Bol - Bepa3907 - Hab Alimentar e Classifi LV

Boletim Epidemiolgico Paulista
PUBLICAO MENSAL SOBRE AGRAVOS SADE PBLICA

Volume 4 Nmero 39
BEPA
ISSN 1806-4272
maro de 2007
Nesta Edio
Avaliao do hbito alimentar de Lutzomyia longipalpis no Estado de So Paulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Evaluation of feeding habits of Lutzomya longipalpis in the State of So Paulo Em busca de lipossomas inteligentes para a administrao de drogas para a tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Searching smart liposomes for drug administration in tuberculosis Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo Anlise dos dados de 2005. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Nosocomial Infection Surveillance System in State of So Paulo 2005 Date analysis Classificao epidemiolgica dos municpios para a leishmaniose visceral americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Epidemiological classification of the cities for american viscerae leishmaniosis Instrues aos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Authors Instructions
Consultores Cientficos Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza FM/Unesp/ Botucatu - SP Cristiano Corra de Azevedo Marques CCD/SES-SP Eliseu Alves Waldman FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes FCM-SC/SP Luiz Eduardo Batista CCD/SES-SP Luiz Jacintho da Silva FM/Unicamp Maria Bernadete de Paula Eduardo CCD/SES-SP Vilma Pinheiro Gawyszewsk CCD/SES-SP Coordenao Editorial Ceclia Abdalla Cludia Malinverni Letcia Maria de Campos Sylia Rehder Ncleo de Comunicao GTI Projeto grfico/editorao eletrnica Marcos Rosado Nive/CVE Zilda M Souza Nive/CVE
Expediente
Coordenadora Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda Editora Geral Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda Editores Associados Affonso Viviane Junior SUCEN/SP Cilmara Polido Garcia CVE/CCD/SES-SP Fernando Fiuza Instituto Clemente Ferreira/CCD/SES-SP Jos Carlos do Carmo CEREST/CCD/SES-SP Marcos da Cunha Lopes Virmond ILSL/CCD/SES-SP Maria Clara Gianna CRT/DST/Aids/CCD/SES-SP Maria Cristina Megid CVS/CCD/SES-SP Marta Lopes Salomo IAL/CCD/SES-SP Neide Yume Takaoka Instituto Pasteur/CCD/SES-SP
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS

O Boletim Epidemiolgico Paulista uma publicao mensal da Coordenadoria de Controle de Doenas (CCD), d a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 351 - 1 andar, sl. 135 CEP: 01246-902 Tel.: (11) 3066-8823 e 3066-8825 bepa@saude.sp.gov.br
Coordenadoria de Controle de Doenas

Artigo Original
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ISSN 1806-4272
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Avaliao do hbito alimentar de Lutzomyia longipalpis no Estado de So Paulo. Evaluation of feeding habits of Lutzomya longipalpis in the State of So Paulo
Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves1, Llian Aparecida Colebrusco Rodas1, Almrio de Castro Gomes2
1
Grupo de Estudos em Leishmanioses, da Coordenadoria de Controle de Endemias, e Superintendncia de Controle de Endemias, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo GEL/CCD/Sucen/SES-SP 2 Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Publica, da Universidade de So Paulo FSP/USP
Resumo Avaliou-se o hbito alimentar de Lutzomyia longipalpis em reas de transmisso da leishmaniose visceral americana no municpio de Araatuba (SP). De 1999 a 2001, capturas entomolgicas mensais foram realizadas em trs reas do municpio, sendo pesquisadas amostras de 123 residncias/rea, durante 20 minutos/domiclio. As fmeas ingurgitadas foram separadas e conservadas a -20C, at a realizao do exame do contedo intestinal, pela reao de imunoprecipitao em tubo capilar. Utilizou-se antisoros de: animais domsticos (co, cavalo, gato e galinha), roedor e humano. Para a realizao da reao, cada fmea foi colocada em tubo com 0,2mL de soluo fisiolgica estril mertiolada a 0,85%, por 12 horas. Posteriormente, foram maceradas e centrifugadas e 30L do sobrenadante foram transferidos para o tubo capilar e adicionados 30L de anti-soro. A reao foi dada como positiva quando observado grumo esbranquiado at duas horas depois de seu incio. Coletou-se 1.540 fmeas de L. longipalpis, destas 699 estavam ingurgitadas quando coletadas e 613 (87,7%) foram submetidas ao teste, resultando em 45,6% de amostras reagentes. Das amostras reagentes 91,4% reagiram para sangue canino. Das 25 amostras reagentes para sangue humano 22 (88,0%) tambm reagiram para co. Apenas 7,5% dos exemplares reagiram para sangue de ave. Em Araatuba, L. longipalpis mostrou hbito ecltico em relao fonte alimentar, demonstrando alto grau de cinofilia. Embora as aves no tenham representado a principal fonte de alimento, deve-se atentar para o significado epidemiolgico que elas representam, na medida em que permitem a domiciliao do vetor. No foi observada mudana de hbito alimentar decorrente das atividades de controle vetorial. Palavras-chave: Lutzomyia longipalpis; hbito alimentar; epidemiologia; leishmaniose visceral americana. Abstract We evaluated the feeding habits of Lutzomyia longipalpis in areas in which American visceral leishmaniasis is occurring, in the city of Araatuba, in the State of So Paulo. During the period comprised between 1999 to 2001, monthly entomologic captures were performed in three areas of the city, and 123 residences/area were researched for samples, spending 20 minutes at each household. Ingurgitated females were separated and preserved at -20C, until performance of the exam of their intestinal contents, by the immune-precipitate reaction in capillary tubes. We used anti-sera from: pets (dog, horse, cat and hen), rodents and human beings. For the performance of
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the reaction, each female was placed in a tube with 0,2mL os sterile physiological solution with merthiolate at 0,85%, for 12 hours. Later, they were macerated and centrifuged and 30L of the surfacing was transferred for the capillary tube and added 30L of anti-sera. Reaction was considered positive when a whitish clot up until two hours after the start. We collected 1540 L. longipalpis females and, among these, 699 were ingurgitated at collection and 613 (87,7%) were submitted to the test, resulting in 45,6% of reactive samples. Among the reactive samples, 91,4% reacted to canine blood. Among the 25 samples which were reactive to human blood, 22 (88,0%) were also reactive to dog. In Araatuba, L. longipalpis showed eclectic feeding habits regarding fedding source, showing a high cinophiliac degree. Even though birds did nor represent the major feeding source, it is important to be alert to their epidemiological meaning, since they allow harboring of the vector. No feeding changes were observed that could be linked to vector control activities. Key words: Lutzomyia longipalpis, feeding habits, epidemiology, american visceral leishmaniasis.
Introduo Lutzomyia longipalpis tem sido descrita como uma espcie que apresenta hbito ecltico em relao sua fonte alimentar, alimentando-se desde aves at seres humanos4,5,7,10,12. Desde sua identificao em zona urbana do municpio de 1 Araatuba (SP), em 1997 , esta espcie vem sendo identificada como a nica responsvel pela transmisso da leishmaniose visceral americana (LVA) no Estado, sendo encontrada exclusivamente no ambiente domiciliar, principalmente junto a abrigos 1 de animais . Com a identificao dos primeiros casos de LVA canina em 1998 e, no ano seguinte identificada a transmisso em seres humanos, medidas de controle vm sendo empregadas no municpio, como a eliminao do reservatrio domstico infectado e aquelas voltadas para o controle da densidade vetorial, com a aplicao de inseticidas de ao residual1. Assim, o estudo do hbito alimentar de insetos transmissores vem a ser um excelente indicador para avaliar os possveis animais que participam do ciclo biolgico do vetor, bem como para identificar os possveis reservatrios da doena. Neste estudo avaliou-se o hbito alimentar de L. longipalpis em reas de transmisso da LVA no municpio de Araatuba (SP), e se houve diferena na sua preferncia alimentar frente s medidas de controle empregadas para o controle de sua densidade.
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Metodologia reas do estudo Para o estudo, se procedeu capturas entomolgicas em trs reas do municpio de Araatuba (Figura 1), sendo a primeira caracterizada pela presena do vetor, enzootia canina e sem a ocorrncia de casos humanos; foi a rea onde apenas medidas de eliminao de ces sintomticos e/ou soropositivos foram realizadas, denominada rea testemunha. A segunda rea foi caracterizada pela presena do vetor, enzootia canina e infeco humana; foi aquela em que as medidas de controle vetorial, pela aplicao de inseticidas de ao residual, associada ao controle do reservatrio domstico, pela eliminao de ces soropositivos, foram implementadas, sendo denominada rea tratada. Por ltimo, a terceira rea, com presena do vetor, enzootia canina e infeco humana, onde foram aplicadas medidas de manejo ambiental (limpeza de quintais e aplicao de calcrio dolomtico), juntamente com atividades sobre o reservatrio domstico, denominada rea calagem. Cabe ressaltar que na rea tratada ocorreu o primeiro caso humano de LVA no Estado de So Paulo e onde se concentraram 13,3% dos casos humanos registrados em 1999. A medida de controle qumico contra o vetor foi desencadeada, pela primeira vez, em maio de 1999 e, posteriormente, em novembro do mesmo ano, em junho e novembro de
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2000 e em maro e julho de 2001. O manejo ambiental foi realizado em janeiro, abril, julho e outubro 2000 e em janeiro e julho de 2001.
Municpio de Araatuba: destaque zona urbana Mapa de diviso por reas
Figura 1. reas do estudo, municpio de Araatuba (SP).
Captura de flebotomneos As capturas entomolgicas foram realizadas, mensalmente, no perodo de outubro de 1999 a outubro de 2001, em uma amostra aleatria de 123 domiclios, para cada uma das reas de estudo (testemunha, tratada e calagem). Para o clculo da amostra considerou-se que a positividade esperada de imveis para presena de L. longipalpis era de 10,0%, nvel de significncia de 5% e efeito de desenho igual a 2. As residncias pesquisadas foram sorteadas e a ordem de pesquisa obedeceu mesma do sorteio. Em caso de recusa ou o domiclio ter sido encontrado fechado no momento da pesquisa, outras residncias foram sorteadas. Para cada rea de estudo utilizaram-se quatro duplas de capturadores, de modo que cada dupla pesquisou, em mdia, seis casas por noite, sendo necessrias, para cada ms de captura, em mdia, cinco noites consecutivas exceto nos meses de inverno, quando foram necessrias de seis a sete noites. Os capturadores foram previamente treinados e, sempre que possvel, as mesmas duplas foram mantidas nas reas ao longo do estudo. As pesquisas entomolgicas foram realizadas durante 20 minutos no intra e peridomiclio, simultaneamente. Quando o intra e/ou o peridomiclio eram maiores do que 300 metros quadrados, o perodo de captura foi estendido para 30 minutos de modo a cobrir toda a rea do imvel, sendo obedecida a condio de simultaneidade. O perodo de uma noite de captura correspondeu a cerca de trs horas; o incio se deu 30 minutos aps o crepsculo vespertino e o trmino por volta das 23 horas.
Para a coleta dos exemplares foram utilizados aspiradores eltricos (6V), acoplados a um copo fechado em uma das extremidades com uma tela de malha fina (malha 30 e fio 32 BWG), que foi nico para cada local de captura (intra ou peridomiclio) e para cada domiclio. Os insetos coletados foram acondicionados nas cmaras coletoras. Logo aps a captura as fmeas ingurgitadas foram separadas e conservadas a -28C, at o momento da realizao do exame do contedo intestinal. Os demais exemplares foram conservados a -4C, at sua identificao, realizada no Laboratrio de Entomologia do Servio Regional de Araatuba da Superintendncia de Controle de Endemias (Sucen). A identificao dos insetos, 6 aps sua preparao , seguiu a chave de identifica13 o de flebotomneos de Young e Duncan . Identificao do hbito alimentar A identificao do hbito alimentar das fmeas de L. longipalpis foi realizada pela tcnica de precipitina, cujo fundamento baseia-se na reao de precipitao que ocorre no contato do sangue ingerido pelo inseto e o anti-soro total produzido em laboratrio7. O teste de precipitina foi realizado em tubo capilar, utilizandose uma bateria de anti-soros produzidos na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP); foram utilizados anti-soros de animais domsticos (co, cavalo, gato e aves), roedor e humano. No momento da realizao da reao de imunoprecipitao, as fmeas foram colocadas em tubos eppendorfs isoladamente com 0,2mL de soluo fisiolgica estril 0,85%, por 12 horas. Em seguida, foram maceradas e centrifugadas 3.000 rpm/10' (Figura 2). Aps uma segunda centrifugao, o tubo capilar foi preenchido com aproximadamente 30L do sobrenadante e 30 do anti-soro (Figura 3).
Figura 2. Preparao e identificao das fmeas de Lutzomyia longipalpis.
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A leitura foi realizada aps 30, 60, 90 e 120 minutos do incio da reao, e feita por, no mnimo, duas pessoas, em cmara escura (Figura 3). Foi dada como positiva quando observado grumo esbranquiado at duas horas aps o incio da reao.
Das amostras reagentes, 91,4% reagiram para sangue canino (Figura 4). Das 25 amostras reagentes para sangue humano, 22 (88,0%) tambm reagiram para co (Figura 4). Apenas 7,5% das amostras reagiram para sangue de ave (Figura 4). Tambm foram testadas: 148 amostras anti-eqino, 83 anti-gato e 57 anti-roedor. Todas no reagentes. No se verificou diferena no padro alimentar quando comparadas as trs reas (Tabela 2).
7.0% 8.3%
CO AVE HUMANO
84.7%
Figura 3. Fases da preparao da reao de precipitao e leitura em cmara escura. Figura 4. Percentual de fmeas reagentes por tipo de sangue ingerido, nas trs reas de Araatuba (SP). Tabela 2. Distribuio do nmero e percentual de fmeas de Lutzomyia longipalpis reagentes pela reao de precipitao em tubo capilar, por fonte alimentar e rea estudada. Araatuba (SP), outubro de 1999 a outubro de 2001.
Nmero de fmeas rea Co Testemunha Tratada Calagem Total valor (p) % Ave 12 2 7 21 % 7,0 8,3 8,3 7,5 Co/ Humano humano 0 0 3 % 0,0 0,0 1,1 10 2 22 % Total %
Para a identificao da espcie foi separado o segmento abdominal contendo a espermateca, que foi clarificada e examinada em aumento de 1.000 vezes. Os dados das coletas e os resultados da identificao das espcies e do hbito alimentar foram registrados no boletim padronizado pela Sucen, Boletim para a Captura de Flebotomneos. Para cada imvel pesquisado foi preenchido um boletim, mesmo quando a captura foi negativa para a presena de flebotomneo. Os resultados das capturas foram compilados no programa LVGERAL, desenvolvido pela Diviso de Orientao Tcnica DOT/Sucen. Os dados do hbito alimentar foram compilados em planilha Excel. Para comparar a proporo entre as reas foi utilizado o teste de Qui-quadrado, para um nvel de significncia de 5%. Resultados Coletou-se 1.540 fmeas de L. longipalpis nas trs reas trabalhadas do municpio de Araatuba, das quais 82,0% foram capturadas no peridomiclio. Destas, 699 estavam ingurgitadas quando coletadas e 613 (87,7%) foram submetidas ao teste, resultando em 45,6% de amostras reagentes (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuio do nmero de fmeas de Lutzomyia longipalpis examinadas pela reao de precipitao em tubo capilar, por rea. Araatuba (SP), outubro de 1999 a outubro de 2001.
149 87,1 17 70,8 67 79,8 233 83,5 (0,07)
5,8 171 100.0 8,3 24 100.0 84 100.0
3 12,5
10 11,9
7,9 279 100.0
(0,92)
(0,24)
Nmero de Fmeas rea Testemunha Tratada Calagem Total %

