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CLNICA CIRRGICA I TUMORES TESTICULARES Dr.

Jos Ricardo Tuma

Consideraes Gerais:
Ento s pra gente relembrar os homens tem dois testculos, existe algumas malformaes que o indivduo nasce com anorquia unilateral, sem um testculo ou criptorquidia, no deve confundir, criptorquidia est fora da bolsa,anorquia ou agenesia o testculo no existe,pode ser uni ou bilateral. Tumores benignos testiculares so bastante raros, normalmente voc nem descreve porque uma ocorrncia muito rara e repercusses clnicas quase que inexistem, tumores malignos so os de maior importncia, tumores malignos ns vamos dividir em dois grupos ns: os tumores que ns vamos chamar germinativos e no germinativos, est fcil de entender porque germinativo e no-germinativo, o testculo, vocs lembram-se da fisiologia, tem dupla funo; primeira funo: produzir espermatozide e segunda funo: produzir testosterona. Quem produz espermatozide? Comea l nas espermatognias que so as clulas mes e elas vo ter uma diviso at chegar na diviso haplide em espermtide at chegar na formao completa do espermatozide, so clulas haplides, ento o espermatozide produzido sobre a ao de quem? Do FSH sobre as clulas germinativas e ir ocorrer a formao de espermatozides j o LH age nas clulas de Leydig produzindo testosterona, ento o tumor maligno pode atingir o epitlio germinativo que o epitlio que d origem a formao das clulas espermticas, por isso ns chamamos de clulas germinativas e o no-germinativo, ento os outros tecidos aqui no testculo inclusive as clulas de Leydig. Hoje cresceu muito o interesse em relao aos tumores de testculo devido ao maior ndice de cura que hoje j se tem com os tumores testiculares. Antigamente era uma doena que no tinha um controle curativo quando ela se encontrava j disseminada. Hoje, voc tem uma gama grande de pacientes que so curados com associao de cirurgia mais quimioterapia, ta com metstase no pulmo a quimioterapia hoje ta muito avanada em relao aos tumores de testculo e voc consegue muitas vezes curar alguns pacientes. Marcadores sricos/quimioterpicos ativos so o que nos est levando ao diagnstico, principalmente a evoluo do tratamento do paciente, o uso racional da cirurgia + quimio + radioterapia o que tem trazido a melhor resposta quando se fala desse tumor. Nos anos 60 voc apresentava 50% de sobrevida pra esses pacientes, hoje 90% desses pacientes tem uma sobrevida de 5 anos, vejam que um tumor que voc pode ter uma resposta ainda muito favorvel graas ao uso racional da radio e da quimioterapia com a cirurgia. Como eu falei ainda agora os tumores germinativos so aqueles que so primrios originados das clulas germinativas e os tumores no-germinativos so todos esses, ento podem ser primrios (que so as clulas de Leydig, as clulas de Sertoli ou sarcomas) e podem ser secundrios (linfomas e metstases) isso aqui so todo e qualquer tipo de tecido que no seja epitlio germinativo,aonde que t o epitlio germinativo?O testculo tem septos incompletos e o testculo passa a ser dividi em lobos testiculares, dentro desses lobos voc vai ter um emaranhado de tbulos seminferos, se voc esticar esses tbulos seminferos chega a metros de comprimento e dentro de cada tbulo seminfero, eu vou tirar s esse pedacinho aqui t, e aqui nesse tbulo seminfero voc vai ter as espermatognias at a formao dos espermatozides, fora do tbulo voc tem o interstcio testicular, so as clulas de sustentao, so as clulas de Sertoli, so as clulas de Leydig, existe outros tipos celulares, fibroblastos, uma srie de outros componentes ditos nogerminativos e esses tumores no-germinativos podem ser primariamente do testculo ou secundrios de uma metstase de tumor de prstata, por exemplo, um cncer de prstata pode dar metstase para o testculo, um linfoma um acometimento de tumor testicular tambm, ento voc pode ter manifestaes secundrias, so tumores nogerminativos. TUMORES GERMINATIVOS Ns vamos falar agora somente de tumores germinativos, correspondem a 90% das neoplasias testiculares, 0,5% das neoplasias no homem, jovens entre 15 e 35 anos so os mais acometidos dessa doena, 5 a 8 vezes mais freqente na Amrica do que na sia, ento embora os asiticos tenham maior cromossomo ( tenho quase certeza que foi isso que ele falou), mas na Amrica voc tem uma incidncia maior de tumores testiculares do que no oriente, mais freqente em brancos do que em negros e amarelos, ento veja que no um acometimento muito raro, o que chama mais ateno a faixa etria de 15 a 35 anos o perodo de maior incidncia dos tumores testiculares ( uma fase jovem). Quais so as teorias pra gente ter? O tumor testicular se divide em dois grandes grupos. Ns temos os chamados tumores seminomatosos e os no seminomatosos (seminomas e no seminomas), ento ns s estamos vendo agora tumores germinativos (aquele que se origina do epitlio germinativo), ns temos os tumores seminomatosos se originam de clulas mais maduras dos tbulos seminferos e os no-seminomatosos se originam de clulas germinativas totipotenciais. O que so essas clulas totipotenciais? So aquelas clulas que tem a propriedade de se transformar em qualquer tipo celular que seja necessrio, ou seja, como se fosse assim um lbero, um lbero de futebol que pode jogar

