INTRODUCCION Existen soluciones de preservacin para prolongar los tiempos de isquemia fra y mejorar la viabilidad y funcin del hgado

post trasplante. El objetivo de este trabajo es determinar cuales son las mejores para el mantenimiento del rgano desde su extraccin hasta el trasplante, debido a que este es un factor crucial para la adecuada funcin y supervivencia del injerto. El mtodo de preservacin mas utilizado para el trasplante heptico es el de Conservacin en fro, este a travs de la hipotermia provoca un descenso de la tasa metablica y de hidrlisis catalizada por diversas enzimas intracelulares. No inhibe completamente el metabolismo celular, generando metabolitos y sustancias toxicas que deben ser contrarrestadas con el uso de soluciones de preservacin fras, que deben cumplir cuatro condiciones bsicas: Tiempo para el trasporte del rgano. Tiempo para seleccionar al receptor. Tiempo para preparar el receptor y el equipo quirrgico. Mantener o mejorar las cualidades del rgano.

PRESERVACION HEPATICA El principio fundamental de la preservacin heptica incluye la exanguinacin irrestricta a travs de la vena cava, la perfusin de la circulacin portal y sistmica con el lquido helado de preservacin de una constitucin intracelular, el enfriamiento superficial del rgano, y una remocin expedita del hgado intacto. La funcin de un injerto heptico nuevo refleja el balance neto de los cambios metablicos que ocurren desde la procuracin del rgano en el donador, pasando por el almacenamiento helado, hasta la reperfusin post-trasplante. Por lo tanto, cada injerto heptico es susceptible, en varias fases de preservacin o reperfusin, a injurias metablicas que pueden afectar su funcin.

MECANISMOS DE LA LESION POR ISQUEMIA / REPERFUSION (I/R) Aun se debate la significancia real de la lesin por I/R despus de trasplante de rganos, pero es claro un determinante mayor de disfuncin temprana del injerto. En trasplante heptico, una funcin inicial pobre se observa en aproximadamente el 10 al 20% de los casos y est asociado con una falla mayor del injerto, retrasplante, y mortalidad en los primeros tres meses. Independientemente que se acepte o no que los resultados a largo plazo se pueden ver afectados, el impacto a corto plazo de la funcin retardada del injerto (FRI) debe ser suficiente para promover esfuerzos suficientes para reducir su incidencia. La FRI complica el manejo del paciente porque se requiere dilisis, por la dificultad para monitorizar el rechazo agudo, y por el uso marcadamente superior de agentes biolgicos potentes (ATG, OKT3) para evitar la toxicidad aadida por anticalcineurnicos. Esto da como resultado estancias hospitalarias ms prolongadas, es ms caro, y se puede ver complicado con tasas ms altas de secuelas serias por la potente inmunosupresin. Efectos Lesivos de la Hipotermia Los avances recientes en el conocimiento de la lesin por I/R sugieren que la I/R heptica involucra cambios especficos en el hgado, adems de los efectos clsicos de la hipotermia que lesiona todas las clulas.9 La hipotermia est asociada con edema celular, acidosis intracelular y con degeneracin de trifosfato de adenosina (ATP).

Edema Celular La fosforilacin oxidativa mitocondrial es la principal fuente de energa celular en la forma de ATP. Durante la preservacin hipotrmica anaerobia, los niveles de

ATP caen rpidamente debido a una produccin reducida y a una desfosforilacin rpida a monofosfato de adenosina (AMP), que es degradado va adenosina e inosina a hipoxantina. La deplecin de ATP resulta en prdida de la regulacin de los canales inicos dependientes de ATP y se producen cambios pasivos de iones a travs de las membranas celulares; de tal suerte que el K+ y el Mg++ difunden fuera de la clula, y el Na+, Ca++, y el H2O difunden dentro de la clula finalmente produciendo edema celular. Acidosis Intracelular Los cambios bioqumicos que comnmente ocurren durante la isquemia han sido estudiados, aunque no exclusivamente, en modelos de isquemia caliente en la que los rganos han permanecido en temperaturas fisiolgicas. Durante la isquemia, el metabolismo aerobio oxidativo se ve grandemente reducido, mientras que el metabolismo anaerobio contina, y los sistemas enzimticos se ven alterados o inhibidos. La hipotermia resulta en acidosis intracelular, principalmente debido a la gliclisis anaerobia y al acmulo de lactato. Se cree que la acidosis tisular puede daar a las clulas.11 Sin embargo, existe evidencia contradictoria que sugiere que un pH entre 7.1-7.2 puede ser protector contra la prdida de viabilidad celular durante la anoxia, y que el retorno del pH a niveles normales durante la reperfusin puede acelerar la muerte celular mediante la activacin de proteasas y fosfolipasas latentes dependientes del pH.

