1. Identifique las estructuras claves que pueden daarse tras la laceracin de cada una de las zonas extensoras de la mano.

As como las deformidades, deficiencias, limitaciones funcionales y

discapacidades ms frecuentes. En la zona I: puede daarse el extensor terminal produciendo as una deformidad conocida como Dedo en martillo caracterizada por la actitud en flexin de la falange distal como consecuencia de la incapacidad de la articulacin interfalngica proximal de extender activamente y de la contractura en flexin de la articulacin interfalngica distal por que el tendn extensor se ha distendido o desgarrado. En esta zona se presenta deficiencias y limitaciones como: Deficiencias: Dolor, debilidad Muscular, edema y disminucin del AMA. Limitaciones: Soltar, empujar, apoyar. En la zona II: puede daarse la bandeleta central (retraccin) y el extensor de los dedos. Provocando la deformidad conocida como Cuello de Cisne caracterizada por hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal y flexin de la articulacin interfalngica distal. Con las siguientes: Deficiencias: Dolor, debilidad Muscular para realizar puo y pinzas, y disminucin del AMA Limitaciones: Agarrar, sostener y apretar. En las zonas III y IV, se produce dao en la bandeleta central (rotura) y posiblemente en las bandeletas laterales del extensor comn. El cual produce la Deformidad de Boutonnire, caracterizada por flexin fija de la articulacin interfalngica proximal acompaada de hiperextensin de la articulacin interfalngica distal. La cual provoca incapacidad de extender MCF. Deficiencias: disminucin del AMA y FM. Limitaciones: Agarrar, sostener y apretar. En la zona V: El dao se produce en el tendn del extensor comn de los dedos, adems el extensor propio del meique y del ndice y bandas
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sagitales que rodean la articulacin MCF. En esta zona no se producen deformidad. Y la Zona presenta las siguientes: Deficiencias: Dolor, debilidad muscular, edema y disminucin del AMA. Limitaciones: Soltar, empujar, apoyar. En la zona VI: Puede daarse la coyuntura tendinosa a lo largo del dorso de la mano. Deficiencias: Dolor, debilidad muscular, edema y disminucin del AMA. Limitaciones: Soltar, empujar, apoyar. En la zona VII: Se daa el retinculo dorsal, si se lacera esta estructura, se pueden daar los tendones extensores de los dedos y la mueca como: el extensor radial largo del carpo, el extensor radial corto del carpo, extensor cubital del carpo, extensor de los dedos, extensor propio del meique y pulgar y extensor corto y largo del pulgar. Origina la deformidad de mano cada. Deficiencias: Dolor, debilidad Muscular, edema y disminucin del AMA. Limitaciones: El paciente no puede hacer nada Zonas del Pulgar: En las zonas I y II: se produce dao en el extensor propio del pulgar y el extensor corto del pulgar. pulgar. En las zonas III y IV: se produce dao en el extensor corto del pulgar se produce debido al dao del extensor corto y largo del pulgar que conducen a la perdida de la hiperextencion de la articulacin interfalngica y debilitada extensin de la metacarpofalngica. Se produce Deformidad en flexin de la articulacin metacarpofalngica y deformidad en hiperextensin de la articulacin interfalngica, si el extensor largo del carpo se encuentra intacto, en donde el dao es producido en el tendn flexor corto del carpo. Produciendo Deformidad en martillo del

En cada una de las deformidades se puede presentar discapacidad al presentarse dificultad para realizar algunas actividades laborales, de ocio, escolares, recreativas y otras AVD bsicas o instrumentales. La discapacidad depender de las actividades que realice el participante y del grado de la lesin.

2. Diferencie entre una deformidad en martillo, de Boutoniere y una en cuello de cisne de los dedos atendiendo a lo siguiente: a. Cules son los mecanismos que contribuyen a las

deformidades? Dedo en martillo o mallet finger: La rotura del tendn extensor, inmediatamente anterior a su insercin en la falange distal provoca la flexin de sta, la cual puede reducirse de forma pasiva pero no activa. La flexin se debe a la tonicidad del msculo flexor profundo de los dedos (FPD) no compensada por el msculo extensor de los dedos (ED).

