MEDICINA E HISTOPATOLOGIA BUCAL I UNIDAD.1.- Importancia de la Medicina e Histopatologa Bucal.

- La Medicina Bucal, puede definirse como la parte de la Odontologa que estudia las enfermedades propias de la boca, sus signos, sntomas, etiopatogenia, evolucin clnica y caractersticas histopatolgicas. La Medicina bucal se concentra en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la boca, de los maxilares, de las glndulas salivales, del dolor orofacial, de la patologa tmporomandibular, as como el diagnstico y tratamiento bucodental de pacientes con manifestaciones bucales de patologa sistmica. Entendemos como Diagnstico la capacidad de detectar, reconocer y conocer la naturaleza de los procesos patolgicos; para ello el cnico debe conocer los signos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos. La Medicina Bucal nace como ciencia adscrita al estudio de la odontologa, por la necesidad de que el odontlogo tenga una formacin especializada, que le permita comprender la base mdica de sus pacientes antes de iniciar el tratamiento dental, que puede fracasar por el estado anormal de su paciente. El conocimiento de las enfermedades de la cavidad bucal es de suma importancia para el buen xito de la clnica. Un buen diagnstico es importante para poder realizar un tratamiento correcto. El odontlogo es el mdico de la boca y como tal debe conocer todo acerca de los tejidos que debe curar. Nadie est mejor calificado que el odontlogo bien entrenado en Medicina Bucal para diagnosticar lesiones de la boca, consultar y colaborar con otros profesionales de la salud, para lograr un buen diagnstico y por consiguiente un buen tratamiento que resuelva el problema del paciente. El diagnstico precoz de gran cantidad de afecciones debe estar en manos del prctico general, porque es el primero que ve al paciente portador de la lesin y el que despus de calificarla, puede derivar al enfermo al especialista, ya sea clnico o cirujano para su tratamiento. Un diagnstico temprano puede salvar la vida del paciente.

2.- Relacin con otras ciencias .- La Medicina Bucal es una signatura multidisciplinaria, requiere de la permanente interconsulta con otras disciplinas de la misma profesin y de la Medicina para el diagnstico y solucin teraputica correcta de los casos que se le presenten, as tenemos que se relaciona con; Anatoma, Histologa y Fisiologa.- Debemos conocer la forma anatmica, conformacin histolgica y la funcin de los tejidos para poder diferenciarlos de los tejidos enfermos. Guarda relacin con la bioqumica, y farmacologa Con la Biologa, Semiologa Con la Ciruga, Radiologa, Ortodoncia, Periodoncia, Prtesis Ortodoncia, Endodoncia, Cariologa y Operatoria dental. 3.- Propsitos.- Los propsitos de la Medicina e Histopatologa Bucal son promover el estudio y la diseminacin de conocimientos acerca de causas y control de las enfermedades de los dientes, sus estructuras de sostn, y rganos afines y estimular una mejor comprensin cientfica entre los campos de la odontologa y de la medicina.

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4.- Principios generales de la Medicina Bucal.- La Medicina Bucal, basa sus principios en tres aspectos. a) Interrogatorio b) Exploracin fsica c) Anlisis del interrogatorio, exploracin fsica y de los estudios de laboratorio. Desde el primer contacto entre un profesional de la salud con el paciente se establece una relacin, la relacin dentista- paciente. La actuacin del odontlogo ante el paciente, debe estar basada en el conocimiento previo del mismo, Para ello es imprescindible la realizacin de una Historia Clnica, que resulta de practicar el interrogatorio o anamnesis, la exploracin fsica exhaustiva completada por las pruebas complementarias. HISTORIA CLINICA La historia clnica es el registro ordenado, secuencial y permanente de todos los fenmenos clnicos, en ella quedan plasmados todos los datos obtenidos mediante el interrogatorio y la exploracin, as como los relativos al diagnstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Entre los objetivos de la historia clnica se encuentran: La identificacin de los pacientes El conocimiento de enfermedades personales o familiares importantes La adaptacin del tratamiento odontolgico a las condiciones de salud fsica y mental del paciente. La prevencin de complicaciones frente a los tratamientos instaurados Garanta mdico legal de atencin adecuada del paciente a) Interrogatorio.- Nos permite establecer el diagnstico, planear el tratamiento y establecer buenas relaciones con el paciente. . El interrogatorio es una conversacin profesional planeada, que permite al paciente comunicar al clnico sus sntomas, sensaciones y tambin sus ansiedades y temores, pues cuando un paciente pide ayuda mdica, no siempre es por lo que padece, sino por lo que cree padecer Etapas del interrogatorio.1.- Datos ordinarios.- Los primeros datos pueden ser llenados por la asistenta o por el mismo paciente. Estos datos son : Nombre, edad, sexo, estado civil, direccin, telfono, nombre del mdico personal del paciente para casos en los que deba ser consultado. 2.- Enfermedad Actual y queja principal.- Se anotar con las mismas palabras del paciente lo que cuenta acerca de cuando observ la lesin, qu es lo que siente, que tratamiento recibi. Los detalles completos de la enfermedad actual constituyen la historia de esta. Los sntomas del paciente representan la suma de sus experiencias subjetivas. Con estos datos se construye la historia de la enfermedad actual. 3.- Antecedentes Odontolgicos.- Anotar los tratamientos anteriores recibidos por el paciente segn como lo detalle. 4.- Antecedentes Mdicos.- Nos suministran informacin acerca del estado general paciente, su posible reaccin a las infecciones, enfermedades graves que tenga o haya tenido y sus reacciones emocionales. Aqu se debe tener en cuenta:

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 Enfermedades graves o importantes.- Como fiebre reumtica, enfermedad del corazn, dolores de crecimiento, soplo cardaco y otras manifestaciones de fiebre o cardiopata reumtica (que puede desencadenar una endocarditis a consecuencia de maniobras odontolgicas. Hospitalizaciones que haya tenido y la causa Transfusiones de sangre Alergias, incluyendo enfermedades como asma, eczema, fiebre del heno. Deben distinguirse las alergias verdaderas que se manifiestan por urticaria, edema angioneurtico, erupciones cutneas, rash, sntomas respiratorios, de aquellas simples aversiones psicolgicas del paciente. Tambin es muy importante anotar las alergias a anestsicos locales , antibiticos y otros medicamentos. Medicaciones.- Preguntar que medicamentos est recibiendo el paciente, sea cual fuera el medicamento (un paciente cardaco puede estar tomando anticoagulantes, o un paciente con cardiopata reumtica puede estar tomando diariamente 1 comprimido de penicilina o un enfermo que ingiere aceite mineral como laxante diariamente y no lo considera medicamento, no sabe que este aceite trastorna la absorcin de vitamina K, pudiendo tener hemorragia durante las maniobras odontolgicas). Hay que recordar al paciente que por medicamento se entiende todo aquello que ingiere a excepcin de los alimentos. Estudio de aparatos y sistemas.- Con preguntas relacionadas a cada sistema y poder descubrir una enfermedad que el paciente muchas veces no relaciona con el sntoma. 5.- Antecedentes familiares.- Nos permiten obtener informacin acerca de enfermedades transmisibles o que tienden a afectar a familias enteras como es el caso de la TBC, fiebre reumtica, migraa, trastornos psiquitricos, ciertas variedades de cncer (mama). Alergias e hipertensin arterial, hemofilias, diabetes etc. 6.- Antecedentes sociales y ocupacionales.- Nos permiten establecer el diagnstico de ciertas enfermedades por ejemplo un moteado oscuro en la enca peridentaria deja de ser misterio cuando el paciente trabaja con plomo, bismuto o cadmio. Erosin anormal en los dientes es explicable en pacientes que trabajan manejando un soplete de arena ( se deber realizar interconsulta mdica para estudio de pulmones por probable silicosis). Un alcohlico presenta riesgo en caso de anestesia general, ya que se puede producir hipotensin profunda y duradera y adems porque presenta leucopenia y baja resistencia a las infecciones. 7.-Cuestionarios mdicos para el interrogatorio.- Son de varias clases segn la preferencia del odontlogo. Un cuestionario muy completo es el elaborado por la escuela de Medicina Dental de la Universidad de Pennsylvania: NombreFechaEstado Civil.Sexo Direccin..Telfono Nombre de su mdico..Telfono.. Direccin de su mdico.ltima visita al mdico.. Instrucciones para el paciente:

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Las contestaciones a estas preguntas ayudarn al dentista para lograr la mejor manera de tratar su problema dental. Rodee con crculo cada contestacin No o Si. Si usted no tiene idea de la contestacin a la pregunta no poner ningn crculo. Poco despus de completado el cuestionario usted tendr su diagnstico en la clnica. El cuestionario entonces se comentar con usted y se proceder al examen. Antecedentes Mdicos.1.- Hay alguna medicina que usted no pueda tomar por ser alrgico o porque le enferma En caso afirmativo, cul es la medicina 2.- Ha tenido usted alguna vez hepatitis o ictericia? 3.- Ha tenido alguna vez un ataque cardaco? 4.- Le ha dicho alguna vez el mdico que tena un soplo cardaco o un ruido anormal en el corazn? NO 5.- Ha sufrido alguna vez fiebre reumtica o baile de San Vito? 6.- De nio tuvo dolores de crecimiento o hinchazn de las articulaciones que le obligaron a guardar cama? 7.- Le ha dicho alguna vez el mdico que tena algo anormal en el corazn En caso positivo que ? 8.- Ha sufrido alguna vez de presin arterial elevada 9.- Ha sufrido usted apopleja 10.-Ha tenido alguna vez lcera de duodeno, estmago o pptica? 11.- Ha sido tratado alguna vez o ha tomado medicacin por un problema emocional o de sus nervios 12.-Ha tenido alguna vez ataques, convulsiones o epilepsia? 13.-Ha sufrido alguna vez tuberculosis? 14.- Ha tenido alguna vez sfilis sangre enferma o una enfermedad venrea? 15.-Ha sido alguna vez irradiado o ha sufrido radioterapia por cualquier enfermedad?

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16.-Sufre usted tumor o cncer? SI NO 17.- Tiene usted algn trastorno renal SI NO 18.- Tiene usted algn trastorno tiroideo SI NO 19.- Tiene o es portador de VIH SI NO 20.- Ha tenido alguna vez ppulas o exantema, hipersensibilidades o alergias? SI NO 21.- Es alrgico a la penicilina o anestesia dental ? SI NO 22.- Es usted alrgico a la aspirina o le causa molestias tomarla? SI NO 23.- Ha sido usted alguna vez internado en un hospital ? SI NO En caso positivo por qu? 24.- Ha tenido alguna vez una transfusin de sangre o una intervencin quirrgica? SI NO En caso afirmativo de qu tipo? 25.- Alguna vez le han prohibido a usted donar sangre para alguien? SI NO 26.- Ha estado enfermo en cama por ms de siete das seguidos SI NO 27.- Ha sangrado alguna vez excesivamente despus de una extraccin dentaria? SI NO 28.-Ha sufrido alguna vez anemia, sangre pobre o dbil? SI NO

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29.- Ha vivido alguna vez con alguien que tuviera tuberculosis? 30.- Ha tenido usted alguna vez prdida del conocimiento 31.- Ha enfermado usted alguna vez por tratamiento dental? En caso positivo porqu?.. REVISION DE SISTEMAS.32.- Ha sufrido usted hemorragia u otra tendencia a sangrar? NO 33.- Ha sufrido alguna vez asma o fiebre del heno? NO 34.-Sufre usted diabetes sacarina? 35.- Est tomando o ha tomado cualquier medicina durante los ltimos meses (incluyendo anticonceptivos, vitaminas o laxantes) En caso positivo cul? 36.- Ha sido usted tratado por el mdico en el ltimo ao? NO En caso positivo de qu? 37.-Sufre respiracin corta despus de un ejercicio ligero o cuando se acuesta? 38.- Duerme usted con dos o ms almohadas por la noche?

