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SADE DA MULHER

1. EVOLUO DAS POLTICAS DE ATENO SADE DA MULHER No Brasil, a sade da mulher foi incorporada s polticas nacionais de sade nas primeiras dcadas do sculo XX, sendo limitada, nesse perodo, s demandas relativas gravidez e ao parto. Os programas materno-infantis, elaborados nas dcadas de 30, 50 e cf70, traduziam uma viso restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biolgica e no seu papel social de me e domstica, responsvel pela criao, pela educao e pelo cuidado com a sade dos filhos e demais familiares. Esses programas preconizavam as aes materno-infantis como estratgia de proteo aos grupos de risco e em situao de maior vulnerabilidade, como era o caso das crianas e gestantes. Outra caracterstica desses programas era a verticalidade e a falta de integrao com outros programas e aes propostos pelo governo federal. As metas eram definidas pelo nvel central, sem qualquer avaliao das necessidades de sade das populaes locais, com isso um dos resultados dessa prtica foi fragmentao da assistncia e o baixo impacto nos indicadores de sade da mulher. Com isso o movimento feminista brasileiro criticou vigorosamente esses programas pela perspectiva reducionista com que tratavam a mulher, que tinha acesso a alguns cuidados de sade no ciclo gravdico-puerperal, ficando sem assistncia na maior parte de sua vida. As mulheres organizadas reivindicaram, portanto, sua condio de sujeitos de direito, com necessidades que extrapolam o momento da gestao e parto, demandando aes que lhes proporcionassem a melhoria das condies de sade em todos os ciclos de vida. Aes que contemplassem as particularidades dos diferentes grupos populacionais, e as condies sociais, econmicas, culturais e afetivas, em que estivessem inseridos. Na dcada de 80, o Ministrio da Sade traou metas e aes para o atendimento primrio mulher brasileira em consonncia com a declarao da 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada na capital federal e aberta participao popular, cujo tema central foi Sade para todos no ano 2000. Sem dvida, foi o palco de grandes discusses e transformaes ficando definido que o direito sade dever ser garantido pelo Estado, oferecendo condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade . Em 1984, o Ministrio da Sade elaborou o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princpios norteadores da poltica de sade das mulheres e os critrios para eleio de prioridades neste campo. O Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher PAISM surge coerente com o proposto na ltima conferncia, ou seja, a transformao do sistema de sade e o rompimento com o modelo no qual a assistncia mulher se dava em funo de sua reproduo biolgica, focalizada somente no pr-natal, parto e puerprio, mudando esse enfoque para uma viso da mulher em toda sua totalidade. O PAISM incorporou como princpios e diretrizes as propostas de descentralizao, hierarquizao e regionalizao dos servios, bem como a integralidade e a eqidade da ateno, num perodo em que, paralelamente, no mbito do Movimento Sanitrio, se concebia o arcabouo conceitual que embasaria a formulao do Sistema nico de Sade (SUS). Como diretrizes gerais, o PAISM props a efetiva incorporao da integralidade da assistncia mulher desde a adolescncia, atravs de uma prtica educativa,

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assegurando o conhecimento necessrio para um maior controle sobre sua sade. Desta forma, os servios passariam a promover, proteger e recuperar a sade, oferecendo uma assistncia integral clnico-ginecolgica e educativa, voltada para a assistncia ao ciclo gravdico-puerperal, ao abortamento, concepo e anticoncepo; preveno do cncer de colo uterino e deteco do cncer de mama, assistncia s doenas ginecolgicas prevalentes e ao climatrio; preveno e o tratamento das DST/AIDS e a assistncia mulher vtima de violncia. O novo programa para a sade da mulher inclua aes educativas, preventivas, de diagnstico, tratamento e recuperao, englobando a assistncia mulher em clnica ginecolgica, no pr-natal, parto e puerprio, no climatrio, em planejamento familiar, DST, cncer de colo de tero e de mama, alm de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres. Dois anos aps a implementao do programa, em 1986, tivemos a Conferncia Internacional sobre promoo da sade. Realizada em Otawa, postulou a idia de que a sade como qualidade de vida resultante de um complexo processo condicionado a diversos fatores, entre eles: a alimentao, a justia social, o ecossistema, a renda e a educao, reforando assim a implementao efetiva do programa em todo o territrio nacional. O processo de implantao e implementao do PAISM apresenta especificidades no perodo de 84 a 89 e na dcada de 90, sendo influenciado, a partir da proposio do SUS, pelas caractersticas da nova poltica de sade, pelo processo de municipalizao e principalmente pela reorganizao da ateno bsica, por meio da estratgia do Programa Sade da Famlia. sabido que os fundamentos bsicos em relao cidadania do indivduo, seus direitos sade com qualidade na assistncia, esto contidos no Artigo 196 da Constituio Federal de 1988, que, especificamente, determina que a sade um direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade. O acesso da mulher, em todos os ciclos de sua vida, s informaes e aos servios integrados de atendimento sade, adequados e com custos acessveis, foi um dos objetivos estratgicos da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento realizada no Cairo (1994) e da 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher, tambm chamada Plataforma de Ao Mundial realizada em Beijing (1995) Conferncia sobre a Mulher - discutindo o programa 12 anos aps sua implementao e afirmando que os direitos sexuais e reprodutivos so direitos humanos e recomendando aos Estados ateno de qualidade a todas as pessoas para que elas possam exercer seus direitos. Considerando a grande diversidade dos 5.561 municpios, dos 26 estados e do Distrito Federal, o Ministrio da Sade implantou, no ano de 2004, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher. Esta teve como objetivo incorporar num enfoque de gnero, a integralidade e a promoo da sade como princpios norteadores, com base nos dados epidemiolgicos e as reivindicaes dos vrios segmentos da populao, incluindo as mulheres indgenas, presidirias, vtimas de violncia, negras e trabalhadoras rurais. Por isso, este programa adota em seu conceito vrias perspectivas: 1. A integralidade da sade da mulher com aes dirigidas para o atendimento global das necessidades prioritrias desse grupo populacional, sendo observado desde a adolescncia at a terceira idade com ampla aplicao no sistema bsico de sade.

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2. A articulao de esforos em todas as esferas do governo com vistas a sistematizar e direcionar os servios para uma assistncia humanizada, voltada para o aprimoramento do controle pr-natal, do parto e do puerprio, da preveno do cncer do colo do tero e da mama, abordando os problemas nas diversas esferas da vida. 3. A percepo da mulher como um ser integral, cuja sade se relaciona com as relaes de gnero, classe social, raa, religio, cultura, estrutura familiar, trabalho, moradia, educao, segurana, lazer e outras aes. Nesse sentido, o Programa tem como misso promover a sade integral da mulher, reduzindo os ndices de morbimortalidade nas diversas fases e ciclos de vida, tendo como metas de programa aumentar a cobertura, a concentrao e a qualidade da assistncia pr-natal, propondo os seguintes objetivos: Melhorar a assistncia ao parto e puerprio. Ampliar o acesso s aes de planejamento familiar, garantindo o acesso aos mtodos anticoncepcionais reversveis. Diminuir os ndices de mortalidade materna. Aumentar os ndices de aleitamento materno. Ampliar as aes de deteco precoce e controle do cncer do colo do tero e da mama, articuladas a um sistema de referncia para o tratamento e o acompanhamento da mulher. Estabelecer parcerias com outros setores para o controle das DST e de outras patologias prevalentes no grupo, principalmente nas aes dirigidas s gestantes visando preveno da transmisso vertical do HIV, sfilis congnita e erradicao do ttano neonatal. Implantar ncleos de atendimento mulher vtima de violncia sexual. Implantar servios de mamografia nas macrorregies, para facilitar o acesso das usurias do SUS. Manter e ampliar parcerias com as entidades ligadas sade da mulher. Investigar todos os bitos de mulheres em idade frtil (10 a 49 anos), cujas causas possam ocultar o bito materno. Para atingir tais objetivos, torna-se necessrio pontuar alguns procedimentos relativos promoo da sade, ultrapassando a fase dos cuidados bsicos. Essa viso acarreta uma ao coordenada para a eqidade, com a finalidade de assegurar bens e servios mais seguros. Constri-se a sade pelo cuidado de cada um consigo mesmo e com os outros, e pela capacidade de tomar suas prprias decises, controlando as circunstncias da prpria vida, em uma luta por uma sociedade mais justa. Em 2004, foi sancionada, pelo presidente Luiz Incio Lula da Silva, a Lei n. 10.745 que instituiu o ano da mulher e estabeleceu que o Poder Pblico, naquele ano, iria promover programas e atividades para a divulgao e a comemorao, com envolvimento da sociedade civil, das conquistas femininas. A lei visava, ainda, a incentivar iniciativas que consolidassem a igualdade e a justia na insero da mulher na sociedade brasileira. Pode-se ressaltar a adeso de mais de 298 municpios ao Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento, totalizando 4.284 participantes. De acordo com dados do Ministrio da Sade de 2004, a histria das mulheres na sua busca pelos servios de sade tem sido acompanhada por discriminao, frustraes e violaes dos direitos e apareceram como fonte de tenso e mal-estar psquico-fsico. O reconhecimento e o respeito aos direitos das mulheres um marco tico que lhes garante a sade integral e o bem-estar. A assistncia Obsttrica e Neonatal , com certeza, condio para um bom acompanhamento do parto e puerprio; alm do que, pela
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sua condio de cidad, ela tem o direito de ser recebida com dignidade e respeito nas unidades de sade que procura. Devero ser adotadas algumas medidas seguras e humanizadas, que implicam a organizao dos procedimentos e rotinas, bem como incorporam condutas que devero ser colocadas em prtica no Programa da Sade da Mulher. Para tornar mais evidente as possibilidades de mais qualidade na sade da mulher, entram em cena diferentes formas de assistncias. Chegamos ento, ao to sonhado 3 milnio e este traz consigo antigas preocupaes das autoridades sanitrias: fazer com que o sistema de sade brasileiro oferea mulher, desde a sua adolescncia at a 3 a idade, um programa j implementado h duas dcadas. Entretanto, o direito sade, pressuposto bsico de cidadania, tem sido oferecido de modo parcial grande parte da nossa populao. Portanto, continuam sendo velhos problemas e novos desafios. Considerando o que ocorre com a mulher que busca cuidados para a sua sade, refletimos o quanto precisamos caminhar para o cumprimento dos programas de sade projetados pelo governo federal. A assistncia mulher nos processos fisiolgicos prprios da condio feminina continua voltada para os atos mdicos e acaba por submet-la a uma assistncia medicalizada, intervencionista e biologista. Portanto, a situao atual exige muito mais mobilizao nacional, regional e local, no sentido de se implantar projetos que permitam conduzir a poltica de sade com seriedade, presteza e competncia para todas as mulheres brasileiras, que independentemente da sua classe social tenham garantia do atendimento bsico de sade. 1.1. HUMANIZAO E ACOLHIMENTO MULHER NA ATENO BSICA Humanizao na sade significa a valorizao da qualidade tcnica e tica do cuidado, aliada ao reconhecimento dos direitos do/a usurio/a, de sua subjetividade e referncias culturais, garantindo respeito s questes de gnero, etnia, raa, situao econmica, orientao sexual e a grupos populacionais como indgenas, trabalhadores, quilombolas, ribeirinhos e assentados. A Poltica Nacional de Humanizao do Sistema nico de Sade HumanizaSUS, instituda pelo Ministrio da Sade em 2003, fruto de um debate no campo da sade pblica interessada em fazer avanar os princpios do SUS de acesso universal, integralidade da ateno e eqidade na gesto, distribuio e uso dos recursos segundo as necessidades de sade da populao brasileira. A concretude dessa poltica se d por meio de seus dispositivos - tecnologias, ferramentas e modos de operar. Dentre esses se destaca o acolhimento, que se caracteriza como um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a dar ateno a todos/as que procuram os servios de sade, ouvindo suas necessidades escuta qualificada e assumindo no servio, uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com os/as usurio/as. O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou um profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. importante considerar as especificidades na populao feminina - negras, indgenas, trabalhadoras da cidade e do campo, as que esto em situao de priso, as lsbicas e aquelas que se encontram na adolescncia, no climatrio e na terceira idade e relacion-las situao ginecolgica, em especial ao cncer do colo do tero e as DST. Em relao s mulheres negras, os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade PNDS mostram um menor acesso em relao s mulheres brancas ateno ginecolgica. Isso resulta que as mulheres negras tm maiores risco de contrair e morrer

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de determinadas doenas do que as mulheres brancas, como o caso do cncer de colo do tero, que duas vezes mais frequente em mulheres negras. fundamental inserir o contexto cultural das sociedades indgenas na construo de polticas de sade voltadas para mulheres. A ateno sade dessas mulheres precria, no garantindo aes de preveno de cncer do colo do tero, de mama ou de DST, entre outras, alm dos dados epidemiolgicos serem insuficientes para avaliao das aes que so desenvolvidas. A organizao da rede de sade deve estar preparada para lidar com a especificidade dos agravos decorrentes do trabalho no campo. A dificuldade das mulheres rurais no acesso s informaes e aes de sade esto relacionadas, dentre outros fatores, as desigualdades das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre a residncia ou o trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos servios locais e sua pouca sensibilizao. Dentre os fatores de deteriorao da sade das trabalhadoras rurais, a exposio aos agrotxicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crnica, constitui-se em uma das especificidades relacionadas aos agravos de sade, podendo causar danos a sade dessas mulheres. Em relao s mulheres que fazem sexo com mulheres, a agenda de necessidades de sade diz respeito, dentre outros, ao atendimento na rea da ginecologia, onde os/as profissionais partem do pressuposto de que a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual. preciso que os profissionais de sade saibam atender as mulheres lsbicas e bissexuais dentro de suas especificidades, e respeitando seus direitos de cidadania. Constata-se que muitas delas ainda consideram que o cncer do colo do tero s afeta mulheres heterossexuais. Portanto, no se sentem mobilizadas para realizao de exames preventivos do cncer do colo do tero e de deteco precoce do cncer de mama. Outro problema se refere s mulheres lsbicas profissionais do sexo e sua vulnerabilidade pela exposio s DST e AIDS. Grande parte da populao presidiria est exposta a diversos fatores de risco sade, ocorrendo um nmero significativo de casos de DST/AIDS, cncer e outras doenas prevalentes na populao adulta brasileira. Nesse contexto, identifica-se a necessidade de acesso dessa populao s aes de ateno sade, tanto com a implantao de aes na ateno bsica dentro dos presdios, como pelas referncias para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas especficas das mulheres em situao de priso. A equipe de sade deve valorizar as queixas da mulher, estar disposta a ouvi-la, no desvalorizar ou minimizar seus problemas e reconhecer seus direitos a esclarecimentos e informaes. As decises devem ser compartilhadas e caso a mulher deseje procurar alvio para seus sintomas em outras abordagens teraputicas, a equipe deve respeitar sua opo. importante lembrar que a equipe da ateno bsica no deve se eximir da responsabilidade do acompanhamento da mulher ao longo do tempo, independente do tipo de tratamento e do nvel de complexidade do sistema no qual ela esteja sendo atendida. H algumas situaes que exigem dos/as profissionais de sade uma atitude diferente da conduta rotineira, para que a relao de confiana seja fortalecida. Por exemplo, quando surgem suspeitas diagnsticas de doenas graves, importante compartilhar com a mulher at onde o/a profissional poder acompanh-la. s vezes, necessrio adiar ou fornecer gradativamente as informaes, at que ela se sinta mais segura. Nesses casos convm saber o que dizer e quando. Pode-se, ainda na fase de investigao diagnstica, indagar quanto a pessoa deseja saber, de uma forma sutil: Eu prometo lhe dizer o que sei a respeito do que voc tem, se voc me perguntar.

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necessrio habilidade e tato para sentir o quanto a paciente deseja saber. E s vezes uma pergunta como Ser que eu tenho cncer? pode esconder outras que no sero formuladas, como: Quando e como vou morrer? Vou sentir muita dor? importante, tambm, caso se constate que a mulher no tem condies de conviver com o conhecimento de sua doena, deve-se com o consentimento dela compartilhar ao menos com uma pessoa da famlia, ou de confiana da mulher o que ser feito e as razes. Um relacionamento baseado na confiana transmite tranquilidade e oferece segurana, que so suportes teraputicos fundamentais. 2. A ENFERMAGEM E A CONSULTA GINECOLGICA Em se tratando de sade da mulher, ao longo dos anos a maior preocupao feminina sempre esteve relacionada com o seu ciclo reprodutivo, deixando de lado a preocupao com o cuidado ginecolgico. No Brasil, a cobertura do exame preventivo para o cncer de colo uterino chamado de Papanicolau ainda pequena em muitas regies e podemos atribuir alguns fatores da no realizao como a cultura e as questes de gnero. Porm a consulta de enfermagem ginecolgica vem contribuindo e muito para o aumento da realizao deste exame. A assistncia de enfermagem clnico-ginecolgica compreende o conjunto de aes e procedimentos voltados identificao, diagnstico e tratamento imediato de patologias, atravs da anamnese e da avaliao clnica, dirigidas para a descoberta das patologias sistmicas, principalmente, do aparelho reprodutivo, como, preveno das doenas sexualmente transmissveis (DST), do cncer crvico-uterino e de mama e a orientao sobre planejamento familiar. A assistncia ginecolgica - com o controle de preveno do cncer crvico uterino, cncer de mama, o controle e preveno das DSTs - uma das conquistas mais importantes para a mulher brasileira. preciso uma abordagem global da sade da mulher no seu ciclo vital e no apenas no ciclo gravdico-puerperal. Para se prestar uma assistncia ginecolgica diferenciada indo alm do modelo biomdico, primeiramente preciso estabelecer um dilogo franco e seguro, conversando olho no olho com a mulher e respeitando seus valores, crenas e seus estilos de vida, sem pr-julgamento, para que um vnculo de confiana com o profissional seja estabelecido. A sinceridade durante o atendimento fundamental para atenuar o constrangimento, ansiedade e apreenso comuns durante a consulta ginecolgica. As principais queixas relatadas pelas mulheres na busca da consulta ginecolgica so: dor, irregularidade do ciclo, distrbios menstruais, doenas inflamatrias plvicas, corrimentos vaginais, leses genitais, neoplasias benignas e malignas, anomalias anatmicas e alteraes do climatrio. Entretanto, podem estar relacionadas com a infidelidade, por conta do companheiro, e at mesmo violncia intra-familiar. A dor um sintoma muito frequente em ginecologia, quase sempre subjetiva e inconstante. importante identificar a origem, o tipo, a intensidade e em que momento ou situao ocorre. As modificaes ou perturbaes dos ciclos menstruais podem se caracterizar em diferentes formas: a) Alteraes no volume: hipermenorria (aumento do volume sanguneo) ou hipomenorria (diminuio do volume sangneo). b) Perodo dos ciclos: polimenorria (ciclos menstruais frequentes), oligomenorria (diminuio dos ciclos menstruais) ou amenorria (ausncia de menstruao). As amenorrias podem ser primrias quando aparecem na adolescncia, e secundrias

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quando presentes em mulheres ou adolescentes que j menstruaram e cujos ciclos se interromperam por pelo menos trs meses. c) A menorragia representa o aumento quantitativo dos sangramentos menstruais, com alongamento frequente da durao das menstruaes. As menorragias se diferenciam da metrorragias, que so sangramentos que aparecem fora dos ciclos menstruais. d) A dismenorria ou menstruao dolorosa pode surgir antes, no desencadeamento ou durante o ciclo menstrual. Em seu mecanismo esto presentes fenmenos espasmdicos, vasculares, congestivos e, com freqncia, tambm psicolgicos. As hemorragias genitais podem ser provenientes de qualquer ponto do aparelho genital, mas geralmente procedem do tero e de seus anexos e atravs do canal vaginal exteriorizam-se na vulva. Tm valor diagnstico muito grande. Por isso, deve-se especific-las considerando principalmente as caractersticas abaixo relacionadas: Cor vermelho vivo ou escurecido, com ou sem cogulos; Volume; Associao com outros sintomas, notadamente dores, leucorrias e menstruao; Tempo de aparecimento, durao e periodicidade; Associao com outras doenas; Existncia de outros elementos, como as secrees purulentas, urina (no caso de fistulas vesico-uterinas) e/ou tecido necrtico ou embrionrio. O corrimento vaginal, chamado leucorria, representado pela sada de secreo de colorao e abundncia varivel. A leucorria fisiolgica uma secreo normalmente produzida pelas mucosas vulvares, endocervical, ectocervical e sobretudo vaginal que pode ocasionar corrimento sem dar motivo para inquietao e/ ou tratamento. As leucorrias patolgicas esto ligadas a inflamaes vulvovaginais, e pela sua relevncia e frequncia devem ser diagnosticadas e tratadas. 2.1. PRINCIPAIS PROBLEMAS GINECOLGICOS

2.1.1- Vulvoganites Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina, colo uterino e constituem-se uma das queixas ginecolgicas mais comuns. So caracterizadas por corrimento vaginal; prurido (coceira) vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, cheiro desagradvel e sensao de desconforto plvico, no entanto, muitas infeces genitais podem ser assintomticas. As vulvovaginites podem ser causadas por: Agentes infecciosos, transmitidos ou no pela relao sexual. Exemplos: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginallis e as infeces fngicas, usualmente a Candida albicans. Fatores fsicos, qumicos, hormonais, orgnicos e anatmicos. Exemplos: Diabetes Mellitus; traumas; uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos. Modificao da flora vaginal. Exemplos: depilao exagerada e freqente; relao sexual com penetrao vaginal aps o sexo anal; uso do DIU, etc. Dentre as principais vulvovaginites podemos citar: VAGINOSE BACTERIANA: desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, principalmente Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp,
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Mobiluncos sp, micoplasmas, peptoestreptococos . Caracteriza-se pela presena de corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois da relao sexual e no perodo menstrual ; corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso ; dor s relaes sexuais (pouco freqente); embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase metade das mulheres com vaginose bacteriana so assintomticas. O diagnstico clnico ou realizado atravs de exame ginecolgico, e o tratamento medicamentoso e deve ser realizado pelo casal. CANDIDASE VULVOVAGINAL: uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento 80 a 90% dos casos so causados pela Candida albicans e 10 a 20% por outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. Krusei, C. parapsilosis). A relao sexual j no a principal forma de transmisso, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas . Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so: gravidez; diabetes mellitus descompensada; obesidade; uso de antibiticos; uso corticides ou imunossupressores; hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local) ; contato com substncias alergenas e/ou irritantes (perfume, talco, etc.), imunodeficincia, inclusive HIV. Caracteriza-se por Prurido (coceira) vulvovaginal (principal sintoma; de intensidade varivel); ardor ou dor ao urinar; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado); dispareunia (dor na relao sexual; vagina e colo uterino recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa. O diagnstico clnico ou realizado atravs de exame ginecolgico, e o tratamento medicamentoso e deve ser realizado pelo casal. TRICOMONASE GENITAL: uma infeco causada pelo Trichomonas vaginallis, sua principal forma de transmisso a sexual ( classificada como uma DST) , pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa . Na mulher acomete a vulva, a vagina e a crvice uterina. Caracteriza-se por corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com mau-cheiro (cheiro de peixe podre); prurido (coceira) e/ou irritao vulvar; dor plvica (ocasionalmente); ardor ou dor ao urinar; hiperemia (vermelhido) da mucosa, com placas avermelhadas (com aspecto de framboesa). Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal so completamente assintomticas. O simples achado de Trichomonas vaginallis em uma citologia onctica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do parceiro sexual, j que se trata de uma DST.

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ASPECTOS IMPORTANTES NA PREVENO DAS VULVOVAGINITES Higiene da genitlia: higiene ntima com gua e sabo neutro; Higiene aps diurese e evacuao: sentido ntero-posterior (de frente para trs); Higiene menstrual: dependendo do clima e da quantidade do fluxo, recomenda-se higiene com gua e sabo neutro e troca do absorvente externo com maior freqncia. Absorventes internos devem ser trocados a cada 3 ou de 4 em 4h; Roupas ntimas: calcinhas de algodo por serem mais absorventes; evitar roupas apertadas por longos perodos; Deve ser evitado o uso rotineiro de: absorventes externos (protetores dirios), lavagem vaginal com duchas, pois podem causar o desequilbrio do ecossistema vaginal. 2.1.2. Controle do cncer do colo uterino O exame colpocitolgico, tambm chamado de Papanicolau, preveno ou citologia onctica um dos mais importantes exames para a sade da mulher. O exame simples e tem reduzido as mortes por cncer de colo de tero em 70%, desde sua criao pelo Dr. George Papanicolau em 1940. O sucesso do exame se deve deteco segura e rpida de clulas que predispem o cncer de colo-uterino, alm de algumas doenas sexualmente transmissveis (DST). O cncer de colo uterino uma das causas mais freqentes de morte na populao feminina na Amrica Latina e Caribe. Sua incidncia se encontra entre as mais altas do mundo, principalmente em pases em desenvolvimento (OPAS, 1985). O Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional do Cncer (INCA), definiu que, no Brasil, o exame colpocitolgico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade ou em mulheres com idade inferior a 25 anos, que iniciaram a atividade sexual antes desta faixa de etria; uma vez por ano, e aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. 2.1.2.1. Fatores de risco para o cncer de colo uterino De acordo com o Instituto Nacional do Cncer (INCA) so vrios os fatores de risco identificados para o cncer do colo do tero, sendo que alguns dos principais esto associados s baixas condies socioeconmicas, ao incio da atividade sexual, multiplicidade de parceiros, ao tabagismo (diretamente relacionados quantidade de cigarros fumados), higiene ntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o vrus papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. Este vrus est presente em mais de 90% dos casos de cncer do colo do tero. 2.1.2.2. A preveno primria do cncer crvico-uterino A preveno primria do cncer do colo do tero pode ser realizada atravs do uso de preservativos durante a relao sexual, retardo do incio da vida sexual, sexo com parceiro nico e outros. Todos os profissionais de sade engajados na rea da sade da mulher devero estar envolvidos no combate ao cncer crvico-uterino, para que possa provocar um grande impacto sobre os mltiplos fatores que interferem nas aes de controle. importante que a ateno s mulheres esteja pautada em uma equipe multiprofissional e com prtica interdisciplinar.

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2.1.2.3. Atribuio dos profissionais de sade Atribuies comuns a todos os profissionais a) Conhecer as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama; b) Planejar e programar as aes de controle dos cnceres do colo do tero, com priorizao das aes segundo critrios de risco, vulnerabilidade e desigualdade; c) Realizar aes de controle do cncer que acomete sade da mulher (principalmente colo de tero e de mama) com vistas promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos; d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade (Sistema de Informao da Ateno Bsica - SIAB e outros), para planejar, programar e avaliar as aes de controle do cncer; e) Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias assistidas e da comunidade; f) Acolher as usurias de forma humanizada; g) Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito; h) Trabalhar em equipe, integrando reas de conhecimento e profissionais de diferentes formaes; i) Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher, articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado ao longo do tempo; j) Identificar as usurias que necessitam de assistncia ou internao domiciliar (onde houver disponibilidade desse servio) e corresponsabilizar-se, comunicando aos demais componentes da equipe; k) Realizar e participar das atividades de educao permanente, relativas sade da mulher, controle dos cnceres do colo do tero e da mama, DST, entre outras; l) Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas; Atribuies do Auxiliar/Tcnico de Enfermagem a) Realizar ateno integral s mulheres; b) Conhecer a importncia da realizao da coleta do exame preventivo como estratgia segura e eficiente para deteco precoce do cncer do colo do tero; c) Desenvolver atividades educativas relativas ao controle dos cnceres do colo de tero e de mama, de acordo com o planejamento da equipe; d) Realizar ateno domiciliar, quando necessrio; e) Manter a disponibilidade de suprimentos para a realizao do exame do colo do tero. A deteco precoce a primeira ao que deve ser implantada na tentativa de se descobrir o mais cedo possvel esta doena, o que possvel atravs do exame Papanicolau e sua preveno por meio do conhecimento dos fatores de risco. 2.1.2.4. O diagnstico da citologia onctica O exame citolgico tem sido utilizado como meio diagnstico indispensvel e empregado para triagem e preveno deste tipo de cncer. Possui inmeras vantagens para a sua realizao, entre elas podemos destacar: baixo custo, fcil realizao tcnica e deteco rpida de leses precoces possibilitando a cura. Entretanto, preciso esclarecer a populao feminina que o fato de realizar coletas citolgicas no o suficiente em um programa de controle do cncer de colo uterino.

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O mtodo disponvel de diagnstico a citologia que tem por objetivo realizar o estudo das clulas descamativas esfoliadas no contedo crvico-vaginal e visa a identificar as alteraes celulares que precedem o processo neoplsico. No podemos esquecer que preciso obter os dados de identificao (endereo, telefone da mulher) em sua primeira visita ao servio, pois sabido que muitas realizam o exame e no retornam para o resultado e, certamente, tendo todos os dados de localizao facilitar o segmento dos casos detectados. Cada servio de sade possui um instrumento prprio para atendimento na consulta ginecolgica, entretanto dever obrigatoriamente realizar um inqurito ginecolgico antes da coleta de esfregao crvico-vaginal. Os itens que devem constar nesse inqurito so:
Ciclo Menstrual Idade em que ocorreu a menarca Durao do ciclo Intervalo Data da ltima menstruao (DUM) Tipo Forma de uso Quanto tempo de uso Quem indicou Efeitos colaterais Nmero de gestaes Nmero de partos (normal, cesreo) Nmero de abortos Tipos de Abortos (espontneo, provocado) H quanto tempo Cor, odor, quantidade, consistncia, prurido Ocorrncias anteriores Idade de incio Nmero de parceiros Dor penetrao vaginal (dispareunia) Sangramento no coito (sinusiorragia) Qual H quanto tempo Quantas H quanto tempo Familiar Em que local / tipo

Mtodos Anticoncepcionais

Histria Obsttrica

Fluxo Vaginal Atividade Sexual

Cirurgias Ginecolgicas Cauterizaes Cncer na Famlia

2.1.2.5. A coleta da amostra e o preparo prvio da mulher As amostras para a deteco do cncer de colo uterino podem ser colhidas por profissionais de sade treinados. Para realizao do exame preventivo do colo do tero e a fim de garantir a qualidade dos resultados recomenda-se: No utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, como por exemplo a ultrassonografia, durante 48 horas antes da coleta; Evitar relaes sexuais durante 48 horas antes da coleta; No usar espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame. O exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode prejudicar o diagnstico citolgico. Aguarda o 5 dia aps o trmino da menstruao. Em algumas situaes particulares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada.