em qualquer posio, ento as clulas totipotenciais so aquelas clulas que ficam em... Por uma necessidade elas podem ser solicitadas pra ter uma atividade reparadora, pode ser solicitada pra ter uma atividade de produo de espermatozide, ento essas clulas totipotenciais vo gerar os tumores no-seminomatosos e as clulas germinativas vo formar os tumores seminomatosos.

Tipos e freqncia:
Os seminonas correspondem a 40 a 45% das neoplasias germinativas e os no-seminomatosos vo de 35 a 49%. Os tumores no seminomatoso tem essa subclassificao: carcinoma embrionrio (15%), teratocarcinoma (15% - mais freqente), teratoma (5% - mais benigno de todos), embora seja maligno ele no to agressivo, coriocarcinoma (1%), tumor de saco-vitelnico (1% - mais comum em crianas), ento esses so os tipos histolgicos mais freqentemente dos no seminomatosos. Voltando, ento, os tumores de saco-vitelnico correspondem a 80% das neoplasias testiculares da infncia, ento vocs viram que a faixa etria de 15 a 35 anos, mas um tumor que pode aparecer em criana varia entre 9, 10, 11 anos (pr-pbere) e esses tumores 80% das vezes so tumores de saco-vitelnico. Como eu falei ainda tumores mistos, o indivduo pode ter no mesmo tumor, no mesmo testculo um tumor seminomatoso e no seminomatoso. Do ponto de vista prtico 50% so tumores seminomatosos e 50% no seminomatosos, isso pra gente ter uma idia, ento de uma forma global a gente pode imaginar que metade a incidncia dos tumores seminomatosos e metade no seminomatosos, por que ns agrupamos assim? Porque eles apresentam um comportamento biolgico meio semelhante, ento ns vamos falar deles agrupados, com algumas nuances que a gente vai falando com o decorrer da aula, da necessidade.

Embriologia:
Qual a embriologia? Qual a teoria que voc tem para a formao desses tumores? Ento, os tumores seminomatosos se originam das clulas germinativas mais maduras dos tbulos seminferos, ou seja, so aquelas clulas mais antigas. E os no seminomatosos de clulas germinativas totipotenciais. O que so clulas germinativas totipotenciais? So aquelas clulas que tem a propriedade de se transformar em qualquer outro tipo de clula. Quando ocorre uma predisposio, seja l de qual for o tipo, para que ocorra uma transformao naquelas clulas, ns vamos estar diante de um tumor, que ns chamamos de tumor no seminomatoso. A maioria das vezes isso. Ento, os tumores seminomatosos, das clulas mais velhas, e os no seminomatosos das clulas mais jovens, que tem a propriedade de se transformar em qualquer tipo celular.