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39.- Se le hinchan los tobillos durante el da?. SI NO 40.- Ha sufrido alguna vez de dolor en el pecho o a nivel del corazn?. 41.- Ha percibido usted alguna vez su corazn latiendo demasiado rpido en forma irregular o con palpitaciones NO 42.- Han tenido sus heces alguna vez color oscuro NO 43.- Ha eliminado alguna vez orina teida con sangre (roja) NO 44.- Ha recibido alguna inyeccin en los ltimos seis meses NO En caso positivo de qu? 45.- Ha tenido alguna vez que interrumpir la marcha por dolor o sensacin de Compresin en el trax 46.- Sangra usted por la nariz con frecuencia (por ejemplo una vez al mes NO 47.-Sangra usted o sufre moretones ms fcilmente que otras personas NO 48.- Est usted molesto por nerviosidad o tensin NO 49.- Siente usted embotamiento o pinchazos de agujas en piernas y pies? NO 50.- Tiene usted cefaleas frecuentes e intensas? NO 51.- Tiene usted tos crnica NO

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52.- Ha tosido eliminando sangre durante los ltimos seis meses? SI NO 53.- Se ve usted obligado a orinar ms frecuentemente de lo que acostumbraba SI NO 54.- Tiene usted sed o hambre durante la mayor parte del tiempo? SI NO 55.- Su boca se vuelve frecuentemente seca? SI NO 56.- Toma usted regularmente medicina o pldoras para la alergia, disminucin de peso o estreimiento o toma aspirina todos los das SI NO ANTECEDENTES FAMILIARES 57.- Est usted embarazada SI NO 58.- Pesaba alguno de sus nios ms de 3.5 kilos al nacer? SI NO 59.- Alguien de su familia ha tenido crisis de epilepsia, convulsiones o enfermedad mental SI NO 60.- Cuntos hijos tiene usted.. 61.- Cul es su ocupacin y la de su esposo? Para contestar mujeres nicamente 62.- Tiene usted perodos menstruales irregulares? SI NO 63.- Cundo fue su ltimo perodo menstrual? 64.- Ha tenido hemorragia menstrual excesiva durante los ltimos dos aos? SI NO QUEJA PRINCIPAL 1.- Dolor de muelas 2.- Cavidades 3.- Encas dolorosas y sangrantes o dientes sueltos 4.- Necesidad de profilaxia dental 5.- Necesidad de reparacin de prtesis o restauracin 6.- Extracciones 7.- Servicio diagnstico 8.- Dentaduras completas 9.- Dentaduras parciales 10.-Coronas 11.-Teraputica de conducto radicular 12.- Otras ANTECEDENTES DENTALES 1.- Visita sistemtica al dentista particular 2.- Visita sistemtica a clnicas dentales 3.- Urgencias dentales solamente 4.- Especialistas 5.- Nunca ha visto un dentista

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Teniendo presente el interrogatorio, se podr establecer un diagnstico de probabilidades y la exploracin fsica ser ms eficaz y ms acertada. b) Exploracin del paciente.- Es la segunda etapa del mtodo diagnstico, se realiza con el paciente sentado en el silln. Segn el interrogatorio previo, se puede optar por tomar frecuencia y ritmo del pulso (una frecuencia normal en reposo es de 60 a 75 pulsaciones por minuto en el adulto, en la senectud es de 50 a 60), en caso de fiebre la frecuencia puede subir de 10 a 20 latidos por minuto por grado de temperatura. La regularidad del pulso tiene igual importancia, un pulso irregular, nos puede indicar una enfermedad miocrdica grave. Tambin puede medirse la presin arterial,( la presin normal en adolescente es de 90 para la sistlica y 60 para la diastlica, en el adulto 120/80 y en la senectud 140/90), la inyeccin intravascular accidental o la absorcin muy rpida (por ejemplo al inyectar en un plexo venoso) de anestsicos locales que contengan adrenalina puede elevar la presin. Los hipertensos pueden requerir sedantes pre operatorios y sesiones cortas y disminuir la adrenalina. Se tomar la frecuencia respiratoria cuyos valores normales son 30-60/ minuto en el primer ao de vida, 1620/minuto en el adulto y de 14/ minuto en la senectud. La exploracin no debe limitarse a la cavidad bucal, debe anotarse el aspecto general del paciente, las reacciones emocionales, el estado de nutricin, caractersticas de la piel anotando las posibles petequias o erupciones, textura y calidad de pelo, ictericia en la conjuntiva, esclertica y piel. b.1 .-Examen extraoral.- El odontlogo debe poseer el conocimiento general de la patologa de cabeza y cuello, se examinar el tamao y forma del crneo y de la cara, los rasgos faciales, palpacin de senos frontales y maxilares para detectar probables sinusitis, revisar el reborde orbitario, huesos de la nariz, arcos cigomticos, es importante examinar la articulacin tmporomandibular, se palparn los msculos en reposo y en movimiento, buscando sensibilidad o dolor bajo la presin de nuestros dedos,, se har realizar movimientos de apertura y cierre, de lateralidad, protrusin y retrusin, escuchar los ruidos articulares. Tambin se examinar el cuello en su parte anterior, lateral o parotdea y la parte posterior, observando la postura normal, flexin, extensin, rotacin y lateralidades, buscando quistes (dermoide, epidermoide, branquial), tumores ndulos y los ganglios linfticos del cuello, observar linfadenopatas. Ante la presencia de ndulos indagar el modo de inicio, si es lento o rpido, silencioso o doloroso, reciente o antiguo, observar el tamao, nmero, forma, consistencia, adherencia o no a los planos profundos, movilidad, fistulizaciones, calcificaciones, si presenta sensibilidad. La palpacin debe efectuarse con ambas manos, con la cabeza relajada inclinada hacia adelante debiendo empezar por los ganglios submentonianos, luego los submandibulares, continuar a lo largo del esternocleidomastoideo hasta el tringulo omoclavicular. b.2.- Examen fsico del aparato masticatorio.Se explorar la cavidad bucal y los rganos vecinos. Se examinar : Labios.- la superficies interna y externa de los labios, borde bermelln, comisuras vestbulo, glndulas salivales menores, frenillos labiales superiores e inferiores, se buscar la textura y el color, fisuras y descamaciones, pliegues y cicatrices, vesculas, lceras, costras, placas, queratosis, tumefacciones, grnulos de Fordyce.

