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Consulta de cessao tabgica uma proposta para a Medicina Geral e Familiar

LUS REBELO*

RESUMO O autor apresenta uma proposta de organizao de uma Consulta de Tabagismo - indicaes e prioridades de atendimento, setting, equipa e metodologia, ficha clnica, testes e questionrios, programa de consultas, teraputica farmacolgica e no farmacolgica, terminando com a avaliao. Em anexo publicada a ficha clnica usada na consulta de tabagismo do Centro de Sade de Alvalade. Palavras-chave: Tabaco; Consulta de Cessao Tabgica; Medicina Geral e Familiar; Mdico de Famlia.

EDITORIAIS INTRODUO

*Mdico de Famlia do Centro de Sade de Alvalade (ARSLVT). Responsvel pela Consulta de Tabagismo do Centro de Sade de Alvalade. Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa.

Ministrio da Sade acaba de aprovar o Programa Nacional de Interveno Integrada sobre Determinantes da Sade Relacionados com Estilos de Vida1, onde o consumo de tabaco, a alimentao, o consumo de lcool, a actividade fsica e a gesto do stress, surgem como factores prioritrios. No dito Programa Nacional reduzir a proporo de fumadores e aumentar o nmero de espaos livres de fumo do tabaco so dois dos objectivos especficos que se propem. O tabaco a principal causa de morte prevenvel no mundo desenvolvido. A cessao tabgica est indicada para todo o fumador, independentemente da idade, estdio da doena ou anos de hbito tabgico2. Portugal necessita de um Plano Nacional de Controlo do Tabagismo. Em tal Plano importante que esteja claro quem, quando e como se deve intervir no tratamento dos fumadores.

O profissional mdico de famlia, a instituio centro de sade e o nvel de cuidados sade primrios esto especialmente bem colocados, segundo as recomendaes internacionais para serem e se tornarem em Portugal uma referncia na luta anti-tabgica3-7. Noutro texto defendi trs nveis de interveno para o mdico de famlia no tabagismo8. Teramos uma pirmide de base larga em que muitos mdicos tm aptides mnimas, usam-nas no seu dia a dia de prtica clnica com fumadores indiferenciados, at ao vrtice em que alguns, poucos, com uma slida especializao, se responsabilizam por uma consulta de cessao tabgica dirigida a pacientes fumadores complexos, geralmente referenciados por outros mdicos. O que se prope que para pacientes especiais seja necessrio ter mdicos especialmente treinados e a trabalhar num setting adequado.

EDITORIAIS CONSULTA DE TABAGISMO

O setting A consulta de cessao tabgica pelas suas caractersticas exige um setting prprio. A consulta deve realizar-se num consultrio cuja decorao e sinalizao permitam a sua identificao fcil e em que o conforto e a informalidade
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sejam patentes. A sala de espera deve promover o contacto informal entre os pacientes, pois a troca de informaes e o cruzamento de testemunhos j uma parcela do plano teraputico. Cartazes, quadros, placares informativos sobre a consulta e os seus resultados, notcias sobre o tabaco e a disponibilizao de folhetos, tudo so estratgias a valorizar nos espaos do consultrio, sala de espera e centro de sade. O horrio da consulta no se deve confundir nem sobrepor com outras actividades do mdico de famlia ou da enfermeira. Os horrios ps-laborais devem ser estimulados, pois sabido que a maioria dos potenciais utilizadores sero a populao activa. Os casais, irmos, namorados, amigos devem ser estimulados a comparecerem consulta, pois as hipteses de xito aumentam quando o fumador tem apoio de um ntimo familiar ou amigo9. O equipamento do consultrio mdico no difere de qualquer consultrio. J o consultrio da enfermeira deve ter algum equipamento especfico para avaliao dos sinais vitais e do nvel de monxido de carbono no fumador (Quadro I).