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Antes da coleta citolgica preciso promover um ambiente confortvel e de privacidade para a mulher, utilizando biombos e antes do exame propriamente dito, solicitar que a mulher esvazie a bexiga e devemos oferecer uma camisola com a abertura voltada para frente e um local para que a cliente retire toda a roupa com total privacidade. Ao colocar a cliente na mesa em posio ginecolgica, as ndegas devem estar na borda da mesa e os ps no local prprio para apoio. Atentar para que apenas a rea que ser examinada deva permanecer exposta. Durante o exame, visando proporcionar relaxamento cliente, importante orient-la sobre o procedimento, mostrando que todo o material a ser utilizado descartvel e/ou esterilizado e estimul-la a inspirar e expirar profundamente. Faz parte do exame ginecolgico a inspeo da vulva, do canal vaginal e do colo uterino. Durante o exame, deve-se atentar para sinais de inflamao (dor, calor e rubor), sangramento ou alteraes locais da pele e mucosa, como a presena de leses e parasitas. No canal vaginal e no colo uterino, deve-se observar a colorao da mucosa, a presena de secrees, leses e corpo estranho, encaminhando ao enfermeiro ou mdico, nos casos de anormalidade. 2.1.3. Controle do cncer de mama A mama feminina um dos maiores smbolos de beleza e de sexualidade na nossa sociedade. As mulheres carregam ao longo de suas vidas, o erotismo e a sensualidade das mamas e para as que amamentam o sentido maternal e o sagrado. Entretanto, muitas mulheres so acometidas por uma doena que afeta a integridade da glndula mamria e consequentemente passam a manifestar medo da mutilao, de no serem mais atraentes e da possibilidade de morrer. Segundo o Instituto Nacional do Cncer, o cncer de mama relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente, representando para os pases ocidentais uma das principais causas de morte em mulheres. No mundo, o cncer de mama o segundo tipo de cncer mais frequente com uma estatstica de 22%. No Brasil, o nmero de casos novos de cncer de mama esperados para o ano de 2008 de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Todos os sentimentos de total impotncia feminina podem dificultar o diagnstico e o tratamento de uma patologia, que, na maioria das vezes, diagnosticada pela prpria mulher durante a realizao do autoexame mensal. Para que possamos contribuir para diminuir os ndices de cncer de mama, devemos encorajar todas as mulheres que cuidamos, seja nas consultas de enfermagem ginecolgica, seja nas reunies educativas, ou nos grupos de mulheres para participarem do controle da sua sade mamria, incorporando nas suas rotinas o auto-exame das mamas e permitindo assim, identificar precocemente as alteraes sinalizadas. 2.1.3.1. Fatores de risco So considerados como fatores de risco para o cncer de mama: Histria familiar de cncer mamrio, especialmente se um ou mais familiares (parentes) de primeiro grau (me ou irm) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cnceres de mama. A idade constitui outro importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia com o aumento da idade A menarca precoce (idade da primeira menstruao) A menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade)
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Ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos Nuliparidade (no ter tido filhos) Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o cncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrognio, as que fizeram uso da medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez. A ingesto regular de lcool, mesmo que em quantidade moderada Exposio a radiaes ionizantes em idade inferior a 35 anos.

2.1.3.2. As aes de enfermagem para o controle do cncer de mama sabido que quanto mais precoce for diagnosticado o cncer de mama, melhor ser o prognstico e maior a sobrevida da mulher. Precisamos ter em mente que imprescindvel que realizemos: anamnese, exame clnico das mamas e indicao para realizao da mamografia que um dos elementos para a deteco precoce. 1) Anamnese Tem grande importncia, especialmente se a mulher referir presena de ndulo mamrio, descarga papilar ou eczema ao redor do mamilo e arola. Itens que devero ser contemplados no incio da consulta: poca da menarca, poca da primeira gestao, nmero de partos, tempo de amamentao, uso de anticoncepcional, poca da menopausa e histria familiar. 2) Exame Clnico das Mamas Quando realizado por um profissional mdico ou enfermeiro treinado, pode-se detectar tumor de at 1 (um) centmetro quando apresentase superficialmente. Geralmente, o ndulo indolor e pode crescer lenta ou rapidamente. A recomendao que se utilize o Consenso para o Controle do Cncer de Mama disponibilizado pelo INCA. Os profissionais precisam ter em mente, para realizao de um bom exame clnico, que alguns sinais incluem: mudana de cor, reentrncias, enrugamentos do tipo casca de laranja, ou elevao da pele em uma rea do seio; tamanho ou formato do seio; secreo no mamilo ou arola e um ou mais ndulos nas axilas. 3) Mamografia realizada em um aparelho de Raio X apropriado, chamado mamgrafo. Nele, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnstico. O desconforto provocado discreto e suportvel. 2.1.3.3. Auto-exame das mamas Consiste de trs etapas: inspeo, palpao e expresso. Estas etapas precisam ser ensinadas para as mulheres e pode ser atravs de oficinas de mulheres, durante a prpria consulta de ginecologia. Cabe aqui relembrar que a periodicidade do auto-exame mensal, preferencialmente aps a menstruao, pois as mamas no apresentam edemas. No caso das mulheres na menopausa, recomenda-se que elas elejam um dia no ms para a sua realizao. Inspeo: A mulher nua diante do espelho, com os braos estendidos ao longo do tronco, compara uma mama com a outra quanto ao tamanho, posio, colorao da pele, retraes ou qualquer outra alterao. Em seguida, levanta os braos sobre a cabea e faz as mesmas comparaes, observando tambm a existncia de abaulamentos. Logo aps, coloca as mos no quadril, pressionando-o para que o contorno das mamas fique salientado. Se houver retrao pode indicar um processo neoplsico.

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Palpao: A mulher deitada se apalpa, colocando um travesseiro ou uma toalha debaixo do lado esquerdo do corpo e a mo esquerda sob a cabea. Com os dedos da mo direita, realiza a palpao de toda a mama esquerda e a regio axilar esquerda. Invertendo a posio para o lado direito realiza o mesmo procedimento.

EM P

DEITADA

Expresso: Dever ser realizada uma expresso nos mamilos delicadamente, procurando verificar a presena de secrees. Precisamos deixar claro para as mulheres que o autoexame no substitui o exame anual realizado pelo profissional de sade qualificado para esta atividade; que as mamas no so rigorosamente iguais e que a presena de um ndulo no significa cncer. 3. PLANEJAMENTO FAMILIAR O Sistema nico de Sade e as conquistas para a sade da mulher brasileira busca a implementao dos direitos da autonomia reprodutiva conquistados pela populao brasileira a partir da promulgao da Constituio de 1988. No plano internacional, a partir das Conferncias de Populao (Cairo - 1994) e da Mulher (Beijin - 1995) surge o conceito de sade reprodutiva, que diz respeito a aes amplas no campo da reproduo envolvendo o homem e a mulher. Embora reconhecendo o avano que representa esta nova abordagem, h que se ter cautela visto o consenso estabelecido em torno da integralidade assistencial mulher, em todas as suas fases e necessidades de sade. Estes princpios esto contidos na Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM). Mesmo com a taxa de fecundidade diminuda atualmente, sabemos da grande dificuldade de famlias menos favorecidas economicamente para a criao dos seus

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filhos. Muitas dependem exclusivamente de ajuda do governo e organizaes nogovernamentais para garantir as necessidades mnimas de sobrevivncia, tais como: alimentao, moradia, educao e sade. neste sentido que os enfermeiros precisam estar atentos e engajados para universalizar esse acesso para todas as classes sociais. Um grande avano relacionado ao direito reprodutivo foi a regulamentao da Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que estabelece o planejamento familiar como direito garantido pela Constituio Federal. Define que s permitida a esterilizao voluntria nos seguintes casos: mulheres e homens com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade; com pelo menos dois filhos vivos; aps 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico; aps aconselhamento e conhecimento de todos os mtodos, risco de vida mulher ou futuro concepto. Podemos, portanto, perceber o reforo que esta Lei garante aos usurios do sistema de sade pblico e privado, ao ressaltar informaes dos mtodos e tcnicas para a regulao da fecundidade de forma livre e esclarecida e a no realizao da cirurgia durante o parto e aborto. Esta determinao faz com que tambm diminuam as cesarianas pr-agendadas para a realizao da esterilizao. Cabe ressaltar que a mulher ou o casal devero manifestar sua vontade da laqueadura tubria/vasectomia atravs de documento escrito e registrado em cartrio. Para que possamos ter sucesso em nossas aes, nos grupos de planejamento familiar, preciso que a metodologia utilizada seja de carter participativo e que possibilite mulher ou ao casal, a troca de vivncias/experincias com outros participantes individualmente nas consultas. Durante as prticas educativas para a escolha dos mtodos de contracepo, temos a grande oportunidade de mostrar populao em idade frtil as vantagens e desvantagens, contraindicaes, benefcios, eficcia, aceitabilidade. A respeito da prtica educativa, os profissionais de sade devem empenhar-se em bem informar as usurias e os usurios, para que tenham conhecimento sobre todas as alternativas de anticoncepo e possam participar livre e ativamente da escolha do mtodo, utilizando sempre uma linguagem adequada ao nvel do usurio para que ao final das orientaes tenham compreendido a importncia do conhecimento sobre mtodos de anticoncepo. A educao em sade pressupe uma combinao de oportunidades que favoream a promoo da sade e no somente a transmisso de contedos, comportamentos e hbitos. Tambm, a adoo de prticas educativas que busquem, de forma crtica e reflexiva, considerar as particularidades de cada ser, a troca de informaes e experincias, tanto no mbito grupal como no individual. A qualidade da ateno em planejamento familiar tem sido reconhecida como fator fundamental para o incio e a continuidade do uso do mtodo contraceptivo, especialmente entre mulheres com menor nvel educacional. A grande variedade de mtodos contraceptivos ofertados, juntamente com a qualidade da comunicao interpessoal e da orientao proporcionados, precisam estar dentro dos padres ideais, assegurando a liberdade de escolha da mulher ou do casal. Algumas dicas para quando falarmos nos grupos educativos ou tambm quando trabalharmos individualmente com as mulheres e/ou casal a temtica do planejamento familiar: Ensinar de forma clara e objetiva o uso adequado dos contraceptivos disponveis na sua Unidade e descrever com o mximo de exatido o mtodo escolhido; Ressaltar sempre a importncia de manter as consultas de acompanhamento, reforando para a mulher e/ou casal que elas podem esclarecer suas dvidas;

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Reforar sempre que possvel, as vantagens, as desvantagens e as reaes adversas de cada mtodo. Ao final de cada grupo educativo, voc profissional de enfermagem poder solicitar mulher e/ou casal que descrevam corretamente o uso do mtodo escolhido, para que a usuria possa expressar qual o mtodo atual de controle da sua natalidade. preciso deixar sempre bem claro que no existe um mtodo perfeito, eficaz e de fcil uso, e de custo acessvel para todos. A sua adequao vai ao encontro da histria de vida da mulher ou casal, bem como sua realidade econmica e religiosa, sem discriminao, coero ou violncia. Lembramos que os mtodos contraceptivos so destinados preveno de uma gravidez indesejada com todas as suas vantagens de segurana. O nico mtodo, mundialmente conhecido que evita gravidez e protege ao mesmo tempo a populao para uma doena sexualmente transmissvel a popularmente chamada camisinha, atualmente disponvel na verso masculina e feminina.

3.1.

MTODOS ANTICONCEPCIONAIS Os mtodos anticoncepcionais tm caractersticas prprias de indicaes, contraindicaes, riscos e efeitos colaterais assim como os(as) usurios(as) devem conhecer todos os mtodos contraceptivos, podem ter suas preferncias quanto ao mtodo anticoncepcional, que devem ser respeitados pelo profissional da sade, que, no entanto deve estar preparado para orientao e aconselhamento. Aconselhamento entendido como um processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivduo. Quanto maior o nmero de opes, mais fcil ser a escolha do mtodo necessrio para proteo da sade reprodutiva. Uma orientao adequada aumenta as possibilidades de que o cliente esteja satisfeito com sua escolha e use um mtodo de planejamento familiar por mais tempo e com mais eficcia. Durante a orientao o profissional deve cobrir seis tpicos: Eficcia Vantagens e desvantagens Efeitos colaterais e complicaes Modo de usar Preveno de DST e infeco pelo HIV Quando retornar ao servio 3.1.1. Mtodos Comportamentais Os mtodos comportamentais de planejamento familiar so tcnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-observao de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. Como mtodos anticoncepcionais a taxa de falha, no primeiro ano de uso, atinge at 20% em uso habitual. Entre usurios adaptados ao mtodo (uso correto) este ndice cai para 0,5 a 9% (BRASIL, 2002). MTODO OGINO-KNAUS (RITMO, CALENDRIO, TABELINHA) Baseia-se no fato de que a durao da segunda fase do ciclo menstrual (psovulatrio) relativamente constante, com a ovulao ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do incio da prxima menstruao (14 dias em mdia). O clculo do perodo frtil da mulher feito mediante a anlise de seu padro menstrual prvio, durante 6 a 12 meses. A mulher que quiser usar este mtodo deve ser

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orientada para registrar, durante pelo menos 6 meses, o primeiro dia de cada menstruao. Tcnica de Uso do Mtodo Verificar a durao (n de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia da menstruao (1 dia do ciclo) at o dia que antecede a menstruao seguinte (ltimo dia do ciclo) Verificar o ciclo mais curto e o mais longo Calcular a diferena entre eles. Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto for 10 dias ou mais, a mulher no deve usar este mtodo Determinar a durao do perodo frtil da seguinte maneira: - Subtraindo-se 18 do ciclo mais curto, obtm-se o dia do incio do perodo frtil -Subtraindo-se 11 do ciclo mais longo, obtm-se o dia do fim do perodo frtil Exemplo: incio do perodo frtil+ 25 -18= 7 dia fim do perodo frtil =34 -11= 23 dia Para evitar a gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes sexuais com o contato genital durante o perodo frtil (no exemplo acima, do 7 ao 23 dia). MTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL Este mtodo baseia-se nas alteraes da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal permanece num determinado nvel baixo; aps a ovulao, ela se eleva ligeiramente (alguns dcimos de grau centgrado), permanecendo nesse novo nvel at a prxima menstruao. Este aumento da temperatura resultado da elevao dos nveis de progesterona, que tem um efeito termognico. Tcnica de uso do Mtodo: A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal, pela manh, antes de realizar qualquer atividade e aps um perodo de repouso de no mnimo 5 horas Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadriculado comum Verificar a ocorrncia de um aumento persistente da temperatura basal por 4 dias no perodo esperado aps a ovulao Reconhecer que a diferena de no mnimo 0,2C entre a ltima temperatura baixa e as trs temperaturas altas que se seguem indica a mudana da fase ovulatria para a fase ps-ovulatria do ciclo menstrual. O perodo frtil termina na manh do 4 dia em que for observada a temperatura elevada Para evitar a gravidez o casal deve abster-se das relaes sexuais com contato genital durante toda a primeira fase do ciclo (pr-ovulatrio) e at a manh do dia em que se verificar a quarta temperatura alta acima da linha base, principalmente durante os primeiros meses de uso do mtodo Atentar para alguns fatores que podem alterar a temperatura basal: ingesto de bebidas alcolicas, mudanas no horrio de verificao da temperatura, sono interrompido, doenas como resfriados, gripes ou infeces, etc.

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MTODO DO MUCO CERVICAL OU BILLINGS Baseia-se na identificao do perodo frtil por meio da auto-observao das caractersticas do muco cervical e da sensao por ele provocada na vulva. O muco cervical uma secreo produzida no colo do tero, que por ao hormonal apresenta transformaes caractersticas ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificao do processo ovulatrio. O muco cervical, no incio do ciclo, espesso, grumoso, dificultando a ascenso dos espermatozides pelo canal cervical. O muco cervical, sob a ao estrognica, produz na vulva, uma sensao de umidade e lubrificao, indicando o tempo de fertilidade. Na fase de ovulao o muco se torna transparente e elstico, escorregadio e fluido, semelhante clara de ovo. Na fase de ovulao o muco se torna transparente e elstico, escorregadio e fluido, semelhante clara de ovo. COITO INTERROMPIDO uma prtica sexual que pode ser considerada como mtodo comportamental, j que reduz o risco de gravidez indesejada. uma prtica muito usada, embora no seja recomendada como nico mtodo anticoncepcional. Consiste em retirar o pnis da vagina e suas proximidades antes da ejaculao. DESVANTAGENS: um mtodo muito falho, pois antes da ejaculao ocorre lubrificao da uretra masculina por uma secreo que contm espermatozides; exige do parceiro muito autocontrole. 3.1.2. Mtodos de barreira So mtodos que colocam obstculos mecnicos ou qumicos penetrao dos espermatozides no canal cervical. Os mtodos de barreira disponveis em nosso meio so: preservativos (condons ou camisinhas), masculinos e femininos; diafragma; e os espermaticidas qumicos. PRESERVATIVO MASCULINO Pode ser considerado a forma mais antiga de anticoncepo. Consiste em um envoltrio de ltex que recobre o pnis durante o ato sexual e retm o esperma por ocasio da ejaculao impedindo o contato com a vagina, assim como impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pnis ou viceversa. um mtodo que alm de evitar a gravidez, reduz o risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis. A taxa de falha deste mtodo, no primeiro ano de uso, varia de 3%, quando usados corretamente em todas as relaes sexuais, a 14%, quando avaliado o uso habitual. Sua segurana depende de armazenamento adequado, da tcnica de uso e da utilizao em todas as relaes sexuais. Tcnica de uso: Deve ser colocado antes da penetrao, com o pnis ereto. O receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocao, retirando todo o ar do seu interior. Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis. Aps a ejaculao, retirar o preservativo com o pnis ainda ereto.

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O preservativo no deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo aps o uso.

RECOMENDAES: Guardar o preservativo masculino e lugar fresco, seco e de fcil acesso ao casal Observar a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade Devem ser usados apenas lubrificantes a base de gua, pois lubrificantes oleosos (vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, aumentando o risco de ruptura (a maioria dos preservativos so fabricados com lubrificantes) PRESERVATIVO FEMININO um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a outra aberta, acoplado a dois anis flexveis, tambm de poliuretano. O primeiro, que fica solto dentro do tubo, serve para ajudar na insero e na fixao do preservativo no interior da vagina. O segundo anel constitui o reforo externo do preservativo que, quando corretamente colocado, cobre parte da vulva. O produto j vem lubrificado e deve ser usado uma nica vez. O poliuretano, por ser mais resistente que o ltex, pode ser usado com vrios tipos de lubrificantes. Forma uma barreira fsica entre o pnis e a vagina, impedindo o contato com o smen ou microorganismos. Nos primeiros seis meses de uso, a taxa de falha deste mtodo varia de 1,6, em uso correto, a 21% em uso habitual. Tcnica de uso: O preservativo feminino pode ser colocado em qualquer momento, desde que seja antes da penetrao, e retirado com tranquilidade (sem pressa) aps o trmino da relao. Para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada). O anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina. Verificar a data de validade e observar se o envelope est bem fechado antes do uso. O preservativo feminino j vem lubrificado, no entanto, se for preciso, podem ser usados lubrificantes de base aquosa ou oleosos. Com o dedo indicador, o anel deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero. O anel (externo) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina. Durante a penetrao, o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo. O preservativo no deve ficar retorcido. Deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao. Para retir-lo, segure as bordas do anel externo fazendo um movimento de toro para manter o

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esperma dentro do preservativo. Puxe-o delicadamente para fora da vagina, jogando-o no lixo.

RECOMENDAES: O preservativo feminino deve ser usado em todas relaes mesmo durante a menstruao Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao casal Observar a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade No deve ser usado junto com o preservativo masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento Durante a penetrao, o preservativo tambm pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A adio de lubrificantes dentro do preservativo ou diretamente no pnis pode evitar esses acontecimentos. DIAFRAGMA um mtodo anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexvel, coberto no centro com uma delgada membrana de ltex ou silicone em forma de cpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo do tero e a parte superior da vagina, impedindo a penetrao dos espermatozides no tero e tubas uterinas. Para maior eficcia do mtodo, antes da introduo, colocar creme espermaticida na parte cncava. A taxa de falha, nos primeiros 12 meses de uso do mtodo, varia de 2,1%, quando utilizado correta e consistentemente, a 20%, em uso habitual. Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por profissional de sade treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher. Tcnica de uso: Antes que a mulher comece a us-lo importante que aprenda a identificar o colo do tero por meio do auto-toque vaginal O diafragma pode ser colocado antes da relao sexual (minutos ou horas) ou utilizado de forma contnua. Mas, aconselhvel retirar o diafragma uma vez por dia, lav-lo e depois recoloc-lo. Usar o diafragma todas as vezes que mantiver relaes sexuais, independente do perodo do ms Urinar e lavar as mos antes de colocar o diafragma Antes de cada uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a luz, para assegurar-se da inexistncia de defeitos e furos Em caso de uso com gelia espermicida, aplic-la dentro da parte cncava do diafragma

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Colocar o diafragma na vagina na posio que achar mais confortvel

Segurar o diafragma com uma das mos, com a parte cncava virada para cima (com gelia dentro), pressionar e unir as bordas com os dedos mdio e polegar Afastar os lbios da vulva com a outra mo e colocar, dentro da vagina, o diafragma dobrado, empurrando-o na direo do fundo posterior da vagina at onde seja possvel Com o dedo indicador, empurrar a borda anterior do diafragma at que est se apie na face posterior do pbis Verificar a correta colocao do diafragma por meio do auto-toque, certificando-se de que o colo uterino esteja coberto pela membrana de borracha

O diafragma no deve ser retirado antes de seis horas aps a ltima relao sexual e deve-se evitar duchas vaginais durante este perodo Remover o diafragma colocando o dedo indicador por trs da sua borda anterior e puxando-o para baixo e para fora. Observar o tempo mnimo de 6 horas aps a relao e o mximo de 24 horas aps a sua insero Aps o uso, lavar o diafragma com gua e sabo neutro, enxaguar bem, secar e guardar no estojo prprio. Sendo o diafragma de ltex importante salpiclo com amido de milho (no usar talcos perfumados) ESPERMICIDAS So substncias qumicas que recobrem a vagina e o colo do tero, impedindo a penetrao dos espermatozides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozides. Pouco eficaz e pode aumentar o risco de infeco pelo HIV/DST em mulheres que tm muitas relaes por dia (pelo risco leses com o uso do espermicida).

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Somente uma boa avaliao de risco, obtida no momento do aconselhamento, poder fornecer ao profissional de sade condies de uma perfeita indicao do mtodo. No primeiro ano de uso a taxa de falha deste mtodo varia de 6%, em uso correto, a 26%, em uso habitual. 3.1.3. Anticoncepo Hormonal Oral Os anticoncepcionais hormonais orais, tambm chamados de plulas anticoncepcionais so esterides utilizados isoladamente ou em associao com a finalidade bsica de impedir a concepo. TIPOS DE ANTICONCEPCIONAIS Classificam-se em combinadas e apenas com progestognio ou miniplulas; as primeiras compem-se de um estrognio associado a um progestognio, enquanto a miniplula constituda por progestognio isolado. As combinadas dividem-se ainda em monofsicas, bifsicas e trifsicas. Nas monofsicas, a dose dos esterides constante nos 21 ou 22 comprimidos da cartela. As bifsicas contm dois tipos de comprimidos com os mesmos hormnios em propores diferentes. As trifsicas contm trs tipos de comprimidos com os mesmos hormnios em propores diferentes. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS COMBINADOS So componentes que contm dois hormnios sintticos, o estrognio e o progestognio, semelhantes aos produzidos pelo ovrio da mulher. As plulas combinadas atuam basicamente por meio da inibio da ovulao, alm de provocar alteraes nas caractersticas fsico-qumicas do endomtrio e do muco cervical. So mtodos muito eficazes quando usados correta e consistentemente, podendo sua taxa de falha ser da ordem de 0,1%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, atinge valores de 6 a 8%. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE PROGESTOGNIO (MINIPLULA) So comprimidos que contm uma dose muito baixa de progestognio, que promove o espessamento do muco cervical, dificultando a penetrao dos espermatozides, e inibe a ovulao em aproximadamente metade dos ciclos menstruais. Durante a lactao, quando usados de forma correta e consistente, os anticoncepcioanis de progestognio tm uma taxa de falha de 0,5%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, a taxa de falha de 1%. ANTICONCEPO HORMONAL INJETVEL So anticoncepcionais hormonais que contm progestognio ou associao de estrognios, para administrao parenteral (IM) com doses hormonais de longa durao. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS INJETVEIS COM PROGESTOGNIO ISOLADO (MEDROXIPROGESTERONA) Consiste na administrao de progestognio isolado, via parenteral (IM), com obteno de efeito anticonceptivo por perodos de 3 meses. Alm de inibirem a ovulao, aumentam a viscosidade do muco cervical dificultando a passagem dos espermatozides. No primeiro ano de uso, a taxa de falha deste mtodo de 0,3%, com injees regulares a cada trs meses.

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Em mdia o retorno fertilidade pode levar 4 meses aps o trmino do efeito (7 meses aps a ltima injeo). ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS INJETVEIS COMBINADOS As diferentes formulaes dos anticoncepcionais hormonais injetveis combinados contm estrognio natural e progestognio sinttico. Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem dos espermatozides. A taxa de falha deste mtodo varia de 0,1 a 0,6%, durante o primeiro ano de uso, com injees mensais. No h demora na recuperao da fertilidade. Geralmente o retorno imediato. ANTICONCEPO DE EMERGNCIA A anticoncepo de emergncia um uso alternativo da anticoncepo hormonal oral para evitar uma gravidez depois da relao sexual (tomada antes de completar 72 h aps a relao sexual desprotegida). Atua basicamente inibindo ou adiando a ovulao, interferindo na capacitao espermtica e possivelmente na maturao do ovcito. Alm disso, pode interferir na produo hormonal normal aps a ovulao. A anticoncepo oral de emergncia no tem nenhum efeito aps a implantao ter se completado. No interrompe uma gravidez em andamento. tambm conhecida como anticoncepo ps-coital ou plula do dia seguinte. No deve ser utilizada de rotina como mtodo anticoncepcional, mas apenas em situaes de emergncia (a dosagem de hormnios muito alta). O incio de uso desta plula deve ser at 72h aps uma relao sexual desprotegida, mas quanto mais precocemente se administra, maior a sua proteo. A segunda dose deve ser administrada 12h aps a primeira. Nesse mtodo contraceptivo preciso alertar a populao para o que o prprio nome diz: somente em casos de emergncia com indicao mdica, ou seja: rompimento da camisinha, esquecer-se de tomar plula, ou estupro. Esta chamada anticoncepo de emergncia se baseia em utilizar altas doses hormonais para evitar uma gravidez indesejada, aps uma relao desprotegida, isto , sem uso de mtodo contraceptivo. Estudos recentes revelaram que a utilizao frequente deste mtodo pode interferir na ovulao, motilidade tubria, efeito adverso no endomtrio dificultando a fixao do embrio. 3.1.4. Dispositivo Intra-uterino DIU Os dispositivos intra-uterinos so artefatos de polietileno aos quais podem ser adicionados cobre ou hormnios que, inseridos na cavidade uterina, exercem sua funo contraceptiva. Atuam impedindo a fecundao porque tornam mais difcil a passagem do espermatozide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilizao do vulo. Para o Organizao Mundial de Sade (OMS), o DIU interfere nas diferentes etapas do processo reprodutivo que ocorrem previamente fertilizao. O DIU com levonorgestrel causa supresso dos receptores de estradiol no endomtrio, atrofia endometrial e inibio da passagem do espermatozide atravs da cavidade uterina. A taxa de falha com o DIU Tcu-380 (cobre) cerca de 0,6 a 0,8% no primeiro ano de uso. E a taxa de gravidez do DIU com levonorgestrel de 0,1% no primeiro ano de uso. O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada ano de uso.

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As concentraes de cobre e de levonorgestrel no trato genital superior caem rapidamente aps a remoo do DIU e a recuperao da fertilidade imediat Tcnica de uso O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que haja certeza de que a mulher no esteja grvida, que ela no tenha malformao uterina e no existam sinais de infeco O DIU deve ser inserido preferencialmente durante a menstruao porque: - se o sangramento menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada - a insero mais fcil pela dilatao do canal cervical - qualquer sangramento causado pela insero no incomodar tanto a mulher - a insero pode causar menos dor Aps o parto o DIU deve ser inserido durante a permanncia no hospital, se a mulher j havia tomado esta deciso antecipadamente. O momento mais indicado logo aps a expulso da placenta. Porm, pode ser inserido a qualquer momento dentro das 48h aps o parto. Passado esse perodo deve-se aguardar, pelo menos, 4 semanas. Destaca-se a necessidade de um profissional treinado para evitar perfuraes uterinas e mal posicionamento que pode levar expulso do DIU Aps aborto espontneo ou induzido ele pode ser inserido imediatamente se no houver infeco Recomendaes: A cliente deve verificar periodicamente se o DIU no se deslocou tocando os fios com os dedos. Durante o primeiro ms, uma vez por semana e depois periodicamente aps a menstruao. Retorno: primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero; retornos subsequentes a cada 6 meses no primeiro ano e demais retornos anuais; quando quiser retirar o DIU; caso apresente sangramento intenso; se suspeitar de gravidez ou apresentar sinais de infeco; se achar que o DIU se deslocou.