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Coletadas 998 197 345 1540
Ingurgitadas Examinadas 490 95 114 699 45,4 413 137 133 683 44,4
No reagentes 242 43 49 334 54,5
Discusso O estudo de hbito alimentar de insetos transmissores de doenas faz parte de um conjunto de parmetros a ser estudado, a fim de ampliar o conhecimento da biologia e avaliar epidemiologicamente o comportamento das espcies vetoras de interesse em sade pblica. Alm do mais, vem a ser um indicador dos possveis vertebrados que estejam participando do ciclo de transmisso. Em Araatuba, L. longipalpis apresentou hbito ecltico em relao fonte alimentar, como vem sendo descrito em outras reas de ocorrncia da LVA e onde esta espcie o principal agente transmissor, observando-se que sua preferncia alimentar esteve mais voltada para animais domsticos, incluindo as 4,10,11,12 aves, e foram menos antropoflicos . Neste estudo, foi observado alto grau de cinofilia e baixa antropofilia, reforando a ateno sobre o principal reservatrio domstico da LVA. No entanto, este resultado pode ser conseqncia da maior chance decontacto do vetor com os ces, uma vez que a maior predominncia do inseto foi observada
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no peridomiclio, assim como 90,5% dos ces das trs reas permaneciam neste local1. Reforando essa hiptese, cabe ressaltar que nas trs reas estudadas foi observada uma alta densidade de 1 ces, apresentando mdia de 0,73 co/imvel . Os resultados deste trabalho foram concordantes com 11,12 os observados por outros autores , em que fmeas de L. longipalpis alimentaram-se quase exclusivamente de ces e o ser humano foi um hospedeiro ocasional. Cabe ressaltar que a preferncia alimentar tambm est relacionada ao hbito do vetor e oferta de fontes disponveis prximas ao seu criadouro. 10 Nesse sentido, Morrison e cols observaram, na Colmbia, que o hospedeiro preferencial para a hematofagia das fmeas desta espcie foi o gado e que ces, como os seres humanos, no foram particularmente atrativos para L. longipalpis. E, ainda, que a preferncia por outras fontes de alimento estaria ligada ao aumento da densidade do vetor, que ocasionalmente entraria na casa para busca de alimento em humanos e ces, o que explicaria os baixos ndices de LVA observados na rea estudada. A explicao para este fato poderia ser vista pela atrao exercida por determinado hospedeiro e que esta poderia ser em funo do seu tamanho relativo, como foi observado em estudo realizado por Quinnell e cols12. No presente estudo, os resultados mostraram que no municpio de Araatuba a galinha foi o terceiro hospedeiro na preferncia alimentar do vetor. A explicao para esse resultado pode estar na baixa abundncia desses animais nas reas nas quais domiclios com galinhas no chegaram a 3% do total 1 de imveis das trs reas estudadas . Tambm com relao a esse baixo percentual deve-se considerar o desenho do estudo, em que as capturas foram realizadas em domiclios sorteados mensalmente, 5,9 diferente de alguns autores que direcionaram a coleta para este tipo de abrigo, resultando em um maior nmero de exemplares ingurgitados para sangue desse animal. Lainson e cols9, frente aos experimentos realizados na Ilha de Maraj (PA), atribuem os galinheiros como locais capazes de manter L. longipalpis em altas populaes, quer seja pela possibilidade de alimento que este hospedeiro oferece ou por fornecer local para abrigo, e, ainda, por no ter sido um local afetado pelo inseticida. No municpio de Araatuba observaes anteriores no puderam estabelecer forte relao entre a presena de galinheiro e o vetor2, nem da preferncia alimentar como j discutido anteriormente. Dias e cols.5, utilizando a reao de precipitina para a determinao do hbito alimentar das fmeas capturadas em duas localidades, uma urbana e outra com feio rural, situada na periferia do municpio de
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Raposa (MA), observaram que L. longipalpis tendeu mais a sugar sangue de galinha, sendo que estes animais constituram o grupo mais atrativo e presente nas duas localidades. Tambm reforam que a importncia destas aves est no significado epidemiolgico que representam, na medida em que permitem a domiciliao do vetor. Com relao ao desempenho da reao, cabe ressaltar que a de precipitina apresenta baixa sensibilidade na identificao das fontes alimentares dos insetos hematfagos6, o que pode ser pode ser explicado pela pouca quantidade de sangue ingerido, 8 como observado por Gmez e cols. . Porm, neste trabalho foi obtida uma reatividade de 45,5% sem comprometer os resultados observados. Aqueles autores8, estudando o hbito alimentar de L. ovallesi e L. gomezi, em foco de leishmaniose tegumentar americana, tambm observaram baixa sensibilidade mesmo utilizando o ensaio imunoenzimtico (ELISA), obtendo reatividade de 51,9% do total de fmeas testadas. Eles destacam entre os fatores que poderiam afetar a sensibilidade dos testes, tanto a reao de precipitina como o ELISA, a temperatura do meio ambiente, que pode afetar a digesto sangunea e a quantidade de sangue ingerido. Em Araatuba, como as capturas foram realizadas em todas as estaes do ano, a diminuio da temperatura durante final do outono e no inverno talvez tenha contribudo para a reduo da quantidade de sangue ingerido em parte dos exemplares avaliados. 8 Nesse sentido, Gomez e cols. demonstraram que a positividade do teste foi significativamente maior quando utilizado sangue fresco, e a positividade tambm foi maior quando as fmeas estavam totalmente ingurgitadas. Neste estudo, todas as fmeas ingurgitadas foram examinadas, independente da quantidade de sangue ingerido, o que poderia, portanto, explicar o baixo percentual de reatividade. Um outro aspecto que tambm deve ser considerado para explicar a baixa reatividade observada no presente estudo est relacionado aos anti-soros utilizados para a anlise. Eles estiveram restritos apenas aos grupos de vertebrados mais observados ou relatados pelos moradores das trs reas estudadas. Mesmo assim, com estes resultados foi possvel confirmar a capacidade vetorial de L. longipalpis para transmisso da LVA, no municpio de Araatuba, sugerindo o co como a principal fonte de alimento. O ser humano seria o hospedeiro acidental nesta cadeia, nas trs reas estudadas, visto que no houve diferena na preferncia alimentar frente s medidas de controle. Concluindo, Lutzomyia longipalpis, no municpio de Araatuba, mostrou alto grau de cinofilia e baixa antropofilia. Embora as aves no tenham representado
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Lutzomyia longipalpis (Lutz & Neiva, 1912) (Psychodidae, Phlebotominae). Cad. de Sade Pblica 2003; 19 (5): 1373-1380. Forattini OP. Subgnero Lutzomyia Frana, 1924. In: Entomologia Mdica 4 vol. Psychodidae. Phlebotominae. Leishmanioses. Bartolenose. So Paulo: Editora Edgard Blucher e Editora da Universidade de So Paulo 1973; p. 212-228. Forattini OP, Gomes AC, Natal D, Kakitani I, Marucci D. Preferncias alimentares de mosquitos Culicidae no Vale do Ribeira So Paulo, Brasil. Rev Sade Pblica 1987; 21 (3): 171-187. Gomz B, Sanchez E, Feliciangeli MD. Man Vector contact of Phlebotomine sand flies (Diptera: Psychodidae) in North-Central Venezuela as assessed by blood meal identification using DOT-ELISA. J. of the American Mosquito Control Association 1998; 14 (1): 28-32. Lainson R, Shaw JJ, Silveira FT, Fraiha H. Leishmaniasis in Brazil: XIX Visceral leishmaniasis in the Amazon Region, and the presence of Lutzomyia longipalpis on the island Maraj, Par State. Transactions of the Royal Soc. of Trop. Med. and Hyg. 1983; 77: 323-330. Morrison AC, Ferro C, Tesh RB. Host preference of the sand fly Lutzomyia longipalpis at an endemic focus of american visceral leishmaniasis in Colombia. Am J Trop Med Hyg 1993; 49: 68-75. Quinnell R J, Dye C. Correlates of peridomestic abundance of Lutzomyia longipalpis (Diptera: Psychodidae) in Amazonian Brazil. Medical and Veterinary Entomology 1994; 8: 219-224. Quinnell R J, Dye C, Shaw J J. Host preferences of the phlebotomine sand fly Lutzomyia longipalpis in Amazonian Brazil. Medical and Veterinary Entomology 1992; 6: 195-200. Young DG, Duncan MA. Guide to the identification and geographic distribuition of Lutzomyia sand flies in Mexico, the West Indies, Central e South America (Diptera: Psychodidae). Memoirs of the American Entomological Institute 54. 881 pp Associated Press of the Entomological Institute, Gainesville, FL, 1994.
a principal fonte alimentar do vetor, deve-se atentar ao significado epidemiolgico que elas representam, na medida em que permitem a domici-liao do vetor. Nas reas onde foram empregadas medidas de controle vetorial no foi observada mudana no comportamento do vetor com relao sua preferncia alimentar, quando comparada rea sem interveno contra o mesmo. Frente a esses resultados, vem sendo dada continuidade ao estudo, de modo a verificar se h mudana no hbito dessa espcie em razo das medidas de controle qumico empregadas para o controle da LVA ou at pela introduo de outras ferramentas, como as coleiras impregnadas com deltametrina3. Assim, recomenda-se que as medidas de controle voltadas para o vetor, por meio de manejo ambiental, sejam intensificadas no peridomiclo, j que neste local concentrou-se o maior nmero de fmeas ingurgitadas capturadas. Referncias bibliogrficas 1. Camargo-Neves VLF. Aspectos epidemiolgicos e avaliao das medidas de controle da Leishmaniose Visceral Americana no Estado de So Paulo, Brasil. So Paulo. [Tese de Doutorado]. Universidade de So Paulo (USP): 225 pp, 2004. 2. Camargo-Neves VLF de, Katz G, Rodas LAC, Poletto DW, Lage LC, Spinola RMF, Cruz OG. Use of spacial analysis tools in the epidemiological surveillance of American visceral leishmaniasis, Araatuba, So Paulo, Brazil, 1998 1999. Cad. Sade Pblica 2001. Rio de Janeiro 17 (5): 1263-1267. 3. C a m a r g o - N e v e s V L F, R o d a s L A C , Pauliquvis Jr C. Avaliao da efetividade da utilizao de coleiras impregnadas com deltametrina a 4% para o controle da leishmaniose visceral americana no Estado de So Paulo: resultados preliminares. BEPA 2004 [Boletim on-line]. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bep a12_lva.htm. 4. Corredor A, Gallego JF, Tesh RB, Morales A, Ferro CC, Young DG, Kreutzer RD, Boshell J, Palar MY, Caceres E, Pelaez D. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Colombia. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1989; 40: 480-486. 5. Dias FOP, Lorosa ES, Reblo JMM. Fonte alimentar sangnea e a peridomiciliao de
Correspondncia/Correspondence to: Grupo de Estudos em Leishmanioses Av. Dr. Arnaldo, 351, 1 andar, sala 130 Tel.: (11) 3066-8906 Cerqueira Csar So Paulo/SP CEP: 01246-901 E-mail: veracamargo@saude.sp.gov.br
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Tulio Nakazato da Cunha1, Ida Caramico Soares2, Elizabeth N. De Gaspari1 Seo de Imunologia, da Diviso de Biologia Mdica, do Instituto Adolfo Lutz, da Coordenadoria de Controle de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo IAL/CCD/SES-SP 2 Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo FCF/USP
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Resumo A tuberculose pulmonar uma doena infectocontagiosa, cuja transmisso se d atravs das vias areas. Possui evoluo crnica e causada no homem pelo Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. A tuberculose tem ressurgido nos dias atuais de uma forma mais intensa em decorrncia do advento especial do vrus HIV, representando um srio problema em sade pblica. O longo tempo em que o paciente deve receber medicao, associado a um grande nmero de efeitos adversos, uma das causas de insucesso do tratamento da doena. Esta situao pede medicamentos de liberao modificada para tratamento de tuberculose, afim de se melhorar a adeso ao tratamento aliada a um maior bem-estar para este paciente. Os lipossomas so modernos veculos da medicina. Quando em vacinas, eles funcionam como uma alternativa s formas de subunidades e aos adjuvantes clssicos, gerando produtos eficazes, de efeito duradouro, sem causar reaes de hipersensibilidade e de possvel liofilizao. Estas formas farmacuticas so muito especficas, conseguindo atingir at mesmo regies bem determinadas, como receptores celulares, alm de gerarem menos efeitos secundrios. Os lipossomas tm menos toxicidade uma vez que necessitam de doses pequenas para cumprirem seu efeito teraputico. O objetivo deste artigo cientfico desenvolver lipossomas contendo em seu interior um importante frmaco anti-tuberculoso, a rifampicina. Palavras-chave: tecnologia farmacutica; biotecnologia; lipossoma; anticorpos monoclonais; tuberculose: medicina.
Abstract The pulmonary tuberculosis is a contagious disease and its transmission happens by air vials. Tuberculosis has a cronical evolution and it is caused by Mycobacterium tuberculosis, M.bovis, M.africanum and M.microti in humans. The tuberculosis is resurging nowadays harder in special because HIV virus advent and it have represented a serious public healthy problem. The long time when the patient should receive treatments associated to a great number of adverse effects is one cause of unsuccessful of this disease treatment. This situation asks for modified release drugs for tuberculosis treatment to improved the treatment adhesion and to feel good state to patient. Liposomes are modern medicine's vehicles. When in vaccines these liposomes serve as an alternative to subunits forms and to classical adjuvant getting efficacy
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products with durable effect and without hipersensible reactions and with liophilization method possible. These pharmaceutical forms are very specific getting to target well determined regions as cell receptors and grow less secondary effects. The liposomes have less toxicity because need little doses to get its therapeutically effects. The objective of this scientific paper is to develop liposomes to an important anti-tuberculosis drug, the rifampin. Key words: pharmaceutical technology; biotechnology; liposome; monoclonal antibody; tuberculosis: medicine.
Introduo A tuberculose pulmonar uma doena infectocontagiosa, cuja transmisso se d atravs das vias areas. Possui evoluo crnica e causada no homem pelo Mycobacteriun tuberculosis, M. bovis, 1 M. africanum e M. microti . A doena continua sendo um srio problema de sade pblica. Os avanos no seu conhecimento e a tecnologia disponvel para seu controle e tratamento no tm sido suficientes para controlar significativamente a sua morbidade e a sua mortalidade, princi2 palmente nos pases em desenvolvimento . Devido gravidade da situao e facilidade de proliferao, j que o bacilo se dissemina pelo ar, a Organizao Mundial da Sade (OMS) decretou, em abril de 1993, emergncia global contra a tuberculose e, desde ento, vem desenvolvendo polticas para conter o crescimento de casos. De acordo com o relatrio publicado, que tambm criticou a falta de estratgias para o controle das doenas, mais da metade dos novos casos registrados em 1997 ocorreu em pases do Sul da sia, frica e Amrica Latina. A reviso e a atualizao de normas tcnicas, incorporando os avanos na profilaxia e tratamento, fizeram-se necessrias. O Brasil elaborou um plano emergencial para o controle da tuberculose, objetivando que 100% dos municpios tenham aes de diagnstico e tratamento da tuberculose, 80% dos centros de sade desenvolvam essas aes, 90% dos casos existentes sejam diagnosticados e 85% dos casos tratados sejam curados2. Apesar desse esforo, a tuberculose persiste como importante problema de sade pblica no Pas, representado por cerca de 90.000 casos novos e mais de 5.000 mortes anuais. A reduo da taxa de
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incidncia de casos, embora sustentada, pouco expressiva (2% ao ano para a forma pulmonar positiva). H um relatrio da OMS falando da situao 2 preocupante da doena no Brasil . Esse panorama tende a se agravar por vrias causas, destacando a crise econmica, a deteriora2 o dos servios de sade e a epidemia do vrus HIV . Piorando a situao, a tuberculose ainda pertencente a um grupo intitulado de doenas negligenciadas, pelo fato de que atingem principalmente os pases em desenvolvimento ou chamados subdesenvolvidos. Segundo Yves Champey, presidente do conselho da organizao no-governamental Drogas para Doenas Negligenciadas, isso faz com que dos 70 bilhes de dlares investidos anualmente pela indstria farmacutica mundial apenas 10% sejam direcionados para o estudo de doenas que acometem 90% da populao global, tendo a tuberculose dentre elas, e que de todos os novos frmacos desenvolvidos no perodo de 1975 a 1999 apenas 1% se destina s doenas tropicais.
100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0
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Total
Fonte: Sinan GTSinan/Cenepi Funasa MS e SES (2002) ** 2001 e 2002 dados parciais.
Tendncia 1990 2002. Nmero de casos novos Brasil
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2002**

