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ORIGINAL

R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 406-411, 1999

Analgesia epidural para el trabajo del parto. Utilizacin de dosis bajas de bupivacana asociada a fentanilo
M. C. Snchez-Pereles* y F. J. Uribar r i *

S n c h e z - P e r eles MC, Uribarri FJ . Epidural analgesia

for the delivery work. Use of low doses of bupivacai ne associated with fentanile. Rev Soc Esp Dolor

1999; 6: 406-411.

in the study group, while additional bolus of local anesthetic were re q u i red in 37%, being such differences significant in the control group. The incidence of caesarean operations was 9.5% in both groups, without significant differe nces re g a rding the rate of delivery instrumentation (26% and 29% respectively). The side effects observed in the mothers and the newborn babies were minimum. Conclusion: Continuous epidural perfusion of bupivacaine 0.0625%/fentanile 1 mg/ml provides effective analgesia during the first part of the delivery, but it is not enough for the second part. The rate of instrumentation does not increase compared to a continuous epidural perfusion with proven analgesic effectiveness. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key words: Obstetric epidural analgesia. Low doses of bupivacaine/fentanile.

SUMMARY
Objectives: To assess the analgesic effectiveness, the inter f e re n c e with delivery pro g ression-instrumentation and the side effects in the mother and the newborn baby of a continuous epidural perfusion with minimum concentration of bupivacaine and very low concentration of fentanile during the delivery work. Patients and methods: A prospective study was conducted of 84 primiparo u s women randomized to two groups. The study group re c e ived a continuous epidural perfusion of bupivacaine 0.0625% with adrenaline 1:1,600,000/fentanile 1 mg/ml was used and the control group, bupivacaine 0.125% with a d renaline 1:800,000. Both perfusions were maintained at a constant rate of 10 ml/hour till the delivery. When the analgesia was not enough, bolus of 4 ml of bupivacaine 0.25% without adrenaline were administered. All the patients were stimulated with oxytocin. Results: T h e re were no significant differences between both g roups re g a rding the analgesic quality in the first part of the delivery, as measured by a verbal analogic scale (VA S ) , with 92.1% of effective analgesia and 7.9% of the patients requiring analgesic supplements. In the second part of the delivery, the analgesia was effective in 63% of the patients

RESUMEN
Objetivos: Evaluar la eficacia analgsica, interf e rencia sobre la prog resin-instrumentacin y efectos secundarios sobre mad re - recin nacido, de una perfusin epidural continua con concentracin mnima de bupivacana y muy baja de fentanilo en trabajo de parto. Pacientes y mtodos: Se han estudiado de forma prospectiva, 84 primparas distribudas aleatoriamente en dos grupos. En el grupo de estudio se utiliz una perfusin epidural continua de bupivacana 0,0625% con adrenalina 1:1.600.000/fentanilo 1 m.ml-1 y en el grupo control bupivacana 0,125% con adrenalina 1:800.000. Ambas perfusiones se mantuvieron a una velocidad constante de 10 ml.h -1 hasta el momento del parto. Cuan do la analgesia fue insuficiente se administraron bolos de 4 ml de bupivacana 0,25% sin adrenalina. Todas las pacientes fueron estimuladas con oxitocina. Resultados: No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la calidad analgsica en la primera fase del par-

*Servicio de Anestesiologa. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla. Recibido: 1 7 - I I - 9 9 . Aceptado: 1 2 - V- 9 9 .

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to, medida con escala analgica verbal (EAV), con 92,1% de analgesia eficaz y 7,9% de casos con necesidad de suplementos analgsicos. En el segundo periodo del parto se obtuvo analgesia adecuada en 63% de los casos del grupo de estudio y en 37% hubo que administrar bolos suplementarios de anestsico local, siendo significativas estas d i f e rencias con el grupo de control. La incidencia de cesreas fue de 9,5% en los dos grupos y no hubo difere n c i a s significativas en la tasa de instrumentacin del parto (26 y 29% respectivamente). Los efectos secundarios observados en madre y recin nacido fueron mnimos. Conclusin: La perfusin epidural continua de bupivacana 0,0625% /fentanilo 1 g.ml -1, pro p o rciona analgesia adecuada durante el primer periodo del parto pero resulta insuficiente para la segunda fase. La tasa de instrumentacin no aumenta respecto a una perfusin epidural continua de probada capacidad analgsica. 1999 Sociedad Espaola del D o l o r. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras clave: Analgesia epidural obsttrica. Dosis bajas bupivacana/fentanilo.

