Skenario : Persalinan Macet (Distosia)

Seorang wanita, usia 33 tahun, tiba di unit gawat darurat RS pukul 07.00 dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang. Dari anamnesis diketahui ini adalah hamil anak kedua dan keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi subuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah prosesus xyphoideus, punggung di kanan ibu, bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Jarak antara simfisis pubis tinggi fundus uteri 37 cm, lingkar perut ibu 95 cm. Denyut jantung janin 140x/menit. His 2x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 detik. Pembukaan serviks 4 cm, selaput ketuban teraba, penurunan sesuai bidang Hodge 2 dengan kondisi panggul dalam cukup. Pukul 10.00, ibu mengeluh keluar air banyak berwarna jernih dari kemaluan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung janin 130x/menit. His 3x dalam 10 menit dengan durasi 25-30 detik. Bagian terendah kepala, perlimaan 3/5. Pembukaan serviks 6 cm, selaput ketuban tidak teraba, penurunan sesuai bidang Hodge 2.

Kata Sulit 1. Perlimaan : Palpasi abdomen saat persalinan Perlimaan 0 : Tidak teraba kepala Perlimaan 1 : Teraba sinsiput, oksiput tidak teraba Perlimaan 2 : Teraba sinsiput, oksiput teraba sebagian Perlimaan 3 : Sinsiput mudah teraba, teraba oksiput Perlimaan 4 :Sinsiput tinggi, oksiput mudah diraba Perlimaan 5 : Di atas panggul

2. Bidang Hodge : Garis khayal dalam panggul untuk mengetahui seberapa jauh penurunan kepala janin pada panggul Hodge I : bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium Hodge II : sejajar hodge I, terletak setinggi bagian bawah symphisis

Hodge III : sejajar hodge I dan II, terletak setinggi spina ischiadica kanan dan kiri Hodge IV : sejajar hodge I, II, dan III, terletak setinggi os coccygeus

3. His : Gelombang kontraksi ritmis otot polos uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri (Normal : 3 x His dalam 10 menit durasi 40-45 detik).

Kata / Kalimat Kunci : 1. Wanita, 33 tahun 2. Keluhan : sakit perut tembus ke belakang sejak pukul 07.00 3. Anamnesis : Hamil anak ke-2 4. Pemeriksaan fisis : a. Tanda Vital Ibu normal b. Tinggi fundus 3 jari di bawah Prosesus xyphoideus c. Jarak simfisis pubis tinggi fundus uteri 37 cm d. Lingkar pinggang ibu 95 cm Pukul 07.00 a. Selaput Ketuban teraba b. Denyut jantung janin 140x/menit c. Perlimaan 3/5 d. His 2 x dalam 10 menit durasi 25-30 detik e. Pembukaan serviks 4 cm f. Penurunan sesuai bidang Hodge 2 dengan kondisi panggul cukup Pukul 10.00 a. Keluar air banyak berwarna jernih dari kemaluan b. Selaput ketuban tidak teraba c. Denyut jantung janin 130x/menit d. Perlimaan 3/5 e. His 3 x dalam 10 menit durasi 25-30 detik f. Pembukaan serviks 6 cm g. Penurunan sesuai bidang hodge

Pertanyaan : 1. Anatomi sistem reproduksi wanita dan fisiologi persalinan 2. Faktor-faktor yang berperan dalam proses persalinan 3. Tanda-tanda inpartu 4. Etiologi persalinan macet 5. Patofisiologi persalinan macet 6. Tanda-tanda distosia 7. Bagaimana faktor predisposisi anak ke-2 8. Jelaskan proses pemeriksaan dan pemantauan persalinan 9. Penanganan partus macet 10. Komplikasi partus macet pada ibu dan janin 11. Bagaimana jika dilihat dari perspektif islam

Jawaban : 1. A. Anatomi sistem reproduksi wanita dan jalan lahir Anatomi jalan lahir terdiri atas : Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) dan sendi-sendinya (artikulasio) dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligament-ligamen. Tulang-tulang panggul terdiri dari : Os koksa yang terdiri atas: Os illium (Krista illiaka, spina ischiadika anterior posterior, spina illiaka anterior inferior, spina illiaka posterior inferior dan spina illiakaposterior superior, os iskium, os pubis). Terdapat empat sendi panggul yakni simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan dan sendi sakrokoksigeus. Kemudian os sacrum dan os koksigis, sakrum dan koksigis membentuk bagian posterior pelvis. Sakrum dibentuk dari penyatuan lima vertebra sakral, termasuk dan penanda tulang yang koksigis penting pada

promontorium sakrum,

menggabungkan

pada simfisis

sakrokoksigea. Os koksigis dibentuk dari penyatuan empat vertebra rudimenter, dan os koksigis merupakan penanda tulang yang penting.

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis disebut juga false pelvis. Pelvis minor adalah bagian terletak di bawah linea terminalis atau di sebut true pelvis. Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan. (sumbu carus). Sumbu ini merupakan garis menghubungkan titik persekutuan antara diameter tranversa dan konjungata vera pada pintu atas panngul dengan titik sejenis di hodge II, III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai lengkungan sacrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan cuman itu disesuaikan dengan jalanya sumbu jalan lahir. Pintu atas panggul (pelvic inlet) saluran ini normal berbentuk hampir bulat. Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari 2 bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul (pelvi cafiti). Ruang panggul mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina isdiadika yang kadang menonjol dalam ruang panggul.

Pintu Atas Panggul PAP adalah batas dari pinggul kecil, bentuknya bulat oval. Batas-batasnya: promotorium, linea innominata dan pinggir atas symphisis. Biasanya 3 ukuran ditentukan dari PAP : 1) Ukuran muka belakang diameter anterior posterior konjugata vera panjangnya 11 cm dari promotorium ke pinggir atas sympisis conjugata obstetric antara promotorium dengan tonjolan sympisis sedikit dibawah pinggir atas sympisis ini sangat penting. Pada wanita hidup conjugate vera tidak dapat diukur langsung tapi dapat diperhitungkan dari konjugata

diagonalis dari promotorium ke pinggir bawah sympisis CV = CD (1,5 cm 2 cm). 2) Ukuran melintang yaitu jarak antara linea terminalis (diameter tranversal) adalah ukuran terbesar antara linea innominata di ambil tegak lurus pada conjungata vera (12,5 13 cm). 3) Ukuran serong (diameter obliqua) dari articulatio sacro iliaca ke tuberculum pubicum dari belahan panggul yang bertentangan (12,5 13 cm)

Jenis pelvis 1) Jenis ginekoid: panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter trasversa. Jenis ini ditemukan pada 45 % perempuan. 2) Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampit segi tiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sacrum dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15 % perempuan. 3) Jenis antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar dari pada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4) Jenis platipelloid : sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit., pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ulkuran muka belakang.

Gambar jenis-jenis panggul Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukan satu bidang tetapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri kanan. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis. Segitiga belakang adalah ujung os sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri kanan. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini 90 derajat atau lebih sedikit. Bila kurang sekali dari 90 derajat maka janin akan lebih sulitdilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tuber iskii diambil dari bagian dalamnya adalah kurang lebih 10,5 cm.

Ruang panggul (pelvic cavity) Di antara ke 2 pintu ini tedapat ruang panggul ( pelvi cafiti). Ruang panggul mempunyai ukuran paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit pada ruang tengah untuk kemudian menjadi luas lagi sedikit. penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina isdiadika yang kadang menonjol dalam ruang panggul.

Gambar ruang panggul

Bidang hodge Bidang-bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terrendah janin turun dalam panggul dalam persalinan. 1) Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisi dan promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. 2) Bidang hodge 2 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 terletak setinggi bagian bawah simfisis. 3) Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 dan 2 terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan lain, bidang hodge 3 ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada diatas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya. 4) Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1, 2 dan 3 terletak setinggi os koksigis.

Ukuran-ukuran panggul
7

Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila peilvimetri radiologic tidak dapat di lakukan.Dengan cara ini dapat di tentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila di kombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang di pakai antara lain jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque Yang diukur sebagai berikut : 1)Distansia spinarum (24 cm-26 cm) : jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra. 2) Distansia kristarum ( 28 cm-30 cm) : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai normal, dapat di curigai panggul itu patologik. 3) Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar) : jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superiorsinistra. Kedua ukuran ini bersilangan. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda akan tetapi jika panggul itu asimetik (miring), kedua ukuran jelas berbeda sekali. 4) Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayor. 5) Konjugata eksterna (boudeloque) 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5. 6) Distansia tuberum ( 10,5 cm) : jarak antara tuber iskii kana dan kiri.

