CIRUGA de TORAX

PLEURA
Fisiologa y Anatoma Quirrgica
CONCEPTO:
La pleura es la membrana serosa derecha e izquierda, que tapizan la mitad correspondiente de la cavidad torcica, que recubre a los pulmones y las estructuras anatmicas que lo rodean. Limitan lateralmente en el trax las llamadas regiones pleuropulmonares, Como toda serosa presentan una hoja parietal y una hoja visceral. Entre las hojas est contenida una cavidad virtual, potencial, la cavidad pleural. Como la otra serosa importante (el peritoneo) la pleura se divide en hojas denominando como tal a toda porcin extensa de pleura, convencionalmente se divide esta en dos hojas, una parietal que recubre la pared torcica (la pleura mediastnica sera solo un compartimento de esta hoja), y visceral a aquella porcin de pleura que recubre ntimamente la superficie pulmonar. Esto (al igual que en el peritoneo) es convencional y didctico, ya que la pleura es una sola hoja continua. Ambas hojas pleurales por lo tanto se pondran en contacto en los hilios pulmonares, en ella las hojas ya tienen determinadas caractersticas y repliegues, por lo que algunos autores denominan a esta como una tercera hoja la llamada pleura hiliar (o Pedicular o Radicular).

HOJAS:

Veremos a continuacin cada una de estas hojas: a. - Pleura Visceral:

Esta hoja pleural se halla ntimamente unida al pulmn, al cual se adhiere a toda su superficie externa, de tal forma que no posee un plano de clivaje neto. Recorre todos los relieves del pulmn, penetrando y formando las cisuras del mismo, sin embargo esta hoja a nivel de la cara interna del pulmn se refleja para formar la pleura hiliar, por lo que queda un espacio de pulmn sin recubrimiento pleural, la zona correspondiente al hilio, y una porcin triangular (de base superior) que nace del borde inferior del hilio y puede extenderse hasta el borde inferior de la cara interna (es decir la zona interna de lo que despus llamaremos ligamentos triangulares del pulmn). Habamos dicho que corresponda a la pleura que recubra las estructuras que rodean al pulmn, por ello es que se puede dividir a la misma en tres porciones con distinta localizacin, funcin y hasta estructura anatmica. 1. la pleura costal. 2. la diafragmtica. 3. la mediastinal.

b. - Pleura Parietal:

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1.- Pleura Costal:

Llamada as tanto a la que recubre a las costillas como a la que se extiende sobre los msculos intercostales, cartlagos y una pequea porcin de esternn. Esta se extiende entre la primera costilla hacia arriba y las digitaciones del diafragma hacia abajo, atrs llega a la cara lateral de los cuerpos vertebrales, y hacia adelante a los senos pleurales anteriores (levemente distintos a izquierda que a derecha como se ver mas adelante).

2.- Pleura Diafragmtica:

Esta se une ntimamente al hemidiafragma correspondiente, con una unin laxa en la porcin muscular del diafragma, y firme en el centro frnico. Se extiende entre las digitaciones costoesternales del diafragma hasta el mediastino. Esta se halla extendida entre el canal costovertebral hacia atrs y el esternn hacia adelante, hallndose interrumpida por el hilio pulmonar, el cual la divide anatmicamente en tres porciones segn su ubicacin relativa con el , en pleura mediastinal anterior, superior y posterior. Forma los recesos intercigoesofgico a la derecha y el interarticoesofgico hacia la izquierda. Es una firme capa pleural extendida sobre los rganos que contiene el mediastino.

3.- Pleura Mediastinal:

c.- Pleura Hiliar:

Llamamos as en el lenguaje anatmico a la reflexin pleural que va desde la pleura mediastnica a la cara interna del pulmn (unindose con la pleura visceral), recubriendo a los elementos del hilio pulmonar. Posee una vaga forma de gota larga invertida, con su extremo redondeado superior (donde recubre al pedculo pulmonar), y un extremo triangular de base superior alargado hacia abajo, denominado ligamento triangular del pulmn, el cual presta fijacin interna adicional del pulmn no solo al mediastino sino tambin al diafragma donde termina. Este ligamento triangular no es avascular como se supona, describindose ramas vasculares en su interior, alberga un grupo ganglionar del pulmn (el grupo 9 de la clasificacin de Naruke), y una rica red de vasos linfticos en sus dos hojas (anterior y posterior), sobre todo a la izquierda, por ello es que se recomienda siempre su diseccin con electrocauterio o similar ya que se describen hemo y quilotrax postquirrgicos por su seccin. La pleura as formada, delimita entre sus hojas lo que se denomina espacio pleural, dicho espacio posee importantes accidentes anatmicos que se deben conocer, los mas importantes de ellos son los llamados Recesos Pleurales:

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1.- Costomediastinal anterior:

Retroesternal, formando un ngulo agudo, en el punto en que la pleura parietal pasa a ser mediastinal, pequeo, comienza a la altura de la primera costilla y termina en el sptimo arco intercostal respectivo, a la izquierda es desplazado por el corazn por 2.5 a 4 cm de la lnea vertical. Es redondeado, forma un profundo canal a ambos lados de los cuerpos vertebrales dorsales, y con la articulacin costovertebral respectiva. Se extiende desde la primera vrtebra dorsal hasta el diafragma, tornndose mas grande con su descenso. Es el mas pequeo de todos y el menos pronunciado, comprendiendo el espacio ubicado entre la pleura mediastnica y el diafragma, formando en determinados lugares un ngulo agudo y en otros grave. El mas grande de todos y el primero que viene a la mente cuando se habla de recesos pleurales, tiene una forma de Hoz, con un ngulo abierto hacia adelante y adentro, se hace cada vez mas profundo a medida que recorremos la pared lateral hacia la posterior. Se aplica sobre las inserciones costales del diafragma, sobrepasando a ellas por detrs del ligamento arqueado, con lo cual puede llegar a sobrepasar el borde inferior de la doceava costilla. El pulmn no llega a cubrirlo, solo en la inspiracin profunda, puede cubrir su extremo anterior. (tambin llamada receso superior) se denomina as a la pleura que excede el plano horizontal de la primera costilla, con lo cual se interna en el hueco supraclavicular. Tiene la caracterstica de ser un poco mas firme a expensas de una mayor cantidad de tejido fibroso de sostn. Por su cara externa presenta la insercin de los llamados Ligamentos Suspensorios de Sebileau, que son tres, el Transverso-Pleural (que nace la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical), el Vertebro-Pleural (naciendo del cuerpo de D1 o D2) y el Costo-Pleural (originndose en el arco posterior de la 1 costilla), a los cuales se les atribua importantes funciones de fijacin pleural, los cuales se desestiman en la actualidad. - Como con cualquier otro rgano del cuerpo, se puede hablar de una topografa pleural, comprendiendo:

2.- Costomediastinal posterior:

3.- Mediastnico diafragmtico:

4.- Costodiafragmtico:

5.- Cpula pleural:

TOPOGRAFA PLEURAL:

A.- LIMITES:
La cavidad pleural en puede considerarse que tiene un lmite superior, el cual comprende lo que algunos denominan pleura cervical, la cual se extiende como ya vimos por arriba del borde de la primera costilla, a la cual rebasa por 3 a 4 centmetros, alcanzando el cuerpo de la sptima vrtebra cervical.El limite inferior el cual es mucho mas bajo que el borde inferior del pulmn (en reposo respiratorio el lmite pleural est al menos 5 cm mas bajo que el lmite pulmonar),

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mediante lo cual se relaciona con los rganos abdominales (bazo y rin a la izquierda e Hgado y rin a la derecha fundamentalmente).

B.- BORDE INTERNO:

El cual se halla en situacin retroesternal, siendo levemente diferentes a derecha que a izquierda, as, podemos trazar en anatoma de superficie una lnea a la derecha que vaya desde la articulacin esternoclavicular hasta el punto medio del ngulo de Louis, descendiendo verticalmente hasta la implantacin del xifoides, desde all se dirige hacia afuera y abajo hasta alcanzar su punto mas declive en la lnea axilar media donde llega al 9 espacio intercostal, al dirigirse hacia atrs conforma el lmite inferior ya analizado previamente. A la izquierda el corazn desplaza hacia afuera el borde interno, en un espacio comprendido entre el 4 y 6 espacio intercostal, por 0.5 a 2 cm del borde del esternn, descendiendo lateralmente por lo tanto en un ngulo un poco mas agudo que el borde derecho, siendo igual en las caras lateral y posterior de trax. Podemos hablar de la relacin que existe entre las cisuras y la pared anterior del trax, con el fin de localizar perfectamente la localizacin de un lbulo o lesin pleuropulmonar. La cisura menor a la derecha es la ms fcil de localizar, ya que la misma (en descanso respiratorio) se ubica en el cuarto espacio intercostal, en una lnea comprendida entre la lnea axilar posterior y el borde lateral del esternn de dicho espacio, a su vez si trazamos una lnea desde dicha lnea axilar posterior (4 EIC) y la llevamos al borde anterior del 6 EIC tendremos la porcin inferior de la cisura mayor (igual a izquierda que a derecha), con lo cual nos queda bien delimitado el lbulo medio. La porcin superior de la cisura mayor es levemente diferente a derecha que ha izquierda, en esta ltima la ubicamos en la cara posterior trazando una lnea entre el nacimiento del 3 espacio intercostal hasta la lnea axilar posterior en el 4 espacio (pudiendo llegar al quinto) con lo cual su direccin es mas pronunciada descendente, ya que a la derecha nace un espacio por debajo (en el 4) para terminar en la misma lnea, siguiendo una lnea algo mas horizontal. Como todo rgano, la pleura necesita nutrirse, y eso lo realiza por distintas vas segn se trate de que hoja pleural, la hoja parietal tiene una red muy poco densa de ramos arteriales 8menor sobre las costillas y mas abundante sobre los espacios intercostales), cuyos orgenes se hallan en las arterias intercostales, mediastinales o diafragmticas vecinas. La pleura visceral es mas ricamente irrigada, y se realiza por medio de ramos terminales de las arterias bronquiales en la superficie pulmonar, en la pleura hiliar reciben ramos de las arterias bronquiales y de las del ligamento triangular (arteriolas de las diafragmticas superiores o de la aorta). - La pleura analizada en conjunto posee 5 capas constitutivas, las cuales tienen importante diferencia regional:

C.- Cisuras:

IRRIGACIN:

ANATOMA MICROSCOPICA:

1.- Mesotelio:
Es una capa de clulas mesoteliales, las cuales son cuboides y poseen lo que se denominan microvilli, esas microvellosidades con funcin de aumentar la superficie de contacto de un rgano. Dichas vellosidades tienen un tamao de 0.1 um, se encuentran en promedio 300 x 100 mm2 (en un rango entre 100 y 600), llenas de vesculas pinocticas, que producen la liberacin de (entre otras sustancias) hialuronidasa, son mas numerosas en la pleura visceral que en la parietal, y aumentan su nmero en sentido caudal (es decir su nmero es mayor en

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la base que en la cpula pleural). En la pleura parietal que recubre las costillas el primer plano de clulas es de clulas planas

2.- Lmina Basal Conectiva:

Tenue, rica en elementos colgenos y elsticos, por la que transcurren los capilares de los vasos. La ms elstica de todas, compuesta principalmente de fibras elsticas en una capa densa. Mas resistente que la superficial, por ella transcurren los vasos mas grandes y los ramos de los nervios intercostales. Esta capa puede estar ausente en la pleura parietal que recubre msculos (diafragma, intercostales). Representa el plano de clivaje en las pleurectomas parietales La ms resistente de todas, unida ntimamente al periostio costal y a fascia endotorcica. - Estas constituyen una importante especializacin linftica ubicadas en la pleura diafragmtica especialmente, (similar a las que se encuentran entre el peritoneo y los linfticos en la cara inferior del diafragma) se halla compuesta por tres elementos particulares que son:

3.- Capa elstica superficial:

4.- Capa conectiva profunda:

5.- Lmina fibroelstica profunda:

COMUNICACIONES PLEUROLINFATICAS

1.- Osteomas:
Orificios de entre 2 y 6 micras, ubicados en ciertos sectores de la pleura parietal como la porcin baja de la pared anterior, el mediastino y sobre el diafragma, se encuentran aislados. No han sido descriptos en la pleura visceral.

2.- Membrana Cribiformis:

Es una subestructura pleural, constituida por numerosos osteomas anexos ubicados en una pequea superficie, asentados sobre una tenue capa de clulas mesoteliales, y teniendo en la cara opuesta una capa de clulas endoteliales linfticas. Esta membrana tiene una funcin importantsima, ya que al ser muy tenue y frgil, cuando se encuentra en la cavidad un proceso (digamos infeccioso) que causa depsitos muy grandes de material imposibles de depurar por los poros (o sea mayores a 6 micras como un colgajo de fibrina)la membrana se rompe, permitiendo as el aclaramiento de macromolculas.