de una perfusin epidural continua con concentraciones mnimas de bupivacana/fentanilo durante las dos etapas del parto, la interferencia sobre la progresin-instrumentacin del parto y los efectos secundarios materno-fetales.

PACIENTES Y M TO D O S Con la aprobacin del comit tico de investigacin clnica de nuestro hospital y con el consentimiento informado de las pacientes, hemos estudiado de forma prospectiva, simple ciego, 84 primparas en trabajo de parto divididas aleatoriamente en dos grupos. Se establecieron los siguientes criterios de inclusin: a) primparas de 18-35 aos de edad en trabajo de parto; b) ausencia de patologa asociada; c) edad gestacional 37-41 semanas; d) feto nico; e) presentacin ceflica; f) dilatacin cervical entre 3-5 cm. En el grupo de estudio se incluyeron 42 primparas y se les administr una perfusin continua epidural de bupivacana 0,0625% con adrenalina 1/1.600.000 junto con fentanilo 1 g . m l-1. En el grupo control fueron incluidas 42 primparas, a las que se instaur una perfusin epidural continua de bupivacana 0,125% con adrenalina 1/800.000. Previa hidratacin de 500-1.000 ml de Ringer Lactado, se coloc un catter epidural lumbar L3-L4 cuando la dilatacin cervical alcanz 3-5 cm. Se inici la analgesia epidural en ambos grupos, administrando 4 ml de bupivacana 0,25% con adrenalina 1/200.000 como dosis prueba seguidos por otros 4 ml de bupivacana 0,25% sin adrenalina. Posteriormente, cuando se estableci el efecto analgsico de esta dosis inicial y si no apareca hipotensin arterial (definida por cifras sistlicas menores de 100 mm Hg) se inici una perfusin continua con bomba (IVAC GEMINI 2) de bupivacana 0,0625% con adrenalina 1/1.600.000 + fentanilo 1 g.ml-1 en el grupo de estudio y de bupivacana 0,125% con adrenalina 1/800.000 en el grupo control; ambas perfusiones se mantuvieron a una velocidad de infusin de 10 ml.hora-1 hasta la realizacin de la sutura de la episiotoma. En caso de analgesia insuficiente se administr bolos suplementarios de 4 ml de bupivacana 0,25% sin adrenalina. Durante todo el proceso del parto se mantuvo a las parturientas en decbito lateral izquierdo aunque permitiendo el decbito lateral derecho si la analgesia se distribua de forma unilateral. Todas las parturientas fueron estimuladas con oxitocina (3 U.I. en 500 ml de suero glucosado 5%) desde el inicio del parto. Se registr la tensin arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetra de la parturienta durante la primera media hora de colocacin del catter y administracin