Bagian lunak jalan lahir Pada kala pengeluaran ( kala II) ikut memebentuk jalan lahir segmen bawah uterus, servikc uteri dan vagina. Pada akhir kehamilan 38 minggu serviks lebih pendek dari pada waktu kehamilan 16 minggu. Umumnya serviks disebut matang bila teraba sebagai bibir pada kehamilan 34 minggu. Disamping uterus dan vagina otot otot, jaringan jaringan ikat, dan ligament yang berfungsi menyokong alat alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena

semuanya mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus. Otot otot yang menahan dasar panggul bagian luar adalah muskulus sfingterani eksternum, muskulus bulbokafernosus yang melingkari vagina, dan muskulus perinea transfersus superfisialis. Terdapat juga otot otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus antara lain muskulus iliokogsigeus, muskulus iskiofoksigeus, muskulus perinea transfersus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih dalam lagi ditemukan otot dalam yang paling kuat di sebut diafragma pelvis

Anatomi alat kandungan terdiri atas: 1) Alat genitalia eksterna wanita a. Mons veneris Bagian yang menonjol diatas simfisis dan pada wanita dewasa ditumbuhi rambut kemaluan b. Labia mayora (bibir besar) Terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil kebawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa pd mons veneris. Kebawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu membentuk komisura posterior c. Labia Minora (bibir-bibir kecil) Suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar. Kedepan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk diatas klitoris preputium klitoridis, dan dibawah klitoris frenulum klitoridis. Kebelakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare labia ini analog dengan kulit skrotum pada pria. d. Klitoris Klitoris merupakan suatu bangunan sebesar kacang ijo yang terdiri dari: Glans litoris, korpus klitoris, krura klitoris, merupakan bagian yang erektil, seperti penis pada pria. Mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sehingga sangat sensitif saat hubungan seks.

e. Vulva Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka kebelakang dan dibatasi dimuka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil, dan dibelakang oleh perineum. Divulva 1-1,5cm dibawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4-5mm. Tidak jauh dari lubang kemih dikiri dan dikanan bawahnya dapat dilihat ostia skene (analog dengan prostat laki-laki). Dikiri dan kanan bawah dekat fossa navikulare terdapat kelenjar bartholin, dengan ukuran diameter <1cm, pada koitus mengeluarkan getah lendir. f. Introitus Vagina Mempunyai bentuk dan ukuran yg berbeda-beda. Pada seorang virgo dilindungi oleh labia minora, jika bibir kecil dibuka maka barulah dapat dilihat, ditutupi oleh selaput dara (himen). Himen mempunyai bentuk yg berbeda-beda, konsistensinya juga berbeda2 ada yg kaku sampai yg lunak sekali, umumnya robek pada saat koitus. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berukuran dari seujung jari, sampai bisa dilalui oleh 2 jari. Pada umumnya himen berlubang sehingga menjadi saluran aliran darah menstruasi atau cairan yang dikeluarkan oleh kelenjar rahim dan kelenjar endometrium (lapisan dalam rahim). Pada perempuan yang tidak mempunyai introitus himenalis disebut Atresia Himenalis (Hymen Inferforata), akibatnya darah mens tidak bisa keluar. Perineum, terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm.

2) Alat genitalia interna wanita a. Vagina Merupakan saluran muskulo-membranasea (ototselaput) yang

menghubungkan rahim dengan dunia luar. Bagian ototnya berasal dari otot levator ani dan otot sfingter ani (otot dubur) sehingga dapat dikendalikan dan dilatih. Dinding vagina mempunyai lipatan sirkuler

10

(berkerut) yang disebut rugae. Ditengahnya ada bagian yg lebih keras disebut kolumna rugarum, memungkinkan vagina pada persalinan melebar. Dinding depan vagina berukuran 9cm dan dinding belakangnya 11cm. Pada kehamilan terdapat hipervaskularisasi, vagina tampak kebiruan, disebut livide. Disebelah depan dinding vagina depan bagian bawah terdapat uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan kandung kencing, sampai forniks anterior vagina b.Rahim (Uterus) Bentuk rahim seperti buah pir/Alpukat, dengan : Berat sekitar 30 gr, ukuran panjang uterus 7-7,5cm, lebar 5,25cm, tebal 2,5cm, tebal dinding 1,25 cm, terletak di panggul kecil diantara rektum dan di depannya terletak kandung kemih. Hanya bagian bawahnya disangga oleh ligamen yang Asuhan Kehamilan Normal kuat, sehingga bebas untuk tumbuh dan berkembang saat kehamilan. Uterus terdiri atas : 1. Fundus uteri Bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba falopii masuk uterus. Didalam klinik penting untuk mengetahui sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan. 2. Korpus uteri Bagian uterus yg terbesar pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang 3. Serviks uteri Terdapat Ostium Uteri Internum, Ostium Uteri Eksternum dan kanalis servikalis Ligamentum-ligamentum yang mengfiksir uterus : Ligamentum cardinale sinistra & dextra (Mackenrodt) fungsinya: Mencegah supaya uterus tidak turun. Di dalamnya terdapat pembuluh darah yaitu arteria & vena uterine Ligamentum Sakro Uterinum sinistra & dextra Menahan uterus supaya tidak dapat bergerak

11

 Ligamentum Rotundum sinistra & dextra Menahan uterus dalam antefleksi, Pada perempuan hamil sering mengalami nyeri pada daerah kaki bawah dikarenakan ligament rotundum tegang Ligamentum Latum sinistra & dextra Merupakan suatu jaringan lapis tipis yang menutupi tuba uterine dan uterus di sebelah belakang ligamentum latum terdapat

ovarium/indung telur. Ligamentum infundibulum pelvikum sinistra & dextra Ligamentum yang menahan tuba falopii berjalan dari arah infundibulum kedinding pelvis c. Tuba Falopii Tuba Fallopii berasal dari ujung ligamentum latum berjalan ke arah lateral, dengan panjang sekitar 12 cm. Tuba Fallopii bukan merupakan saluran lurus, tetapi mempunyai bagian yang lebar sehingga

membedakannya menjadi empat Asuhan Kehamilan Normal bagian : a. Pars Interstitialis :Bagian yang terdapat pada dinding uterus b. Pars Ismika : Merupakan bagian medial tuba yg sempit seluruhnya c.Pars Ampularis : Bagian yg berbentuk sebagai saluran agal lebar, tempat konsepsi terjadi. d. Infundibulum : Bagian ujung Tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbria

d. Ovarium Wanita umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri. Besar ovarium sebesar ibujari tangan, dgn panjang 4cm, lebar &tebal 1,5cm. Indung telur merupakan sumber hormonal perempuan yang paling utama, Indung telur mengeluarkan telur (ovum) setiap bulan silih berganti kanan dan kiri.

12

B. Fisiologi Persalinan Persalinan dibagi menjadi 3 tahap : (1) dilatasi servix, (2) pengeluaran bayi, (3) pengeluaran plasenta. Pada permulaan persalinan yang kadangkadang selama tahap pertama, membran yang membungkus kantung amnion atau air ketuban pecah. Sewaktu keluar melalui vagina, cairan amnion membantu melumasi jalan lahir. Selama tahap pertama, servix dipaksa membuka untuk mengakomodasi garis tengah kepala bayi, biasanya maksimum sampai 10 cm. Tahap ini berlangsung paling lama, berkisar antara beberapa jam sampai 24 jam pada kehamilan pertama. Jika yang menekan servix adalah bagian tubuh bayi selain kepala, bagian tubub tersebut kurang efektif berfungsi sebagai baji untuk menekan servix. Tahap kedua persalinan, pengeluaran bayi yang sebenarnya, dimulai setelah pembukaan serviks lengkap. Saat bayi mulai bergerak melewati serviks dan vagina, reseptor regang di vagina mengaktifkan refleks saraf yang memicu kontraksi dinding abdomen secara sinkron dengan kontraksi uterus. Kontraksi abdomen ini sangat meningkatkan gaya yang mendorong bayi melewati jalan lahir. Ibu dapat mempercepat persalinan dengan secara volunter mengkontraksikan otot abdomen pada saat yang bersamaan dengan setiap kontraksi uterus. Tahap kedua biasanya jauh lebih singkat dari tahap pertama dan berlangsung antara 30-90 menit. Saat lahir, bayi masih melekat pada plasenta melalui tali pusat. Tali ini diikat dan diputus,

dimanapuntungnya akan menciut dalam beberapa hari dan membentuk umbilikus. Segera setelah bayi keluar, terjadi gelombang kedua kontraksi uterus yang menyebabkan plasenta terlepas dari miometrium dan keluar melalui vagina. Pengeluaran plasenta merupakan tahap ketiga persalinan, yang biasanya merupakan tahap tersingkat dan selesai dalam 15-30 menit setelah bayi lahir. Setelah plasenta keluar, miometrium terus berkonstriksi pembuluh-pembuluh darah uterus yang memperdarahi tempat perlekatan plasenta untuk mencegah perdarahan.