3.1.5. Mtodos definitivos (Esterilizao) A esterilizao um mtodo contraceptivo cirrgico, definitivo, que pode ser realizado na mulher por meio da ligadura das trompas (laqueadura ou ligadura tubria) e no homem, atravs da ligadura dos canais deferentes (vasectomia). A taxa de falha da vasectomia de 0,1 a 0,15% e na laqueadura tubria a taxa de falha de 0,5%. A recanalizao tubria possvel por microcirurgia. Porm, apenas 50% das mulheres submetidas a laqueadura tubria apresentam condies tcnicas para recanalizao. Alm disso, so poucos os casais que conseguem realizar esta cirurgia, por falta de servios especializados, desistncia devido necessidade de mltiplos exames ou medo de nova cirurgia. Por estas razes sempre deve ser considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento muito cuidadoso e completo dos casais que solicitam estes mtodos. LAQUEADURA TUBRIA

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Consiste em evitar a fecundao mediante impedimento de encontro dos gametas, devido obstruo das trompas. Pode ser feita pelas seguintes vias: minilaparotomia, laparoscopia, colpotomia. A laparotomia s est indicada quando se associa a outro procedimento cirrgico maior. Todas as vias exigem um ambiente de centro cirrgico.

VASECTOMIA Consiste em impedir a presena dos espermatozides no ejaculado, por meio da obstruo dos canais deferentes. um procedimento ambulatorial pouco invasivo, realizado com anestesia local, de imediata recuperao e liberao do paciente.

Condies legais para a realizao da anticoncepo cirrgica Que os solicitantes sejam homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado, pessoa interessada, acesso a servios de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce Quando h risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos Vontade expressa em documento escrito, lido e firmado aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, dos possveis efeitos colaterais, das dificuldades de sua reverso e possibilidades de se optar por mtodos anticoncepcionais reversveis existentes Que o procedimento no seja realizado antes do 42 dia aps o parto ou abortamento, exceto nos casos de comprovada necessidade Em caso de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges 3.2. ASSISTNCIA AOS CASAIS PORTADORES DE INFERTILIDADE A infertilidade definida como a incapacidade de conceber aps um ano de tentativas consistentes sem usar contraceptivo e pode ser classificada como primria quando acontece em casais que no tiveram concepo prvia e secundria, quando ocorre em casais que conceberam anteriormente. Durante a realizao de grupos educativos consultas ginecolgicas podemos estar atentos nos casos em que as mulheres desejam muito engravidar e possuem

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histrias como: ciclos menstruais ausentes ou irregulares, dor durante a relao sexual e cirurgias ginecolgicas e/ou abdominais. Podemos citar alguns fatores impeditivos: Envelhecimento - cada vez mais casais adiam a reproduo at os 30 anos ou mais, permitindo que a idade e os processos patolgicos concomitantes afetem a fertilidade; Fatores ambientais, como as toxinas; Doenas sexualmente transmissveis podem ser responsveis por at 20% dos casos de infertilidade; Dispositivo intra-uterino (DIU) pode provocar doena inflamatria plvica (DIP); Complicaes de gravidez ectpica, aborto ou parto. Os casais infrteis precisam de comunicao aberta para ajudar a sentirem-se confiantes e seguros com a equipe de sade. De modo compreensvel, por questes culturais e tabus, os casais podem se sentir desconfortveis quando se discute vida sexual e os horrios rgidos idealizados sobre os dias de pico de fertilidade. Portanto, pode ser um cabo-de-guerra emocional para o casal e muitas das vezes para a famlia. 4. CICLO REPRODUTIVO FEMININO A vida reprodutiva feminina tem incio e fim bem definidos: inicia com a puberdade e termina com a menopausa. Durante os anos reprodutivos da mulher ocorrem mudanas cclicas nos ovrios e no tero definidas pela produo hormonal do eixo hipotlamohipofisrio, que delimitam dois perodos especficos e inter-relacionados: - Ciclo Menstrual e Ciclo Ovariano. Ciclo Menstrual: - 1o. ao 5o. dia - Fase Menstrual : Sangramento de 3 a 5 dias devido a descamao do endomtrio. - 6o. ao 14o. dia - Fase Proliferativa : Aumenta o nvel de estrognio, muco cervical fica mais alcalino e favorvel aos espermatozides. Ciclo Ovariano: - 1o. ao 14o. dia - Fase Folicular: Desenvolvimento do folculo ovariano (FSH LH - Estrognio) Ovulao vulo maduro rompe-se e jogado na tuba uterina: se fecundado ocorre gravidez; se no fecundado ocorre sangramento. - 15o. ao 28o. dia - Fase Ltea: Desenvolvimento do corpo lteo, maior produo de progesterona, mantm a produo de estrognio, o que impede o crescimento de outros folculos. 4.1. REPRODUO HUMANA A reproduo humana ocorre de modo semelhante maioria dos animais: o novo ser resultado da unio de duas clulas sexuais ou gametas geneticamente diferentes. O gameta feminino o vulo e o masculino o espermatozoide Os sistemas reprodutores de cada sexo so responsveis pela unio (fuso) dos gametas, conhecida como fertilizao, e o sistema reprodutor feminino tem a importncia de permitir o desenvolvimento embrionrio e, aps o parto, continuar a nutrir o beb (amamentao). Os sistemas reprodutores, intimamente relacionados psique, tambm so importante elemento para a satisfao sexual do indivduo Cada um dos sexos tem

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glndulas sexuais ou gnadas que tm a funo de produzir gametas, assim como secretar hormnios. As gnadas masculinas so os testculos, e as femininas, os ovrios. Alm das gnadas, h estruturas que participam do ato sexual, da gravidez e da amamentao, que so os rgos reprodutores acessrios. Em um ato sexual, durante a ejaculao, aproximadamente 300 milhes de espermatozides so lanados na vagina. Muitos deles seguem espalhando-se pelo interior do tero, at as tubas uterinas. geralmente no tero externo de uma das tubas uterinas que os espermatozides encontram o vulo que est envolto em uma membrana, chamada corona radiata. O conjunto de espermatozides que circunda o vulo secreta uma enzima a hialuronodase, que tem a tarefa de dissolver esta membrana, permitindo que um nico espermatozide penetre no vulo. Quando isto ocorre, uma mudana qumica bloqueia a entrada de outros espermatozides. Figura 1: Fecundao do vulo

desenvolvimento da placenta comea no momento da implantao, isto , no 6 dia quando o blastocisto inicia a invaso do endomtrio. O sangue fetal flui por duas artrias umbilicais, seguindo pelos capilares das vilosidades e, por fim, de volta ao feto atravs de veia umbilical nica. As dimenses da placenta oscilam de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. O peso mdio de 450 g (no termo). A placenta tem trs funes principais: 1) Metablica: Principalmente no incio da gestao, a placenta sintetiza glicognio, colesterol e cidos graxos, e muito provavelmente, funciona como reservatrio de nutrientes e de energia para o embrio. Seu papel metablico est vinculado s outras funes primordiais, endcrinas e de trocas. 2) Endcrina: A gravidez se acompanha de modificaes endcrinas nos compartimentos materno, placentrio e fetal que se relacionam intimamente. A placenta elabora hormnios proticos e esterides. um rgo incompleto, pois para sintetiz-los necessita de precursores no s maternos, mas principalmente, fetais. 3) De trocas: A principal funo da placenta consiste em propiciar a difuso de nutrientes e oxignio do sangue materno para o sangue fetal, bem como difuso de produtos de excreo do feto para a me. Figura 2: Embrio Humano e a Placenta
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Cordo umbilical

5. DESENVOLVIMENTO EMBRIONRIO Cada clula do corpo humano contm no seu ncleo partculas especficas chamadas cromossomos, dentro destes cromossomos esto minsculas estruturas chamadas genes. Os genes so a unidade bsica da hereditariedade que carregam toda a informao necessria para formar cada clula do corpo humano, desde o tipo de cabelo personalidade. Portanto, a partir da primeira semana aps a fecundao j h vida humana, com definio de todas as caractersticas que este ser ter. 5.1. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONRIO E FETAL 4 semanas 28 dias 1o. ms lunar Tamanho de ervilha + ou 0,3 cm. Comea a formao do corao e crebro. A regio da cabea bem definida, com incio da formao dos olhos, nariz, boca e ouvidos. Aparecem pequenos brotos que formaro braos e pernas. Sulco neural que vai originar o canal medular fechado. 8 semanas - 2o. ms lunar tamanho 3 cm. Adquire a aparncia mais humana, olhos nariz, boca e lngua mais definidos. Braos e pernas alongam-se e aparecem brotos que formaro dedos dos ps e das mos. O crebro cresce rapidamente, formao da medula espinhal em toda a extenso da coluna. Desenvolvimento do ouvido interno. 12 semanas - 3o. ms lunar tamanho: 6 a 8 cm. Formao dos ossos. Desenvolvimento dos rins e bexiga. Sexo reconhecvel. Suco presente. 16 semanas 4o ms lunar tamanho: + ou 15 cm. Aparncia de beb em miniatura. Dedos bem definidos. Msculo cardaco desenvolvido. Ausculta dos batimentos cardacos fetais BCF- com sonar. Ossos formados, aparecem cavidades articulares. Aparecem cabelos na cabea. 20 semanas 5o. ms lunar tamanho: + ou 20 cm ; peso: 280 g. Possui penugem fina no corpo (lanugo). Pele enrugada, sem depsito de gordura no subcutneo. Movimentos fetais discretos podem ser sentidos pela me. Aparece o vrnix caseoso, substncia leitosa e gordurosa que recobre a pele para proteg-la do lquido amnitico. 24 semanas 6o ms lunar tamanho: + ou 30 cm; peso: 680 g. Corpo magro, mas bem proporcionado. Aps a 26 a semana a Lecitina comea a aparecer no lquido amnitico. Pode ouvir. 28 semanas 7o ms lunar tamanho: + ou 35 cm; peso: 900 g.

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Olhos com plpebras que abrem e fecha, sobrancelhas e clios.Aparecem as unhas. Se nascer agora, tm condies de sobreviver com o auxlio de um CTI - neonatal. 32 semanas 8o ms lunar - tamanho 40 cm; peso: acima de 1.500g. Aparncia de um idoso, com pele enrugada pela falta de tecido adiposo subcutneo. Tem ainda muito vrnix em todo o corpo. Percebe sons fora do corpo da me. 36 semanas - 9oms lunar tamanho: 45 cm; peso: 2.600g. Corpo mais gordinho, pouco vrnix, e pouco lanugo. Presentes os centros de ossificao femoral distal. Definido o ciclo de sono-viglia. 40 semanas 10o ms lunar tamanho: 50 cm; peso: 3.200. Vrnix apenas nas dobras de pele (virilha, axila). Reflexo de suco forte. 42 semanas Tem unhas bem compridas, bastante cabelo, pele descamando, ressecada, parece emagrecido.

6. GRAVIDEZ A mulher grvida necessita de diferentes cuidados e orientaes de acordo com o perodo de gravidez em que se encontra. fundamental que se identifique a idade gestacional de cada cliente para que possa programar os cuidados e orientaes adequados. A gestao humana a termo dura: 10 MESES LUNARES NOVE MESES DO CALENDRIO 40 SEMANAS

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280 DIAS

6.1. DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ Para diagnosticar uma gravidez deve basear-se na histria da mulher (entrevista), no exame fsico e nos testes laboratoriais. Vrios sinais e sintomas indicam a presena de uma gravidez, porm apenas alguns nos permitem confirmar a existncia desta. Por isso classificam-se os sinais e sintomas em trs categorias: Sinais de Presuno, Sinais de Probabilidade e Sinais de certeza de gravidez. SINAIS DE PRESUNO - AMENORRIA ausncia de menstruao por pelo menos 30 dias, o sinal de alerta mais comum para uma possvel gestao. Pode ocorrer em outras circunstncias fisiolgicas (durante a amamentao e no climatrio) e em estados patolgicos (distrbios emocionais, doenas crnicas ou agudas). Por outro lado, a presena de perdas sangneas diferentes em volume do fluxo menstrual habitual no descarta a gravidez; - NUSEAS E VMITOS ocorrem geralmente pela manh, e ocorrem na maioria das mulheres. Surgem no incio da gestao em decorrncia das alteraes hormonais e podem persistir durante todo o primeiro trimestre. - POLACIRIA aumento na freqncia das mices em pequeno volume, causado pela reduo na capacidade da bexiga, devido compresso pelo tero aumentado enquanto este permanece dentro dos limites da pelve ssea. Com o desenvolver da gestao, o tero se expande para o abdome, deixando de comprimir a bexiga. Nas ltimas semanas de gestao, a cabea fetal comprime a bexiga novamente, retornando a polaciria; - ALTERAES NAS MAMAS aumento do volume e da sensibilidade. Os mamilos ficam mais proeminentes. A arola primria torna-se mais pigmentada, aparece a arola secundria, com aumento dos tubrculos de Montgomery. Os vasos sangneos tornam-se visveis; - ESCURECIMENTO DA VULVA E DA VAGINA - aps a 8a semana, observa-se colorao arroxeada do vestbulo e da parede anterior da vagina devido congesto venosa local. SINAIS DE PROBABILIDADE - ALTERAES NO ABDOMEN aumento evidente a partir do 3 ms, hiperpigmentao formando uma linha escura ( linha nigra) entre a cicatriz umbilical e o monte de Vnus; - ALTERAES UTERINAS aumento do volume do tero. A partir da 12 semana possvel palpar uma forma globular de consistncia amolecida acima da snfise pubiana. Quanto consistncia do colo uterino, que se torna bastante amolecido, lembrando consistncia de lbios ao invs de cartilagem. Ocorre tambm o amolecimento do segmento inferior do tero SINAL DE HEGAR. - TESTES LABORATORIAIS - O diagnstico laboratorial da gravidez baseado no encontro do hormnio gonadototrfico corinico (HCG) na urina ou no sangue materno, sendo que o exame do sangue da mulher permite o diagnstico precoce da gravidez, pois esta pode ser confirmada 10 dias aps a sua fecundao, ou seja, quatro dias antes da falha menstrual. Em geral, nas unidades bsicas realizado o exame de urina aps duas a trs semanas do atraso menstrual.

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SINAIS DE CERTEZA So sinais que denunciam a presena do feto e so os nicos que confirmam realmente a presena de gravidez. - PRESENA DE BATIMENTOS CARDACOS FETAIS (BCF) - Os batimentos cardacos fetais podem ser identificados por um aparelho chamado sonar a partir de 10 a 12 semanas de gestao e com o estetoscpio com 17 a 19 semanas. Deve-se ter cuidado ausculta para no confundir os BCF com a pulsao materna. Os BCF esto entre 120 e 160 batimentos por minuto e a freqncia cardaca materna bem inferior.

- IDENTIFICAO DE MOVIMENTOS FETAIS - Aps a 18 semana de gestao os movimentos fetais podem ser sentidos pelo examinador que coloca a mo sobre o tero materno. Quando a gestante for obesa a percepo dos movimentos fetais mais tardia. VISUALIZAO DO EMBRIO OU FETO -

A identificao do feto pode ser realizada por ecografia via transvaginal (a partir da 6 semana de gestao) ou via abdominal (a partir da 8 semana de gestao). A ecografia transvaginal muito utilizada para o diagnstico precoce da gestao, bem como de suas anormalidades. 6.2. ALTERAES FISIOLGICAS NO CORPO MATERNO Geralmente a gravidez pode ser medida por trimestres, mas esses trimestres tm uma durao desigual uma vez que o terceiro trimestre varia de acordo com o tempo total da gravidez. Primeiro Trimestre (Semana 1 A 12) - A taxa metablica aumenta em 10-25%, acelerando todas funes corporais. - Os ritmos cardaco e respiratrio aumentam medida que mais oxignio tem que ser levado para o feto e mais dixido de carbono exalado. - Ocorre expanso uterina pressionando a bexiga e aumentando a vontade de urinar. - Aumento do tamanho e peso dos seios, alm de aumentar a sensibilidade dos mesmos logo nas primeiras semanas. - Surgem novos ductos lactferos - As aurolas dos seios escurecem e as glndulas chamadas de tubrculo de Montgomery aumentam em nmero e tornam-se mais salientes. - As veias dos seios ficam mais aparentes, resultado do aumento de sangue para essa regio.
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Segundo Trimestre (Semana 13 A 28) - Retardamento gstrico provocado pela diminuio das secrees gstricas, essa diminuio resultado do relaxamento da musculatura do trato intestinal. Esse relaxamento tambm provoca um nmero menor de evacuaes. - Os seios podem formigar e ficar doloridos. - Aumento da pigmentao da pele, principalmente em reas j pigmentadas como sardas, pintas, mamilos. - As gengivas podem se tornar esponjosas devido ao aumentada dos hormnios. - O refluxo do esfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do esfncter no alto do estmago. - O corao trabalha duas vezes mais do que uma mulher no grvida e faz circular 6 litros de sangue por minuto. - O tero precisa de 50% a mais de sangue que o habitual. - Os rins precisam de 25% a mais de sangue do que o habitual. Terceiro Trimestre (Semana 29 Em Diante) - A taxa de ventilao aumenta cerca de 40%, passando de 7 litros de ar por minuto da mulher no grvida para 10 litros por minuto, enquanto o consumo aumenta apenas 20%. A maior sensibilidade das vias respiratrias pode causar falta de ar. - As costelas so empurradas para fora decorrente do crescimento fetal. - Os ligamentos inclusive da pelve ficam distendidos, podendo causar desconforto ao andar. - Desconforto causado pelas mos e ps inchados, podendo ser sinal de preclmpsia. - Podem ocorrer dores nas costas devido a mudanas do centro de gravidade e por um ligeiro relaxamento das articulaes plvicas. - Os mamilos podem secretar colostro. - Aumenta a freqncia e vontade de urinar. - Aumenta a necessidade de repousar e dormir. 6.3. ASSISTNCIA PR-NATAL A Organizao Mundial de Sade (OMS) define a proteo maternidade: que tem por objetivo salvaguardar a sade das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, de lhes ensinar os cuidados a serem dispensados s crianas, permitir o parto normal e dar a luz a filho sadio. Ainda, a OMS, sob o enfoque da Sade Pblica, conceitua a sade, como sade a sensao de bem estar fsico, mental e social, e no apenas ausncia de molstia. Sade da gestante , portanto, a sensao de bem estar fsico, psquico e social, dentro das condies especiais da grvida. Assim, para que a assistncia pr-natal seja adequada, impe-se que ela seja precoce e assdua, conte com pessoal especializado e tenha retaguarda para internaes, quando necessrias. A realizao do pr-natal representa papel fundamental em termos de preveno e/ou deteco precoce de patologias tanto maternas como fetais, permitindo um desenvolvimento saudvel do beb e reduzindo os riscos da gestante. Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao. No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia pr-natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de gestantes,

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atravs da utilizao dos conhecimentos tcnico-cientficos existentes e dos meios e recursos mais adequados e disponveis. As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a populao alvo da rea de abrangncia da unidade de sade, assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento e avaliao destas aes sobre a sade materna e perinatal. Como condies para uma assistncia pr-natal efetiva, os seguintes elementos devem ser garantidos: a) captao precoce da gestante na comunidade;
b) controle peridico, contnuo e extensivo populao-alvo; c) recursos humanos treinados; d) rea fsica adequada; e) equipamento e instrumental mnimos; f) instrumentos de registro e estatstica; g) medicamentos bsicos; h) apoio laboratorial mnimo; i) sistema eficiente de referncia e contra-referncia; j) avaliao das aes da assistncia pr-natal.

6.3.1. Vantagens do pr-natal A consulta pr-natal permite identificar doenas que j estavam presentes no organismo, porm, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertenso arterial, diabetes, doenas do corao, anemias, sfilis, etc. Seu diagnstico permite medidas de tratamento que evitam maior prejuzo mulher, no s durante a gestao, mas por toda sua vida. Detecta problemas fetais, como ms formaes. Algumas delas em fases iniciais permitem o tratamento intra-tero que proporciona ao recm-nascido uma vida normal. Avalia ainda aspectos relativos placenta, possibilitando tratamento adequado. Sua localizao inadequada pode provocar graves hemorragias com srios riscos maternos e tambm identifica precocemente a pr-eclmpsia, que se caracteriza por elevao da presso arterial, comprometimento da funo renal e cerebral, ocasionando convulses e coma. Esta patologia constitui uma das principais causas de mortalidade no Brasil. 6.3.2. Objetivos do pr-natal Preparar a mulher para a maternidade, proporcionando informaes educativas sobre o parto e o cuidado da criana (puericultura); Fornecer orientaes essenciais sobre hbitos de vida e higiene pr-natal; Orientar sobre a manuteno essencial de estado nutricional apropriado; Orientar sobre o uso de medicaes que possam afetar o feto ou o parto ou medidas que possam prejudicar o feto; Tratar das manifestaes fsicas prprias da gravidez; Tratar de doenas existentes, que de alguma forma interfiram no bom andamento da gravidez; Fazer preveno, diagnstico precoce e tratamento de doenas prprias da gestao ou que sejam intercorrncias previsveis dela; Orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da maternidade; Nas consultas mdicas, o profissional dever orientar a paciente com relao dieta, higiene, sono, hbito intestinal, exerccios, vesturio, recreao, sexualidade, hbitos de fumo, lcool, drogas e outras eventuais orientaes que se faam necessrias.

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6.4. CRITRIOS DE AVALIAO PARA RISCO GESTACIONAL Toda gestao traz em si mesmo risco para a me ou para o feto. No entanto, em pequeno nmero delas esse risco est muito aumentado e ento includo entre as chamadas gestaes de alto-risco. Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido, tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada". Em outras palavras, definimos gestao de alto risco aquela gravidez que carrega, em consequncia de um determinado atributo, maior risco de dano para a me e/ou para seu filho, quando comparada outra gestao que no possua este referido atributo. Assim os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que so: (a) Caractersticas individuais e condies scio-demogrficas desfavorveis; (b) Histria reprodutiva anterior gestao atual; (c) Doenas obsttricas na gestao atual; (d) Intercorrncias clnicas. Pode-se observar abaixo, as situaes de risco, que devem ser abordadas em atendimento especializado. De uma maneira geral, estas condies so identificadas no nvel primrio (consultrios, ambulatrios gerais, etc.). Estes casos devem ser referenciados posteriormente para nveis mais complexos de ateno. importante notar que na ateno s gestantes ditas de "baixo risco", deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos referidos fatores. importante ressaltar que a ausncia de controle pr-natal, por si mesma, um fator de risco para a gestante e o recm-nascido. Fatores de risco na gravidez 1- Caractersticas individuais e condies scio-econmicas: Idade menor que 17 anos e maior que 35 anos Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrios, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse. Situao conjugal insegura Baixa escolaridade Condies ambientais desfavorveis Altura menor que 1.45m
Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg

Dependncias de drogas lcitas ou ilcitas 2- Histria reprodutiva anterior: Morte perinatal explicada e inexplicada. Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou malformado. Abortamento habitual Esterilidade/infertilidade Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos Nuliparidade e multiparidade Sndrome hemorrgica ou hipertensiva Cirurgia uterina anterior 3- Doena obsttrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico. Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada

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Ganho ponderal inadequado Pr-eclmpsia e eclmpsia Diabetes gestacional Amniorrexe prematura Hemorragias da gestao Aloimunizao bito fetal 4- Intercorrncias clnicas: Hipertenso arterial Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias Endocrinopatias
Hemopatias Epilepsia

Doenas infecciosas Doenas autoimunes Ginecopatias. De acordo com suas caractersticas particulares, as gestantes de alto risco tero um controle pr-natal diferenciado tanto nos cuidados quanto no nmero de consultas. Em geral, visitaro o servio de sade no mnimo uma vez por ms, durante os seis primeiros meses de gravidez. Na fase final, no stimo ms, estas visitas devem acontecer a cada 15 dias; e, posteriormente, uma vez por semana, at o momento do parto. Dependendo da necessidade, podero ser pedidos ou recomendados exames suplementares e tratamentos especficos, bem como repouso, alimentao e dietas especiais. Seu ganho de peso dever manter-se entre 9 a 12 quilos; j que engordar exageradamente prejudicial tanto para a me quanto para o feto, inclusive em condies normais de gravidez. importante lembrar que a gestante jamais deve tomar remdios por conta prpria ou por conselho de amigas. A gestante de alto risco tem seus direitos aos cuidados especiais garantidos por lei. Nela devero ser concentrados mais esforos sociais e familiares, para que possa vir a ter uma boa gestao e um beb saudvel, sem comprometimento de sua sade. Se a participao do marido ou do companheiro j indispensvel na gestao normal, tornase ainda mais importante na de alto risco. A melhor maneira de este ficar completamente informado sobre a situao acompanhar a mulher ao pr-natal e colaborar no que for possvel para que esse perodo transcorra com tranqilidade. 6.5. AES EDUCATIVAS Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao. necessrio que o setor sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade. As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porm no se pode deixar de atuar, tambm, entre companheiros e familiares. A posio do homem na sociedade est mudando tanto quanto os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. Portanto, os servios devem promover o envolvimento dos homens, adultos e adolescentes, discutindo a sua participao responsvel nas questes da sade sexual e reprodutiva.

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Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo, destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os componentes do grupo. importante que se faam grupos separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sade. O profissional de sade, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtivo e que ofusca questes subjacentes, que podem ser mais relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido. 6.5.1. Aspectos a serem abordados nas aes educativas Durante o pr-natal e no atendimento aps o parto, a mulher, ou a famlia, devem receber informaes sobre os seguintes temas: Importncia do pr-natal; Cuidados de higiene; A realizao de atividade fsica, de acordo com os princpios fisiolgicos e metodolgicos especficos para gestantes, pode proporcionar benefcios por meio do ajuste corporal nova situao. Orientaes sobre exerccios fsicos bsicos devem ser fornecidas na assistncia pr-natal e puerperal. Uma boa preparao corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto; Nutrio: promoo da alimentao saudvel (enfoque na preveno dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertenso e diabetes; e suplementao de ferro, cido flico e vitamina A para as reas e regies endmicas); Desenvolvimento da gestao; Modificaes corporais e emocionais; Medos e fantasias referentes gestao e ao parto; Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV; Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais freqentes; Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao); Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social; Orientaes e incentivo para o parto normal, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos; Incentivar o protagonismo da mulher, potencializando sua capacidade inata de dar luz; Orientao e incentivo para o aleitamento materno e orientao especfica para as mulheres que no podero amamentar; Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo dupla proteo; Sinais e sintomas do parto; Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao servio de sade; Sade mental e violncia domstica e sexual; Benefcios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante; Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio;

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Importncia da participao do pai durante a gestao e o parto, para o desenvolvimento do vnculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudvel da criana; O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto, garantido pelo Lei n 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005; Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares; Importncia das consultas puerperais; Cuidados com o recm-nascido; Importncia da realizao da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recm-nascido; Importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente). 6.6. PROCEDIMENTOS 6.6.1.Clculo da idade gestacional Os mtodos para essa estimativa dependem da data da ltima menstruao (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo perodo menstrual referido pela mulher. I. Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza : o mtodo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de mtodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendrio: somar o nmero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o nmero de semanas indicado no dia e ms da consulta atual. II. Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu: Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos. III. Quando a data e o perodo da ltima menstruao so desconhecidos: Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a idade gestacional e a data provvel do parto sero, inicialmente, determinadas por aproximao, basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao sobre a data de incio dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parmetros: at a sexta semana, no ocorre alterao do tamanho uterino; na oitava semana, o tero corresponde ao dobro do tamanho normal; na dcima semana, o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual; na 12 semana, enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica; na 16 semana, o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; na 20 semana, o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;

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a partir da 20 semana, existe relao direta entre as semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional. Quando no for possvel determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obsttrica. 6.6.2. Clculo da Data Provvel do Parto (DPP) Aps definirmos a DUM, podemos determinar a data provvel do parto (DPP), utilizando um calendrio, um disco obsttrico ou calculando-se pela Regra de Ngele. Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de calendrio; Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e ms correspondente ao primeiro dia da ltima menstruao e observar a seta na data (dia e ms) indicada como data provvel do parto; Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a maro) Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms. 6.6.3. Queixas mais frequentes na gravidez: Orientaes As queixas mais frequentes no primeiro trimestre da gravidez so:
SINTOMAS Desmaios e fraquezas: Podem ser originados por fator psicolgico devido ansiedade da gestao; esforo fsico extenuante, ou o espaar das refeies. Nuseas e vmitos: Ocorrncia comum devido s modificaes fisiolgicas da gestante. um dos primeiros desconfortos sentidos pela mulher. Geralmente no ultrapassam 16 semanas de gestao. As nuseas parecem ser causadas pela elevao hormonal, diminuio da motilidade gstrica, fadiga e fatores emocionais. Sialorria (excesso de saliva): comum no incio da gestao e desaparecer no decorrer das semanas. ORIENTAES Manter uma ingesta alimentar fracionada; evitar mudanas bruscas de posio e inatividade; orientar para que a gestante deite em decbito lateral, e respire profundamente. Comer mais vezes, porm em menor quantidade; evitar alimentos gordurosos, caf, condimentos, refrigerantes; evitar lquidos no momento das refeies; no desjejum, dar preferncia a alimentos slidos e sem gordura, como por exemplo: pedao de po sem manteiga, biscoito de gua e sal. Manter dieta semelhante indicada para nuseas e vmitos. A gestante poder deglutir saliva; tentar no cuspir frequentemente porque acabar provocando desidratao; e aumentar a ingesta hdrica em pequenas quantidades e a intervalos curtos. Fracionar a dieta, comer mais vezes em menor quantidade; evitar frituras, caf, condimentos, alimentos que fermentem como feijo, couve-flor, batata-doce; orientar para que a gestante fique 30 Pgina 38

Pirose: o refluxo do contedo gstrico no esfago. Este sintoma causa na gestante sensao de queimao na direo do esterno ou na parte inferior do peito.