3.- Lagunas linfticas:

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Ubicadas solo en la pleura diafragmtica y negadas por muchos, se hallan constituidos por la membrana cribiformis ha analizada, y su piso que es un conducto linftico muy agrandado, con forma de un bulbo, llamado laguna, en cuya terminacin estrechada tiene una vlvula que lo comunica con un vaso linftico.

FISIOLOGIA PLEURAL:
Esta es siempre negativa, aunque con variaciones segn el momento respiratorio en que se lo mida, en estado de capacidad residual es de 3 a 5 mmHg, y durante una inspiracin profunda puede llegar a 25 o 35 mmHg. A su vez, la presin pleural no es uniforme, existiendo en leve gradiente vertical, dado fundamentalmente por la gravedad, influyendo adems el hbito constitucional del sujeto, el cual modifica el tamao y volumen de la cavidad pleural. As, un sujeto longilneo debido a la mayor longitud de su trax tendr mayor gradiente vertical (uno de los mecanismos sugeridos como formadores de blebs en longilneos que los predispone a neumotrax espontneos). Se pudo estimar el gradiente en 0.25 cmH2O / cm, lo cual lleva a que en el vrtice pulmonar la presin pleural sea de 7 a 9 cmH20, comparada con la base en la cual se estima en 3 cm H2O. La cavidad pleural se halla baada por el lquido pleural, al cual puede considerrselo algo ms que un simple filtrado plasmtico, ya que posee muchas sustancias que pasan al mismo por secrecin activa. La composicin normal del lquido pleural es de:

Cantidad:
Entre 2 a 10 ml ( o 0.1 a 0.2 ml/kg peso terico). 10-20 g/l ( con 50 a 70% de albmina). = 1500 4500 (blancos 15-30%).

Protenas:

Clulas x mm3: Ph:

7.38 (igual al de la sangre venosa mixta mas 0.02). 45 mmHg (dem). 100% de la plasmtica. < 50% del plasma.

PCO2:

Glucosa:

LDH:

La formacin y flujo del lquido pleural:

- Se rige por la frmula de las presiones relativas similar a la de los capilares sanguneos, solo que con una cavidad intermedia en lugar del intersticio:

CIRUGA de TORAX F=K x [(Pcap Ppl)-( cap - pl)]

- Es decir que el flujo es regulado por una constante, la diferencias de presiones hidrostticas capilares y pleurales y la diferencia de presiones osmticas entre estas dos interfaces. Como existen diferentes presiones capilares de la circulacin pulmonar (pleura visceral) y la sistmica (pleura visceral) se crea que la funcin de la pleura visceral era secretar el lquido y la de la visceral el absorberlo, ahora se sabe que esto es incorrecto, ambas pleuras secretan lquido y ambas lo absorben, solo que el principal sistema de drenaje pleural se halla en las comunicaciones pleurolinfticas de la pleura diafragmtica. Dicho clearence pleural se ha estimado en 0.05 ml/Kg/H, teniendo la curiosidad de que es idntico con agua, Ringer, Solucin Fisiolgica, DW5% o plasma (no lo afecta), y que puede en determinadas circunstancias llegar a ser de 10 veces su valor basal.

PULMONES
Anatomia y Fsiologa
Concepto:
Los dos pulmones derecho e izquierdo, estn situados en el trax a ambos lados del mediastino, y de los rganos que este contiene. El peso absoluto del pulmn derecho oscila alrededor de los 600 g y el izquierdo de los 500 g es decir un termino medio de 1100 g. Es de color rosado claro. Es flcido y elstico. Tienen la forma de un semicono con vrtice superior y una base inferior. El tejido pulmonar es frgil a pesar de su cubierta pleural, se desgarra fcilmente. 1. 2. 3. Costal. Mediastinica. Diafragmtica.

Presenta tres caras:

Un vrtice:
Dos bordes: Anterior e inferior.

Una base o circunferencia, inferior:

Cada pulmn esta profundamente separado por las fisuras interlobares, que los dividen en partes desiguales, los lbulos pulmonares.

Fisuras pulmonares:
Pulmn derecho: Fisura oblicua. Fisura horizontal. Pulmn izquierdo:

CIRUGA de TORAX Fisura oblicua.

LOBULOS Y SEGMENTOS PULMONARES

El pulmn derecho contiene 3 lbulos separados por fisuras. El pulmn izquierdo contiene 2 lbulos.