13

Setelah persalinan, uterus menciut ke ukuran pregestasinya, suatu proses yang dikenal sebagai involusi dan berlangsung sekitar 4-6 minggu. Setalah involusi, jaringan endometrium yang tersisa dan tidak dikeluarkan bersama plasenta secara bertahap berdisintegrasi dan terlepas, menghasilkan sekret (duh) vagina yang dikenal sebagai lokia yang terus menerus keluar selama 3-6 minggu setelah persalinan. Setelah periode ini, endometrium pulih ke keadaan sebelum hamil. Involusi terjadi terutama karena penurunan tajam kadar estrogen dan progesteron dalam darah ketika plasenta sebagai sumber steroid ini keluar pada persalinan. Prses ini dipercepat pada ibu yang menyusui bayinya karena oksitosin yang dikeluarkan sebagai respon terhadap isapan bayinya.

2. Faktor yang mempengaruhi persalinan 1. Passage (jalan lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina.Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Rongga-rongga panggul yang normal adalah : pintu atas panggul hampir berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung, promontorium tidak menonjol ke depan, kedua spina ischiadica tidak menonjol kedalam, sudut arcus pubis cukup luas (90-100), ukuran conjugata vera (ukuran muka belakang pintu atas panggul yaitu dari bawah simpisis ke promontorium) ialah 10-11 cm, ukuran diameter transversa (ukuran melintang pintu atas panggul) 12-14 cm, diameter oblique (ukuran sserong pintu atas panggul) 12-14 cm, pintu bawah panggul ukuran muka melintang 10-10,5 cm. Jalan lahir dianggap tidak normal dan kemungkinan dapat

menyebabkan hambatan persalinan apabila : panggul sempit seluruhnya, panggul sempit sebagian, panggul miring, panggul seperti corong, ada tumor dalam panggul.

14

Dasar panggul terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan, untuk dapat dilalui bayi dengan mudah jaringan dan otot-otot harus lemas dan mudah meregang, apabila terdapat kekakuan pada jaringan, maka otot-otot ini akan mudah ruptur. Kelainan pada jalan lahir lunak diantaranya disebabkan oleh serviks yang kaku (pada primi tua primer atau sekunder dan serviks yang cacat atau skiatrik), serviks gantung (OUE terbuka lebar, namun OUI tidak terbuka), serviks konglumer (OUI terbuka, namun OUE tidak terbuka), edema serviks (terutama karena kesempitan panggul, sehingga serviks terjepit diantara kepala dan jalan lahir dan timbul edema), terdapat vaginal septum, dan tumor pada vagina. Passage terdiri dari : 1. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) a. Os. Coxae : Os illium, Os. Ischium dan Os. Pubis b. Os. Sacrum = promotorium c. Os. Coccygis 2. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen.

Pintu Panggul 1. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis. 2. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet 3. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet 4. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.

Sumbu Panggul Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu Carus).

15

Bidang-bidang : 1. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium 2. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis. 3. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri. 4. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccyges.

Stasion bagian presentasi atau derajat penurunan : 1. Stasion 0 : sejajar spina ischiadica 2. 1 cm di atas spina ischiadica disebut Stasion 1 dan seterusnya sampai Stasion 5 3. - 1 cm di bawah spina ischiadica disebut stasion -1 dan seterusnya sampai Stasion-5

Ukuran-ukuran panggul (1) Ukuran luar panggul : a. Distansia spinarum : jarak antara kedua spina illiaka anterior superior: 24 26 cm b. Distansia cristarum : jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cm c. Konjugata externa (Boudeloque) 18 20 cm d. Lingkaran Panggul 80-90 cm e. Konjugata diagonalis (periksa dalam) 12,5 cm - Distansia Tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cm

16

(2) Ukuran dalam panggul : Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inniminata, dan pinggir atas simfisis pubis a. konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis 10,5-11 cm b.konjugata transversa 12-13 cm. c. konjugata obliqua 13 cm. d.konjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontorium.

Ruang tengah panggul : 1. bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm 2. bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm 3. jarak antar spina ischiadica 11 cm.

Pintu bawah panggul (outlet) : 1. ukuran anterio posterior 10-11 cm 2. ukuran melintang 10,5 cm 3. arcus pubis membentuk sudut 900 lebih, pada laki-laki kurang dari 800

Inklinasi Pelvis (Miring panggul) adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak dengan inlet 55-600

Jenis Panggul Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk pintu atas panggul, ada 4 bentuk pokok jenis panggul : 1. Ginekoid 2. Android 3. Antropoid 4. Platipeloid

17

Otot - otot Dasar Panggul Ligamen - Ligamen Penyangga Uterus 1. Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot) : Ligamen terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis. 2. Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan. 3. Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) : Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan. 4. Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari uterus kearah lateral. 5. Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari infundibulum ke dinding pelvis.

2. Power (kekuatan) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot Rahim.His adalah kontraksi otototot rahim pada persalinan.Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot rahim yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian syaraf simpatik.Retraksi adalah pemendekan otototot rahim yang bersifat menetap setelah adanya kontraksi.His yang normal adalah timbulnya mula-mula perlahan tetapi teratur, makin lama bertambah kuat sampai kepada puncaknya yang paling kuat kemudian berangsur-angsur menurun menjadi lemah. His tersebut makin lama makin cepat dan teratur jaraknya sesuai dengan proses persalinan sampai anak dilahirkan

18

His yang normal mempunyai sifat : kontarksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh parturient. Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini berasal dari otot perut dan diafragma. Meneran memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul.Persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik. Kelainan his dan tenaga meneran dapat disebabkan karena hypotonic/atonia uteri dan hypertonic/tetania uteri.

3. Passanger Passenger terdiri dari janin dan plasenta.Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling penting adalah kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang paling besar, 90% bayi dilahirkan dengan letak kepala. Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau pun letak sungsang. A. Janin. Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin.Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. 1. Tulang Tengkorak ( Cranium ) a. Bagian muka dan tulang-tulang dasar tengkorak

19

b. Bagian tengkorak :Os Frontalis, Os Parientalis, Os Temporalis, Os Occipitalis c. Sutura: Sutura Frontalis, Sutura Sagitalis, Sutura Koronaria, Sutura Lamboidea d. Ubun-ubun ( Fontanel ): Fontanel mayor / bregma, Fontanel minor 2. Ukuran-ukuran kepala a. Diameter: Diameter Occipito frontalis 12 cm, Diameter Mento Occipitalis 13,5 cm, Diameter Sub Occipito Bregmatika 9,5 cm,Diameter Biparietalis 9,25 cm, Diameter Ditemporalis 8 cm. b. Ukuran Cirkumferensial ( Keliling ): Cirkumferensial fronto occipitalis 34 cm, Cirkumferensia mento occipitalis 35 cm, Cirkumferensia sub occipito bregmatika 32 cm. 3. Postur janin dalam Rahim a. Sikap (habitus) Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya.Janin umumnya dalam sikap fleksi, di mana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang di dada. b. Letak janin Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu, misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan dengan sumbu panjang ibu; ini bisa letak kepala, atau letak sungsang. c. Presentasi Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam.Misalnya presentasi kepala, presentasi

bokong, presentasi bahu, dan lain-lain.

20

d. Posisi Posisi merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan, kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis). Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan, UUK kanan belakang. B. Placenta. Placenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada persalinan normal. C. Air Ketuban. Amnion pada kehamilan aterm merupakan suatu membran yang kuat dan ulet tetapi lentur. Amnion adalah jaringan yang menentukan hampir semua kekuatan regang membran janin dengan demikian pembentukan komponen amnion yang mencegah ruptura atau robekan sangatlah penting bagi keberhasilan kehamilan. Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul, penurunan ini terjadi atas 3 kekuatan yaitu salah satunya adalah tekanan dari cairan amnion dan juga disaat terjadinya dilatasi servik atau pelebaran muara dan saluran servik yang terjadi di awal persalinan dapat juga terjadi karena tekanan yang ditimbulkan oleh cairan amnion selama ketuban masih utuh.