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minutos sentada aps as refeies aliviando a irritao do esfago. Constipao e flatulncia: A constipao devida diminuio do peristaltismo intestinal, com consequente aumento da absoro de gua nas fezes tornando-as duras e ressecadas. A presena do bolo fecal no intestino permitir a ao de bactrias fazendo com que haja liberao de gazes. Sensibilidade nas mamas: No incio da gravidez os mamilos e os seios por aumentarem gradativamente ficam mais sensveis ao se tocarem na roupa. Estrias: So as quebras das fibras elsticas da pele, quando distendidas pelo aumento do abdome e do peso. Nas adolescentes comum terem essas estrias abdominais. A musculatura nessa idade no est fortificada o suficiente para aguentar uma distenso de at 40 cm. As estrias novas so vermelhas, chamadas rubras e as estrias antigas so brancas, as nacaradas. Polaciria ou Incontinncia urinria: A presso do tero em crescimento sobre a bexiga causa aumento da frequncia e da urgncia urinria. Esse incmodo aparece no incio e no final da gestao, quando o feto desce pressionando a bexiga. Como o hormnio progesterona relaxa a musculatura lisa do sistema urinrio, a chance de infeco maior. Comer alimentos laxantes e com resduos (laranja com bagao, mamo, ameixa preta, verduras, farelo de trigo com moderao, pois depletam ferro); aumentar a ingesta hdrica; e estimular a deambulao. Descartar qualquer anormalidade no exame das mamas; utilizar suti constantemente, de algodo, com boa sustentao e de alas largas. Passar diariamente loo hidratante no corpo, como o leo de amndoas doce; evitar pegar sol nas horas de intensa radiao ultravioleta e no coar a pele.

Incentivar o aumento da ingesta hdrica e preferir a lavagem externa ao uso do papel higinico.

Vamos tratar agora do segundo trimestre da gravidez e nesse perodo, deveremos orientar a mulher sobre:
SINTOMAS Edema de membros inferiores: Resultante da presso do tero sobre a veia cava inferior, o edema dificulta o retorno venoso da parte inferior do corpo. considerado como ocorrncia fisiolgica e deve ser monitorada a cada consulta. Veias varicosas: Ocorrem mais frequentemente em multparas. Ao exame ginecolgico deve-se observar se existem varizes nas regies vulvar e inguinal. Observar sinais de pr-eclmpsia: Identificar nas consultas e pelas queixas da mulher o aumento do peso abrupto, cefalia, hipertenso arterial (acima 130 x 90 mmHg), edema e proteinria. ORIENTAES Elevar os membros inferiores sempre que sentar; no ficar muito tempo parada em p; e caminhar frequentemente. Elevar membros inferiores; usar roupas e calcinhas folgadas; controlar o aumento do peso e utilizar meias elsticas indicadas para gestantes. Orientar quanto realizao de uma dieta hipossdica e hipoprotica, repouso e encaminhar a gestante para a consulta de pr-natal de alto risco.

No terceiro e ltimo trimestre de gestao, a ansiedade da gestante grande, pois est chegando o momento do nascimento. Ento, devemos orientar a mulher sobre:
SINTOMAS ORIENTAES Lombalgia: O tero em crescimento altera o Indicar exerccios com correo da postura; centro de gravidade da mulher e, por conseguinte, e utilizar sapatos de salto baixo. facilita o desequilbrio e a fadiga muscular. Secreo vaginal: comum a gestante Banho comum, higiene externa aps mico Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente Pgina 39

apresentar aumento da secreo vaginal, a ou evacuao, a fim de evitar infeco natureza se preparando para parir. urinria e acmulo nos pelos pubianos

indispensvel fazer com que as mulheres compreendam os desconfortos ou distrbios durante o perodo. Isto vai ajud-la a conhecer mais o seu corpo, modificado pela gestao e compartilhar seus sentimentos com a equipe de enfermagem, j que gestar uma vivncia infinitamente profunda e transformadora na vida da mulher. A gravidez uma etapa muito especial da vida humana e que envolve a mulher, o homem, a famlia e a sociedade. Portanto, no um evento isolado. A maneira como a gestante orientada e acolhida pela equipe de sade com a possibilidade de escuta sensvel, com dilogo franco e sem julgamentos, far com que ela fique mais confiante. 6.6.4. Exames solicitados no pr-natal Na primeira consulta, solicitar: Dosagem de hemoglobina e hematcrito (Hb/Ht); Grupo sangneo e fator Rh; Sorologia para sfilis (VDRL): repetir prximo 30 semana; Gglicemia em jejum: repetir prximo 30 semana; Exame sumrio de urina (Tipo I): repetir prximo 30 semana; Sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher aps o aconselhamento prteste - Repetir prximo 30 semana, sempre que possvel; Sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferncia prximo 30 semana de gestao, onde houver disponibilidade para realizao; Sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade. Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mnima: Sorologia para Citomegalovrus Protoparasitolgico: solicitado na primeira consulta; Colpocitologia onctica: muitas mulheres freqentam os servios de sade apenas para o pr-natal. Assim, imprescindvel que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendaes vigentes; Bacterioscopia da secreo vaginal (Streptococus B): em torno da 30 semana de gestao, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; Sorologia para rubola: quando houver sintomas sugestivos; Urocultura para o diagnstico de bacteriria assintomtica; Eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clnica de anemia falciforme; Ultra-sonografia obsttrica: onde houver disponibilidade.

6.6.5. Periodicidade das consultas Do 1 ao 7 ms de gestao: uma consulta a cada 30 dias No 8 ms de gestao: uma consulta a cada 15 dias No 9 ms de gestao: uma consulta por semana ATENO - Em cada consulta - SEMPRE: Verificar Sinais Vitais e Peso Medir a Altura Uterina e Circunferncia Abdominal Verificar a IG
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Verificar BCF e MF Avaliao das mamas e perneo (leses, secrees, corrimento) Palpao abdominal ANOTAR TODOS OS DADOS NO CARTO DA GESTANTE Investigar: ansiedades, dificuldades fsicas e emocionais. Orientar: alimentao, hbitos de higiene, relaes sexuais, atividade fsica e repouso e cuidados com as mamas. Investigar sinais de: infeco urinria, hipertenso.
Orientar sobre os SINAIS DE ALERTA:

Sangramento vaginal Contraes uterinas (+ de 1/h) Edema generalizado, cefalia, distrbios visuais. Dores abdominais Vmitos persistentes Febre, calafrios Disria Perda de lquido vaginal Diminuio ou parada dos movimentos fetais Parada do crescimento uterino

6.6.6. Avaliao do estado nutricional e ganho e peso Tem por objetivo avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestao para: Identificar, a partir de diagnstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no incio da gestao; Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; Realizar orientao adequada para cada caso, visando promoo do estado nutricional materno, condies para o parto e peso do recm-nascido. Tcnicas para tomada de medidas do peso-altura e estado nutricional O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilizao da balana eletrnica ou mecnica, certificando-se se est em bom funcionamento e calibrada. Os cuidados com as tcnicas de medio e a aferio regular dos equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas. Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previso de ganho de peso at o fim da gestao. Essa avaliao deve ser feita atravs da determinao do ndice de Massa Corprea (IMC), pelo seguinte clculo:

A seguir, realizar o diagnstico nutricional, calculando a semana gestacional ou IG.

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Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma: Baixo peso: quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso; Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado; Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso; Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior aos valores apresentados na coluna correspondente obesidade. O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional. Em funo do estado nutricional pr-gestacional ou no incio do pr-natal, estime o ganho de peso total at o fim da gestao. Para cada situao nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), h uma faixa de ganho de peso recomendada. Gestantes de baixo peso devero ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestao, sendo esse ganho, em mdia, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestao (at 13 semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestao. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade devem ganhar mais peso (at 18,0 kg) do que aquelas situadas em rea prxima faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5 kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, at o fim da gestao, entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg, e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendao especfica e diferente por trimestre. Nas consultas subsequentes, a avaliao nutricional deve ser feita repetindo-se os procedimentos de clculo de IMC e avaliao do estado nutricional. Essa avaliao permite acompanhar a evoluo do ganho de peso durante a gestao e examinar se esse ganho est adequado em funo do estado nutricional da gestante no incio do prnatal. 6.6.7. Alimentao da gestante A alimentao exerce grande influncia em todas as fases da gestao, interferindo no desenvolvimento adequado do feto, no trabalho de parto, na evoluo do puerprio ("dieta ps-parto") e na lactao. Para que o organismo seja saudvel, necessrio que se tenha alimentao equilibrada. O alimento deve suprir as necessidades energticas, ser de boa qualidade e ter harmonia com relao s cores, sabores e textura. No existe alimento completo, que sozinho tenha tudo quilo que nosso organismo necessita para ter bom funcionamento. Portanto, faz-se necessrio variar a alimentao e combinar os alimentos para que suas interaes se completem. A dieta na gravidez basicamente uma dieta comum e balanceada para atender as necessidades da gestante e do feto. O regime deve ser caracteristicamente hipocalrico (reduo de alimentos energticos), hiperprotico (aumentar a ingesto de alimentos construtores) rico em vitaminas e sais minerais (alimentos reguladores).

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Durante o primeiro trimestre e tambm no ltimo trimestre de gravidez, a gestante poder sofrer nuseas e pirose (acidez) entre outros sintomas que podem prejudicar a alimentao. Portanto as refeies devem ser pouco volumosas e de no mnimo 5 (cinco) por dia; os alimentos consumidos devem ser de fcil digesto, de preferncia preparaes frias, no irritantes da mucosa gstrica e no fermentativos. Devem ser evitados: doces muito concentrados, caf, bebidas alcolicas, temperos picantes, gorduras em excesso. Conforme a gestao progride, a constipao ("intestino preso") pode se tornar um problema. Devido diminuio da motilidade intestinal, aumento da presso do tero sobre o trato gastrointestinal e diminuio da atividade fsica, entre outros. Aqui uma dieta rica em fibras se torna muito importante no controle dessas alteraes. A gestante deve ingerir muitas frutas e verduras, cereais integrais, alm de ameixas pretas. A melhor garantia para a sustentao da gravidez uma alimentao variada e rica em carnes e frutas. Na opinio de vrios especialistas nos alimentos que o beb encontra importantes fontes de vitaminas, como os sais minerais e vrios outros nutrientes considerados indispensveis ao desenvolvimento intra-uterino. 6.6.8. O preparo das mamas para o aleitamento Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental, no sentido de colaborar para que me e criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranquila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para o seu xito. Entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. importante, no caso de gestante adolescente, que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, por estar em etapa evolutiva de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceitao da amamentao. Durante os cuidados no pr-natal, importante conversar sobre as vantagens da amamentao para a mulher, criana, famlia e comunidade, alm de garantir orientaes sobre o manejo da amamentao. 6.6.8.1. Algumas vantagens da amamentao Para a mulher: Fortalece o vnculo afetivo; Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia; Contribui para o retorno ao peso normal; Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes. Para a criana: um alimento completo, no necessitando de nenhum acrscimo at os seis meses de idade; Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia; Protege contra infeces; Aumenta o vnculo afetivo; Diminui as chances de desenvolvimento de alergias. Para a famlia e a sociedade: limpo, pronto e na temperatura adequada; Diminui as internaes e seus custos; gratuito. 6.6.8.2- Manejo da amamentao O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar.

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Posio: importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada. Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me e, assim, facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio. Pega: A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e desenvolvimento da criana. 6.6.8.3. Preparando as mamas para o aleitamento Avaliar as mamas na consulta de pr-natal; Orientar a gestante a usar suti durante a gestao; Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia; Esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado; Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro est contra-indicada. Para as mulheres que apresentam mamilo plano ou invertido, orientar a realizao da manobra ou exerccio de Hoffmann que objetiva romper as mltiplas aderncias do tecido conjuntivo e estimular a elasticidade do mamilo e da arola. Esta manobra deve ser realizada o mais freqentemente possvel e consiste em tracionar a pele da arola com os dois polegares, puxando-a para os lados, para cima e para baixo. Outros exerccios so a toro do bico do mamilo para os dois lados e a sua trao e retrao. Todas essas manobras objetivam o preparo do mamilo, formando-o e dessensibilizando-o, tornando a pele mais resistente e prevenindo rachaduras e fissuras durante o aleitamento materno.

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importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao. 6.6.9. Preveno do ttano neonatal imunizao antitetnica O ttano neonatal, tambm conhecido como mal de sete dias ou ttano umbilical, uma doena aguda, grave, no transmissvel e imunoprevenvel, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recm-nascidos, geralmente na primeira semana de vida ou nos primeiros 15 dias. O problema ocorre por contaminao durante a seco do cordo umbilical, com uso de substncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recm-nascido. A preveno do ttano neonatal se d por meio da garantia de ateno pr-natal de qualidade com vacinao das gestantes, do atendimento higinico ao parto, com uso de material estril para o corte e clampeamento do cordo umbilical e do curativo do coto umbilical, utilizando soluo de lcool a 70%. Vacinao da gestante: a vacinao das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos), gestantes e no gestantes, medida essencial para a preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT contra a difteria e o ttano) nas mulheres que no tm vacinao prvia ou tm esquema vacinal incompleto. De acordo com protocolo do PHPN, a gestante pode ser considerada imunizada com, no mnimo, duas doses da vacina antitetnica, sendo que a segunda dose deve ser realizada at 20 dias antes da data provvel do parto.

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Caso a gestante no complete seu esquema durante a gravidez, esse dever ser completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade (Primeira Semana de Sade Integral, consulta puerperal, quando levar o recm-nascido para iniciar o esquema bsico de vacinao, ou em qualquer outro momento). de extrema importncia que o profissional investigue a histria pregressa de vacinao para proceder administrao de doses subseqentes; entretanto, a imunizao somente dever ser considerada com a apresentao do comprovante carto de vacina. Caso a gestante j tenha tomado alguma dose de vacina, recomenda-se a continuao do esquema vacinal, aplicando-se as doses que faltam para concluso deste, independentemente do momento em que foi aplicada a ltima dose. Fora da gravidez, a dose de reforo deve ser administrada a cada dez ano. O objetivo a ser atingido a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil (gestantes e no gestantes). Eventos adversos Caso ocorram eventos adversos vacina, estes podem manifestar-se na forma de dor, calor, vermelhido, edema ou endurao local, ou febrcula de durao passageira, podendo ocasionar mal-estar geral. A continuidade do esquema de vacinao est contra-indicada quando houver reao de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps a administrao de qualquer dose. 6.7.CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PR-NATAL Valorizar as necessidades da gestante, vendo-a como um todo (sob o aspecto emocional, fsico, social e espiritual); Desenvolver atividades educativas individuais e coletivas, abordando os seguintes temas: importncia do controle pr-natal; orientaes higinico-diettica; desenvolvimento da gestao; sinais e sintomas do parto; preparao para o parto; aleitamento materno; alojamento conjunto e cuidados com o recm-nascido; importncia do controle puerperal; mtodos contraceptivos; informaes acerca dos benefcios legais a que a me tem direito; sexualidade; Visita domiciliar;

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Realizao da pr-consulta: esclarecimentos iniciais; recepo e identificao da gestante; verificao do peso, estatura e presso arterial; preparo da gestante para exame fsico, solicitando que esvazie a bexiga; Colocar a gestante na posio para exame, tendo o cuidado de no deix-la exposta; Atender as solicitaes do mdico ou do enfermeiro; Realizao da ps-consulta: orientaes sobre exames solicitados, medicaes prescritas, retorno e outras dvidas que surgirem; Manter em ordem o material necessrio para os exames: fetoscpio de Pinard ou Sonar, fita mtrica, luvas de toque, esfigmomanmetro e estetoscpio, espculos, lminas para citologia, esptulas de Ayres, escova ginecolgica, fixador, etc.

7. ASSITNCIA DE ENFERMAGEM EM SITUAES OBSTTRICAS DE RISCO A maioria das gestaes evolui sem problemas e a maioria das complicaes pode ser tratada. As complicaes incluem o aborto espontneo, a gravidez ectpica, problemas da placenta, a pr-eclmpsia, a eclmpsia, assim como o trabalho de parto prematuro e a ruptura prematura das membranas. Aps um aborto espontneo, a maioria das mulheres capaz de engravidar com sucesso. 7.1. MOLA HIDATIFORME A mola hidatiforme um crescimento tumoral do tecido da placenta ou das membranas. Uma mola hidatiforme pode desenvolver-se a partir de clulas qu permanecem aps um aborto espontneo ou uma gravidez a termo, mas, mais frequentemente, ela origina-se de um ovo como uma formao anormal independente (gestao molar). Raramente, a placenta torna-se anormal quando o feto normal. Mais de 80% das molas hidatiformes no so cancerosas. Contudo, 15% delas invadem os tecidos circunvizinhos (mola invasiva) e 2 a 3% disseminam-se atravs do corpo (coriocarcinoma). A mola hidatiforme freqentemente torna-se evidente logo aps a concepo. A mulher tem a sensao de estar grvida, mas o seu abdmen aumenta muito mais rapidamente que em uma gravidez normal porque a mola no interior do tero cresce rapidamente. A nusea e o vmito intensos so comuns e pode ocorrer sangramento vaginal. Estes sintomas indicam a necessidade de uma ateno mdica imediata. A mola hidatiforme pode causar graves complicaes (p.ex., infeces, sangramento e a toxemia gravdica). Quando uma mulher apresenta uma mola hidatiforme ao invs de uma gravidez normal, nenhum movimento ou batimento cardaco fetal detectado. Pequenas quantidades de um material semelhante a gros de uva podem ser eliminadas pela vagina como parte da degenerao da mola. Exames de sangue que mensuram a concentrao da gonadotropina corinica humana (um hormnio normalmente produzido no incio da gravidez) podem ser realizados. Quando existe uma mola hidatiforme, a concentrao desse hormnio encontrase extraordinariamente elevada porque a mola o produz em grande quantidade. Este exame menos til durante o incio da gravidez, quando a concentrao desse hormnio tambm se encontra elevada. A mola hidatiforme deve ser totalmente removida. Geralmente, o mdico capaz de remover a mola atravs da dilatao e curetagem com aspirao. Apenas raramente a

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histerectomia exigida. Aps a cirurgia, realizada a mensurao da concentrao de gonadotropina corinica humana para se determinar se a mola foi totalmente removida. Quando a remoo foi total, a concentrao retorna ao normal, geralmente em 8 semanas, e permanece normal. As mulheres que foram submetidas remoo de uma mola hidatiforme so aconselhadas a no engravidar durante um ano. As molas hidatiformes no cancerosas no exigem quimioterapia, mas ela necessria para as cancerosas. 7.2. GRAVIDEZ ECTPICA A gravidez ectpica (fora do lugar) aquela na qual o feto desenvolve-se fora do tero, seja em uma tuba uterina, no canal cervical ou na cavidade plvica ou abdominal. Normalmente, um vulo liberado de um ovrio e conduzido at a abertura de uma das tubas uterinas, contudo, quando a tuba est obstruda (p.ex., devido a uma infeco prvia), o ovo pode se mover lentamente ou ficar retido. O ovo pode nunca chegar ao tero e pode ocorrer uma gravidez ectpica. A gravidez ectpica geralmente ocorre em uma tuba uterina (gravidez tubria), raramente, ela ocorre em outros locais (p.ex., canal cervical, ovrio, cavidade plvica ou cavidade abdominal). A gravidez ectpica potencialmente letal e deve ser interrompida o mais breve possvel. Os sintomas de uma gravidez ectpica incluem perdas sangneas discretas e clicas, associadas ao atraso menstrual. Esses sintomas ocorrem porque, aps a morte do feto, o endomtrio (revestimento uterino) eliminado como se fosse uma menstruao normal. Quando o feto morre em uma fase precoce, a tuba uterina no lesada. No entanto, se ele continua a crescer, o feto pode lacerar a parede da tuba uterina e causar sangramento. Quando o sangramento gradual, ele causa dor e, algumas vezes, uma sensao de presso na regio abdominal inferior por causa do acmulo de sangue. Quando o sangramento rpido, ele pode causar uma queda acentuada da presso arterial e inclusive levar ao choque. Comumente, aps aproximadamente 6 a 8 semanas, a mulher sente uma dor intensa na regio abdominal inferior, a qual acompanhada por desmaio. Esses sintomas geralmente indicam a ruptura da tuba uterina, com um sangramento intenso para o interior da cavidade abdominal. O mdico pode suspeitar que uma mulher apresente uma gravidez ectpica quando os exames de urina e de sangue para o diagnstico de gravidez so positivos, mas o seu tero menor do que o esperado para o tempo de gestao. A ultrassonografia pode revelar que o tero se encontra vazio e a presena de sangue no interior da cavidade plvica ou abdominal. Geralmente, a gravidez ectpica deve ser removida cirurgicamente. Quando ela est localizada em uma tuba uterina, o mdico geralmente realiza uma inciso na tuba e remove o feto e a placenta. A tuba deixada aberta, permitindo-se a sua restaurao sem a formao de tecido cicatricial, pois a presena de cicatrizes na tuba podem tornar uma nova gravidez mais difcil. Em raros casos, a tuba est to lesada que no pode ser reparada e deve ser removida. 7.3. ABORTO ESPONTNEO Um aborto espontneo a perda de um feto por causas naturais antes da 20 semana de gestao. Um concepto natimorto a perda de um feto por causas naturais aps a 20 semana de gestao. O termo aborto utilizado pelos mdicos para designar tanto o aborto espontneo como o aborto induzido (interrupo da gravidez realizada por um mdico ou pela prpria gestante).

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Antes de um aborto espontneo, a gestante geralmente apresenta perdas sanguneas discretas ou um sangramento mais importante e algum tipo de secreo vaginal. O tero contrai, provocando clica. Quando o abortamento prossegue, o sangramento, a secreo e a clica tornam-se mais intensos. Finalmente, pode ocorrer a expulso de parte ou de todo o contedo uterino. Nos estgios iniciais de um aborto espontneo, a ultrassonografia pode determinar se o feto ainda est vivo. A ultrassonografia e outros exames podem ser realizados aps um aborto espontneo para se determinar se todo o contedo uterino foi realmente expelido. Nenhum tratamento necessrio quando todo o contedo uterino expelido (aborto completo). Quando apenas parte dele expelida (aborto incompleto), pode ser realizada uma curetagem com aspirao para esvaziar o tero. Quando o feto morreu, mas permanece no tero (aborto oculto), o mdico deve remover o feto e a placenta, geralmente atravs da curetagem com aspirao. Nos casos de abortos ocultos tardios, o mdico pode usar uma droga (p.ex., ocitocina) que provoca a contrao do tero e a expulso do contedo. 7.4. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA O descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) o descolamento precoce de uma placenta em posio normal da parede uterina, a qual ocorre durante a gestao e no aps o parto. A placenta pode descolar de modo incompleto (s vezes 20 ou 30%) ou totalmente. A causa do descolamento prematuro da placenta desconhecida. Ocorre uma hemorragia no tero atravs do ponto de insero da placenta. O sangue pode passar atravs do colo do tero e sair pela vagina (hemorragia externa) ou pode ficar retido atrs da placenta (hemorragia oculta). Os sintomas dependem do grau de descolamento da placenta e da quantidade de sangue perdido. Eles incluem o sangramento vaginal, dores abdominais sbitas (contnuas ou tipo clica) e a dor a palpao abdominal. O diagnstico geralmente confirmado atravs da ultrassonografia. O descolamento reduz o aporte de oxignio e de nutrientes ao feto, podendo inclusive causar a sua morte. Assim que o diagnstico estabelecido, a mulher hospitalizada. O tratamento usual repouso ao leito, exceto quando o sangramento potencialmente letal, quando o feto apresenta sofrimento ou quando a gestao est prxima do termo. O repouso prolongado pode reduzir o sangramento. Quando os sintomas diminuem, a mulher encorajada para caminhar um pouco e inclusive pode receber alta hospitalar. Quando o sangramento persiste ou piora, a melhor opo (tanto para a me como para o beb) geralmente o parto prematuro. Quando o parto vaginal no possvel, realizada uma cesariana. 7.5. PLACENTA PRVIA A placenta prvia a implantao da placenta acima do colo do tero ou prximo dele, na parte inferior do tero. No interior do tero, a placenta pode recobrir parcial ou totalmente a abertura do colo do tero. O sangramento vaginal indolor inicia subitamente no final da gestao e pode tornar-se intenso. O sangue pode apresentar uma cor vermelho vivo. A ultrassonografia ajuda o mdico a estabelecer o diagnstico e a diferenciar a placenta prvia de um descolamento prematuro da placenta. Quando o sangramento intenso, pode ser necessria a realizao de vrias transfuses sanguneas. Quando o sangramento leve e o parto no iminente, o mdico geralmente prescreve apenas o repouso ao leito. Quando o sangramento cessa, a mulher encorajada a caminhar.

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Quando o sangramento no recorre, a gestante recebe alta hospitalar e volta para casa, desde que ela possa retornar facilmente ao hospital. 7.6. ROTURA UTERINA Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre, sobretudo alm da 28 semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminncia de rotura uterina, o que facilita sua preveno. Por esta razo, a sua frequncia representa um indicador da qualidade da assistncia obsttrica prestada nos Servios em que ocorre. As causas mais freqentes de rotura uterina so: hipercontratilidade uterina (inclusive por uso de citotec) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores; cicatrizes de cesrea corporal anterior; insistncia do parto normal em casos de desproporo fetoplvica no diagnosticada; traumas externos; anobras de verso interno-externa feitas intempestivamente. A gestante pode apresentar dor abrupta e lancinante no hipogstrico, seguida de acalmia dolorosa transitria; hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender da extenso da rotura e dos vasos atingidos; choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia; sinais de irritao peritonial; paralisao do trabalho e parto; deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade-rotura completa). Tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital. 7.7. HIPERTENSO DA GRAVIDEZ - PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA A incidncia de HAS na gestao de 10%. Independentemente de sua etiologia, a primeira causa de mortalidade materna no ciclo gravdico puerperal, chegando 35% dos bitos, decorrente de complicaes como eclmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmes, insuficincia renal aguda e coagulopatias. Caracteriza-se HAS na gravidez quando a presso arterial sistlica (PAS) estiver > 140mmHg e a diastlica (PAD) >90mmHg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento >30mmHg na PAS e/ou aumento >15mmHg na PAD, em relao a conhecidos nveis prvios gestao. Classificao da hipertenso arterial A) Pr-eclmpsia leve - PA <160x110mmHg e proteinria <2g/24h, com ou sem edema; B) Pr-eclmpsia grave - perante uma ou mais das seguintes situaes: PAS >160mmHg ou PAD >110mmHg; distrbios de comportamento; distrbios neurolgicos (hiper-reflexia) ou visuais (cefalia, escotomas); dor epigstrica ou no quadrante superior direito do abdome; edema agudo dos pulmes ou outras formas de descompensao cardaca; edema facial e/ou de mos ou anasarca; proteinria; C) Eclmpsia - Aparecimento de convulses em paciente com pr-eclmpsia, sem causa identificvel. Esta condio pode ocorrer em pr-eclmpsia leve ou at mesmo na ausncia de aumento das cifras tensionais; D) HAS crnica - identificada antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20 semana, ou que aparece pela primeira vez na gravidez e persiste depois do 42 dia aps o parto. Tratamento da eclmpsia / Iminncia de eclmpsia 1) sulfato de magnsio (MgSO4 -7 H2O a 50%); 2) Tratamento da crise hipertensiva: hidralazina; verapamil;

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3) Manuteno do tratamento anti-hipertensivo aps o controle da crise hipertensiva. Opes de hipotensores para uso oral: alfa-metil-dopa; verapamil; nifedipina; pindolol; hidralazina; 4) Corticoterapia entre a 28 e 34 semana de gestao, na possibilidade de prolongamento da gravidez, para maturao pulmonar fetal. 5) Conduta obsttrica depende da idade gestacional (IG): IG <24 semanas; aconselhamento familiar em relao ao prognstico fetal e riscos maternos; resoluo da gestao atravs da induo do parto; IG >24semanas e IG <34 semanas - (procedimento controverso): conduta expectante, em centros com UTI neonatal, visando viabilidade fetal. Diante de agravamento da evoluo clnica ou sofrimento fetal agudo autoriza-se a interrupo da gestao; IG >34 semanas; interrupo da gestao. A via de parto de indicao obsttrica. 7.8. DIABETES MELLITUS NA GESTAO O diabetes mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertenso arterial. As consequncias do diabetes mellitus a longo prazo, so dano ou falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos. Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso, poliria, polidipsia, polifagia e infeces. O diabetes responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes congnitas. 7.8.1. Classificao etiolgica Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): o termo tipo 1 indica destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de insulina. Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): o termo tipo 2 designa deficincia relativa de insulina. Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos depois. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos diagnsticos empregados fora da gravidez. Os Principais fatores de risco do diabetes mellitus gestacional so: Histria prvia de diabetes gestacional; Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau; Baixa estatura (< 1,50 m); Idade superior a 25 anos; Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao; Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo; Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional; Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrmnio. Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco para o diabetes.