Os pacientes fumadores Como em qualquer consulta especializada importante que existam critrios de inscrio e prioridades de acesso. Algum tipo de triagem o segredo do xito. Num centro de sade com mdicos de famlia organizados por equipas aos mdicos que cabe a triagem e a referncia dos pacientes fumadores. O que se pretende a inscrio de fumadores em fase de preparao10-12, ou seja, suficientemente motivados para aderirem a um plano de cessao tabgica que os leve a deixarem de fumar num perodo mximo de 30 dias (Fig. 1). Nesta etapa de mudana, tipicamente, o fumador responde sem ambiguidade que quer deixar de fumar. Nestes pacientes o objectivo do aconselhamento rever as tentativas anteriores, se as tiver havido, ajudar a identificar as razes porque fuma e as razes porque quer parar, identificando o que melhor funcionou e as barreiras encontradas. O mdico deve felicit-lo pela deciso, fornecer material de apoio e fixar uma data para deixar de fumar, o chamado Dia D. necessrio que se consensualizem critrios de triagem de fumadores para inscrio numa consulta de tabagismo

QUADRO I EQUIPAMENTO DE UMA CONSULTA DE TABAGISMO

Balana com escala numrica para medio da altura Aparelho aneride de medio da tenso arterial Monitor de medio de monxido de carbono (Bedfond, exemplo de marca registada) com bucais, adaptadores e kit de calibrao Espirmetro (no obrigatrio) Processos individuais, fichas clnicas e arquivo todos em formato A4 Computador e software clnico Equipamento e mobilirio de escritrio Material de decorao para os consultrios e sala de espera Posters, quadros formativos e informativos para os consultrios, sala de espera e centro de sade Sinalizao para certificao de centro de sade sem tabaco Folhetos informativos e outros materiais pedaggicos dirigidos aos utentes do centro de sade e da consulta de cessao tabgica

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(Quadro II). J sob o ponto de vista clnico existem fumadores complexos em que mandatrio e urgente que deixem de fumar. a alta carga tabgica, a elevada dependncia fsica e psicolgica, as patologias do tabaco j diagnosticadas, a presena de doenas crnicas ou agudas relacionadas com o tabaco, ou outras caractersticas de determinados fumadores que impem e justificam a sua referncia a uma consulta especializada (Quadro III). A equipa O paciente fumador complexo requer o acompanhamento por uma equipa multiprofissional (Quadro IV). Existem evidncias cientficas que os melhores resultados so obtidos com a participao complementar de vrios profissionais13. Ao secretariado clnico cabe a recepo do paciente, inscrio administrativa, marcao de consultas, validao de credenciais e receiturio. Ainda pode

prestar informaes de tipo administrativo sobre a consulta, presencialmente, via telefone ou internet. enfermeira, aps diferenciao com novas aptides, lhe pedido a realizao de uma consulta com objectivos concretos. Assim, na primeira consulta pede-se enfermeira o seguinte: Acolhimento aps inscrio administrativa Ensino relativo ao tpico tabaco ou sade Avaliao da fase de motivao Registo de dados antropomtricos peso, altura, ndice de massa corporal, tenso arterial Doseamento do nvel de monxido de carbono (CO) Apoio ao auto-preenchimento de questionrios Entrega de folhetos informativos de acordo com a fase de motivao do paciente Esclarecimento de dvidas presencialmente ou via telefone/internet.

QUADRO II CRITRIOS INDICATIVOS DE TRIAGEM PARA INSCRIO NUMA CONSULTA DE TABAGISMO

Fumador de 20 ou mais cigarros dia Fumador com dependncia fsica moderada ou elevada - pontuao superior a 3 no Teste de Fagerstrom Fumador motivado a deixar de fumar, em fase de preparao/aco, segundo Prochasca - que encara seriamente deixar de fumar nos prximos 30 dias Fumadores que falharam tentativas anteriores, mesmo com tratamento farmacolgico adequado Fumador com disponibilidade para aderir a programa de 3 a 6 consultas, durante um ano
Nota: entende-se que estes critrios de admisso so cumulativos

QUADRO III INDICAES CLNICAS PARA REFERNCIA DE FUMADORES A UMA CONSULTA DE TABAGISMO

Quando o conselho mdico de tipo interveno breve no for suficiente e nas seguintes condies clnicas : Fumadores com cardiopatia isqumica com menos de 8 semanas de evoluo Fumadores com arritmias cardacas ou hipertenso arterial no controladas Fumadores com patologias crnicas (nefropatia, hepatopatia, cardiopatia, etc) no controladas Populaes fumadoras com necessidades especiais de abordagem doentes com outros comportamentos aditivos (lcool, drogas ilcitas, cafesmo, benzodiazepinas, jogo, internet, etc) Fumadores com doena psiquitrica sob medicao crnica