Deformidad de Boutoniere: La rotura de la bandeleta central de la expansin extensora tiene como resultado un deslizamiento en direccin volar con respecto de la articulacin IFP de las bandeletas laterales del aparato extensor, lo que provoca la flexin de la IFP y la extensin de la IFD

Cuello de cisne: La rotura o la insuficiencia del msculo FSD determina una hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal bajo la influencia predominante de la tensin que producirn los msculos interseos. Dicha hiperextensin genera la laxitud de la articulacin IFP junto con el ligamento palmar sobreestirado; la deformidad debe ser en cuerda de arco de las bandeletas laterales de la expansin extensora, producindose as, una retraccin de dichas bandeletas. La actitud en inversin de la articulacin interfalngica proximal se asocia con una ligera flexin de la articulacin interfalngica distal debido al acortamiento relativo del msculo FPD (por hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal).
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b. Cul es el programa de ejercicios que debe disearse para un programa postquirrgico? En una lesin cerrada de la deformidad de dedo en martillo, ubicada como lesin tendinosa de la zona I se maneja en general por un procedimiento no quirrgico. Sin embargo, si se presenta una lesin abierta del tendn extensor distal, se realizar el tratamiento quirrgico mediante unas agujas o alambres denominados Kirchsner que fijarn la articulacin IFD a 0 durante 6 semanas (si no hay retardo) o 8 semanas (si se presenta retardo en el deslizamiento del tendn). No habr retardo en el deslizamiento si el participante hace una flexin de la IFD y consigue extender a 0 nuevamente. Pasado este tiempo se retira el material quirrgico y se comenzar el programa de ejercicios utilizando una frula de Stack invertida a la cual se le ir incrementando 10 grado de flexin por semana segn el avance del participante. Se empezar el ejercicio indicndole al participante que haga 20 de flexin de la IFD (hasta el tope de la frula) para que luego haga la extensin de la IFD hasta llegar a 0.

En cuanto a las deformaciones de Boutonniere y la de cuello de cisne pueden ser tratadas quirrgicamente mediante reconstruccin de los tejidos blandos o una artrodesis (en caso crtico de deformacin causado por la artritis). El programa de ejercicios correspondiente a la deformidad de Boutoniere para el posoperatorio corresponde a lo siguiente: Mantener toda la extensin posible de la articulacin IFP mediante el empleo de una frula de triple apoyo y ejercicio durante las 3 a 6 semanas posoperatorias. Se remueve la frula slo para el ejercicio y el cuidado de la herida.

Se debe realizar ejercicios tempranos de flexin IFD con la articulacin IFP estabilizada con extensin para mantener la longitud del ligamento retinacular oblicuo.

Los ejercicios se deben realizar con 10 repeticiones cada 2 horas. Comenzar los ejercicios de flexin/extensin de la IFP activos o asistidos a los 10 a 14 das posoperatorios o antes. Se estabiliza la articulacin MCF en posicin neutra durante los movimientos IFP.

Es necesario enfatizar la extensin IFP y la flexin IFD durante el ejercicio.

Es importante tener en cuenta ciertas precauciones: Evitar la hiperextensin de la articulacin IFD Evitar los ejercicios contraresistencia y el estiramiento del aparato extensor de la articulacin IFP durante 6 a 8 semanas o hasta por 12 semanas posoperatorias. Esto debido a que en esta deformidad se realiza una seccin de la bandeleta central y reparacin del aparato extensor; por lo tanto, se necesita respetar la etapa de reparacin tisular. Por otra parte, el programa de ejercicio en la deformidad de cuello de cisne sera: Mantener la articulacin IFP en una flexin de 10 a 20 o de 20 a 30 y las articulaciones IFD en extensin completa con una frula digital esttica (frula de triple apoyo) Ejercicios de amplitud de movimiento activo sobre las articulaciones IFP e IFD desde los 10 a 14 das posoperatorios. Se deben realizar 10 repeticiones cada 2 horas. Realizar ejercicios de extensin de la IFD con la IFP estabilizada en ligera flexin.

Estabilizar la articulacin IFD en posicin neutra durante los ejercicios de amplitud de movimiento en la IFP.