Degeneracin de ATP La hipotermia resulta en una rpida reduccin del ATP y del difosfato de adenosina (ADP), presumiblemente porque los requerimientos energticos residuales exceden la capacidad de la clula para generar ATP a travs de la gliclisis anaerobia. La reperfusin de los rganos necesita la regeneracin rpida de la actividad de la bomba de Na+, as como del restablecimiento del ATP para otros metabolismos celulares dependientes de energa. La Lesin Preservacin/Reperfusin de las clulas de la superficie sinusoidal Todas las clulas, incluyendo las clulas hepticas, se daan por los efectos catastrficos de la hipotermia como hemos sealado anteriormente. Adems, existe evidencia creciente en el sentido de que puede tambin ocurrir lesin especifica de las clulas sinusoidales hepticas. Algunos investigadores han reportado que las clulas de la recubierta sinusoidal (CRS) se daan por la hipotermia. La preservacin helada favorece que las CRS se hagan redondas y eventualmente se desprendan al lumen sinusoidal. Los tiempos para la generacin de estos cambios tambin se han debatido en forma extensa. Algunos investigadores han observado redondeo de las clulas endoteliales y retraccin de los procesos citoplsmicos durante la preservacin helada, mientras que otros investigadores han observado cambios similares despus de la reperfusin. Durante la reperfusin, la magnitud de muerte celular depende del tiempo de preservacin helada. Por su parte, los cambios microscpicos demostraran que las CRS, en particular las clulas del endotelio sinusoidal, pierden viabilidad despus del almacenamiento helado y reperfusin. En contraste con la muerte de las clulas endoteliales, la reperfusin inicia una activacin marcada morfolgica y funcionalmente de las clulas de Kupffer. La

activacin de las clulas de Kupffer y la muerte de las clulas endoteliales ocurren en forma paralela despus de que tiene lugar el proceso de preservacin-reperfusin. Adherencia plaquetaria y leucocitaria despus de la preservacin Se ha reportado que el hgado postisqumico es sensible al acmulo de leucocitos. Tambin se ha reconocido recientemente la importancia de esta lesin despus de la preservacin helada. La adherencia neutrofilica a los sinusoides ocurre despus de la reperfusin de hgados preservados de la rata y el grado de adherencia se correlaciona con la viabilidad del injerto. Las plaquetas tambin se adhieren a los sinusoides inmediatamente despus de la reperfusin de hgados preservados de la rata y el grado de adherencia tambin se correlaciona con el grado de lesin por preservacin.

Mediadores de la lesin por preservacin/reperfusin Origen de los Mediadores Las clulas de Kupffer, los macrfagos residentes en el hgado, liberan una variedad de mediadores txicos solubles, incluyendo a los radicales libres, al factor de necrosis tumoral (TNF) y a otras citocinas, enzimas hidrolticas y eicosanoides que en ocasiones pueden estar asociados a la disfuncin y falla del injerto heptico. En un modelo de trasplante en rata donde se utilizan hgados almacenados por 24 horas con solucin Euro-Collins, se encontr que la mayora de las clulas de Kupffer se ven activadas despus de una reperfusin corta. Adems, la modulacin de las clulas de Kupffer disminuy la lesin de las clulas endoteliales y mejor la sobrevida despus de trasplante heptico ortotpico (THO) en la rata. Las clulas de Kupffer activadas tambin producen xido ntrico (ON). Los radicales txicos de