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QUADRO IV EQUIPA DE UMA CONSULTA DE TABAGISMO

Secretariado Clnico Enfermeiro Mdico Psiclogo (por referncia mdica) Nutricionista (por referncia mdica) Cnjuges, familiares, namorados, colegas de emprego, amigos

Nas consultas seguintes pede-se enfermeira que realize: Acolhimento aps inscrio administrativa Avaliao dos sintomas de privao ps cessao tabgica Reforo posterior e aumento da auto-estima do fumador ou do ex-fumador Registo de dados antropomtricos peso, altura, ndice de massa corporal, tenso arterial Doseamento do nvel de monxido de carbono (CO) Esclarecimento de dvidas presencialmente ou via telefone/internet. Ao mdico, aps formao e treino de aptides, numa primeira consulta pede-se que realize a: Avaliao dos hbitos e comportamentos aditivos Avaliao de apoios sociais e familiares Histria tabgica (nmero de cigarros/dia, carga tabgica, recadas) Avaliao de factores de risco, patologia prvia e teraputica farmacolgica Discusso e avaliao dos resultados dos inquritos de dependncia, motivao e perfil do fumador Avaliao dos dados antropomtricos e nvel de monxido de carbono Plano de actuao comportamental, com particular ateno ao incentivo ao exerccio fsico, eventual requisio de exames e teraputica farmacolgica Referncia eventual psicloga,
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nutricionista ou a outros especialistas Falar sobre Dia D Marcao de prxima consulta. Nas Consultas Seguintes o mdico dedica-se a: Avaliar o cumprimento do contrato comportamental Detectar e ajudar a corrigir o eventual aumento ponderal, ansiedade e sndrome de privao aps cessao tabgica Ajuste ou prescrio de teraputica farmacolgica Avaliao de efeitos adversos dos medicamentos Avaliao dos dados antropomtricos e do nvel de monxido de carbono Marcao de prxima consulta. Ao psiclogo numa primeira consulta e seguintes, aps referenciao mdica, pede-se: Aconselhamento motivacional a fumadores que se encontrem em fases de pr-contemplao e de contemplao. Seguimento de pacientes com dificuldade de controlar a ansiedade ou a depresso durante o perodo de cessao tabgica. Ao nutricionista numa primeira consulta e seguintes, aps referenciao mdica, pede-se que realize: Inqurito alimentar, avaliao de dados antropomtricos e proposta teraputica no farmacolgica com correco de hbitos alimentares em pacientes que tiveram aumento ponderal superior a trs quilos em tentativa anterior de desabituao tabgica ou que j tem peso excessivo (IMC > 25). Linha Telefnica Uma linha telefnica ou um endereo electrnico disponveis e de apoio a uma consulta de tabagismo um contributo interessante para os seus bons resultados13. Dependendo dos recursos humanos locais, este contacto telefnico pode ser realizado por qualquer membro da equipa. Um contacto telefnico no dia ante-

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rior ao incio da cessao tabgica e aps a primeira falta consulta para apoio e remarcao e o esclarecimento de dvidas so tudo objectivos de uma linha deste tipo Quanto ao circuito dos pacientes, todos devem passar pelo secretariado clnico, enfermeiro e mdico, nesta sequncia. O mdico, de acordo com critrios aprovados na equipa, far a referncia interna de alguns fumadores para a psicloga ou a nutricionista. Os cnjuges ou outros ntimos do paciente so aqui considerados elementos da equipa, pois da maior relevncia que surjam estratgias de conseguir obter o apoio empenhado de uma pessoa ntima do fumador, em particular durante o primeiro ms aps ter deixa-

do de fumar. O tempo previsto para as primeira e segunda consultas mdicas de 45 e 15 minutos respectivamente. A carga horria depende da populao a abranger. Em tese, entre o total dos fumadores, 5% esto preparados para deixar de fumar, necessitando de teraputica farmacolgica e superviso. Ter uma equipa multiprofissional no um luxo nem um desperdcio. o mtodo mais eficiente de tratar um paciente com uma doena crnica aditiva de causalidade multifactorial.
DITORIAIS MTODO E M ULTICOMPONENTES