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Mejillas.- Se explorar el buccinador, estructura adiposa de Bichat, frenillo bucal, Lnea de oclusin, orificio y papila del conducto de Stenon, glndulas salivales menores, vestbulo bucal, se buscar pigmentaciones, lnea alba, grnulos de Fordyce, leucoedema, hiperqueratosis, ndulos, lceras, permeabilidad del conducto de Stenon y flujo salival. Paladar.- Se explorar el paladar duro y blando, tuberosidad retromolar, la vula, buscando eritema, hiperplasia papilar, torus palatino, lceras, quemaduras y cualquier otra alteracin. Lengua.- Su cara superior o dorso ( 2/3 anteriores y 1/3 posterior), papilas filiformes, papilas fungiformes, papilas circunvaladas o caliciformes, regin ventral (mucosa, pliegues, venas y varicosidades), se buscar anomalas de color y forma, anomalas de tamao, desaparicin o crecimiento de las papilas, placas rojas o blancas, lceras, ndulos, verrugas. En el suelo de la boca, se explorar el pliegue sublingual (frenillo), conductos sublinguales (Warthon), vestbulo lingual, tubrculos genianos, reborde milohioideo, se buscar placas rojas y blancas, litiasis de Warthon, rnulas, torus mandibulares, se examinar igualmente los bordes laterales de la lengua. Regin retromolar inferior.- Se explorar el reborde oblicuo externo, los pilares anteriores (arco palatogloso) el ligamento ptrigomandibular, el tringulo retromolar, se buscar lceras, pericoronaritis, hiperqueratosis. Encas.- Se explorar la enca libre o marginal (borde gingival), la enca adherida o insertada, la unin mucogingival- mucosa bucal, surco gingival (profundidad de sondaje), las papilas interdentarias, se buscar inflamacin, gingivitis, sangrado, retraccin, patologa periodontal, lceras, periodontitis, movilidad dentaria, hiperplasia gingival. Dientes.- Se explorar la forma, color, tamao, nmero, posicin, integridad, oclusin, se buscar pigmentaciones exgenas o endgenas, micro/ macrodoncias, agenesias, supernumerarios, anodoncias, prdidas, malposiciones, interferencias, zonas de contacto o restauraciones defectuosas, restos de alimentos, placa bacteriana, fstulas, hipersensibilidad, caries, abrasin, erosin, atricin, hipoiplasias, maloclusiones etc. Por ltimo la lesin correspondiente a la enfermedad actual. Debe anotarse la situacin, aspecto tamao, caractersticas fsicas y distribucin de las lesiones. Tambin se debe recurrir a la palpacin y percusin buscando adenopatas, para ello el dentista se colocar detrs del paciente y se le pide que incline la cabeza hacia adelante para relajar los tejidos que cubren los ganglios. La palpacin tambin es til para establecer el grado de movilidad de los dientes. Cuanto ms completa y detallada sea la exploracin de las estructuras intrabucales, ms preciso ser el diagnstico y tanto mejor la orientacin teraputica del paciente. b.3.- Exmenes complementarios.- Para completar el diagnstico se realizar estudio radiogrfico y si es necesario estudios de laboratorio. Para los estudios de laboratorio, se obtienen del paciente tejidos, sangre, orina y otras muestras que se someten a estudio microscpico, bioqumico, microbiolgico o inmunolgico. Tanto las muestras obtenidas directamente de la cavidad bucal mediante raspado de mucosa, biopsia tisular, torundas con exudado , como la sangre y orina pueden suministrar informacin de utilidad para el diagnstico de las lesiones bucales. Con frecuencia las lesiones de la cavidad bucal pueden verse complicadas por una enfermedad general concomitante o pueden deberse a esta enfermedad; si se sospecha de una enfermedad general se debe enviar al paciente al mdico sin solicitarle las pruebas, de acuerdo al juicio profesional.

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Hay situaciones que ameritan solicitar exmenes de laboratorio sin necesidad de enviar al paciente al mdico para identificar la naturaleza del problema. DIAGNOSTICO Es la capacidad de detectar, reconocer y conocer la naturaleza de los procesos patolgicos; para ello el clnico debe conocer los signos clnicos, radiolgicos e histopatolgicos. El diagnstico puede ser de varias clases: Diagnstico clnico.- Es la identificacin de la enfermedad basada en la observacin y evaluacin de los signos y sntomas clnicos de la entidad patolgica ( lo que vemos o palpamos) sin recurrir a otras fuentes o datos. Diagnstico radiogrfico.- Los datos o criterios de diagnstico se obtienen mediante radiografas. Diagnstico basado en datos de la historia clnica.- En algunos casos se obtiene el diagnstico mediante informacin contenida en la historia clnica del paciente como edad, sexo, profesin, por ejemplo podemos pensar en enfermedades propias de cierta edad, como el herpes primario en los nios o jvenes o enfermedades ocupacionales tales como depsito de metales pesados en las encas de pintores y tipgrafos. Tambin se obtiene mediante evaluacin de la historia familiar del paciente por ejemplo amelognesis y odontognesis imperfecta, diabetes, hemofilia, la historia de la situacin mdica del paciente nos da el diagnstico de enfermedades como diabetes sacarina, trombocitopenia, cirrosis heptica, alergias. Otro aporte de la historia clnica es la historia de la enfermedad actual. Diagnstico por laboratorio.- Nos confirma o nos ayuda a evaluar la enfermedad del paciente por ejemplo una moniliasis de la cavidad bucal, aparte de los rasgos clnicos, un diagnstico concluyente lo da el examen de laboratorio, que nos indicar si el paciente es mal nutrido o si recibi tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Diagnstico quirrgico.- Se realiza mediante una exploracin quirrgica, ejemplo un absceso peristico, se confirma por una incisin, por la que sale exudado purulento. Diagnstico en el acto.- Es un diagnstico rpido e inmediato basado en datos mnimos, sean clnicos o radiogrficos, sin datos procedentes de la historia clnica del paciente, de pruebas de laboratorio u otros datos que lo corroboren.. Este tipo de diagnstico debe ser evitado por el profesional. Diagnstico teraputico.- Ocasionalmente se establece despus de un perodo inicial de tratamiento, cuando alguna enfermedad es difcil de identificar por su cuadro clnico. Diagnstico diferencial.- Se realizando comparando con otras afecciones, para ello el clnico deber estar familiarizado con los procesos patolgicos. MEDIOS DIAGNSTICOS EN MEDICINA BUCAL Existen una serie de pruebas que permitirn hacer un diagnstico de precisin y por lo tanto realizar un enfoque teraputico adecuado. Estas pruebas son: 1.-HEMATOLGICAS: Hemograma Hematolgicas bioqumicas, Reacciones serolgicas Cultivos y Antibiogramas