peroxinitrito, producidos a partir de la reaccin del ON con el anin superxido, tambin pueden contribuir a la lesin por reperfusin. Las clulas endoteliales tambin son una fuente potencial de mediadores inflamatorios. Adems, la adherencia y activacin de neutrfilos y plaquetas proporcionan otra fuente rica de mediadores. Citocinas Aunque son producidas una gran variedad de citocinas en el injerto heptico, probablemente el TNF, IL-1, IL-6, IL-8 y -IFN son las ms importantes. En particular, ha sido bien descrito el efecto txico del TNF que est implicado en la patognesis de la lesin heptica. El TNF tambin activa la liberacin de IL-140 e IL-8.41 La IL-1 inicia la secrecin de otras citocinas y activa a las clulas endoteliales. La IL-6 induce la activacin de protenas de fase aguda en los hepatocitos, tales como la protena C reactiva, la 1-antitripsina, y el fibringeno. La -IFN es un activador potente de los macrfagos que conduce a una produccin incrementada de TNF e IL1, y a la expresin de antgenos MHC de membrana clase II.44 La IL-8 estimula el movimiento neutroflico y puede mediar algunas de las respuestas inflamatorias del TNF e IL-1.45 As, las citocinas probablemente actan individualmente y en una red de funciones interrelacionadas e interactuando.

Radicales Libres Los radicales libres surgen de fuentes diversas, como las clulas de Kupffer, las mitocondrias, la xantin oxidasa, y los neutrfilos. Aunque existe evidencia en el sentido de que los radicales libres participan en la lesin de preservacin-reperfusin en el hgado, su importancia en la patognesis de la lesin an no ha sido

completamente elucidada. Originalmente se pens que los radicales de oxgeno formados durante la reperfusin actuaban directamente para lesionar las membranas celulares mediante peroxidacin lipdica o alterando la estructura de las protenas y atacando por la va del radical hidroxilo. A pesar de ello, los radicales libres formados en la reperfusin pueden iniciar una cascada de reacciones que conducen a peroxidacin lipdica, generacin de radicales txicos de hidroxilo catalizados por hierro y obstruccin neutroflica de la microvasculatura con la isquemia y subsecuente lesin hipxica. METODOS DE PRESERVACION ORGANICA Los mtodos utilizados para la preservacin de rganos pueden ser clasificados como sigue: 1. Perfusin orgnica normotrmica. 2. Perfusin hipodrmica. 3. Almacenamiento del rgano en un medio hiperbrico. 4. Enfriamiento simple con hielo. 5. Uso de soluciones de irrigacin y almacenamiento simple. 6. Congelamiento. Todos estos mtodos van encaminados a satisfacer los requerimientos metablicos durante el almacenamiento y estn diseados para proteger a las clulas de los efectos adversos de la isquemia, principalmente mediante la reduccin del metabolismo a niveles bajos, de tal suerte que se retarde el deterioro celular. Aunque el congelamiento y la perfusin continua aerbica son tericamente la nica forma de obtener una preservacin de larga duracin verdadera (de un mes a aos), solamente la irrigacin helada y la perfusin hipotrmica han demostrado una efectividad

regular por periodos de tiempo prcticamente tiles. Estos ltimos son, por lo tanto, los nicos mtodos utilizados actualmente en forma clnica y experimental. PRESERVACION HIPOTERMICA La hipotermia es la tcnica de preferencia para la preservacin de rganos. Sin embargo, la hipotermia por s sola no es suficiente para una adecuada preservacin, por lo que es necesario irrigar el rgano con soluciones especiales de preservacin antes de su almacenamiento. Las tcnicas de preservacin hipotrmica ms utilizadas en la actualidad son la conservacin en fro y la preservacin en mquina de perfusin hipotrmica. Preservacin mediante conservacin en fro (CF) El mtodo ms habitual de preservacin, y tambin el menos costoso, es el de perfundir o lavar internamente el rgano con una solucin de preservacin fra inmediatamente despus de la extraccin en el propio quirfano. Posteriormente, se utiliza esa misma solucin de preservacin u otra similar para baarlo y mantenerlo as almacenado en una heladera a 4 C hasta el momento del implante. Por su extremada simpleza, la CF presenta una serie de ventajas, como su disponibilidad casi universal y su facilidad de transporte, por lo que es el mtodo de preservacin ms utilizado. PRINCIPIOS DE PROTECCION TISULAR MEDIANTE SOLUCIONES DE PRESERVACION Para conseguir la hipotermia se realiza la infusin vascular de lquidos fros, de manera que, adems de conseguir un enfriamiento homogneo del rgano, proporciona un lavado intravascular con arrastre de elementos formes, isoaglutininas y factores de coagulacin que dificultan la microcirculacin. Estos lquidos,

