BAB I PENDAHULUAN

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena di dalam pleksus hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid dibedakan menjadi hemoroidinternum dan hemoroid eksternum.Hemoroid internum adalah hemoroid dimana pleksus v. Hemoroidalis

superior terdapat di atas garis mukokutan dan di tutupi oleh mukosa. Hemoroid internum inimerupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan (jam 7),kanan-belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ke tiga letak primer tersebut.Hemoroid eksternum merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidinferior yang terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawahepitel anus.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secaralonggar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektumsebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah kev.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. pleksus hemoroidalis eksternusmengalirkan darah ke peredaran darah sistemik melaui daerah perineum dan lipat pahake v. Iliaka.Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangattidak nyaman. Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yangmeningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormonmenyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yangdisebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Alamat Suku bangsa Agama Pendidikan : Tn.D : 60 tahun : Laki laki : Menikah : Supir truk : Jl. Cemara Blok Gg 1 No VIII Rt 002/016, Jakarta Utara : Jawa : Islam : SMA

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis pada hari tanggal 10 agustus 2012 pukul 12.00 W.I.B.

Keluhan utama Keluhan tambahan

: benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari smrs : bab berdarah dan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki 60 tahun datang melalui IGD Rumah Sakit Koja pada hari Rabu tanggal 3 Agustus 2012 dengan keluhan benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Benjolan pertama kali muncul saat pasien berusia 35 tahun. Benjolan hilang

timbul, saat BAB benjolan muncul dan hilang setelah BAB. Pada awalnya benjolan bisa masuk kembali tanpa harus didorong. 10 tahun yang lalu benjolan harus didorong masuk bila keluar. 6 jam sebelum masuk RS menurut pasien benjolan tidak dapat dimasukkan kembali. Ukuran benjolan saat pertama kali muncul sebesar kelereng. Saat ini benjolan sebesar bola tenis. Benjolan teraba lunak tidak keras dan terasa nyeri sekali. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku keluar darah segar dari anus. Lalu pasien meminum obat dan perdarahannya berhenti. 1 hari smrs saat pasien bab tiba tiba benjolan terasa membesar dan tidak bisa dimasukkan kembali. 10 tahun terakhir pasien mengaku pernah bab berdarah. Darah menetes bewarna merah segar dan bercampur dengan kotoran. Pasien tidak pernah merasa bab tidak tuntas dan tidak ada rasa yang mengganjal setelah bab. Pasien juga tidak mengeluh nyeri saat bab. Kotoran sering keras dan jarang lunak. Pasien mengaku bab sering harus mengedan dan bab keras. Pasien jarang mengangkat beban berat. Pasien mengaku lebih banyak duduk untuk waktu yang lama. Paien mengaku tidak nyeri perut, tidak ada rasa gatal di anus, tidak ada batuk batuk yang lama, tidak demam, dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien mengeluh sering lemas sejak bab berdarah. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelunya pasien pernah mengalami hal serupa tetapi bisa diatasi dengan obat.. pasien memilki Riwayat hipertensi. Riwayat Diabetes Mellitus dan asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat Anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien yaitu anak pasien. Tidak ada riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi dalam anggota keluarga. Riwayat Kebiasaan Pasien merokok sejak usia 12 tahun. Biasanya merokok 1 sampai 2 batang perhari. Meminum minuman beralkohol tapi tidak sering. Pasien hampir tidak pernah berolahraga. Pasien jarang makan ssyur dan buah-buahan. Riwayat pengobatan

Pasien mengaku menggunakan anusol 2x sehari ketika benjolan muncul selama kurang lebih 5 tahun dan pasien merasa lebih baik dibanding sebelumnya. B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda- tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Kepala Normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas mupun benjolan. Mata Bentuk normal, simetris,pupil bulat dan isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+. Hidung Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi(-),konkha hipertrofi(-/-), tidak ada discharge, tidak hiperemis, secret(-/-) Telinga Normotia,liang telinga lapang, tidak hiperemis, secret (-/-),serumen (+/+), membrane timpani utuh dengan reflex cahaya di jam 5 untuk telinga kanan dan jam 7 untuk telinga kiri, benda asing (-/-) Mulut Bibir tidak kering, trismus (-). Lidah tidak kotor, gigi geligi dalam batas normal, oral hygiene baik, tonsil T1-T1 tenang,faring tidak hiperemis. Leher Bentuk normal KGB dan tiroid tidak tampak membesar : 150/100 mmHg : 90x/m : 36,0oC : 16 x/m

Thorak Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi :: Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal : Vokal fremitus kanan, kiri,depan,dan belakang sama kuat : Sonor seluruh lapang paru : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) : Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMC sinistra, :Batas kanan atas Batas kanan bawah Batas kiri atas Batas kiri bawah : ICS II LPS dextra : ICS IV LPS dextra : ICS II LPS sinistra : ICS V LMC sinistra

Auskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Perut normal tidak buncit tidak scafoid tidak ada sagging of the Sagging of the flanks, tidal ada dilatasi vena. Auskultasi : Bising Usus (+) normal Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar, lien tidak teraba membesar ginjal ballottement (-) Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Extremitas Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat.