4. Psikis Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah

mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata. Psikologis meliputi :Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual, pengalaman bayi sebelumnya, kebiasaan adat, dukungan dari

21

orang terdekat pada kehidupan ibu, sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh: a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image c. Medikasi persalinan d. Nyeri persalinan dan kelahiran

5. Penolong Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

3. Tanda-tanda inpartu a. Timbulnya rasa sakit dari rahim menjelang persalinan disebabkan karena his (kontraksi) rahim yang dimulai dari belakang (pinggul) kearah depan dan terjadi terus menerus. Kadang-kadang rasa sakit his sudah ada pada awal kehamilan, namun tidaklah seberapa. Masa-masa kehamilan tua hanya konstraksi ringan saja dan tidak teratur. Menjelang melahirkan aktivitas rahim lebih meningkat lagi hingga persalinan dimulai. Akhirnya his timbul lebih kuat lagi dan teratur dengan frekuensi waktu semakin sering. Sakit yang semula setiap 20 menit sekali, menjadi 10 menit sekali dan semakin pendek lagi yang akhirnya tiap 2-5 menit sekali dengan lama his yang meningkat (kira-kira 50 - 60 detik). Perasaan sakit pada waktu his amat subyektif. Tidak hanya tergantung pada intensitas his, tetapi tergantung pada keadaan mental orangnya. Jika ia tahu apa yang terjadi padanya, tidak ada perasaan takut, dapat menerima segala sesuatu yang terjadi dan yang akan terjadi, disertai tawakal kepada Allah swt , dengan jiwa yang tenang. Insya Allah perasaan sakit yang diderita akan berkurang.

22

b. Keluarnya lendir dan darah Secara klinis dapat dinyatakan sejak melalui persalinan atau partus. Yaitu bila timbul his dan sang ibu mengeluarkan lendir atau darah. Lendir itu berasal dari saluran serviks (bagian bawah yang terendah dari rahim) yang mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler di sekitar saluran serviks yang pecah ketika terjadi pergesekan-pergesekan serviks yang membuka. Akibat his yang semakin kuat dan teratur ini akan mengakibatkan serviks semakin membuka lebar. Pembukaan lengkap sehingga bisa menimbulkan persalinan yaitu setelah kurang lebih 10 cm. c. Pecahnya ketuban Untuk persalinan normal, ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan serviks hampir sepenuhnya. Kadang ketuban harus dipecahkan, ketika pembukaan hampir lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai 5 cm disebut ketuban pecah dini. Hal ini merupakan suatu kelainan yang harus diatasi dengan seksama. Cairan ketuban warnanya putih, agak keruh, serta mempunyai bau khas; yaitu agak amis dan manis. Kadang-kadang pada persalinan, warna air ketuban menjadi kehijau-hijauan karena bercampur dengan mekonium (kotoran pertama yang dikeluarkan bayi dan bercampur dengan empedu). Kadang wanita yang baru hamil pertama tidak merasakan ketuban yang sudah pecah. Karena mengira itu merupakan air seni yang mengalir terus. Sebetulnya bisa dibedakan dari baunya. Air seni akan disadari dan dirasakan bila sang wanita hamil hendak buang air kecil. Sedangkan air ketuban keluar dengan sendirinya, tanpa disadari. Kadang merembes terus-menerus, dan terkadang langsung banyak.

4. Etiologi persalinan macet Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama : Kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger).

(Faktor "P" lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya

23

keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.

A. Distosia akibat kelainan kekuatan ibu (kelainan his) Tanda his normal: fundal dominan simetris, makin lama, makin kuat, makin sering relaksasi baik. Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak dijumpai atau tidak sesuai,keadaan tersebut disebut gangguan / kelainan his atau inersia uteri.

Gambar : aktifitas uterus normal pada kehamilan, persalinan (his) dan nifas.

24

Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik. a. Inersia uteri Inersia uteri Hipotonik Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase latin atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran. Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat, sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan in partu atau belum. Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.

Inersia uteri hipertonik Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.

25

Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya. b. Tetani uteri (hypertonic uterine contaction), dimana his terlampau kuat c. Incoordinate uterine action, tonus otot uterus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi bagian-bagiannya.

B. Distosia akibat kelainan jalan lahir Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul.

Kelainan tulang panggul Dapat berupa : 1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain. 2. Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy). Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid, platipeloid (lihat juga kuliah panggul). 3. Ukuran rata-rata panggul wanita normal

Pintu atas panggul (pelvic inlet) : Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.

26

Pintu tengah panggul (mid pelvis) : Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.

Pintu bawah panggul (pelvic outlet) : Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum +10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan. Kemacetan persalinan paling sering terjadi pada pintu atas panggul (HI) atau pintu tengah panggul (sampai HIII). Kelainan bentuk atau ukuran

panggul dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan yang baik. Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, ada/tidak penyakit rachitis, patah tulang panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik atau radiologik harus dapat menentukan perkiraan bentuk dan ukuran panggul dengan baik. Pada keadaan panggul patologik, anak dengan berat janin di atas 2500 gram akan sulit dilahirkan. Untuk itu dipertimbangkan sectio cesarea. Normal berat anak yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 25004000 gram. Bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 g disebut makrosomia. Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 g disebut bayi berat lahir rendah (bedakan dengan prematuritas !! BBLR belum tentu prematur) Ukuran umum / tidak baku terhadap pembagian berat badan bayi normal : antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar, antara 3000 - 3500 g termasuk sedang dan antara 2500 - 3000 g tergolong kecil. Dengan demikian panggul disebut luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang

27

beratnya rata-rata 3500 - 4000 g, sedang bila dapat dilewati anak 3000 3500 g, sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500-3000g. Kapasitas pintu atas panggul (pelvic inlet capacity, IC) dan pintu tengah panggul (midpelvic capacity, MC) dapat dihitung dengan rumus :

Misalnya setelah diperiksa dan dihitung dengan rumus, X = 95% dan Y = 80%. Interpretasinya adalah kapasitas inlet panggul dihitung dalam gram adalah 95% x 4000 g = 3800 g, dan kapasitas midpelvis adalah 80% x 4000 g = 3200 g. Maka kapasitas terkecil panggul itu adalah 3200 g, karena jika lebih dari itu bayi tidak akan dapat melewati midpelvis. Nilai ini disebut sebagai DAYA AKOMODASI PANGGUL (DAP).

Daya akomodasi panggul Kemampuan suatu panggul untuk dapat dilewati oleh anak terbesar, nilainya sama dengan kapasitas terkecil bidang panggul tersebut. Bentuk dan ukuran panggul pada wanita dewasa umumnya tetap seumur hidup, kecuali jika ada pengaruh trauma, infeksi panggul, atau tumor. Begitu pula daya akomodasi panggul wanita tersebut akan tetap. Sehingga jika ada riwayat pemeriksaan panggul dengan radiologi (Roentgen, CT scan atau ultrasonografi), jika tidak ada kecurigaan yang memungkinkan terjadi perubahan tersebut, pemeriksaan tidak perlu diulangi lagi. Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal / patologik) : langsung sectio cesarean. Kelainan ukuran panggul dengan bentuk normal : partus percobaan. Pada setiap kehamilan atau persalinan yang dialami seorang wanita, yang dapat berubah adalah berat badan janin. Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang paling

28

besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya. Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat dilakukan partus percobaan pervaginam, dengan catatan kesiapan sarana untuk sectio cesarea cito harus ada. Partus percobaan adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam. Yang dinilai dalam partus percobaan : kemajuan pembukaan serviks turunnya kepala putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke depan)

Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu, maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.

Kelainan jaringan lunak urogenital Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital. Keadaan yang sering dijumpai adalah distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium yang mengisi jalan lahir. Selain distosia, jika persalinan dipaksakan pervaginam kemungkinan juga terjadi pecahnya tumor tersebut. Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks, septum vagina dan adanya edema vulva. Penilaian organ-organ ini dalam persalinan hendaknya dilakukan dengan seksama, sehingga keadaan kemungkinan adanya distosia akibat kelainan

29

organ ini dapat segera diatasi. Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.