Enfatizar la flexin de la IFP y la extensin de la IFD.

c. Cul es el programa de ejercicios que debe disearse para un tratamiento conservador? En una lesin cerrada, el dedo en martillo es tratado de forma no quirrgica debido a que los tendones del sistema extensor distal del dorso de la mano tienen muchas uniones a lo largo de varias estructuras, lo cual hace que los tendones extensores sean menos propensos a la retraccin cuando se rompen o laceran con respecto a los tendones flexores. En consecuencia, con una ruptura o una simple laceracin en la zona perifrica los segmentos del tendn se enfrentan con una inmovilizacin ininterrumpida con una frula de Stack mientras se repara la deformidad. Entonces, como programa de ejercicios para un tratamiento conservador del dedo en martillo: Ejercicios de amplitud de movimiento activos en IFP y la MCF mientras se inmoviliza de modo continuo la articulacin IFD en extensin durante 6 a 8 semanas. Cuando se pueda remover la frula para el ejercicio, realizar la extensin de la interfalngica distal activa y una flexin activa muy suave con la articulacin MCF y la articulacin IFP estabilizadas en posicin neutra. Se debe sostener brevemente la posicin en extensin con cada repeticin. Enfatizar la extensin activa ms que la flexin para evitar una limitacin de la amplitud de movimiento.

Despues de iniciar los ejercicios, utilizar la frula entre las sesiones de ejercicios 2 semanas adicionales o ms si se ha desarrollado una limitacin de la AMA.

El tratamiento conservador de la deformidad Boutonniere corresponde a un tratamiento ortopdico en la fase aguda de la deformidad (inmovilizacin en extensin IFP) y a un programa de ejercicios tal como se describi anteriormente. De igual forma, en el caso del cuello de cisne se realizar un tratamiento conservador si no hay arrancamiento seo o no se produjo desplazamiento. Se mantendr la frula hasta la 6ta semana y se quitar nicamente al momento de realizar los ejercicios nombrados anteriormente en el tratamiento quirrgico.

3.

Cul es la prueba que tiene como referencia el fisioterapeuta para hablar de: a. Retardo en el deslizamiento en el tendn.

Para evaluar el deslizamiento en el tendn se realiza una prueba sencilla, el FT le pide al participante que realice una extensin activa de la interfalngica distal, luego el ft realiza el mismo movimiento (pasivo) y procede a comparar la amplitud obtenida tanto en el movimiento activo como en el pasivo. Estamos en presencia de un retardo en el desliamiento del tendn cuando el participante no esta en la capacidad de realizar una extensin completa de la interfalngica (0).

b. Retraccin de la capsula posterior y Retraccin del igamento retinacular oblicuo. En ambas evaluciones se realizar la misma pueba, esta es la prueba para el ligamento retinacular oblicuo, la cual sirve para diferenciar entre la tensin de dicho ligamento y las restricciones en la cpsula de la articulacin IFP como causas de la restriccin de la flexin de la articulacin IFD.

El ligamento retinacular oblicuo es aquel que ejerce una retencin de la IFP cuando esta est en extensin, una retraccin del mismo no permitira que la flexin de la IFD se diera normalmente. Mtodo: El examinador coloca la articulacin interfalngica proximal en una posicin neutra mientras intenta flexionar la interfalngica distal. Se anota el

grado de flexin, y se repite el proceso mientras se mantiene la articulacin proximal en ligera flexin. Resultado: Los ligamentos reinaculares oblicuos estn poco tensos cuando la articulacin interfalngica proximal se encuentraligeramente flexionada. Un compromiso en la flexin de la articulacin interfalngica distal en esta posicin es, probablemente, el resultado de una implicacin capsular de la articulacin. Si los ligamentos retinaculares estn relajados por la flexin de la interfalngica

proximal, y permiten de este modo la completa amplitud de la flexin de la articulacin interfalngica distal, la limitacin inicial sera, con mayor probabilidad, el resultado de la tensin de los ligamentos retinaculares.