CO N 4% 7% S 11% SE 49%
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SE 39.836 NE 23.803 S 9. 452 N 5.727 CO 3.431
aes governamentais tm colaborado para a reduo do problema da tuberculose no Brasil2.

COEF. INC. / 100.000
40 35 30 25 20 15
37,7 29,9 29,9 24,1 18,1 29,2
NE 29%
Tuberculose casos novos 2000
Brasil 82.249
10 5 0
Segundo a OMS, o nmero de casos novos registrados no Brasil em 2000 foi de aproximadamente 116 mil. O Estado de So Paulo responsvel pelo maior nmero absoluto de casos novos (19.000 a 20.000) notificados anualmente no Pas, com um coeficiente de incidncia de 50/1000.000 habitantes. A incidncia tem-se mantido estvel nos ltimos anos, porm esto sendo registrados 1.500 bitos por ano em territrio paulista, com aumento de gravidade dos 3 casos por ocasio do diagnstico . A taxa de mortalidade sofre flutuaes, segundo as diversas faixas etrias: alcana valores elevados entre 0 e 4 anos, decresce a partir dessa idade, tornando a se elevar dos 10 aos 14 anos, para chegar ao pico mximo entre idosos a partir dos 60 anos2,3, 4.
SE SVS
NE
CO
BRASIL
Fonte: Sinan/CRPHF/Cenepi/Funasa ATPS/SPS/MS.
Coeficientes
de
incidncia de tuberculose
pulmonar +.
Brasil 2000
Sem mudana no quadro atual, a situao se compara a de uma bomba relgio e, segundo estimativas alarmantes da prpria OMS, surgiro no mundo mais de um bilho de novos casos de tuberculose at 2020. Patogenia A tuberculose pode ser causada por vrias espcies de micobactrias, sendo o principal agente etiolgico o Mycobacterium tuberculosis, bacilo aerbio obrigatrio de carter lcool-cido resistente. As micobactrias so caracterizadas pelo alto teor de lipdios em seu envelope, o que confere grande resistncia s condies ambientais adversas, podendo sobreviver por semanas em meio completamente seco e resistir a alguns antimicrobianos 4 utilizados como antisspticos e desinfetantes . O M. tuberculosis faz parte de um pequeno grupo de espcies capazes de sobreviver no interior de clulas fagocticas do hospedeiro animal. provvel, portanto, que seu envelope apresente propriedades de defesa contra processos microbicidas4. O modo mais comum de aquisio da tuberculose se d pela inalao de bacilos que so expelidos pela tosse, fala ou espirro de portadores da doena em 3 sua forma ativa . Um espirro pode produzir mais de um milho de ncleos infecciosos, que so muito estveis e se mantm suspensos no ar por um longo perodo de tempo; e partculas com dimetro de at 5m, contendo de 1 a 3 bacilos, atingem os espaos alveolares. O nmero de bacilos inalados necessrios para se estabelecer a infeco no exatamente definido, por depender da virulncia do bacilo e da resistncia do hospedeiro. Porm, estudos indicam que este nmero esteja entre 10 e 50 unidades, cerca de 6% dos bacilos inalados4.
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Coeficiente de mortalidade
SVS
Fonte: SIM/Datasus/bitos por 100 mil habitantes.
Coeficiente de mortalidade por tuberculose Brasil 2000
Os alcances atuais do programa so: 1) vacinao de 90% dos menores de 1 ano, 2) descoberta de 75% da estimativa de casos e 3) resultados favorveis de 75% dos pacientes que iniciam tratamento. Estas
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Os mtodos disponveis para diagnstico da tuberculose compreendem exames radiolgico, imunolgico e bacteriolgico, aplicveis de acordo com a forma e estgio da doena. O exame radiolgico indicado para indivduos sintomticos com baciloscopia negativa. A prova tuberculnica utilizada como mtodo auxiliar de diagnstico de TB em pessoas no vacinadas com BCG. Realiza-se a cultura do bacilo para indivduos suspeitos de tuberculose pulmonar, negativos ao exame direto, e para diagnstico de formas extra-pulmonares. A baciloscopia direta no escarro o mtodo de escolha por ser simples, de baixo custo, seguro e, principalmente, por permitir identificar casos bacilferos, fontes de propa4 gao da doena . De modo geral, a patognese da tuberculose pode ser dividida em estgios que ocorrem seqencialmente durante a evoluo da doena, sem interveno teraputica. O primeiro estgio se inicia com a inalao do bacilo da tuberculose e sua subseqente instalao em um alvolo pulmonar, onde captura4 do por macrfagos alveolares . A evoluo para o prximo estgio dependente de trs fatores: virulncia do microrganismo, carga bacilfera e resistncia do hospedeiro. Se os macrfagos alveolares falharem em destruir o bacilo, este se multiplica at que o macrfago se rompa, liberando uma nova gerao de bacilos que sero ento fagocitados por outros macrfagos alveolares e por macrfagos imaturos provenientes da corrente 4 sangunea . lnicia-se, ento, o segundo estgio da patognese, caracterizado por relacionamento simbitico no qual o macrfago no ativado incapaz de destruir ou inativar o bacilo, que, por sua vez, no agride o macrfago, pois o hospedeiro ainda no desenvolveu 4 hipersensibilidade tuberculnica . Na primo-infeco, como o hospedeiro apresenta-se destitudo de resistncia especfica, os bacilos proliferam-se com desenvolvimento de leso com reao inflamatria aguda ou subaguda. Quando a multiplicao logartmica dos bacilos no interior dos macrfagos cessa, se inicia o terceiro estgio da doena, o que se d de 2 a 3 semanas aps a inalao do bacilo. O hospedeiro se torna tuberculina-positivo e as leses apresentam necrose caseosa. O bacilo capaz de sobreviver em material caseoso slido, mas aparentemente no pode multiplicar-se devido a condies desfavorveis, como falta de oxignio, pH reduzido e presena de cidos graxos inibitrios4. Se o nmero de bacilos for pequeno, a probabilidade de regresso da leso maior. Porm, se a carga bacilfera for maior, ocorre aumento das leses que se convertem em tubrculos, caracterizados por formaes nodulares constimaro de 2007
tudas por uma regio central onde se encontram clulas gigantes tipo Langhans, uma regio mdia de clulas epiteliides e uma camada perifrica de 4 fibroblastos, linfcitos e moncitos . Em indivduos imunologicamente debilitados o quarto estgio da doena caracterizado pela fagocitose de bacilos oriundos dos cseos por macrfagos no ativados ou fracamente ativados, que permitem sua multiplicao intracelular, resultando em crescimento da rea de necrose caseosa e migrao, atravs dos canais linfticos e sistema circulatrio, para vrios rgos, em especial aqueles de maior oxigenao4. Este tipo de disseminao hematognica pode causar tuberculose miliar, caracterizada pela ocorrncia de vrios pequenos tubrculos de tamanho uniforme, ocorrendo simultaneamente nos pulmes ou fgado, bao e rins. Em indivduos resistentes, os macrfagos capazes de inibir a multiplicao dos bacilos se acumulam em grande quantidade em torno do centro caseoso, resultando em reduo ou interrupo dos danos 4 teciduais . O quinto estgio caracterizado pela liquefao do cseo e formao de cavidade. O material liquefeito constitui-se em excelente meio para proliferao dos bacilos que se multiplicam extracelularmente. As paredes de brnquios adjacentes se tornam necrticas, formando uma cavidade que ao se romper descarrega bacilos e material caseoso liquefeito, atingindo outras regies do pulmo. Ao tossir, falar ou espirrar, o doente dissemina este material infeccioso para o meio externo. A ruptura de vasos localizados na parede ou lmen da cavidade a causa mais comum da hemoptise, presente 4. em estgios avanados da doena Anticorpos monoclonais possvel hibridizar clulas produtoras de anticorpos de origens diversas. Esses hbridos podem ser cultivados in vitro, em grandes quantidades e produzir anticorpos especficos, o que poderia ter importncia na medicina e na indstria. O trabalho no qual foram baseadas essas palavras deu a C. Milstein e G. Khler o Prmio Nobel de Medicina, em 1984, e significou um salto no desenvolvimento das mais diversas reas das cincias biolgicas. Qualquer estrutura molecular capaz de ativar linfcitos B pode ser usada para a gerao de hibridomas, por uma metodologia original bsica muito simples na sua concepo, ainda que laboriosa. Animais, principalmente camundongos, so imunizados com a molcula ou a clula ou o microorganismo de interesse. Quando o teste especfico do soro do animal imunizado torna-se positivo, as clulas do bao so retiradas e fusionadas com clulas de
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mieloma, o que lhes confere imortalidade. Cultivados em meio de cultura seletivo em clonagens subseqentes os hibridomas so analisados em relao ao anticorpo que produzem, garantindo especificidade. A metodologia dos anticorpos monoclonais, inicialmente praticada por imunologistas, tornou-se rapidamente um instrumento essencial para pesquisadores de diferentes reas. Alm do impacto bvio que o uso de anticorpos monoclonais exerce na gerao de conhecimento, a obteno de hibridomas secretando anticorpos monoclonais com alta especificidade e afinidade revolucionou a rea de diagnstico ao permitir a diferenciao entre patgenos, tarefa impossvel para os soros policlonais em funo da reatividade cruzada causada por antgenos comuns dominantes. O uso de padres conhecidos possibilita a quantificao, importante no caso da dosagem de hormnios e marcadores celulares, cuja freqncia delimita o 5,6,7,8,9. estado patolgico, por exemplo, cncer
vacina confere imunidade a indivduos no infectados, diminuindo o risco de desenvolvimento da doena ao estimular resposta imunolgica mais rpida e intensa infeco pelo bacilo. A imunidade conferida pela vacina, porm, de carter temporrio e varivel de 70% a 80%10. No Brasil, a vacinao obrigatria para crianas menores de 1 ano e, prioritariamente, indicada para crianas de 1 a 4 anos. As recomendaes de vacinao abrangem recm-nascidos que tenham peso igual ou superior a dois quilos, mesmo os HIV positivos, desde que no apresentem sintomas da sndrome, bem como para trabalhadores da rea de sade em contato com possveis infectantes. A revacinaco deve ser realizada para todas as crianas por volta de 6 anos de idade10. A quimioprofilaxia visa preveno do desenvolvimento de tuberculose pela administrao de quimioterpicos a indivduos infectados com Mycobacterium tuberculosis que no desenvolveram a doena e a indivduos sob alto risco de contgio. Alm dos beneficios diretos pela proteo individual, a grande importncia da quimioprofilaxia est na interrupo da propagao do bacilo a partir de doente bacilfero10. A isoniazida tem sido recomendada para este procedimento devido sua comprovada capacidade de reduzir o desenvolvimento da doena10. O esquema quimioprofiltico recomendado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministrio da Sade (PNCT/MS) consiste na administrao diria de isoniazida na dosagem de 10 mg/Kg de peso, com dosagem mxima de 400 mg, por perodo de seis meses. O tratamento indicado para comunicantes intradomiciliares de bacilferos, adultos e menores de 5 anos ainda no vacinados, recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero, comunicantes soroposi10 tivos para HIV ou imunodeprimidos . Quimioterpicos A quimioterapia para doenas micobacterianas foi iniciada em 1944, quando, pela primeira vez, administrou-se estreptomicina, com resultados notveis, em um paciente com tuberculose pulmonar progressiva que no respondia aos meios curativos disponveis na poca. At ento, os procedimentos adotados visando cura da doena eram baseados em isolamento, repouso do paciente, dieta reforada, ar puro e, em casos muito avanados, procedimentos cirrgicos, como a toracoplastia10. O advento da quimioterapia inaugurou uma nova era no tratamento da tuberculose, reduzindo dramaticamente as taxas de morbi-mortalidade e dando fim ao prolongado perodo de tratamento que, por vezes, se estendia por toda vida do doente.
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Fonte: Abbas AK & Lichtman AH. Cellular and Molecular Immunology. Quinta edio. 2003.
Figura 1. Representao da estrutura da molcula da imunoglobulina IgG.
Tratamento e profilaxia BCG e quimioprofilaxia As medidas de carter profiltico incluem a vacinao e a quimioprofilaxia, sendo a segregao do paciente recomendada apenas em casos severos por curtos perodos. A vacina BCG, sigla para Bacilo de CalmetteGurin, produzida a partir de subcepas vivas e atenuadas, derivadas de Mycobacterium bovis. Parte integrante de programas nacionais de controle, a
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O objetivo da quimioterapia erradicar os bacilos nos vrios ambientes em que se encontram no organismo do hospedeiro. A maior carga bacilfera representada pelos bacilos extracelulares que se multiplicam nas paredes das cavidades e meio lquido necrtico. Mas ainda se faz necessrio combater os bacilos extracelulares encontrados em material caseoso e os bacilos no interior dos macrfagos, ambos de crescimento lento. Os bacilos em estado latente no podem ser atacados pela quimioterapia convencional at que iniciem processo 10 de multiplicao . Esta necessidade de combater o bacilo da tuberculose em diferentes ambientes, em parte, explica a utilizao de mais de um frmaco no tratamento da doena, uma vez que cada um deles tem um espectro de ao especfico. Porm, a razo principal consiste na preveno da emergncia de cepas resistentes a um ou mais frmacos, pois a ao combinada de dois ou mais destes agentes resulta em rpida destruio 10 dos bacilos em seus vrios estgios evolutivos . Os frmacos correntemente utilizados no tratamento de TB so divididos em dois grupos, de acordo com a eficcia e a toxicidade apresentadas. Os frmacos de primeira linha, tambm chamados de frmacos de escolha, so a isoniazida, a rifampicina, a pirazinamida, a estreptomicina e o etambutol. O grupo de frmacos de segunda linha formado por etionamida, cido p-amino-saliclico, canamicina, amicacina, ciclosserina, capreomicina, tioacetazona 10 e ofloxacino . A isoniazida (INH), principal frmaco do arsenal antituberculose, surgiu da observao de atividade antimicobacteriana da nicotinamida e subseqente avaliao de seus anlogos10. Seu mecanismo de ao no est completamente esclarecido, porm sabe-se que envolve a inibio da sntese de cidos miclicos, componentes essenciais da parede celular do bacilo. Outros mecanismos de ao foram propostos, incluindo a ao como antimetablito para NAD 10 ou piridoxal fosfato . A INH um bactericida efetivo contra bacilos em crescimento do complexo M. tuberculosis, tendo atividade varivel in vitro contra micobactrias no causadoras de tuberculose e 10 nenhuma atividade contra M. avium . A isoniazida bem absorvida, atingindo concentraes plasmticas entre 3 e 5 g/ml de 1 a 2 horas aps uma dose oral de 300 mg. metabolizada pelo figado acetilhidrazida, cido nicotnico e isonicotinil glicina. Aproximadamente 75% a 95% da dose administrada excretada na urina aps 24 horas, como INH e seus metablitos. O efeito adverso mais comum a neuropatia perifrica, causada pelo aumento da excreo de piridoxina (vitamina B6) 10 induzida peta INH .
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A pirazinamida (PZA) tambm um anlogo da nicotinamida, cujo mecanismo de ao no conhecido. Possui espectro restrito de ao, apresentando atividade bacteriosttica contra M. tuberculosis, porm inativa contra M. bovis. A importnca da utilizao de pirazinamida reside em sua capacidade de destruir bacilos no interior dos moncitos. Estudos sugerem que PZA seja um pr-frmaco do cido pirazinico, sendo este ltimo responsvel pela atividade. A maior importncia do emprego de PZA est em sua aplicao em terapias de curto prazo, complementando a atividade da isoniazida e rifampicina. Os efeitos adversos mais comuns esto relacionados hepatotoxicidade e hiperuricemia10. A rifampicina (RMP), sintetizada pela primeira vez em 1965, resultante de modificaes moleculares efetuadas em compostos com atividade antimicrobiana, as rifamincinas. um frmaco bactericida importante no tratamento de doenas causadas por micobactrias em geral, apresentando boa atividade contra M. tuberculosis intra e extracelular, atividade mediana contra o complexo M. avium e baixa atividade contra M. fortuitum10. O mecanismo de ao da RMP parece ser a inibio de -subunidade de RNA polimerase DNA-dependente. De grande importncia para o desenvolvimento dos regimes de curta durao, combinado isoniazida permitiu a reduo do tratamento de 18-24 meses para 6-9 meses10. A rifampicina metabolizada no fgado por deacetilao, sendo o metablito eliminado na urina. A administrao de doses elevadas, acima de 15 mg/Kg, tem sido associada ocorrncia de anemia, falha renal 10 aguda e leucopenia . Antibitico da classe dos aminoglicosdeos, a estreptomicina (SM) tem atividade bactericida contra micobactrias extracelulares. O mecanismo de ao parece ser a inibio de sntese protica por ligar-se subunidade 30 S ribossmica, o que resulta em danos membrana do bacilo. administrada por via parenteral por ser escassamente absorvida a partir do intestino. Distribui-se amplamente pelos fluidos orgnicos, acumulando-se nos tecidos, com liberao lenta. Entre os efeitos adversos, pode causar dano ao oitavo nervo craniano, nefropatia e ototoxicidade10. O etambutol (EMB) um tuberculosttico desenvolvido a partir de um programa de screening, no qual vrios anlogos de N, N'-diisopropil-etilenodiamina foram sintetizados e testados, resultando o etambutol como o composto mais ativo10. Quase todas as cepas de M. tuberculosis e M. kankansasii, e muitas cepas do complexo M. avium, so sensveis a este frmaco. A importncia de seu emprego reside em sua capacidade de suprimir o crescimento da maioria dos bacilos resistentes isoniazida e estreptomicina.