INTRODUCCIN En la prctica anestesiolgica actual, se asume que la analgesia epidural lumbar es el mejor mtodo para controlar el dolor de las dos etapas del parto de forma efectiva y con mnimos riesgos. En la ltima dcada se ha ido introduciendo el uso de perfusiones continuas de anestsico local (bupivacana) a baja concentracin (1,2), combinado con diferentes mrficos (fentanilo, meperidina, sufentanil, etc) (3-6), aprovechando sus propiedades farmacolgicas sinrgicas para disminuir dosis y minimizar los efectos secundarios en el binomio materno/fetal. Sin embargo todava no est establecida la dosis mnima eficaz de la combinacin de anestsico local/opioide y la contribucin proporcional de cada uno de ellos en el conjunto del efecto analgsico obtenido con las perfusiones epidurales utilizadas en el parto. Se han utilizado varias pautas de administracin de perfusiones continuas epidurales (7,8) con diferentes protocolos y momento de infusin, para disminuir el grado de bloqueo motor con distintos resultados sobre la instrumentacin del parto. Nuestro trabajo, con dosis mnimas de bupivacana y fentanilo, se enmarca en este sentido, siendo el objetivo de este ensayo evaluar la eficacia analgsica
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de la dosis de carga y luego cada hora o cuando hubiera algn cambio en el registro cardiotocogrfico. Se monitorizaron las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal mediante registro externo con un cardiotocgrafo Hewlett-Packard HP 8040A. El seguimiento del parto fue realizado por el gineclogo y matrona con visitas peridicas del anestesilogo. La calidad analgsica de ambas perfusiones fue medida cada hora por medio de una escala analgica verbal (EVA) de 0 = ningn dolor, hasta 10 = mximo dolor. Se valor el nmero de dosis suplementarias administradas durante las dos fases del parto. Se cuantific asimismo el nmero de parturientas con dolor a la sutura de episiotoma y en tal caso se realiz infiltracin perineal con mepivacana 2%. El tiempo total de parto y las dosis de anestsicos utilizadas fueron cuantificadas a partir de la dosis inicial hasta el nacimiento. El bloqueo motor de extremidades inferiores fue valorado cada hora mediante la escala modificada de Bromage: 0 movimiento total; 1 flexin de rodillas; 2 flexin de tobillos; 3 inmovilidad. La calidad de los pujos, definida como capacidad de colaboracin de la madre, fue valorada por el obstetra segn una escala de 0 malos; 1 regulares; 2 buenos; 3 muy buenos. Se cuantific la instrumentacin del parto realizada en ambos grupos. El bienestar del recin nacido fue valorado por medio del test de Apgar y se valoraron los efectos secundarios de hipotensin arterial, prurito, vmitos, temblores, somnolencia, cefalea post-puncin dural, trastornos de la variabilidad de la frecuencia fetal, D I P I y DIP I I . El anlisis estadstico se realiz estudiando las variables cuantitativas mediante el test de la U de Mann-Whytney para muestras de datos independientes. Para comparar las variables cualitativas dicotmicas se utilizaron el test de Chi cuadrado con la correccin de Yates cuando fue preciso y si las frecuencias esperadas fueron menores de 5 se aplic el test exacto de Fisher.

TA B L A I . CARACTERSTICAS GENERALES

Grupo Bupivacana Grupo Bupivacana 0,0625% + Fentanilo 1 g.ml -1 0,125% (n=42) (n=42) Edad (aos) Peso (Kg) Talla (cm) Dilatacin cervical (cm) Edad gestacional (semanas) Duracin analgesia epidural (min) 24,78 3,97 67,18 4,32 161,34 4,06 [3-5] 39 1,2 256,97 74,21 24,28 4,76 67,34 3,70 161,81 5,31 [3-5] 39 1,4 237,89 88,2

Valores en media DE y [rango].

El grado de analgesia global conseguido con las dos tcnicas analgsicas fue bueno, no registrndose diferencias significativas en la EVA durante las dos etapas del parto. Los valores de EVA estn reflejados en la tabla II. Durante la primera fase del parto hubo que realizar inyecciones suplementarias de bupivacana en 3 casos en el grupo de estudio y en 2 casos en el grupo control, no siendo significativa esta diferencia. El nmero de parturientas a las que se inyect bolos suplementarios de bupivacana durante la 2 fase fue significativamente mayor (14 casos) en el grupo de estudio frente al grupo control (4 casos) (Tabla II). La sutura de episiotoma, que se realiz en todas las mujeres del ensayo, result dolorosa en 3 casos en el grupo de estudio y en 1 caso en el grupo control (Tabla II).