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2.- CITOLOGA EXFOLIATIVA.- Es un examen fcil de realizar, rpido, de poco costo e inocuo Finalidad: Identificacin de clulas malignas Se aprovecha la descamacin natural de los epitelios o las clulas desprendidas mediante el raspado de las mismas para reconocer procesos tumorales, pnfigos, enfermedades vricas, micosis etc. Es un proceso previo a la biopsia. Despus de un lavado abundante con suero fisiolgico, se raspa el epitelio con esptula de madera hmeda, con esptula metlica, con un cepillo o con un bastoncillo de algodn y el producto regido se coloca en un portaobjetos seco para desde aqu extenderlo de forma homognea a otro portaobjetos en el que ser fijado inmediatamente con alcohol absoluto (96%) o con aerosoles comerciales (Citospray). Est indicada en lesiones no sospechosas de cncer, cuando el paciente rechaza una biopsia, lesiones de difcil acceso quirrgico, cuando hay mltiples lesiones y ninguna es adecuada para hacer una biopsia, lceras , aftas, leucoplasia, pnfigo vulgar, herpes, sfilis, candidiasis, lesiones qusticas (fluido Est contraindicada en lesiones en las que se tiene certeza o sospecha de cncer en cuyo caso se realizar una biopsia, en una lesin blanca que no puede ser raspada, en lesiones submucosas con cambios debajo de la superficie epitelial normal.

3.- Biopsia.- Es una tcnica generalizada en todas las especialidades mdicas y que no es muy utilizada por todos los odontlogos tal vez por desconocimiento de la tcnica o por temor a la diseminacin de los procesos tumorales. Es un proceso de elucidacin diagnstica a travs de la remocin de tejido vivo para el estudio macro y microscpico. que ayuda al clnico en sus observaciones. La principal finalidad de la biopsia es el diagnstico, para ello se utilizan diversas maniobras quirrgicas como un medio ms no como un fin. Si tenemos en consideracin que gran parte de los cnceres orales son vistos primero por el dentista y dada la malignidad del cncer bucal se hace necesaria la difusin de esta tcnica de diagnstico. La biopsia est indicada en los siguientes casos: En toda lesin de la mucosa oral o labial en la que estn excluidos los irritantes locales, que persista durante 2 3 semanas. Lesiones pigmentadas, se har la biopsia por escisin ante la duda de que se trate de un melanoma. Lesiones periapicales, cuando son extirpadas, quistes radiculares, granulomas. Lesiones qusticas y radiolcidas del hueso. Lesiones condensantes y expansivas del hueso Confirmacin de enfermedades de origen sistmico (lupus, amiloidosis etc.) Contraindicaciones: Tumores de estirpe vascular.

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 Tumores parotdeos. Melanomas y similares. Clasificacin En cuanto a la cantidad de material retirado: a) Biopsia Incisional Es la biopsia en la que se corta o se extirpa quirrgicamente slo un trozo de tejido, masa o tumor. Este tipo de biopsia se utiliza ms a menudo en los tumores de tejidos blandos como el msculo, cerebro, hgado, pulmn, para distinguir patologa benigna de la maligna, porque estos rganos no se pueden extirpar, o porque la lesin es muy grande o difusa.

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Biopsia por Escisin o exresis.- Es la remocin total de la lesin

Tcnicas utilizadas en la biopsia Bistur.- Con bistur convencional, se puede efectuar la biopsia por incisin, en la que se harn una o varias tomas profundas, cogiendo parte de tejido sano y parte de tejido enfermo, y la biopsia por extirpacin o escisin, en la que se roma toda la zona alterada. Esta tcnica se utiliza solo cuando las lesiones no son muy extensas. Electrobistur.- Solo sirve en algunos casos, debiendo evitarse en tumores por la destruccin celular que ocasiona y cuando el tejido est prximo al hueso porque produce necrosis sea. Punch.- El punch es un sacabocados estril y desechable, que toma cilindros de 2 a 8 mm siendo el ms utilizado el de 4mm . Su uso no es muy frecuente en boca debido al fcil acceso del bistur convencional y al tamao reducido de las muestras de la cavidad oral. Tiene la ventaja de que se pueden hacer varias tomas a la vez en distintos puntos y produce menos ansiedad en el paciente, es rpido y a veces no necesita sutura dando resultados estticos buenos.

Sacabocados

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 Congelacin o biopsia rpida.- Es una tcnica de uso intraoperatorio ya que la congelacin de la pieza con CO2 de -40 a -60 permite el corte con microtomo y su estudio rpido. T.A.T.- Test de azul de toluidina, debido a su afinidad por el cido nucleico celular, se `puede utilizar para reconocer las lesiones neoplsicas orales. Ha veces da falsos positivos debido a los procesos inflamatorios, por lo que se recomienda repetir la prueba a los 10 o 15 das , si en esta segunda prueba hubiera coloracin positiva (magenta) deber procederse a efectuar biopsia para confirmar el diagnstico. Antes de colocar el azul de toluidina al 1% se lava con cuidado la mucosa durante 30 segundos, se pincela con cido actico durante 20 segundos y se seca con gasa. Despus de aplicar el azul de toluidina se lava durante 1 minuto con cido actico al 1% y se aclara con suero fisiolgico. Es til en lesiones cancerosas subclnicas, para orientarnos sobre la zona donde se realizar la biopsia y para deteccin de recidivas y lesiones satlites. PAAF.- (Puncin aspiracin con aguja fina) Se realizan punciones aspiraciones para obtener material purulento o lquido que puede ser estudiado directamente al microscopio.

c.- Diagnstico Final.- Se llega al diagnstico final despus del estudio cronolgico y la valoracin crtica de la informacin recogida en el interrogatorio, la exploracin fsica del paciente y los resultados de estudios radiogrficos y de laboratorio.