As evidncias cientficas comprovam que o mtodo de cessao tabgica que

QUADRO V ABORDAGEM MULTICOMPONENTES NA CESSAO TABGICA

Modelo de mudana comportamental Utilizao de folhetos informativos, adaptados fase de mudana do fumador e discutidos personalizadamente Utilizao de questionrios, testes e ficha clnica especfica de notao de dados Teraputica farmacolgica Programa estruturado de 3 a 6 consultas, durante um ano

Precontemplao

Recada Contemplao Deslize Reciclar

Preparao

Aco

Manuteno Curto Prazo

Manuteno continuada

Figura 1. Rota de Mudana

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produz maiores resultados o da abordagem de multicomponentes13 (Quadro V). Assume-se o modelo das etapas de mudana de Prochaska e Di Clemente (Fig. 1). Tomando como referncia estudos realizados em diversas populaes, Prochaska estima que a maioria dos fumadores esto em etapa de pr-contemplao (50-60%) ou contemplao (30-40%), ao passo que apenas 10-15% esto preparados para mudar11. Existem vrios pontos-chaves relacionados com este modelo, a saber: o processo cclico uma pessoa que recai regressa a um estdio em que, durante algum tempo, no quer mudar, voltando, no entanto, a colocar essa hiptese mais tarde; as recadas so um aspecto normal do processo a maioria das pessoas precisa de vrias tentativas antes de realizar uma alterao comportamental definitiva; as intervenes adequadas a cada uma das etapas so diferentes. Nas fases iniciais, promove-se uma mudana de atitude, ouvindo atentamente o que o paciente tem a dizer e prestando uma ajuda personalizada. Nas fases de aco e manuteno, a pessoa precisa de ni-

mo, apoio e informao; fornecer um folheto informativo que ajude a aumentar a motivao e a mitigar a sndrome de dependncia da nicotina pode ser muito til, sobretudo se for discutido personalizadamente com o paciente; vale apena, durante a consulta, discutir as principais causas de recada aumento de peso, ansiedade e sndrome de abstinncia; o mtodo do contrato em oito pontos de apoio mudana comportamental, a realizar na primeira consulta e a reavaliar nas seguintes (Quadro VI). A finalidade ltima da interveno a alterao de um comportamento aditivo, o hbito tabgico.

EDITORIAIS FICHA CLNICA

importante que exista uma ficha clnica especfica para o tabagismo. O registo de dados e a funo de guio, uniformizando o seu contedo permite uma mais fcil avaliao e controlo de qualidade. Esta ficha ir estar disponvel online no site da APMCG http://www.apmcg.pt.

QUADRO VI CESSAO TABGICA. CONTRATO EM OITO PONTOS

1. Diminuir o n.o de cigarros fumados por dia at prxima consulta 2. Atrasar o 1o cigarro do dia, os minutos que for possvel 3. Escrever o dirio do fumador num dia tpico da semana, quantificando o n.o de cigarros fumados e caracterizando cada um deles 4. Limpar a casa, o carro, o emprego e os locais onde passa a maior parte do dia de todos os artefactos associados ao hbito tabgico 5. Rever o plano alimentar. Pretende-se uma alimentao saudvel, diversificada, polifraccionada com a ingesto forada de lquidos, frutas, vegetais e cereais. 6. Rever o plano de actividade fsica. Aumentar o exerccio fsico de uma forma segura at ao nvel associado ao mais baixo risco cardiovascular. Meia hora de actividade fsica na maioria dos dias da semana. Escolha personalizada. 7. Conseguir o apoio tangvel de uma pessoa ntima, em particular no 1o ms aps o Dia D 8. Marcar o Dia D, a data significativa a partir do qual deixa de fumar.
Nota: O contrato a assinar no final da 1a consulta, entre o paciente fumador e o tcnico de sade, o compromisso possvel e deve ser avaliado nas consultas seguintes 94
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Na ficha anotam-se dados biogrficos, hbitos alimentares, comportamentos aditivos e suporte de familiares, caracteriza-se o hbito tabgico e eventuais tentativas anteriores. Registam-se as respostas aos questionrios que avaliam a dependncia fsica nicotina (Teste de Fagerstrom) 14, o grau de motivao, segundo uma escala numrica de 0 a 10 e o Teste de Richmond15 e o perfil do fumador. Por fim, registam-se os resultados dos parmetros vitais e do doseamento de monxido de carbono. A ficha termina com a anotao detalhada do plano de actuao farmacolgica e no farmacolgica. As consultas de seguimento so registadas em folha prpria.