C. Distosia karena kelainan bentuk, ukuran, letak / presentasi janin / Tidak terjadi putaran paksi dalam Dalam persalinan normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan melintang atau oblik, sehingga ubunubun kecil berada di kanan atau di kiri lintang, atau di kanan atau kiri belakang. Setelah kepala memasuki bidang tengah panggul (Hodge III), kepala akan memutar ke depan akibat terbentur spina iskiadika sehingga ubun-ubun kecil berada di depan (putaran paksi dalam). Tetapi kadang tidak terjadi putaran, sehingga ubun-ubun kecil tetap berada di belakang atau melintang. Keadaan ini disebut deep transverse arrest, occiput transverse persistent atau occiput posterior persisten. Kedua keadaan ini akan memperlambat atau dapat mempersulit jalannya persalinan. Penyebab kedua keadaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya kelainan dalam bentuk dan ukuran panggul seperti pada panggul antropoid di mana diameter anterior-posterior lebih panjang dari diameter transversa. Panggul android dengan bentuk agak konvergen dari dinding samping dan sakrum yang konkaf merupakan predisposisi terjadinya oksiput posterior persistens. Begitu pula pada panggul platipeloid dengan sakrum yang konkaf. Cara menentukan oksiput melintang adalah dengan pemeriksaan dalam, di mana diraba sutura sagitalis melintang dengan ubun-ubun kecil di kiri atau kanan. Pada oksiput posterior, teraba ubun-ubun kecil di kiri atau kanan belakang. Pada keadaan ini SULIT diramalkan keberhasilan jalannya persalinan. Kemungkinan kesulitan selalu ada. Sikap menunggu adalah yang paling bijaksana. Jones 1969 : pada 65% kasus terjadi persalinan spontan dengan ubunubun kecil memutar ke depan lebih dahulu. Sedangkan 8% partus spontan pervaginam dapat terjadi dengan ubun-ubun kecil tetap di belakang,

30

sementara sissanya dilahirkan dengan ekstraksi forcep, ekstraksi vakum atau sectio cesarea. Kelainan lain yang presentasi dapat distosia :

menyebabkan

presentasi muka dan dahi.

Penyebab kelainan posisi kepala janin dalam jalan lahir : CPD, grande multipara, hidramnion, bayi kecil pada panggul luas, lilitan tali pusat pada leher, anensefali, dan placenta previa.

Presentasi muka dan presentasi dahi Diagnosis presentasi muka : pemeriksaan dalam teraba mata, hidung, mulut dan dagu. Diagnosis presentasi dahi : teraba ubun-ubun besar, dahi, mata, kadang hidung. pembukaan serviks lambat, sectio cesarea juga harus dilakukan.

Distosia bahu Kadang-kadang pada persalinan dengan ubun-ubun kecil di depan, terjadi kesulitan melahirkan bahu janin. Sering terjadi juga pada bayi yang besar (lebih dari 4000 g).

Letak lintang Letak lintang adalah "presentasi janin yang tidak baik sama sekali". Persalinan pervaginam tidak mungkin, kecuali pada keadaan janin sangat kecil, atau telah mati cukup lama. Penyebab letak lintang : plasenta previa, kehamilan multiple, prematuritas , panggul sempit, pendulum dinding abdomen, hidramnion, multiparitas, kelainan uterus atau janin lainnya

31

Tali pusat pendek atau melilit di leher janin Pada penurunan bayi yang tidak maju samasekali cukup lama, perlu dicurigai tali pusat pendek atau adanya lilitan tali pusat. Jika ada, konfirmasi USG. Jangan dipaksakan persalinan pervaginam.

Pertimbangkan sectio cesarea. Jika lilitan tali pusat baru ditemukan setelah kepala bayi lahir, dilepaskan dulu dengan dikendorkan, atau kalau lilitan erat, dengan hati-hati dijepit dan dipotong dekat leher bayi, baru kemudian persalinan bayi dilanjutkan.

Posisi

mengunci

(locking)

pada

persalinan bayi kembar. Dapat terjadi bila bayi pertama letak sungsang dan bayi kedua letak

kepala. Merupakan keadaan gawat darurat yang dapat menyebabkan kematian janin. Diusahakan untuk mendorong kepala bayi kedua untuk memberi jalan pada bayi pertama. Namun risiko trauma persalinan pada keadaan ini sangat tinggi. Sehingga, jika diperoleh diagnosis awal kehamilan kembar dengan bayi pertama letak sungsang, dianjurkan pertimbangan untuk sectio cesarea primer.

Kelainan anatomik janin Terutama sering disebabkan oleh hidrosefalus. Kelainan janin lainnya yang mungkin menyebabkan distosia : 1. tumor abdomen 2. ascites

32

5. Patofisiologi persalinan macet Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan ibu. Sampai dengan paritas tiga rahim ibu bisa kembali seperti sebelum hamil. Setiap kehamilan rahim mengalami pembesaran, terjadi peregangan otot-otot rahim selama 9 bulan kehamilan. Akibat regangan tersebut elastisitas otot-otot rahim tidak kembali seperti sebelum hamil setelah persalinan. Semakin sering ibu hamil dan melahirkan, semakin dekat jarak kehamiilan dan kelahiran, elastisitas uterus semakin terganggu, akibatnya uterus tidak berkontraksi secara sempurna dan mengakibatkan perdarahan pasca kehamilan.

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian bawah, relatif pasif dibanding dengan segmen atas, dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding lebih tipis. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segmen atas uterus merupakan bagian uterus yang berkontraksi secara aktif; segmen bawah adalah bagian yang diregangkan, normalnya jauh lebih pasif.

33

Seandainya seluruh dinding otot uterus, termasuk segmen bawah uterus dan serviks, berkontraksi secara bersamaan dan dengan intensitas yang sama, maka gaya dorong persalinan akan jelas menurun. Di sinilah letak pentingnya pembagian uterus menjadi segmen atas yang aktif berkontraksi dan segmen bawah yang lebih pasif dan berbeda bukan hanya secara anatomik, melainkan juga secara fisiologik. Segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi, dan mendorong janin keluar; sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas; sedangkan segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi; dan dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar. Relaksasi segmen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, tetapi lebih merupakan lawan retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada setiap kontraksi segmen atas dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatf tetap mempertahankan panjangnya yang lebih panjang; namun, tegangan pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Otototot masih menunjukkan tonus, masih menahan regangan, dan masih berkontraksi sedikit pada saat ada rangsangan. Ketika persalinan maju, pemanjangan berturut-turut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian yang paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus dan bersamaan dengan menebalnya segmen atas, batas antara keduanya ditandai dengan suatu lingkaran pada permukaan dalam uterus, yang disebut sebagai cincin retraksi fisiologis. Jika pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada partus macet, cincin ini sangat menonjol, sehingga membentuk cincin retraksi patologis cincn Bandl. Adanya suatu gradien aktivitas fisiologik yang semakin mengecil dari fundus sampai serviks dapat diketahui dari pengukuran bagian atas dan bawah uterus pada persalina normal.

34

6. Tanda-tanda distosia a. Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu (perpanjangan fase laten) b. Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per menit dan kurang dari 40 detik (inersi uteri) c. Terjadi inersia uteri sekunder (berhentinya kontraksi otot otot uterus secara sekunder diagnose CPD). Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. d. Adanya edema serviks, fetal dan maternal distress. Terdapat tanda rupture uteri imminens (karena ada obstuksi). e. Pembukaan serviks lengkap tetapi kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu mengedan sekuat mungkin, tidak ada kemajuan penurunan (kala II lama). f. Tidak terjadi putaran paksi luar apabila telah lahir (distosia bahu). g. Kepala terdorong keluar tetapi kembali kedalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhent mengedan (turtle sign).

7. Faktor predisposisi anak kedua a. Pembesaran uterus Pertumbuhan uterus kearah kavum abdomen disertai dengan sedikit rotasi kearah kanan sumbu badan ibu atau dikenal dengan istilah dekstrorotasi. Kondisi ini disebabkan oleh karena adanya kolonrektosigmoid yang mengisi sebagian besar ruang abdominopelvikum kiri. Kecepatan pembesaran uterus dari primigravida dan multigravida dapat sedikit berbeda (kisaran 1-2 minggu) Penonjolan dinding abdomen biasanya dimulai pada usia kehamilan 16 minggu dimana uterus beralih dari organ pelvic menjadi organ abdomen. Penonjolan dinding abdomen lebih nyata pada ibu hamil dengan posisi berdiri jika dibandingkan dengan posisi berbaring. Juga lebih terlihat pada multipara jika dibandingkan dengan nulipara atau primigravida akibat kendurnya otot- otot dinding perut.