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A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues: 1. Planejar a gravidez pela importncia da stima e oitava semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto; 2. Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue; 3. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes; 4. Adotar, de forma sistemtica, hbitos de vida saudveis (alimentao balanceada e controlada, prtica de atividades fsicas regulares); 5. Consultar regularmente o mdico para adequar a dosagem de insulina, j que ela varivel durante o perodo gestacional (menor quantidade no incio, com tendncia a aumentar no decorrer da gestao). Para o tratamento fundamental manter adequado controle metablico, que pode ser obtido pela terapia nutricional (que deve estar baseada nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel), aumento da atividade fsica (ver na pgina 96), suspenso do fumo, associados ou no insulinoterapia. Os hipoglicemiantes orais so contra-indicados na gestao, devido ao risco aumentado de anomalias fetais. A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que dela j faziam uso e iniciada em diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou em diabticas gestacionais que no obtm controle satisfatrio com a dieta e os exerccios fsicos. Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo ideal de controle. As gestantes com diagnstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela equipe da ateno bsica e pela equipe do pr-natal de alto risco. 7.10. TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP) Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Para diagnstico de trabalho de parto prematuro, devem-se considerar a contratilidade uterina e as modificaes cervicais. importante lembrar que existem contraes uterinas durante a gestao, denominadas de Braxton-Hicks, que so diferentes daquelas do trabalho de parto, pela ausncia de ritmo e regularidade. O trabalho de parto definido pela presena de duas a trs contraes uterinas a cada dez minutos, com ritmo e freqncia regulares. Podem ser acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se identificada e tratada a causa de base. Na eventualidade de as contraes persistirem, h necessidade de uso de tocolticos e, portanto, a mulher dever ser encaminhada para hospital de referncia; Na presena de TPP com colo modificado, encaminhar a mulher para hospital de referncia.
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O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional. Deve, portanto, ser encaminhado para centro de referncia. 7.11. GESTAO PROLONGADA Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas. O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode estar falseado na presena de irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, lactao etc. Nessas situaes, o exame ultrassonogrfico precoce recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional. O controle da gestante nessa situao visa identificar a eventualidade de hipxia consequente insuficincia placentria. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condies de vitalidade fetal. Por volta da 41 semana de idade gestacional, ou antes disso, se houver diminuio da movimentao fetal, encaminhar a gestante para centro de referncia para outros testes de vitalidade fetal, incluindo cardiotocografia, ultra-sonografia, dopplervelocimetria, amnioscopia (se as condies cervicais o permitirem). 7.12. AMNIORREXE PREMATURA Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se d antes de instalado o trabalho de parto. Constitui causa importante de partos prematuros (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para o aumento da morbidade perinatal. A morbidade materna tambm agravada pelos riscos de infeco. O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade (molha roupas), sbita e habitualmente indolor. O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes fetais mais facilmente palpveis e batimentos cardacos fetais presentes. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica. Essas informaes podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com espculo. Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, porque isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais. O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura a idade gestacional. Nas gestaes de termo, o profissional de sade da unidade bsica dever encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade j designado para o atendimento ao parto. Nas gestaes pr-termo, com maior risco de complicaes maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gestaes de risco daquela unidade, onde procedimentos propeduticos e teraputicos adicionais sero providenciados. 8. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO TRABALHO DE PARTO 8.1. TIPOS DE PARTO PARTO NORMAL: o nascimento acontece dentro do curso normal da natureza, por via vaginal, aguardando que o corpo materno d os primeiros sinais de trabalho de parto,

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e pode apresentar trs variaes: parto ativo, parto de ccoras e parto frceps. Vejamos como acontece cada um deles: 1. PARTO ATIVO: a parturiente no fica na cama, permanece ativa todo o tempo e realiza exerccios como acocoramento, massagens, ajoelha-se, faz uso de bolas. A diferena entre o parto normal tradicional e o parto ativo que neste a mulher tem o controle do seu corpo. 2. PARTO DE CCORAS: parto de origem indgena, j que as ndias tm seus filhos de ccoras, instintivamente, auxiliadas pela ao da gravidade e de sua musculatura. Neste tipo de parto raramente utilizada a episiotomia, pois a musculatura vaginal se abre para todos os lados, ao invs de se abrir somente para um lado como acontece no parto normal tradicional (horizontal). 3. PARTO COM FRCEPS: O frceps um instrumento em forma de ps usado para liberar a cabea do feto do canal de parto. Pode ser utilizado no parto prematuro para evitar a presso indevida das contraes sobre o frgil crnio fetal, no sofrimento fetal ou quando a mulher encontra-se exausta e no consegue ajudar o nascimento no 2 perodo de trabalho de parto perodo expulsivo, e h necessidade de encurtar o trabalho de parto. PARTO CESREO: O nascimento realizado por meio de uma inciso cirrgica abdominal no tero. As indicaes para a cesareana so: sofrimento fetal, sangramento no 3 trimestre, desproporo feto-plvica, descolamento prematuro de placenta. O atendimento pr e ps-operatrio parturiente o mesmo dado a um cliente cirrgico. 8.2. ADMITINDO A PARTURIENTE Em todas as culturas, o processo da gravidez, parto e nascimento representa, mais do que um simples evento fisiolgico, um evento biopsicossocial. Portanto, a assistncia ao parto deve ser realizada por profissionais capacitados, que saibam no s reconhecer as complicaes obsttricas e enfrent-las a tempo, mas tambm, reconhecer que o Brasil um pas com caractersticas continentais, com diferenas marcantes. Nesse sentido, quando recebemos uma mulher em trabalho de parto nas maternidades ou nas casas de parto, no podemos esquecer que a cultura flui diretamente na escolha da mulher pelo tipo de parto, como por exemplo, no caso das ndias. Para elas, a prtica do parto normal vertical, domiciliar um acontecimento familiar e visto como natural e desejvel. J as mulheres urbanas incorporaram a medicalizao do parto e demonstram pavor diante do parto normal, e frequentemente optam pela cesrea. Veja abaixo os tipos de interveno compatveis com nossa atuao profissional: 1. Dar apoio mulher, ao seu parceiro e a sua famlia durante o trabalho de parto, no momento do nascimento e no ps-parto. 2. Observar a parturiente, monitorar o estado fetal, avaliar os fatores de risco, detectar os problemas precocemente. 3. Encaminhar a parturiente a um nvel de assistncia mais complexo, caso surjam fatores de risco ou complicaes que justifiquem. 4. Realizar as intervenes como amniotomias e episiotomia, se necessrio. 5. Prestar os cuidados com os recm-nascidos aps o nascimento. Ao recebermos na admisso a gestante com queixa de dores abdominais, precisamos ter um diagnstico claro, pois esta queixa pode no ser o incio do trabalho de parto. O incio do trabalho de parto como uma sndrome na qual os sinais e sintomas no compem isoladamente, valor absoluto, somente o conjunto deles. Vejamos os sintomas abaixo:

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1. Apagamento do colo uterino e/ou dilatao por ao das contraes uterinas. 2. Contraes uterinas rtmicas com certa regularidade que se estendem por todo o tero. 3. Perda de lquido aminitico (aminiorrexe). 4. Perda do tampo mucoso Nesse entendimento, necessrio realizarmos a distino entre o verdadeiro e o falso trabalho de parto, durante a avaliao inicial de uma gestante com contrao uterina. Voc pode utilizar o quadro abaixo em sua prtica de cuidado.
CARACTERSTICA Muco com colorao rsea TRABALHO DE PARTO TRABALHO DE PARTO TRABALHO DE PARTO VERDADEIRO FALSO Geralmente presente, No aparece. aumenta medida que a crvix se modifica. Regulares, com aumento de Irregulares. Frequncia e intensidade e durao. intensidade no se modificam. Dilatao e apagamento No ocorre dilatao progressivo. cervical. A gestante refere desconforto A gestante refere desconforto ou dor localizada nas costas, ou dor localizada apenas no que se irradia para o abdome. abdome.

Contraes Uterinas Modificaes Cervicais Dor

Fonte: MS, 2001. O estabelecimento do incio do trabalho de parto , inevitavelmente, a base para identificar um trabalho de parto prolongado, j que se o diagnstico for errneo, o resultado pode ser interveno como amniotomia ou infuso de ocitocina, as quais devem seguir recomendaes claras, a fim de que no se tornem desnecessrias. Portanto, o trabalho de parto verdadeiro tem seu incio condicionado s contraes uterinas rtmicas e regulares que aumentam gradativamente de frequncia e intensidade. Lembramos que a internao hospitalar pode ser para algumas mulheres, muito mais estressante do que o prprio trabalho de parto, ainda mais para as mulheres primparas e que vivenciam pela primeira vez a experincia de dar a luz. Na admisso, internao, precisamos cumprir trs etapas conforme quadro a seguir:
ANAMNESE 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Fonte: MS, 2001. Antecedentes obsttricos. Data da ltima menstruao. Informaes gerais sobre a movimentao fetal. Dados e evoluo da gestao atual. Sinais vitais (presso arterial, pulso e temperatura). Avaliao das mucosas (identificar anemia). Avaliar edemas e varizes nos membros inferiores. Ausculta cardaca e pulmonar. Ausculta da frequncia cardaca fetal (antes, durante e aps a contrao uterina). Mensurao da altura uterina. Realizao da dinmica uterina. Palpao obsttrica (Manobra de Leopold) para determinar situao, posio, apresentao e insinuao. Toque vaginal com critrios.

EXAME CLNICO

EXAME OBSTTRICO

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ATENO! O toque vaginal subsequente ao diagnstico de trabalho de parto pode ser postergado at que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto, devendo ser utilizado com muita parcimnia nos casos de suspeita ou confirmao de aminorrexe prematura. Quando existir sangramento vaginal, o toque deve ser realizado em condies controladas, pois, em caso de placenta prvia, pode contribuir para provocar uma piora da hemorragia, com possveis repercusses maternas e fetais.

A prtica profissional nos mostra que a absteno total de lquidos durante o trabalho de parto deve-se ao temor quanto ao risco de aspirao do contedo gstrico, associado ao risco da anestesia geral na cesariana. No entanto, restringir a alimentao ou a oferta de lquidos durante o trabalho de parto no garante menor contedo estomacal e ainda pode levar desidratao e cetose. De acordo com o MS, a privacidade da mulher no ambiente do parto deve ser respeitada. A parturiente necessita ter um quarto prprio, onde o nmero de prestadores de servio deve ser limitado ao essencial. No que se refere ao direito de acompanhante de escolha da mulher, j reconhecido como benfico para a parturiente e recomendado em diversas instncias, inclusive pelo MS, um suporte psquico e emocional, um contato fsico, que diminui o medo e a ansiedade, alm de somar foras para estimular nos momentos mais difceis. Porm, infelizmente, esse aspecto ainda no adotado de forma regular e sistemtica em todo o pas. Contudo, ao contrrio do exposto, geralmente, apenas as mulheres mais favorecidas economicamente, que tm seus partos realizados por financiamento de seguros de sade, em hospitais privados, se beneficiam desse direito. Um dos mtodos de alvio da dor a oportunidade de aceitar qualquer posio que a parturiente deseje, adotando posturas verticalizadas e de deambular, sem a interferncia dos prestadores de servio. A parturiente no deve ficar restrita ao leito e em decbito dorsal. Ela pode e deve ficar em p, sentar e caminhar conforme sua vontade. A associao de algumas medidas no-farmacolgicas e no-invasivas auxilia no alvio da dor durante o trabalho de parto, tais como: exerccios respiratrios, tcnicas de relaxamento, massagem, deambulao e adoo de outras posies que no a deitada durante o trabalho de parto. Outro destaque se refere ao uso de enema ou esvaziamento do reto, sigmide e do colo descendente intestinal no incio do trabalho de parto. Sabe-se que esta prtica proporciona menor risco de infeco local, maior facilidade para a descida do feto e influncia positiva sobre a contratilidade uterina. No entanto, a utilizao deste procedimento apresenta certo risco de leso intestinal e gera desconforto e constrangimento mulher no momento da sua realizao. Embora o ato de evacuar no perodo expulsivo do parto seja incomum e represente grande constrangimento para a mulher, a realizao ou no do enema deve ser uma deciso da parturiente. Essa prtica vem caindo em desuso e vai ao encontro das evidncias cientficas atuais. O uso rotineiro da tricotomia utilizado nas Instituies com os seguintes objetivos: reduzir a incidncia de infeco da episiotomia, facilitar a episiorrafia e a higiene ps-parto. Porm, no existem evidncias cientficas sobre os benefcios de sua utilizao.

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Outro aspecto se refere prescrio da hidratao venosa no parto vaginal. Ela justificada para evitar a desidratao, o que seria desnecessrio se fossem oferecidos lquidos e alimentao leve parturiente. A ocitocina frequentemente utilizada para acelerar o trabalho de parto. Contudo, no est claro que o uso liberal da correo da dinmica uterina com ocitocina oferea benefcios e, segundo estudos, essa correo potencializa a dor. Segundo a OMS, as culturas possuem seu prprio mtodo para cuidar das gestantes e parturientes. Algumas explicam seus costumes como algo mgico e outras procuram dar uma explicao mais lgica para o parto. Porm, a caracterstica comum de todas as culturas que a ateno dedicada mulher, durante a gestao e o parto, justificam o alvio e a confiana que a mulher adquire ao dar luz. Existem vrios mtodos no invasivos e no farmacolgicos para o alvio da dor que podem ser utilizados durante o trabalho de parto e parto, tais como: 1. Banho de chuveiro ou de imerso. 2. Tcnicas de concentrao e de respirao. 3. Massagem realizada pelo companheiro ou por uma pessoa que a parturiente eleja. 4. Acupuntura, uso de ervas e leos relaxantes, aromaterapia. As tcnicas de respirao e relaxamento devem ser utilizadas durante as contraes nas diferentes fases de trabalho de parto e no perodo expulsivo, conforme descrito no quadro abaixo. Vale ressaltar que, essa tcnica no vai retirar a dor do trabalho de parto, mas vai ajudar no controle da ansiedade e na interrupo do crculo vicioso medo-tenso-dor-medo, trao marcante na vivncia das mulheres, no cenrio do parto e nascimento. Fases do Parto e a Tcnica de Respirao e Relaxamento Respirao total (respirao traco-abdominal lenta, com Fase Latente inspirao e expirao profundas, num ritmo natural). Respirao torcica lenta (respirao lenta, com inspirao e Fase Ativa expirao profundas e longas, num ritmo natural, direcionando a respirao para a regio torcica). Respirao de presso sem execuo de fora de presso abdominal (respirao lenta, com inspirao profunda Fase de Transio sustentada por maior tempo durante o puxo contrtil, a fim de manter o diafragma exercendo fora sobre o tero, seguido de expirao longa). Respirao de presso com execuo de fora abdominal Perodo Expulsivo (contrao da musculatura estriada) no momento dos puxos. Outros mtodos utilizados para diminuio da dor, principalmente nas casas de parto e centro de parto normal, so: a tcnica de relaxamento e a tcnica de imerso na gua. Elas podem ser realizadas durante o trabalho de parto e tambm no parto. Entre todos os benefcios do banho de imerso, destacamos que ele acelera o trabalho de parto, reduz a presso arterial, aumenta o controle materno sobre o ambiente do parto e resulta em menor traumatismo no perneo, assim como, menor necessidade de intervenes e introduz o beb no mundo com suavidade. Outro fator que comprovadamente ajuda a parturiente no momento do parto, inclusive com reduo dos nveis de dor, a presena de um acompanhante durante todo o trabalho de parto e parto.

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Chamamos sua ateno para a presena do acompanhante, escolhido pela parturiente, que no pode ser considerado como sinnimo de suporte, entretanto, pode ser dado a ele condies de apoiar a mulher durante o parto. O suporte no trabalho de parto consiste na presena de uma pessoa que oferece conselhos, medidas de conforto fsico e emocional, e outras formas de ajuda parturiente durante o trabalho de parto e parto. O mais importante de tudo avaliar primeiramente o desejo de cada mulher em trabalho de parto. Atendendo s necessidades individuais de cada mulher, e no, s necessidades julgadas exclusivamente pelos profissionais e normas institudas. 8.3. MECANISMO DO TRABALHO DE PARTO O trabalho de parto um processo pelo qual o feto expelido do tero. realizado por meio de contraes regulares e rtmicas da musculatura uterina, no momento em que a gravidez chega ao seu fim, entre a 37 a e 42a semana. Na evoluo clnica do trabalho de parto, compreende-se trs perodos clnicos: 1) dilatao, 2) expulso, 3) dequitao ou tambm chamado de delivramento (sada da placenta). Aps esses, segue o quarto perodo, chamado de Greenberg, que corresponde primeira hora de ps-parto. Cada perodo possui caractersticas prprias. Nesse sentido, o encorajamento e a confiana passados mulher nessa fase podem ter uma influncia marcante e positiva no acompanhamento do trabalho de parto e do nascimento. O parto, apesar de curto se comparado com a durao da gestao, uma etapa muito significativa para a futura me, recm-nascido e famlia. 8.3.1. Compreendendo o primeiro perodo clnico do parto - Dilatao A dilatao considerada o perodo clnico mais longo, o mais varivel e transcorre desde o incio das contraes regulares e tem como principal caracterstica a modificao da crvix: 1. No apagamento completo do canal do parto (100%): constitui-se no encurtamento, afinamento e a dilatao total (10 cm); 2. Na dilatao completa da crvix (10 cm): alargamento do orifcio cervical,permite o nascimento da criana. Quando se encontra, totalmente, dilatada no possvel palp-la ao toque vaginal. O colo dilata-se devido trao das fibras longitudinais do corpo uterino, que se encurtam durante as contraes e de outros fatores convergentes (bolsa dgua e apresentao) Agora que j conhecemos as principais caractersticas da modificao da crvix, vamos relembrar as fases da dilatao? A dilatao subdividida em 3 fases: latente, ativa e de transio. Cada fase possui caractersticas distintas, acompanhadas de modificaes fsicas e psicolgicas. Vejamos a seguir cada uma delas. A fase latente a parte inicial e lenta do trabalho de parto. Possui durao varivel, inicia-se pelo estabelecimento das contraes regulares - de leves a moderadas - com intervalo de 10 a 20 minutos, durao de 20 a 40 segundos, e dilatao da crvix em at 3 cm. Esses parmetros podem variar entre as mulheres. Nas primparas, esta fase pode durar cerca de 6 horas, e nas multparas, aproximadamente 4 horas. Na fase latente, identificamos que a mulher sente-se capaz de enfrentar o desconforto, normalmente est ativa e assimila bem as orientaes. um excelente momento para ensinar tcnicas de relaxamento. Na fase ativa, as contraes passam a ser mais fortes e mais longas, aumentam de 30 para 45 segundos, resultando numa dilatao de 8/9 cm, e prossegue-se a descida

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do feto. As membranas podem se romper de forma espontnea (amniorrexe). Essa fase pode durar em mdia de 3 horas nas primparas e 2 horas nas multparas. Nessa fase, a parturiente pode se queixar de diferentes nveis de desconforto/dor e, neste momento, podemos intensificar os exerccios de acocoramento e caminhadas. Essas mulheres podem expressar dvidas em relao a sua capacidade de ajudar seu filho a nascer. Na fase de transio, a dilatao cervical continua num ritmo mais lento, de 8 a 10 cm, e se torna completa. As contraes ficam mais frequentes, mais intensas e mais longas, levando de 60 a 90 segundos e ocorrem a cada 2 a 3 minutos. Esta lentificao significa o trmino do primeiro estgio do trabalho de parto. A parturiente pode fazer declaraes do tipo: No posso continuar, estou perdendo as foras, me ajudem!, Por favor, acabem com isso logo. Geralmente se queixam de uma presso aumentada no reto, que sentem vontade de evacuar e solicitam medicao para diminuir a dor. Apresentamos abaixo um quadro demonstrativo que associa cada fase do primeiro perodo clnico do parto - dilatao e o cuidado de enfermagem.
FASES

FASE LATENTE (dilatao da crvice de 0 a 3 cm)

FASE ATIVA (dilatao da crvice de 4 a 7 cm)

FASE DE TRANSIO (dilatao da crvice de 8 a 10 cm)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Oferecer suporte emocional. Auxiliar no enfrentamento das contraes. Informar a mulher sobre o progresso. Oferecer uma dieta leve, lquida, lascas de gelo e ch. Encorajar o uso de tcnicas de concentrao. Elogiar a mulher nessa fase, estimulando-a. Usar medidas de conforto. Permitir a participao do acompanhante como suporte da mulher. Estimular a parturiente com palavras de encorajamento, por exemplo: Voc capaz!. Lembrar que preciso ingerir lquidos. Oferecer banho de chuveiro ou de banheira com gua morna que alm de relaxar proporciona revigoramento fsico. Auxiliar nas trocas frequentes de posio. Encorajar a mulher para esvaziar a bexiga. Realizar massagem na regio sacrococcgea para aliviar a dor. Auxiliar nas contraes. Manter a mulher e a famlia informada sobre o progresso do trabalho de parto. Permanecer com a parturiente oferecendo apoio. Lembrar parturiente sobre como manter o padro respiratrio para que ela no gaste energia. Aceitar a reao de mudana de humor nesta fase, a sensao de ansiedade, o pnico, a irritabilidade e a perda do controle. Isso, muitas das vezes, no compreendido pelos profissionais de sade. Tranquilizar para o fim desta primeira fase do trabalho de parto.

Fonte: MS, 2001. Certamente, outros cuidados de enfermagem surgiro nessa primeira fase do trabalho de parto. Sempre que possvel, discutam as formas de ajudar s mulheres no ambiente de trabalho.

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ATENO! Devemos ficar atentos para alguns sinais durante o trabalho de parto tais como: 1. Presena de sangramento vaginal abundante ou hemorragias. 2. Queixas de distrbios visuais, vmitos, dor epigstrica, agitao, cefalia. 3. Alterao na dinmica uterina. 4. Alteraes dos batimentos cardaco fetais e sinais vitais da mulher. Ao detectar qualquer um desses sinais, puncione uma veia calibrosa, mantenha a parturiente em decbito lateral esquerdo e solicite ajuda.

8.3.2. Compreendendo o segundo perodo clnico do parto - Expulso Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), no documento Assistncia ao Parto Normal, mostra, que com frequncia, no se sabe o exato momento do incio do segundo perodo clnico do trabalho de parto. Em algumas instituies hospitalares, no incio do segundo estgio, costume transferir a parturiente da sala de pr-parto para uma sala de parto especfica. As contraes uterinas ocorrem quando as clulas do tero so estimuladas a contrarem-se, e o estmulo propaga-se por todo o rgo. Durante o trabalho de parto, as contraes uterinas iniciam-se no fundo do tero e propagam-se por at 15 segundos. A realizao da dinmica uterina tem como objetivo verificar a intensidade, a frequncia e a durao, conforme indicamos abaixo. Definida como o produto de uma contrao completa do msculo uterino atingindo 40 mmHg. A gestante-parturiente comea a sentir a contrao a partir dos 20mmHg. Para avaliar a intensidade da atividade uterina utilizam-se as medidas obtidas pela histerografia interna. No um exame utilizado habitualmente na prtica obsttrica. O nmero de contraes ocorridas em um perodo de tempo. Aumentam, de acordo com o transcorrer do parto e so contadas em intervalos de 10 minutos: a) 3 contraes - fase inicial do parto; b) 4 contraes - fase final; c) 5 contraes fase - expulsiva. A contrao abrange todo o tero de 10 a 20 segundos e atinge seu pice de 40 a 60 segundos.
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INTENSIDADE

FREQUNCIA

DURAO

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A parturiente no tem, obrigatoriamente, que ficar deitada durante todo o trabalho de parto, conforme discutimos anteriormente. Porm, preferencialmente, dever adotar o decbito lateral esquerdo quando estiver deitada. Em decbito lateral esquerdo, h uma descompresso da veia cava e da aorta abdominal, facilitando o intercmbio sanguneo feto placentrio. Em decbito dorsal, o peso do tero gravdico comprime a veia cava e a aorta abdominal contra a coluna vertebral, o que causa obstruo do retorno venoso da metade inferior do corpo at o corao. Isto produz a sndrome da hipotenso supina e reduz o fluxo sanguneo tero placentrio. Ressaltamos que a posio de ccoras a mais prxima da natureza, conhecida como a posio fisiolgica. Durante o trabalho de parto pouco provvel que a mulher permanea numa s posio. Uma posio fisiologicamente eficaz, quando no h compresso dos grandes vasos abdominais e a pelve tem total possibilidade de movimentao. A mulher tambm pode adotar a posio de joelhos em cima da cama. Na verdade, a posio mais indicada aquela em que a parturiente se sente segura e com fora para ajudar durante as contraes. Considera-se como o segundo perodo clnico do trabalho de parto a dilatao total do colo e a completa expulso fetal. Rezende (1995) caracteriza alguns fenmenos deste perodo: 1. 4/5 contraes uterinas em 10 minutos, com durao de 45 a 70 segundos; 2. a apresentao insinua-se no canal de parto, podendo encontrar-se no estreito inferior; 3. puxo involuntrio, porque o saco amnitico ou a apresentao protrui atravs do colo dilatado pressionando o reto e frequentemente h ruptura espontnea de membranas; 4. abaulamento do perneo com protruso do nus, apagamento dos grandes lbios e a vulva se entreabre e dilata-se lentamente. Esse perodo caracteriza-se quando a crvix est completamente dilatada e acontece a completa expulso do feto. Essa fase considerada mais curta que a primeira (dilatao), e nela a mulher est mais envolvida com o nascimento. A parturiente sente a necessidade de fazer fora como se fosse evacuar, utilizando a sua musculatura abdominal, que lhe ajudar nas contraes uterinas involuntrias. medida que o feto desce, a mulher tem a necessidade de empurrar para baixo, ao que chamamos puxo. Algumas mulheres apresentam queixas como se estivessem sentindo uma dor aguda, do tipo alfinetada, um belisco forte, acompanhado de um rompimento na regio perineal. Ao examinar o perneo, detectamos o seu abaulamento e afinamento. Antes da chegada da parturiente, necessrio preparar a sala de parto com utilizao de tcnicas asspticas, inclusive para a abertura de campos, bandejas etc. Qualquer membro da equipe de enfermagem pode prepar-la, observando a seguinte composio: Mesa obsttrica ou cama PPP; Foco direcionvel; Mesa de Mayo; Local para registros; Unidade de recepo do recm-nascido; Bandeja de parto contendo: campos obsttricos (duas perneiras, campo para ser colocado abaixo da ndega da mulher, um campo para ser colocado sobre o abdome e um campo para receber o recm-nascido), compressas, capote, 2 cubas redondas, pina de assepsia, tesoura, 4 pinas hemostticas, porta agulha, bandeja para placenta, agulha para infiltrao do nervo pudendo e cabo de bisturi;

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Ateno! O anestsico, a lmina e os fios de sutura s so colocados na bandeja se for ocorrer a episiotomia. ou prateleiras, contendo: capote estril, gorro, mscara, protetor do p, luvas estreis, amnitomo; Materiais descartveis: seringas e agulhas diversas, dispositivos venosos com asas e sem asas (scalp, jelco), gazes, equipo de soro e esparadrapo; Saco plstico para acondicionar a placenta; Impressos como aviso de nascimento e folha de prescrio do parto, livro de registros local, pulseira de identificao do recm-nascido, almofada de carimbo para colher impresso plantar do beb e digital da me, declarao de aviso de nascimento. Se a parturiente for colocada em posio litotmica necessrio utilizar as perneiras para evitar que as pernas fiquem em contato direto com o metal frio dos estribos. O circulante de sala acomodar a parturiente colocando suas ndegas ao final do rebordo da mesa. O profissional que realizar o parto, que pode ser a enfermeira obsttrica ou mdico, dever se paramentar, colocando o gorro, a mscara, os culos protetores, protetor de calado, realizar a lavagem das mos com escovao, vestir o capote e as luvas estreis. A bandeja de parto j estar preparada e o profissional a manipular com todas as tcnicas asspticas. Neste momento, a enfermeira obsttrica far antissepsia do perneo com PVPI, utilizando pina de assepsia e gaze. Nessa fase, da expulso, as contraes uterinas so fortes e a enfermeira obstetra dever avaliar a elasticidade das paredes vaginais e perneo, na verificao da necessidade ou no de uma episiotomia. A episiotomia uma inciso ou um corte cirrgico feito no perneo com uma tesoura ou lmina de bisturi e tem o objetivo de ampliar a regio vulvovaginal, facilitar o desprendimento fetal e impedir laceraes na vagina e colo uterino. Antes de realiz-la, feito o bloqueio do nervo pudendo com anestsico (lidocana a 1% sem vasoconstrio e gua destilada). O tamanho da episiotomia varia em mdia de 2 a 4 cm de comprimento e pode ser realizada na linha mediana, ou direcionada para os lados. Se a episiotomia for lateral, deve-se dar preferncia ao lado direito, pois do lado esquerdo, o reto poder ser lesionado devido a anatomia. Esse procedimento somente realizado no coroamento no sentido de proteger a cabea do beb, colocando os dedos indicadores e mdio na parede vaginal. Vale destacar, ainda, que precisamos atentar quanto ao uso, por vezes, rotineiro da episiotomia, sem critrios que justifiquem sua realizao. preciso avaliar o perneo depois que o colo chegou dilatao total. A cabea do beb est fora do tero e as contraes a trazem para o centro do canal plvico. A descida continua e a rotao da cabea acontece concomitantemente sob a snfise pbica. Conforme o beb desce pelo canal do parto, faz uma flexo da cabea para trs, at que finalmente, seja possvel ver o seu cabelo na vagina que se abre. Para o beb nascer, ele ter que atravessar o assoalho plvico. medida que progride na descida, a poro pbica jogada para frente e a poro sacral para trs, abrindo assim um caminho para a cabea e o corpo. No momento do desprendimento da cabea, deve-se realizar a proteo do perneo com uma compressa, evitando assim uma descompresso sbita e brusca com laceraes. Aps a rotao, a cabea coroa (utilize seus dedos, se houver circular de cordo para evitar o estrangulamento do beb) e logo em seguida acontece a liberao do ombro
Armrios

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anterior, que se torna preso sob a snfise pubiana, posteriormente a liberao do ombro posterior, que liberado sobre o perneo, liberando por fim, todo o corpo. Finalmente, acontece o nascimento. O recm-nascido dever ser colocado no ventre materno para promover o primeiro contato pele--pele. O circulante de sala dever anotar o horrio do nascimento na sua evoluo para depois registrar no livro com os outros dados. O cordo umbilical deve ser clampeado com duas pinas ou amarrado, bem como a seco feita na rea da hemostasia. O pinamento deve ser feito de 10 a 15 cm do abdmen do recm-nascido para eventual necessidade de um acesso venoso rpido. Vale lembrar que temos dois tipos de clampeamento: tardio e precoce, conforme demonstramos quadro abaixo:
Tipo de Clampeamento Definio Feito aps cessar a pulsao das artrias, cerca de 3 a 4 minutos. o modo fisiolgico de tratar o cordo. Realizado imediatamente aps o nascimento. Essa interveno deve ter motivo especial para ser realizada. Justificativa H uma transferncia de sangue da placenta para o recm-nascido, o que pode ser benfico, pois as hemcias neste volume de sangue logo sero hemolisadas e aumentariam as reservas de ferro reduzindo a frequncia de anemia ferropriva no 1o ano de vida. A transfuso de sangue da placenta para o recm-nascido pode causar hipervolemia, policitemia e hiperviscosidade, que no caso de prematuros, agravaria sua condio clnica. Tambm em casos de isoimunizao, hipxia e infeco congnita (p.ex. AIDS).