empleados para enfriar el rgano, han ido variando su composicin, con nuevos aditivos para conferir al rgano una proteccin frente a los efectos de la isquemia y la hipotermia, constituyendo las diferentes soluciones de preservacin. De acuerdo con los mecanismos de lesin tisular en relacin con la isquemiaReperfusin, hay una serie de principios que deben cumplir las soluciones de preservacin para tratar de evitar dicha lesin: 1. Minimizar el edema celular asociado a la isquemia y la hipotermia, mediante la utilizacin de lquidos hipertnicos (composicin similar al compartimento intracelular) y la adicin de sustancias impermeables para la clula, de manera que la presin osmtica de los electrolitos y las sustancias impermeabilizadoras alcance una actividad osmolar lo ms parecida a la del plasma y el compartimento intracelular (en torno a los 310 mOs/kg).

2. Prevenir la acidosis intracelular asociada a la isquemia, ya que ocasiona dao celular al producir un fracaso de las membranas celulares e inducir edema celular.

3. Disminuir la entrada de calcio al interior de la clula durante la reperfusin, ya que activa las fosfolipasas que atacan la membrana celular.

4. Prevenir la expansin del espacio intersticial durante la reperfusin mediante sustancias que tengan efecto onctico.

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5. Prevenir el dao inducido por los radicales libres de oxgeno durante la reperfusin, mediante la adicin de sustancias scavenger (barrendero) que frenaran el dao inducido por estos radicales.

6. Aportar precursores de ATP, ya que la reperfusin orgnica requiere la regeneracin rpida de la bomba de Na que necesita ATP. SOLUCIONES DE PRESERVACION En 1960, Starzl y colegas reportaron Trasplante Heptico Ortotopico (THO) con xito en perros despus de preservar los rganos con solucin de Ringer Lactado (RL) helada, aunque el periodo de isquemia fra fue menor a dos horas. En estudios previos, hgados preservados con soluciones plasmticas o con una solucin electroltica extracelular por ms de 8 horas, a 4C, no fueron compatibles con sobrevida.68 Se observ un resultado similar con el uso de soluciones electrolticas de dextrano con una concentracin ms alta de K+ y Mg2+. Subsecuentemente, se han reportado mejores resultados con las soluciones de irrigacin que contienen concentraciones elevadas de K+ y Mg2+ pero hecha hiperosmolar. Solucin Euro-Collins Se demostr que la solucin Euro-Collins proporciona una preservacin superior de hgados para trasplante, permitiendo hasta 18 horas de preservacin en perro, no as en las ratas. Esta solucin se dise para igualar la composicin inica del citosol. Durante el almacenamiento en la isquemia fra, los gradientes dependientes de energa de Na+ y K+ y de otros iones en la membrana plasmtica se colapsan,