Status localis Regio anus o Inspeksi : tampak benjolan bewarna biru mengelilingi sphincter ani, terdapat udem dan permukaan kulitnya rata. Tidak ada abses maupun fistel. o Palpasi : terdapat nyeri tekan pada benjolan, konsistensi lunak, sukar digerakkan dan suhunya normal o Rectal toucher:

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Cek laboratorium : Darah lengkap Ureu kreatinin Urin lengkap Foto thoraks PA tegak

RESUME Pasien laki-laki 60 tahun datang melalui IGD Rumah Sakit Koja pada hari Rabu tanggal 1 Agustus 2012 dengan keluhan benjolan di anus yang bertambah besar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Benjolan pertama kali muncul saat pasien berusia 35 tahun. Benjolan hilang timbul, saat BAB benjolan muncul dan hilang setelah BAB. Pada awalnya benjolan bisa masuk kembali tanpa harus didorong. 10 tahun yang lalu benjolan harus didorong masuk bila keluar. 6 jam sebelum masuk RS menurut pasien benjolan tidak dapat dimasukkan kembali.Ukuran benjolan saat pertama kali muncul sebesar kelereng. Saat ini benjolan sebesar bola tenis. Benjolan teraba lunak tidak keras dan terasa nyeri sekali. 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku keluar darah segar dari anus. Lalu pasien meminum obat dan perdarahannya berhenti. 1 hari smrs saat pasien bab tiba tiba benjolan terasa membesar dan tidak bisa dimasukkan kembali.10 tahun terakhir pasien mengaku pernah bab berdarah. Darah menetes bewarna merah segar dan bercampur dengan kotoran. Kotoran sering keras dan jarang lunak. Pasien mengaku bab sering harus mengedan dan bab keras. Pasien mengaku lebih banyak duduk untuk waktu yang lama. Pasien mengeluh sering lemas sejak bab berdarah.Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa tetapi bisa diatasi dengan obat. Pasien memilki Riwayat hipertensi. Terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien yaitu anak pasien. Pasien merokok sejak usia 12 tahun. Biasanya merokok 1 sampai 2 batang perhari. Meminum minuman beralkohol tapi tidak sering. Pasien hampir tidak pernah berolahraga. Pasien jarang makan ssyur dan buah-

buahan. Pasien mengaku menggunakan anusol 2x sehari ketika benjolan muncul selama kurang lebih 5 tahun dan pasien merasa lebih baik dibanding sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik daerah anus terlihat benjolan bewarna biru mengelilingi sphingter ani, terdapat udem dan permukaan kulitnya rata. Tidak ada abses maupun fistel.pada

perabaan terdapat nyeri tekan pada benjolan, konsistensi lunak, sukar digerakkan dan suhunya normal. Rectal toucher didapatkan

A. DIAGNOSIS KERJA Hemorrhoid eksterna

B. DIAGNOSIS BANDING Tumor recti

C. TINDAKAN DAN TERAPI Diet lunak Medikamentosa: Infus asering 2000 cc/24 jam Pelastin 2x1 gr Sanmol 3x1 gr Ranitidin 2x1 amp Ardium 3x1 ampul Rawat ruangan.

Operasi : Hemoroidektomi.

D. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

( 1,5,7)

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani. Canalis ani dibatasi pada bagian posterior olehcorpusanococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossaischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi olehcorpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea,dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpusperineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anusdan rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapatberfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormalgas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagaikatup kenyal yang watertightBantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos.Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan ototpolos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan,terpisah linea dentate Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yangdindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebutadalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net) Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut ). Gambaran anatomi yang penting adalah :2 1.Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2.Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plicasemilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa

membranproctedeum .3.Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadapregangan. 4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang,yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesentericainferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior,suatu cabang v. Mesenterica inerior. 5.Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalissuperior menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodilympatici mesenterica inferior. Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektodermproctodeum dengan struktur sebagai berikut : 1.Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabungpada anus dengan epidermis perianal. 2.Tidak mempunyai collum analis 3.Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehinggapeka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan. 4.Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a.pudenda interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v.pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliacainterna 5.Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalissuperficialis medialis.3 Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian salurancerna, dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalamsirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebalmembentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputioleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenusvolunter.