35

Pembesaran uterus disertai dengan penipisan dindingnya juga memudahkan pemeriksa untuk mengenali kehamilan secara dini. Dari dinding yang padat dan cavum yang sempit kemudian kapasitasnya berkembang hingga 500 - 1000 kali dari ukuran semula dan penipisan dinding menjadi lebih mudah dari periode sebelumnya. Pengembangan kapasitas dan penipisan dinding uterus lebih cepat terjadi pada multipara sehingga deteksi kehamilan dapat dilakukan lebih awal (satu hingga dua minggu) dibandingkan dengan primigravida. b. Pendataran serviks Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterm melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm, pada saat ini serviks dikatakan membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat penurunan janin

selama pendataran serviks, tetapi sering kali bagian bawah janin mulai turun sedikit ketika sampai pada kala dua persalinan. Penurunan bagian bawah janin terjadi secara khas agak lambat pada nulipara. Namun, pada multipara, khususnya yang paritasnya tinggi, penurunan bias berlangsung sangat cepat. Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya bermuara melingkar dengan tepi hamper setipis kertas. Serabut serabut otot setinggi os serviks internum ditarik keatas dan dipendekkan menuju segmen bawah uterus. Perhatikan gambar 23-3b. c. Ostium internum dan ostium eksternum Sesuai dengan gambar 23-3a pada primigravida, ostium internum akan lebih dahulu membuka dilanjutkan dengan pembukaan ostium eksternum. Sedangkan pada multigravida ostium internum dan eksternum membuka bersamaan. Hal ini disebabkan karena ostium eksternum telah membuka saat kehamilan sebelumnya. d. Pembukaan lengkap Lama proses sampai pembukaan lengkap memperlihatkan waktu yang berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida waktu yang diperlukan sampai pembukaan lengkap berkisar 16 - 20 jam.

36

Sedangkan pada multigravida pembukaan sampai pembukaan lengkap dapat memerlukan waktu sekitar 14 jam karena pematangan dan pelunakan serviks pada primigravida fase laten memerlukan waktu yang cukup lama hingga sampai 8 jam.

8. Proses pemeriksaan dan pemantauan persalinan Anamnesis yang perlu dilakukan adalah : a. Riwayat menstruasi : Hari pertama haid terakhir, Lama dan regularitas siklus menstruasi, dan Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal b. Riwayat Medis Riwayat pembedahan terutama prosedur ginekolog Masalah anaestesi kesulitan intubasi Tranfusi darah ( dimana, kapan dan mengapa ) Alergi Gangguan medik Obat obat dan alergi obat Tromboemboli Kesehatan mental

37

c. Riwayat keluarga : Hipertensi, Diabetes, Kelainan kongenital, Kehamilan kembar, Trombo emboli d. Riwayat sosial : situasi rumah, keluarga dan lingkungan, status perkawinan, status pekerjaan, alcohol, merokok, dan penyalahgunaan obat

e. Riwayat Obstetrik Riwayat kehamilan, persalinan , nifas pada kehamilan yang telah lalu Riwayat hasil kehamilan , jumlah anak , usia dan gender Menentukan status kehamilan sekarang : Usia gestasi : usia kehamilan yang dinyatakan dalam minggu dan dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT). Usia janin : usia kehamilan yang dihitung sejak saat implantasi. Gravid : hamil dan graviditas adalah jumlah total kehamilan (normal atau tak normal). Paritas : jumlah persalinan mati atau hidup. Graviditas dan paritas dalam kasus kehamilan/persalinan dinyatakan dalam : o Jumlah persalinan aterm o Jumlah persalinan prematur/immatur o Jumlah abortus o Jumlah anak hidup

Pemeriksaan yang diperlukan dalam persalinan adalah : a. Pengawasan Persalinan Segara setelah dirawat dirumah sakit, periksalah jantung, paru-paru dan apakah ada indikasi kontra untuk pemberian nakrosis. Nadi, suhu, dan pernapasan dicatat tiap 4 jam. Kalau persalinan lebih 24 jam atau timbul panas, pencacatan tiap 2 jam. Tensi dicatat tiap 6 jam, tetapi pada penderita per-eklampsia pencatatan lebih sering. b. Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan sama seperti pada kunjungan antenatal, hanya perlu ditekankan penentuan letak, posisi, dan berta janin, serta denyut jantung janin. Dengan
38

pengawasan denyut jantung dapat dimonitor keadaan janin. Dalam kala I pengawasan dilakukan satiap 3 jam. Semakin maju persalinan, pengawasan lebih sering. Pada kala II pengawasan tiap 5-10 menit. Pemeriksaan Leopold (I-IV) Leopold I, menentukan tinggi fundus uteri dan bagian teratas janin, Leopold II, menentukan letak punggung janin, Leopold III, menentukan bagian terendah janin, Leopold IV, menentukan seberapa jauh kepala janin telah memasuki Pintu Atas Panggul/PAP. Pemeriksaan perlimaan, yakni pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk Pintu Atas Panggul (PAP)/Derajat desensus janin: 5/5 jika seluruh kepala janin dapat diaraba dengan kelima jari di atas symphisis pubis dan dapat digerakkan. 4/5 jika hanya sebagian kecil dari kepala janin masuk PAP 3/5 jika hanya 3 dari 5 jari yang dapat meraba seluruh kepala janin 2/5 jika hanya 2 dari 5 jari yang dapat meraba kepala janin di atas sympisis pubis. 1/5 jika hanya 1 jari yang dapat meraba kepala janin. 0/5 jika kepala sudah tidak dapat diraba lagi yang berarti seluruh bagian terendah bayi (kepala) sudah masuk dasar panggul (Hodge IV) Pemeriksaan palpasi abdomen, harus mampu menjawab 6 pentanyaan penting: 1. Apakah tinggi fundus sesuai dengan perkiraan umur kehamilan? 2. Apakah janin berada pada letah memanjang? 3. Bagaimana presentasi janin dalam uterus ? Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala.

39

4. Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala) ? Fleksi kepala sempurna Dagu menempel bagian depan dada Bagian terendah subocciput Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina. Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala Bagian terendah janin muka Denominator : dagu Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm 5. Bagaimana posisi janin ? Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu. Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama. Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior. 6. Apakah kepala sudah engagement? Yang dimaksud dengan engagement adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul. Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang. Engagement biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV. Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP

40

c. Pemeriksaan Rectal Pemeriksaan rectal mempunyai beberapa keuntungan diantaranya tidak memasukan kuman kedalam jalan lahir, tidak perlu disinfektan. Kerugiannya tidak dapat member informasi yang akurat mengenai pembukaan dan presentasi janin.

d. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) Pemeriksaan dalam adalah pemeriksaan kebidanan yang terpenting karena mempunyai beberapa keuntungan: 1) Untuk menentukan apakah penderita benar dalam keadaan in partu 2) Untuk menentukan factor janin dan panggul 3) Menetukan ramalan persalinan Indikasi Pemeriksaan Dalam 1) Primipara, kehamilan 36 minggu bagian bawah janin belum masuk PAP. Kejadian ini mungkin disebabkan karena panggul yang sempit. 2) Menentukan kemajuan persalinan. 3) Ketuban pecah sedang bagian bawah janin masih tinggi. Karena bagian bawah janin tidak menutup pintu atas panggul pada waktu ketuban pecah., ditakutkan ada bagian janin atau tali pusat yang menumbung. 4) Untuk menentukan tindakan yang akan dilakukan. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan dalam 1) Keadaan Perinium Pada primipara perineum utuh dan elastic, sedang pada multipara tidak utuh, longgar dan lembek. Untuk menentukannya dilakukan dengan menggerakannya jari dalam vagina ke bawah dan ke samping vagina. Dengan cara ini dapat diketahui pula levator ani. Pada keadaan normal akan teraba elastic seperti kalau kita meraba tali pusat. 2) Sistokel dan rektokel Sistokel adalah benjolan pada dinding depan vagina yang disebabkan kelemahan dinding belakang kendung kemih. Ukurannya mungkin kecil atau kadang-kadang sebesar bola tenis.

41

Rektokel adalah benjolan pada dinding belakang vagina, yang disebabkan persalinan yang berulang, terutama kalau ada robekan perineum, atau bersamaan prolaps uteri. 3) Pengeluaran pervaginam a. Cairan berwarna putih kekuningan sebagai akibat radang serviks atau monilia vaginitis, cairan hijau kekuningan karena trichomoniasis. b. Lender bercampu darah. Adanya show karena pembukaan serviks. c. Cairan ketuban karena selaput ketuban pecah. 4) Serviks a. Perlu diperhatikan: pembukaan, penipisin , robekan serviks dan kekakuan serviks. b. Pada persalinan serviks akan membuka dan menipis. Pembukaan dapat ditentukan dan diukur dengan kedua jari yang dimasukkan pada pemeriksaan dalam. Kalau pembukaan lebih dari 6 cm lebih mudah diukur dari forniks lateralis dengan cara berapa cm lebar serviks yang masih tersisa. Bila masih tersisi cm menandakan bahwa pembukaan sudah 9 cm. c. Untuk menentukan penipisan kadang-kadang agak sukar, terutama kalau serviks menempel di bagian bawah janin. Dalam hal semacam ini tekanlah bagian bawah janin keatas dan rabalah tepi serviks. Pada primipara serviks masih utuh dan pembukaan akan berupa lingkaran, sedang pada multipara sering porsio takk utuh lagi, dan dalam mengukur pembukaan dicari tempat yang tidak robek. d. Kekakuan serviks dapat dirasakan sewaktu jari dimasukkan ke lliang pembukaan. Dalam keadaan normal serviks lembut dan elastic. Pada serviks yang kaku terasa sekeras hidung. 5) Ketuban a. Tentukan ketuban utuh atau tidak. Pada akhir kehamilan serviks masih tertutup atau kadang-kadang dapat dimasukan 1 jari. Untuk menentukan selaput ketuban utuh atau tidak dapat diketahui bila pemeriksaan selagi ada his. Pada waktu his, ketuban akan