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Embora o mecanismo de ao no esteja completamente esclarecido, o EMB parece inibir a incorporao de cido miclico na parede celular micobacteriana. A dose usual de 15 mg/Kg bem tolerada, com raros relatos de neurite retrobulbar, seu mais importante efeito adverso, relacionado dose e durao da terapia. A acuidade visual deve ser acompanhada 10 durante o tratamento . A tioacetazona (TZA) uma tiosemicarbazona de baixa atividade antimicobacteriana, porm indicada para utilizao com isoniazida e estreptomicina por no apresentar resistncia cruzada em relao a estes frmacos. Seu uso clnico apresenta limitaes devido a srios efeitos adversos, como perturbaes gastrointestinais e anemia. Seu mecanismo de ao desconhecido10. Esquemas de tratamento Em linhas gerais, o tratamento da tuberculose dividido em duas fases. Uma intensiva ou de ataque, durante a qual o objetivo destruir a populao de bacilos que esto se multiplicando; outra, de manuteno ou continuao, que visa destruir os bacilos que se encontram em estado latente e aqueles no atingidos pela primeira fase. Um nmero maior de frmacos usado na primeira fase, que pode variar de 1 a 2 meses, do que os empregados na de manuteno, cuja durao varia de 4 a 10 meses. Nos regimes para tratamento de casos novos so usados frmacos de primeira linha: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Em alguns pases subdesenvolvidos emprega-se a tioacetazona por seu 10 baixo custo . Os regimes de tratamento de TB so expressos utilizando-se um cdigo padro composto de nmeros e letras, no qual os nmeros indicam a durao do tratamento, em meses, e as letras representam o frmaco utilizado, a saber: H para isoniazida, T para tioacetazona, R para rifampicina, S para estreptomicina, E para etambutol e Z para pirazinamida. Um nmero subscrito aps a letra que designa o frmaco indica o nmero de vezes por semana em que este 10 deve ser administrado . Na dcada de 1960, o regime padro 2STH/1016TH, utilizado em muitos programas nacionais de controle, demandava de 12 a 18 meses de tratamento. Este prazo foi reduzido para seis meses em 1993, com o regime de curta durao 2HRZE/4HR, recomendado pela OMS e pela American Thoracic Society. Apesar dos custos elevados dos frmacos utilizados netes regimes, comparados ao aplicado anteriormente, a sua adoo resultou em beneficios evidentes, ndices de cura mais elevados, maior aderncia do paciente ao tratamento e notvel reduo do surgimento de resistncia micobacteriaPgina 14 6 4
na. Alm destas vantagens, a quimioterapia de curto prazo demonstrou melhor relao custobeneficio10. Existem vrias combinaes de frmacos para elaborar diferentes regimes adequados ao oramento e ao sistema de sade de cada pas. Em situaes especiais os esquemas no se aplicam, sendo necessria prescrio individualizada10. Lipossomas Diante do exposto, temos que um dos mais modernos representantes do mecanismo de liberao prolongada consiste nos chamados vetores medicamentosos. Dentre estes, podemos citar como exemplos os lipossomas, estruturas vesiculares e microscpicas formadas, basicamente, por fosfolipdios organizados em bicamadas concntricas que circundam compartimentos aquosos. Devido a suas propriedades anfiflicas, os lipossomas podem incorporar substncias tanto no compartimento aquoso como na bicamada lipdica. Eles so formados espontaneamente, quando lipdios anfiflicos so dispersos em gua.
Figura 2. Aspecto de lipossomas em criofratura. J Fr Ophtalmol. 2003; 26(9):981-5.
Os componentes formadores dos lipossomas se agregam, formando, assim, as bicamadas que se fecham sobre si mesmas e as estruturas esfricas, onde uma ou mais camadas lipdicas englobam parte
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da soluo de frmaco no seu interior. Eles possuem inmeras vantagens em relao a outras formas farmacuticas, entre as quais podemos ressaltar a sua grande especificidade, o que possibilita o exerccio de sua atividade farmacolgica, com diminuio de efeitos secundrios. Como conseguem atingir um alvo bem determinado, at mesmo receptores celulares especficos, os vetores medicamentosos tornam-se bem menos txicos e necessitam de posologia menor para realizarem o mesmo efeito teraputico, o que leva, tambm, a uma diminuio drstica no tempo total do tratamento. A primeira descrio sobre os lipossomas foi feita pelo cientista britnico Alec Bangham, na dcada de 1960. Desde ento, eles tm sido usados como carreadores de frmacos em uma srie de aplicaes farmacuticas. Vrias formulaes envolvendo lipossomas e frmacos convencionais, como a anfotericina B e a doxorrubicina, assim como protenas, oligonucleotdeos e genes, encontram-se atualmente em estgios avanados de desenvolvimento, sendo que alguns j esto sendo comercializados. Os numerosos estudos pr-clnicos e clnicos mostram que, quando veiculados em lipossomas, os frmacos exibem toxicidade reduzidas a tecidos normais, enquanto retm ou melhoram a sua eficcia. Sistemas lipossomais com materiais fusognicos (ex.: polietilenoglicol), atualmente em desenvolvimento, tm o potencial de liberar frmacos intracelularmente, melhorando e muito a sua atividade teraputica. Quando em vacinas, estes lipossomas funcionam como uma alternativa s formas de subunidades e aos adjuvantes clssicos, gerando produtos eficazes, de efeito duradouro, sem causar reaes de hipersensibilidade e de 11,12,13,14 possvel liofilizao . Os lipossomas podem ter em sua composio vrias combinaes lipdicas que resultam em diversas propriedades relacionadas com estabilidade em diferentes temperaturas, grau de rigidez de suas camadas e carga de superfcie das vesculas formadas. Alm disso, podem ser produzidos em uma vasta gama de tamanhos e terem a sua superfcie modificada de modo a permitir o direcionamento especfico e a liberao controlada do material encapsulado. Tais caractersticas devem ser consideradas, de acordo com a aplicao desejada, e a escolha das partculas capaz de garantir, em grande parte, o sucesso esperado. De uma maneira geral, o desenvolvimento de lipossomas como veculo eficiente para liberao sistmica de frmacos implica a correta escolha dos compostos lipdicos que iro comp-lo e quais caractersticas (presena de carga na sua superfcie ou
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no, maior ou menor fluidez, presena de promotores de especificidade, como os anticorpos monoclonais, enzimas etc.) lhe sero adequadas tanto em relao ao frmaco que ir transportar quanto o stio de ao que ir atingir. Alm da administrao por via intravenosa, os lipossomas possuem flexibilidade de composio, de modo a permitir, tambm, sua administrao por todas as vias conhecidas. Na via pulmonar, por exemplo, podem ser usados lipossomas tanto convencionais como os do tipo stealth, com composio adequada, produzindo diferentes taxas de liberao do material encapsulado. Vrias metodologias usando diversos princpios fsicos e bioqumicos vm sendo propostas para examinar o desenvolvimento de sistemas com um grau teraputico aceitvel para alvos especfi15,16 cos . O uso de imunolipossomas usando anticorpos monoclonais ligados ao lipossoma, para carrear tanto drogas hidrofbicas quanto hidroflicas, tem recebido muita ateno. Tem sido demonstrado que o especfico direcionamento de frmacos para clulas-alvo bem mais eficiente quando se trabalha com imunolipossomas do que com lipossomas desprovidos de anticorpo17 e essa eficincia dependeria da densidade de anticorpos adsorvidos na 18 superfcie . Lipossomas vm sendo extensivamente testados em animais. O maior desenvolvimento nos ltimos anos tem sido o dos vetores com um prolongado tempo de circulao no sangue, comumente chamados lipossomas de circulao longa. Lipossomas contendo monosialogangliosdeo 19 GM1 , polietilenoglicol ou derivado de fosfatidiletanolamina20,21 no so rapidamente englobados por macrfagos do sistema retculo-endotelial e permanecem na circulao por muito mais tempo que os lipossomas ditos convencionais.
Figura 3. Preparo de diferentes tipos de lipossomas inteligentes. Anticorpos monoclonais so ligados em lipossomas contendo antibitico em seu interior. J. Cell. Mol. Med. 2002; 6:465-474.
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Figura 4. Diagrama de um lipossoma transportador de frmacos, ambos com SSL e sem CL envolvidos por PEG. Os lipossomas possuem uma membrana lipdica que engloba um espao aquoso interno usado para transportar quimioterpicos (no caso). Tais frmacos podem ser encapsulados em uma concentrao que exceda sua solubilidade em gua, formando, assim, cristais no interior do lipossoma. Uma outra alternativa seria o transporte destes frmacos no meio das bicamadas lipdicas. Outras modificaes em sua bicamada, como a ligao de pores Fab, podem gerar lipossomas que sero capturados e endocitados pelas clulas, por exemplo cancergenas, atravs da ligao com receptores especficos presentes nestas mesmas clulas (ex.: HER2 de cncer de mama). A estrutura qumica dos trs principais componentes lipdicos dos lipossomas tambm apresentada DSPC (A) ou equivalente, HSPC, o lpide mais usado, assim como o Chol (B). PEG-DSPE incorporado em concentraes que variam de 4-6 mol%. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88:114604.
brasileiro, que hoje vem incentivando cada vez mais pesquisas de desenvolvimento e melhoramento de frmacos nesta rea22.* Para a realizao deste trabalho, de grande importncia social e em sade pblica, contaremos com a valiosa colaborao e experincia acumuladas durante vrios anos de trabalho em lipossomas e sistemas inteligentes de transporte e liberao de frmacos do nosso colaborador Tulio Nakazato da Cunha, que utilizou em sua dissertao de mestrado tcnicas de produo, controle e otimizao de processos envolvendo lipossomas para o transporte de frmacos tuberculostticos, no Laboratrio de Tecnologia Farmacutica da Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo. O trabalho, agora, tem prosseguimento em seu doutorado, sob a orientao da Dra. Elizabeth N. De Gaspari (Programa Interunidades em Biotecnologia USP), gerando diversas contribuies em diferentes reas do conhecimento. Tese de mestrado Preparao e avaliao de sistemas lipossomais para transporte da rifampicina. So Paulo, 2004,120p. Dissertao de mestrado Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo (FCF/USP) , sob a orientao da Prof. Dra. Ida Caramico Soares. H dois anos estamos trabalhando em colaborao neste projeto, aprovado pelo CCD/BM/Cepial do IAL, sob a coordenao da Dra. Elizabeth N. De Gaspari, da Seo de Imunologia. Objetivos ! Produo de anticorpos monoclonais. ! Otimizao da teraputica contra a tuberculose atravs da preparao de vetores dirigidos para o alvo especfico (anticorpos monoclonais ligados a lipossomas transportando frmacos tuberculostticos). Agradecimentos pesquisadora Emy Takemota, da Seo de leos e Gorduras e Condimentos, da Diviso de Bromatologia e Qumica, do Instituto Adolfo Lutz, pelo suporte tcnico e laboratorial durante a preparao de lipossomas. aluna de mestrado Tatiane Ferreira, do Programa de Ps-graduao Interunidades em Biotecnologia, USP, pelo apoio tcnico, sob a orientao da Dra Elizabeth De Gaspari, e pesquisadora Regina T. Kimura, pela assessoria e apoio no processo de liofilizao de nossas partidas, ambas da Seo de Imunologia do IAL.
O objetivo do presente projeto a produo de anticorpos monoclonais especficos para antgenos de superfcie do M. tuberculosis. Estes anticorpos sero ligados bicamada lipdica de lipossomas e, assim, veicularo frmacos de primeira escolha na teraputica tuberculosa (rifampicina). O produto assim obtido contribuir imensamente, diante de tudo que foi exposto, com uma teraputica mais eficaz, especfica, rpida e menos txica para o tratamento da tuberculose pulmonar. Representa, ainda, uma enorme contribuio para a conteno dessa patologia, que s aumenta em nmeros de casos, mesmo diante de todo o arsenal teraputico, em todo o mundo, indo de encontro a anseios tanto da OMS quanto do governo
* Dados atuais sobre a tuberculose no estado de So Paulo, sobre indicadores de morbimotalidade e indicadores de desempenho pode ser consultados no sup 4, vol.3, 2006 do Bepa.
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Correspondncia/Correspondence to: Seo de Imunologia Av. Dr. Arnaldo,355 11 andar Telefone: (11) 3068-2898 ou 3068-2899 CEP: 01246-000 So Paulo/SP E-mail: egaspari@ial.sp.gov.br
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Informe Epidemiolgico
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Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo Anlise dos dados de 2005 Nosocomial Infection Surveillance System in State of So Paulo 2005 Date analysis
Denise Brando de Assis1, Geraldine Madalosso1, Slvia Alice Ferreira1, Ana Lvia Geremias2 Diviso de Infeco Hospitalar, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, da Coordenadoria de Controle de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo DIH/CVE/CCD/SES-SP 2 Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do Sistema nico de Sade EPISUS-SP
1
Resumo A vigilncia epidemiolgica (VE) das infeces hospitalares (IH) pretende medir a ocorrncia do fenmeno e determinar seus nveis endmicos. Com o objetivo de produzir dados por meio dos quais aes imediatas e planejamento de programas possam ser elaborados e avaliados, a Diviso de Infeco Hospitalar do CVE apresenta a anlise dos dados do Sistema de VE das IH do Estado de So Paulo, implantado em 2004, objetivado nas unidades crticas e cirrgicas. Os indicadores especficos selecionados avaliaram as principais sndromes infecciosas nas populaes de maior risco. A adeso ao sistema de notificao, 60% dos hospitais cadastrados (534/896), foi superior quando comparada a 2004. A notificao foi constante ao longo do ano, com mdia de 398 hospitais notificantes por ms. A notificao de dados ocorreu de acordo com a caracterstica de atendimento das instituies: 456 (85,4%) hospitais notificaram a planilha 1, com dados de cirurgia limpa, 275 (51,5%) notificaram a planilha 2, com dados de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto, Peditrica e Coronariana e 124 (23,2%) notificaram dados de UTI Neonatal (planilha 3). Para cada um dos indicadores foi realizada distribuio das taxas em percentis. Concluiu-se que houve melhora na adeso ao Sistema de Vigilncia de Infeces Hospitalares. Contudo, h necessidade de melhorias no que se refere qualidade da informao. Palavras-chave: sistemas de vigilncia; vigilncia epidemiolgica; infeco hospitalar.
Abstract Epidemiological surveillance (VE) of nosocomial infections (IH) intends to measure the occurrence of this event and to assess its endemical levels. With the objective of producing data by means of which immediate actions and program planning could be established and evaluated, the Division of Nosocomial Infection of the Center for Epidemiological Surveillance (CVE) presents the data analysis from the Epidemiological Surveillance System of the IH of the State of So Paulo, established in 2004, which was set up in critical and surgical unities. Selected specific indicators evaluated the major infectious syndromes in populations at higher risk. Adhesion to the notification system, in 60% of the cadastred hospitals (534/896) was higher, in comparison to the levels of 2004. Reporting was constant throughout the year, with an average of 398 reporting hospitals per month. Data reporting occurred according to the characteristic of the attention offered by each unit: 456 (85,4%) of the hospitals reported the chart 1, with data from clean surgeries;
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275 (51,5%) reported chart 2, with data from Adults, Pediatrics and Coronary Intensive Care Units (UTI) and 124 (23,2%) reported data from Newborn Intensive Care Units (Chart 3). For each of the indicators, percental distribution of rates was performed. We concluded there was an improvement of the adhesion to the Nosocomial Infection Surveillance System, though there us the need to improve the quality of the information. Key words: surveillance systems; nosocomial infection surveillance system.
Introduo As infeces hospitalares (IH) constituem um srio problema de sade pblica na atualidade. Estima-se que aproximadamente 1 em cada 10 pacientes hospitalizados ter infeco aps sua admisso, gerando custos elevados, resultantes do aumento do tempo de internao e de intervenes teraputicas e diagnsticas adicionais. Em 2002, os gastos com IH chegaram a 6,7 bilhes de dlares nos Estados Unidos e a 1,06 bilhes de libras (cerca de 1,7 bilhes de dlares) no Reino Unido1. A magnitude das IH no Brasil foi investigada por meio de estudo de prevalncia realizado, em 1994, em hospitais tercirios das cinco regies. O estudo 2 mostrou taxa de IH de 15,5% no Pas . Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) cabe s autoridades de sade desenvolver um sistema para monitorizar infeces selecionadas e avaliar a efetividade de intervenes3. O Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, proposto em 2004, valorizou, aps sua reestruturao, a vigilncia de infeces objetivada em unidades crticas e pacientes cirrgicos, baseada na adequao da notificao s caractersticas bsicas dos hospitais e na seleo de indicadores que permitissem avaliar a qualidade dos processos de atendimento sade. Mtodos Com a instituio do novo sistema de vigilncia de IH e de novos indicadores epidemiolgicos, os hospitais do Estado passaram a notificar ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE) rgo da Coordenadoria de Controle de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (CCD/SES-SP) suas taxas de IH, por meio de planilhas encaminhadas mensalmente por via eletrnica. As planilhas foram preenchidas de acordo com a complexidade do hospital: planilhas 1, 2, 3 e 5 para hospitais gerais e planilha 4 para hospitais especializados (psiquitrico e longa permanncia). Foram
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disponibilizados no site do CVE documentos de orientao para a coleta de dados referentes aos indicadores selecionados, contendo os critrios diagnsticos para IH, baseados nos propostos pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de Atlanta (EUA), e para preenchimento das planilhas. Os indicadores epidemiolgicos selecionados para hospitais gerais foram os seguintes:
! Taxa de infeco em cirurgias limpas. ! Densidade de incidncia de pneumonia associada