vao da nicotina, dando-lhe tempo para que recupere da sua dependncia psicolgica e assim conseguir manter-se sem fumar. As normas de orientao clnica existentes so bastante consensuais quanto aos esquemas teraputicos propostos16,17 (Quadro VII). Regras da teraputica farmacolgica O tipo de medicamento e a durao do tratamento dependem das caractersticas do fumador, em particular da sua carga tabgica; As diferentes formas de apresentao dos substitutos de nicotina e a da bupropiona tm indicaes, contra-indicaes e efeitos secundrios; No se devem prescrever medicamentos com o paciente a fumar, mesmo que pouco; No se prescrevem medicamentos fora de um contexto de mudana comportamental; No prescrever medicamentos numa primeira consulta antes de contratualizar um plano teraputico; Devem ser marcadas consultas de seguimento a curto prazo (mximo 15 dias) aps incio da teraputica; Manter linha de comunicao com o

EDITORIAIS TERAPUTICA FARMACOLGICA

A maioria dos fumadores que so integrados num programa de cessao tabgica necessitam e tm vantagens se lhes for prescrita teraputica farmacolgica. Aumenta-se a taxa de xito fundamentalmente porque se diminui a compulso do fumador em relao aos cigarros e se atenua a sndrome de pri-

QUADRO VII TABAGISMO - TERAPUTICA FARMACOLGICA

Pastilhas mastigveis (2 e 4 mg)

2 mg + ou cada 1 ou 2 horas ou 1 por cada cigarro 4 mg + ou por 3 ou 4 cigarros Se : 20 cigarros /dia Fagerstrom > 7, dar pastilhas de 4 mg TTS 30, 4 semanas, depois TTS 20, 2 semanas, depois TTS 10, 2 semanas 6 cartuchos por dia Dose inicial 1 cp por dia, durante seis dias 1cp de 12 12 h, aps o 6 dia durante 7 a 9 semanas

Adesivos transdrmicos (30, 20 e 10 cm2)

Inalador (boquilha) Bupropiona (comprimidos de 150 mg)

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QUADRO VIII PROTOCOLO DE CONSULTAS ESPECIALIZADAS DE CESSAO TABGICA. CONSULTA FASE, CALENDRIO E CONTEDOS

ANTES DO DIA D* (1 ou 2 consultas, antes de deixar de fumar) Preenchimento da ficha clnica com avaliao das caractersticas individuais, familiares e sociais do fumador Avaliao da etapa de mudana comportamental Contratualizar plano de mudana comportamental Marcar Dia D e prescrever teraputica farmacolgica, se indicado FASE DA EUFORIA/LUTO (1 ou 2 consultas, 8 a 30 dias aps deixar de fumar) Preenchimento da ficha clnica Avaliar e rever o plano de alterao comportamental contratualizado Avaliar o sndrome de abstinncia Avaliar efeitos secundrios e rever teraputica farmacolgica, se necessrio Valorizar ganhos de curto prazo. Prevenir luto Reforo posterior. Felicitar. FASE DA NORMALIZAO/CONSOLIDAO (1 ou 2 consultas, 2 a 3 meses aps deixar de fumar) Preenchimento da ficha clnica Prevenir as recadas de cariz social Facilitar a verbalizao das vantagens a mdio e a longo prazo, reforando-as. Eventual suspenso da teraputica farmacolgica Dar parabns FASE DE ACOMPANHAMENTO DE EX-FUMADOR (6 a 12 meses aps deixar de fumar) Avaliar o status do ex-fumador presencialmente ou via inqurito postal, telefnico ou Internet Reforo posterior prevenindo recadas No caso de haver recadas no culpabilizar e ajudar a comear de novo a parar de fumar
* Adaptado de Ballv e colaboradores21