42

mengelembung dan melemah. Bila sudah pecah penonjolan tidak ada lagi. b. Bagaimana keadaan ketuban. Pada proses persalinan ketuban berfungsi sebagai menbantu membuka serviks. Dengan adanya kenaikan tekanan hidrostatis dalam rongga rahim yang diteruskan ke SBR, serviks akan membuka. Bila ketuban tidak menonjol, mungkin disebabkan ketuban melekat pada SBR atau oligohidramnion. Untuk memperlancar persalinan ketuban harus dilepaskan dari dasarnya dengan jari-jari atau kalau tidak berhasil lebih baik dipecahkan. Pada solusio plasenta, ketuban terus-menurus tegang dan menonjol yang disebabkan adanya perdarahan retroplasental. c. Menetukan apakah cairan yang keluar betul-betul air ketuban. Kadangkadang kalau belum ada pembukaan serviks, kita ragu-ragu dalam penentuan, apakah benar cairan yang keluar adalah air ketuban tau bukan. Oleh karena itu, pakai indikator lakmus atau nitrazin. Percobaan ini berdasarkan pengetahuan bahwa pH vagina antara 4.55.5, sedang pH air ketuban antara 7-7.5. KERTAS LAKMUS atau nitrazin berubah warnanya pada pH tertentu, sehingga warna kertas itu menentukan apakah sifat cairan tersebut asam atau basa (air ketuban). 6) Presentasi, titik penunjuk dan posisi a. Presentasi merupakan bagian terbawah janin, yang akan lebih mudah diketahui bila ketuban sudah pecah. Presentasi kepala dapat diketahui bila terdapat bagian yang bulat dan keras: tulang parietal; sutura sagitalis; ubun-ubun besar atau ubun-ubun kecil. b. Titik penunjuk. Untuk menentukan posisi perlu diperhatikan titik penunjuk. Pada presentasi belakang kepala sebagai titik penunjuk ialah ubun-ubun kecil sedang pada presentasi bokong ialah sacrum. c. Posisi kepala. Yang perlu ditentukan ialah dimana letak ubun-ubun kecil terhadap panggul ibu. Pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan, teraba sutura sagitalis searah jam 2-8 dan ubun-ubun kecil di kiri depan.

43

7) Turunnya kepala Menentukan sampai dimana turunnya kepala dapat diperkirakan dengan pemeriksaan luar dan dapat dipastikan dengan pemeriksaan dalam. Pada proses persalinan kadang-kadang terdapat caput

suksedanium yang mengganggu. Untuk menentukan sampai dimana turunnya kepala ditentukan dengan bidang Hodge yaitu ( H1-II-III-IV). Hodge adalah suatu bagian panggul yang berada pada rongga panggul yang sifatnya antara satu dengan yang lainnya sejajar, ditentukan pada pinggir atas symphisis. Hodge I Hodge II : Bidang yang dibentuk pada PAP dengan bagian atas

sympisis dengan promontorium. : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian

bawah sympisis. Hodge III : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang hodge I dan II terletak setinggi spina ischiadika kiri dan kanan. Hodge IV : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang hodge I, II, dan III setinggi os coxygis. Ada cara lain menentukan turunnya kepala ialah dengan istilah station. Kemudian disebut station 0 ( Station Zero ) bila turunnya kepala anak setinggi spina ischiadika. Bila diatas spina ischiadika dipakai istilah minus (-1 cm, -2cm, -3 cm atau floating). Bila di bawah spina ischiadika dengan istilah plus. 8) Pemeriksaan Panggul Dalam pemeriksaan panggul yang perlu diperhatikan ialah bentuk dan ukuran panggul. Untuk ukurannya perlu diperhatikan hal berikut : a. Apakah promontorium teraba, kalau teraba ukurlah jarak tepi bawah simfisis sampai promontorium (konjugata diagonal) dengan begitu konjugata vera dapat ditentukan. b. Apakah linea terminalis teraba seluruhnya, sebagian atau beberapa bagian; kalau teraba seluruhnya berarti penggul sempit seluruhnya,

44

kalau hanya sebagian dari linea innominata teraba tetapi tepi promontorium teraba maka panggul adalah panggul picak. c. Apakah kecekungan os.sacrum cukup. d. Spina ischiadika runcing atau tumpul. e. Arcus pubis sudutnya runcing atau tumpul (normal >900). f. Keadaan dasar panggul apakah kaku, tebal atau elastis.

9) Tumor jalan lahir Perlu diperhatikan apakah ada tumor pada jalan lahir yang kiranya mengganggu proses persalinan. Tumor dapat bersifat neoplastik atau tumor radang. Pemeriksaan perlimaan, yakni pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk Pintu Atas Panggul (PAP). 5/5 jika seluruh kepala janin dapat diaraba dengan kelima jari di atas symphisis pubis dan dapat digerakkan. 4/5 jika hanya sebagian kecil dari kepala janin masuk PAP 3/5 jika hanya 3 dari 5 jari yang dapat meraba seluruh kepala janin 2/5 jika hanya 2 dari 5 jari yang dapat meraba kepala janin di atas sympisis pubis. 1/5 jika hanya 1 jari yang dapat meraba kepala janin. 0/5 jika kepala sudah tidak dapat diraba lagi yang berarti seluruh bagian terendah bayi (kepala) sudah masuk dasar panggul (Hodge IV) Pemantauan Persalinan Partograf Untuk memantau kemajuan persalinan seorang ibu, dapat digunakan suatu alat pencatatan informasi yang didasarkan pada observasi atau riwayat serta pemeriksaan fisik ibu selama proses persalinan yang dinamakan partograf. Dengan partograf, kita dapat menilai 1) perubahan penipisan dan pembukaan, 2) menilai kesesuaian antara pembukaan dengan penurunan, 3) menilai kondisi ibu, 4) nilai kondisi janin.
45

Halaman depan partograf a. Informasi tentang ibu Nama, umur GPA Nomor catatanmedik/nomor puskesmas Tanggal dan waktu mulai dirawat

b. Waktu pecahnya selaput ketuban c. Kondisi Janin DJJ, dilakukan sama seperti saat melakukan pemeriksaan fisik, nilai dan catat setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak pada bagian ini bernilai 30 menit. Warna dan adanya air ketuban Nilai air ketuban setiap kali dilakukan pemeriksaan dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Gunakan lambang berikut : U (Ketuban utuh), J (ketuban jernih), M (air ketuban bercampur mekonium), D (air ktuban bercampur darah) dan K (air ketuban kering). Molase (Penyusupan kepala janin) 0: tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi 1: tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan 2: tulang-tulang kepala janin saling tumpah tindih, tapi masih bisa dipisahkan 4: tulang kepala tumpah tindih dan tidak dapat dipisahkan. d. Kemajuan persalinan Pembukaan serviks , dengan metode yang sama dengan pemeriksaan fisik, nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda penyulit) dan beri tanda X pada partograf. Penurunan bagian terbawah dan presentasi jani, dilakukan ketika pemeriksaan dalam vagina (setiap 4 jam) dan beri tanda O.

46

 Garis waspada dan garis bertindak, Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju 1 cm/jam. e. Jam dan waktu Waktu mulainya fase katif persalinan Waktu actual saat pemeriksaan dilakukan f. Kontraksi uterus, setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi yang terjadi dalam 10 menit. g. Obat-obat dan cairan yang diberikan h. Kesehatan dan kenyamanan ibu Nadi, TD, dan temperature tubuh Nadi, dicatat setiap 30 ment selama fase aktif. Beri tanda titik pada kolom. TD, diukur dan dicatat setiap 4 jam selama fase aktif persalunan. Beri tanda panah (). Nilai dan catat temperature tubuh ibu setiap 2 jam. Volume urin, protein dan aseton Diukur sedikitnya tiap 2 jam.