ventilao mecnica, infeco de corrente sangunea associada cateter central e infeco urinria associada sonda vesical, alm das taxas de utilizao destes dispositivos em Unidade de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Coronariana).
! Densidade de incidncia de pneumonia associada

ventilao mecnica, infeco de corrente sangunea associada a cateter central, alm das taxas de utilizao destes dispositivos em UTI Neonatal, em cada faixa de peso. Os dados foram consolidados e analisados por meio do programa Excel, base das planilhas, quanto distribuio dos hospitais notificantes e taxas de IH. Os indicadores foram analisados utilizando-se os dados agregados do perodo, isto , a soma do nmero de IH no perodo dividida pela soma dos denominadores (nmero de cirurgias limpas, pacientes-dia, dispositivos invasivos-dia) no perodo, para cada indicador, multiplicada por 1.000, no caso das infeces em UTI e em hospitais especializados, ou multiplicados por 100, no caso das infeces de ferida cirrgica (IFC). As taxas de IH dos hospitais gerais notificantes foram distribudas em percentis (10, 25, 50, 75 e 90). Com o objetivo de evitar a incluso de hospitais com denominador extremamente pequeno para o perodo (janeiro a dezembro de 2005), foram adotados os seguintes critrios de excluso:
! Infeces em cirurgias limpas: excludos hospitais que notificaram <250 cirurgias limpas no perodo.
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! Infeces em UTI Adulto, Peditrica e0,

Coronariana: excludos os hospitais com <500 pacientes-dia no perodo.
! Infeces em UTI Neonatal: excludos os hospitais

com <50 pacientes-dia, para cada faixa de peso determinada; nas situaes em que o hospital apresentou <50 pacientes-dia no perodo somente em uma determinada faixa de peso foram excludos apenas os dados desta faixa.
A mdia e mediana de hospitais notificantes por ms foram 398 e 403 hospitais, respectivamente (variao: 367-418 hospitais). A Figura 1 mostra o nmero de hospitais notificantes por ms nos anos de 2004 e 2005.
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
397
421 389 383
405
412
393 313
411
409 309
419
404 369 308 247
289
293
! Para a planilha 5, que solicita a notificao dos