TA B L A I I . VALORACIN DE LAANALGESIA

Grupo Bupivacana Grupo Bupivacana 0,0625% + Fentanilo 1 g.ml-1 0,125% (n=38) (n=38) EAV 1 fase EAV 2 fase Dosis suplementaria 1 fase Dosis suplementaria 2 fase Sutura de episiotoma dolorosa 0,23 1,02 1,21 1,71 3 (8) 14 (37)* 3 (8) 0,078 0,48 0,68 1,25 2 (5) 4 (11) 1 (3)

RESULTADOS El total de parturientas incluidas fue de 84 y para el estudio de la eficacia analgsica e instrumentacin fueron excluidas 4 mujeres en cada grupo ya que presentaron falta de progresin una vez instaurada la perfusin epidural, siendo necesario practicarles cesrea. No hubo diferencias significativas entre los grupos respecto a las variables demogrficas de edad, peso, talla, edad gestacional, dilatacin cervical y tiempo de perfusin epidural (Tabla I).

Valores de escala analgica visual (EAV) expresados en media DE. Resto de valores corresponden a nmero de casos y (porcentajes) *p < 0,05.
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La dosis de bupivacana utilizada en el grupo de estudio fue de 52,49 20,66 mg y en el grupo control 70,95 18,73 mg, siendo esta diferencia significativa. La dosis de fentanilo utilizada en el grupo de estudio fue de 45,27 26,06 mg (Tabla III). El bloqueo motor observado fue menor, de modo significativo, en el grupo de estudio, aunque no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la calidad de los pujos (Tabla III).

TA B L AI V. ESTADO NEONATAL Y COMPLICACIONES MATERNAS

Grupo Bupivacana Grupo Bupivacana 0,0625% + Fentanilo 1 g.ml-1 0,125% (n=38) (n=38) Apgar 1 minuto Apgar 5 minutos Te m b l o r Vmitos Prurito Hipotensin arterial 8,52 1,26 9,89 0,38 2 1 0 0 8,97 0,63 9,85 0,31 3 2 0 0

TABLAIII. BLOQUEO MOTOR (ESCALA MODIFICADA DE BROMAGE) DURANTE EL EXPULSIVO, CALIDAD DE LOS PUJOS E INCIDENCIADE INSTRUMENTACIN DEL PARTO

Grupo Bupivacana Grupo Bupivacana 0,0625% + Fentanilo 1 g.ml -1 0,125% (n=38) (n=38) Dosis bupivacana (mg) Bloqueo motor Pujos Instrumentacin 52,49 20,66 * 0 1,97 0,16 10 (26) 70,95 18,73 0,73 0,79 * 1,92 0,35 11 (29)

Apgar en media DE. Valores de temblor, vmitos y prurito en nmero de casos.

Valores en media DE. Instrumentacin en casos y (porcentajes) *p < 0,05.