9. Penanganan persalinan lama Persalinan lama disebabkan oleh 3 hal 1. Kontraksi His yang tidak adekuat karen adanya insersia uteri Setelah diagnosis inersia uteri ditegakkan maka harus diperiksa keadaan serviks, posisi panggul, presentasi serta posisi janin. Dapat diberikan oksitosin 5IU dimasukkan dalam larutan glukosa 5% dalam infus intravena dengan kecepatan 12 tetes per menit dan perlahan-lahan dinaikkan sampai mencapai 50 tetes per menit. Bergantung pada hasil kontraksi his setelah oksitosin diberikan. Jika kontraksi his berlangsung lebih dari 60 detik atau denyut jantung janin menjadi lebih cepat atau lebih lambat. Tidak diperbolehkan untuk memberikan pada keadaan adanya panggul sempit dan pada pasien yang mengalami seksio sesaria atau miomektomi karena akan menyebabkan ruptur uteri.
47

2. Kontraksi His yang terlalu kuat Pada keadaan partus presispitatus penanganan tidak banyak dilakukan karena janin akan lahir tanpa bantuan penolong. Dan sangat beresiko pada persalinan berikutnya. Pada persalinan perlu dilakukan pengawasan dengan cermat. Episiotomi dilakukan untuk menghindari ruptur perineum grade 3. Bilamana his terlalu kuat dan terdapat hambatan yang mneghalangi jalannya persalinan misalnya kelainan panggul, maka dilakukan seksio sesaria untuk mengeluarkan janin.

3. Incoordinate Uterine Action Kelainan ini dapat ditangani secara simptomatis dan belum terdapat obat yang dapat memperbaiki koordiansi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan dengan mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan pasien dengan memberikan analgetika, seperti morfin atau petidin. Dalam hal pembukaan belum lengkap maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan seksio sesaria apabila diagnosis lingkaran konstriksi kala I ditegakkan. Biasanya lingkaran konstriksi dalam kala II dapat ditegakkan apabila usaha melahirkan dengan cunam mengalami kegagalan.

10. Komplikasi Partus macet pada ibu dan janin a. Infeksi Intrapartum Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai dengan pecahnya ketuban. Bakteri di dalam cairan amnion menembus amniondan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uteru. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila dicurigai terjadi persalinan lama.

48

b. Ruptura uteri Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus menjadi sangat teregangkemudian dapat menyebabkan rupture. Pada kasus ini mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisis dan umbilicus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera.

c. Cincin Retraksi Patologis Walaupun sangat jarang, dapat timbul konstriksi atau cincin local uterus pada persalinan yang berkepanjangan. Tipe yang yang paing sering adalahcincin retraksi patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini cincin dapat terihat jelas sebagai suatu indentasi abdomen dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Konstriksi uterus lokal jarang dijumpai saat ini karena terhambatnya persalinan secara berkepanjangan tidak lagi dibiarkan. Konstriksi local ini kadang-kadang masih terjadi sebagai konstriksi jam pasir (bourglass constriction) uterus setelah lahirnya kembar pertama. Pada keadaan ini, konstriksi tersebut kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anastesia umum yang sesuai dan janin dilahirkan secara normal, tetapi kadang-kadang seksio sesarea yang dilakukan dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik bagi kembar kedua.

49

d. Pembentukan fistula Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul, tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jaan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggu dapat mengalami tekanan yang berlebihan.Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fitula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala dua yang berkepanjangan. Dahulu, saat tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini yang terjadi kecuali di negara-negara yang belum berkembang.

e. Cedera otot-otot dasar panggul Suatu anggapan bahwa cedera otot-otot dasar panggul atau persarafan atau fasia penghubungnyamerupakan konsekuensi yang tidak terelakkan pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinannya sulit. Saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan fungsional dan anatomic otot saraf, dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek pada otot dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin dan alvi serta prolaps organ panggul. Karena kekhawatiran ini, dalam sebuah jajak pendapat baru0baru ini terhadap ahli kebidanan perempuan di Inggris, 30 persen menyatakn kecenderungan melakukan seksio sesaria daripada persalinan pervaginam dan menyebut alas an pilihan mereka yaitu menghindari cedera dasar panggul. Contoh klasik cedera melahirkan adalah robekan sfingter aniyang terjadi saat persalinan pervaginam. Robekan ini terjadi pada 3 sampai 6 persen persalinan dan sekitar separuh dari mereka kemudian mengeluhkan adanya inkontinensia alvi atau gas. Walaupun proes persalinan jelas berperan penting dalam cedera dasar panggul, insiden, dan jenis cedera yang

50

dilaporkan sangat bervariasi antara beberapa penelitian. Saat ini masih terdapat ketidakjelasan mengenai insiden cedera dasar panggul akibat proses melahirkan dan informasi tentang peran relatif proes obstetrik yang mendahuluinya masih terbatas.

Efek pada Janin a. Kaput Suksedaneum Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostic yang serius. Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap. Dokter yang kurang berpengalaman dapat melakukan upaya secara premature dan tidak bijak untuk melakukan ekstraksi forceps. Biasanya kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari.

b. Molase Kepala Janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase. Biasanya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promontorium bertumpang tindih dengan tulang di sebelahnya; hal yang sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun, tulang oksipital terdorong ke bawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini sering terjadi tanpa menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium, aserasi pembuuh darah janin, dan perdarahan intrakranial pada janin.

51

11. Persalinan macet dalam perspektif islam Pada masa kehamilan. Bagi wanita hamil, perjalanan dari hari ke hari terasa panjang dan lama. Kondisi ini menjadikan sebagian wanita hamil mengalami kelelahan, dan kelemahan. Kondisi seperti ini merupakan perkembangan jasmani yang wajar, Allah SWT tidak menjadikan kehamilan sebagai hukuman tetapi sebagai karunia dan rahmat. Oleh karena itu, wanita yang sedang hamil sangat dituntut adanya ketulusan hati, kesediaan menderita, penuh kesabaran dan ketabahan, kepasrahan penuh pada Allah SWT dan penuh harap akan rahmat-Nya. Al-Quran sendiri telah menegaskan dalam Surah Luqman:14 , sebagai berikut: Artinya : ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah. Lalu ketika persalinan terdapat adab-adab ketika persalinan dimulai Amalan berdzikir dan berdoa amatlah dituntut bagi wanita hamil, karena dengan berdoa dan berdzikir dapat menentramkan fikiran dan dapat memupuk kesabaran ketika dalam kesakitan melahirkan anak nanti. Selain membaca wirid yang telah biasa diamalkan sejak awal kehamilan, ada beberapa dzikir dan doa yang sangat baik diamalkan, diantaranya : Ya Tuhan karuniakanlah kepadaku dari sisi-Mu anak yang baik sempurna (Tidak cacat). Sesunguhnya Engkau senantiasa mendengar dan menerima rayuan dan doa hamba-Mu Tiada Tuhan yang disembah melainkan Engkau (Allah), Maha suci Ya Allah, sesunggguhnya aku termasuk di kalangan orang-orang yang zalim Untuk mendapatkan bakal anak yang sholeh bacalah doa : Tuhanku berilah kepadaku (Seorang anak) dari anak-anak yang sholeh Dan Apabila hampir melahirkan bacalah doa : Allah telah mencukupi segala sesuatu bagiku dan kepada-Nya lah segalanya kuserahkan Untuk mempermudah bersalin dianjurkan pula membaca ayat Al-Kursi

52

Lalu diteruskan dengan membaca : Artinya : Bahwasanya Tuhanmu, adalah Allah yang telah menjadikan langit dan bumi dan yang diantara keduanya didalam enam hari kemudian dia bersemayam atas Arasy. Dia memasukkan malam kedalam sarang yang mencarinya dengan cepat. Matahari, bulan dan bintang semuanya ditundukkan dengan perintah-Nya. Dan ketahui olehmu, Allah yang mempunyai pencipta dan suruhan. Maha Mulia Allah Tuhan semesta alam. Seterusnya perbanyak membaca tasbih : Maha Suci Allah Aku mohon ampun kepada Allah

53

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawiroharjo Sarwono, 2009. Ilmu kebidanan.Edisi 4. Jakarta : Bina Pustaka. Hal 31-44, 103-115 2. Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Bab 20 Sistem Reproduksi. Edisi 22. Jakarta : EGC. Hal. 730-731 3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid I. Jakarta: EGC ; 1998. Hal 58-61. 4. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid 1. Jakarta : EGC. Hal 93. 5. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid I. Jakarta: EGC ; 1998. Hal 307-386. 6. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 297-299. 7. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 569-576. 8. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 218-219 dan 302-303. 9. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 315-332. 10. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 564-569. 11. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 576-579. 12. Jafar Al-Mathari binAbdul Rahman. 2000. Panduan Menyambut Kelahiran Bayi. Jasmine Interprise 13. Abdullah Al-Qari bin HJ. Saleh. 2007. Amalan dan Wirid Mudah Bersalin. Al-Hidayah Publisher.

54