microrganismos isolados em hemoculturas, no foi utilizado critrio de excluso por tratar-se de uma anlise qualitativa. Resultados 1. Adeso ao Sistema Enviaram pelo menos uma planilha de infeco hospitalar, no perodo, 534 hospitais, correspondendo a 59,6% do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES)4. A taxa de resposta em 2005 foi superior a de 2004, como mostra a Tabela 1 .
Tabela 1. Distribuio do nmero de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilncia das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo e taxa de resposta, segundo Direo Regional de Sade (DIR) e cadastro no CNES, 2004 e 2005.
DIR So Paulo Santo Andr Mogi das Cruzes Franco da Rocha Osasco Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santos So Joo da Boa Vista So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat Total Hospitais cadastrados no CNES 182 43 31 7 25 30 26 21 15 44 19 90 18 32 30 31 7 30 24 28 31 56 50 26 896 Hospitais notificantes 2004 N 48 37 8 2 6 27 20 12 17 33 20 43 0 26 25 28 2 26 13 13 27 18 0 6 457 % 26,4 86,0 25,8 28,6 24,0 90,0 76,9 57,1 113,3 75,0 105,3 47,8 0,0 81,3 83,3 90,3 28,6 86,7 54,2 46,4 87,1 32,1 0,0 23,1 51,0 Hospitais notificantes 2005 N 52 32 24 2 3 32 20 13 16 35 22 41 1 22 25 28 1 25 18 20 27 36 29 10 534 % 28,6 74,4 77,4 28,6 12,0 106,7 76,9 61,9 106,7 79,5 115,8 45,6 5,6 68,8 83,3 90,3 14,3 83,3 75,0 71,4 87,1 64,3 58,0 38,5 59,6
182 87 46 43 113
193
2004
2005
Figura1. Nmero de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo por ms, 2004 e 2005.
2. Infeces cirrgicas Do total de hospitais notificantes a maioria, 85,4% (456/534), enviou dados de infeco cirrgica por meio da planilha 1 e 58,8% (268/456) destes hospitais informou que realiza vigilncia ps-alta (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuio do nmero de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilncia das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo que enviaram planilha 1 e realizam vigilncia ps-alta, segundo DIR, 2005.
DIR So Paulo Santo Andr Mogi das Cruzes Franco da Rocha Osasco Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santos So Joo da Boa Vista So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat Total Hospitais que Hospitais que realizam Hospitais enviaram planilha 1 vigilncia ps-alta notificantes 2005 N N % % 52 32 24 2 3 32 20 13 16 35 22 41 1 22 25 28 1 25 18 20 27 36 29 10 534 39 27 22 2 2 28 18 12 15 31 19 37 1 15 20 24 1 24 17 15 24 34 22 7 456 75,0 84,4 91,7 100,0 66,7 87,5 90,0 92,3 93,8 88,6 86,4 90,2 100,0 68,2 80,0 85,7 100,0 96,0 94,4 75,0 88,9 94,4 75,9 70,0 85,4 19 15 6 1 1 18 12 7 10 21 14 14 0 11 15 9 0 21 7 12 16 26 10 3 268 48,7 55,6 27,3 50,0 50,0 64,3 66,7 58,3 66,7 67,7 73,7 37,8 0,0 73,3 75,0 37,5 0,0 87,5 41,2 80,0 66,7 76,5 45,5 42,9 58,8
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No perodo foram notificadas 431.446 cirurgias limpas. As Figuras 2 e 3 mostram o nmero de cirurgia limpas notificadas e de hospitais notificantes, segundo especialidade cirrgica.
120000 110497
Tabela 3. Distribuio das taxas de infeco cirrgica em percentis dos hospitais que notificaram mais de 250 cirurgias limpas ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, segundo DIR, 2005.
DIR So Paulo Santo Andr Mogi das Cruzes

63360 41142 40677 27929 20483 19661 18018 16195 5659
Hospitais que realizaram >250 cirurgias 32 22 14 1 1 13 12 8 6 17 8 25 1 9 19 14 0 12 15 10 19 17 19 6 300
Percentil 10 0,24 0,16 0,00 25 0,52 0,36 0,13 50 0,94 0,52 0,36 75 1,74 0,78 0,93 90 5,01 2,63 1,52
Valor mximo 8,49 4,72 5,64
total de cirurgias limpas realizadas
100000 80000 60000 40000 20000 0
68239
Franco da Rocha Osasco Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente
0,00 0,01
0,00 0,52
0,00 1,54
0,22 2,43
0,31 2,81
0,79 3,01
ORTOP CGERA GINEC CIVAS
PLAST UROCI GASCI CCARD CIRPE NEUCI TORAX
0,00 0,00
0,00 0,05
0,38 0,53
0,81 1,03
1,10 2,20
1,84 4,70
Especialidades cirrgicas
Figura 2. Distribuio do nmero de cirurgias limpas notificadas ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo por especialidade cirrgica, ano 2005.
0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,07 0,00
0,19 0,00 0,55 0,05 0,14 0,00 0,00 0,27 0,07
0,42 0,27 1,37 0,41 0,26 0,66 0,11 0,68 0,57
1,37 1,05 1,62 1,23 1,87 1,10 0,84 1,17 1,25
1,98 1,66 2,21 1,76 3,34 1,54 1,16 1,63 2,59
3,04 4,01 2,58 3,83 4,76 2,70 2,38 9,36 9,36
300 250 200 n h o sp itais 150 100 50 0
281
272
258
248
248
239 196 192 191 147 91
Registro Ribeiro Preto Santos So Joo da Boa Vista So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat Total
ORTOP GINEC CGERA CIVAS PLAST UROCI CIRPE GASCI NEUCI TORAX CCARD Especialidades cirrgicas
Figura 3. Distribuio do nmero de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo por especialidade cirrgica, ano 2005.
Tabela 4. Distribuio das taxas de infeco cirrgica por especialidade cirrgica em percentis dos hospitais que notificaram mais de 250 cirurgias limpas ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, segundo DIR, 2005.
Taxas IFC Nmero de hospitais analisados 91 258 196 248 192 272 190 281 248 147 239 Percentil 10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 50 1,91 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 75 6,56 1,27 0,00 0,61 0,73 0,65 3,23 1,10 0,00 0,00 0,00 90 10,14 3,16 1,01 2,90 2,93 1,88 5,95 2,61 0,98 2,39 2,11
Na anlise das taxas de infeco cirrgica foram includos 300 hospitais que notificaram mais de 250 cirurgias limpas no perodo. As Tabelas 3 e 4 apresentam a distribuio das taxas de infeco cirrgica global e por especialidade cirrgica em percentis. Para algumas regionais no foi realizada a distribuio de taxas em percentis, uma vez que possuam menos de dez hospitais com o critrio de incluso adotado para anlise. Entretanto, os dados referentes a estas Regionais foram utilizados na anlise de percentis do Estado.
CCARD CGERA CIRPE CIVAS GASCI GINEC NEUCI ORTOP PLAST TORAX UROCI
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Tipo de UTI
3. Infeces em UTI Em todo o Estado, 275 hospitais enviaram dados de infeco em UTI Adulto, Peditrica e Coronariana, correspondendo a 51,5% do total de hospitais notificantes em 2005. As Tabelas 5 e 6 mostram o nmero de hospitais que enviaram planilha 2 e o nmero dos que enviaram dados de infeco em UTI Adulto, Peditrica e Coronariana por DIR.
Tabela 5. Distribuio do nmero de hospitais que enviaram planilha 2 ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, segundo DIR, 2005.
Tabela 6. Distribuio do nmero de hospitais que enviaram planilha 2 ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo por tipo de UTI, segundo DIR, 2005.
DIR So Paulo Santo Andr Mogi das Cruzes Franco da Rocha Osasco Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santos So Joo da Boa Vista So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat Total
UTI Adulto 43 25 20 1 3 8 8 6 6 15 3 31 1 6 11 7 0 13 12 6 12 11 15 6 269
UCO 10 0 1 0 0 1 1 0 0 2 0 3 0 0 2 1 0 1 2 0 1 2 0 0 27
UTI PED 28 6 8 1 2 1 4 1 1 4 1 6 1 1 2 1 0 4 5 0 4 2 5 2 90
DIR So Paulo Santo Andr Mogi das Cruzes Franco da Rocha Osasco Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santos So Joo da Boa Vista So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat Total
Hospitais Hospitais que enviaram planilha 2* notificantes 2005 N % 52 32 24 2 3 32 20 13 16 35 22 41 1 22 25 28 1 25 18 20 27 36 29 10 534 47 25 20 1 3 8 8 6 6 15 3 31 1 6 11 7 0 13 12 6 13 11 16 6 275 90,4 78,1 83,3 50,0 100,0 25,0 40,0 46,2 37,5 42,9 13,6 75,6 100,0 27,3 44,0 25,0 0,0 52,0 66,7 30,0 48,1 30,6 55,2 60,0 51,5
* UTI Adulto, UTI Peditrica, UTI Coronariana.
Foram includos na anlise das taxas de infeco em UTI Adulto, Peditrica e Coronariana 213 (79,2%), 64 (71,1%) e 21 (77,8%) hospitais, respectivamente, segundo critrio adotado para anlise. Em UTI Adulto a mdia foi de 2.877 pacientes-dia e mediana de 1.961 pacientes-dia (variao: 567 a 49.769 pacientes-dia), no perodo. J em UTI Peditrica a mdia foi de 1.521 pacientes-dia e a mediana de 1.286 (variao: 501 a 7.346 pacientesdia). Finalmente, em UTI Coronariana a mdia foi de 1.502 pacientes-dia e a mediana 1.315 (variao: 571 a 2.910 pacientes-dia).
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As Tabelas 7, 8 e 9 apresentam a distribuio das taxas de infeco em percentis em UTI Adulto, Peditrica e Coronariana e as Tabelas 10, 11 e 12 as taxas de utilizao de dispositivos invasivos em percentis para estas unidades.
Tabela 7. Distribuio das taxas de infeco associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Adulto. Estado de So Paulo, 2005.
Infeco sob vigilncia Pneumonia associada ventilao mecnica Infeco de corrente sangunea associada a cateter central Infeco de trato urinrio associada sonda vesical Densidade de incidncia (por 1.000 dispositivos - dia) Percentil Variao 10 25 50 75 90 0,37 10,79 19,40 27,70 43,60 0,0-48,67
Tabela 11. Distribuio das taxas de utilizao de dispositivos invasivos em percentis em UTI peditrica. Estado de So Paulo, 2005.
Dispositivos invasivos Ventilao mecnica Cateter central Sonda vesical 10 18,24 10,72 2,19
Taxa de utilizao (%) Percentil 25 50 75 28,74 40,93 53,20 23,57 7,22 36,41 12,05 46,22 19,66
90 64,67 65,12 30,92
0,00
1,08
4,97
4,97
9,19
0,0-28,28
Tabela 12. Distribuio das taxas de utilizao de dispositivos invasivos em percentis em UTI Coronariana. Estado de So Paulo, 2005. Taxa de utilizao (%) Dispositivos invasivos Percentil 10 25 50 75 90 Ventilao mecnica 9,66 12,89 18,56 26,22 30,43
Cateter central Sonda vesical

0,00 2,96 7,27 7,27 18,75 0,0-32,18
18,33 24,18
27,95 33,97
34,28 42,41
44,66 55,40
50,71 61,44
Tabela 8. Distribuio das taxas de infeco associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI peditrica. Estado de So Paulo, 2005.
Infeco sob vigilncia Pneumonia associada ventilao mecnica Infeco de corrente sangunea associada a cateter central Infeco de trato urinrio associada sonda vesical
Densidade de incidncia (por 1.000 dispositivos - dia) Percentil Variao 10 25 50 75 90 0,00 3,26 7,43 13,53 19,35 0,0-46,63
4. Infeces em UTI Neonatal O nmero de hospitais que enviou planilha 3 foi de 124, que corresponde a 23,2% do total de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilncia das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo (Tabela 13).
Tabela 13. Distribuio do nmero de hospitais que enviaram planilha 3 ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo, segundo DIR, 2005.
0,00
2,34
9,58
16,42
22,62
0,0-39,06
DIR So Paulo
Hospitais notificantes 2005 52 32 24 2 3 32 20 13 16 35 22 41 1 22 25 28 1 25 18 20 27 36 29 10 534
Hospitais que enviaram planilha 3 N 19 12 13 1 3 1 4 2 1 4 1 15 1 2 5 5 0 7 9 1 5 5 4 4 124 % 36,5 37,5 54,2 50,0 100,0 3,1 20,0 15,4 6,3 11,4 4,5 36,6 100,0 9,1 20,0 17,9 0,0 28,0 50,0 5,0 18,5 13,9 13,8 40,0 23,2
0,00
0,00
2,58
8,64
21,85
0,0-28,57
Santo Andr Mogi das Cruzes Franco da Rocha Osasco Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santos So Joo da Boa Vista So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat Total
Tabela 9. Distribuio das taxas de infeco associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Coronariana. Estado de So Paulo, 2005.
Infeco sob vigilncia Pneumonia associada ventilao mecnica Infeco de corrente sangunea associada a cateter central Infeco de trato urinrio associada sonda vesical
Densidade de incidncia (por 1.000 dispositivos - dia) Percentil Variao 10 25 50 75 90 5,38 12,20 20,65 28,17 47,17 0,0-80,15
0,00
0,00
0,93
2,23
8,11
0,0-11,13
1,05
3,27
4,66
10,20
12,58
0,0-12,21
Tabela 10. Distribuio das taxas de utilizao de dispositivos invasivos em percentis em UTI Adulto. Estado de So Paulo, 2005.
Dispositivos invasivos Ventilao mecnica Cateter central Sonda vesical

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10 19,60 20,67 41,01
Taxa de utilizao (%) Percentil 25 50 75 30,83 42,04 54,18 31,89 56,45 48,21 67,70 64,54 79,29
90 64,31 75,89 86,16
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De acordo com o critrio adotado para anlise dos dados para este tipo de unidade, 110 hospitais foram includos para clculo das taxas de IH por faixa de peso. importante destacar que um mesmo hospital pode ter sido includo na anlise de taxas de mais de uma faixa de peso. A Tabela 14 apresenta a distribuio do nmero de hospitais notificantes da planilha 3 includos na anlise, por faixa de peso.
Tabela 14. Distribuio do nmero de hospitais que enviaram planilha 3 ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo com mais de 50 pacientes-dia, por faixa de peso, segundo DIR, 2005.
Tabela 15. Distribuio das taxas de pneumonia associada ventilao mecnica, em percentis, em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de So Paulo, 2005.
Densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao

(por 1.000 dispositivos - dia)
Faixas de peso <1.000g 1.001-1.500g 1.501-2.500g >2.500g
10 0,00 0,00 0,00 0,00
25 0,00 0,00 0,00 0,00
Percentil 50 7,76 5,73 0,00 0,00
75 17,73 23,06 14,60 15,00
90 28,47 45,13 59,57 36,24
Hospitais notificantes >50 pacientes-dia DIR So Paulo Santo Andr Mogi das Cruzes Franco da Rocha Osasco Araatuba Araraquara Assis Barretos Bauru Botucatu Campinas Franca Marlia Piracicaba Presidente Prudente Registro Ribeiro Preto Santos So Joo da Boa Vista So Jos dos Campos So Jos do Rio Preto Sorocaba Taubat Total 15 8 7 1 2 0 4 1 1 2 1 7 0 2 4 2 0 4 7 1 5 3 4 2 83 Faixas de peso <1.000g 1.001-1.500g 1.501-2.500g >2.500g 18 11 10 1 3 1 4 2 1 4 1 9 1 2 4 3 0 3 8 1 5 5 4 4 105 19 11 11 1 2 1 4 2 1 4 1 9 1 2 4 3 0 6 9 1 5 5 4 4 110 19 10 10 1 3 1 4 2 1 3 1 11 1 2 4 4 0 5 9 1 4 5 4 4 109
Tabela 16. Distribuio das taxas de infeco de corrente sangunea associada a cateter central, em percentis, em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de So Paulo, 2005.
Densidade de incidncia de infeco de corrente sangunea associada a cateter central (por 1.000 dispositivos - dia) Percentil Faixas de peso 10 25 50 75 90 <1.000g 0,00 0,00 14,29 31,91 49,50 1.001-1.500g 0,00 0,00 13,89 35,29 64,49 0,00 0,00 13,16 36,30 60,29 1.501-2.500g 0,00 0,00 8,67 29,63 55,56 >2.500g
Tabela 17. Distribuio das taxas de utilizao de ventilao mecnica, em percentis, em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de So Paulo, 2005.
Taxa de utilizao de ventilao mecnica (%) Percentil Faixas de peso 10 25 50 75 30,21 44,14 61,05 77,06 <1.000g 11,50 16,59 29,30 44,90 1.001-1.500g 4,78 9,66 17,90 33,12 1.501-2.500g 5,17 9,60 21,43 37,38 >2.500g
90 84,75 66,08 45,29 56,48
Tabela 18. Distribuio das taxas de utilizao de cateter central, em percentis, em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de So Paulo, 2005.
Taxa de utilizao de cateter central (%) Percentil Faixas de peso 10 25 50 75 25,01 38,17 57,67 76,24 <1.000g 9,93 20,40 39,32 62,91 1.001-1.500g 4,77 9,87 24,01 42,87 1.501-2.500g 4,59 11,46 25,00 42,69 >2.500g
90 86,51 74,80 62,16 61,33
Nas Tabelas 15 e 16 so apresentadas as densidades de incidncia de infeco associada a dispositivos invasivos, distribudas em percentis, por faixa de peso em UTI Neonatal. As tabelas 17 e 18 apresentam a distribuio das taxas de utilizao de dispositivos invasivos em percentis por faixa de peso.
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5. Hemocultura Na anlise da distribuio dos microrganismos isolados em hemoculturas em UTI Adulto e Coronariana no foi utilizado qualquer critrio de excluso, por tratar-se de uma avaliao qualitativa de dados. Desse modo, os dados de todos os hospitais notificantes para estes tipos de unidade foram analisados. Foram notificados 8.492 pacientes com IH e hemocultura positiva. A Tabela 19 apresenta a distribuio percentual dos microrganismos isolados em hemoculturas e a Tabela 20, o perfil de resistncia dos microrganismos.
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Tabela 19. Distribuio de pacientes com IH e hemocultura positiva (nmero e porcentagem), segundo microrganismo isolado. Estado de So Paulo, 2005. Pacientes com Microorganismo hemocultura positiva N % Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus 2.540 29,91 coagulase negativa
Outros Microrganismos Staphylococcus aureus resistente oxacilina Staphylococcus aureus sensvel oxacilina Candida sp Acinetobacter baumanii sensvel ao imipenen Pseudomonas sp sensvel ao imipenem Escherichia coli sensvel cefalosporina de terceira gerao Klebsiella pneumoniae sensvel cefalosporina de de terceira gerao Pseudomonas sp resistente ao imipenem Klebsiella pneumoniae resistente cefalosporina de terceira gerao Enterococcus sp sensvel vancomicina Acinetobacter baumanii resistente ao imipenen Escherichia coli resistente cefalosporina de terceira gerao Enterococcus sp resistente vancomicina Total de pacientes com hemoculturas positivas
1.622 856 833 477 366 361 299 286 252 213 197 92 75 23 8492
19,10 10,08 9,81 5,62 4,31 4,25 3,52 3,37 2,97 2,51 2,32 1,08 0,88 0,27 100,00
Tabela 20. Distribuio do perfil de resistncia dos microrganismos isolados em hemocultura de pacientes com IH. Estado de So Paulo, 2005.
Microorganismo Acinetobacter baumanii resistente ao imipenen Acinetobacter baumanii sensvel ao imipenen Subtotal % resistncia Escherichia coli resistente cefalosporina de terceira gerao Escherichia coli sensvel cefalosporina de terceira gerao Subtotal % resistncia Enterococcus sp sensvel vancomicina Enterococcus sp resistente vancomicina Subtotal % resistncia Klebsiella pneumoniae resistente cefalosporina de terceira gerao Klebsiella pneumoniae sensvel cefalosporina de terceira gerao Subtotal % resistncia Pseudomonas sp sensvel ao imipenem Pseudomonas sp resistente aa imipenem Subtotal % resistncia Staphylococcus aureus sensvel oxacilina Staphylococcus aureus resistente oxacilina subtotal % resistncia
*Percentual do total de microrganismos isolados (N=8492)
Total 92 366 458 20 75 299 374 20 197 23 220 10 213 286 499 43 361 252 613 41 833 856 1.689 51
%* 1,08 4,31
0,88 3,52
2,32 0,27
2,51 3,37
4,25 2,97
Discusso Quando comparado a 2004, em 2005 houve aumento do nmero de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilncia das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo. Alm disso, houve aumento do nmero de hospitais notificantes por ms com maior regularidade de envio de dados5. Como j verificado em 2004, a maioria dos hospitais do Estado realiza procedimentos cirrgicos (85,4%). A mediana das taxas de infeco cirrgica apresentou-se abaixo do esperado, quando considerada a alta taxa de vigilncia psalta referida pelos hospitais que realizam procedimentos cirrgicos. Esta ferramenta tem como objetivo diminuir o risco de subnotificao, uma vez que 12% a 84% das infeces cirrgicas ocorrem aps a alta do paciente6. A taxa de infeco cirrgica do Estado sugere subnotificao e que este tipo de vigilncia no est sendo realizado. Taxas de infeco mais elevadas em cirurgia cardaca podem ser explicadas pelo fato de que os pacientes, geralmente, retornam ao servio de origem para tratamento de infeco aps este tipo de procedimento. Com isso, mais fcil a recuperao das taxas de infeco. Os dados solicitados pela planilha 2 foram estratificados em UTI Adulto, Peditrica e Coronariana e dados de UTI semi-intensiva no foram mais solicitados. A estratificao tinha por objetivo facilitar a notificao e possibilitar a comparao de dados de acordo com o perfil de atendimento das unidades. Para UTI Neonatal a taxa de utilizao de dispositivos invasivos mais alta quanto menor a faixa de peso ao nascer, indicando maior gravidade dos bebs com menor peso. Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa foram os microrganismos mais freqentemente isolados em pacientes com IH e hemocultura positiva. Este dado deve ser avaliado com cuidado, uma vez que gera dvidas se estes podem ser realmente considerados como agentes etiolgicos das infeces ou se esto ocorrendo falhas nos procedimentos de coleta de hemoculturas. A anlise do perfil de resistncia dos microrganismos isolados em hemocultura mostra que este um problema emergente e que merece ateno, com 7 aes governamentais especficas . Concluses O aumento da adeso ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do Estado de So Paulo mostra a efetividade do trabalho
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9,81 10,08
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contnuo de sensibilizao dos hospitais que vem sendo desenvolvido pela Diviso de Infeco Hospitalar, em parceria com as Regionais de Sade e municpios. Entretanto, o estmulo notificao deve ser sempre mantido para que a notificao seja crescente, aumentando a consistncia dos dados. Alm disso, treinamentos com enfoque nos critrios diagnsticos e preenchimento das planilhas devem ser realizados para melhorar a qualidade dos dados, permitindo a comparao de dados mais homogneos. Referncias bibliogrficas 1. Graves N. Economics and preventing hospital-acquired infection. Emerg Infect Dis [peridico on-line] 2004; 10 (4). Disponvel em: http://www.cdc.gov/eid [2007 mar 8]. 2. Prade SS, Oliveira ST, Rodrigues R et al. Estudo brasileiro da magnitude das infeces hospitalares em hospitais tercirios. Rev Controle Inf Hosp 1995; 2 : 11-25. 3. WHO. World Health Organization Departament of Communicable Disease, Surveillance and Response. Prevention of Hospital Acquired Infections. A pratical guide. 2nd edition.
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Disponvel em www.who.int [2007 mar 8]. Brasil. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES). Disponvel em www.cnes.datasus.gov.br [2005 abril]. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Diviso de Infeco Hospitalar. Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares no Estado de So Paulo Dados 2004. BEPA 2006; Supl. 3(3): 1-121. D i s p o n v e l e m : f t p : / / ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/ ih_dados04.pdf. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4): 247-278. WHO. World Health Organization. Maladies mergentes et autres maladies transmissibles; rsistence aux antimicrobiens. Disponvel em:http:// www.who.int [2007 mar 8]
Correspondncia/Correspondence to: Diviso de Infeco Hospitalar Av. Dr. Arnaldo, 351 6 andar Cerqueira Cesar Cep: 01246-000 So Paulo/SP E-mail:deniseba@usp.br
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Informe Tcnico
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Classificao epidemiolgica dos municpios para a leishmaniose visceral americana Epidemiological classification of the cities for american viscerae leishmaniosis
Grupo de Estudos em Leishmanioses Coordenadoria de Controle de Doenas Superintendncia de Controle de Endemias Secretaria de Estado da Sade de So Paulo CCD/Sucen/SES-SP
No ms de maro 2007, os municpios do Estado de So Paulo foram reclassificados, segundo a situao epidemiolgica, para a leishmaniose visceral americana (LVA). Dos 645 paulistas, 55 (8,5%) registraram transmisso da LVA (Figura 1). Verificou-se expanso da doena para outras regies do Estado, destacandose a transmisso da Leshimaniose visceral americana canina nas regies Metropolitana de So Paulo e de So Joo da Boa Vista, sendo que na primeira ainda no foi registrada a presena do vetor Lutzomyia longipalpis. Em maio de 2006 a transmisso humana ou canina havia sido registrada em 49 municpios. Chama ateno que 53,2% dos municpios encontram-se em situao de vulnerabilidade. Nestes, tem sido priorizada a atividade de levantamento entomolgico, conforme preconizado no Programa de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral Americana, descrito no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de So Paulo.
SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL 2,9% SILENCIOSO RECEPTIVO NO VULNERVEL 0,6% COM TRANSMISSO CANINA 2,8% COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA 5,3% COM TRANSMISSO HUMANA 0,5% EM INVESTIGAO 1,2%
Fonte: Gel/CCD/Suden/Diviso de Zoponoses/CVE Camargo-Neves, VLF. 2007.
Figura 2. Distribuio dos municpios do Estado de So Paulo segundo a classificao epidemiolgica para leishmaniose visceral americana, maro/2007.
SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL 53,2%
SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL 33,5%
Fonte: GEL/CCD/Sucen.
Figura 1. Percentual de municpio, segundo a classificao epidemiolgica para leishmaniose visceral americana no Estado de So Paulo, maro/2007.
Anexo encontra-se a listagem de municpios segundo a classificao epidemiolgica para a LVA, por servio regional (SR) da Sucen e Diretoria Regional de Sade (DRS).
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CLASSIFICAO DO MUNICPIO SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL EM INVESTIGAO SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL EM INVESTIGAO SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL EM INVESTIGAO SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL EM INVESTIGAO EM INVESTIGAO SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL
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SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL
JACUPIRANGA JUQUI MIRACATU PARIQUERA-ACU PEDRO DE TOLEDO REGISTRO SETE BARRAS APARECIDA ARAPEI AREIAS BANANAL CACAPAVA CACHOEIRA PAULISTA CAMPOS DO JORDO CANAS CARAGUATATUBA CRUZEIRO CUNHA GUARATINGUET IGARAT ILHABELA JACARE JAMBEIRO LAGOINHA LAVRINHAS LORENA MONTEIRO LOBATO NATIVIDADE DA SERRA PARAIBUNA PINDAMONHANGABA PIQUETE POTIM QUELUZ REDENO DA SERRA ROSEIRA SANTA BRANCA SANTO ANTNIO DO PINHAL SO BENTO DO SAPUCAI SO JOS DO BARREIRO SO JOS DOS CAMPOS SO LUS DO PARAITINGA SO SEBASTIO SILVEIRAS TAUBAT TREMEMB UBATUBA GUAS DE SANTA BARBARA ANHEMBI ARANDU AREIOPOLIS AVAR
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RIBEIRO BRANCO RIBEIRO GRANDE RIVERSUL SALTO SALTO DE PIRAPORA SO MIGUEL ARCANJO SO ROQUE SARAPUI SOROCABA TAPIRAI TAQUARIVAI TATU TIETE TORRE DE PEDRA VOTORANTIM GUAS DE LINDOIA AMERICANA AMPARO ARTUR NOGUEIRA ATIBAIA BOM JESUS DOS PERDES BRAGANCA PAULISTA CABREVA CAMPINAS CAMPO LIMPO PAULISTA COSMOPOLIS HOLAMBRA HORTOLANDIA INDAIATUBA ITATIBA ITUPEVA JAGUARINA JARINU JOANPOLIS JUNDIA LINDIA LOUVEIRA MONTE ALEGRE DO SUL MONTE MOR MORUNGABA NAZAR PAULISTA NOVA ODESSA PAULNIA PEDRA BELA PEDREIRA PINHALZINHO PIRACAIA SANTA BRBARA DO OESTE SANTO ANTNIO DE POSSE SERRA NEGRA
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SILENCIOSO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNER VEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL
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ARARAQUARA BOA ESPERANA DO SUL BORBOREMA CNDIDO RODRIGUES DESCALVADO DOBRADA DOURADO GAVIO PEIXOTO IBAT IBITINGA ITPOLIS MATO MOTUCA NOVA EUROPA PORTO FERREIRA RIBEIRO BONITO RINCO SANTA ERNESTINA SANTA LUCIA
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SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL
SANTA RITA DO PASSA QUATRO SO CARLOS TABATINGA TAQUARITINGA TRABIJU ALTAIR BARRETOS BEBEDOURO CAJOBI COLINA COLMBIA EMBAUBA GUAIRA GUARACI JABORANDI MONTE AZUL PAULISTA OLMPIA SEVERINIA TAIACU TAIVA TAQUARAL TERRA ROxA VIRADOURO VISTA ALEGRE DO ALTO ARAMINA BURITIZAL CRISTAIS PAULISTA FRANCA GUARA IGARAPAVA IPUA ITIRAPUA ITUVERAVA JERIQUARA MIGUELOPOLIS
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SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO NO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL
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SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL
GASTO VIDIGAL GENERAL SALGADO GUAPIACU GUARANI D'OESTE IBIR ICM INDIAPOR IPIGU IRAPU ITAJOBI JACI JALES JOS BONIFCIO MACAUBAL MACEDNIA MAGDA MARAPOAMA MARINPOLIS MENDONA MERIDIANO MESPOLIS MIRA ESTRELA MIRASSOL MIRASSOLANDIA MONES MONTE APRAZVEL NEVES PAULISTA NHANDEARA NIPO NOVA ALIANA NOVA CANA PAULISTA NOVA GRANADA NOVAIS NOVO HORIZONTE ONDA VERDE ORINDIVA OUROESTE PALESTINA PALMARES PAULISTA PALMEIRA D'OESTE PARASO PARANAPU PARISI PAULO DE FARIA PEDRANPOLIS PINDORAMA PIRANGI PLANALTO POLONI PONTALINDA PONTES GESTAL POPULINA
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SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA COM TRANSMISSO CANINA
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MIRANDPOLIS MURITINGA DO SUL NOVA CASTILHO NOVA INDEPENDNCIA NOVA LUIZITNIA PENPOLIS PEREIRA BARRETO PIACAT RUBICEA
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COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA COM TRANSMISSO CANINA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA EM INVESTIGAO SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNER VEL EM INVESTIGAO SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL
SANTO ANTNIO DO ARACANGU SANTPOLIS DO AGUAPE SUDMENUCCI SUZANPOLIS TURIBA VALPARASO ALFREDO MARCONDES LVARES MACHADO ANHUMAS CAIABU CAIU DRACENA EMILIANPOLIS ESTRELA DO NORTE EUCLIDES DA CUNHA PAULISTA FLORA RICA IEP INDIANA IRAPURU JOO RAMALHO JUNQUEIRPOLIS MARABA PAULISTA MARTINPOLIS MIRANTE DO PARANAPANEMA MONTE CASTELO NANTES NARANDIBA NOVA GUATAPORANGA OURO VERDE PANORAMA PAULICIA PIQUEROBI PIRAPZINHO PRESIDENTE BERNARDES PRESIDENTE EPITACIO PRESIDENTE PRUDENTE PRESIDENTE VENCESLAU QUAT RANCHARIA REGENTE FEIJ RIBEIRO DOS NDIOS ROSANA SANDOVALINA SANTA MERCEDES SANTO ANASTCIO
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SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL EM INVESTIGAO SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO HUMANA SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL
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SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA E HUMANA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL COM TRANSMISSO CANINA SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL SILENCIOSO NO RECEPTIVO VULNERVEL
ESPRITO SANTO DO TURVO FERNO FLORIDA PAULISTA FLORINEA GLIA GARA GUAIMB GUARANT HERCULNDIA IACRI IBIRAREMA INBIA PAULISTA IPAUSSU JULIO MESQUITA LUCLIA LUPRCIO LUTCIA MARACA MARIPOLIS MARLIA OCAUU LEO ORIENTE OSCAR BRESSANE OSVALDO CRUZ OURINHOS PACAEMBU PALMITAL PARAGUA PAULISTA PARAPU PEDRINHAS PAULISTA PLATINA POMPIA PRACINHA QUEIROZ QUINTANA RIBEIRO DO SUL RINPOLIS SAGRES SALMOURO SALTO GRANDE SANTA CRUZ DO RIO PARDO SO PEDRO TURVO TARUMA TIMBURI TUP UBIRAJARA VERA CRUZ
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Instrues aos Autores