TARDIO

PRECOCE

Precisamos examinar o cordo umbilical. Ele composto por 2 artrias e 1 veia, envoltos por tecido conjuntivo chamado gelia de Wharton. A existncia de apenas 1 artria pode indicar agenesia renal e problemas cardacos congnitos. Quando possvel, o corte do cordo umbilical deve ser realizado pelo pai do beb ou outro acompanhante que a mulher tenha escolhido para acompanh-la no parto. Esse procedimento, tem grande simbolismo e ajuda no fortalecimento dos laos familiares.

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8.3.3. Compreendendo o terceiro perodo clnico do parto - Dequitao O terceiro perodo tem incio com o nascimento do beb e trmino com a expulso da placenta e chamado de dequitao. Depois do nascimento, a me poder segurar o seu filho e este primeiro contato revestido por uma intensa emoo que propicia a secreo de um hormnio chamado ocitocina que levar contrao uterina e a expulso da placenta. O descolamento da placenta decorre essencialmente da retrao do msculo uterino aps o parto e das suas contraes. necessrio avisar parturiente dessa espera que, algumas vezes, pode levar at 30 minutos para desprender. Portanto, nesse momento preciso ter calma e esperar a natureza agir. Aps o nascimento, o tero diminui. Entretanto, a placenta no reduz seu tamanho e, como o local em que est inserida torna-se menor, ela comea a se preguear, se solta e expelida. Ateno! No se deve tracionar a placenta com a mo, necessrio esperar a natureza. Ao pux-la, h o grande risco de uma hemorragia e de reteno de restos placentrios, com riscos parturiente, tais como: infeco puerperal que quando no detectada a tempo pode levar a morte. O desprendimento placentrio provoca uma sensao de puxos no canal vaginal determinando esforos abdominais. Com a sada da placenta necessrio verificar a presena de codildones e se as membranas que a recobrem esto ntegras. O profissional dever secar a placenta e observar: a face materna, fetal e o cordo umbilical. Aps a sada da placenta, forma-se uma ferida cruenta com vasos abertos que elimina uma certa quantidade de sangue at que ocorra a hemostasia. Depois do nascimento, a mulher passa a ser denominada purpera e experimenta uma sensao de alvio e relaxamento, no havendo mais contraes to intensas. Deixamos algumas dicas para a sua atuao profissional no cuidado nesse perodo clnico do parto. 1. Falar para a purpera que o parto j terminou e que agora ser feita uma reviso da cavidade ou a episiorrafia, quando necessria. 2. Colocar o recm-nascido com a me, como estimulao ao aleitamento materno. 3. Verificar os sinais vitais. 4. Observar o sangramento vaginal e a contratilidade uterina.

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8.3.4. Compreendendo o quarto perodo clnico do parto - Greenberg O quarto e ltimo perodo clnico do trabalho de parto, tambm chamado Greenberg, este perodo compreendido entre o tempo da sada da placenta at a sua primeira hora ps-expulso. O perodo de Greenberg muito perigoso e requer total ateno do profissional que acompanha a purpera nessa primeira hora, pois o tero pode no completar as etapas de regresso, o que causa atonia uterina- relaxamento uterino, que se no acompanhada atentamente, pode levar a grande hemorragia e a morte. So quatro as etapas de regresso pelas quais o tero passa. Fique atento a elas: 1. MIOTAMPONAGEM: aps a expulso da placenta, o tero se contrai e deve ser palpado num ponto intermedirio entre a pbis e a cicatriz umbilical. chamada como retrao inicial e ocorre a laqueadura viva dos vasos uterinos. Pode tambm ser chamada de ligaduras vivas de Pinard. a primeira linha de defesa contra hemorragia. 2. TROMBOTAMPONAGEM: ocorre a formao de trombos aderentes aos vasos tromboplacentrios, a que se denominado hematoma intrauterino. Tem por funo, recobrir a ferida aberta do stio placentrio. Os cogulos enchem a cavidade uterina. O tero estar na altura da cicatriz umbilical. a segunda linha de defesa contra hemorragia. 3. INDIFERENA MIOUTERINA: o tero se torna aptico e possui o risco de encher de sangue devido s contraes e relaxamento. Esta fase tende a ser maior nas multparas, com bebs grandes. 4. CONTRAO UTERINA FIXA: ocorre geralmente aps a 1a hora. O tero adquire mais tnus e se mantm, formando o Globo de Segurana de Pinard. Ao palpar o tero, sentimos como se ele fosse uma bola firme. Algumas dicas para a prestao do seu cuidado durante o perodo de Greenberg: 1. Observar a presena do globo de segurana de Pinard. 2. Observar sangramento vaginal. 3. Controlar os sinais vitais a cada 15 minutos. 4. Transferir a purpera aps a episiorrafia, higiene perineal, para uma maca, com a troca da camisola e colocao de absorvente higinico. 5. Proporcionar um ambiente tranquilo e de repouso. 6. Observar consistncia e forma do tero, sangramento, sudorese, hipotenso, palpar o tero e, se verificar um amolecimento, fazer massagens vigorosas no fundo do tero at que ele se contraia novamente. Caso o tero no contraria, pedir ajuda e puncionar uma veia calibrosa. 7. Encaminhar a purpera para o alojamento conjunto com o recm-nascido e seu acompanhante. Os calafrios e tremores que as mulheres sentem imediatamente aps o parto, so aparentemente relacionados com a resposta nervosa ou alteraes vasomotoras e, portanto, no tem relao com a temperatura da sala de parto. Se o calafrio no for seguido de aumento de temperatura, no tem significao clnica. Devemos agasalhar a mulher com cobertor e tranquiliz-la sobre a normalidade do calafrio. Depois das primeiras 24 horas, o calafrio e a febre indicam infeco. Tambm muito comum a mulher ter sudorese tanto no perodo do dia ou da noite. uma das formas que corpo tem de eliminar o excesso de lquidos acumulados durante a gestao. Nesse caso, a assistncia de enfermagem deve incentivar o banho de asperso e, sempre que necessrio, as trocas frequentes de roupa e a ingesto adequada de lquidos.

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8.4. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PARTO CESREO O parto cesreo ou cesariana um procedimento cirrgico, invasivo, que requer anestesia. Nele, realiza-se uma inciso no abdome e no tero, com exposio de vsceras e perda de sangue, por onde o feto retirado. Ressalte-se que esse procedimento expe o organismo s infeces, tanto pela queda de imunidade em vista das perdas sangneas como pelo acesso de microrganismos atravs da inciso cirrgica (porta de entrada), alm de implicar maior tempo de recuperao. A realizao do parto cesreo deve ser baseada nas condies clnicas - da gestante e do feto - que contra-indiquem o parto normal, tais como desproporo cefaloplvica, discinesias, apresentao anmala, descolamento prematuro da placenta, ps-maturidade, diabete materno, sofrimento fetal agudo ou crnico, placenta prvia total ou parcial, toxemia gravdica, prolapso do cordo umbilical. Caso ocorra alguma intercorrncia obsttrica (alterao do BCF; da dinmica uterina, dos sinais vitais maternos; perda transvaginal de lquido com presena de mecnio; perodo de dilatao cervical prolongado) que indique necessidade de parto cesreo, a equipe responsvel pela assistncia deve comunicar o fato mulher/ famlia, e esclarecer- lhes sobre o procedimento. Nesta interveno cirrgica, as anestesias mais utilizadas so a raquidiana e a peridural, ambas aplicadas na coluna vertebral. A anestesia raquidiana tem efeito imediato aplicao, levando perda temporria de sensibilidade e movimentos dos membros inferiores, que retornam aps passado seu efeito. Entretanto, tem o inconveniente de apresentar como efeito colateral cefalia intensa no perodo ps-anestsico - como preveno, deve-se manter a purpera deitada por algumas horas (com a cabeceira a zero grau e sem travesseiro), orientando- a para que no eleve a cabea e estimulando-a ingesto hdrica. A anestesia peridural mais empregada, porm demora mais tempo para fazer efeito e no leva perda total da sensibilidade dolorosa, diminuindo apenas o movimento das pernas como vantagem, no produz o incmodo da dor de cabea. Na recuperao do ps-parto normal, a criana pode, nas primeiras horas, permanecer com a me na sala de parto e/ou alojamento conjunto- dependendo da recuperao, a mulher pode deambular, tomar banho e at amamentar. Tal situao no acontecer nas purperas que realizaram cesarianas, pois estaro com hidratao venosa, cateter vesical, curativo abdominal, anestesiadas, sonolentas e com dor mais uma razo que justifica a realizao do parto cesreo apenas quando da impossibilidade do parto normal. A equipe deve esclarecer as dvidas da parturiente com relao aos procedimentos pr-operatrios, tais como retirada de prteses e de objetos (cordes, anis, roupa ntima), realizao de tricotomia em regio pubiana, manuteno de acesso venoso permevel, realizao de cateterismo vesical e colheita de sangue para exames laboratoriais (solicitados e de rotina). Aps verificao dos sinais vitais, a parturiente deve ser encaminhada sala de cirurgia, onde ser confortavelmente posicionada na mesa cirrgica, para administrao da anestesia. Durante toda a tcnica o tcnico em enfermagem deve estar atento para a segurana da parturiente e, juntamente com o anestesista, ajud-la a se posicionar para o processo cirrgico, controlando tambm a tenso arterial. No parto, o tcnico em enfermagem desenvolve aes de circulante ou instrumentador. Aps o nascimento, presta os primeiros cuidados ao beb e encaminha-o ao berrio. A seguir, o auxiliar de enfermagem deve providenciar a transferncia da purpera para a sala de recuperao ps-anestsica, prestando- lhe os cuidados relativos ao processo cirrgico e ao parto.

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9. ALOJAMENTO CONJUNTO Segundo o Ministrio da Sade, Alojamento Conjunto o sistema hospitalar em que o recm-nascido sadio, logo aps o nascimento, permanece com a me, 24h por dia, num mesmo ambiente, at a alta hospitalar. Este sistema possibilita a prestao de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientao me sobre a sade de binmio me e filho. A me e recm-nascido colocados lado a lado no ps-parto, a mulher estimulada a amamentar e a cuidar de sua criana to logo quando possvel, com o objetivo principal de proporcionar e fortalecer o vnculo me-filho e estimular o aleitamento materno. 9.1. OBJETIVOS DO ALOJAMENTO CONJUNTO Aumentar os ndices de Aleitamento Materno; Estabelecer vnculo afetivo entre me e filho; Permitir aprendizado materno sobre como cuidar do RN; Reduzir o ndice de infeco hospitalar cruzada; Estimular a participao do pai no cuidado com RN; Possibilitar o acompanhamento da amamentao sem rigidez de horrio visando esclarecer s dvidas da me e incentiv-la nos momentos de insegurana; Orientar e incentivar a me (ou pais) na observao de seu filho, visando esclarecer dvidas; Reduzir a ansiedade da me (ou pais) frente experincia vivenciada; Favorecer troca de experincias entre mes; Melhorar a utilizao das unidades cuidados especiais para RN; Aumentar o n. de crianas acompanhadas por servio de sade. 9.2. POPULAO ATENDIDA Me Com ausncia de patologia que contra-indique ou impossibilite o contato com RN, que tem sido orientada sobre o alojamento conjunto durante o pr-natal. Recm-nascido O RN a termo, apropriados para Idade Gestacional e sem patologia, com boa vitalidade, boa suco, adequado controle trmico e sem risco de infeco (isto , me febril, recebendo antibitico, bolsa rota h mais de 24 horas, RN nascido fora do centro obsttrico). Peso de nascimento superior a 2.500g menos de 4.000g. Boletim de Apgar igual ou superior a 7 no primeiro minuto de vida. Em caso de cesariana, o RN ser levado para a me entre 2 e 6 horas aps o parto, respeitando-se as condies maternas. Alimentao do RN -Seio materno em livre demanda; -No oferecer bicos ou chupetas; -Mamadeira de leite ou outra alimentao, s sob prescrio mdica; -Proibida amamentao cruzada Atendimento da me e do RN no alojamento conjunto O atendimento ao binmio me-filho no Alojamento Conjunto constitui-se na operacionalizao da funo educativa do sistema. Esse atendimento acontece de forma contnua durante a internao e se d de forma individualizada e em grupo. Aes de enfermagem no atendimento individual -Receber a me no Alojamento Conjunto aps sua alta no Centro Obsttrico. -Avaliar suas condies fsicas e emocionais. -Fornecer a me informaes precisas sobre as condies de seu filho no momento de sua admisso no Alojamento Conjunto. -Retornar com a me os dados j existentes em seu pronturio de modo a esclarec-los ou ampli-los, quando necessrio, e demonstrar-lhe que sua chegada j estava sendo preparada com interesse pelo profissional.
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-Colher dados pertinentes aos objetivos do Alojamento Conjunto, os quais propiciam aes mais especficas realidade da pessoa. -Esclarecer sobre as rotinas gerais da unidade, de modo a situ-la melhor no ambiente. -Esclarecer sobre os cuidados especficos, com dietas, higiene, medicao, deambulao, etc., pontuando sempre estas orientaes com os hbitos da me de modo a integr-la em suas experincias anteriores e expectativas. -Esclarecer sobre objetivos gerais do Alojamento Conjunto. -Avaliar, respeitando a opinio da me, a oportunidade de instalao do Alojamento Conjunto. -Trazer o RN para junto da me. -Propiciar condies para que na me possa reconhecer seu filho, mostrando-se disponvel para auxili-la na amamentao ou situaes que lhe paream difcil. -Oportunizar que o pai participe nos encontros da enfermeira com a me, incentivando-o a expressar suas opinies. -Realizar os primeiros cuidados com RN e orientar a me incentivando-a a cuidar do filho, estendendo este estmulo participao do pai sempre que este tiver presente. -Supervisionar os cuidados prestados pela me como trocas de roupas, medidas de higiene, cuidados com o coto umbilical, avaliao da temperatura, etc., objetivando orient-la e esclarec-la em suas dvidas. -Orientar a me sobre os demais cuidados com os filhos: vesturios, eliminaes, avaliao da cor da pele, atividades, sono, profilaxia de contato, provveis causas de choro, necessidades afetivas, encaminhamentos e avaliaes clnicas peridicas. -Registrar nos pronturios da me e do RN as condies evidenciadas e condutas tomadas de modo a fornecer as informaes necessrias para aes de outros profissionais da equipe. -Acompanhar a evoluo diria da paciente objetivando reforar orientaes e detectar precocemente problemas clnicos e emocionais. -Acompanhar a evoluo diria do RN, incentivando a me a participar deste acompanhamento com objetivo de que ela possa sentir-se capaz de conhecer e avaliar seu filho, reconhecendo assim, tambm, situaes onde necessitar da ajuda do profissional de sade para auxili-la no atendimento da criana. -Preparar alta da me e do RN, revisando orientaes dadas e fornecendo os encaminhamentos necessrios. Aes de enfermagem no atendimento em grupo Esse tipo de atendimento visa troca de experincias entre as mes e pais, com a exposio de sentimentos em relao maternidade e paternidade, e as dificuldades que estejam enfrentando no cuidado com seus filhos. Deve ser realizado pela equipe assistencial da Unidade de forma conjunta, de modo a esclarecer aos participantes do grupo dvidas sobre assuntos relacionados sua rea de atuao. O atendimento ao grupo deve ser feito de forma sistemtica, de modo que, mesmo com um tempo de internao menor, me e pai possam participar de um encontro juntos. Estabelecer um nmero de assuntos a serem abordados, incluindo: amamentao, com suas vantagens e possveis dificuldades, caractersticas psicolgicas e fsicas do puerprio, atividade sexual no puerprio, anticoncepo, e reforar as orientaes sobre as caractersticas e cuidados com o RN.

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10. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO Conceitua-se puerprio o perodo do ciclo grvido puerperal em que as modificaes locais e sistmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam situao do estado pr-gravdico. O puerprio inicia-se uma a duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao (lactncia), no retornando seus ciclos menstruais completamente normalidade. O perodo ps-parto ou puerprio significa (puer = criana, parere = parir), o intervalo entre o parto e a volta do corpo da mulher ao estado anterior gestao. Precisamos ter conhecimento de que ajustes fisiolgicos e psicolgicos rpidos comeam logo aps o parto e permanecem por aproximadamente at a 6 a semana. Popularmente, o puerprio tambm chamado de quarentena ou resguardo e classificado da seguinte forma: 1. Puerprio imediato: aps a expulso da placenta at o 10 dia aps o parto. 2. Puerprio tardio: do 11 at o 45 dia. 3. Puerprio remoto: do 46 dia at a completa recuperao das alteraes determinadas pela gestao. Portanto, o cuidado de enfermagem mulher na fase do puerprio tem como objetivos, auxiliar no ps-parto e identificar as possveis anormalidades. As adaptaes fisiolgicas e comportamentais decorrentes do parto se caracterizam por: Fenmenos Involutivos: regresso das modificaes anatomofisiolgicas produzidas pela gestao e parto. Fenmenos Evolutivos: ou tambm chamados de Progressivos - basicamente o processo da lactao. As purperas atravessam trs fases distintas de ajustes no perodo do ps-parto: assimilao, manuteno e liberao, veja no quadro abaixo.
Comportamento Materno 1. Contemplao da experincia de parto recente; Assimilao 2. Assuno do papel passivo e dependncia dos outros; 1 a 2 dias depois 3. Verbalizao sobre o trabalho de parto e parto; do parto 4. Sensao de espanto quando v o recm-nascido. 1. Independncia aumentada no autocuidado; Manuteno 2. Forte interesse no cuidado com o recm-nascido que com 2 a 7 dias depois freqncia acompanhado por falta de segurana em sua capacidade do parto de prestar cuidado. 1. Adaptao maternidade e definio do novo papel como me e Liberao cuidadora; 7 dias depois do 2. Abandono da criao do filho imaginrio e aceitao do filho real; parto 3. Reconhecimento do filho como uma entidade separada; 4. Assuno da responsabilidade e cuidado com o filho. Fonte: Lippincott Williams & Wilkins (2005). Fase

As mes saudveis apresentam um estado psiquitrico especial, chamado preocupao materna primria. Essa condio, desenvolve-se gradualmente e torna-se um estado de sensibilidade aumentada, durante e especialmente, ao fim da gravidez, a qual persiste por vrias semanas aps o nascimento da criana. Nesse estado, as mes tornam-se capazes de colocar-se no lugar do beb. Isso significa que elas desenvolvem, intuitivamente, uma capacidade surpreendente de identificao com ele, o que lhes possibilita ir ao encontro das necessidades bsicas do

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recm-nascido, de forma que nenhuma mquina pode imitar, e que tambm no pode ser ensinada. As alteraes fisiolgicas e endcrinas dos nveis de estrognio e progesterona no final da gestao, no parto e no ps-parto tm um importante papel no incio e na manuteno do perodo sensitivo primrio. O exerccio da maternagem pela mulher tem componentes, alm dos biolgicos, tambm histricos, sociais e culturais, que atuam, sobremaneira, na forma como a mulher materna o seu filho. Chamamos nesse momento a sua ateno para a sndrome de tristeza ps-parto (STTP), disforia ps-parto ou tambm chamada de pospartum blues definida como uma sndrome transitria e auto-limitada, que afeta de 50 a 85% das mulheres no ps-parto. Caracteriza-se por alteraes no estado mental materno durante o ps-parto imediato, com crises de choro, irritabilidade, tenso, inquietude, fadiga e tristeza, que se restringem aos primeiros 10 dias aps o parto. As alteraes fisiolgicas no ps-parto podem vir acompanhadas de distrbios de ordem psquica por se tratar de uma fase em que a mulher encontra-se emocionalmente vulnervel. Esses distrbios ocorrem ao mesmo tempo em que exigida uma postura de me ideal, que demonstra felicidade, receptividade, assim como disposio para amamentar e dispensar cuidados com o recm-nascido. Geralmente, no se leva em considerao o momento de intensas transformaes biolgicas, psicolgicas e sociais da mulher nesse perodo. Em sua prtica do cuidado a essas mes, recomendamos como medidas de enfrentamento da sndrome de tristeza ps-parto (STTP): 1. Lembrar que a tristeza normal. 2. Estimular o descanso e a manuteno de um bom padro de sono. 3. Incentivar a utilizao de tcnicas de relaxamento. 4. Estimular a purpera a conversar com parceiro, familiares e pessoas prximas sobre o seu sentimento. 5. Dar esclarecimento ao parceiro e familiares sobre a STTP. 6. Estimular a participao da purpera em grupos comunitrios: grupos de mes, grupos de ajuda ou de profissionais especializados (profissional de sade mental). Precisamos ter em mente os fatores que influem decisivamente no cuidado mulher no puerprio. Vejamos quais: Local: num pas com caractersticas continentais como o Brasil, h diferenas marcantes entre os estados, zona urbana e rural, litoral ou interior, centro nobre ou subrbio. Cultural: influi pela forma como a mulher vai parir, por exemplo, no caso das ndias e caboclas. Para elas, a prtica do parto normal vertical, domiciliar, um acontecimento familiar, visto como natural e desejvel. J as mulheres urbanas incorporaram, por vezes, a medicalizao do parto, com tendncia a optar pela cesrea, manifestando pavor diante do parto normal. Regime Poltico: a poltica de sade est em consonncia com o regime poltico do pas. Em regimes totalitrios, h uma forte centralizao das unidades de sade e um controle na vida dos cidados. Na poca da ditadura brasileira exitiam vrios programas de cunho fortemente assistencialista, como os da Era Vargas. Histria familiar: aqui esto englobados aspectos gerais, como as condies scio-econmicas, escolaridade, religio. Alm dos aspectos especficos como idade do casal, nmero de filhos, demais familiares (avs, tios, primos...), vizinhos, a comunidade em que a famlia est inserida.

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necessrio evidenciar que as orientaes dadas purpera nesse perodo devem ser centradas tambm no seu autocuidado. Para isso, importante estabelecer uma rotina diria na Instituio para avaliao fsica e comportamental da mulher, que na maioria das vezes, no apresenta grandes intercorrncias neste perodo inicial do puerprio. Nesse sentido, a avaliao e a interveno de enfermagem devero ser direcionadas para a preveno ou reduo da hemorragia uterina e infeco puerperal. Alm disso, o atendimento visa promoo e recuperao fisiolgica natural do corpo feminino. Dessa forma, o profissional de sade voltado a uma prtica profissional de qualidade no cuidado a este perodo da vida da mulher, precisa estar atento ao que vamos falar agora: as modificaes do sistema reprodutivo e estruturas associadas. Involuo Uterina O tero sofre um processo de involuo, com rpida reduo de tamanho e peso aps o delivramento (sada da placenta). Ele pesa aproximadamente 1000 gramas aps o parto e diminui para 500 gramas durante a primeira semana, depois para 320 gramas duas semanas aps o nascimento. A velocidade da involuo uterina varia conforme o tamanho do recm-nascido e o nmero de gestaes anteriores. A principal causa da involuo a queda dos nveis de estrognio e de progesterona, que desencadeia a liberao de enzimas proteolticas no endomtrio. Essa liberao ocasiona a transformao do material protico das clulas endometriais em substncias que podem ser excretadas pela urina. Chamamos a sua ateno para a importncia desse momento em sua prtica, pois a localizao, o tamanho e a consistncia uterinas devero ser avaliadas diariamente. Antes do exame fsico obsttrico deveremos solicitar a purpera para esvaziar a bexiga (para que no haja elevao ou desvio da linha mdia). Nesse momento, deve ser determinada a relao do fundo do tero com a cicatriz umbilical. Uma das mos colocada, suavemente, no segmento inferior do tero para dar apoio, e os dedos da outra mo so colocados na parte superior (fundo) do tero. Ateno! O registro de enfermagem deve ser objetivo. Nessa prtica, podemos usar os dedos como parmetro de mensurao ou fita mtrica. O registro pode ser feito conforme a tcnica utilizada para a mensurao, por exemplo, tero tnico involuindo 3 dedos abaixo da cicatriz umbilical, ou, tero tnico 4 cm acima ou abaixo da cicatriz umbilical. No que se refere altura uterina, esta deve ser verificada pelo menos uma vez no dia ou mais se houver histria de hemorragia, fluxo intenso de lquios ou presena de cogulos. A involuo ocorre em mdia 1 cm por dia no parto normal e 0,5 cm nas cesarianas. Por volta do 10 dia, o tero fica sob a snfise pbica e no mais palpvel. Uma involuo uterina mais rpida provocada pela amamentao exclusiva no peito. Isso se d pela liberao da ocitocina. Em caso de atonia uterina, o enfermeiro deve realizar uma massagem vigorosa no tero, estimulando contrao. Pode-se colocar um peso (saco de areia) e solicitar avaliao imediata. Observe no quadro abaixo uma sntese do que acabamos de comentar.
Relao em tempo - dias X altura do fundo uterino Tempo - dias Altura do fundo uterino 1-2 horas Na linha mdia entre a cicatriz umbilical e a snfise pubiana. 12 horas Na altura da cicatriz umbilical ou 1 cm acima. 3 dias Aproximadamente 3 cm abaixo da cicatriz umbilical. 10 dias Fundo de tero no palpvel (sob a snfise pbica).