Etiologia:
No existe uma etiologia completamente definida para tudo o que se sabe em relao ao tumor de testculo. A gente sabe que hbitos saudveis, como alimentares e exerccios, parecem exercer uma ao protetora. Agentes diversos como ambientais, ocupacionais e biolgicos e fsicos necessitam de mais evidncias. Ento, voc no tem um agente etiolgico que voc possa consider-lo como causador ou como favorecimento de aparecimento tumoral. As evidncias que se tem sobre a criptorquidia que o indivduo que teve criptorquidia uni ou bilateral apresenta 50% a mais na freqncia de ocorrncia de tumor de testculo, ento ns temos aqui 2 homens: um teve criptorquidia e o outro no teve, o que no teve 0,5% a chance de tumor de testculo o outro vai dobrar isso a, 50% a mais a chance de voc ter um tumor de testculo no testculo criptorqudico e vejam isso: 80 90% no testculo criptorqudico e 10 20% no contralateral tpico, ento vamos supor que o indivduo tenha uma criptorquidia unilateral ele operou aquela criptorquidia ou mesmo que no tenha operado, aquele testculo fora da bolsa tem um percentual grande de virar um tumor e o contralateral tambm tem uma chance de 10 20% a mais de se transformar em tumor. Drogas de consumo ilegal: existem certas dvidas. Tambm necessitam de mais evidncias. Mas sabe-se que a maconha, herona, cocana, ecstasy e uma quantidade enorme de drogas sintticas, ou no, tem a possibilidade de estar envolvidas na etiologia do tumor testicular. Sabe-se que na infertilidade sim. Pessoas que fazem uso desse tipo de drogas tm maiores chances de se tornarem infrteis. Fatores hormonais: progestgenos e estrgenos durante a gestao. Tem mulheres que tem o ciclo irregular, s vezes mesmo grvidas elas menstruam, s vezes to usando anticoncepcionais e s vezes no primeiro filho que ela teve, ela engravidou e no ficou sabendo e continuou usando anticoncepcional, aquela exposio macia do feto no terceiro trimestre ao estrgeno e progesterona pode induzir alteraes morfolgicas digenticas naquele testculo do feto e devem conseqentemente apresentar tumores em determinada fase da vida da criana. Existem estudos experimentais que mostram em ratos, em ratas expostas a sobrecarga de estrognio e progesterona, que os ratinhos desenvolvem tumores de testculo no decorrer da vida deles. Atrofia testicular: 2 a 4% dos testculos so disgenticos, ou seja, j so testculos mal-formados, j so testculos doentes,ento esses testculos digenticos passam a ter uma potencial predisposio para desenvolver o cncer.

Fatores genticos so desprezveis no homem. O que so fatores genticos? Eu tenho cncer de testculo meu filho vai ter cncer de testculo: no, no existe essa relao, algumas enfermidades tm uma penetrao familiar grande (ex: cncer de prstata, diabetes), o tumor de testculo no, no existe essa hereditariedade, essa transmisso de pai pra filho. Trauma: 4 a 21% dos pacientes tm histria de trauma. Estudos no confirmam essa observao, o que significa isso? O testculo precisa ter uma temperatura ideal para ter a sua produo de hormnio, de espermatozide, se voc est com frio o testculo permite encolher, ficar junto ao corpo, existe um msculo chamado cremaster e esse cremaster exerce como de fosse uma trao, tracionando o testculo pra ficar em contato com o corpo, ento se voc est numa temperatura normal e entrar num banho de gua fria automaticamente o testculo contrai e se aproxima do corpo da pessoa em busca do calor da pessoa, j na situao inversa, muito calor o testculo relaxado, se voc toma um banho quente o testculo solta, fica mais pendular, ento essa caracterstica faz com que o testculo praticamente tenha certo movimento, no voluntrio esse movimento, mas ele passa a ter certo movimento por essa musculatura. Aonde eu quero chegar? Se o indivduo que t com tumor no testculo, o testculo fica maior, fica mais pesado, ele estando mais pesado o msculo s vezes no d conta pra puxar e soltar, ento ele ficando mais pesado ele vai ficar mais vulnervel ao trauma, mais pndulo, o testculo maior fica mais vulnervel ao trauma e por isso que muitos relacionam ao trauma, ah eu levei uma bolada, levei um chute, no que ele levou um chute ele ficou mais exposto quela situao de trauma ento ele acaba relacionando como tivesse levado um baque, mas no tem nenhuma alterao que confirme o trauma como fator etiolgico.