INFLAMACION Es una reaccin de los tejidos de carcter vascular desencadenada por agentes patgenos de accin local. La funcin de la inflamacin es movilizar todas las defensas del cuerpo y llevarlas al campo de batalla con el fin de eliminar la fuente del dao. Puede ser de ndole fsica o qumica o puede tratarse del ataque de algn microorganismo patgeno. Los cambios tisulares que se producen en la inflamacin sea cual fuere la causa del trastorno son los mismos y sirven a los siguientes fines:

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1) Llevar a la zona clulas fagocticas como leucocitos polimorfonucleares, neutrfilos, macrfagos e histiocitos que engloban y digieren bacterias, clulas muertas u otros desechos. 2) Transportar anticuerpos al lugar (puesto que los anticuerpos son gammaglobulinas modificadas, ello se logra mediante el paso de lquido y protenas plasmticas de los vasos sanguneos al interior de los tejidos). 3) Neutralizar y diluir el factor irritante ( por la formacin de edema) 4) Limitar la extensin de la inflamacin mediante la formacin de fibrina, fibrosis o revestimiento con tejido de granulacin. 5) Iniciar la reparacin. Manifestaciones clnicas de la inflamacin.- Celso describi las siguientes manifestaciones clnicas de la inflamacin:

Calor.- Debido a la vasodilatacin y al acmulo de flujo sanguneo. Rubor.- Debido tambin a la vasodilatacin y al aumento del flujo sanguneo. Tumor.- Hinchazn o edema debido a la acumulacin de exudado Dolor.- Provocado por la presin sobre las terminaciones nerviosas debido a la hinchazn y tambin por factores qumicos. Clases de inflamacin.- La inflamacin es de cuatro tipos: Aguda, Sub aguda, Crnica y granulomatosa crnica. Representan reacciones de los tejidos a una lesin y la aparicin de uno u otro depende de la intensidad del factor irritante y la naturaleza del husped (edad, sexo, estado nutricional, hormonal, inmunolgico) 1.- Inflamacin aguda.- Se inicia de forma brusca dura menos de 15 das. Inmediatamente despus de producirse la lesin, sobreviene una constriccin arteriolar transitoria seguida de vasodilatacin e incremento de la irrigacin sangunea a travs de arteriolas, capilares y vnulas. En la inflamacin las vnulas y capilares presentan un aumento de tamao de los poros entre las clulas endoteliales y dentro de ellas, por donde pasa mayor cantidad de agua, cristaloides y protenas de las que pasa primero la albmina, seguida de la globulina y el fibringeno. La presencia de cantidad anormal de lquido en los tejidos se llama edema. La permeabilidad de las paredes vasculares se debe no solo al aumento del tamao de los poros sino tambin a una alteracin de las presiones de filtracin en las que la presin osmtica extravascular aumenta e interfiere con el retorno del lquido al extremo venoso del capilar, formando edema. El lquido del edema tiene un peso especfico y un contenido de protenas mayores que cuando no hay inflamacin. Este lquido se llama exudado . Luego se produce un retardo o estancamiento de la corriente sangunea; en condiciones normales los elementos celulares se desplazan en el centro de la corriente sangunea y el plasma lo hace por la periferie. Al disminuir la velocidad de la corriente, los elementos celulares comienzan a moverse a lo largo de las paredes de los vasos, las clulas endoteliales de la pared vascular se vuelven pegajosas y los leucocitos se adhieren a ellas. Esto se llama pavimentacin

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o marginacin perifrica. Las clulas epiteliales por un movimiento ameboide abandonan el vaso sanguneo y entran en los tejidos circundantes de la lesin. La inflamacin aguda microscpicamente se caracteriza por edema y leucocitos polimorfonucleares. Clnicamente se distingue tumor, calor, rubor y dolor. Cuando el agente irritante que produce la inflamacin aguda es vencido o eliminado, el proceso inflamatorio se resuelve retornando gradualmente a la normalidad. Aspectos qumicos de la inflamacin aguda.- Sea cual fuera el tipo de lesin, los tejidos reaccionan de manera idntica (por ejemplo una pulpitis traumtica es idntica a la provocada por organismos bacterianos), debido a que si una clula es daada o destruida libera una serie de sustancias qumicas llamadas mediadores qumicos que desencadenan el proceso de inflamacin. Algunas de estas sustancias son: Sustancia H.- Semejante a la histamina causante del eritema por dilatacin vascular. Leucotaxina.- Produce permeabilidad capilar y ocasiona migracin de los leucocitos (diapedesis). L.P.F. (Factor promotor de leucocitos).- Promueve la formacin de leucocitos en la mdula sea. Exudina.- Promueve la permeabilidad capilar. Necrosina.- Causa protelisis o destruccin de los tejidos. Pirexina.- Ocasiona fiebre. Factores de promocin de crecimiento.- Contribuyen en la reparacin. 2.- Inflamacin sub aguda, granulomatosa y granulomatosa crnica.- Cuando el irritante es de poca virulencia y la resistencia del husped es buena o cuando la inflamacin aguda ha entrado en las ltimas fases reparativas sobreviene la inflamacin crnica. Se caracteriza microscpicamente por la presencia de linfocitos y plasmocitos y proliferacin fibroblstica y a diferencia de la aguda que desaparece en algunos das hasta dos o tres semanas, la crnica se prolonga por meses o aos. Un proceso inflamatorio que presenta caractersticas tanto de tipo agudo como del crnico se denomina inflamacin sub aguda y suele durar semanas o meses. La inflamacin crnica puede ser de tal ndole que la respuesta tisular se caracterice no solo por la presencia de linfocitos y plasmocitos sino tambin por la proliferacin de histiocitos 8macrfagos) que pueden constituir masa difusas o circunscritas. Semejante tipo de reaccin representa una inflamacin granulomatosa crnica y se observa en personas con TBC, sfilis, infecciones fungosas y en otras enfermedades. 3.- Componentes celulares de la inflamacin.- Son: leucocitos polimorfonucleares neutrfilos, leucocitos polimorfonucleares basfilos, linfocitos, plasmocitos, monocitos y macrfagos o histiocitos. a) Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos.- Se observan en inflamaciones agudas, su vida es unas 7 horas y sus funciones son fagocitosis y lisis de las bacterias, fibrina y deshechos celulares. b) Leucocitos polimorfonucleares eosinfilos.- Se observan en pacientes con hipersensibilidad (alergia) infecciones parasitarias. Se cree que estas clulas transportan histamina y tambin son capaces de fagocitosis. Se presentan en vas de curacin. c) Leucocitos polimorfonucleares basfilos.- De funcin desconocida, se cree que contienen heparina e histamina.