O Boletim Epidemiolgico Paulista (Bepa) publicao mensal da Coordenadoria de Controle de Doenas, rgo da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (CCD/SES-SP) veicula artigos relacionados aos agravos sade pblica ocorridos nas diversas reas de controle, assistncia e diagnstico laboratorial do Sistema nico de Sade de So Paulo (SUS-SP). Alm de disseminar informaes entre os profissionais de sade de maneira rpida e precisa, o Bepa tem como objetivo incentivar a produo de trabalhos que subsidiem as aes de preveno e controle de doenas na rede pblica, apoiando, ainda, a atuao dos profissionais do sistema de sade privado, promovendo a atualizao e o aprimoramento de ambos. Os documentos que podem ser publicados neste boletim esto divididos nas seguintes categorias: 1. Artigos originais destinados divulgao de resultados de pesquisa original indita, que possam ser replicados e/ou generalizados. Devem ter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo tabelas, figuras e referncias. 2. Reviso Avaliao crtica sistematizada da literatura sobre assunto relevante sade pblica. Devem ser descritos os procedimentos adotados, esclarecendo a delimitao e limites do tema. Extenso mxima: 5.000 palavras. 3. Comunicaes breves So artigos curtos destinados divulgao de resultados de pesquisa. No mximo 1.500 palavras, uma tabela/figura e cinco referncias. 4. Informe epidemiolgico Textos que tm por objetivo apresentar ocorrncias relevantes para a sade coletiva, bem como divulgar dados dos sistemas de informao sobre doenas e agravos. Mximo de 3.000 palavras. 5. Informe tcnico Trabalhos que tm por objetivo definir procedimentos, condutas e normas tcnicas das aes e atividades desenvolvidas no mbito da sade coletiva. No mximo 5.000 palavras. A estrutura dos textos produzidos para a publicao dever adequar-se ao estilo Vancouver, cujas linhas gerais seguem abaixo. ! Pgina de identificao Ttulo do artigo, conciso e completo, em Portugus e Ingls; nome completo de todos os autores; indicao da instituio qual cada autor est afiliado; indicao do autor responsvel pela troca de correspondncia; se subvencionado, indicar nome da agncia de fomento que concedeu o auxlio e respectivo nome do processo; se foi extrado de dissertao ou tese, indicar ttulo, ano e instituio em que foi apresentada. ! Resumo Todos os textos, exceo dos
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! Informes tcnicos, devero ter resumo em Portugus e em Ingls (Abstract), dimensionado entre 150 palavras (comunicaes breves) e no mximo 250 palavras (artigos originais, revises, atualizaes e informes epidemiolgicos). Para os artigos originais, o resumo deve destacar os propsitos do estudo, procedimentos bsicos adotados (seleo de sujeitos de estudo ou animais de laboratrio, mtodos analticos e observacionais), principais descobertas e concluses. Devem ser enfatizados novos e importantes aspectos do estudo ou das observaes. Uma vez que os resumos so a principal parte indexada do artigo em muitos bancos de dados eletrnicos, e a nica parte que alguns leitores lem, os autores precisam lembrar que eles devem refletir, cuidadosamente, o contedo do artigo. Para os demais textos, o resumo deve ser narrativo, mas com as mesmas informaes. ! Descritores (unitermos ou palavras-chave) Seguindo-se ao resumo, devem ser indicados no mnimo trs e no mximo dez descritores do contedo, que tm por objetivo facilitar indexaes cruzadas dos textos e podem ser publicados juntamente com o resumo. Em Portugus, os descritores devero ser extrados do vocabulrio Descritores em Cincias em Sade (DeCS), da Bireme. Em Ingls, do Medical Subject Headings (Mesh). Caso no sejam encontrados descritores adequados temtica abordada, termos ou expresses de uso corrente podero ser empregados. ! Introduo Contextualiza o estudo, a natureza dos problemas tratados e sua significncia. A introduo deve ser curta, definir o problema estudado, sintetizar sua importncia e destacar as lacunas do conhecimento abordadas. ! Metodologia (Mtodos) A metodologia deve incluir apenas informao disponvel no momento em que foi escrito o plano ou protocolo do estudo; toda a informao obtida durante a conduta do estudo pertence seo de resultados. Deve conter descrio, clara e sucinta, acompanhada da respectiva citao bibliogrfica, dos procedimentos adotados, a populao estudada (universo e amostra), instrumentos de medida e, se aplicvel, mtodo de validao e mtodo estatstico. ! Resultados Devem ser apresentados em seqncia lgica no texto, tabelas e figuras, colocando as descobertas principais ou mais importantes primeiro. Os resultados encontrados devem ser descritos sem incluir interpretaes e/ou comparaes. Sempre que possvel, devem ser apresentados em tabelas e figuras auto-explicativas e com anlise estatstica, evitando-se sua repetio no texto.
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ISSN 1806-4272
! Discusso Deve enfatizar os novos e importantes aspectos do estudo e as concluses que dele derivam, sem repetir material colocado nas sees de introduo e resultados. Deve comear com a apreciao das limitaes do estudo, seguida da comparao com a literatura e da interpretao dos autores, apresentando, quando for o caso, novas hipteses. ! Concluso Traz as concluses relevantes, considerando os objetivos do trabalho e formas de continuidade. Se tais aspectos j estiverem includos na discusso, a concluso no deve ser escrita. ! Referncias bibliogrficas A exatido das referncias bibliogrficas de responsabilidade dos autores. - Citaes bibliogrficas no texto, tabelas e figuras: devero ser colocadas em ordem numrica, em algarismo arbico, sobrescrito, aps a citao, constando da lista de referncias bibliogrficas. Exemplo: Os fatores de risco para a infeco cardiovascular esto relacionados imunocompetncia do hospedeiro1. - Referncias bibliogrficas: devem ser numeradas consecutivamente, obedecendo ordem em que aparecem pela primeira vez no texto, de acordo com o estilo Vancouver. A ordem de citao no texto obedecer esta numerao. At seis autores, citam-se todos os nomes; acima disso, apenas os seis primeiros, seguidos da expresso em Latim et al. recomendvel no ultrapassar o nmero de 30 referncias bibliogrficas por texto. A) Artigos de peridicos As abreviaturas dos ttulos dos peridicos citados devem estar de acordo com o Index Medicus, e marcadas em negrito. Exemplo: 1. Ponce de Leon P; Valverde J e Zdero M. Preliminary studies on antigenic mimicry of Ascaris Lumbricoides. Rev Lat-amer Microbiol 1992; 34:33-38. 2. Cunha MCN, Zorzatto JR, Castro LLC. Avaliao do uso de Medicamentos na rede pblica municipal de Campo Grande, MS. Rev Bras Cien Farmacuticas 2002; 38:217-27. B) Livros A citao de livros deve seguir o exemplo abaixo: 3. Medronho RA. Geoprocessamento e sade: uma nova abordagem do espao no processo sadedoena. Primeira edio. Rio de Janeiro: Fiocruz/CICT/NECT. C) Captulos de livro J ao referenciar captulos de livros, os autores devero adotar o modelo a seguir: 4. Arnau JM, Laporte JR. Promoo do uso racional de medicamentos e preparao de guias farmacolgicos. In: Laporte JR, Tognoni G, Rozenfeld
S. Epidemiologia do medicamento: princpios gerais. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1989. D) Dissertaes e teses: 5. Moreira MMS. Trabalho, qualidade de vida e envelhecimento [dissertao]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica; 2000. p. 100. E) Trabalhos de congressos, simpsios, encontros, seminrios e outros: 6. Barboza et al. Descentralizao das polticas pblicas em DST/Aids no Estado de So Paulo. In: III Encontro do Programa de Ps-Graduao em Infeces e Sade Pblica; 2004 ago; So Paulo: Rev IAL. P. 34 [resumo 32-SC]. F) Peridicos e artigos eletrnicos: 7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Sntese de indicadores sociais 2000. [Boletim on-line]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br [2004 mar 5] G) Publicaes e documentos de organizaes governamentais: 8. Brasil. Decreto 793, de 5 de abril de 1993. Altera os Decretos 74.170, de 10 de junho de 1974, e 79.094, de 5 de janeiro de 1977, que regulamentam, respectivamente, as Leis 5991, de 17 de janeiro de 1973, e 6360, de 23 de setembro de 1976, e d outras providncias. Braslia (DF): Dirio Oficial da Unio; 6 abr 1993. Seo 1. p. 4397. 9. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Como investigar el uso de medicamentos em los servicios de salud. Indicadores seleccionados del uso de medicamentos. Ginebra; 1993. (DAP. 93.1). Casos no contemplados nesta instruo devem ser citados conforme indicao do Committee of Medical Journals Editors (Grupo Vancouver) (http://www.cmje.org). Tabelas Devem ser apresentadas em folhas separadas, numeradas consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que forem citadas no texto. A cada uma deve ser atribudo um ttulo breve, NO SE UTILIZANDO TRAOS INTERNOS HORIZONTAIS OU VERTICAIS. Notas explicativas devem ser colocadas no rodap das tabelas e no no cabealho ou ttulo. Quadros So identificados como tabelas, seguindo uma nica numerao em todo o texto. Figuras Fotografias, desenhos, grficos etc., citados como figuras, devem ser numerados consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que foram mencionados no texto, por nmero e ttulo abreviado no trabalho. As legendas devem ser apresentadas em folha parte; as ilustraes devem ser suficientemente claras para permitir sua reproduo. No so permitidas figuras que representem os mesmos dados.
maro de 2007
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Figura 1. reas do estudo, municpio de Araatuba (SP).

Figura 2. Preparao e identificao das fmeas de Lutzomyia longipalpis.

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149 87,1 17 70,8 67 79,8 233 83,5 (0,07)

5,8 171 100.0 8,3 24 100.0 84 100.0

7,9 279 100.0

Nmero de Fmeas rea Testemunha Tratada Calagem Total %

Coletadas 998 197 345 1540

No reagentes 242 43 49 334 54,5

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Tendncia 1990 2002. Nmero de casos novos Brasil

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SE 39.836 NE 23.803 S 9. 452 N 5.727 CO 3.431

aes governamentais tm colaborado para a reduo do problema da tuberculose no Brasil2.

37,7 29,9 29,9 24,1 18,1 29,2

Fonte: Sinan/CRPHF/Cenepi/Funasa ATPS/SPS/MS.

Coeficiente de mortalidade por tuberculose Brasil 2000

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Figura 1. Representao da estrutura da molcula da imunoglobulina IgG.

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Figura 2. Aspecto de lipossomas em criofratura. J Fr Ophtalmol. 2003; 26(9):981-5.

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