Classificao histolgica:
A primeira classificao histolgica foi a que foi feita por Dixon e Moore e foi modificada pela OMS, que adaptou pra ficar dessa forma a, ento hoje os tumores de acordo com a classificao histolgica, histopatolgica ns temos o tumor chamado seminoma que ele pode ser chamado de subtipo clssico, anaplsico e espermatoctico; Alm dos seminomas ns temos o carcinoma embrionrio que pode ser do adulto e de saco-vitelnico (80% - tu da infncia); teratocarcinoma pode ser maduro e imaturo e coriocarcinoma. Ento, porque essa diviso? Principalmente pelo comportamento, ento a classificao histolgica se baseia principalmente no comportamento biolgico que o tumor apresenta dessa forma a OMS criou um classificao histolgica pelo comportamento de cada tumor. Ainda como classificao ns vamos ter o estadiamento. Qual a importncia do estadiamento? Como em todas as doenas malignas ele vai definir a extenso da doena e a estratgia de tratamento, o que voc vai fazer com o paciente. Ou seja, voc vai ter uma definio de at onde est o tumor, se eu tenho um tumor de testculo t aqui a bolsa testicular, esse testculo t normal e esse testculo t tumoral, se esse tumor tiver confinado aqui no testculo um tipo de estadiamento, se j tiver leso pulmonar outro tipo, se j tiver gnglios comprometidos na cadeia para-artica outro tipo de tratamento, ento da a importncia sempre de se estadiar o tumor para definir a estratgia de tratamento. Como ns fazemos esse estadiamento? Basicamente em trs nveis: O grau I, se voc tiver um tumor restrito ao escroto, que ta confinado no testculo. Ia uma leso intratesticular, Ib existe invaso da albugnea, do epiddimo ao cordo. No grau II j ocorre metstases em linfonodos retroperitoniais (lembrar que tumor de pnis a metstase para linfonodos inguinais, tumor de testculo para linfonodos retroperitoneais. No esperem procurar metstases de tumores de testculo na regio inguinal, s em fases muito avanadas, agora tumor de escroto, da pele da bolsa testicular, o escroto a bolsa, ento tumor de escroto esse sim a metstase para a regio inguinal); se essas metstases forem microscpicas de menos de 6 linfonodos ns vamos chamar esse paciente de IIa, metstases microscpicas mais do que 6 linfonodos ou metstases macroscpicas que tenha at 2 cm (menor que 2 cm) ns vamos chamar de IIb e metstases macroscpicas maior que 2cm j um IIc. J no grau III so as metstases supra-diafragmticas ou viscerais, ns temos IIIa metstases pulmonares, IIIb metstases mediastinais ou viscerais, ento se voc tiver metstase j para o pulmo o IIIa ,se essas metstases forem para o mediastino ou outras vsceras (fgado,crebro,osso) a voc j tem o IIIb. Metstase pulmonar , geralmente, o principal stio de metstase para tumores de testculo. IIITumor restrito ao escroto IaLeso intra-testicular IbInvaso da albugnea Metstases em linfonodos retroperitoniais IIaMetstases microscpicas < 6 linfonodos IIbMetstases microscpicas > 6 linfonodos ou metstases < 2cm IIcMetstases > 2 cm Metstases supra-diafragmticas ou viscerais IIIaMetstases pulmonares IIIbMetstases mediastinais ou viscerais