paciente na fase de ps prescrio teraputica; Os medicamentos so dispendiosos, tambm por isso devem ser usados quando estiverem reunidas as maiores condies de xito. Esto no mercado portugus disponveis dois tipos de frmacos de primeira linha: Substitutos de nicotina, sob a forma de pastilhas mastigveis (Nicorette 2 mg, Nicorette 4mg), adesivos transdrmicos de 24 horas (Nicotinell TTS 10, TTS 20 e TTS 30 cm2). Cloridrato de bupropiona (Zyban, comprimidos 150 mg). A teraputica de substituio da nicotina (TSN) faz o desmame da nicoti96
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na do tabaco mediante uma reduo controlada do consumo. Existe alguma limitao nos pacientes com prteses dentrias (pastilhas) e doenas de pele generalizadas (adesivos) e ainda o seu uso na doena coronria, nas arritmias graves, na hipertenso arterial e doena vascular perifrica graves. A TSN est contra-indicado no EAM recente e na lcera gastro-duodenal activa. A indicao na gravidez e na amamentao s se coloca se existir um claro benefcio, em face do caso concreto. A teraputica no nicotnica com comprimidos de bupropriona reduz o desejo de fumar e os sintomas de privao e limita o aumento ponderal. Actua ao n-

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vel dos neurotransmisores cerebrais. Em geral bem tolerado. Podem surgir, no incio do tratamento, alguns efeitos secundrios, como a insnia, boca seca, cefaleias, tonturas e tremores. O seu uso est limitado nos pacientes com insuficincia renal e heptica, EAM recente, insuficincia cardaca congestiva, doena bipolar, idosos e grvidas. Est contra-indicado na epilepsia, risco de convulses, traumatismo craniano, anorexia nervosa e bulimia, doena bipolar e em menores de 18 anos. Nenhum dos medicamentos disponveis comparticipado pelo SNS e somente as pastilhas de Nicorette so de venda livre nas farmcias.

Ballv e outros props para os cuidados de sade primrios21.

EVALIAO DITORIAIS A
A avaliao anual da consulta de cessao tabgica imperativa. A informatizao da ficha clnica permitir o tratamento dos dados e a comparao de resultados. A caracterizao scio-demogrfica dos pacientes, da sua histria tabgica, das suas patologias, os resultados da interveno, medidos pela percentagem de fumadores que deixaram de fumar aos seis e aos 12 meses e a percentagem de recadas aos trs, seis e 12 meses, so possveis pontos de avaliao.

EDITORIAISDE CONSULTAS PROGRAMA ESTRUTURADO

Esto publicados protocolos de seguimento de fumadores em desabituao tabgica muito diversos16-20. Contudo possvel salientar alguns pontos-chaves comuns, a saber: O programa de consultas, fase, calendrio e contedo so um continuum de um processo; Idealmente o programa de superviso de um fumador deve ser longo, pois um fumador s passa categoria de ex-fumador aps um ano sem fumar; O programa tem que ser flexvel adaptando-se ao paciente e s condies logsticas locais; O programa tem que estar preparado para dar entrada aos fumadores que tm cadas ou recadas; O programa deve estar preparado para que seja possvel a avaliao dos seus diferentes componentes. Conhecendo a situao actual dos centros de sade e a pobreza dos seus recursos humanos, estruturais e financeiros e tendo por base a experincia de uma consulta de desabituao tabgica prope-se um protocolo reduzido de trs a seis consultas (Quadro VIII) esquema adaptado, da adaptao que

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Agradecimentos Agradeo Dra. Berta Mendes a leitura e os comentrios crticos que fez a este texto. Igualmente agradeo aos elementos da equipa da Consulta de Tabagismo de Alvalade porque, com o seu trabalho e reflexo, ajudaram a que fosse possvel escrever este texto.

Endereo para correspondncia l_rebelo@iol.pt

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