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produciendo una deplecin de K+ y una carga de Na+ y Ca2+. Se considera que la solucin Euro-Collins previene la prdida de iones intracelulares debido a su alta concentracin de potasio y baja concentracin de sodio. Esta solucin tambin tiene una concentracin alta de glucosa para mantener una presin osmtica alta y para apoyar a la gluclisis anaerbica. En el hgado, sin embargo, la glucosa parecer representar una desventaja. Primero, la glucosa no es un impermeante efectivo para evitar el edema celular porque entra rpidamente a la clula. Segundo, la glucosa podra estimular la acidosis intracelular, resultando en dao a las celulas e induciendo inestabilidad lisosomal de la gliclisis anaerobia. Solucin de la Universidad de Wisconsin (UW) En 1987, Belzer y colaboradores hicieron una contribucin importante a la investigacin en la ciencia de la preservacin.70 Demostraron que con la solucin UW, que incorporaba inhibidores de los radicales libres y otros aditivos, se mejoraba sustancialmente la preservacin de varios rganos. La solucin UW fue desarrollada originalmente para la preservacin de pncreas,74 y se basa en el uso de Rafinosa y Lactobionato, en lugar de glucosa, como impermeantes para suprimir el edema celular inducido por hipotermia.73 Experimentalmente ha demostrado que permite extender los tiempos de preservacin del rin y del hgado. Con el uso de esta solucin, la preservacin de hgados caninos con almacenamiento helado se pudo extender hasta las 48 horas. La composicin nica de la solucin UW se basa en el siguiente azonamiento: 1) Impermeantes: lactobionato y rafinosa, para minimizar el edema celular inducido por hipotermia.

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2) Buffers: KH2PO4, adecuado para prevenir la acidosis intracelular

3) Coloides: HES, como medio para prevenir la expansin del espacio intersticial.

4) Barredores (scavengers) de radicales libres: glutation y alopurinol, para proteger de lesin por estos radicales inestables.

5) Precursores de ATP: adenosina y adenina, para proveer a la clula con energa y permitir una funcin adecuada de la bomba de Na+ K+. Sin embargo, la efectividad de algunos de estos componentes es an controvertido. A) Impermeantes El componente molecular orgnico principal en la solucin UW es el anin impermeante Lactobionato (4-O- -D-galactopiranosil-D-cido glucnico) con una masa molecular de 358 daltones. El lactobionato no puede penetrar rpidamente la mayora de las membranas celulares, y como tal, prevenir el edema celular por su tamao y carga. Se ha reportado que el lactobionato es el componente ms importante en la solucin UW para preservacin heptica. Adems, el lactobionato produce quelacin de los iones de hierro que se ven directamente involucrados en la produccin de radicales libres, sugiriendo que el lactobionato puede ejercer un efecto protector diferente al producido por sus propiedades impermeantes. En particular, el tejido heptico contiene ms hierro y metales de transicin que otros rganos. Por otro lado, la rafinosa que fue agregada para proporcionar una accin osmtica adicional, no parece ser esencial.

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B) Buffers Adecuados La hipotermia da como resultado una acidosis intracelular, principalmente debido a la gliclisis anaerobia y acmulo de lactato. La acidosis tisular puede daar a las clulas y activar a las enzimas lisosomales y finalmente alterar la funcin mitocondrial. Por lo tanto, se cree que la prevencin de la acidosis intracelular es una estrategia importante para la preservacin de rganos. Sin embargo, existe evidencia contradictoria en el sentido de que las clulas anxicas en un pH cido sobreviven ms que aqullas a un pH normal. As, el efecto de los buffer en la lesin por preservacin heptica es controversial y demandan mayor investigacin. C) Coloides Se ha reportado que el HES, un coloide estable no txico, no parece precisamente un componente vital para las soluciones de preservacin e irrigacin en trasplante experimental heptico y renal, aunque los requerimientos de coloides para la solucin perfusoria est bien establecido. En el hgado, quizs debido a la especificidad morfolgica del lumen sinusoidal, el espacio intersticial pericelular (el espacio de Disse) es permeable a las protenas grandes a travs de las fenestraciones sinusoidales. El omitir el HES en la solucin UW mejora la sobrevida en las ratas posterior a THO, pero la adicin de HES en la solucin UW no est asociado a lesin de hgados caninos preservados hasta por 48 horas. Aunque la importancia del HES en la preservacin heptica experimental an es controvertido, el coloide parece necesario para una preservacin exitosa en la preservacin de corazn y del pncreas. D) Barredores e Inhibidores de los Radicales Libres