III-

Histria natural:
Como que se apresenta o tumor de testculo? 60% na apresentao inicial o indivduo tem um tumor localizado, ou seja, ele t confinado aqui na regio testicular, 25% tem extenso regional e 15% apresenta doena metasttica, ento a apresentao inicial num paciente com tumor de testculo felizmente 60% a doena t localizada isso proporciona uma melhor oportunidade de tratamento curativo. Ento, a apresentao inicial do paciente, no caso a histria natural da doena como o paciente chega pra voc, qual a situao dele. Ainda na histria natural como que ocorre o crescimento tumoral? O tumor no-seminomatoso a duplicao celular a cada 10 a 30 dias, ento vejam que um tumor agressivo, ou seja, a cada ms o tumor pode acabar duplicando de tamanho. J o seminomatoso maior que 30 dias, ou seja, um tumor mais lento, ento a velocidade de crescimento tumoral muito mais lenta num tumor seminomatoso do que num tumor no-seminomatoso, ou seja, no-seminomatoso mais agressivo, se multiplica de uma forma muito mais intensa, mais rpida. A ns vamos ter agressividade biolgica: no-seminomatosos de um modo geral so mais agressivos principalmente o coriocarcinoma; os semiomatosos de um modo geral so tumores mais brandos no tem uma agressividade biolgica muito grande ao ponto de causar disseminao instantnea. O pior de todos o coriocarcinoma. A disseminao pode ser por contigidade da albugnea, epiddimo e cordo espermtico, j subindo para a regio inguinal. Um tumor que atingiu o cordo ele no comeou no cordo ele comeou no testculo por extenso local foi at os rgos adjacentes, por isso ns chamamos disseminao por contigidade; pode ser por via linftica, por via linftica tem a cadeia para-artica e Peri-cava e por disseminao hematognica principalmente para o pulmo (principal rgo), depois ns vamos ter fgado e crebro, em ordem de freqncia: pulmo, seguido do fgado e do crebro.

Histria clnica:
Como que o paciente se apresenta clinicamente? Ele chega para uma consulta e voc vai fazer uma anamnese e muitas vezes ele chega contando que teve um aumento de uma massa no testculo, aumento do testculo, normalmente um aumento do volume do testculo indolor ou pouco dolorido , os homens todos sabem e as mulheres tambm que o testculo muito sensvel a aperto, bolada, chute e o tumor de testculo se acerta o testculo o cara no sente dor, ele vem com uma histria de antecedente de trauma, ginecomastia pode ocorrer em 2 a 10% dos casos, porque ocorre a ginecomastia? Porque em alguns tumores pode ocorrer da produo hormonal, ao invs de produzir testosterona eles comeam a produzir estrognio e esse estrognio pode gerar uma ginecomastia, ou seja, ginecomastia desenvolvimento do tecido mamrio no homem, o homem passa a ter o desenvolvimento de mama, ento ele pode chegar com essa queixa clnica. Dor abdominal, porque dor abdominal num indivduo com tumor de testculo? Um tumor criptorqudico, o cara que nunca foi atrs, no raro chegar com um quadro de abdome agudo, peritonite, dor abdominal no PS ou no Ophir, eles chegam com dor abdominal, com aquela massa abdominal e voc vai abrir s vezes um tumor de testculo intracavitrio, ento o diagnstico inicial pode ser com uma dor abdominal, ento dor abdominal em paciente criptorqudico pensar que possa ser um tumor de testculo intracavitrio, ento que for trabalhar em urgncia na hora de examinar um paciente com dor abdominal olhar se os 2 testculos esto na bolsa. Infertilidade; Tem tumores seminomatosos que no so to agressivos, crescem de forma muito lenta e esse crescimento lento e arrastado dos tumores seminomatosos faz com que ocorra uma destruio do testculo e tambm o paciente pode chegar no consultrio ( a ele no concluiu essa frase passou a contar a histria de um paciente que chegou no consultrio porque a mulher no tava conseguindo engravidar e descobriu que tinha um tumor) Manifestaes devido s metstases ocorrem de 4 a 8%; Dor abdominal e lombar, principalmente por linfonodos retroperitoneais que comprimem a via excretora; Desconforto respiratrio devido s metstases pulmonares; Distrbios hepticos, por metstase heptica; Distrbios visuais, por metstase ocular; Cefalia por metstase enceflica; Sinais de insuficincia renal normalmente por compresso ureteral da via excretora; o quadro da insuficincia renal psobstrutiva. Os gnglios comprimem a via excretora e causam uma hidronefrose, causam dor por ao compressiva e, conseqentemente, podem at levar insuficincia renal, por compresso das vias urinrias.