La incidencia de instrumentacin fue menor en el grupo de estudio (26%) respecto al grupo control (29%) pero no fue estadsticamente significativa esta diferencia de porcentajes (Tabla III). El nmero de cesreas en cada grupo fue de 4 casos (9,5%) y ninguna de ellas fueron debidas a sufrimiento fetal. El estado de bienestar de los recin nacidos en ambos grupos fue excelente y los efectos secundarios observados en las madres fueron mnimos, fundamentalmente temblor (2 casos en el grupo de estudio y 3 casos en el grupo control) y vmitos (1 caso en el grupo de estudio y 2 casos en el control). Las diferencias no fueron significativas. No hubo incidencia de hipotensin en ambos grupos. En el grupo estudiado, con fentanilo, no se observ ningn caso de prurito (Tabla IV). DISCUSIN No hemos encontrado publicaciones donde se utilice, durante las dos fases del parto, la misma perfusin epidural que hemos estudiado. Nosotros hemos querido estudiar los efectos de una perfusin epidural a baja concentracin de bupivacana y muy baja de fentanilo. Durante el primer periodo de parto, con la perfusin estudiada de bupivacana 0,0625%/fentanilo
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1 m g . m l -1, obtuvimos analgesia satisfactoria en el 92,1%, similar a la obtenida en este mismo periodo con la perfusin de bupivacana 0,125% (94,73%). Estos resultados concuerdan con los de otros autores durante esta fase. As, Chestnut (9) obtiene analgesia de buena-excelente calidad en el 88% de las primparas en las que se utiliz la perfusin de bupivacana 0,0625%/fentanilo 2 g . m l-1. En nuestro estudio el 7,9% de las parturientas, a las que se les administr bupivacana 0,0625%/fentanilo 1 g . m l -1, necesit analgesia suplementaria durante esta primera fase. Vilanova (10) con una perfusin de bupivacana 0,0625%/fentanilo 2 g . m l-1, obtiene 92% de buena analgesia durante la primera fase, de los cuales el 8,3% necesit bolos suplementarios. Garca-Muoz ( 11) utilizando una perfusin de bupivacana 0,04%/fentanilo 2,5 g . m l -1 y otra de bupivacana 0,0625%/fentanilo 2 g . m l -1, obtiene mejor analgesia durante el primer periodo con esta ltima, necesitando bolos suplementarios el 14 y 8% de las pacientes respectivamente. Columb (12) compara la potencia relativa de dos anestsicos locales (bupivacana y lidocana) por va epidural durante el primer estadio del parto y determina que la concentracin efectiva en el 50% de las parturientas (EC50) para la bupivacana es de 0,065%. La peor calidad analgsica de la solucin del estudio durante la segunda fase del parto es evidente por la necesidad de bolos suplementarios de bupivacana que hubo que administrar, 37% de los casos en el grupo de estudio frente a 11% de los casos del grupo control. Existe cierta controversia acerca de la conveniencia de la continuacin de la perfusin epidural durante el segundo periodo del parto, dada la necesidad de mantener el bloqueo motor en su mnima ex-

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presin y permitir con ello la mejor calidad del pujo de la parturienta. Nosotros continuamos la perfusin durante esta fase ya que existe algn estudio, como el de Chestnut (13), utilizando una perfusin epidural de bupivacana 0,0625%/fentanilo 2 g . m l-1, en el que la conservacin de la analgesia durante el expulsivo no determina un incremento de la incidencia de partos instrumentados. En nuestro estudio, en el grupo con perfusin a concentracin baja, obtuvimos buena analgesia en 63% de los casos y tuvimos que suplementar la analgesia mediante bolos, en el resto. Nuestros resultados contrastan con los del mencionado autor que logra analgesia adecuada sin bolos suplementarios, slo en 39% de las pacientes con dilatacin completa. En el estudio de Vilanova (11) la analgesia durante la segunda fase fue satisfactoria, sin suplementos, en el 88% de las pacientes que recibieron una perfusin continua de bupivacana 0,0625%/fentanilo 2 g . m l-1. A pesar del menor grado de bloqueo motor y de la menor dosis total de bupivacana utilizada en el grupo de estudio (52,49 mg vs 70,95 mg, p<0,05), la tasa de instrumentacin (26%) que observamos en el grupo con bajas dosis de bupivacana/fentanilo, es parecida a la observada por otros autores (12,13) y no encontramos diferencias significativas con la del grupo de bupivacana 0,125% con el que lo comparamos (29%). Se produjo cierta alarma con los estudios de Thorp (14,15), uno de ellos retrospectivo, que sugeran un incremento en la incidencia de cesreas cuando se utilizaba analgesia epidural en el parto. Sin embargo Chestnut en dos estudios prospectivos (16,17), con un protocolo similar al utilizado por Thorp, con perfusin continua de bupivacana 0,125%, no confirma estos resultados y concluye que la administracin de analgesia epidural, iniciada en la fase temprana del primer periodo del parto, no prolonga la duracin de ste, no aumenta la necesidad de oxitocina y no incrementa la incidencia de cesreas (18 y 10%) cuando se compara con el grupo en el que se inicia la administracin de analgesia epidural con dilatacin cervical 5 cm. No obstante, en estos dos ltimos trabajos de Chestnut, la tasa de partos instrumentados fue de 43 y 37%. En nuestro estudio hubo 4 cesreas en cada grupo y ninguna de ellas fue debida a sufrimiento fetal. La valoracin de los pujos de forma subjetiva por los obstetras no parece resultar de utilidad, ya que a pesar de las diferencias en los grupos respecto al bloqueo motor no se hallaron diferencias en la fuerza de los pujos. Con respecto a la tasa de partos instrumentados de nuestro estudio creemos que no se puede extraer ninguna conclusin puesto que en nuestro medio, el criterio

