Nederlandse Vereniging Slachtoffers Medische Contrastmiddelen
____________________________________________________
Als u het protocol wilt
gebruiken, print het dan uit,
lees het na, vul zelf Papier A in
en onderteken het.
Meer informatie nodig?
De behandelaar geeft
vantevoren een tekst met
informatie over het te
gebruiken contrastmiddel, en
over de organisatie van het
onderzoek. Deze tekst heet in
de wandelgang wel de
`bijsluiter'.
Leg het protocol aan uw
behandelaar voor, laat deze
papier A lezen, papier B
invullen en ondertekenen, en
teken na lezing zelf ook papier
B.
Secr.: De Kei 8 - 8918 AZ Leeuwarden
Tel. en fax (058) 267 2189
E-mail: nvsmc@chello.nl
Website: www.nvsmc.nl
Giro 665366
KvK Friesland nr. 40005152
Contrast-onderzoek-formulier
Voor u ligt het protocol van een röntgencontrastonderzoek zoals de
NVSMC noodzakelijk acht.
Het protocol heeft tot doel de consument/patiënt bescherming te bieden
tegen onwetendheid en ter voorkoming van onbekende reacties en of
lichamelijke schade (aan organen/ systemen).
Dit protocol heeft ook tot doel de behandelaars - zij die werken met
contrastmiddelen - informatie te verschaffen die nodig is ter voorkoming
van verkeerde aannames en veronderstellingen en op die grond tot
riskant medisch onderzoek of behandeling zouden kunnen besluiten.
Het protocol geeft informatie over de patiënt aan de arts/behandelaar.
Informatie die u als patiënt zelf invult op Papier A.
Papier B biedt de arts/ behandelaar de mogelijkheid aan te geven dat
hij/zij op de hoogte is van de medische informatie over de
consument/patiënt op basis waarvan verantwoorde beslissingen
genomen kunnen worden in overleg met de patiënt/consument.
Besluiten behandelaar/arts en consument/patiënt tot een onderzoek of
behandeling waarbij contrastmiddelen gebruikt worden, dan zetten beide
partijen hun handtekeningen onder aan de B-zijde van bet protocol.
Beide partijen worden in bet bezit gesteld van het ondertekende
protocol.
De handtekening van de consument/patiënt geeft aan dat hij/zij zegt
voldoende informatie te hebben gekregen over contrastmiddelen en het
onderzoek of de behandeling wenst te ondergaan.
De behandelaar/arts duidt met de handtekening aan dat hij/zij
voldoende geïnformeerd is over de medische toestand van de
consument/patiënt, de consument/patiënt in voldoende mate is
geïnformeerd over het contrastmiddel dat gebruikt wordt, de mogelijke
bijwerkingen en risico's van het contrastmiddel en over mogelijke
alternatieve vormen van onderzoek.
Het protocol spreekt op eenvoudige wijze voor zichzelf en het zou
landelijk ingevoerd dienen te worden. Bij weigering van het plaatsen van
de handtekening gaat het onderzoek of de behandeling niet door.
De consument/patiënt en de behandelaar/arts hebben een gedeelde
verantwoordelijkheid die door een goede communicatie middels het
protocol tot uitdrukking gebracht kan worden.
Papier A
Thuis in te vullen door de
patiënt bij wie het onderzoek
plaatsvindt.
Naam Voorletter(s)
Geboortedatum
Persoonlijke gegevens
Adres
Postcode Woonplaats
Email Telefoon

Geef hier aan met wie de hulpverlener in noodsituaties contact kan

opnemen:
Sociale informatie

Naam Telefoon
Naam Telefoon

ì Ik ben allergisch voor jodium.

Informatie over mijn
9 Ja
gezondheid
9 Nee

í Ik ben allergisch voor bepaalde stoffen.

9 Ja
9 Nee

(Indien Ja) Geef hier aan voor welke stoffen u allergisch

bent.

-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------

î Ik heb eerder een medisch onderzoek gehad waarbij

contrastmiddelen werden gebruikt.
9 Ja
9 Nee

ï Ik ben bij een eerder medisch onderzoek waarbij contrastmiddelen

werden gebruikt onwel geworden.
9 Ja
9 Nee

ð Ik gebruik medicijnen.
Medicijngebruik 9 Ja
9 Nee

(Indien Ja) Geef op de volgende pagina aan welke

medicijnen u gebruikt.
Papier A
ñ Ik gebruik de volgende medicijnen
(vervolg)
Voorgeschreven door
Medicijngebruik Naam medicijn Reden van gebruik huisarts / specialist
(vervolg)

Naam huisarts Telefoon

Naam specialist Telefoon

Datum

Handtekening
Papier B Datum van het onderzoek

Checklist in te vullen door de Patiënt

hulpverlener die de Naam
contrastmiddelen inbrengt.
Geboortedatum
Woonplaats

Hulpverlener
Naam
Functie

Naam van het ziekenhuis/kliniek

Naam van opdrachtgever onderzoek

lndicatie voor het onderzoek

Merknaam contrastvloeistof

ì Het onderzoek vindt plaats

9 in de polikliniek
9 tijdens een ziekenhuisopname

í De patiënt is door mij geïnformeerd over,

aard en doel van het onderzoek, 9 Ja 9 Nee

de te verwachten gevolgen en risico's voor

de gezondheid van de patiënt, 9 Ja 9 Nee

andere methoden van onderzoek of behandeling

die in aanmerking komen, 9 Ja 9 Nee

de vooruitzichten met betrekking tot

zijn/haar gezondheid. 9 Ja 9 Nee

î De patiënt is door mij gevraagd of hij/zij meer informatie wilde

hebben.
9 Ja
9 Nee

ï De patiënt is door mij gevraagd of hij/zij de informatie heeft

begrepen.
9 Ja
9 Nee
 ð Ik heb kennis van het medisch verleden van de patiënt.
Papier B 9 Ja
(vervolg) 9 Enigszins
9 Nee

ñ Ik ben bekend met het medicijngebruik van de patiënt.

9 Ja
9 Nee

ò Ik verstrek aan de patiënt een kalmerend middel.

9 Ja
9 Nee

ó Ik dien een anti-histamine aan patiënt toe.

9 Ja
9 Nee

ô Ik dien de patiënt een ontstekingsremmend middel (corticosteroïd)

toe.
9 Ja
9 Nee

Datum Datum

Handtekening hulpverlener Handtekening patiënt