Exame fsico:
No exame fsico ns vamos ver um endurecimento e muitas vezes um aumento do volume testicular, reas nodulares podem ser percebidas ao toque, diminuio da sensibilidade, pode ocorrer, hidrocele ocorre em 10 a 20%%, hidrocele o acumulo de lquido na bolsa testicular, a cirurgia pra correo de hidrocele uma cirurgia cretina, muito simples, quase livre de complicaes. O que ocorre? Muita gente acaba operando ( aqui ele falou algo que no entendi ) aonde eu quero chegar: 10 a 20% dos tumores testiculares tm hidrocele associada ento antes de fazer uma hidrocele pelo menos um US decente da bolsa testicular, nada contra um cirurgio geral operar hidrocele, mas fazer um US antes

pra saber se no tem tumor testicular porque se voc violar a bolsa testicular alm de voc ter que tirar o testculo tem que tirar a pele da bolsa, fazer uma orquiectomia. Espessamento funicular, aqui os elementos do cordo quando existe infiltrao local, exame das mamas ainda no exame fsico; inguinal, abdome, supraclavicular. Isso aqui em busca de linfonodos, exame do abdome s vezes formam tumores volumosos em pacientes magrinhos, voc palpa massa abdominal, exame das mamas principalmente em busca de ginecomastia, isso aqui voc vai rastrear e procurar no exame fsico.

Exames complementares:
O que um marcador tumoral? Marcador tumoral um exame de laboratrio, normalmente de sangue, mas existem urinrios, em que na presena de um determinado tipo de tumor ele vai se manifestar, por exemplo, ns j falamos de PSA, PSA um marcador tumoral pra cncer de prstata, por exemplo, ( ele falou o nome, mas no entendi ) um marcador para cncer de intestino. Tumor de testculo ns vamos ter: alfa-fetoproteina (AFP), beta HCG, CEA (antgeno carcino-embrionrio), fosfatase alcalina placentria e a DHL (desidrogenase lctica), ento esses so marcadores para tumor de testculo. Por que isso a importante? Veja bem, se chegar um paciente no consultrio com uma massa testicular, aumento do volume do testculo, eu peo um ultra-som deu inconclusivo, a eu peo marcadores vem todos normais, bom uma chance pequena de ser tumor. Por que eu estou preocupado com isso? J pensou sair tirando testculo de todo mundo? No posso fazer isso, mutilante, eu vou tirar o testculo dele pra depois dizer ah no era tumor, ento pra minimizar encrenca na vida ns temos que ter todo cuidado, ento os marcadores entram pra nos ajudar tanto no diagnstico como no controle ps-operatrio. Vamos supor que eu operei um paciente de tumor de testculo, tava com alfa-fetoprotena elevada, DHL elevado, eu operei, tirei o testculo do cara, dois meses depois eu repito o exame deu tudo 0 significa que no tem doena testicular, mas a depois de 6 meses eu repito de novo o exame eu repito de novo o exame e comea a subir de novo. Isso significa que tem tecido testicular produzindo essa substncia ento eu tenho que ir atrs de metstase. Deu pra entender a importncia do ps-tratamento? Voc tem que continuar a fazer exame dos marcadores pra fazer controle de cura do paciente. Avaliao local: o ultra-som da bolsa testicular (preferencialmente com Doppler), um exame muito simples de fazer, barato; Ultrassonografia, principalmente em busca de linfonodos, alm da tomografia a ressonncia tambm, a urografia excretora para avaliar compresses sobre a via urinria, raio-X e planigrafia do trax, bipsia de gnglios supraclaviculares quando for necessrio, quando voc no tiver uma evidencia clnica. Diagnstico da leso primria: o que ns precisamos fazer? Exame fsico, marcadores tumorais principalmente alfafeto, CEA, beta HCG, fosfatase alcalina placentria, DHL e a ultra-sonografia com isso aqui voc j tem praticamente o diagnstico de tumor de testculo. Marcadores tumorais, isso aqui eu tenho que falar pra vocs, aumentados aps orquiectomia sugestivo de doena metasttica, ou seja, se aps voc tirar o testculo do paciente ele continuar tendo elevao dos marcadores significa que existe doena metasttica.