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El alopurinol, un inhibidor de la Xantin Oxidasa (XO), podra ser omitido sin un deterioro significativo en la funcin del injerto heptico, aunque ha sido includo tericamente en la solucin UW con la finalidad de bloquear la produccin de radicales libres. Por otro lado, el glutation parece ser un componente esencial de la solucin UW. Jamieson y colaboradores utilizaron el modelo de hgado de conejo aislado perfundido y demostraron que ocurra menor lesin hepatocelular en hgados preservados por 48 horas en presencia de glutation. Una conclusin similar se deriv del trabajo de Yu y colaboradores con el modelo de THO en la rata. El glutation reducido es ms efectivo que el glutatin oxidado. E) Precursores de ATP Se aaden la adenosina y el fosfato como precursores para la produccin de ATP, para reparar la lesin por preservacin y para apoyar a las reacciones que utilizan energa.94 El ATP rpidamente se degrada durante el almacenamiento hipotrmico; esta degeneracin da como resultado la formacin de productos terminales. Durante la reperfusin del rgano, la regeneracin rpida de la actividad de la bomba de Na+ requiere de ATP. Por esta razn, debe ser importante la disponibilidad de precursores de ATP para una preservacin exitosa. Sin embargo, la omisin de adenosina no ha demostrado efectos benficos en la viabilidad de injertos hepticos preservados experimentalmente en animales, aunque su interaccin benfica potencial con otros componentes no ha sido explorada. F) Otros Componentes

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El reemplazar el K+ por el Na+ en la solucin UW parece mejorar la funcin del injerto heptico, aunque inicialmente se pens que una solucin electroltica intracelular con una concentracin alta de K+ sera benfica. Las soluciones con concentraciones altas de K+ podran inducir dao endotelial severo, cuando son infundidas con sangre en rganos preenfriados, por despolarizacin de las bombas de iones enlazadas a la membrana, conduciendo finalmente a edema rpido de la clula endotelial. Por su parte, la insulina y el Mg2+ son menos crticos para la eficacia de la solucin UW en modelos de trasplante heptico experimental.

Solucin de Sodio Lactobionato Sucrosa (SLS) La solucin de SLS es una versin de la solucin UW alta en Na+, con la substitucin de 75 mmol/l de sucrosa por 30 mmol/l de rafinosa y con la eliminacin de HES, adenosina, insulina, penicilina, dexametasona y alopurinol. El glutation reducido se adiciona inmediatamente antes de ser utilizada, debido a que el glutatin se oxida rpidamente. En el trasplante heptico en ratas, se ha reportado que la solucin SLS es superior a la solucin UW, mientras que en el trasplante canino, la solucin UW demuestra ser superior. Esta diferencia an espera una explicacin, pero es probable que se explique por el uso de especies animales diferentes. Por otro lado, la solucin SLS demostr ser tan efectiva como la solucin UW en el trasplante clnico.

Solucin de Histidina Lactobionato (HL) Suminoto y colaboradores han descrito una modificacin de la solucin UW utilizando histidina en combinacin con lactobionato. Esta solucin demostr ser

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superior a la solucin UW en el modelo de trasplante heptico en rata despus de 2430 horas de preservacin. Las modificaciones incluyeron la omisin de HES, revirtiendo la relacin de cationes (Na+ y K+), y la adicin de una gran concentracin de histidina. Se utiliz la histidina porque se pens que protega a los rganos isqumicos del dao producido por la acidosis, debido a su capacidad buffer de ion hidrgeno a valores fisiolgicos de pH. Sin embargo, el reemplazar a la histidina con isoleucina, un aminocido de masa molecular similar pero no tan buen buffer de ion hidrgeno como la histidina, demostr un efecto benfico similar a la solucin de HL en la preservacin del hgado de la rata. Solucin Histidina Triptfano Cetoglutarato (HTK) La solucin HTK fue diseada y descubierta originalmente por Bretschneider para la cardioplejia. Esta solucin contiene histidina, triptfano y cetoglutarato y est diseada para proporcionar una capacidad buffer superior que otras soluciones de almacenamiento. Los resultados experimentales han demostrado que los hgados de cerdo perfundidos con la solucin HTK pueden ser trasplantados exitosamente despus de 24 horas de preservacin.

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