Gambar 2. Skema Penampang Memanjang Anus (dariwww.hemorrhoid.net)

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabunganspincter ani internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus danm. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba padapemeriksaaan rectum, dinamakan cincin anorectal.4

Gambar 3 :Anal Kanal dan organ di anterion Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar beriku

PATOFISIOLOGI Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakansalah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanansaluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous returnsehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadianhemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorangmengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensidan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannyadengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v.rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang venayang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saatpaien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebabhemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karenasering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalissuperior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dantidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada venayang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgarsubmukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnyaaliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dindingrectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan denganmengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroidkehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior olehuterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapatmenyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum jugamenghambat vena rectalis superior.Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena

rectalis(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggiranus. Hemorroid ini

diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroidinterna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalahruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk ataumengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringansubmukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru inidinamakan hematoma perianal.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, salingberhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yangkembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksushemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior danselanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha kedaerah v. Iliaka

FAKTOR RISIKO HEMOROID(2,3,4) 1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomik: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksushemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasi sekitarnya 3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri dan duduk lama, atau orang yangmengangkat barang berat. 4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringantubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin: pada wanita hamil terdapat dilatasi vena ekstremitas dan anus(sekresi hormon relasin) 6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yangmeninggi dalam rongga perut, misalnya hipertrofi prostat. 7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.h.Radang: merupakan faktor yangpenting yang dapat menyebabkanvitalitas jaringan di daerah itu berkurang.

PEMBAGIAN HEMOROID (2,3) Menurut asalnya, hemoroid terbagi dalam : a.Hemoroid eksternum

b.Hemoroid internum HEMOROID EKSTERNUM (2,3) Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi kulit biasa, yang merupakan benjolan karena dilatasi vena hemoroidalis. Terdapat 3 bentuk : a.Bentuk hemoroid biasa tetapi letaknya distal linea pectinea b.Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit c.Bentuk skin tagsBiasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan, tetapidapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi,abses perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemoroid eksternus yang prolaps dan terjepit, terutama jika terdapat edema besar yang menutupinya. Sedangkan pada penderita skin tags tidak mempunyai keluhan, kecuali jika terdapat infeksi.

HEMOROID INTERNUS(2,3) Letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel darimukosa, yang merupakan benjolan vena hemoroidalis internus. Pada penderita dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada jam 3, 7 dan 11 yang oleh miles disebut :three primary haemorrhoidal areas.4

MANIFESTASI KLINIS A. Hemorrhoid Eksterna Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saatmobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dariv.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya.Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis danberkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi. B.Hemorrhoid Interna Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul danpruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atauulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik,kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yangdisebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segartanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi 1) Perdarahan Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakanawal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanyatampak setelah defekasi apalagi jika

fesesnya keras. Selanjutnyaperdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karenavascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter an 2) Prolaps Hemoroid yang besar secara perlahan-lahan dapat menonjol keluar dan menyebabkan terjadinya prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan kemudian terjadi reduksi spontan setelah selesa idefekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid internus yang menonjol keluar perlu di masukkan kembali setelah defekasi agar masuk kedalam anus. 3) Nyeri Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit sajayangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnyatonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi). 4) Keluarnya Sekret Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadilembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akanmenganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

KLASIFIKASI Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : 1) Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan

2) Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi. 3) Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri. 4) Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

DIAGNOSIS A.Inspeksi Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang muncul. B. Palpasi Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalamanal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar.. Pemeriksaan Colok Dubur : Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.( 5 ) C. Anoskopi Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi.

Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. . Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.( 4,5 ) D. Proktosigmoidoskopi Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukaH ada tanda yang menyertai E. Pemeriksaan Feses Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar

DIAGNOSIS BANDING Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : 1. Karsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. Kolitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. ( 5 )

KOMPLIKASI Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.( 3 )

PENATALAKSANAAN 1.Hemoroid stadium 1 Diet tinggi serat untuk menghilangkan faktor penyebab, misalnya obtipasi Pemberian antibiotik jika terjadi peradangan Paraffin Liquidum atau Laxadin untuk memperlancar defekasi Sclerosing terapi dilakukan jika pengobatan simptomatik tidak berhasil

2.Hemoroid stadi um II Sclerosing terapi Operasi dilakukan jika Sclerosing terapi tidak berhasil

3.Hemoroid Stadium III Operasi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu : a.Cara Whitehead b.Cara Langenbeck

c.Teknik Milligan Morgan

4.Hemoroid stadium IV Hemoroidektomi Terapi non bedah A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. ( 5 ) B. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )

C. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.( 3,5 ) D. Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.( 3 ) E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.(
3)

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 )

G. Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.( 3 )

TERAPI BEDAH Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.( 4,6 ) Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). Bedah konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. ( 6 ) 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.( 5 )

Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ). Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

KETERANGAN : Internal/External Hemorrhoids [1], Dilator [2], Purse String [3], Closing PPH [4],Mucosa Pull [5],Staples [6]. Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.( 3,7,8 ) Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : 1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

TINDAKAN PADA HEMOROID EKSTERNA YANG MENGALAMI TROMBOSIS Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau

beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku. Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari( 4 )

TERAPI Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah. Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi( 4 ) Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada

strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap. Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

PROGNOSIS Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.

Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.( 4 )

KESIMPULAN Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.. Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis, fisiologis dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan. Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan radang dan

keganasan. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa dan fissura ani. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah. Prognosis hemoroid baik bila diberikan terapi yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA 1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 421. 2. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 912. 3. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232 4. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. 5. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59.

06fb463f176af08 json