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Contraes Uterinas Durante os primeiros dias de puerprio, a mulher sente contraes uterinas e geralmente so suas maiores queixas. Nas primparas, o tero, geralmente, permanece em estado de contrao tnica (contrado), a no ser que restos de placenta tenham permanecido. Nas multparas, o tero, geralmente, relaxa e contrai, no mantendo uma contrao constante. A intensidade das contraes uterinas diminui logo aps o parto. A hemostasia obtida pela compresso dos vasos sanguneos intramiometriais, medida que a musculatura uterina se contrai. o hormnio ocitocina, liberado pela hipfise, fortalece e coordena as contraes uterinas. Lquios A perda vaginal aps o parto chamada de lquios e constitui as secrees resultantes da produo de exsudatos e transudatos, misturados com elementos celulares escamados e sangue, que procedem da ferida placentria, do colo uterino e da vagina. As modificaes que ocorrem na cor e na quantidade de lquios devem-se cicatrizao do local onde a placenta estava implantada. A quantidade de lquios comea moderada e passa a escassa. Para avaliarmos os lquios preciso solicitar a purpera que deite em decbito dorsal e abaixe a calcinha para inspecionar suas caractersticas.. Em alguns momentos, a purpera pode se sentir constrangida ao mostrar o absorvente higinico, mas de grande importncia avaliar cor, volume, consistncia e odor das eliminaes vaginais e de preferncia, antes que tenha realizado a higiene perineal. Vale lembrar que como cuidado de enfermagem, devemos orientar a mulher que a cada ida ao banheiro ela dever realizar a troca do absorvente e fazer a sua higiene ntima com gua e sabo. Recomenda-se tambm que no utilize papel higinico neste perodo, pois alm de aderir na parede da vulva e da vagina, pode agarrar-se nos pontos da episiorrafia. Precisamos atentar e orientar a mulher que o odor caracterstico dos lquios semelhante ao da menstruao. Um mau odor sugestivo de infeco e que os lquios sanguinolentos, por muito tempo ou recorrncia de um fluxo vaginal vermelho vivo, s vezes, com presena de cogulos, significa que, possivelmente, existam restos placentrios. Ateno! Se a mulher informar que houve a troca de mais do que oito absorventes nas ltimas 24 horas encharcados de secreo sanguinolenta, o enfermeiro dever solicitar para que mantenha um absorvente limpo por 20 minutos para nova avaliao. Mais uma vez, o resumo do que falamos para facilitar seu estudo.
PERODO 1-3 dias 4-9 dias 10 dias a 2/3 semanas AVALIAO DOS LQUIOS TIPO CARACTERSTICAS Vermelho vivo, consistncia sanguinolenta; Sanguinolentos ou odor de menstruao; aumento temporrio rubros ao amamentar ou se levantar aps um perodo deitada. Serossanguinolento Rseo e/ou amarronzado Serosos Esbranquiado ou creme

Vagina e Perneo Aps o parto normal (eutcico) a vagina pode se apresentar edemaciada, e o orifcio vaginal muitas vezes dilata-se quando a presso intra-abdominal fica aumentada , por exemplo, ao tossir.
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Mas, por volta da 3a semana aps o parto, a vagina reassume a aparncia do estado anterior gestao, entretanto, permanece algum relaxamento do tecido, pois a musculatura do assoalho plvico fica distendida e fraca. Como cuidado de enfermagem devemos inspecionar a vagina e vulva diariamente e, em caso de episiorrafia, preciso atentar para a cicatrizao da sutura. Para a realizao desse cuidado, a mulher poder adotar duas posies para que possa ser avaliada. Uma posio a lateral onde colocar a perna de cima flexionada. Nesta posio, poderemos avaliar tambm a presena de hemorridas. A outra posio a mulher em decbito dorsal com as pernas abertas e fletidas. Ao constatarmos edema perineal aconselhvel prescrever aplicao de frio (bolsa de gelo) para reduo do edema e da dor nas prximas 24 horas. Caso no haja bolsa de gelo na Instituio, voc pode improvisar, com o uso de luva de procedimento e pedra de gelo, atentando para colocar uma toalha para evitar queimaduras e no ultrapassar de 20 minutos de aplicao devido ao efeito rebote. Ensine a mulher a colocar a bolsa ou luva da frente para trs para no ocorrer o risco de contaminao, assim como o absorvente. necessrio avaliar os pontos da episiorrafia. Eles devero estar secos e ntegros, sem presena de qualquer secreo purulenta. Caso haja sinais de infeco na sutura ou ao redor, orientar para que a mulher faa uma higiene rigorosa com gua e sabo. Ateno! Orientar a purpera de que os pontos da episiorrafia caem sozinhos devido ao fio tipo catgut (absorvvel), e em caso de cesrea, os pontos devem ser retirados aps o 10 dia de cirurgia. Mais uma vez fique atento! As fezes, normalmente, abrigam vrios tipos de bactrias que enquanto estiverem no intestino so inofensivas, mas se migram para vagina, uretra e episiorrafia podem originar em uma grande infeco perineal. Nesse contexto, algumas orientaes para o autocuidado podero ser oferecidas como: 1. Orientar a mulher para uma boa higiene do perneo. 2. Falar da importncia da lavagem das mos antes e depois de realizar a limpeza perineal com gua e sabo. 3. Lavar o perneo da snfise pbica em direo ao nus (sentido anteroposterior). 4. Fazer a secagem com a prpria toalha, no utilizar papel higinico. 5. Colocar o absorvente de frente para trs, tocando apenas na margem e no no centro. 6. Repetir a higiene do perneo aps cada mico e /ou evacuao. Ateno! Ao orientar a purpera para a realizao de exerccios, a enfermeira dever incentiv-la para que continue por toda sua vida, pois elevam os nveis de endorfina no organismo, e, especialmente, o exerccio de Kegel aumenta a satisfao sexual e reduz o risco de incontinncia urinria . Sinais Vitais Os sinais vitais devero ser verificados pelo menos a cada 6 horas. preciso chamar ateno principalmente para a temperatura e a hipertenso arterial. A temperatura da mulher, durante as primeiras 24 horas aps o parto, pode elevar-se at 38C em consequncia do esforo e das perdas lquidas no parto. Aps 24 horas a mulher dever estar normotrmica, sendo que qualquer aumento da temperatura (acima de 38C), descartando a apojadura (descida do leite), sugestivo de infeco. A presso arterial dever permanecer estvel aps o parto. Nos casos de hipotenso,

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podemos relacionar perda excessiva de sangue e seu aumento repentino, hipertenso, pode ser sugestivo de hipertenso gravdica. Outro ponto do cuidado se refere frequncia cardaca, que cai muitas vezes para 50/70 bpm nos primeiros 6-8 dias ps-parto. Essa queda da frequncia atribuda reduo no volume sanguneo. Uma frequncia cardaca elevada pode indicar perda sangunea exagerada, infeco, dor, ansiedade ou problemas cardacos. Eliminaes Vesical e Intestinal Um novo aspecto nessa prtica mostra que devemos avaliar cuidadosamente as condies da bexiga. O tero deslocado ou a bexiga palpvel so sinais de bexigoma ou globo vesical, que requer a interveno de enfermagem como a realizao de cateterismo de alvio. Diariamente, devemos avaliar a frequncia, o volume e a dificuldade na mico e orientar para que a mulher esvazie a bexiga no momento de urinar evitando estase/infeco. Quanto eliminao intestinal devemos orientar a mulher que no tenham temor na primeira evacuao aps o parto normal ou cesreo, devido ao medo de rompimento da sutura e/ou dor. Precisamos obter informao sobre a eliminao intestinal. Como cuidado de enfermagem, em caso de constipao intestinal, devemos indicar/orientar o aumento da ingesta hdrica, alimentao com fibras como bagao da laranja, ameixa, frutas em geral e, estimular a deambulao precoce para ativar o peristaltismo intestinal. Musculatura Abdominal Nas duas primeiras semanas aps o parto a musculatura abdominal encontra-se relaxada. O retorno do tnus muscular depende do anterior, de exerccios apropriados e da quantidade de tecido adiposo. Ocasionalmente, os msculos da parede abdominal separam-se distase abdominal. Recomendamos a realizao de exerccios graduais e persistentes que auxiliaro na recuperao da fora e do tnus muscular. As estrias da pele tendem a se tornar mais claras, geralmente diminuem, mas no desaparecem completamente. Membros Inferiores Investigar diariamente os membros inferiores atentando para calor, edema e aumento da sensibilidade. As varicosidades (varizes) das pernas e em torno do nus (hemorridas) so comuns durante a gestao. As varizes, mesmo as vulvares, regridem rapidamente. Nesse sentido, devemos realizar o teste de Homan nos membros inferiores, flexionando o p para cima. Caso a mulher sinta dor nas pernas, este um sinal positivo de Homan, o qual aponta a necessidade de investigao da ocorrncia de tromboflebite. Orientar para que a mulher caminhe frequentemente para melhorar a circulao, o que reduz o risco de trombose e da tromboflebite, alm de elevar os membros inferiores, por exemplo, quando for amamentar seu filho. Incio das Atividades Cotidianas Geralmente as mulheres, principalmente as primparas, perguntam quando podem retornar as suas atividades fsicas. Orientar a purpera para que: Reinicie gradualmente seus afazeres na primeira semana. Evite peso e atividades extenuantes, como subir e descer escadas, fazer limpeza de casa.

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para descansar e dormir enquanto o beb dorme, essa orientao muito importante, pois geralmente, com a necessidade dos afazeres domsticos, a mulher se queixa de no ter tempo para descansar. Outra abordagem pode ser a da retomada das atividades sexuais. Podemos orient-la que inicie as atividades sexuais quando estiver disposta, quando cessarem os lquios e que tenha cicatrizado totalmente a episiorrafia (mais ou menos entre a 3 a a 6a semana). Cabe a ns tambm orientar a mulher para manter relao com preservativo para evitar infeco. prefervel que tenha relao com camisinha e que utilize lubrificante a base de gua. Ressaltamos que de suma importncia que o companheiro tenha muita pacincia e carinho nesta primeira relao, pois a presena de dor limitante de toda atividade sexual. Aps essas orientaes fundamentais para o autocuidado da mulher no perodo puerperal, precisamos preparar a Purpera para a Alta Hospitalar, no mesmo? Alm das orientaes j descritas dos fenmenos involutivos que a mulher sofre aps um parto, h outras orientaes que no se pode deixar de oferecer. Dependendo da instituio, quando a purpera tem alta hospitalar, recebe um folheto explicativo. Desse folheto devem constar: ISOIMUNIZAO FATOR Rh NEGATIVO : dever das Maternidades administrar imunoglobulina zero (RhoGAM) por via intramuscular, em todas as mulheres que tenham o fator Rh negativo e que deram luz a um recm-nascido com fator Rh positivo, ou as que foram vtimas de um abortamento, gestao ectpica no prazo mximo de 72 horas. Ver mais detalhes no desdobramento do pr-natal. RETIRADA DE PONTOS: se o parto foi normal e foi necessrio realizar um episiotomia importante orientar a mulher que os pontos cairo sozinhos e, caso ela tenha dor na regio perineal, se houver hiperemia ou deiscncia, ela deve procurar a Instituio onde foi realizado o parto. Continuar lavando com gua e sabo aps eliminaes. Se o parto foi cesreo orientar a mulher para lavar a cicatriz cirrgica com gua e sabo no banho, secando bem, mantendo descoberta. No 10 dia aps a cirurgia retornar Instituio ou se dirigir a um Posto de Sade perto de sua residncia para a retirada dos pontos. CONSULTA PS-NATAL: recomendvel que a mulher j saia da Instituio com a consulta agendada e que a mesma seja realizada pelo profissional que acompanhou o pr-natal . CARTO DA CRIANA: trata-se de um documento e deve ser bem conservado. Geralmente o recm-nascido recebe na Maternidade duas vacinas: BCG e hepatite B e com agendamento da consulta de puericultura. Caso a Instituio no tenha essa rotina, orientar a me para procurar a Unidade Bsica de Sade mais prxima de sua residncia. DECLARAO DE NASCIDO VIVO (DNV) - toda a criana que nasce em uma Instituio dever receber a DNV. Aps a alta hospitalar o pai ou a me, dever se encaminhar ao cartrio mais prximo de sua residncia para confeco da Certido de Nascimento. Este documento tambm vale para as mes que trabalham de carteira assinada e que pagam a previdncia para dar entrada na licena-maternidade. Algumas Instituies possuem cartrio de planto; VACINA ANTI-TETNICA (ATT): caso a purpera no tenha realizado ou completado a ATT recomendvel que complete as doses para que ela seja imunizada por 10 anos conforme descrito no desdobramento do pr-natal.

Aproveite

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DE ALERTA: devem ser bem esclarecidos e em qualquer anormalidade retornar a Instituio de sade onde ocorreu o parto, quando apresentar: o Sangramento vaginal de cor vermelho-vivo, persistente, recorrente ou aumentado, com ou sem cogulos. o Odor ftido dos lquios. o Temperatura acima de 38C em duas leituras consecutivas com intervalo mnimo de 6 horas. o Dor ou aumento abdominal ou plvico. o Mamas doloridas, sensveis ou rea vermelha localizada. o Mico dolorosa. 11. ALEITAMENTO MATERNO Poucos setores da vida humana so to corrompidos por modismos e filosofias mdicas como a gravidez, o parto e a amamentao. Antigamente, a me amamentava o filho, e no havia substituto para o leite materno. Com a industrializao, surgiram alimentos ditos apropriados para o recmnascido, porm, sabemos que podem ocasionar srios problemas, inclusive altas taxas de mortalidade infantil por problemas nutricionais. Certamente, durante sua formao acadmica, j ouviu nos cursos de treinamento e capacitao sobre as vantagens do aleitamento materno, que o leite de cada me especialmente adequado para o seu filho; o colostro o primeiro alimento perfeito para o beb; o leite materno fornece gua suficiente a um beb, se as mamadas no forem restringidas; o teor da protena do leite materno independe do consumo alimentar da me; o leite materno protege o beb contra vrus, bactrias e alergias; o leite materno conveniente para mamadas noturnas e viagens, alm de ser mais econmico; a reduz doenas crnicas. Apesar de no estar ainda bem estabelecida esta relao, existem estudos na literatura especfica sobre o papel do aleitamento materno na reduo do risco de certas doenas autoimunes; promove um maior vnculo afetivo entre me e filho. Apesar das recomendaes preconizadas nos programas de incentivo amamentao, o desmame precoce, (o abandono total ou parcial, do aleitamento materno antes da criana completar seis meses de vida) ainda uma problemtica bastante comum em diversos pases, inclusive no Brasil. Ressaltamos que os fatores determinantes na inteno de amamentar, (como tambm aqueles referentes amamentao durante os seis primeiros meses de vida do beb) esto relacionados s variveis subjetivas e sociais. Nos fatores de carter subjetivo, temos as crenas maternas quanto s vantagens e desvantagens em amamentar seus bebs e os sociais, dizem respeito s pessoas e dos meios de comunicao, reconhecidos pelas mes, como determinantes na deciso de amamentar. Consideramos que o julgamento materno sobre seu comportamento de amamentar ( bom ou ruim, agradvel ou desagradvel) de extrema importncia para que sua deciso seja tomada. Mas, ao mesmo tempo, essas mes parecem estar dispostas a ouvir seus pares sociais (famlia e amigos) integrando, ao seu corpo, mitos, ritos e crenas veiculadas pelos profissionais de sade.

SINAIS

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Nesse contexto, a amamentao no pode ser tratada apenas sob o prisma biolgico. Nem sempre, percebemos o cenrio de emoes pelos quais atravessa a mulher. Somente pela anlise compreensiva desses dois plos, seremos capazes de interferir na produo do conhecimento e nas prticas do processo de amamentar, que, contribuiro para o estabelecimento de bases que permitam uma melhor resolutividade na formulao das polticas para a rea. Portanto, amamentar, ao primeiro olhar, parece-nos algo extraordinariamente instintivo, fcil e natural. Entretanto, sabemos que o desmame precoce decorre de vrias causas, entre elas podemos destacar: ausncia de um modelo a seguir, tais como: exemplo de me ou familiares que amamentaram; desconhecimento sobre o aleitamento materno; orientaes errneas; falta de apoio de outras mulheres; excesso de tarefas no lar; outros filhos para cuidar; trabalho autnomo; presso da vida moderna; autoconfiana em baixa (desempenho materno confiando mais na mamadeira do que no prprio leite); orientaes diferenciadas durante o ciclo gravdico-puerperal de profissionais de sade e pela comunidade. A literatura destaca, incisivamente, o grande nmero de benefcios que o ato de amamentar proporciona a me e ao beb. Nesse sentido, vrios estudos mostram que o leite materno rico em substncias, como gua, vitaminas, sais minerais. Fortalece o sistema imunolgico do beb, protege-o contra vrus, bactrias, infeces e alergias, alm de ser um forte aliado no combate a anemia, um substrato fundamental ao desenvolvimento emocional, social e afetivo, aumentando o vnculo me-beb-famlia. As mamas das mulheres adultas so formadas pelo parnquima e pelo estroma mamrios. O parnquima inclui de 15 a 25 lobos mamrios (glndulas tbulo-alveolares), que so subdivididos, cada um, em 20 a 40 lbulos. Cada lbulo, por sua vez, subdividese em 10 a 100 alvolos, local em que o leite produzido. A secreo lctea excretada por intermdio de uma rede de ductos que vo convergindo, at formarem os seios lactferos, local de armazenamento do leite. Para cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no mamilo. Em mdia, existem de 15 a 25 orifcios de sada de leite no mamilo. Em torno dos lobos mamrios, encontramos tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguneos, tecido nervoso e linftico. Precisamos ter conhecimento de que a amamentao decorrente de uma srie de impulsos biolgicos, instintivos e comportamentais. O mais forte desses impulsos o instinto que todos os recm-nascidos tm de colocar em funcionamento cerca de trs dezenas de pares de msculos da boca, da lngua e da orofaringe para prender o mamilo, proceder sua presso contra o palato, sugar, fechar a glote e deglutir o leite. Entretanto, em algumas espcies de primatas, entre as quais o homem est includo, a ao de levar o filho ao seio no um ato instintivo, mas comportamental. Entendemos que o comportamento pressupe aprendizado e, por conseguinte, pode ser modificado, abolido ou incrementado. Sabemos que a mama humana uma glndula excrina, com estrutura semelhante das glndulas salivares, lacrimais ou sudorparas. Todas contm, um cino ou alvolo produtor de secreo e um sistema canalicular de conduo. A produo de leite acontece a partir da retirada de gua e de nutrientes do sistema capilar e linftico perialveolar. Vemos que no incio da gravidez, o tecido mamrio desenvolve-se devido ao de diferentes hormnios: o estrognio responsvel pela ramificao dos ductos, o progestognio, pela formao dos lbulos, o lactognio placentrio, prolactina e gonadotrofina corinica contribuem para a acelerao do crescimento mamrio.

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Lembramos que a secreo de prolactina aumenta at 20 vezes na gravidez. A prolactina inibida pelo lactogenio placentrio, e no permite que a mama segregue leite durante a gravidez. Com o nascimento do beb e a expulso da placenta (delivramento), a mama passa a produzir leite sob a ao da prolactina. A ocitocina age na contrao das clulas mioepiteliais, que envolvem os alvolos, provocando a sada do leite. A prolactina e a ocitocina, so reguladas por dois importantes reflexos maternos: o da produo do leite (prolactina) e o da ejeo do leite (ocitocina). Estes reflexos so ativados pela estimulao dos mamilos e, sobretudo pela suco. O reflexo de sada do leite tambm responde a estmulos condicionados, como viso, cheiro e choro de criana e a fatores de ordem emocional, como motivao, autoconfiana e tranquilidade. Por no possuir depsito (reservatrio) de leite na glndula mamria, o mesmo produzido medida que o complexo mamilo-areolar sugado. Portanto, sempre bom lembrar e conversarmos com as nutrizes e os interessados em aleitamento materno que a mama humana no contm cisternas, como acontece com as mamas da vaca e da cabra. Quando uma mulher diz que est com as mamas cheias de leite, na realidade est com repleo de sangue e linfa. Sendo assim, a lactognese (incio da produo de leite) se inicia aps o nascimento e estabelecida pela ao da prolactina. Ocorre uma queda abrupta de estrognio e progesterona pela sada da placenta, lembra? Mais ou menos aps 24 horas de ps-parto normal (vaginal) e, 48 horas ps-parto cesreo, ocorre o fenmeno da apojadura ou tambm chamada descida do leite, com um aumento da consistncia das mamas, que se tornam pesadas, congestas e dolorosas. O aumento do fluxo sanguneo local e a intensificao da secreo produzem calor na regio, ocasionando a febre do leite. Vrias so as causas de inibio do reflexo de sada de leite: dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo e a falta de autoconfiana e apoio do parceiro e dos familiares. Voc sabia que a maior parte do leite materno produzida durante o intervalo das mamadas, sob o estmulo da prolactina e que a secreo de leite, aumenta em mdia de 50 ml no segundo dia de ps-parto para 500 ml no quarto dia? O volume de leite produzido na lactao varia de acordo com a procura da criana. Em mdia, de 850 ml por dia quando em amamentao exclusiva. Destacamos que o leite maduro s secretado por volta do dcimo dia ps-parto. Nos primeiros dias, o leite produzido o colostro, que rico em protenas, porm possui menos gordura que o leite posterior ou maduro. A concentrao leucocitria do colostro igual concentrao do sangue perifrico. O recm-nascido, ao sugar o colostro, recebe leuccitos maternos competentes que promovem a atividade antimicrobiana no tubo digestivo. Aps o nascimento, o recm-nascido, ao sugar o complexo mamilo-areolar, promove um estmulo sensorial que conduzido ao sistema nervoso central por nervos intercostais; que por sua vez conduzido ao hipotlamo, onde promovido o bloqueio dos inibidores da sntese de prolactina. Em relao s propriedades imunolgicas do leite humano, sabemos que ele muito mais que uma simples coleo de nutrientes. uma substncia viva de grande complexidade biolgica, ativamente protetora e imunomoduladora. Proporciona, no apenas proteo exclusiva contra infeces e alergias, como estimula o desenvolvimento adequado do sistema imunolgico do beb. Alm disso, contm muitos componentes antiinflamatrios do leite humano cujas funes no so totalmente conhecidas. O resultado imediato e aparente a menor morbimortalidade de bebs amamentados, comparados aos artificialmente alimentados. Esse fenmeno encontrado, com impacto particularmente dramtico, em comunidades pobres.

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Entendemos que a proteo conferida pela amamentao mais evidente em idade precoce e proporcional frequncia e durao. O beb, ao nascer, luta contra vrios problemas: colonizao por micro-organismos, toxinas produzidas pelos patgenos; ingesto de antgenos macromoleculares. Seus mecanismos de defesa so imaturos ao nascer, mas a profuso de substncias imunolgicas e fatores de crescimento no colostro e leite humano protegem sua mucosa intestinal contra invaso, modificam o meio ambiente intestinal, suprimem o crescimento de alguns microorganismos patognicos, matam outros, estimulam a maturao epitelial e aumentam a produo de enzimas digestivas. Portanto, o leite materno composto de anticorpos, leuccitos, lactoferrina, protenas, aminocidos, gorduras, lactose, vitaminas, sais minerais, sdio, clcio, potssio e gua em quantidade suficiente e de acordo com as necessidades do beb. Lembre-se de sempre enfatizar a composio do leite no momento do cuidado s nutrizes e suas famlias. Enfatizamos que, em primeiro lugar, preciso ajudar s mes a amamentar, observando a mamada e de que forma o recm-nascido est sugando. Algumas dicas importantes para sua prtica. A nutriz precisa estar confortavelmente posicionada, bem apoiada, no curvada. O apoio do beb deve ser feito nos ombros e no na cabea, que deve permanecer livre para inclinar-se para trs. O brao inferior do beb deve ficar ao redor da cintura da me, corpo fletido sobre ela; quadris firmes, pescoo levemente estendido. Ensine a me a segurar o beb prximo mama e de frente para ela (barriga com barriga). A lngua do beb assume a forma de um clice nas laterais do bico e uma onda de compresso desloca-se ao longo da mesma em direo parte posterior da boca. O beb deglute quando a parte posterior de sua boca enche-se de leite. O beb deve manter-se fixo, sem escorregar ou largar o mamilo, obedecendo a um ciclo de suco/deglutio/respirao A mama no deve parecer esticada ou deformada. Bochechas do beb no se encovam a cada suco, no deve haver rudos da lngua; a deglutio, entretanto, pode ser barulhenta. Finalmente, vamos abordar os problemas com as mamas puerperais. Esses problemas, pelos quais passam as nutrizes, causam muita angstia nesse perodo e, para garantir uma atuao de qualidade, o profissional de sade precisa se instrumentalizar. 11.1. Dificuldades com o aleitamento no perodo puerperal Nas conversas com as gestantes, recomendvel orientar sobre a preveno de situaes de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas. 1. Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana no consiga retirar leite suficiente, levando a agitao e choro. A pega errada, s no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. 2. Fissuras (rachaduras) Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentao praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta. As fissuras mamilares so
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eroses alongadas em torno do mamilo. Podem ocorrer por amamentao prolongada e/ou pega ineficiente do recm-nascido. Devido ao risco de entrada de micro-organismos, recomenda-se no minimizar esta ocorrncia, cuidando das mamas adequadamente. O cuidado de enfermagem dever ser baseado na eliminao das causas sendo medidas preventivas: 1. assegurar uma boa pega, evitando que o beb faa o mamilo de chupeta; 2. expor as mamas ao sol por cerca de 15 minutos, respeitando o horrio de sol fraco (antes das 09h00 e depois das 16h); 3. passar o prprio leite sobre o mamilo aps cada mamada, alm de cicatrizante, o leite materno age como emoliente e bactericida; manter sempre as mamas arejadas. So medidas proibitivas: 1. uso de leos, pomadas, cremes hidratantes, sabonetes no mamilo, para no afinar o tecido; 2. no esfregar os mamilos com toalhas, buchas e esponjas tentando retirar o tecido de cicatrizao (casquinhas, crostas). 3. Mamas ingurgitadas o aumento sbito e doloroso do volume das mamas, que ocorre habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto devido o acmulo de leite nas mamas, faz com que a oferta de leite (quantidade que a mama produz) seja maior que a procura (quantidade que sugada). mais frequente aps cesarianas e em primparas jovens, ocorre devido ao aporte linftico e sanguneo para as mamas. No ingurgitamento mamrio, o mamilo fica curto e plano, dificultando a pega do recm-nascido, e consequentemente uma deficincia de suco. As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), s vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posio para amamentao devem estar adequadas e, quando houver produo de leite superior demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expresso manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamrio transitrio e desaparece entre 24 e 48 horas. Como cuidado de enfermagem recomenda-se: sustentao das mamas por sutis adequados; esvaziar totalmente as mamas, de forma manual se o recm-nascido no houver retirado tudo. 4. Mastite um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir da segunda semana aps o parto. uma infeco da glndula mamria, ocorre mais frequentemente em primparas, e decorrente de infeco por Stafiloccocus aureus, na maioria dos casos. Geralmente, unilateral e pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado. A mulher apresenta dor, febre e prostrao, podendo ou no ocorrer secreo purulenta. Os sinais clssicos de mastite so: edema, calor, rubor e tumorao, que pode ser ou no localizada, geralmente unilateral. Geralmente essa infeco inicia-se aps fissura mamria, hbitos inadequados de higiene ou diminuio de imunidade. Essa situao exige avaliao mdica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida, sempre que possvel e, quando necessrio, a pega e a posio devem ser corrigidas. Como cuidado de enfermagem recomenda-se repouso, antitrmicos, analgsicos e uso de suti firme.

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Ordenha manual no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e mdio, na regio mamilo-areolar, progredindo at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da regio areolar, seguido por leve compresso do peito em direo ao trax ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar deve ser feita com a polpa dos dedos. Contraindicaes So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento. As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentao so, na maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade. So poucas as medicaes que contra-indicam a amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra indicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento. 12. CUIDANDO DA MULHER NA 3 IDADE O envelhecer uma experincia de mudana em diversas reas. Uma etapa da vida, caracterizada pela progressiva redefinio da identidade social, assim como a passagem da infncia para adolescncia e desta para a vida adulta. Em se tratando de envelhecimento e a busca da qualidade de vida, a cultura ocidental tem sido bastante ineficaz no sentido de incluir e integrar os seus idosos, que em sua maioria, no possuem a clareza do que fazer nesta fase da vida aps um grande perodo produtivo. Diferentemente do povo oriental, principalmente os japoneses, que prestam uma total ateno ao idoso, oferecendo atividades fsicas, sociais alm do acompanhamento direto de sua sade. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a expectativa de vida ao nascer de 1980 a 2001 da populao brasileira, passa de 62,7 anos para 68,9 anos, sendo 72,9 anos para as mulheres e 65,1 anos para os homens. Estes dados levam o Brasil a ocupar, segundo a Organizao das Naes Unidas - ONU, atravs de sua Diviso de Populao, a 108 posio no ranking das naes das quais foram estimadas as expectativas de vida ao nascer. Atualmente, esse ranking liderado pelo Japo com 81,5 anos. preciso que tenhamos conhecimento da importncia das atividades fsicas na vida do idoso para que, durante o nosso atendimento, possamos reforar nossas aes nessas atividades voltadas sade fsica e mental da mulher na terceira idade. 12.1. OS AVANOS NA ATENO SADE DA MULHER NA TERCEIRA IDADE Uma dcada aps a criao do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) em 1984, o MS, preocupado com a sade da mulher na terceira idade, lana o Programa de Assistncia ao Climatrio (1994). Este programa tem como objetivo universalizar os procedimentos nos diversos nveis de atendimento contemplando os

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indicadores de sade, alm de fornecer aos profissionais orientaes simplificadas para atendimento mulher nesta fase to importante de sua vida. Em julho de 1995, o Programa de Ateno Integral Sade do Idoso que foi elaborado em consonncia Lei 8.842/94, regulamentada em julho de 1996, dispe sobre a Poltica Nacional do Idoso. Essa legislao tem como objetivo fundamental garantir a sade do idoso com a finalidade de que ele possa atingir o mximo de tempo de vida ativa na comunidade e na famlia, com o maior grau possvel de independncia funcional e autonomia. Embora saibamos que o PAISM se refira preveno primria com o intuito de recuperar a sade feminina, percebemos um distanciamento entre o preconizado pelas polticas pblicas e o utilizado de fato pelas mulheres nesta faixa etria. Em se tratando de preveno e melhoria da qualidade de vida, convivemos com mulheres da terceira idade, tanto no mbito familiar, quanto no hospitalar e de trabalho e nos deparamos com queixas de sinais e sintomas, alm de encontrarmos dificuldades em servios especficos que as considerem no contexto bio-psico-social. As autoridades de educao e sade precisam capacitar profissionais, realizando treinamentos peridicos, no deixando esta responsabilidade, apenas, para os grupos de pesquisa e hospitais universitrios, visto o nmero crescente da populao na terceira idade. A velhice carrega uma ambivalncia em funo das inmeras variveis como, por exemplo: aposentadoria, diminuio da rede social, desgaste fsico e mental e desinteresse pela atividade. Sabemos que para um envelhecimento saudvel, fundamental a conquista de uma boa qualidade de vida, incluindo amplo acesso aos servios de sade que saibam lidar com as questes desta fase da vida e que possibilitem a incorporao de aes de preveno de doenas fsicas e sociais. Na verdade, o sistema de sade brasileiro possui poucos locais de atendimento especfico para essa parcela crescente da populao feminina. Se pensarmos que estamos no terceiro milnio e fizermos uma progresso, aproximada, de mais uma dcada, teremos um grande nmero de aposentadas, acostumadas a trabalhar fora do lar, que no ficaro em casa cuidando dos netinhos, como antigamente. Estaro sim, querendo participar ativamente da vida contempornea, globalizada. Nos dias atuais, uma boa parte da populao de mulheres vem buscando novas prticas diagnsticas e teraputicas que possam lhes proporcionar uma melhora no quadro dos sinais e sintomas apresentados na idade climatrica. Antes de discutirmos os sinais e sintomas deste ciclo de vida, preciso recordar o significado da palavra climatrio que confundido com menopausa. A palavra climatrio deriva do grego klimakter que significa degrau de uma escala, sendo usado comumente como sinnimo de menopausa. Existe, porm, uma diferena bsica entre essas duas palavras. A menopausa denota somente a parada das menstruaes comprovada por uma amenorria espontnea durante um perodo de 12 meses consecutivos, ou seja, os ovrios deixam de produzir os hormnios estrognio e progesterona, findando a fase reprodutiva. O climatrio um processo fisiolgico amplo de transformaes no mbito fsico, social, espiritual e emocional, portanto, um evento universal. Ns enfermeiros devemos ter em mente que preciso falar durante a consulta de ginecologia que no h relao entre a menarca e a menopausa, e nem to pouco existe relao entre a idade familiar da menopausa, geralmente ocorrida entre os 45 e 55 anos de idade, podendo ocorrer a partir dos 40 anos sem que isto seja um problema orgnico. 12.2. ENTENDENDO A FASE DO CICLO OVARIANO

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A mulher nasce com cerca de 2 milhes de folculos embrionrios, que se reduziro quantitativamente ao longo da vida. Durante a infncia, os ovrios no produzem hormnios femininos chamados estrognios, sua produo inicia com a menarca que ocorre em mdia aos 12 anos de idade. Neste perodo, o corpo da adolescente passa por transformaes onde os folculos amadurecem mensalmente. Na fase adulta, a menacme o perodo de vida da mulher entre a menarca e a menopausa. Nesse perodo, milhares de folculos maduros se preparam para serem fertilizados. Os ovrios se revestem de uma importncia fundamental na sade da mulher e so responsveis por liberar o vulo mensalmente por mais ou menos quarenta anos, perodo chamado de vida reprodutiva, por produzir os hormnios da feminilidade e da beleza feminina dando forma ao seu corpo. No final desta fase, inicia-se o declnio da funo ovariana e da produo dos hormnios, dando incio ao climatrio. O hormnio feminino chamado estrognio responsvel pela auto-imagem da mulher em relao a si prpria com o mundo. Na prtica diria, muitas so as queixas ouvidas pelos profissionais de sade durante as consultas ou nos grupos da terceira idade. Dentre elas podemos apontar: a perda da libido, a dificuldade de excitao, dificuldade da lubrificao vaginal no momento da relao sexual, transformando um momento ntimo de prazer em algo desagradvel e doloroso. Nesta fase, a mulher precisa de muito apoio por parte dos familiares e profissionais para aceitar este novo ciclo da sua vida. Outra alterao importante na sade da mulher pela falta de estrognio a irritabilidade e a depresso. O estrognio est associado a sentimentos de auto-estima e a falta dele pode causar depresso em graus variados. Aps a menopausa, grande parte das mulheres passa por perdas de clcio nos ossos, causando a osteoporose que pode ser responsvel por fraturas. Estudos recentes tm associado falta de estrognio a ocorrncia do Mal de Alzheimer com perda total da memria. A incidncia de manifestaes no climatrio varia de mulher para mulher e somente 25% desta populao necessita fazer tratamento de reposio hormonal. 12.3. RELACIONAMENTO AFETIVO SEXUAL NO CLIMATRIO E MENOPAUSA Devido s grandes desigualdades sociais e regionais presentes na sociedade brasileira, a velhice pode significar vivncias totalmente diferenciadas que vo da plenitude decadncia, da satisfao e prazer misria e ao abandono como podemos ver em inmeras reportagens que saem nos meios de comunicao. Em nossa experincia profissional, trabalhando tanto no mbito hospitalar quanto institucional, podemos identificar que a sexualidade pode trazer, com o avano da idade, a possibilidade de emoo e romance, expressando a alegria da mulher estar viva. Um dos fatores mais importantes, sem dvida, perceber-se bonita, desejvel, atraente, sedutora e, mais do que tudo, til para si, para a sua famlia e para a sociedade. A baixa auto-estima pode, quando no resolvida, levar a mulher a descuidar-se em relao ao seu corpo e alimentao, levando a obesidade e o sedentarismo que as fazem sentir-se ainda mais desestimuladas. A manuteno da vida sexual para muitas se torna o elixir da vida. Por isso, precisamos realizar grupos educativos regulares com oficinas e encontros, tratando de temas relacionados sexualidade e modificaes no corpo. No climatrio, a mulher atravessa um perodo que afeta, sem dvidas, a sua sexualidade, sendo a queixa mais comuns a da atrofia vaginal: ressecamento, dificuldades de lubrificao, ardor, corrimento e as dificuldades nas relaes sexuais que se manifestam geralmente alguns anos aps a menopausa.