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d) Linfocitos.- Se presentan sobre todo en enfermos con inflamacin crnica. Son levemente fagocitarios pero su funcin primordial consiste en transportar y liberar anticuerpos. e) Plasmocitos.- Se observan en pacientes con inflamacin crnica, son productores y transportadores de anticuerpos. Son prominentes en los fenmenos de hipersensibilidad. f) Monocitos y macrfagos o histiocitos.- Los monocitos de la sangre y los macrfagos o histiocitos de los tejidos son clulas ntimamente relacionadas y se observan en pacientes con toda clase de inflamaciones sobre todo en procesos granulomatosos crnicos. Sus funciones son fagocitosis y la digestin intracelular por liberacin de enzimas proteolticas. Producen tambin anticuerpos. REGENERACION Y REPARACIN 1.- Regeneracin.- Es el reemplazo de las clulas que han sido destruidas por otras similares o idnticas. En la cavidad bucal como en otras partes del cuerpo, la capacidad de regeneracin de los tejidos vara mucho. Se calcula que el epitelio oral se restaura completamente en unos 4 a 6 das. El dorso de la lengua posee el potencial regenerativo ms rpido, le siguen la mejilla, el paladar y la superficie ventral de la lengua, las encas regeneran ms lentamente. El tejido conectivo, tejido seo de los maxilares, la pulpa, los odontoblastos y cementoblastos poseen una buena capacidad regenerativa, no as los ameloblastos. Las heridas de la mucosa bucal curan rpida y eficazmente.

2.- Reparacin.- Es un trmino global que incluye tanto la regeneracin como los procesos mediante los cuales el tejido lesionado es reemplazado por clulas dismiles ejemplo la cura de las heridas.

Existen 5 tipos de reparacin de heridas bucales. a) Heridas que curan por primera intencin.- Cuando las heridas son de bordes netos estn prximos o se suturan firmemente, la herida cura sin cicatriz. El primer paso de la reparacin es la formacin de un cogulo que contribuye a mantener las partes juntas. El cogulo en el trmino de 3 a 4 das es paulatinamente reemplazado por un tejido que consiste en vasos sanguneos, fibroblastos y jvenes leucocitos neutrfilos llamado tejido de granulacin. El epitelio que crece sobre la herida y la curacin se completa. b) Heridas que curan por segunda intencin.- Se producen cuando los labios de una herida no estn prximos (lcera grande). La herida se llena desde la base y de forma similar a la anterior pero las etapas son ms exageradas. Este proceso se denomina reparacin secundaria. En algunos casos las heridas de la regin bucal curan con formacin de cicatriz.

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c) Heridas causadas por extraccin de un diente.- Inmediatamente despus de una extraccin sobreviene una hemorragia en el alvolo y se forma un cogulo, mientras que en la periferia se observa despus de un da edema e infiltracin neutrfila, en dos a cuatro das comienza la actividad de los fibroblastos y brotes endoteliales penetran desde los espacios medulares circundantes este proceso se llama organizacin del cogulo. Con la inflamacin aguda y la organizacin del cogulo se lleva a cabo la eliminacin de los desechos, las clulas muertas, tejidos necrticos y hueso son removidos por neutrfilos, macrfagos y osteoclastos. Una vez que el cogulos se organiza (1 semana), el epitelio crece sobre su superficie y la herida es epitelizada, el componente inflamatorio disminuye y se incrementan las fibras colgenas en el tejido de granulacin. En trmino de 10 a 15 das la periferia del alvolo muestra la formacin de tejido osteoide y hueso inmaduro que va aumentando con el tiempo desde la base hacia la superficie del alvolo y desde su periferia hacia el centro. En el lapso de 3 semanas a 6 meses tiene lugar la reorganizacin de las trabculas seas en el alvolo que se dispone conforme a una estructura funcional capaz de resistir las fuerzas que incidirn en la cresta alveolar. La cura de las heridas por extraccin ocurre antes de que se evidencie en la radiografa pues el hueso inmaduro no es tan radioopaco como el maduro y aparece relativamente radiolcido en una radiografa d) Trasplante y reimplante de dientes.- El trasplante es la sustitucin de un diente perdido por otro. Si proviene de la misma boca se llama autotrasplante, si es de otro paciente es homotrasplante y si es de otra especie se llama heterotrasplante. El autotrasplante suele ser el remplazo de un diente por un germen dental en desarrollo. El Reimplante es la reposicin de un diente que ha sido eliminado por traumatismo u otra causa en su propio alvolo. Por lo general el diente se limpia, se obturan los conductos radiculares y se inserta en el alvolo fijndolo con una frula. La superficie de la raz generalmente se reabsorve y la reparacin prosigue mediante la formacin de hueso y el diente queda anquilosado al hueso circundante, pues no tiene membrana periodntica. e) Fracturas de los maxilares.- Luego de la fractura se produce una hemorragia, se desarrolla un hematoma y se forma un cogulo. En una primera etapa llamada formacin del callo fibroso o temporario caracterizada por inflamacin, organizacin del cogulo, y eliminacin de restos celulares, hay invasin de fibroblastos y brotes endoteliales provenientes del tejido conectivo del periostio y de los espacios de la mdula sea que organizan el cogulo. La sustitucin del cogulo por tejido de granulacin tarda algunos das. La inflamacin cede poco a poco y aparecen fibras colgenas y el tejido de granulacin se transforma en tejido fibroso. Los bordes fracturados del hueso se unen con fibras colgenas y se constituye el callo fibroso o temporario. Luego se forman trabculas seas inmaduras en el tejido conectivo del callo. Se habla entonces de callo seo primario. En la siguiente etapa el hueso inmaduro del callo primario es paulatinamente eliminado y reemplazado por hueso lamelar inmaduro, entonces se habla de callo seo secundario, que se va remodelando, es decir el exceso de hueso se reabsorve y se restablecen los contornos del maxilar. INMUNIDAD Y ALERGIA