tocolgico de finalizacin del periodo expulsivo es de 1 hora. Los efectos secundarios sobre la madre fueron irrelevantes y no observamos ningn caso de prurito. Otros autores, utilizando fentanilo a mayor concentracin que nosotros, refieren porcentajes variables de prurito, aunque sin trascendencia clnica importante. No tuvimos incidencia de hipotensin en los dos grupos a diferencia del estudio de Vi l a n ova (10) (11% de los casos, de los cuales el 78% de casos tuvo relacin con el decbito supino), y creemos que ello fue debido a la colocacin de las parturientas de nuestro estudio en decbito lateral izquierdo desde el primer momento. De nuestro estudio tambin se desprende que los periodos transitorios que las parturientas se colocaron en decbito lateral derecho, por distribucin unilateral de la analgesia, no fueron determinantes de cambios hemodinmicos de importancia clnica. El estado neonatal, medido por el test de A p g a r, fue bueno, sin diferencias entre los grupos. Concluimos que la perfusin epidural estudiada en primparas, de bupivacana 0,0625%/fentanilo 1 g . m l-1 resulta adecuada para el mantenimiento de la analgesia durante el primer periodo del parto, siendo insuficiente para el segundo periodo; no tiene repercusin importante sobre la instrumentacin y no provoca efectos secundarios de inters en la madre y recin nacido. El escaso efecto observado sobre el bloqueo motor, y con los suplementos analgsicos adecuados durante el segundo periodo del parto, podra hacer recomendable el uso del protocolo que hemos utilizado, en partos inducidos de primparas, que se prevean de larga duracin.

C o rre s p o n d e n c i a . M. C. Snchez-Pereles C/ Torregreco 35 B La Motilla. Dos Hermanas 41700 (Sevilla)

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R E F E R ATA S

RELACION ENTRE LA E S C A L A DE GRADUACIN D E L DOLOR CRNICO Y MEDIDAS DE BIENESTAR FSICO, SOCIALY P S I C O L G I C O Kay I. Penny, Alison M. Purves, Blair H. Smith, W. Alistair Chambers, W. Cairns Smith. Pain, 1999; 79: 275279 El dolor crnico es una importante causa de sufrimiento, minusvalia y prdida de productividad dentro de la comunidad. Puede tambin ser visto como un fenmeno multidimensional y puede asociarse con un aumento del sufrimiento de naturaleza social y psquico asi como del sufrimiento fsico. En este estudio la severidad de los valores en la escala de graduacin del dolor (CPG) se define en trminos de bienestar fsico, social y psicolgico, medido con los cuestionarios SF36 y Glasgow Pain Questionnaire. Aunque trabajos previos han mostrado que la escala de gra-

duacin del dolor (CGP) es una medida vlida de la severidad del dolor crnico, se conoce poco acerca de la relacin entre esta y otras medidas de salud. Se eligi una muestra randomizada de 5036 individuos, representativa de la poblacin general, estratificada segn edad y sexo. Otra muestra de 4.175 pacientes fue elegida de una lista de pacientes inscritos para frecuentes prescripciones de medicacin analgsica. Se llev a cabo una encuesta-cuestionario y se eligieron las respuestas con tasas del 82 y 87%. Las comparaciones descritas confirman el gran impacto del dolor crnico en todos los aspectos de la salud, respaldando la visin multidimensional. Estos hallazgos son importantes para el abordaje del manejo de los pacientes con dolor crnico y particularmente el bienestar social y psicolgico del paciente necesita ser abordado paralelamente con el bienestar fsico para reducir con xito el sufrimiento asociado con el dolor crnico. R. Porres Foulqu

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