Diagnstico diferencial:
Qual outra enfermidade se pode fazer diagnstico diferencial? Orquiepididimite aguda (porque o testculo fica endurecido), hidrocele, hrnia inguino-escrotal, toro de testculo, orquite granulomatosa, qualquer outra situao que possa cursar com aumento de volume, endurecimento testicular.

Tratamento:
Tumor primrio: sempre fazer orquiectomia radical por via inguinal, porque via inguinal e no a via da prpria bolsa testicular? Na pele da bolsa, embaixo da pele da bolsa tem clulas mesenquimais que so clulas muito receptveis a implantes tumorais, ento se voc fizer uma inciso escrotal, abre a bolsa, voc est violando a bolsa testicular e isso por si s quando voc comear a descolar o testculo pra voc fazer a retirada automaticamente clulas vo se implantar na pele da bolsa tanto que quando o paciente inadvertidamente operado por via escrotal tem que tirar a pele toda fazer uma (ai eu no entendi o nome da cirurgia ) ento orquiectomia tratamento de tumor primrio sempre deve ser por via inguinal. Se for um tumor seminomatoso o que a gente tem que levar em considerao? Orquiectomia sempre, linfadenectomia retroperitoneal se houver linfonodos evidentes ou radioterapia abdominal, ou seja, onde eu quero chegar com os tumores seminomatosos? Eles so mais sensveis a radioterapia, respondem bem radioterapia, o tumor seminomatoso responde a radioterapia j o no-seminomatoso no responde, quando voc faz quimioterapia para um tumor seminomatoso? Quando voc tem um tumor disseminado, aquele tumor com mltiplas metstases, a voc faz a

quimioterapia, mas a melhor opo, a maior sensibilidade para tumores seminomatosos a radioterapia, cirurgia + radioterapia ou ento cirurgia +linfadenectomia. Os no-seminomatosos: orquiectomia, sempre. Mas, nesse caso, a melhor opo a quimioterapia complementar ou ento orquiectomia+linfadenectomia e quimioterapia, principalmente nos tumores mais agressivos. Os tumores seminomatosos so mais radio sensveis e os tumores no-seminomatosos so mais quimiosensveis. O prognstico bem favorvel, hoje chega a ser at 100% de cura desses pacientes submetidos a tratamento. (algum perguntou alguma coisa sobre o tratamento : radioterapia ou a linfadenectomia, orquiectomia sempre, a linfadenectomia retroperitoneal ou radioterapia abdominal, isso voc tem que considerar muito a idade do paciente, se voc tem gnglios visveis melhor fazer linfadenectomia, se voc no tem gnglios visveis pode ter possveis leses microscpicas voc irradia o abdome, pega a cadeia para-artica e peri-cava d uma irradiada toda ali que voc minimiza a chance de ter uma doena linfonodal passando despercebido). Tumor testicular extra-gonadal: no existe leso testicular concomitante ( a ele contou a histria do paciente que chegou com os dois testculos normais e com uma massa abdominal e era tumor testicular). Tem duas teorias para explicar, a primeira: uma regresso espontnea o burned-out-tumor, voc tem o tumor que d uma metstase para linfonodos, essa leso involui, desaparece e essa daqui que metastatizou continua crescendo, ento isso uma teoria. Hoje a mais aceita a migrao ectpica de clulas germinativas, clulas germinativas podem migrar e elas podem se implantar em qualquer parte do corpo, desde cadeias retroperitoniais ou at no mediastino, tumor testicular no mediastino sem ter leso primria, freqentemente no retroperitnio, e os dois testculos so normais. O tratamento de acordo com o tipo histolgico, geralmente a resseco da leso seguida de quimioterapia apresenta uma resposta bastante favorvel. Tumores testiculares germinativos na infncia: o comportamento biolgico diferente, seminomas e coriocarcinoma nunca foram descritos, 80% so tumores de saco-vitelnico, 16% teratomas que o tumor maligno mais benigno de todos, teratoma o tumor testicular de comportamento menos agressivo, 2% de coriocarcinoma, mais agressivos e 2% outros tipos de tumor. Diagnstico: exame fsico, ultra-som e marcadores. Tratamento: se for um tumor de saco vitelnico: orquiectomia + quimioterapia, se for um teratoma muitas vezes somo um tumor menos agressivo s a orquiectomia j cura o paciente, teratocarcinoma se faz orquiectomia+ linfadenectomia+ quimioterapia, esse o mais agressivo, tumores agressivos ns temos que jogar pesado com eles. TUMORES NO-GERMINATIVOS