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12.4. O CUIDADO DE ENFERMAGEM MULHER NA TERCEIRA IDADE O papel educativo da equipe de enfermagem e sua atuao junto ao grupo de mulheres em todas as fases de suas vidas so motivos suficientes para que o profissional se interesse com especial ateno pelos aspectos especficos das mulheres no climatrio e menopausa. As mulheres no climatrio e menopausa requerem cuidados e orientaes individualizadas e especficas. Apesar de a menopausa ser considerada como um acontecimento fisiolgico, no deixa de ser um momento de profundas mudanas e requer certo conhecimento para enfrentar este perodo de grande adaptao. No s as mulheres como tambm os companheiros precisam estar ajustados emocionalmente para enfrentar este perodo com naturalidade. O cuidado mulher nesta fase consiste em dois itens fundamentais: o primeiro a orientao e discusso, junto com a cliente, sobre as mudanas fsicas e emocionais que ocorrem. H conjecturas sobre a importncia do momento em que a mulher compreende o que lhe est acontecendo, seu nvel de ansiedade diminui, melhorando sua qualidade de vida, e o segundo de orientaes bsicas para conviver melhor nesta fase. Para a assistncia integral e de qualidade, faz-se necessrio que uma equipe multidisciplinar composta por enfermeiro, geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo e nutricionista atuem conjuntamente no atendimento a essas mulheres, devendo ser considerado que elas no trazem somente uma queixa. preciso conhecer um pouco de sua histria de vida conhecendo um pouco do seu contexto social. 12.5. OS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DO CLIMATRIO O climatrio apresenta, em razo das modificaes hormonais e metablicas, as alteraes que podem ser classificadas como precoces, de mdio prazo e tardias. Para melhor visualizao foi realizado um quadro dos principais sinais e sintomas.
ALTERAES PRECOCES Nesta fase, ocorrem distrbios neuro-endcrinos que podem coincidir com a crise de identidade, caracterizando-se como baixa auto-estima, insegurana, medo e rejeio. Ondas de calor (fogachos) Sudoreses e calafrios Cefalias Tonturas Parestesia e palpitaes Depresso Insnia Fadiga Letargia Irritabilidade Perda da memria Alteraes do ciclo menstrual Nesta fase so acrescidas as queixas fsicas e objetivas que se ALTERAES caracterizam por fenmenos atrficos, produzidos pela deficincia de MDIO PRAZO ao hormonal. Ressecamento ou prurido Pele e Mucosas Fragilidade da pele Perda da elasticidade e flexibilidade Cabelos secos e de fcil queda Boca seca Alteraes na voz Vulva e Vagina Dispareunia Prurido e secura vaginal Aumento do pH vaginal Reduo da lubrificao das glndulas de Bartholin Bexiga e Uretra Polaciria Aumento e urgncia urinria

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tero e Plvico Mamas

Assoalho

Incontinncia de esforo Prolapso vesical e uretral Prolapso tero-vaginal

Reduo da glndula mamria Consistncia mais flcida e pendular ALTERAES Esta fase resultante de longa privao do efeito dos esterides sexuais TARDIAS que conduzem a modificaes das lipoprotenas e do metabolismo sseo podendo ser acompanhado de: Doena cardiovascular e osteoporose Angina Cardiopatia coronariana Fratura de quadril ou punho Dor nas costas Fonte: Ministrio da Sade. Assistncia ao Climatrio. Braslia: COMIN, 1994.

Reafirmamos que preciso ter em mente que as aes de enfermagem para este perodo da vida da mulher podem ser divididas da seguinte maneira: Acompanhamento clnico, que deve ser realizado atravs do oferecimento de consultas mdicas intercaladas com consultas de enfermagem; Atividades educativas; Grupos interativos e de qualidade de vida. Portanto, na promoo da sade da mulher na terceira idade necessrio assistir a mulher de forma integral, observando sinais e sintomas que possam ser pistas para que possamos encaminh-las aos cuidados especficos de acordo com cada profissional da equipe. Nossas aes devem se voltar para a ateno primria de sade em nvel individual ou grupal, compartilhando e trocando conhecimentos, proporcionando oportunidade de expressarem seus sentimentos, medos, angstias com o objetivo maior da recuperao da sade e preveno de doenas. 13. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM MULHER VTIMA DE VIOLNCIA O 3 milnio traz consigo antigas preocupaes das autoridades sanitrias ndices alarmantes de mortalidade materna e infantil. As mulheres representam a maioria da populao brasileira (57%) e so as maiores usurias do Sistema nico de Sade em que buscam atendimento gineco-obsttrico, alm de acompanhar seus filhos nos servios de puericultura. Entretanto, o direito sade, pressuposto bsico de cidadania, tem sido oferecido de modo parcial grande parte de nossa populao feminina. Quantas mulheres so vtimas de violncia quer seja no ambiente privado ou pblico e necessitam de cuidado especializado? neste sentido que vamos discutir as diversas formas de violncia contra a mulher, identificando os principais sinais e sintomas e o cuidado de enfermagem. A violncia est presente na nossa histria h sculos. Na poca da escravido, enquanto os negros eram explorados e maltratados pelos seus senhores, muitas escravas eram violentadas sexualmente pelos homens brancos. Hoje, o Brasil considerado um dos pases mais violentos do mundo e a sua causa principal a m distribuio de renda ou seja, os ricos cada vez mais ricos e os pobres cada vez mais pobres. Os avanos da cidadania tm a ver com a riqueza do pas e a prpria diviso social. Ao falar de cidadania no se pode defin-la como estanque como aprendemos ao longo de nossas vidas: ser cidado ter direito vida, liberdade, propriedade, igualdade perante a lei.

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No Brasil, a questo da cidadania enfrenta a segregao da pobreza de um enorme contingente da populao. Curiosamente, somos uma das dez maiores economias do mundo e, ao mesmo tempo, um dos quatro pases com maior desigualdade social. Segundo a sociloga Maria Ceclia Minayo, a violncia um fenmeno que deve ser reconhecido e integrado rea da sade, pois afeta as condies de vida, as relaes interpessoais e a qualidade de vida da populao. Entretanto, na maioria das vezes, quando a mulher vtima de violncia procura o servio de sade para atendimento, em sua maioria, j necessita de reabilitao fsica e psicolgica. Neste sentido, cabe ao profissional de sade reconhecer este grave problema de sade pblica e desenvolver estratgias para o cuidado. Portanto, a violncia um problema multifacetado com razes biolgicas, psicolgicas, sociais, ambientais e culturais. Faz-se necessrio confrontarmos simultaneamente esses fatores e adotar medidas para transform-la. Uma das primeiras medidas, segundo a Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e Organizao Mundial de Sade (OMS) acabar com o descompasso entre o rico e o pobre e garantir um acesso igualitrio aos bens, servios e oportunidades. O tema violncia contra a mulher to amplo, que diversos termos so usados para design-la, como: violncia intrafamiliar, domstica e de gnero. Todo dia, tomamos conhecimento de atos de total violncia: domstica, infantil, extermnios, seqestros, assaltos e outras mais. Em se tratando de violncia contra a mulher, estima-se que 25% das mulheres do planeta sofrem algum tipo de violncia de seus maridos/companheiros, uma em cada quatro mulheres agredida, fsica, psicolgica e sexualmente, dentro do prprio lar. Esse fenmeno perpassa sociedades desenvolvidas e em desenvolvimento, onde metade das mulheres assassinadas foi morta pelos companheiros. A violncia responde por aproximadamente 7% de todas as mortes de mulheres entre 15 a 44 anos em todo mundo. Em alguns pases como Canad e Japo, 69% das mulheres relatam terem sido agredidas fisicamente e 47% declaram que sua primeira relao sexual foi forada. Entretanto, uma pesquisa do Ibope para o Instituto Patrcia Galvo, perguntando O que a sociedade pensa sobre a violncia contra as mulheres, revelou que 82% dos entrevistados responderam que no existe nenhuma situao que justifique a agresso do homem a sua mulher. Alm disso, 91% dos entrevistados consideram muito grave o fato de mulheres serem agredidas por companheiros e maridos. Ao mesmo tempo, prevalece o velho ditado que afirma: em briga de marido e mulher no se mete a colher, ainda com boa aceitao, vejam, s, 66%! A violncia fsica e sexual contra a mulher a que mais chama a ateno das autoridades pblicas e est intimamente ligada s relaes de gnero, que dizem respeito ao poder e distino entre as caractersticas culturais. Vem sendo atribuda aos sexos e as suas peculiaridades biolgicas como base de uma constante explicao a respeito da violncia do homem contra a mulher. O Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade organizado pela OPAS no ano de 2003 informa que o fato de as mulheres, em geral, estarem emocionalmente envolvidas com quem as vitimiza e dependerem economicamente deles, faz com que elas no denunciem seus companheiros e passem a ser vtimas passivas. Na verdade, utilizam esta estratgia para maximizar a sua segurana e a de seus filhos, cedendo aos desejos do companheiro. Atualmente, o Modelo Ecolgico da OPAS para essa compreenso vem sendo utilizado por diversos especialistas da rea de sade e cientistas sociais. Este modelo dividido em quatro nveis individual, relacional, comunitrio e social, explicando que nenhum fator isolado, sendo a violncia o resultado de uma ao recproca e

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complexa.A seguir apresentamos diferentes quadros que possibilitam a visualizao do Modelo Ecolgico para compreender a violncia.
QUADRO 1 - FATORES DE RISCO DO MODELO ECOLGICO DA OPAS Identifica os fatores biolgicos e a histria pessoal que influenciam o Primeiro Nvel comportamento do indivduo e consideram fatores como a impulsividade, o baixo nvel educativo, o abuso de lcool e drogas e os antecedentes de INDIVIDUAL comportamento agressivo e maus tratos como pr-disponentes. centrado na ateno no indivduo, em suas caractersticas que podem aumentar a probabilidade de ser vtima ou perpetrador de atos de violncia. Discute como as relaes sociais aumentam o risco de se converter em Segundo Nvel vtimas os perpetradores dos atos violentos. So exemplos, os casos onde a violncia ocorre no seio familiar, ou entre amigos; em relaes que exigem RELACIONAL certa interao entre os indivduos. Examina o contexto de toda a comunidade e os que se filiam nas relaes Terceiro Nvel sociais, como a escola, o ambiente de trabalho e/ou vizinhana. Identifica as caractersticas dos ambientes que possam se associar com o fato de um COMUNITRIO indivduo ser vtima ou perpetrador de atos violentos. Exemplifica que em zonas de pobreza ou deteriorao fsica o apoio institucional nfimo. Examina os fatores sociais gerais que determinam as taxas de violncia. Esto Quarto Nvel includos aqui os fatores que criam um clima de aceitao da violncia, os que reduzem as inibies contra esta e os que criam e mantm as frestas entre SOCIAL segmentos distintos da sociedade.
Fonte: OPAS/OMS. Informe Mundial sobre la violncia y la salud. Genebra: 2003, p.5.

Ao conceituar a violncia contra a mulher, conclumos que o termo polissmico e multifacetado. Sua definio varia de pessoa para pessoa e em cada pas ela expressa de uma determinada forma. Segundo a Conveno de Belm do Par, 1995, a violncia contra mulher toda ao ou conduta, baseada no gnero, que causa morte, dano fsico, sexual ou psicolgico, tanto no mbito pblico quanto privado. Em geral, os casos de violncia no Brasil so registrados em situaes policiais, tratando-se, portanto, de casos de violncia explcita, facilmente constatada. Porm, existem casos de violncia psicolgica, difceis de serem percebidas e diagnosticadas, tanto em nvel institucional quanto pela prpria vtima. A constante desmoralizao do outro, agresso verbal, tortura psicolgica so exemplos emblemticos. Os efeitos morais da desqualificao freqente de uma pessoa, principalmente nas relaes familiares, representam outras formas perversas e cotidianas de abuso, cujos efeitos so tanto ou mais perniciosos que qualquer outro, j que podem promover distrbios graves de conduta. Na maioria das vezes, sem proteo, a vtima estar cada vez mais exposta aos atos violentos do agressor. O delito que faz a mulher procurar uma delegacia especializada com mais freqncia a violncia sexual, definida como toda ao na qual uma pessoa usa a fora ou a intimidao psicolgica para obrigar uma outra ao ato sexual contra a sua vontade. A mulher submetida a diversas agresses fsicas que comprometem a sua sade e, geralmente, so ocasionadas pelo estupro, atentado violento ao pudor, seduo, ato obsceno, rapto ou seqestro. Muitas vezes, a mulher considera ser sua obrigao satisfazer a vontade do marido, companheiro ou namorado, mesmo que ela no queira. Pelo agravante de ser considerada culpada pela violncia sofrida, invertendo os papis de vtima e agressor no processo de vitimao. Por isso, a violncia sexual contra a mulher muito difcil de ser combatida. Geralmente, a violncia psicolgica est associada violncia fsica e/ou sexual e inclui toda conduta que tem como objetivo diminuir a auto-estima, ofender, desvalorizar e explorar a vtima. Tambm a privao arbitrria da liberdade (proibindo de trabalhar,
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estudar, de ser vaidosa), alm de constrangimento na rua, controle da autonomia feminina para vedar a essa mulher um crescimento profissional. O maior problema que esse tipo de conduta violenta no tipificado criminalmente, no possuindo um artigo especfico no Cdigo Penal. Outra realidade a violncia contra a mulher grvida. Alguns pesquisadores afirmam que a gestante que sofre violncia tem o dobro do nmero de abortos espontneos. As agresses podem levar ao parto prematuro, ao aborto ou causar malformaes no feto. Alm disso, a violncia na gravidez acontece por inveja da maternidade e por cime do homem, inseguranas e responsabilidade que acarretam brigas do casal, alm do novo interesse da mulher sobre seu corpo e no futuro beb levando a incapacidade de enfrentar os fatores estressantes. A agresso fsica, psicolgica e sexual pode ento ser entendida como um ciclo de violncia que inclui trs fases distintas iniciadas em um perodo de brigas, gerando alto nvel de tenso. No quadro 2, voc analisa as diferentes etapas em busca da reconciliao.
Quadro 2 - CICLOS DA VIOLNCIA 1 FASE O Processo de Acmulo da Tenso Emocional Geralmente a mais longa fase, o que leva a tenso entre o casal. O excesso de bebida alcolica, cimes, problemas financeiros ou outros fatores podem levar a xingamentos, atrito, hostilidade. Neste momento, a mulher pode se sentir frgil, acuada e sentir que o parceiro nervoso reage negativamente contra ela. Acaba por levar para si a responsabilidade tentando acalmar o agressor. 2 FASE Espancamento Agudo Caracteriza-se pela exploso de violncia onde o agressor perde o controle emocional e fsico, perodo em que a vtima pode ser atacada ou morta. Destaca-se que aps o episdio de espancamento, as vtimas se consideram com grande sorte por no ter acontecido nada pior, no importando a gravidade dos ferimentos. Geralmente no procuram assistncia mdica e legal. 3 FASE Reconciliao Corresponde a um perodo de calma, amor e comportamento de arrependimento pela dor que causou a sua parceira tentando compensar seu comportamento violento, com posturas diferentes de carinho e conciliao. A vtima acredita na mudana, sente-se em parte culpada pelo incidente e promove o bem-estar do parceiro.
Fonte: Watts, N. (2004) Screning for domestic violence: a team approach for maternal/newborn nurses. AWHONN Lifelines, 8(3), p. 210-219.

13.1. RECONHECENDO OS SINAIS E SINTOMAS DE VIOLNCIA CONTRA A MULHER Os profissionais de enfermagem so importantes na assistncia s mulheres que sofrem de violncia. Muitas vezes, pela confiana demonstrada cliente e a sensibilidade do profissional durante as consultas de ginecologia e de pr-natal que temos a oportunidade de identificar alguns sinais e sintomas. Vale lembrar que somos os primeiros profissionais a atender a mulher nas emergncias quando realizam o exame fsico. Da a importncia de reconhecer os sinais e sintomas como fatores de riscos de alerta para a violncia. Vale destacar: no h um sinal nico de violncia e sim um conjunto de sinais objetivos e subjetivos! As intervenes imediatas e o reconhecimento das leses reduzem significativamente a morbi-mortalidade nesta parcela da populao. Alguns sinais de alerta podem ser de grande ajuda para os enfermeiros no momento da deteco da violncia mulher: 1. Surgimento de ferimentos clssicos que podem ser bem visveis como: contuses, cicatrizes de traumas no-penetrantes no rosto, pescoo e cabea; 2. Queixas constantes durante a consulta como cefalia intensa, dor nas articulaes, traumatismo dental, dor plvica principalmente durante a palpao, falhas no couro cabeludo, ferimentos nas mamas e/ou genitlia do tipo belisco e mordida;

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3. Queixas de distrbios do sono, alimentao, utilizao de substncias psicoativas, estresse, distrbios gastrintestinais, angstia e dor no peito; Muitas vezes, a presena do agressor impede o atendimento do profissional, no permitindo que a mulher responda aos questionamentos que levem aos sinais de alerta. O profissional de enfermagem, detectando sinais e sintomas de violncia, deve tentar uma aproximao de confiana com a cliente com intervenes e aconselhamentos imediatos, alm de oferecer referncias de encaminhamentos para continuidade de tratamento. No quadro 3, apresentamos os principais aspectos psicolgicos, fsicos e sexuais de violncia:
Quadro 3 Sinais e Sintomas de Violncia a partir do Tipo Violncia Tipo de Violncia Sinais e Sintomas insnia, pnico, pesadelos, falta de concentrao, irritabilidade, baixa Psicolgica autoestima, ansiedade, medo, confuso, fobias, auto-reprovao, sentimentos de inferioridade, fracasso, insegurana, culpa, comportamento autodestrutivo, depresso, tentativas de suicdio. contuses, hematomas, equimoses em vrias partes do corpo ou ainda Fsica fraturas de ossos da face, costelas, mos, braos e pernas, dor no baixo ventre ou infeces, transtornos digestivos como inapetncia, nuseas, vmitos, clicas e dores de estmago, perda de peso, cefalias e mialgias, chutes, socos, tapas, espancamentos, mordidas, estrangulamento, queimaduras. leses na mucosa oral, anal e vaginal que envolvem inflamao, irritao, Sexual arranhes, edema, perfurao ou ruptura, e tambm, doenas sexualmente transmissveis, infeces urinrias, vaginais e gravidez so consequncias que podem se manifestar posteriormente. Fonte: BRASIL, Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos caderno no 6, Ministrio da Sade: Braslia, DF, 2007.

Alm de estar atento a todas as manifestaes que a mulher possa apresentar, deve-se colher a sua histria de vida para saber se ela apresenta algum dos fatores de risco j descritos. No podemos deixar de mencionar tambm o impacto provocado na sade das crianas que presenciam a violncia contra suas mes, irms, tias ou vivem em um ambiente hostil regido pelas agresses. Diferentes especialistas afirmam que as crianas podem apresentar alguns sinais de sintomas de alerta como: pesadelos, chupar dedo, enurese, ser tmido ou agressivo, repetncia escolar ou abandono da escola, baixa autoestima, dificuldade de concentrao, insegurana, medo e ansiedade. As crianas por muitas vezes apresentam sentimento de culpa, mais extremos que podem levar a tentativa de suicdio, pois acreditam que sendo bons filhos, irmos e sobrinhos podem controlar o estado do agressor. Diante disso, podemos perceber como uma criana, ao conviver com a violncia, fica comprometida em sua rea emocional, cognitiva e comportamental para o resto de sua vida. 13.2. CENRIOS DO CUIDADO DE ATENDIMENTO MULHER O atendimento s mulheres vtimas de violncia deve contar com uma rede multidisciplinar: mdicos, enfermeiros, psiclogos, delegados de polcia, advogados, assistente social, qumicos e tcnicos em criminalstica para que as mulheres possam ser cuidadas na sua integralidade diminuindo desta forma a revitimizao. A emergncia na sua grande maioria porta de entrada para as mulheres vtimas de violncia de qualquer natureza. Com isso, o profissional de sade que atua neste setor est em local estratgico, onde pode identific-las a partir dos sinais e sintomas j
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descritos. Todos os profissionais precisam estar capacitados pelas Secretarias de Sade do Municpio e do Estado para poderem encaminhar mulher vtima de violncia a fim de que ela continue o seu acompanhamento. Portanto, o papel da rede hospitalar como um todo fundamental para a preveno de reincidncias de violncia. Desse modo importante a sensibilizao dos profissionais de sade para o acompanhamento adequado dessas mulheres. Elas precisam ser bem acolhidas para que no tenham receio de denunciar o seu caso. Os profissionais precisam estar preparados para entender a violncia, tambm, como um agravo sade e no unicamente como um caso policial. Este entendimento contribui para os problemas de sub-notificao e ocultao dos casos. Possivelmente, esses problemas advm do receio dos profissionais em denunciar a violncia. Receio este, completamente compreensvel uma vez que a legislao no to veiculada como deveria acontecer. Depreende-se, assim, como fundamental o papel do profissional de sade, no combate violncia contra a mulher. imprescindvel a implantao de um sistema de notificao dentro de emergncias, assim como o treinamento de profissionais capazes de entender a relao de violncia e sade. necessrio acolher essa mulher e orientla, mostrar-se disponvel a ouvi-la e ajud-la, conhecer a sua histria, os riscos potenciais a que ela est exposta e traar um plano de emergncia. A partir da fornecer informaes sobre a rede intersetorial que poder assisti-la, como, por exemplo, delegacias de defesa da mulher, psiclogos, advogados, Organizaes No-Governamentais (ONG). Consideramos que o cuidado integral deve estar baseado em uma ao articulada e sistematizada. A mulher deve ser assistida psicolgica, biolgica e socialmente, ou seja, ela deve ser bem atendida em uma unidade de sade ou instituio hospitalar, maternidade, de forma emergencial por todos os profissionais. importante que ela seja encaminhada, quando for o seu desejo, para Delegacias Especializadas de Atendimento Mulher (DEAM), Ncleos Integrados de Ateno Mulher (NIAM), abrigos para as mulheres vtimas de violncia, como, por exemplo, no Rio de Janeiro, a Casa Viva Mulher. Lembramos que as Delegacias de Atendimento Mulher no so incumbidas da apurao dos casos de homicdio. Sua atuao se restringe aos delitos definidos segundo o Cdigo Penal: leso corporal dolosa, aborto provocado por terceiros, abandono de incapaz, maus-tratos, constrangimento ilegal, ameaa, estupro, atentado violento ao pudor, corrupo de menores, seduo, rapto, seqestro e crcere privado. Com a divulgao das leis de proteo mulher, vieram tona todos os tipos de maus-tratos sofridos e denunciados pelas mulheres e o que surpreendeu foi o nmero crescente de procura pelo atendimento. As dificuldades enfrentadas pelos servios pblicos, entre eles a falta de recursos e pessoal, no devem impedir que essas mulheres sejam atendidas com dignidade. Esperamos que esse olhar crtico sobre a situao contribua de alguma forma para minimizar os episdios de violncia praticada contra a mulher. Observamos finalmente que muito embora cada profisso tenha sua especificidade, toda e qualquer atividade deve ser desenvolvida articulada a outros saberes. 13.3. BASES PARA O CUIDADO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL Devemos como profissionais de enfermagem e at mesmo como cidados, sempre ter em mente que o mais importante nos casos de violncia reconhecer a percepo que a mulher tem da violncia, bem como suprir suas necessidades imediatas. No acolhimento mulher vtima de violncia sexual preciso cumprir as etapas de atendimento e preenchimento dos registros. O primeiro passo a realizao do exame fsico completo, exame ginecolgico, coleta de amostras para diagnstico de infeces

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genitais e coleta de material para identificao do agressor. A primeira entrevista com a mulher deve atentar para um registro preciso de alguns dados especficos conforme evidencia o quadro 4.
Quadro 4 Registro de Encaminhamento HISTRIA DE VIOLNCIA Registrar em pronturio: 1. Local, dia, hora aproximada da violncia sexual; 2. Tipo de violncia sexual sofrida; 3. Forma de constrangimento utilizada; 4. Tipificao e nmero de agressores; 5. rgo que realizou o registro PROVIDNCIAS INSTITUDAS Verificar eventuais medidas prvias: 1. Atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas de proteo realizadas; 2. Realizao do Boletim de Ocorrncia Policial; 3. Realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno carnal; OBS: O atendimento mdico no se vincula ao Boletim de ocorrncia e exame pericial. ACESSO REDE DE APOIO Verificar o acesso e a necessidade da mulher s diferentes possibilidades de apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteo.

Para finalizar esta unidade, foi montado um caso clnico de violncia sexual (estupro) e o possvel cuidado de enfermagem:
Luz, 25 anos, estudante universitria, moradora da zona sul do Rio de Janeiro, procurou a emergncia prxima de sua residncia muito nervosa, acompanhada de um familiar, informando que foi atacada por um homem de meia idade. Vtima de violncia sexual (estupro), quando retornava para casa, aps um dia de aula, aproximadamente s 21 horas. O primeiro exame revelou que a blusa e a cala estavam rasgadas e a existncia de equimoses em algumas partes do corpo principalmente pescoo e perneo e leses na regio anal e mucosa vaginal.

Intervenes de Enfermagem Rotina de Atendimento


Acolher

Acolhimento

Exames

Cuidados

Rede de Apoio

a cliente por todo o tempo, a fim de proporcionar confiana/segurana. Encorajar as expresses dos sentimentos, sendo uma ouvinte ativa, oferecendo apoio sem julgamentos, dando mulher condies de descrever o evento. Explicar a importncia dos procedimentos necessrios para o exame fsico/ginecolgico com detalhes, adequando as palavras tcnicas. Facultar, desde que a mulher permita, a presena do acompanhante no momento dos exames. Realizar exame fsico/ginecolgico minucioso e coletar amostras cervicais para obter evidncias para os procedimentos mdico-legais. Coletar sangue para provas laboratoriais para deteco de doenas sexualmente transmissveis (HIV, hepatite, sfilis) e gravidez, segundo protocolo da Instituio. Cuidar dos ferimentos com o intuito de diminuir os riscos de infeces. Proporcionar higiene conforme necessrio a fim de estimular a autoestima. Administrar medicao profiltica, conforme protocolo da Instituio, a fim de evitar gravidez e doenas sexualmente transmissveis. Agendar consulta de acompanhamento com o profissional de sade, a fim de dar continuidade aos tratamentos fsicos e apoio psicolgico. Fornecer o nmero do telefone de aconselhamentos e grupos de apoio da regio com a finalidade de ajudar a enfrentar a situao. Dar instrues por escrito, relativas s consultas de agendamento,

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tratamentos e exames.

Apesar de sua magnitude, raro a violncia tornar-se visvel, tal como as altas estatsticas de violncia domstica. Um dos passos a ser dado para reverter essa situao conscientizar os profissionais de sade sobre a importncia do encaminhamento das fichas de notificao e o seu preenchimento correto, alm da obrigatoriedade de ateno para o cuidado mulher vtima de violncia. preciso discutir alternativas assistenciais de acolhimento e propostas eficazes aos casos identificados, no somente na ateno primria, mas tambm na secundria e terciria. Na Instituio, cuidamos do corpo fsico pautado no modelo biolgico, mas preciso trabalhar de forma atrelada viso antropossocial, com o olhar do cuidado sensvel humanitrio que pode deixar marcas na alma.

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