El segmento pulmonar se caracteriza por:

Su raz broncopulmonar, formada por su bronquio segmentario y por la arteria homologa, forma piramidal con base perifrica, cortical con vrtice hilar y un drenaje venoso.

DIVISION LOBAR Y SEGMENTARIA: PULMON DERECHO:

Lbulo superior: 1. 2. 3. Lbulo medio: 1. 2. Lbulo inferior: 1. 2. 3. 4. 5. segmento superior. segmento basal medial (cardiaco). segmento basal anterior. segmento basal lateral. segmento basal posterior. segmento lateral. segmento medial. segmento apical. segmento posterior. segmento anterior.

PULMON IZQUIERDO:
Lbulo superior: 1. 2. 3. 4. Lbulo inferior: 1. segmento superior. 2. segmento basal medial. 3. segmento basal anterior. segmento apicoposterior. segmento anterior. segmento lingular superior. segmento lingular inferior.

PULMON DERECHO:
LOBULO SUPERIOR:

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Tiene forma de pirmide irregular. Se denomina lbulo cigos, es creada por el trayecto anormal del arco de la vena cigos. En la base presenta 2 vertientes interlobares una posterior e inferior y una vertiente anterior. 1. sector de la raz pulmonar que contiene la vena apical, la arteria principal, y bronquio lobar superior. 2. sector interlobar que contiene la arteria retrobronquial, la vena posterior.

Tiene 2 sectores:

Se distinguen 3 segmentos: 1. Apical. 2. Posterior. 3. Anterior. LOBULO MEDIO:

El lbulo medio presenta: Cara superior, que corresponde a la cara inferior de la fisura horizontal. Una cara posteroinferior, que corresponde a la cara superior de la fisura oblicua. Una cara costal, que corresponde a la pared anterolateral del trax. Una cara medial o Mediastinica con relacin al pericardio. Una cara diafragmtica que contribuye a formar la base del pulmn. Es voluminoso, con forma de pirmide, su vrtice asciende hasta la 4 costilla. I. II. III. IV. Una cara interlobar. Una cara costal. Una cara Mediastinica. Una cara diafragmtica.

LOBULO INFERIOR DERECHO:

Posee 4 caras:

5 segmentos: I. II. III. IV. V. Superior. Basal medial o cardiaco. Basal anterior. Basal lateral. Basal posterior.

PULMON IZQUIERDO:
Lbulo superior izquierdo: Contiene: 1 vrtice. 4 caras. (costal, Mediastinica, fisural, diafragmtica). 2 sectores.( Mediastinica, interlobar). Se divide en 5 segmentos.

SEGMENTOS

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- La parte superior llamada culmen, esta formada por los segmentos apicoposterior que se divide en 2 subsegmentos uno apical y uno posterior el segmento anterior. - La parte inferior, denominada lingula, esta constituida por los segmentos lingular superior y lingular inferior LOBULO INFERIOR IZQUIERDO: Tiene un vrtice que asciende hasta la 4 costilla. Tiene una base diafragmtica.. 3 caras (costal, interlobar y Mediastinica). 2 sectores (fisural y Mediastinica). 4 segmentos: Superior. Basal anterior. Basal lateral. Basal posterior. - Los bronquios principales, los vasos, los ganglios linfticos y los nervios de los pulmonares constituyen las races pulmonares, derecha e izquierda, que ponen en conexin a cada uno de los pulmones con el mediastino.

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- Los pulmones disponen de una doble vascularizacin sangunea: - Funcional. (circulacin pulmonar). - Nutricia. (aporte de nutrientes a los tejidos bronquiales y pulmonar).

IRRIGACION:
ARTERIA PULMONAR DERECHA: Rama terminal del tronco pulmonar que irriga el pulmn derecho. Se encarga de irrigar el pulmn izquierdo. La arteria pulmonar transporta la sangre a los pulmones. En el pulmn las ramas de la arteria pulmonar estn por lo general encima y delante de un tubo bronquial, la vena debajo. Los tubos capilares pulmonares forman plexos que est bajo el epitelio. Las arterias son independientes uno de otra, pero las venas se anastomosan. ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA:

VENAS PULMONARES:
VENAS PULMONARES DERECHAS: Se dividen en: Vena pulmonar superior derecha. Esta recoge la sangre del lbulo superior y medio, se halla situada adelante y luego debajo de la arteria pulmonar derecha. Vena pulmonar inferior derecha, recoge sangre del lbulo inferior. Tienen un origen intrasegmentario, perisegmentario e intersegmentario.