#Tumores de clulas de Leydig:


Tumor de clulas intersticiais. Incidncia: 2 a 3% dos tumores, bimodal: ocorre na faixa de 3 a 10 anos de idade e adultos, 10% apresentam comportamento maligno, ento tambm no um tumor agressivo. A grande maioria apresenta uma evoluo benigna.

Quadro clnico:
A evoluo lenta ocorrendo produo hormonal: na criana ocorre uma androgenizao que gera uma virilizao, ento na criana comea a produzir hormnios andrognicos e a voc v um menino de 8, 9, 10 anos com caracteres sexuais masculinos, ento imagina uma criana de 8 anos j com barba,com voz grossa,o tamanho do pnis desenvolve, pelo no peito uma coisa horrvel, isso na criana, no adulto j o contrrio, ocorre uma inverso ocorre produo de estrognio e a vai gerar feminizao e ginecomastia, o adulto que em conseqncia do tumor vai ter uma produo de estrognio, esse estrognio vai competir com a testosterona a o cara comea a desenvolver caracteres sexuais secundrios,comea a desenvolver a mama,a gordura comea a ficar ginecide igual de mulher,os plos com distribuio triangular. Ento, se vocs receberem um paciente com inverso investigar tumor de testculo.

Diagnstico:
Exame fsico+ ultra-som+ marcadores, dosagem hormonal de testosterona, estriol e estradiol, podem, eventualmente, nos direcionar para o diagnstico. Mas o que d o diagnstico definitivo o histopatolgico. A excreo de 17-KS, que um metablito da testosterona pode estar elevada, ginecomastia pode ocorrer e demais exames pra estadiamento tomografia, ressonncia, ver se tem leso pulmonar ou no.

Tratamento:
90% dos tumores so benignos, s orquiectomia muitas vezes resolve, aps a orquiectomia permanecem a virilizao e feminizao, se o tumor de testculo promoveu algumas alteraes no garoto, por exemplo,alguns caracteres sexuais secundrios do homem e por mais que voc tire o testculo as alteraes no revertem,param de piorar, se tiver metstase normalmente tem que fazer a resseco das metstases, pouca resposta a radio ou a quimioterapia. O prognstico bastante favorvel por no ser um tumor agressivo, 90% deles apresentam como um tumor benigno.

#Tumor de clulas de Sertoli:


Sinonmia: tambm chamado de androblastoma, tumor de estroma gonadal. Incidncia: menos de 1%, 90% so benignos parecidos com tumor de clulas de Leydig.

Quadro clnico:
Ocorre aumento do volume do testculo e aqui a ginecomastia muito mais freqente e evidente ocorre uma inverso muito maior da produo hormonal chegando at a 50% dos casos voc pode ter a presena de ginecomastia como manifestao clnica do indivduo com tumor de clulas de Sertoli, a virilizao rara, a somente o estrognio.

Diagnstico:
Quadro clnico + marcadores + ultra-som, o tratamento igual ao das clulas de Leydig. Como o tratamento? Normalmente a orquiectomia, pouca resposta tambm a radio e quimioterapia, leses metastticas o melhor ressecar as leses.

#Tumores testiculares no-germinativos secundrios:


Metastticos: o principal o adenocarcinoma de prstata, ou seja, no um tumor primrio do testculo um tumor que se originou de outro stio e veio se implantar no testculo e o Linfoma testicular: mais freqente que o metasttico como tumor secundrio, normalmente acima dos 50 anos com manifestaes clnicas semelhantes de algum com tumor de testculo, porm com manifestaes sistmicas so mais pronunciadas, o indivduo j que apresenta linfoma testicular apresenta outras manifestaes especficas daquele linfoma, alteraes imunolgicas, outros gnglios em outras partes do corpo, voc tem um acometimento sistmico mais pronunciado na presena de linfoma testicular. Thats it! ;)