia que el tratamiento precoz precisa de dosis menores de frmacos y disminuye el riesgo de complicaciones. Los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas EV. Adems se deben establecer las medidas bsicas del Soporte Vital Avanzado: Permeabilizacin de la va area y de la respiracin con suministro de oxigeno mediante mascarilla con reservorio, para asegurar el aporte de una FiO2 del 100%, con monitorizacin. Puede ser necesaria la intubacin orotraqueal del paciente, sobretodo si progresa a estado epilptico refractario, para lo que se utilizarn relajantes musculares. Control del trazado ECG y de la presin arterial. Si hay hipoglicemia, se debe administrar glucosa intravenosa, junto con tiamina 100 mg iv en alcohlicos, desnutridos o pacientes que tengan antecedentes de vmitos de repeticin. No se debe administrar glucosa a ciegas o administrar sueros glucosados, pues la hiperglucemia y los sueros hipotnicos pueden empeorar el edema cerebral, presente en mayor o menor medida en los episodios convulsivos. Posteriormente debe vigilarse la glicemia, debido a que la persistencia de las convulsiones produce hipoglucemia, incluso hasta dos horas del cese de las convulsiones. EPILEPSIA EN EL ADULTO MAYOR Aproximadamente el 25% de las nuevas epilepsias se desarrollan en adultos mayores. La mayora de las convulsiones son de inicio parcial, con o sin generalizacin secundaria. En el 10 a 30% de los pacientes mayores, se presentan con status epilptico tnico clnico. La enfermedad cerebro vascular de vasos pequeos y grandes es el principal factor patolgico subyacente, siendo responsable de ms de un tercio de los status epilpticos en la edad adulta. Las convulsiones se asocian principalmente a grandes hemorragias o infartos con compromiso cortical. Las convulsiones precoces, en estos casos, definidas como aquellas iniciadas en el 1 mes del evento, se asocian a una mayor mortalidad y desarrollo de epilepsia crnica. La enfermedad de Alzheimer y otras demencias de origen no vascular se asocian a epilepsia. El riesgo de morbilidad asociado a la convulsin es mayor, dado el grado de osteoporosis y de debilidad. Adems la edad tiende a prolongar el estado postictal. La farmacocintica de las drogas antiepilpticas, difiere de los pacientes jvenes, debido a un cambio en el volumen de distribucin, menor unin a protenas, metabolismo heptico disminuido, y menor eliminacin renal, por lo cual pueden producir efectos neurotxicos o deterioro cognitivo.

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PROCESO ENFERMERA VALORACIN (basada en la gua de valoracin del paciente neurolgico) ANAMNESIS - Edad Conductas asociadas al estilo de vida: Tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y drogas, hbito sedentario, obesidad. Estado Mental (Conciencia, orientacin ,etc) Antecedentes mrbidos personales y familiares: Hipertensin arterial, fibrilacin auricular, diabetes mellitus, dislipidemia. Datos Subjetivos: o o Sntomas (cefalea, insensibilidad peribucal) Alteracin de otras alimentacin, etc) necesidades (Reposo-sueo, bienestar,

o -

Manifestaciones generales

Datos Objetivos o Signos (Presin arterial, rigidez de cuello, vmitos, convulsiones, afasia, disfasia, disartria, trastornos motores, trastornos visuales, amnesia)

EXAMEN FSICO GENERAL - Control de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxigeno, temperatura) Estado de la piel para prevenir UPP Estado de nimo Estado de conciencia. Se recomienda Escala de Glasgow. ANEXO 3 Estado neurolgico. Se recomienda Escala de NIHSS. ANEXO 1. Deglucin. Se recomienda Prueba del Vaso de Agua. ANEXO 2 Compromiso del estado general (glicemia capilar o sangunea, natremia) Estado Nutricional

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Deficiencias motoras Deficiencias sensoriales Deficiencias del campo visual Deficiencias verbales Deficiencias cognoscitivas Deficiencias emocionales

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO (CFALO-CAUDAL) - Cabeza y Cara: simetra, sensibilidad, percepcin, deficiencias del campo visual y verbal. Trax: movimientos respiratorios, caractersticas de la respiracin. Extremidades superiores: movilidad, deficiencias motoras y sensitivas. sensibilidad, percepcin,

Abdomen: Distensin, caractersticas de la piel, dolor a la palpacin, ubicacin del dolor segn topografa. Extremidades Inferiores: movilidad, sensibilidad, percepcin.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA. Gua Clnica: Ataque Cerebrovascular Isqumico del adulto, MINSAL 2007. http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222754637e58646e04001011f0 14e64.pdf Gua Clnica: Hemorragia Sub Aracnodea secundaria a rotura de Aneurismas Cerebrales, MINSAL 2007 http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/7222741bea33737ee04001011f0 15e38.pdf Gua Clnica: Epilepsia en el adulto, MINSAL 2009. http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/95542bbbc250eeb8e04001011f0 1678c.pdf Goic. (2004). Semiologa Mdica. Santiago: Mediterrneo.