4.- Se trata de un usuario de 37 aos de edad quin es derivado a fisioterapia tras 12 das de la reparacin tendinosa en la zona V;VI y VII, la mano ha sido inmovilizada con 40 de extensin de mueca, 45 de flexin de la MCF y los dedos en extensin de 0.

a. Describa la evaluacin que hara. Antes de comenzar un programa de ejercicios o algn tipo de tratamiento en general, es necesario realizar una correcta evaluacin, la cual permitir establecer una base para el abordaje fisioteraputico, servir para plantear objetivos de tratamiento y hacer comparaciones ulteriores para evaluar los resultados obtenidos una vez empezada la terapia. Las valoraciones a ser tomadas en cuenta son: la valoracin subjetiva de la lesin, lograda mediante la entrevista clnica; y la evaluacin objetiva, representada por las pruebas del examen fsico.

Con respecto al examen fsico el fisioterapeuta debe valorar: el postural de la mano, el estado de la lesin a nivel cutneo, la presencia o no de edema, amplitud de movimiento articular, presencia de dolor, si hay retracciones de la cpsula posterior y la musculatura intrnseca, adherencias del tendn y sensibilidad de la extremidad. De igual forma resulta necesaria la valoracin de las AVD (bsicas e instrumentales). b. Describa el racional de la frula. La mano se inmoviliza con 40 de extensin de mueca, 45 de flexin de la MCF y los dedos en extensin de 0 para prevenir el estiramiento completo y el esfuerzo sobre los tendones implicados. Adems, ya que las zonas afectadas (V, VI y VII) se encuentran comprendidas por el vrtice de la regin de la articulacin MCF, el dorso de la mano y la regin de la mueca/retinculo dorsal, para lograr una aproximacin de los extremos tendinosos reparados resulta necesaria la colocacin de la mano en extensin de 40 de mueca. Por otro lado, para prevenir la lesin de los tendones flexores (que puede resultar de la inmovilizacin si se colocara la MCF en extensin), se coloca la MCF en flexin de 45, disminuyendo la tensin sobre los mismos y, como las zonas I IV del dorso de la mano no resultaron lesionadas se colocan los dedos en extensin de 0. c. Describa el programa de fisioterapia hasta la 5ta semana. Si se emplea un programa basado en una inmovilizacin con frula dinmica y movilizaciones precoces controladas; en tratamiento a seguir, por semana, debe ser el siguiente: * Primera semana: - Inmovilizacin con frula dinmica (tipo Kleinert inversa), la cual limita la flexin mxima y evita la extensin activa. En caso de que la frula que presente el participante sea esttica, se remover para la realizacin de ejercicios con mucho cuidado.

- Movilizaciones pasivas de flexo-extensin de las MCF, con las IFs en posicin neutra. - Flexin activa de las IFs de manera suave, (manteniendo MCF y mueca en extensin), seguido de extensin pasiva de las mismas. * Segunda Semana: - Mantenimiento de la inmovilizacin con frula dinmica. - Flexin activa asistida de las MCF 30 manteniendo las IFs en posicin neutra y con retorno pasivo. * Tercera semana: - Mantenimiento de la inmovilizacin con frula dinmica que permita la realizacin de los ejercicios. - Flexin activa suave de las MCF hasta 45 con retorno pasivo. - Ejercicios isomtricos suaves con las IFP en ligera flexin, mientras las MCF, la mueca en extensin y las IFD en posicin neutra; con retorno pasivo. - Extensin y flexin pasiva de la mueca con el antebrazo en pronacin e IFs en posicin neutra. * Cuarta semana: - Extensin activa asistida o activa suave de las MCF combinada con flexin activa dentro de un rango seguro, con las IFs en posicin neutra y la mueca en extensin. - Ejercicios isomtricos de las IFs de durante cortos perodos de tiempo, manteniendo las MCF en una posicin de neutra y mueca en ligera extensin. - Ejercicios activos asistidos de extensin de mueca partiendo de una posicin neutra.

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* Quinta semana: - Ejercicios de flexin y extensin IF activa en rango completo, con MCF en posicin neutra y mueca en ligera flexin. - Extensin MCF e IFP activa (mano en garra); y extensin de la IFP (posicin en extensin completa de la mano). - Ejercicios activos de extensin de mueca partiendo de una posicin flexora.

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