Venas pulmonares izquierdas. Existen 2 las cuales son: Vena pulmonar superior. Esta formada por la reunin de las venas del culmen y de la lingula. Vena pulmonar inferior.

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Se forma por una vena superior que drena el vrtice del lbulo inferior y el tabique intersegmentario y una vena basal comn, que drena los distintos segmentos basales.

CIRCULACION SISTEMICA PULMONAR:

ARTERIAS BRONQUIALES: Por el origen artico de las arterias estas pertenecen a la gran circulacin y proporciona al parnquima pulmonar y a las paredes bronquiales sangre oxigenada. Existe una sola arteria bronquial derecha que en el 80% de los casos nace de un tronco comn (tronco broncointercostal). Se halla en la pared posterior derecha de la aorta. La arteria bronquial derecha pasa por detrs del esfago, cruza el borde derecho de este y aborda la cara posterior del bronquio principal derecho a 1 cm de la Carina traqueal. Da ramas colaterales de muy pequeo calibre, al esfago, al pericardio, a los ganglios linfticos y a la pleura parietal.

ARTERIA BRONQUIAL DERECHA:

ARTERIA BRONQUIAL IZQUIERDA: Existen 2 arterias bronquiales izquierdas en el 88% de los casos. Se originan de la aorta a nivel de T6 y se sitan detrs del bronquio principal izquierdo. Se origina en la pared anterior e izquierda de la aorta.

Bronquio derecho:
Emiten ramas, aproximadamente 2.5 cm. de la bifurcacin de la trquea. Emitiendo en su curso una serie ramas ventral grande y pequeas ramas dorsales. Pasan debajo del nivel de la arteria pulmonar antes de que este se divida, Todas sus ramas son hipoarterial. La primera rama de los bronquios izquierdos surge aproximadamente 5 cm de la bifurcacin de la trquea emite ramas ventrales y ramas dorsales similares a aquellos en el pulmn derecho.

Bronquio izquierdo:

Los bronquios intrapulmonares se dividen en bronquiolos:

Las diferencias consisten en: 1) Un capa externa de tejido fibroso 2) Capa interno fibroso. 3) La membrana mucosa.

Inervacion:
Los pulmones son inervados por plexos anteriores y posteriores pulmonares, formados principalmente por ramas del frnico y vago. Los filamentos de estos plexos acompaan los tubos bronquiales, suministrando fibras eferentes al msculo bronquial y fibras aferentes a la membrana bronquial mucosa.

FISIOLOGIA PULMONAR:

CIRUGA de TORAX La ventilacin. Es el proceso por el que el Oxgeno y CO2 son transportados a Pulmones. Volumen Espacio Muerto (VD): -

13 los

Es la suma de espacio muerto Anatmico, debido al volumen de las vas areas (tpicamente 150ml), y espacio muerto Fisiolgico, debido a alveolo que es ventilado, pero no inundados (por lo general insignificante). Es la cantidad de gas expirada por minuto. Es la cantidad de gas que alcanza unidades funcionales respiratorias por minuto.

El volumen Minuto (VE): La ventilacin Alveolar (VA): -

I. II. III. IV.

El proceso de la respiracin puede dividirse en 4 etapas mecnicas principales: Ventilacin pulmonar. Difusin del oxigeno y dixido de carbono entre los alveolos y la sangre. Transporte de oxigeno y dixido de carbono en la sangre y lquidos corporales a las clulas viceversa. Regulacin de la ventilacin.

Mecanismos bsicos de expansin y contraccin pulmonares:

Los pulmones pueden dilatarse y contraerse: 1) Por movimiento hacia arriba y abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torcica. 2) Por elevacin y depresin de las costillas, aumentando o disminuyendo el dimetro anteroposterior de la misma cavidad. Durante la inspiracin la presin intraalveolar se hace ligeramente negativa con respecto a la presin atmosfrica normalmente alrededor de -1 torr , lo que hace que el aire entre a la va respiratoria. Durante la espiracin normal la presin intraalveolar aumenta hasta aproximadamente + 1 torr, lo que obliga al aire a salir por la vas respiratorias. La tendencia total al colapso de los pulmones puede medirse por el grado de presin negativa en los espacios intrapleurales necesarios para evitar el colapso pulmonar; esta presin es denominada presin intrapleural, normalmente es de -4 torr La respiracin tranquila normal se lleva a cabo casi por completo por el movimiento inspiratorio del diafragma, que durante la inspiracin tira las superficies pulmonares inferiores hacia abajo. Despus en la espiracin el diafragma simplemente se relaja. La adaptabilidad de los pulmones y trax normales es de 0.13 lt por cmH2O. Esto significa que cada vez que la presin alveolar aumenta en 1 cmH2O, los pulmones se expanden 130 ml.