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1.- Inmunidad.- Es la capacidad del organismo de resistir las infecciones. Se divide en dos grupos: a) Inmunidad congnita o de especie.- Es propia de una especie ( la rata es inmune a la sfilis). b) Inmunidad adquirida.- Es la lograda por un individuo que entra en contacto con un microorganismo patgeno, que estimula la produccin de ciertas sustancias especficas en el organismo del husped. Si el husped posteriormente vuelve a entrar en contacto con el mismo microorganismo aquellas sustancias llamadas anticuerpos lo destruirn. La inmunidad adquirida puede ser natural o artificial. Natural.- El primer contacto del husped con el microorganismo puede producirse al contraer cierta enfermedad, despus de la cual el husped est en condiciones de resistir la reinfeccin por el mismo microorganismo. Artificial.- Mediante la inyeccin de organismos vivos o muertos o de sus productos, en este caso la inmunidad resultante se llama Activa. Si la inmunidad es adquirida por la introduccin de anticuerpos preformados en otro husped se habla de inmunidad pasiva. Cuando las protenas solubles (bacterias y virus) se introducen en un husped estimulan a algunas clulas a producir anticuerpos. Los anticuerpos son molculas de seroglobulinas modificadas, cuando entran en contacto con la protena o el germen que caus su produccin pueden destruirlo por lisis, neutralizacin, fagocitosis etc. Adems de las protenas extraas o antgenos una estructura compleja de lpidos y carbohidratos puede tambin estimular la formacin de anticuerpos, estas protenas o los complejos de lpidos y carbohidratos se llaman antgenos completos. Un antgeno parcial o Hapteno es una sustancia qumica simple no proteica que pos s misma no estimula la produccin de anticuerpos pero que puede fijarse a una protena y determinar el tipo de anticuerpo que se produce. 2.- Alergia.- Es un conjunto de reacciones inmunolgicas que atentan contra los tejidos o contra la fisiologa del husped. Cuando los plasmocitos elaboran anticuerpos para determinado antgeno pasan a la circulacin (anticuerpos circulantes) o se fijan a las clulas del husped (anticuerpos fijos), de modo que si el husped se expone al mismo antgeno otra vez, estn disponibles para reaccionar contra este. Estos cuerpos se denominan Inmunoglobulinas. Si un individuo expuesto a un antgeno se expone a una segunda dosis del mismo antgeno, sucede una de dos cosas: a) El antgeno puede ser neutralizado o destruido en la corriente sangunea por los anticuerpos circulantes, entonces la persona es inmune a sus efectos nocivos. b) Si los anticuerpos circulantes no son suficientes para neutralizar o destruir el antgeno, este llega a las clulas tisulares donde reacciona con los anticuerpos fijos. Cuando el antgeno reacciona con anticuerpos fijos, la reaccin destituye a la clula o conduce a la liberacin de histamina que produce una serie de efectos adversos por ejemplo aumento de la permeabilidad de las paredes de los vasos sanguneos (como el edema angioneurtico. Rash cutneo, fiebre del heno, urticaria etc) o espasmo del msculo liso (asma).

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Este fenmeno en el cual una segunda dosis de un antgeno reacciona con anticuerpos fijos y produce respuestas tisulares alteradas se denomina Alergia e hipersensibilidad. En este caso el antgeno se puede llamar Alergeno y el individuo que entra en contacto y presenta respuesta alrgica es un individuo sensibilizado. Si artificialmente se provoca una respuesta alrgica (por ejemplo una inyeccin accidental de una protena en un paciente sensible a la misma), la respuesta alrgica resultante se llama Shock anafilctico.

Si la respuesta alrgica es debida a una protena extraa no bacteriana como frutilla, pescado, leche, plumas, polen o pelos, se llama Atopia ( esta puede ser hereditaria). Si la respuesta es debida a una protena bacteriana se llama Alergia Bacteriana. En un paciente sensibilizado la segunda dosis puede ser un simple contacto con la mucosa o piel y desencadena una reaccin alrgica local llamada Alergia de contacto ( ejemplo lpices labiales, pastas dentfricas etc). Segn la velocidad con que se presentan las reacciones alrgicas se clasifican en tres tipos: Inmediatas.- Llamadas tambin anafilcticas, ocurren en 20 a 30 minutos. Aceleradas.- Que tardan de 1 a 72 horas Tardas.- Demoran en aparecer das o semanas. El tratamiento consiste en la administracin de antihistamnicos para contrarrestar la liberacin de histamina; otra medida es desensibilizar al paciente mediante pequeas dosis del alergeno causante, esto aumenta el nivel de anticuerpos circulantes lo cual previene la interaccin entre el alergeno y el anticuerpo fijo impidiendo su respuesta alrgica. En la cavidad oral las lesiones conceptuadas como alrgicas son : estomatitis venenata, estomatitis medicamentosa el eritema multiforme y la gingivitis de clulas plasmticas. La inyeccin de anestsicos locales pueden tambin llevar a reacciones alrgicas. Existen tambin reacciones tisulares relacionadas con la alergia llamadas autoinmunes, en las que el paciente se sensibiliza a sus propias clulas y tejidos como es el caso del lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoidea.

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