Msculos que elevan la caja costal

1) esternocleidomastoideo. 2) serratos anteriores.

CIRUGA de TORAX 3) escalenos. 4) intercostales externos 1) rectos abdominales. 2)intercostales internos

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Msculos que tiran hacia abajo la caja costal:

Los pulmones tienen tendencia elstica continua a entrar en colapso y por tanto a apartarse de la pared torcica (tendencia de los pulmones al rebote) y la producen dos factores distintos: Fibras elsticas. Tensin superficial del liquido que reviste los alveolos.

VOLUMENES PULMONARES:
Volumen de ventilacin pulmonar: Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada cerca de 500 ml. Volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre pulmonar normal, cerca de unos 3000 ml. respiracin normal y constituye

Volumen de reserva inspiratoria: el volumen de ventilacin

Volumen de reserva espiratoria: Es el aire que puede ser espirado en espiracin forzada despus del final de una espiracin normal. 1100 ml.

Volumen residual: Volumen de aire remanente en los pulmones despus de la espiracin forzada. 1200 ml. Es la cantidad de aire que se utiliza en cada respiracin (inspiracin y espiracin) no forzada. Por convenio se mide el volumen espirado ya que normalmente el inspirado y el espirado no son idnticos. Es la cantidad mxima de volumen de aire que se puede inspirar partiendo del Volumen Corriente. Es la cantidad mxima de volumen de aire que se puede espirar partiendo del Volumen Corriente. Es el volumen de aire que hay en el aparato respiratorio, despus de una inhalacin mxima voluntaria. Corresponde a aproximadamente 6 litros de aire. Volumen Corriente (TC):

Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI):

Volumen de Reserva Espiratoria (VRE):

La capacidad pulmonar total (CPT):

Capacidad Vital (VC):

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Es el volumen mximo que somos capaces de inspirar y espirar, en condiciones normales y es la suma del volumen corriente y los volmenes de reserva inspiratorio y espiratorio. 4.6 lt. Es la capacidad mxima de captar y expulsar aire, en condiciones forzadas, por lo que siempre ser mayor la CVF que la CV. Es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiracin mxima, realizada tras una inspiracin mxima. Es la relacin, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al 70%.

La Capacidad Vital Forzada(CVF):

Volumen Espiratorio Forzado (VEF1):

VEF1/CVF:

SUSTANCIA TENSOACTIVA (SURFACTANTE):

Hay clulas secretorias de agente tensoactivo que secretan la mezcla de lipoprotenas llamada as (Neumocitos Granulosos de tipo II), que son partes componentes del epitelio alveolar, cuando no existe esta sustancia, la expansin pulmonar es extremadamente difcil, dando lugar a atelectasias y al Sndrome de la Membrana Hialina o Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido, fundamentalmente si son prematuros. Esto evidencia la importancia del surfactante. Tambin es importante destacar el papel del surfactante para prevenir la acumulacin de lquido en los alvolos. La tensin superficial del lquido en los alvolos no solo tiende a colapsarlos, sino tambin a llevar el lquido de la pared alveolar a su interior. Cuando hay cantidades adecuadas de tensoactivo los alvolos se mantienen secos.

ADAPTABILIDAD PULMONAR (COMPLIANCE):

Es la facilidad con que los pulmones se dejan inflar en relacin a la presin de inflacin. Esto significa que cada vez que la presin alveolar aumenta en 1 cm de H2O, los pulmones se expanden 130 ml Estados que produzcan destruccin o cambios fibrticos o edematosos de tejido pulmonar o que bloquee los alveolos. Anormalidades que reduzca la expansibilidad de la caja torcica (xifosis, escoliosis intensa) y otros procesos limitantes (pleuritis fibrtica o msculos paralizados y fibrticos, etc.). Convierte la angiotensina I en Angiotensina II

FACTORES QUE CAUSAN DISTENSIBILIDAD ANORMAL:

Funcion Enzimatica:

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Bibliografia:
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CIRUGA de TORAX

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